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Revista de Investigación Clínica / Vol. 57, Núm. 2 / Marzo-Abril, 2005 / pp 344-349

Trasplante de corazón.Preservación y técnica quirúrgica.

Once años de experienciaGuillermo Careaga-Reyna,* Maricela Jiménez-Valdivia,** Rubén Argüero-Sánchez*

* Hospital de Cardiología. ** Departamento de Medicina Extracorpórea.Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

ARTÍCULO ESPECIAL

Heart transplant.Preservation and surgical technique.Eleven-year experience

ABSTRACT

Background. Heart transplantation is a treatment whichhas modified the long-term, survival en terminal heart failurepatients. The objective of this work is to inform our experi-ence with this surgical procedure. Material and methods.We analyzed the heart transplants realized between January1, 1993 and November 30, 2004, the surgical techniques forharvest and implant and the procedure of heart preserva-tion. The conventional approach for harvesting was mediansternotomy with celiotomy in multiorgan donation. In maincases for preservation, we used the Bretschneider solution at30 cc/ kg and 4 °C of temperature. For the implant of theheart the surgical techniques were biatrial or bicaval anas-tomosis. Results. A total of 16 heart transplantation was re-alized. The mean age of the recipients was 41 year-old(range: 15 a 57). In 68.7% the indication for the procedurewas dilated idiopathic cardiomyopathy. The ischemic peri-od was 154.6 ± 63.9 min. There were 4 harvesting proceduresout of the city. In 4 cases we used biatrial anastomosis, andin the other patients the bicaval procedure. We have threedeaths for primary organ failure. The one-year survival was80.2%. Conclusion. Heart transplantation is a therapeuticoption to improves long-term, survival in heart failure pa-tients, and the results with the procedure we use are compa-rable to others around the world.

Key words. Heart transplant. Preservation. Organ dona-tion. Bretschneider solution. Harvesting. Cardioplegia.

RESUMEN

Antecedentes. El trasplante de corazón es la modalidad detratamiento que ha modificado sustancialmente la expectativade vida en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal. Elpropósito de este trabajo es dar a conocer nuestra experien-cia con esta alternativa terapéutica. Material y métodos.Se analizaron los casos de trasplante realizados entre el 1 deenero de 1993 y el 30 de noviembre del 2004, la técnica deobtención, preservación y de implante y los resultados delprocedimiento. La procuración se realizó por esternotomíalongitudinal, acompañada de laparotomía cuando hubo dona-ción multiorgánica, la solución de preservación fue de tipo in-tracelular a dosis de 30 cc por kg a 4 °C y el implante conanastomosis biauricular o bicaval. Resultados. Se realiza-ron 16 trasplantes de corazón en pacientes de uno u otro gé-nero con edad promedio de 41 años (rango: 15 a 57 años). En68.7% el motivo de trasplante fue cardiomiopatía dilatada. Eltiempo de isquemia fue de 154.6 ± 63.9 min. Hubo cuatro do-naciones foráneas. En cuatro casos se utilizó anastomosisbiauricular y en el resto bicaval. Hubo tres defunciones porfalla del injerto y la sobrevida a un año es de 80.2%. Conclu-sión. El trasplante de corazón es una opción terapéutica quemodifica la esperanza de vida en la insuficiencia cardiaca ter-minal y los resultados con el procedimiento utilizado en nues-tro centro son equiparables al resto del mundo.

Palabras clave. Trasplante cardiaco. Preservación. Dona-ción de órganos. Solución de Bretschneider. Procuración.Cardioplejía.

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ANTECEDENTES

El trasplante de corazón es la modalidad terapéu-tica de la insuficiencia cardiaca terminal que ha pro-bado su eficacia a lo largo de los años al modificar lasobrevida y la calidad de vida en pacientes que reci-ben esta opción terapéutica y es una realidad ennuestro medio desde 1988.1

En la literatura médica mundial existen ya publi-cados los criterios de selección de donadores de ór-ganos inclusive para corazón,2 mismos que periódi-camente son revisados por grupos de expertos entodo el mundo para adecuarlos al avance tecnológi-co, de tal manera que, por ejemplo, antes la edad lí-mite para considerar a un donador potencial de co-razón era de 35 años y en la actualidad con unaevaluación más completa se ha aumentado estemargen con la finalidad de obtener un mayor núme-ro de donadores.3 Sin embargo, de acuerdo con losinformes anuales de la Sociedad Internacional deTrasplante de Corazón y Pulmón, la mortalidadtemprana por falla primaria del corazón trasplanta-do en 1987 fue de 53% y en 2000 de 34%,4,5 lo queobliga a pensar en dos prioridades fundamentalespara optimizar los resultados: el cuidado del dona-dor y la preservación del corazón durante el perio-do de isquemia.

Es evidente que a la luz del conocimiento actual,los efectos de la muerte cerebral, la hipotermia e is-quemia, la reperfusión y la derivación cardiopulmo-nar pueden influir negativamente en el resultado deun trasplante de corazón al activar al endotelio paraexpresar y elaborar mediadores proinflamatorioscomo citoquinas, moléculas de adhesión, endotelinasy otros componentes que condicionan una reaccióninflamatoria que es capaz de producir mal funciona-miento del corazón trasplantado y el fracaso del pro-cedimiento.6-9

Afortunadamente, con el avance en el conocimien-to de la fisiopatología de la muerte cerebral, de losfenómenos de isquemia reperfusión y de la respuestainflamatoria asociada al uso de la derivación cardio-pulmonar (DCP), las expectativas de éxito de lostrasplantes de corazón son mejores al aplicarse me-didas de cuidados más estrictos ante el donador, ycon la aplicación de soluciones de preservación máseficaces.

El propósito del presente trabajo es informarnuestra experiencia en un intervalo de 10 añosdel programa de trasplante de corazón del Hos-pital de Cardiología del Centro Médico NacionalSiglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro So-cial.

MATERIAL Y MÉTODOS

Analizamos nuestra casuística de trasplantes decorazón ortotópico realizados entre el 1 de enerode 1993 y el 30 de noviembre del 2004.

Obtención del corazón

Una vez evaluado el potencial donador y cubier-tos los criterios establecidos para diagnóstico de pér-dida de vida y selección del donador establecidos porla literatura médica internacional y la Ley Generalde Salud de nuestro país, se obtienen las autoriza-ciones correspondientes y el equipo de procuraciónde nuestro hospital se traslada al centro hospitala-rio en que se encuentra el donador, con las solucio-nes de preservación e instrumental necesarios.

El donador se lleva a sala de operaciones y esmonitorizado mediante catéter arterial periférico, ca-téter venoso central y catéter vesical.

La asepsia y antisepsia incluyen cuello, caras an-terior y laterales del tórax y abdomen y tercio proxi-mal de ambos muslos.

El abordaje se efectúa mediante toracolaparotomíamedia con esternotomía longitudinal (Figura 1). Serealiza la apertura del pericardio, se efectúa la revi-sión macroscópica y por palpación (evaluación tercia-ria), para determinar que el corazón sea apto paratrasplante. Una vez determinado lo anterior, se colo-can suturas circulares con monofilamento de polipro-pileno 4-0 en la raíz aórtica para colocar en su centrola aguja para administración de la solución cardio-

Figura 1. Vista lateral de la toracolaparotomía realizada en una dona-ción multiorgánica. Al extremo izquierdo de la figura se observa una cintade lino que rodea la aorta ascendente, en la parte media de la imagen, eldiafragma y a su derecha el hígado y asas intestinales.

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pléjica. Se disecan y refieren ambas venas cavas y laaorta ascendente.

Posteriormente el equipo de procuración de órga-nos abdominales realiza las disecciones correspon-dientes.

En cuanto se ha concluido la disección abdominal,se administra por vía endovenosa 9,000 u/m2 de su-perficie corporal (SC), de heparina y se procede a pin-zar tangencialmente la aorta ascendente lo más distalposible del corazón, se administra la solución cardio-pléjica y se seccionan las venas cavas y las venas pul-monares, seguido de la sección de las arterias aorta ypulmonar. Todos los cortes se realizan lo más distalposible del corazón para dar oportunidad a modelar elinjerto de acuerdo con las características anatómicasdel receptor. En este momento se exsanguina el pa-ciente, por lo que se procede además a la infusión desoluciones para preservar el resto de los órganos ycompletar el proceso de procuración.

Preservación del corazón

La solución utilizada en nuestro grupo de trabajodesde 1996 es la de composición intracelular deBretschneider y una vez que se pinza la aorta se ad-ministra a una dosis de 30 cc/kg de peso del donadora una temperatura de 4 °C y con una presión de 120mm de Hg con un rodillo o con infusor de volumen.Antes de esta época se utilizaron soluciones de St.Thomas modificada, Universidad de Wisconsin yEuro-Collins, que se administraron a la misma tem-peratura (4 °C) y presión.

El corazón extraído se deposita envuelto en unamalla (estoquinete), en un contenedor de aluminiocon tapa inmerso en 1.5 L de solución de Bretsch-neider a 4-6 °C. Este contenedor se protege con bol-sas estériles y se coloca dentro de una hielera y secubre con hielo, se sella la hielera y se traslada elcorazón a la sala de operaciones en que se encuentreel receptor.

Implante del corazón

En todo el proceso existe comunicación entre elequipo que obtiene el corazón y el que realizaráel implante para sincronizar actividades y disminuir almáximo el tiempo de isquemia.

El receptor se monitoriza con catéter arterial pe-riférico, catéter venoso central y catéter vesical, ade-más de que se colocan dos líneas de venoclisis perifé-ricas con catéteres calibre 14 y bajo anestesiageneral se efectúa la asepsia y antisepsia que involu-cra cuello, caras anterior y laterales del tórax y ab-

domen y tercio proximal de ambos muslos. Se proce-de a efectuar una toracotomía anterior con esterno-tomía longitudinal, se incide el pericardio y una vezexpuesto el corazón se procede a colocar suturas cir-culares para la colocación de las cánulas para deri-vación cardiopulmonar (DCP), en la aorta ascenden-te en su porción más distal al corazón y en laaurícula derecha en la cara lateral lo más cercanoposible a las venas cavas. Se disecan y rodean laaorta ascendente y las venas cavas. Se administraheparina a través de la aurícula derecha a una dosisde 9,000 u/m2 SC y se introducen las cánulas paraDCP en la aorta ascendente y alto flujo anguladasen la aurícula derecha, selectivamente a ambas ca-vas. Se inicia la derivación cardiopulmonar con flujode 2.5 L/m2 (SC) y se desciende la temperatura a hi-potermia leve (32-35 °C), con la finalidad de mante-ner una perfusión sistémica óptima. Se realiza elpinzamiento transversal de la aorta y se procede aefectuar la cardiectomía seccionando las aurículasderecha e izquierda respetando la llegada de las ve-nas cavas en el lado derecho y preservando un rode-te posterior en la aurícula izquierda que incluya lallegada de las venas pulmonares. A continuación seseccionan las arterias aorta y pulmonar lo más cer-cano posible al corazón para dejar suficiente margenpara modelar los bordes de anastomosis de ambosvasos y se extrae el corazón enfermo.

El corazón que se implantará es extraído del en-vase en que se trasladó y se modelan los bordes deanastomosis de acuerdo con la estructura del recep-tor. Es decir, se efectúan los cortes necesarios paraque el remanente de la aurícula izquierda del recep-tor y los bordes de la aurícula izquierda del donadorcoincidan sin distorsionar la anatomía (Figura 2).

Figura 2. El corazón que se va a implantar se revisa y sus bordesse regularizan de acuerdo con las condiciones de la anatomía del receptor.Se observa tomada con pinzas la pared de la aurícula izquierda.

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Lo mismo aplica para los bordes de las venas cavas yde las arterias aorta y pulmonar.

La primera anastomosis a realizar es la de la aurícu-la izquierda con sutura continua de monofilamento depolipropileno 3-0 (Figura 3), y se secciona la puntade la orejuela de la aurícula izquierda para la “de ai-reación” (eliminación de aire del interior del corazón),del corazón. Posteriormente se anastomosa la venacava inferior al remanente de la aurícula derecha ensu unión con la vena cava inferior del receptor con su-tura continua de monofilamento de polipropileno 3-0 yse continúa con la vena cava superior de la mismamanera. El siguiente vaso a unir es la aorta ascen-dente con sutura continua de monofilamento de poli-propileno 3-0 y al concluir esta anastomosis se retirala pinza de la aorta para iniciar la reperfusión del co-razón trasplantado. Ya con el corazón reperfundido seanastomosa finalmente el tronco de la arteria pulmo-nar del corazón al receptor con el mismo tipo y calibrede sutura. Concluida la unión del corazón, y una vezestablecida la actividad cardiaca, se verifican las con-diciones de equilibrio ácido-base, temperatura delpaciente y se reinicia la ventilación para retirar laDCP. Se verifica la hemostasia y una vez concluido elproceso “de aireación” se liga la orejuela de la aurí-cula izquierda, se colocan dos electrodos epicárdicostemporales para marcapaso externo y previa coloca-ción de drenajes torácicos se cierra la pared torácicade la manera habitual.

RESULTADOS

En el periodo de tiempo analizado se efectuaron16 trasplantes de corazón.

Todos fueron ortotópicos.Trece receptores fueron varones y tres mujeres

con una edad promedio de 41 ± 11.7 con rango de 15a 57 años.

De los pacientes, 68.7% fueron trasplantados porcardiomiopatía dilatada, 18.7% por cardiomiopatíaisquémica y dos casos por cardiopatías congénitas(anomalía de Ebstein y una comunicación interauri-cular con hipertensión arterial pulmonar severa).

El tiempo promedio de isquemia fue de 154.6 ±63.9 minutos con rango de 50 a 273 minutos y lapreservación del corazón varió por tipo de soluciónde la siguiente manera: cinco casos (43.75%), recibie-ron solución St. Thomas modificada, un caso recibiósolución Euro-Collins y otro solución de la Universi-dad de Wisconsin. Los nueve restantes (56.2%), fue-ron preservados con solución de Bretschneider.

Hubo cuatro procuraciones fuera de la ciudad deMéxico, mismas que coinciden con los periodos de is-quemia más prolongados.

En 11.1% de los casos en que se preservó el corazóncon solución de Bretschneider hubo fibrilación ven-tricular durante la reperfusión en comparación con71% de los corazones preservados con solución de St.Thomas modificada que presentaron esta eventuali-dad a la reperfusión.

La derivación cardiopulmonar fue de 134.6 ± 42.5minutos con rango de 90 a 250 minutos.

La técnica de implante con anastomosis biauricu-lar descrita por Lower y Shumway10 se utilizó encuatro casos y en el resto se utilizó la anastomosisbicaval (desde 1996 se utiliza rutinariamente ennuestro centro), y en uno de ellos con atresia devena cava superior se modificó la técnica de implan-te como ya hemos descrito.11

Hubo tres defunciones tempranas atribuidas a fa-lla primaria del injerto (18.7%). Una de ellas contiempo de isquemia de 273 minutos, que fue una pro-curación a distancia y las dos restantes con tiempossuperiores a 180 minutos ambos preservados con so-lución de St. Thomas modificada.

La sobrevida al año del procedimiento es de 81.2%.

DISCUSIÓN

La preservación del corazón con fines de tras-plante es un proceso fundamental, por lo que se haenfatizado sobre este tema cada vez con mayor insis-tencia a la luz del avance científico y tecnológicoque permite una evaluación más integral del cora-zón y de la disponibilidad de diversas alternativaspara el mantenimiento del corazón durante la isque-mia a que se somete cuando se retira del donador.

Figura 3. Se presenta el corazón a la cavidad pericárdica y nueva-mente se visualiza en primera instancia el borde posterior de la aurícula iz-quierda que es la primera en unirse al receptor.

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Es evidente que siempre habrá daño tisular demayor o menor grado en el proceso de procuración,preservación e implante de un órgano,12 de tal ma-nera que los efectos fisiopatológicos de la muerte ce-rebral, la hipoxia al momento de la extracción ytraslado del órgano así como la lesión por isquemia-reperfusión son algunos de los factores que tienenefectos deletéreos en el proceso del trasplante de co-razón.

Con las técnicas de preservación actuales se con-sidera como seguro un tiempo de isquemia que osci-la entre las cuatro y seis horas,12 y periodos mayo-res de tiempo se han relacionado con la fallaprimaria del injerto, sobre todo si se asocian con unprocedimiento de preservación inapropiado.

Para analizar esta situación, Wheeldon y su gru-po realizaron una evaluación de 79 centros con untotal de 1,371 trasplantes de corazón realizados enlos primeros seis meses de 1990 donde observaronque en la tercera parte de los casos recibieron nueveregímenes de tratamiento preoperatorio y en totalrecibieron ocho soluciones cardiopléjicas diferentesque fueron administradas en cuatro formas distin-tas,3,13 entre otras múltiples variantes en el procesode procuración y preservación del corazón, y la mor-talidad global temprana fue de 9.6%, sin evidenciardiferencias importantes entre cada una de estas múl-tiples variantes. Esta situación más que tranquili-zar, a lo que nos orienta es a hacer evidente que almomento actual no hay una técnica específica quepermita dar un mejor resultado para la preservaciónde los corazones obtenidos con fines de trasplante.8

En nuestra experiencia el uso de la solución deBretschneider en un inicio para preservación del co-razón con fines de trasplante y en la actualidadcomo parte de la protección miocárdica en cirugíacardiaca convencional ha demostrado que disminuyela incidencia de arritmias perioperatorias, así comoel requerimiento de medicamentos inotrópicos al re-ducir también la incidencia de síndrome de bajo gas-to cardiaco o la magnitud del mismo.14 Estos dosfactores impactan en una recuperación más tempra-na del paciente y con ello una necesidad menor decuidado intensivo. La solución de Bretschneider tie-ne composición intracelular que se caracteriza poruna concentración de moderada a elevada de potasiocon poca o nula cantidad de calcio y una baja con-centración de sodio y su objetivo fundamental es re-ducir el gradiente electromecánico en la membranacelular para prevenir el edema celular,15 que juegaun papel fundamental en la falla celular que se tra-duce como disfunción del injerto y eventualmente lamuerte del paciente.16

Se han ensayado diversas alternativas comple-mentarias a la solución de preservación y a la hipo-termia para preservar el corazón. Entre otras pode-mos mencionar la adición de antioxidantes paradisminuir el efecto de la reperfusión,16 filtros paraleucocitos, donadores de óxido nítrico como la L-argi-nina,17 inhibidores de la fosfodiesterasa12 y se conti-núa la investigación sin que hasta el momento ac-tual se haya identificado un método ideal.

Otro factor que ha mejorado sustancialmente la re-cuperación temprana de los pacientes sometidos atrasplante de corazón es la modificación de la técnicade anastomosis biauricular tradicional,10 al realizarsólo anastomosis de aurícula izquierda y del lado de-recho efectuar la anastomosis bicaval con lo que dis-minuye la incidencia de arritmias y de insuficienciatricuspídea condicionada por la distorsión que se pro-duce con la anastomosis auricular convencional,18

por lo que al realizar la anastomosis bicaval la recu-peración postoperatoria temprana es más rápida.

Un punto a considerar es en la procuración a dis-tancia la necesidad de optimizar los tiempos paraacortar el periodo de isquemia. Diversos grupos enel mundo aceptan que un equipo de procuración delcentro en que se encuentre el donador sea quientome el corazón y lo deposite en el medio de trans-porte en que se trasladará al hospital en donde estáel receptor. Sin embargo, esta situación queda aconsideración de los grupos de trasplante y aún secuestiona el grado de confiabilidad para delegar laresponsabilidad de la procuración y preservación delcorazón en grupos de centros diferentes al centro enque está el grupo de trasplante.19 En nuestra expe-riencia hemos preferido desplazar parte del equipohumano de nuestro hospital a realizar la procura-ción y preservación del corazón con la finalidad deestandarizar el procedimiento. Esta forma de actuarha sido eficaz para nuestros resultados de tal mane-ra que las fallas tempranas del injerto las hemosatribuido en las primeras al tipo de solución emplea-do y a la curva de aprendizaje del equipo y la últimaal tiempo de isquemia en una procuración a distan-cia en la que a pesar de que se contó con todos losmedios de transporte adecuados en tiempo y lugar,el tiempo de isquemia fue muy prolongado.

De acuerdo con el informe que presenta anual-mente la Sociedad Internacional de Trasplante deCorazón y Pulmón, la sobrevida global al primeraño del trasplante es de 80%, cifra que se ha mante-nido hasta la actualidad,20 y con cuyo resultado con-cuerda nuestra experiencia.

Con base en lo anterior, es evidente que desde198821 el trasplante de corazón es una realidad en

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nuestro medio, y aunque al momento actual no hayuna técnica ideal para preservar los órganos, los re-sultados obtenidos son similares a los que informanotros centros del mundo cuando los tiempos de is-quemia son menores a seis horas aunado a la recu-peración más temprana que ofrecen las modificacio-nes quirúrgicas realizadas a la técnica de implante.

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Reimpresos:

Dr. Guillermo Careaga-ReynaDivisión de Cirugía. UMAE Hospital de Cardiología,Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores.06725, México, D.F.Tel.: (0155) 5627-6927, fax: (0155) 5761-4867.Correo electrónico: gcareaga3@aol.com