Tratamiento quirurgico de CUCI
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R4CG OMAR HERRERA ORTIZ DE ORAUMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
IMSS
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CUCI, COMPLICACIONES Y
CIRUGIA DE MINIMA INVASION
5 opciones de tratamiento: Proctocolectomia e ileostomía convencional Colectomia total o subtotal con preservación de
recto Proctocolectomia y anastomosis ileoanal recta Proctocolectomia con reservorio continente (Kock,
Barnett) Proctocolectomia con anastomosis de reservorio
ileoanal
GOLD STANDARDProctocolectomia e ileostomía convencional
Colon and Rectal Surgery 5th ed, LWW; 2005, Ch 29, 1290 -1385
INDICACIONES PARA CIRUGIA
Current Surgical Management of Ulcerative Colitis, Grucela A, eta al, Mount S Journal of Med; 76:606, -12.2009
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
COLITIS AGUDA: Perforación o riesgo de perforación
Nivel de evidencia III, Grado de recomendación: A
5-15% cursan con colitis severa
Definida por Truelove: >6 evacuaciones con sangre al día, fiebre, taquicardia, anemia y VSG elevada
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
Colitis toxica o fulminante: >10 evacuaciones con sangre al día, fiebre, taquicardia, anemia que requiere transfusión, VSG >30, dilatación del colon en radiografía, distensión abdominal con resistencia involuntaria
20-30% requieren de cirugía
27-57% de mortalidad pacientes con perforación
FOM
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
Empeoramiento a pesar de manejo medico
48-96 hrs después de tratamiento adecuado Nivel de evidencia III, Grado de Recomendación B
>8 evacuaciones con sangre al dia ó3-8 evacuaciones al dia y PCR >45 mg/dl
85% de probabilidades de colectomia
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
INTRATABILIDADLa cirugía esta indicada cuando la terapia medica es
inefectiva Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B
Síntomas controlado de manera inadecuada
Intolerancia del tratamiento
Falta de crecimiento en niños
Falta de control de síntomas extraintestinales
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
RIESGO DE CANCER
Pacientes con tiempo prolongado del padecimiento deberán llevar vigilancia endoscópica Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación B
2% a 10 años8% a 20 años18% a 30 años
Deteccion temprana en pacientes con colonoscopia
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
Pacientes con enfermedad antes del ángulo esplénico VE a los 8 años y repetir cada 1 o 2 años
Paciente con enfermedad después del ángulo esplénico VE 15 años posterior al inicio
Realizadas en remisión
33 biopsias mínimo = 90% de sensibilidad
Intervalos 10 cm (4 biopsias)
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Riesgo acumulado en caso de PSC 9% a los 10 años 31% a los 20 años 50% a los 25 años
VE anual
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Procotocolectomia total se recomienda en pacientes con adenocarcinoma, MALD, alto y bajo grado de displasia en zonas de estenosis
El diagnostico deberá confirmarse al menos por 2 patólogos expertos Nivel de evidencia III, grado de recomendación C
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
MALD: 43% con sincrónico de colon Displasia de alto grado: 42% Displasia de bajo grado:19%
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
Metaanalisis de 116 estudios, 54478 pacientes 1698 CRC
Mostro asociación entere CRC y CUCI de hasta 3.7% Riesgo acumulado de:
2% a los 10 años 8% a los 20 años 18% a los 30 años
Riesgo incrementado en aquellos con: Mayor duración de la enfermedad, pancolitis, PSC y antecedente familiar de CRC
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
PROGRESION DISPLASIA-CARCINOMA
Meta análisis 1200 pacientes de Inflamatorias Crónicas
16-29% de DBG progresaron a CRC, DAG y MALD
Riesgo de CRC 42% DAGRiesgo de CRC 19% DBG
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
Riesgo de lesiones sincrónicas y metacrónicas
71% de lesiones sincrónicas de displasia y 46% de CRC
Gorfine define Displasia por colonoscopia es marcador de CRC
sincrónico (sensibilidad y especificidad 80%)18-30% de CUCI y CRC tendran sincronico
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
SEGUIMIENTO AGA recomendaciones Colonoscopia anual en cualquier paciente con IBD a
partir de 8 años de inicio de los síntomas y anual
OPCIONES TERAPEUTICAS
OPCIONES DE TECNICAS
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
1. PROCTOCOLECTOMIA TOTAL E ILEOSTOMIA TERMINAL
Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B
Segura, curativa, permite adecuado nivel de vida de los pacientes
Evita riesgo de fallo en pouch Fallo de la musculatura del esfínter Enfermedad anoperineal previa Comorbilidades
COMPLICACIONES
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Obstrucción intestinalInfección FistulasDolor persistenteFalta de cierre de herida perinealDisfunción sexual
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Proctocolectomia total con reservorio y anastomosis anal Nivel de evidencia 3, Grado de Recomendación A
Morbilidad 19-27%Mortalidad 0.2 -0.4%
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Proctocolectomia con anastomosis del reservorio ileoanal será el tratamiento adecuado a ofertar a pacientes con CUCI y CRC Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C
Proctocolectomia con anastomosis del reservorio ileoanal sera el tratamiento a ofrecer en pacientes ancianos con CUCI Nivel de evidencia III, grado de recomendación C
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
Mucosectomia y procedimientos de doble grapado son apropiadas Nivel de evidencia II, grado de recomendación A
La configuración del pouch deberá ser a preferencia del cirujano Nivel de evidencia II, grado de recomendación B
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
Estoma de protección puede ser razonablemente omitido en algunos pacientes Nivel de evidencia III, grado de recomendación B
Riesgo acumulado estimado para el fallo del pouch: 3 años : 20% 5 años: 31% 10 : 39%
Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7
Factores para omisión de realización de estomas de protección:
No anemiaSin dosis altas de esteroides Factores intraoperatorios favorables
Buena vascularidad Escasa perdida de sangre Estabilidad hemodinámica Anastomosis sin tensión
Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7
Meta análisis de 17 estudios 1500 pacientes Resultados funcionales similares a casos con ileostomía pero incrementa el
riesgo de fuga anastomotica
30% necesitaron reintervencion por complicaciones sépticas
3-4% hemorragia del reservorio
Oclusión intestinal incidencia variable Acumulativa a 10 años 30% Reintervencion 7%
Sepsis pélvica 6-37% Factores asociados:
Esteroides en preoperatorio Infliximab Transfusiones preoperatorias Obesidad Cirujano
Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7
Fistulas reservorio vaginales 3 y 16%
Estenosis anastomoticas 4-18% Dilataciones efectivas 40%
Pouchitis 50% dentro de los 5 primeros años 10% con episodios recurrentes Calidad de vida comparable a poblacion general a un año
posterior a la cirugia Tasa de fracaso 15-20% a los 15 años
Infertilidad (meta analisis de 8 estudios) 8 veces mas en comparación de pacientes con CUCI y
manejo medico
Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7
Dispareunia e incontinencia fecal 20% a los 3 años
Disfunción sexual en varones tras revisión de 43 estudios 4% Mejoría en vida sexual por mejoría de la calidad de
vida global
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
La vigilancia rutinaria de los pouch ileales por displasia en la mucosa no es garantizado. Nivel de evidencia III, grado de recomendación B
La pouchitis es común después de la anastomosis de reservorios ileoanales y es manejado de manera efectiva en la mayoría de los casos Nivel de evidencia II, grado de recomendación A
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
Una ileostomia continente es una opción quirúrgica alterna en pacientes no candidatos a anastomosis ileoanal o que el procedimiento fue fallido. Nivel de evidencia III, grado de recomendación B
Complicaciones tempranas: 25% de los pacientes Sepsis (fugas, fistulas, necrosis) Obstrucción
Complicaciones tardías: 50% de los pacientes Incontinencia y obstrucción Disfunción o disrupción de la válvula
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009
Tasa de éxito: 71% en 29 años
Tasa de falla: Posterior a falla de anastomosis ileoanal (46%) Construcción primaria (23%)
POUCHITIS
Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823
Inflamación inespecífica del reservorio Síntomas (media 34 meses)
Aumento de la cantidad de evacuaciones Urgencias Consistencia liquida de las heces Sangrado transanal Malestar general Anorexia Fiebre Cólico abdominal
Modified Pouchitis Disease Activity Index A Simplified Approach to the Diagnosis of Pouchitis, Bo Shen, M.D.,* Jean-Paul Achkar, M.D.,* Jason T. Connor, M.S, m, June 2003. Vol. 46, No. 6
Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823
Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823
Etiología poco clara Respuesta a antibióticos con actividad para
anaerobios El predominio de neutrófilos Aumento de la cuenta de bacterias
Proposed Classification of Ileal Pouch Disorders and Associated Complications After Restorative Proctocolectomy, BO SHEN, FEZA H. REMZI, IAN C. LAVERY, BRET A. LASHNER, and VICTOR W. FAZIO. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2008;6:145–158
CLASIFICACION: Idiopática vs secundaria Activa vs remisión Aguda vs crónica (4 semanas) Periodos infrecuentes vs recurrencia (<4 episodios al
año) Refractaria vs respondedora Difusa vs en parches Distribución: difusa, pouchitis e ileitis, pouchitis y
cufitis, segmentaria.
CONTROVERSIAS
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL Y ANASTOMOSIS ILEOANAL CON RESERVORIO VS ILEOSTOMIA DEFINITIVA
Proctocolectomia total constituye el manejo definitivo
Incidencia de cáncer en reservorio anal 1% a los 5 años 5% a los 25 años
CONSTRUCCION DE RESERVORIO ILEOANAL EN 1 VS 2 VS 3 ETAPAS
Haga clic en el icono para agregar una imagen1 ETAPA:
Adecuado estado general y calidad de tejidos
Sin uso de esteroides
Escasa perdida de sangre
Técnicamente limpia
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
CONSTRUCCION DE RESERVORIO ILEOANAL EN L VS 2 VS 3 ETAPAS
Haga clic en el icono para agregar una imagen2 ETAPAS:
Menor riesgo de infecciones asociadas a fugas
Riesgo de fugas promedio entre 5-15%
3 ETAPAS:
Paciente severamente comprometidos
Desnutrición y mala calidad de tejidos
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
Formación del pouch y anastomosis: mucosectomia vs doble grapado
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
Confección manual implica mucosectomia y peor resultado funcional
Grapado automático técnica mas fácil pero con mayor riesgo para cáncer por retención de mucosa rectal
The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)
Meta análisis de 12 estudios reporte de CUCI & CRC
Demostraron 43 casos con cáncer en el pouch 11 dentro del pouch 32 en la zona transicional 28 habían sido sometidos a mucosectomia
Técnica con grapado permite una mejor visualización y seguimiento de la mucosa así como resección transanal
Meta análisis de 4183 pacientes en 21 estudios
Confección manual vs grapado mecánicoMortalidad 2.4%Fugas anastomoticas 6.9% (123 pacientes)
Confección manual 76 de 865 pacientes (8.8%) Grapado mecánico 47 de 909 pacientes (5.2%)
Sepsis pelvica Confección manual 63 de 878 (7.2%) Grapado mecánico 50 de 1063 (4.7%)
Fistulas 134 de 2842 pacientes (4.7%) Confección manual 114 de
1944 pacientes (5.9%) Grapado mecánico 20 de
898 pacientes (2.2%) 10 fueron reservorio vaginal 101 enterocutaneas 23 no especificadas
Pouchitis 88 de 525 pacientes (16.8%) posterior a cierre de ileostomia Confección manual 43 Grapado mecánico 45
Estenosis de anastomosis 102 de 847 pacientes (12%) Confección manual 59 de
325 pacientes (18.2%) Grapado mecánico 39 de
312 pacientes (12.2%)Fallo del reservorio 66
de 1737 (3.8%) Confección manual 45 de
842 pacientes (5.3%) Grapado mecánico 21 de
895 pacientes (2.3%)
Incontinencia (27%)Mas frecuente en
grupo de anastomosis manual
Fugas nocturnas 18.8%
Predomino en grupo de anastomosis manual
Reducción en presiones de esfínter
Reposo 13.4 mmHgPresión 14.4 mmHgValores normales 55.4
15.3 mm Hg and 170.3 81.7 mmHg
CONCLUSIONES
20% de morbilidad postoperatoriaFallo del pouch 3.8%Mejor fisiologia anal en grupo de anastomosis
con grapado
Candidatos a Cirugía Pacientes con falta de respuesta al manejo medico Pacientes con poca tolerancia del manejo medico
Pacientes con manejo de infliximab se recomienda cirugía de 2 o 3 pasos
Pacientes que necesitan una colectomia total son candidatos a procedimiento laparoscópico
Resultados
Conversiones 8%
Proctocolectomia y anastomosis ileoanalLaparoscopico total Mano asistido