EVALUACION E INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA DEL PACIENTE CON TRAUMA

RAQUIMEDULAR

SANDRA JAZMINE PARRA SIERRA

FISIOTERAPEUTA

TRM

• Baja incidencia

• Altos costos

• Requiere de severos cambios en el estilo de vida de los individuos

ETIOLOGIA

• TRAUMATICOS– Son los mas frecuentes; accidentes

automovilísticos

ETIOLOGIA

• NO TRAUMATICOS• Alteraciones Vasculares (malformaciones

arteriovenosos, émbolos, trombos o hemorragias)

• Subluxaciones vertebrales secundaria a AR

• Infecciones como sífilis o mielitis transversa

• Neoplasia

• Siringomielia

• Absceso en columna

• Enfermedades neurológicas como EM y ELA

CLASIFICACION DE LAS LESIONES MEDULARES

• CUADRIPLEJIA

Parálisis completa de las 4 extremidades y el tronco , incluye los músculos respiratorios y resulta de lesiones de columna cervical.

• PARAPLEJIA

Parálisis de todo o parte del tronco y las extremidades inferiores, resulta de la lesión de columna torácica , lumbar y cauda equina

RELACIONES ANATOMICAS

COMO DETERMINAR EL NIVEL DE LESION

• NIVEL NEUROLOGICO– Es el nivel mas caudal de la medula espinal con

función normal motora y sensitiva en el lado derecho e izquierdo del cuerpo.

ASIA

COMO DETERMINAR EL NIVEL DE LESION

• NIVEL MOTOR• Es el segmento mas caudal de la medula espinal con

función motora normal bilateral. Se evalúa por miotomas

• NIVEL SENSORIAL• Igual definición pero en el sentido de la función

sensorial. Típicamente se determina por dermatomas al toque suave o al pinchar con un alfiler.

LESIONES COMPLETAS, INCOMPLETAS Y ZONA DE PRESERVACION PARCIAL

• COMPLETA: no hay función sensorial o motora por debajo de los segmentos sacros S4 y S5 que son determinados por la sensación anal y la contracción voluntaria del esfínter anal.

• INCOMPLETA: función sensorial y/o motora conservada en S4 y S5 por debajo del nivel neurológico.

• ZONAS DE PRESERVACION PARCIAL: Es donde se conserva función sensorial o motora por debajo del nivel neurológico, con compromiso de S4 y S5.

LESIONES COMPLETAS, INCOMPLETAS Y ZONA DE PRESERVACION PARCIAL

ESCALA DE LESIONES SEGÚN ASIA

A COMPLETA: no hay función motora o sensorial preservada para los segmentos S4 y S5

B INCOMPLETA: Hay sensación pero no hay función motora por debajo del nivel neurológico, incluyendo los segmentos sacros S4 y S5

C INCOMPLETA: la función motora es preservada abajo del nivel neurológico, pero la respuesta muscular esta por debajo de 3

D INCOMPLETA: la función motora es preservada por debajo del nivel neurológico y los músculos debajo de la lesión tienen notas superiores a 3

E NORMAL: función motora y sensorial conservada

SINDROMES CLINICOSSINDROME DE BROWN SEQUARD

IPSILATERAL

• Hemisección de la columna espinal (daño de un solo lado), es típicamente causado por heridas penetrantes, armas de fuego o puñaladas.

• Del lado de la lesión ocurre perdida de la sensación, en los dermatomas correspondientes al nivel de la lesión.

• Disminuyen los reflejos osteotendinosos

• Signos positivos de Clonus y Babinski

• Perdida de la propiocepcion, kinestesia y sensibilidad a la vibración.

CONTRALATERAL

• Daño de l tracto espinotalamico resultando ausencia de la sensación del dolor y la temperatura

SINDROME ESPINAL ANTERIOR• Es frecuentemente relacional con lesiones

en flexión dela región cervical, con el daño de la porción anterior de la columna y/o daño vascular de la arteria espinal.– Compresión de la medula espinal anterior por

• Fracturas

• Dislocación

• Protrucción del disco intervertebral

SINDROME ESPINAL ANTERIOR• CARACTERISTICAS

– Perdida de la función motora (daño del tracto corticoespinal) por debajo del nivel de la lesión.

– Perdida de la sensación al dolor y a la temperatura (daño de la espinotalamico) por debajo del nivel de la lesión .

– Preservación de la propiocepcion, kinestesia y sensación a la vibración.

SINDROME DEL CORDON CENTRAL• Ocurre frecuentemente por lesiones en

hiperextensión de la región cervical.

• Se asocia con alteraciones congénitas o degenerativas del canal espinal

• Las resultantes fuerzas compresivas llevan a hemorragias y edema produciendo daño de los aspectos centrales de la medula.

SINDROME DEL CORDON CENTRAL• Características

– Compromiso mayor de las extremidades superiores (tractos de ubicación central) que los inferiores(tracto lumbar y sacro son de ubicación mas periférica)

– Grados variables de lesión sensorial

– Desempeño sexual normal, intestinal y vesical

– Recuperan la habilidad de deambular con alguna debilidad en las extremidades superiores.

– La intervención quirúrgica reduce el grado de lesión

SINDROME DEL CORDON POSTERIOR• Es extremadamente rara• Resulta en déficit severo de la función la medula

posterior• Preservación de la función motora, dolor y

temperatura.• La Propiocepción y la sensibilidad superficial están

ausentes.• Aumento de la base de sustentación

• Tabes dorsal (sífilis) .

LESIONES DELA CAUDA EQUINA• E segmento vertebral L1 corresponde al

cono medular

• Frecuentes es incompleto

• Lesión de motoneurona inferior.

MANIFESTACIONES CLINICAS• SHOCK ESPINAL

– Es el periodo de arreflexia que prosigue a la lesión

– No esta claramente entendido

– Se caracteriza por ausencia de toda actividad refleja, flacidez, y perdida de la sensación y función motora por debajo de la lesión

– Puede durar por muchos días o muchas semanas

– Cuando se resuelve aparece inicialmente la presencia del relejo bulbocavernoso.

MANIFESTACIONES CLINICAS• DISREFLEXIA AUTONOMICA

– Pasa en niveles superiores a T6, sin embargo se ha reportado en pacientes con lesión en T7 y T8.

• Hipertensión

• Bradicardia

• Incremento de la espasticidad

• Vasodilatación

• Congestión nasal

• Pilo erección

• Visión borrosa

MANIFESTACIONES CLINICAS• DISREFLEXIA AUTONOMICA

– Vejiga flacida y distendida– Complicaciones infecciosas– Lesiones y falla renal– Irritacion uretral y vesical

MANIFESTACIONES CLINICAS• HIPOTENSION POSTURAL

– Disminución de la presión sanguínea que ocurre cuando se asume la posición de pie.

– Es causada por perdida de la vasoconstricción simpática.

• CONTROL DE LA TEMPERATURA– Perdida del control del flujo sanguíneo local y de

la sudoración terminado en perdida de las respuestas termoreguladoras internas.

• DISFUNCION RESPIRATORIA– C1 y C2 inervan al diafragma (frénico)– Complicaciones pulmonares como

bronconeumonía y embolismo pulmonar– Alta mortalidad– La parálisis de los intercostales resulta en

disminución de la expansión torácica y bajos volúmenes inspiratorios.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• DISFUNCION RESPIRATORIA– Perdida de intercostales internos y diafragma

llevan a disminución de la eficiencia espiratoria– Perdida del soporte de las vísceras abdominales– Perdida de la posición del diafragma– Alteración del patrón de tos

MANIFESTACIONES CLINICAS

• ESPASTICIDAD– Hiperactividad de los reflejos osteotendinosos– Se incrementa durante los primeros 6 meses y

entra en una meseta hasta el primer año– La espasticidad severa puede llevar a requerir

asistencia en actividades funcionales

MANIFESTACIONES CLINICAS

DISFUNCION VESICAL– El control del reflejo primario de la

micción esta en el cono medular niveles S2, S3 y S4

• Lesiones por encima del cono medular producen vejiga espástica o automática

• Esta vejiga responde a la estimulación externa

• En cono medular producen vejiga flácida o arreflexia

• La vejiga flácida debe manejarse con cateterismo intermitente

MANIFESTACIONES CLINICAS

• DISFUNCION INTESTINAL– Por encima del cono medular produce

espasticidad del esfínter anal– En cono medular esfínter anal flácido.

• DISFUNCION SEXUAL– Lesión sensorial y motora

MANIFESTACIONES CLINICAS

COMPLICACIONES• Complicaciones respiratorias

• Ulceras por decúbito

• Trombosis venosa profunda

• Contracturas

• Descalcificación ósea

• dolor

Nivel C1 a C4: tetraplejía alta• Requiere de soporte ventilatorio, este va a estar dado por el

nivel de tecnología donde este inserto el paciente.

• Manejo de las complicaciones pulmonares.

• Las secreciones se manejan con traqueóstomia.

• Uso de corset para mantener el tronco en buena posición.

• Uso de silla de ruedas con respaldo alto, para los traslados, que deben ser realizados por terceras personas o uso de silla con motor.

• Dependiente completamente en A.V.D.

Nivel C5• Existe flexión de codo.

• Se pueden usar aditamentos para la alimentación e higiene orofacial y comunicación.

• Uso de silla de ruedas, más un sistema de propulsión.

• Dependiente en vestuario e higiene mayor.

Nivel C6• Tiene extensión de muñeca, se confecciona

una férula de tenodesis para lograr pinza.

• Debe poder realizar higiene orofacial, vestuario incompleto de tren superior y requiere de asistencia para vestuario de tren inferior y realizarse autocateterismo vesical.

• Para trasladarse requiere de silla de ruedas manual, se puede impulsar.

Nivel C7• Existe función de tríceps, muy útil para

realizar transferencias, higiene orofacial, manejo de intestino y de vejiga , vestuario completo.

• Uso de silla de ruedas manual independiente.

Nivel Paraplejía Dorsal (desde T1 a T12)

• Total independencia en silla de ruedas.

• La función de mano esta completa.

• La independencia va a depender del grado de espasticidad, motivación y edad.

• Presentan dificultad para, bañarse, vestirse y trasladarse, que aumentan con la edad.

• Se debe bipedestar con apoyo y aparatos, no obtiene marcha funcional.

Nivel Paraplejía Lumbar (desde L1 a L5)

• Independiente en silla de ruedas manual.

 

• Con potencia para lograr marcha con aparatos. (Órtesis)

PRONOSTICO• Se relaciona directamente a la extensión del

daño de la medula espinal y las raíces nerviosas:– El grado de cambios patológicos producto del

trauma.

– Las precauciones tomadas durante el evento traumático.

– La prevención de compromiso adicionales causados por la hipoxia e hipotensión durante el manejo agudo de la lesión.

PRONOSTICO

• La rápida aparición de actividad refleja anormal se considera como un mal pronostico.

• La lesiones incompletas de la medula espinal aumenta la probabilidad de recuperación de la función motora, en donde le mejoramiento es inmediato al shock medular.

FASE AGUDA

• Cuidado de Emergencia– Inmovilización con tabla de soporte espinal, collar de

soporte cervical y asistencia para movimientos.

– Administración de altas dosis de prednisolona.

• Estabilización de la Fractura– Métodos conservadores o de fijación externa a través

de la tracción.

– Métodos quirúrgicos que promueven la descompresión medular.

COLLAR DURO

USO DE TRANSICION DESPUES DE UN PROCESO DE TRACCION Y POSQUIRUGICOS DE ARTRODESIS.

ORTESIS TORACOLUMBAR

PERMITEN LA INMOVILIZACION DE LA ESPINA Y FAVORECEN LA INCORPORACION TEMPRANA A LA REHABILITACION

FASE AGUDA: EXAMEN

• EXAMEN RESPIRATORIO– Función de los músculos respiratorios– Expansión torácica– Patrón respiratorio– Tos – Capacidad vital

FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN INTEGUMENTARIO

Se debe revisar en forma regular y rigurosa el estado de la piel para empezar a responsabilizar al paciente sobre la actividad de cuidado.

• SENSIBILIDAD– Examen detallado de la sensibilidad superficial y de

las respuestas propioceptivas.

FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN TONO Y REFLEJOS

TENDINOSOS– El tono muscular debe evaluarse dependiendo

del grupo de músculos involucrados, la calidad del tono y los factores que lo incrementan y disminuyen.

– Los reflejos tendinosos pueden indicar el nivel de la lesión.

FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN MUSCULAR Y RANGO DE

MOVIMIENTO– Examen muscular por miotomas, no se debe

realizar musculo por musculo por el estrés que genera en esta fase.

– El ROM se debe prevenir el estrés sobre le sitio de la fractura, la limitación en la movilidad puede generar lesiones.

FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN DEL ESTADO FUNCIONAL

– Se debe tener precaución con el estado agudo en especial con los movimiento contraindicados por inestabilidad los sitios de la fractura.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Durante la fase aguda el énfasis debe ser

sobre el manejo respiratorio, la prevención de deficiencias indirectas, complicaciones y mantenimiento del rango de movimiento y la facilitación del movimiento activo con la musculatura disponible.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Ejercicios Respiratorios

– Respiración diafragmática para incrementar la capacidad vital

– Incentivo respiratorio– Respiraciones asistidas

• Respiración Glosofaríngea– Lesiones cervicales, pequeñas cantidades de aire en

forma repetida para entrenar músculos accesorios de la respiración de cuello y faciales.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Ejercicio de fortalecimiento

– Contactos manuales o pesas por debajo del proceso xifoideo.

• Tos asistida– Se realiza para asistir el movimiento de

secreciones a través de contactos manuales sobre el área epigástrica.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Soporte abdominal

– Un corsé abdominal puede prescribirse en pacientes con abdomen protruido.

• Estiramiento– La movilidad y la Distensibilidad de la pares

torácica puede ser facilitada a través de estiramientos de los músculos que intervienen sobre la pared torácica.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA

• RANGO DE MOVIMIENTO Y POSICIONAMIENTO– Flexión de cadera 90 con 60 de rodilla en la

paraplejia

• FORTALECIMIENTO SELECTIVO– Encaminada a la musculatura residual con el fin

de involucrar en las actividades funcionales

INTERVENCIONEN FISIOTERAPIA• POSICION VERTICAL

• Una vez verificado la estabilidad de la fractura por radiografías o los métodos de estabilización están completados, el paciente debe realizar actividades de elevación.

• Hipotensión postural

FASE ACTIVA DE REHABILITACION• Establezca los objetivos reales en cada caso

pero no limite o cierre expectativas de recuperación para su paciente.

• Establezca los músculos clave para determinar las capacidades funcionales del paciente

FASE ACTIVADE REHABILITACION

• EXAMEN– En esta etapa la movilidad es admitida y los test de

evaluación pueden completarse, fuerza, ROM, y evaluación funcional, contracción muscular voluntaria y movimientos asociados con espasticidad.

– The functional independence measure (FIM) es una medida comúnmente usada en la evaluación de actividades funcionales de la vida diaria como; aseó, transferencias, locomoción y uso del sanitario.

FASE ACTIVA DE REHABILITACION• EXAMEN

– Para muchos pacientes con TRM la silla de ruedas es la principal forma de locomoción, lo que hace importante la evaluación de la habilidades y desempeño.

– ttp://www.wheelchairskillsprogram.ca/eng/videoclips.htm

– El fisioterapeuta determina las características mas apropiadas de la silla de ruedas en cada caso.

FASE ACTIVA DE REHABILITACION• EXAMEN

– Silla de Ruedas:– promover estabilidad postural– Facilitar el balance dinámico– Asistir con los métodos mas eficientes y

funcionales en diversas tareas

FASE ACTIVA DE REHABILITACION• ROLADOS

– Mejora la movilidad en cama preparando para cambios de posición independiente y el vestido de los MMII.

– Aprendizaje del control de cabeza, cuello y MMSS, y es un momento permitido para realizar rotaciones de tronco.

– Prescripción de técnicas de facilitación

INSPECCION DE LA PIEL USANDO UN ESPEJO CON MANGO

LOS ROLADOS FASCILITAN LA REALIZACION DE PLANES DE CUIDADO EN CASA Y VESTIDO DE TREN INFERIOR

ROLADOS DE POSICION SUPINA A PRONO SE FASCILITA CON EL USO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y EL CRUCE DE LOS TOBILLOS

POSICION DE PRONO SOBRE CODOS• Las implicaciones funcionales de esta

actividad son mejorar la movilidad en cama y la preparación para asumir el cuadrúpedo y la posición sedente.

• Precaución con lesiones lumbares y torácicas por el aumento de la curvatura– Provee estabilidad de los hombros y asisten en

ejercicios respiratorio y mejoría en el patrón de tos.

POSICION DE PRONO SOBRE CODOS

La estabilización rítmica puede ser usada para mejorar la estabilidad de cabeza, cuello y escapula.

Las aproximaciones pueden facilitar la estabilización de la musculatura proximal.

Las descargas de peso unilaterales proveen actividades estatodinamicas

POSICION PRONOSOBRE MANOS (PARAPLEJIA)

• Desarrolla la hiperextensión de cadera y espalda baja que facilitan la alineación durante la de ambulación , sedente en silla de ruedas, o el uso de muletas con aparatos largos bilaterales.

• Esta actividad se semeja a la posición de push up• Precauciones con la estabilidad de columna

lumbar.• Músculos mas trabajados pectorales y deltoides.

POSICION PRONO SOBRE MANOS

•Las descargas de peso laterales o trasferencias de peso de mano a mano incrementan la aproximación articular•Los contactos manuales facilitan el fortalecimiento de músculos distales•Fortalece los músculos escapulares

POSICION SUPINASOBRE CODOS• Prepara para asumir la posición sedente.• Técnicas como manos bajo la cadera, manos en

los bolsillos o usando el cinturón.• Esta actividad es importante para el

fortalecimiento de hombros y aductores de escapula.

• Debe tenerse la precaución de lesiones de hombro porque la presión puede ser excesiva en la capsula articular anterior del hombro.

PULL UP (empuje hacia arriba)• El propósito es el fortalecimiento del bíceps

y flexores de hombro para la preparación para la propulsión en silla de ruedas.

SEDENTE• CORTO Y LARGO

– Indispensable para el vestido, ROM, trasferencias, y movilidad en silla de ruedas.

– Un buen balance en sedente y la capacidad para moverse en esta postura son prerrequisitos para sentarse.

SEDENTE

• CORTO Y LARGO– Las actividades iníciales deben enfocarse en el

mantenimiento de esta posición, un espejo permite la retroalimentación visual .

– TFN para mejora y promover la estabilidad en esta posición.

– Actividades de balance.– El push ups en sedente es importante para

actividades de transferencia y de ambulación.

POSICION CUADRUPEDA• Facilita el control de varios músculos de

tronco inferior y caderas.– Mantenimiento de la posición con estabilización

rítmica.– Aplicación de aproximación facilita la

cocontracción.– Incrementos de los rangos con desplazamiento

adelante y atrás, lados, para promover el equilibrio.

POSICION CUADRUPEDA– Mejora la fuerza con resistencia progresiva,

facilita las reacciones de balance dinámico, mejora la coordinación.

ARRODILLADO• Favorece la estabilidad funcional de los

patrones de tronco y de la pelvis, y promover el balance en posición de pie.

• Preparación para la adopción de pie con el uso de muletas. – Actividades iníciales se concentran en el

mantenimiento de la posición.– Mejora el balance en esta posición– Transferencias de peso en diferentes posiciones

TRANFERENCIA• el entrenamiento de transferencia es un

requisito necesario para muchas actividades funcionales como de ambulación y manejar.

PRESCRIPCION DE LA SILLA DE RUEDAS• Para muchos pacientes es su primario

medio de movilidad.

• Para pacientes con paraplejia que puede realizar actividad con multas su uso es ocasional y provee una forma de ahorrar energía.

ENTRENAMIENTOEN SILLA DE RUEDAS• Manejo de apoya pies, apoya brazos, frenos,

es crucial para las transferencias.

• Diferentes terrenos, superficies, incluyendo elevadores y escaleras eléctricas.

PRESCRIPCION DE ORTESIS• Se prescriben de acuerdo con el nivel de

lesión, usualmente solo para el control de rodilla y tobillo.

• Pacientes con lesiones torácicas bajas pueden requerir ortesis de rodilla, tobillo y pie.

ENTRENAMIENTO EN MARCHA

REFERENCIAS• O’Sullivan, S. (2001). Physical

Rehabilitation Assesment and Treatment. Philadelphia. Editorial F.A. Davis Company