Título - 132.248.9.195
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1 Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina División de Estudios de Posgrado Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” Ciudad de México Título: EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA FIJACION LATERAL CON CLAVILLOS KIRSCHNER EN FRACTURAS SUPRACONDILEAS DE HUMERO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Tesis para optar por el grado de especialista en: Ortopedia Presenta: Dr. Rodrigo Fernando Durán Martínez Tutor: Dr. Jorge Quiroz Williams Investigador responsable: Dr. Adrián Rocha Garfias Investigadores Asociados: Dr. Marco Antonio Torres Barrón Registro CLIS: R-2019-3401-078 Lugar y fecha de publicación: Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Ciudad de México, agosto 2020 Fecha de egreso: 28 febrero 2021 Ciudad de México, 2021
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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina
División de Estudios de Posgrado
Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de
Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”
Ciudad de México
Título:
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA FIJACION LATERAL CON CLAVILLOS KIRSCHNER EN FRACTURAS
SUPRACONDILEAS DE HUMERO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tesis para optar por el grado de especialista en:
Ortopedia
Presenta: Dr. Rodrigo Fernando Durán Martínez
Tutor: Dr. Jorge Quiroz Williams
Investigador responsable: Dr. Adrián Rocha Garfias
Investigadores Asociados: Dr. Marco Antonio Torres Barrón
Registro CLIS: R-2019-3401-078
Lugar y fecha de publicación: Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”.
Ciudad de México, agosto 2020
Fecha de egreso: 28 febrero 2021
Ciudad de México, 2021
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AUTORIDADES
DRA. FRYDA MEDINA RODRÍGUEZ
DIRECTORA TITULAR UMAE TOR DVFN
DR. RUBÉN TORRES GONZÁLEZ DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
UMAE TOR DVFN
DR. GUSTAVO CASAS MARTÍNEZ ENC. DIRECCIÓN MÉDICA HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA
UMAE TOR DVFN
DRA. ELIZABETH PÉREZ HERNÁNDEZ
JEFA DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD UMAE TOR DVFN
DR. DAVID SANTIAGO GERMÁN JEFE DE LA DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD UMAE
TOR DVFN
DR. MANUEL IGNACIO BARRERA GARCÍA JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
MÉDICA HOVFN UMAE TOR DVFN
DR. JUAN AGUSTÍN VALCARCE LEÓN PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN
ORTOPEDIA UMAE TOR DVFN
DR. JORGE QUIROZ WILLIAMS TUTOR DE TESIS
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ÍNDICE
1. Título
2. Identificación de los autores
3. Resumen
4. Marco Teórico
5. Planteamiento del problema
6. Pregunta de investigación
7. Justificación
8. Objetivos
9. Hipótesis de investigación
10. Material y Método
10.1. Diseño
10.2. Sitio
10.3. Período
10.4. Universo de trabajo
10.5. Criterios de selección
10.6. Técnica de muestreo
10.7. Cálculo del tamaño de muestra
10.8. Método de recolección de la muestra
10.9. Análisis estadístico
10.10. Descripción de variables
11. Consideraciones éticas
12. Recursos, financiamiento y factibilidad
13. Cronograma de actividades
14. Resultados
15. Discusión
16. Perspectivas y limitantes del estudio
17. Conclusión
18. Referencias
19. Anexos
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia
y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”.
TÍTULO: Eficacia y seguridad de la fijación lateral con clavillos Kirschner
en fracturas supracondíleas de húmero en el Servicio de Traumatología
Pediátrica
2. Identificación de los investigadores
Investigador responsable:
Dr. Adrián Rocha Garfias (a)
Tutor:
Dr. Jorge Quiroz Williams (b)
Tesis de alumno especialidad en ortopedia:
Dr. Rodrigo Fernando Durán Martínez (c)
Investigadores asociados:
Dr. Marco Antonio Torres Barrón (d)
a) Médico No Familiar – Especialista en Ortopedia/Traumatología. Adscrito
al Departamento Clínico de Traumatología Pediátrica. Unidad Médica de Alta
Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio
de la Fuente Narváez”, Ciudad de México. Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS). 2do piso Oriente del Hospital de Traumatología de la UMAE. Av. Colector
15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Alcaldía
Gustavo A. Madero, C.P.07760. Ciudad de México. Tel: 551549197. Correo
electrónico: [email protected]
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b) Médico No Familiar – Especialista en Ortopedia/Traumatología. Adscrito
al Departamento Clínico de Urgencias. Unidad Médica de Alta Especialidad
(UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente
Narváez”, Ciudad de México. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). 1er
piso del Hospital de Ortopedia de la UMAE. Av. Colector 15 s/n Esq. Av.
Politécnico Nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Alcaldía Gustavo A.
Madero, C.P.07760. Ciudad de México. Tel: 5548275292. Correo electrónico:
c) Médico Residente de la Especialidad en Traumatología Y Ortopedia.
Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y
Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México. Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS). 2do piso Oriente del Hospital de
Traumatología de la UMAE. Av. Colector 15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional.
Col. Magdalena de las Salinas, Alcaldía Gustavo A. Madero, C.P.07760. Ciudad
de México. Tel: 2721760941. Correo electrónico: [email protected]
d) Médico No Familiar – Especialista en Ortopedia/Traumatología. Jefe del
Departamento Clínico de Traumatología Pediátrica. Unidad Médica de Alta
Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio
de la Fuente Narváez”, Ciudad de México. Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS). 2do piso Oriente del Hospital de Traumatología de la UMAE. Av. Colector
15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Alcaldía
Gustavo A. Madero, C.P.07760. Ciudad de México. Tel: 5538751096. Correo
electrónico: [email protected]
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3. RESUMEN
Título: Eficacia y seguridad de la fijación lateral con clavillos Kirschner en fracturas
supracondíleas de humero en el servicio de traumatología pediátrica.
Antecedentes: La fractura supracondílea de humero es la fractura de codo con mayor
incidencia en niños, constituyendo 60% de todas las fracturas de codo y 3% de todas las
fracturas pediátricas. La técnica considerada ideal para el manejo quirúrgico de esta
lesión es la reducción cerrada y fijación percutánea con clavillos.
Objetivos: Evaluar la eficacia y la seguridad de la fijación lateral con clavillos Kirschner
en fracturas supracondíleas de humero en el servicio de traumatología pediátrica.
Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, identificando
diagnóstico clínico de fractura supracondílea de humero tratados mediante reducción
cerrada y fijación lateral percutánea con clavillos, valorando a las 10 semanas
posquirúrgicas: deformidad residual y rango de movilidad mediante goniometría,
identificando lesión posquirúrgica del nervio cubital e infección de sitio quirúrgico.
Análisis estadístico: El tamaño de la muestra se consideró a un valor de p≤0.05
estadísticamente significativo. La comparación de las variables categóricas se realizó con
la prueba Ji cuadrada con valor de p≤0.05 estadísticamente significativo. Se utilizó el
programa estadístico IBM SPSS® con licencia por la UMAE.
Recursos e infraestructura: Investigador responsable, Tutor, Asociados, Médico en
formación responsable de trabajo de tesis para obtención de grado en Ortopedia y
Traumatología. Bolígrafos, computadora, escala de Flynn, IBM SPSS®.
Tiempo de desarrollo: septiembre de 2019 a junio de 2020.
Experiencia del grupo: El equipo tiene experiencia en el manejo de las fracturas
supracondíleas de humero en pacientes pediátricos.
Resultados: Los resultados de acuerdo a la escala de Flynn fueron excelentes tanto en
el apartado funcional (53%) como estético (62%). Se encontró un 0% de incidencia de
complicaciones posquirúrgicas (infección del sitio quirúrgico, lesión del nervio cubital).
Conclusión: La técnica quirúrgica mediante reducción cerrada y fijación percutánea
lateral para fracturas de humero distal en pacientes pediátricos, es segura y eficaz,
demostrando en este estudio resultados satisfactorios de acuerdo a la escala de Flynn y
ninguna complicación.
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4. MARCO TEÓRICO
4.1 Epidemiología
La fractura supracondílea de humero es el tipo de fractura de codo con mayor incidencia
en los niños, constituyendo un 60% de todas las fracturas pediátricas de codo y un 3%
de todas las fracturas en niños. La tasa de incidencia anual es de 180 por 100,000 niños
al año, con predominio del sexo masculino (1,2) . Se trata de una fractura extraarticular
de la metáfisis distal del húmero por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisaria
(3).
4.2 Mecanismo de lesión
Varios son los factores que contribuyen a la etiología de esta fractura, uno de ellos es la
anatomía del humero distal, que consta de 2 columnas una lateral y otra medial unidas
por una hoja delgada por arriba de la fosa coronoidea, a esto se suma el mecanismo de
hiperextensión del codo en el niño que concentra el estrés en este punto, con el olecranon
funcionando como un fulcro, y la tensión del tejido muscular y tendinoso anterior del codo
exagerando dicho efecto provocando la fractura de las columnas lateral y medial en la
región supracondílea del humero. Es por eso que el mecanismo en hiperextensión es el
predominante constituyendo un 95% de los casos (1–3). Todo lo anterior contribuye a la
lesión del periostio anterior, permaneciendo el posterior usualmente intacto, mientras que
el desplazamiento en el plano coronal del fragmento distal nos hablará de la integridad
del periostio medial o lateral, asociándose el desplazamiento medial con la lesión del
nervio radial, y el desplazamiento lateral a lesión del nervio mediano y la arteria braquial.
En cuanto a la fractura por mecanismo de flexión, esta representa un 5% de lo casos de
fracturas supracondíleas y el mecanismo es una trauma directo en la punta del olecranon
resultado de una caída con el codo en flexión (2).
4.3 Clasificación
Existen diversos sistemas de clasificación para las fracturas supracondíleas en niños,
siendo uno de los más populares el descrito por Gartland en 1959, y modificado
posteriormente por Wilkins, en el cual se describe una deformidad rotacional y
traslacional con un desplazamiento posterior del fragmento distal, originalmente esta
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clasificación consiste en 3 tipos (1,4):
• Tipo I: fractura de la cortical anterior no desplazada o mínimamente desplazada,
menos de 2mm.
• Tipo II: fractura de la cortical anterior con desplazamiento mayor de 2mm, con
angulación posterior pero la cortical posterior integra.
o IIa: sin deformidad rotacional
o IIb: con deformidad rotacional
• Tipo III: fractura desplazada sin contacto de las corticales.
o IIIa: desplazamiento posteromedial del fragmento distal
o IIIb: desplazamiento posterolateral del fragmento distal
Se ha descrito un cuarto tipo en el cual hay una inestabilidad multidireccional
condicionada por una ruptura del periostio en toda su circunferencia, con inestabilidad en
flexión y extensión, sin embargo este tipo no puede ser diagnosticado por imagen
radiográfica sino que debe ser valorado mediante varias maniobras en quirófano para
lograr su reducción (4).
Las fracturas en flexión son el grupo menos común de fracturas supracondíleas en niños,
representando un 5% del total y su mecanismo consiste en un trauma directo en el codo,
provocando que el fragmento distal se desplaza hacia anterior con respecto al proximal,
provocando la flexión del extremo distal del humero (2,5).
4.4 Lesiones asociadas:
Las lesiones asociadas pueden ser vasculares o nerviosas, en cuanto a las nerviosas la
incidencia reportada en la bibliografía oscila entre un 12-20% de todas las fracturas
supracondíleas, mientras que la lesión vascular presenta una incidencia de 3.2 a 14.3%
(6). Los nervios que pueden verse afectados son el interóseo anterior, radial, mediano y
cubital, en cuanto a la lesion del nervio interóseo anterior esta fue descrita por Spinner y
Schriber en fechas recientes ya que antes no se consideraba como una lesión asociada
(7). Además se ha encontrado una relación entre el desplazamiento y el nervio afectado,
si el fragmento distal se desplaza hacia posteromedial es más probable una lesión del
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nervio radial, mientras que el desplazamiento posterolateral hace más factible una lesión
del nervio mediano y en cuanto a la fractura en flexión que es poco común el nervio cubital
es más propenso a dañarse, a diferencia de las anteriores mencionadas las lesiones del
nervio interóseo anterior más que al desplazamiento se deben a la compresión que este
nervio sufre por la tensión del pronador redondo, como resultado del desplazamiento
posterior del fragmento distal. La lesión vascular puede aparecer en cualquier tipo de
fractura supracondilea ya sea desplazada o no desplazada, sin embargo, en las fracturas
tipo III de Gartland las lesiones son más frecuentes, especialmente en el tipo IIIB, esto
como resultado del desplazamiento del olecranon hacia posterolateral y su rotación, lo
que provoca la tensión de la aponeurosis bicipital actuando como una banda que
constriñe el paquete neurovascular a lo largo de la región antecubital. La etiología puede
ser una compresión o por una lesión directa de la arteria braquial, es de vital importancia
el realizar un evaluación rápida del compromiso vascular de la extremidad afectada,
comprobando la presencia de pulso distal y la perfusión de la mano, valorando color,
temperatura y llenado capilar (3,7).
4.5 Evaluación clínica
Se debe sospechar de esta entidad en cualquier niño que refiera dolor y aumento de
volumen en el codo, consecuencia de un trauma indirecto que usualmente es un
mecanismo de caída con el codo en hiperextensión y la muñeca en dorsiflexión para
amortiguar el golpe. En cuanto a la evaluación y manejo inicial “The British Orthopaedic
Association Standards for Trauma (BOAST) 11: Supracondylar Fractures of the Humerus
in Children guidelines” recomienda la valoración del pulso radial, el tiempo de llenado
capilar y la función de los nervios radial, mediano, interóseo anterior y cubital, así como
el documentar la función motora y sensitiva de los mismos. Se deberá revisar la
extremidad afectada en su totalidad para buscar lesiones asociadas como fracturas del
antebrazo (un 5% de las fracturas supracondíleas se asociada a fracturas ipsilaterales de
antebrazo) o luxación del codo, lo cual incremente el riesgo de la aparición de un
síndrome compartimental, además de que cualquier herida puntiforme en la zona de
lesión se debe considerar como una fractura expuesta hasta demostrar lo contrario,
también se deberá prestar atención a la condición de los tejidos blandos, principalmente
a nivel de la fosa antecubital ya que la presencia de equimosis y hundimiento puede ser
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indicativo de una difícil reducción de la fractura, esto ya que probablemente el fragmento
distal ha penetrado en el musculo braquial anterior y la capa subcutánea (1–4).
En cuanto a la valoración neurológica se debe valorar cada uno de ellos por separado y
enfocándose en el tipo de fractura y el desplazamiento de la misma, la valoración se
realiza de la siguiente manera (7,8):
• Valoración del nervio mediano: para la función del pronador redondo se coloca el
codo en flexión y se comprueba si el paciente puede mantener la pronación contra
resistencia. Se valora el palmar mayor al mantener la muñeca en flexión. El flexor largo
del pulgar al mantener la flexión de la articulación interfalángica del pulgar. Para el flexor
superficial de los dedos se valora la flexión de la articulación interfalángica proximal de
los dedos del segundo al quinto. La oposición del pulgar para el oponente y la abducción
mantenida para el abductor del pulgar. En cuanto a la función sensitiva se debe valorar
la presencia o no de anestesia en los 3 primeros dedos y la mitad radial del cuarto. La
lesión de este nervio se asocia con un desplazamiento del fragmento distal hacia
posterolateral (Gartland IIIb)
• Valoración del nervio interóseo anterior: está es una rama motora del nervio
mediano y los músculos que deben valorarse con el flexor largo del pulgar y el profundo
del dedo índice, clínicamente se valora la capacidad del paciente de hacer un círculo con
el pulgar y el índice, si existe lesión del interóseo anterior el flexor profundo del índice y
el flexor largo del pulgar se verán comprometidos y el paciente no podrá realizar la
maniobra.
• Valoración del nervio radial: por lo regular la lesión de este nervio se asocia con
un desplazamiento posteromedial del fragmento distal (Gartland IIIa). Se valora la
capacidad para la extensión del codo, así como para realizar la supinación contra
resistencia y por último la capacidad para extensión de la muñeca y los dedos.
• Valoración del nervio cubital: la lesión de este nervio se asocia al mecanismo de
trauma en flexión el cual es poco frecuente, por lo que es el nervio que se verá afectado
en menor medida. En la evaluación clínica de la lesión se manifiesta con una pérdida de
la desviación cubital de la muñeca, una actitud en flexión del cuarto y quinto dedo, perdida
sensitiva del quinto dedo y la mitad cubital del cuarto, además de un compromiso de los
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músculos intrínsecos de los dedos, así como del flexor cubital del carpo y del flexor largo
del cuarto y quinto dedo y debilidad del pulgar.
En la valoración del compromiso vascular se deberá explorar la presencia de pulso y
llenado capilar distal, si estos están presentes se puede descartar una lesión vascular
asociada a la fractura. Ante una buena coloración de la mano, llenado capilar distal
inmediato y temperatura normal, pero la ausencia de pulso se debe pensar que la
urgencia es lograr la reducción de la fractura para lograr restablecer el flujo adecuado de
la circulación de la extremidad a nivel distal ya que puede haber una obstrucción parcial
del mismo. en el caso de que exista un llenado capilar distal retardado, ausencia de pulso,
cambio de coloración en la mano y disminución de la temperatura se debe de realizar una
exploración quirúrgica de carácter urgente. Se debe inmovilizar la extremidad afectada
con una férula braquipalmar a 30-60° de flexión, nunca más de eso por el riesgo de
comprometer aún más la circulación (7).
Se debe realizar también la valoración del ángulo de acarreo, la cual es una medición
clínica que se realiza en el plano coronal del codo, con el codo en flexión y el antebrazo
en supinación completa, este ángulo está en un rango entre los 5° y 15°, siendo mayor
en las mujeres (1).
4.6 Evaluación radiográfica
Idealmente para realizar la evaluación radiográfica de la fractura supracondílea de
humero en el niño es necesario contar con 2 proyecciones esenciales que son la
proyección anteroposterior y lateral de codo. De acuerdo a la valoración complementaria
del paciente se valorará si solicitar una proyección de hombro y antebrazo ipsilaterales
por la asociación de esta fractura con otras lesiones en la extremidad, algunos autores
recomiendan el solicitar proyecciones de la extremidad contralateral, esto con el objetivo
de comparar ambas extremidades y valorar si hay alguna lesión que haya pasado
desapercibida. Entre los datos indirectos de fractura que se pueden observar en la
proyección lateral del codo está el signo del “fat pad” que es una radiotransparencia
presente en la cara posterior de la articulación del codo, como consecuencia del infiltrado
de líquido hacia la almohadilla grasa resultado de un traumatismo (4). Skaggs et al. en
un estudio realizado en 1999 informaron 35 casos con signos de almohadilla de grasa,
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encontrando que 18 casos (53%) eran fracturas supracondíleas y los restantes 17 eran
fractura decúbito proximal (26%), cóndilo lateral (12%) o cuello radial (9). Otro dato a
valorar en la proyección lateral de codo es la línea humeral anterior, dicha línea se traza
siguiendo la cortical anterior de la diáfisis distal humeral y atraviesa el capitellum en su
tercio medio, sin embargo hay que tomar en cuenta que está línea no tiene significancia
en niños menores de 4 años, ya que puede pasar por el tercio anterior (31%), el tercio
medio (52%), y tercio posterior (18%) sin que se asocie a alguna patología ni restringa
los rangos de movilidad del niño (4). La evaluación de esta línea tiene más importancia
en la posreducción de la fractura supracondílea, en un estudio realizado por Hsuan-Kai
Kao y colaboradores publicado en 2016 donde se valoró la línea humeral anterior luego
de 3 meses de manejo quirúrgico de fracturas supracondíleas en 101 niños, se observo
que aquellos con una línea humeral anterior que cruzaba el tercio medio y posterior del
capitellum tenían un ligero pero mayor rango de movilidad de codo en comparación con
aquellos en los que la línea cruzaba el tercio anterior del capitellum o rebasaba el mismo
(10). El ángulo de Baumann es otro parámetro que se mide en la proyección
anteroposterior de codo, se forma por la intersección de una línea que sigue el axis
diafisario del humero y otra línea que pasa a través de la línea fisaria del cóndilo lateral,
este ángulo es un indicador de la adecuada reducción de la fractura y también del
desplazamiento de la misma. El valor normal del ángulo principal de Baumann es de 72°,
con un 95% de la población en un rango de los 64 a los 81°, lo ideal será contar con una
proyección contralateral del codo y comparar el ángulo, siendo lo permisible hasta 5° de
diferencia entre ambos codos. Un aumento en el valor del ángulo principal indica una
deformidad residual en varo, mientras que la disminución del mismo nos indica una
deformidad en valgo (1,11). El ángulo condilohumeral se obtiene en la proyección lateral
al crear una intersección entre una línea que pase a través del eje diafisario del humero
y el eje del cóndilo lateral, su valor normal es entre 30° y 40°, la importancia de este
ángulo radica en que cualquier alteración del mismo conllevará a una limitación para la
flexión del codo (1).
4.7 Manejo
El manejo inicial del niño con una fractura supracondílea es el realizar una exploración
completa de la extremidad afectada, revisar lesiones asociadas de acuerdo al mecanismo
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de lesión, así como la presencia o no de una fractura expuesta, se debe interrogar a los
padres o al niño de ser posible para conocer la cinemática del trauma y el tiempo
transcurrido desde el trauma hasta la atención médica. Se debe de instaurar un esquema
de analgesia adecuado de acuerdo a las necesidades y características del paciente, así
como la inmovilización de la extremidad afectada mediante una férula braquipalmar en
flexión de 20 a 40°, se deben solicitar las radiografías pertinentes, siendo el esquema
básico la proyección anteroposterior y lateral. En el caso de una fractura expuesta se
debe tomar un registro fotográfico de la herida, y el estado perilesional de la zona, así
como inicio de un esquema antimicrobiano y antitetánico, cubrir la herida con material
estéril e inmovilizar la extremidad (1).
Tratamiento conservador:
En las fracturas Gartland tipo I es el tratamiento ideal ya que el desplazamiento es
mínimo, se coloca un aparato de yeso braquipalmar con flexión del codo a 90° y el
antebrazo en posición neutral. Es importante dar un seguimiento periódico al paciente
con controles radiográficos semanales para valorar si no hay desplazamiento de la
fractura, además de que se debe informar a los tutores del paciente sobre los datos de
alarma a tener en cuenta para evitar la aparición de complicaciones como el síndrome
compartimental. Es factible utilizar el manejo conservador con aparato de yeso en el caso
de fracturas Gartland tipo II, principalmente en el subtipo IIa siempre que no haya
desplazamiento o rotación (4). Un error común al tratar las fracturas del tipo Gartland I es
no reconocer el colapso de la columna medial, que al no ser corregido lleva a una
deformidad en varo que no se corrige con el crecimiento, siendo la opción ideal en estos
casos el tratamiento quirúrgico con una reducción cerrada bajo anestesia con tracción y
contratracción, corrección en valgo y fijación percutánea con clavillos, con el codo
flexionado a 90° (12). En un estudio publicado por Cuomo y colaboradores publicado en
2012, se dio seguimiento por 3 semanas a 53 pacientes con fractura supracondilea
Gartland I tratados mediante ferula braquipalmar posterior y se observó que no
requirieron cambios en el tratamiento ya sea mediante aparato de yeso o manejo
quirurgico, ya que no hubo cambios en la angulación ni desplazamiento de la fractura
(13).
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Tratamiento quirúrgico:
Las fracturas Gartland IIa que durante su seguimiento periódico sufran desplazamiento o
rotación del fragmento distal son candidatos a manejo quirúrgico, así como las fracturas
Gartland IIb que tienen un componente de rotación y desplazamiento no tolerable, siendo
el tratamiento de elección la reducción cerrada y fijación percutánea con clavillos. Se ha
demostrado que aproximadamente 20% de las fracturas Gartland II manejadas de forma
conservadora con aparato de yeso pierden la reducción y se vuelven candidatos a manejo
quirúrgico (1,12).
Las fracturas Gartland tipo III debido a su inestabilidad por la pérdida de contacto entre
las corticales anterior y posterior de ambos fragmentos son candidatas a manejo
quirúrgico, idealmente mediante reducción cerrada y fijación percutánea con clavillos e
inmovilización con férula o aparato de yeso. Entre las ventajas que tiene este método de
fijación en comparación con la reducción abierta se encuentra la disminución del tiempo
de hospitalización, menor riesgo de infección de sitio quirúrgico, y menor manipulación
de los tejidos blandos en comparación con la reducción abierta. La configuración de los
clavillos puede variar, siendo las 2 principales técnicas la configuración cruzada y la
lateral, cada uno de las cuales presenta ventajas y desventajas con respecto a la otra
(12,14,15). La reducción abierta se considera una opción cuando no se puede lograr una
reducción satisfactoria por el método cerrado o cuando a pesar de lograr la reducción
cerrada persiste el compromiso vascular. Existen diversos abordajes que pueden
utilizarse para esta reducción, el abordaje anterior, medial, lateral y posterior, siendo este
último el menos utilizado, la elección del abordaje se toma de acuerdo a las
características de la fractura y a la habilidad del cirujano. En un estudio realizado por
Pretell J. y colaboradores publicado en 2010 se informa que la tasa de conversión del
tratamiento con reducción cerrada a reducción abierta oscila entre 3-46%, así como un
rango del 2-12% de pacientes con fractura irreductible que requieren reducción abierta.
En el mismo estudio se observó que el abordaje combinado anteromedial ofrece mejores
resultados estéticos y funcionales de acuerdo a los criterios de Flynn (16).
Las fracturas Gartland tipo IV son las fracturas más inestables tanto en flexión como en
extensión y esto es debido a la disrupción del periostio anterior y posterior, lo mismo
17
sucede en el plano coronal y su manejo debe ser quirúrgico, este tipo de lesiones pueden
ser consecuencia del mismo trauma o de las maniobras de reducción al tratar de reducir
una fractura en extensión. En un estudio realizado por Leitch y cols. en 9 pacientes con
fracturas supracondíleas Gartland tipo IV publicado en 2006 se dio seguimiento al
tratamiento con reducción cerrada y fijación percutánea con clavillos utilizando una
técnica que consiste en la colocación de clavillos Kirschner antes de la reducción de la
fractura y la rotación del fluoroscopio en lugar de la extremidad, para evitar el
desplazamiento de la fractura, una vez asegurada la reducción se procede a pasar los
clavillos a través del trazo (17).
Las fracturas supracondíleas en flexión son el tipo más raro, representando el 5% de las
fracturas supracondíleas en niños, ocurren por traumatismo directo en el codo en flexión,
estás lesiones son más difíciles de manipular que las fracturas en extensión, debido a su
inestabilidad lo más recomendable es realizar el tratamiento quirúrgico, se han descrito
diversos métodos siendo una de esas técnicas la reducción y fijación percutánea con
clavillos con el codo en extensión, otro método es la técnica de “push-pull” que consiste
en la reducción con el codo en flexión apoyado en un bulto que actúa como fulcro, y un
movimiento de carga axial y luego tracción del fragmento distal para lograr su alienación
en el plano coronal y sagital guiado por fluoroscopio y realizando la fijación percutánea
con clavillos Kirschner (2,18). En un estudio realizado en 2006 por Mahan y cols. sobre
el manejo quirúrgico de estás lesiones se demostró que había una mayor incidencia de
síntomas neurológicos asociados a lesión del nervio cubital que en comparación con las
fracturas en extensión (19% en el grupo tipo flexión y 3% en el grupo tipo extensión), así
como una mayor probabilidad de requerir reducción abierta en las fracturas por flexión
(31%) que en el grupo de fracturas por extensión (10%) (19).
Los clavillos se retiran 4-6 semanas después de la cirugía, con la fractura ya consolidada,
inmediatamente se da inicio a la rehabilitación con movimientos pasivos y activos del
codo, tanto de flexión como extensión, así como movimientos de pronosupinación del
antebrazo. Lo ideal es solicitar un control radiográfico a las 3 semanas de la cirugía para
valorar la consolidación de la fractura y que no haya un compromiso de la reducción de
la misma (20).
18
Momento ideal para el tratamiento quirúrgico
Varios son los estudios que se han realizado sobre el tiempo que debe pasar desde el
momento de la lesión hasta el momento del tratamiento quirúrgico en especial en las
fracturas Gartland tipo III, sin embargo no se ha llegado a un consenso claro sobre las
posibles complicaciones que conlleva retardar el tratamiento. En un estudio publicado en
2010 por Murnaghan y cols. donde se evaluaban 2 grupos de pacientes con fracturas
supracondíleas tipo III de Gartland tratados quirúrgicamente, uno dentro de las primeras
8 h desde la lesión y otro 8 h después, se demostró que no había un incremento en el
riesgo de complicaciones o malos resultados en la calidad de la reducción al retardar el
tiempo de la intervención (21). Mientras que otro estudio publicado en 2009 por Ozgur y
cols. en pacientes con fracturas supracondíleas Gartland tipo III demostró que después
de 32 h de la lesión el cirujano tendrá más dificultades para realizar una reducción cerrada
y que mientras más tiempo retarde el tratamiento quirurgo más probabilidades existen de
recurrir a una reducción abierta (22). En una revisión sistémica publicada por Loizou en
2009 del tratamiento temprano contra tardío de fracturas supracondíleas Gartland III se
demostró una mayor tasa de conversión de reducción cerrada y fijación percutanea a
reducción abierta en los pacientes que recibían el tratamiento tardío (22.9%) que en el
grupo de tratamiento temprano (11.1%), siendo el tiempo ideal la atención antes de la 12
h de la lesión(23).
4.9 Técnicas quirúrgicas
Una de las técnicas más famosas y considerada el estándar de oro para el manejo
quirúrgico de las fracturas supracondíleas de humero en niños es la reducción cerrada y
fijación percutánea con clavillos, inicialmente la descripción la realizo Swanson en 1948
con la fijación percutánea de fracturas de humero en adultos. En 1961 Casiano utilizo
este método de fijación en niños, posteriormente fueron Jones en 1967 y Flynn en 1974
quienes continuaron con la descripción y utilización de la misma (5,12). Entre los objetivos
a lograr con la reducción cerrada y fijación percutánea están: corregir la rotación del
fragmento distal al alinear las columnas medial y lateral, lograr que la línea humeral
anterior pase a través del tercio medio del capitellum y restituir el ángulo de Baumann a
un valor aceptable. Se han descrito diversas configuraciones para la fijación con clavillos:
19
dos clavillos cruzados; dos clavillos laterales y uno cruzado; dos clavillos laterales (un
clavillo o tres calvillos son otra variedad) (4). La técnica consiste en los siguientes pasos
(12):
1. Se coloca al paciente en decúbito supino con la extremidad afectada al borde de la
mesa, lo cual permite la entrada y libre movimiento del fluoroscopio.
2. La reducción de la fractura se lleva a cabo con el codo en extensión, tracción del
antebrazo, mientras que un ayudante da contratracción en la parte proximal del brazo.
3. Se procede a corregir el desplazamiento lateral o medial y se realiza rotación
externa del brazo para corregir la deformidad en rotación medial.
4. El cirujano entonces flexional el codo del paciente al máximo, mientras mantiene la
tracción del antebrazo y lo lleva a supinación (desplazamiento posterolateral) o a
pronación (desplazamiento posteromedial). Con el pulgar se empuja el olecranon hacia
adelante para ayudar a la reducción.
5. Posteriormente se toman las proyecciones lateral y anteroposterior de codo con
ayuda del fluoroscopio y si la reducción es satisfactoria se realiza la fijación percutánea
con clavillos con la configuración elegida por el cirujano. El primer clavillo se coloca con
el codo en máxima flexión y el brazo en posición neutral y la mano apuntando al techo,
el clavillo se introduce a través del cóndilo lateral y debe atravesar la fisis, se corrobora
con el fluoroscopio que se encuentre bien colocado en el plano sagital y coronal y se pasa
el calvillo hasta la cortical opuesta. Un segundo y hasta tercer clavillo se coloca de la
misma forma, sin embargo, tratando de seguir una dirección paralela y ligeramente
divergente para brindar una mayor estabilidad.
6. Por último, se procede a tomar controles finales con el codo en extensión para
corroborar una alienación en el plano coronal aceptable y clínicamente se verifica el
ángulo de acarreo, se doblan y cortan los clavillos y se cubren con material de curación
estéril, se lleva el codo a flexión de 70-80° y se protege la reducción con una férula
braquipalmar en prono o supinación de acuerdo a como lo requiera el paciente.
En un meta-análisis publicado en 2016 por Dekker y cols. sobre los resultados de la
fijación percutánea cruzada contra la lateral de fracturas supracondíleas desplazadas de
20
humero se determinó que ambas configuraciones otorgan una estabilidad y resultados
funcionales similares, con un 84.2% de resultados excelentes de acuerdo a los criterios
de Flynn de un total de 309 pacientes tratados con clavillos cruzados y un 85.3% de
resultados excelentes de un total de 516 pacientes tratados con clavillos laterales. Sin
embargo las lesiones del nervio cubital fueron más frecuentes con la configuración
cruzada (4.1%) que con la lateral (0.3%), aunque la incidencia de estás lesiones fue muy
baja en total (24). Otro estudio publicado en 2008 por El-Adl y cols con 70 pacientes con
fracturas desplazadas tipo II y III con un seguimiento por 6 meses después del tratamiento
quirúrgico con clavillos laterales demostró resultados funcionales satisfactorios en todos
los niños de acuerdo a los criterios de Flynn (25). En un estudio retrospectivo publicado
en 2010 por Weinberg y Belthur de 16 niños con fracturas supracondíleas tipo III fijadas
de manera percutánea con 3 clavillos por un mismo cirujano dando seguimiento por 8
semanas se observó que no hubo cambios significativos en el ángulo de Baumann
manteniéndose la reducción de forma adecuada y con buenos resultados funcionales,
además de que se evitaron complicaciones potenciales al nervio cubital (26). Glenn y
cols. en un estudio aleatorizado y prospectivo publicado en 2010 demostraron que no
había una diferencia significativa entre los resultados radiográficos al comparar 2 grupos
de pacientes con fracturas supracondíleas tipo III tratados quirúrgicamente, un grupo
tratado con técnica percutánea cruzada y otro grupo con técnica lateral, pero si se
encontraron 2 casos de lesión al nervio cubital con la técnica cruzada de un total de 47
pacientes tratados con esta tecnica (14). En otro estudio publicado en 2019 por Afaque y
cols. con 77 pacientes con fracturas supracondíleas tipo III, donde se dio seguimiento a
dos grupos de pacientes tratados quirúrgicamente mediante fijación cruzada y fijación
lateral, se demostró que había buenos resultados funcionales y radiológicos en ambos
grupos sin diferencia significativa (27).
En cuanto a la técnica de reducción abierta existen varias vías de abordaje, se
recomienda utilizar la vía donde haya lesión del periostio. La vía anterior se prefiere
cuando se tiene tejido blando interpuesto que dificulta la reducción de la fractura, como
atrapamiento del braquial anterior, así como en caso de lesión vascular, una de las
ventajas de este método es que el abordaje se puede extender con incisiones
longitudinales hacia el lado medial del braquial y hacia distal siguiendo la cara radial del
21
antebrazo de ser necesario. El abordaje medial se utiliza preferentemente para las
fracturas en flexión en las que es más probable que haya un atrapamiento del nervio
cubital. El abordaje lateral corresponde a una incisión lateral sobre el cóndilo lateral, lo
cual permite la visualización y manipulación directa de la columna lateral. El abordaje
posterior se utiliza cuando hay una extensión intraarticular de la fractura o conminución
de los cóndilos, usualmente se usa en pacientes adultos (12). En una revisión sistémica
publicada en 2010 por Pretell-Mazzini se llegó a la conclusión de que el cirujano debe
siempre tener como alternativa la reducción abierta en el tratamiento de las fracturas
supracondíleas con el fin de obtener una reducción anatómica, sin tener miedo a las
complicaciones, ya que se observó que estas son pocas, además la técnica ofrece
ventajas y muy buenos resultados estéticos y funcionales (28).
4.9 Complicaciones
Existe varias complicaciones de las fracturas supracondíleas, tanto previas como
posteriores al tratamiento. Entre las complicaciones previas al tratamiento tenemos:
complicaciones neurológicas, complicaciones vasculares, síndrome compartimental.
Entre las complicaciones posteriores al tratamiento de aparición temprana están: perdida
de la reducción (2%), lesiones vasculares (10-20%), lesiones neurológicas (5-19%),
infección del trayecto del clavillo Kirschner (1-2%). Complicaciones posteriores al
tratamiento de aparición tardía: deformidad angular (cubito varo 5-10%), rigidez articular,
miositis osificante, osteonecrosis de epífisis, deformidad en extensión y retardo de la
consolidación (7,12).
4.10 Resultados funcionales y estéticos
Para evaluar los resultados funcionales y estéticos del tratamiento quirúrgico de las
fracturas supracondíleas de humero en niños el sistema de evaluación de Flynn es uno
de los más utilizados, además de ser practico y objetivo, y de dominio público. Este
sistema fue creado por el Dr. Joseph C. Flynn, cirujano ortopedista de Orlando Florida,
en su estudio publicado en 1974 sobre la reducción cerrada de fracturas supracondíleas
de humero en niños durante un período de 16 años, de 1956 a 1972, evaluó el resultado
estético y funcional del tratamiento quirúrgico valorando los factores estéticos mediante
el ángulo de carga y los funcionales de acuerdo al rango de movilidad, esto objetivamente
22
por medio de goniometría, dividiendo los resultados en satisfactorios (excelente, bueno y
regular) e insatisfactorios (pobre) (29,30). Los diferentes rangos y resultados se muestran
en la siguiente tabla:
Tabla 1: Criterios de Flynn para la valoración de los resultados tanto estético como
funcional en las fracturas supracondíleas humerales en niños.
Nota: Recuperado de: “Fracturas supracondíleas de codo en los niños : enclavijado
percutáneo lateral cruzado o divergente.”, Masquijo J, Toconás J, Barrera J, Miralles M,
Pedro A, 2009, Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología,
74(1):48-54. Copyright 2009 de RAAOT.
En México solo se cuenta con un estudio publicado en 2003 por Diaz y cols. realizado en
el Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, donde se analiza el resultado
de la fijación percutánea de las fracturas supracondíleas de humero en niños por medio
de la configuración cruzada y lateral. Es una serie de casos que incluye a 50 niños de
entre 4 a 14 años de edad con fracturas supracondíleas Gartland tipo II y III, donde se
formaron 2 grupos de acuerdo al tratamiento que recibieron, un grupo manejado mediante
reducción cerrada y fijación percutánea con 2 clavillos cruzados y otro grupo incluyó a
pacientes tratados mediante fijación con 2 clavillos laterales. Se evaluaron los resultados
estéticos y funcionales con la escala de Flynn, 96% de los pacientes presentaron
resultados estéticos excelentes, sin existir diferencias significativas (p = 0.40); 92% de
los niños tuvieron resultados funcionales excelentes o buenos, sin diferencias
estadísticamente significativas (p = 0.45). Se encontraron seis casos de lesión del nervio
cubital en el grupo de niños intervenidos con clavillos cruzados (31).
Debido a la poca cantidad de estudios sobre la fijación percutánea lateral con clavillos en
las fracturas supracondíleas de humero en niños en nuestro país, y a que está lesión es
23
una de las más frecuentes en niños y la fractura más frecuente de codo en esta población,
la intención de este estudio es demostrar la eficacia y seguridad de la fijación percutánea
con esta configuración y las ventajas que puede llegar a tener en cuanto a los resultados
funcionales y estéticos.
Un lugar con la suficiente afluencia de pacientes e infraestructura que permita realizar
este estudio, es la UMAE “Victorio de la Fuente Narváez”, ubicada al norte de la Ciudad
de México, compuesta por 3 unidades: hospital de ortopedia, hospital de traumatología y
la unidad de medicina física y rehabilitación. La UMAE cuenta con 518 camas censables,
80 no censables, 30 quirófanos 53 consultorios, 2 centros de documentación en salud y
1 helipuerto. Dicha infraestructura, permite brindar en un día normal 840 consultas de
especialidad, 197 consultas de urgencia, 2623 estudios de laboratorio, 717 estudios de
rayos–x, 37 estudios histopatológicos, 13 estudios de RMN, 61 intervenciones
quirúrgicas, Todo esto, gracias a la colaboración y participación activa de 3,465
trabajadores de la salud, que laboran en la UMAE.
En el hospital de traumatología, se cuenta con el servicio de traumatología pediátrica, el
cual se encuentra integrado en la actualidad por 1 jefe de servicio, 5 médicos
especialistas de traumatología y ortopedia y 2 pediatras, quienes, gracias a su trabajo, el
servicio brinda en un día común en promedio de 30 a 40 consultas, además de 3
procedimientos quirúrgicos, sin mencionar los servicios que brinda el servicio de
urgencias en área pediátrica.
El servicio de hospitalización cuenta con 18 camas, que permiten atender
aproximadamente 900 pacientes al año, de los cuales, un promedio anual de 139
pacientes es tratado quirúrgicamente por diagnóstico de fractura supracondílea de
humero.
24
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
No existe un estudio significativo en nuestro país que evalué la funcionalidad y
complicaciones posquirúrgicas de la fijación percutánea lateral a fracturas
supracondíleas de humero distal en la población pediátrica. En el servicio de Pediatría
del hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez se lleva realizando
exclusivamente el procedimiento con fijación percutánea lateral con clavillos en las
fracturas supracondíleas de humero desde hace 5 años a este tipo de fracturas, sin
embargo, no se ha realizado ningún protocolo de estudio que refleje los resultados
clínico-funcionales y las complicaciones al tratar dicha patología con este método, a
sabiendas de que como ventaja tiene una menor incidencia de lesiones al nervio
cubital. Debido a la poca cantidad de estudios sobre la fijación percutánea lateral con
clavillos en las fracturas supracondíleas de humero en niños en nuestro país, y a que
está lesión es una de las más frecuentes en niños y la fractura más frecuente de codo
en esta población, es de vital importancia el conocer cuáles son los resultados clínico-
funcionales y las complicaciones al realizar el tratamiento con fijación lateral en la
población pediátrica.
25
6. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los resultados funcionales y complicaciones posquirúrgicas, en pacientes
pediátricos con fractura supracondílea de humero tratados mediante reducción cerrada y
fijación percutánea lateral en el Servicio de traumatología pediátrica del Hospital de
Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez?
26
7. JUSTIFICACIÓN
La fractura supracondílea de humero es el tipo de fractura de codo con mayor incidencia
en los niños, constituyendo un 60% de todas las fracturas pediátricas de codo y un 3%
de todas las fracturas en niños. La tasa de incidencia anual es de 180 por 100,000 niños
al año, con predominio del sexo masculino. En nuestro hospital se trata de manera
frecuente este tipo de fracturas, habitualmente al paciente con esta lesión se le realiza
un tratamiento quirúrgico utilizando la técnica de reducción cerrada y fijación percutánea
con clavillos kirschner con una configuración lateral. Aunque se ha demostrado que la
configuración cruzada otorga una mayor estabilidad que la lateral al momento de realizar
la fijación percutánea, la incidencia de lesiones al nervio cubital es casi nula con la
disposición lateral de los clavillos, y no se ha encontrado una diferencia significativa en
cuanto a los resultados funcionales, estéticos y radiográficos al utilizar cualquiera de
estas 2 técnicas. Debido a la poca cantidad de estudios sobre la fijación percutánea
lateral con clavillos en las fracturas supracondíleas de humero en niños en nuestro país,
y a que está lesión es una de las más frecuentes en niños y la fractura más frecuente de
codo en esta población, la intención de este estudio es demostrar la eficacia y seguridad
de la fijación percutánea con la configuración lateral y las ventajas que puede llegar a
tener en cuanto a los resultados funcionales y estéticos.
27
8. OBJETIVOS
7.1 General:
- Evaluar la funcionalidad y complicaciones posquirurgicas de la fijación lateral con
clavillos Kirschner en fracturas supracondíleas de humero en el servicio de traumatología
pediátrica.
8.2 Específicos:
- Valorar los resultados funcionales y estéticos 10 semanas después de haber sido
tratados quirúrgicamente mediante reducción cerrada y fijación percutánea lateral de
acuerdo a los criterios de Flynn en el Servicio de traumatología pediátrica del Hospital de
Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez.
- Identificar complicaciones 10 semanas después de haber sido tratados
quirúrgicamente mediante reducción cerrada y fijación percutánea lateral, tales como
lesión al nervio cubital e infección del sitio quirúrgico.
- Establecer si existe una correlación entre el grado de severidad de la fractura y los
resultados funcionales posquirúrgicos en el tratamiento de las fracturas supracondíleas
de humero cerradas tratadas mediante reducción cerrada y fijación percutánea lateral.
28
9. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN
En las fracturas supracondíleas de humero cerradas tratadas en el servicio de pediatría
del Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez, el manejo quirúrgico
mediante una reducción cerrada y fijación percutánea con configuración lateral tendrá
resultados satisfactorios de acuerdo a los criterios de Flynn en funcionalidad y estética
en más de un 85% y menos de 1% de incidencia de lesiones al nervio cubital(24).
29
10. MATERIAL Y MÉTODOS
10.1. TIPO DE ESTUDIO:
Por su propósito: observacional
Por la direccionalidad en las mediciones: Prospectivo
Por el número de veces en que es medida la variable dependiente: transversal
Por la captura de la información: prolectivo
Por el control sobre la maniobra (variable independiente): descriptivo
10.2. SITIO:
En un centro de referencia de tercer nivel, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE)
de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad
de México. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), localizado en el Distrito Federal.
En la Avenida Colector 15 s/n (Av. Fortuna) Esq. Av. Politécnico nacional. Col. Magdalena
de las Salinas, alcaldía Gustavo A. Madero. C.P. 07760.
10.3. PERÍODO
El presente estudio se realizó de septiembre de 2019 a junio de 2020.
10.4. UNIVERSO DE ESTUDIO
Derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se hospitalizaron
en el Servicio de Pediatría, con diagnóstico de fractura supracondílea de humero cerrada,
tratados mediante reducción cerrada y fijación percutánea con configuración lateral.
10.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión
• Ambos sexos
30
• Desde los 2 hasta los 13 años de edad
• Diagnóstico de fractura supracondílea de humero cerrada reciente
• Tratados de forma quirúrgica mediante reducción cerrada y fijación percutánea
lateral
• Derechohabientes del IMSS
• Firma de consentimiento informado.
Criterios de no inclusión
• Otras fracturas de la extremidad torácica ipsilateral asociadas.
• Mayores de 13 años.
• Luxación de codo.
• Lesión de nervio cubital previa al tratamiento quirúrgico.
• Fracturas expuestas.
• Lesión vascular previo a cirugía.
• Que no firmen consentimiento informado.
• Fracturas por mecanismo de flexión.
• Pacientes que deseen abandonar el estudio
• Que pierdan su derechohabiencia durante el seguimiento.
10.6. TÉCNICA DE MUESTREO
No probabilístico, por conveniencia, de casos consecutivos.
10.7. CALCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA
Se realizó el cálculo de tamaño de muestra de acuerdo a la fórmula para la estimación
de una proporción con población finita, en base a la pregunta de investigación y la
hipótesis planteada.
31
n= N * Zα2 * p * q
d2 * (N-1) + Zα2 * p * q
Los parámetros utilizados en la formula fueron:
N = 139
Zα= 1.962
p = 0.05
q = 0.95
d = 0.05
Tamaño de muestra: 102
10.8. MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Previo a la recolección de datos para la aprobación por parte del comité de ética, se envió
el protocolo a evaluación y dictaminación por los comités de ética en investigación
(CES34018) y por el comité de investigación en salud (CIS3401) para obtener número de
registro a través del sistema de registro electrónico de la coordinación de investigación
en salud del IMSS (SIRELCIS).
Se identificó a los pacientes ingresados al Servicio de pediatría del Hospital de
Traumatología de la UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narváez” en el lapso de septiembre
de 2019 a junio de 2020 con diagnóstico de fractura supracondílea de humero cerrada,
que además cumplan con los criterios de inclusión para el estudio, una vez identificado
el paciente se informó al tutor legal sobre las características del protocolo a realizar, la
justificación y los objetivos del mismo, se realizará la invitación a participar en el estudio
y se dará la carta de consentimiento informado a firmar. Se otorgó una carta de
consentimiento informado y asentimiento dejándose en claro que la información recabada
es para su uso estadístico y de carácter confidencial, se entregó una copia del
consentimiento informado a cada participante.
32
Al aceptar la participación en el estudio, se otorgó una cita a la consulta de traumatología
pediátrica a las 10 semanas del posquirúrgico para evaluación clínico funcional de
acuerdo a los criterios de Flynn, valorando por 1 observador experto clínico los siguientes
elementos:
a. Deformidad angular: se midió el ángulo de acarreo con goniómetro comparando
con extremidad torácica contralateral.
b. Rango de movilidad: se midieron los arcos de movilidad de codo con goniómetro
comparando con extremidad torácica contralateral.
c. Infección del sitio de inserción de clavillo: se realizó la exploración perilesional del
codo para valorar la presencia o no de exudado purulento a través de sitio de inserción
de pin.
d. Lesión del nervio cubital: se evaluó la pérdida de la desviación cubital de la
muñeca, una actitud en flexión del cuarto y quinto dedo, perdida sensitiva del quinto dedo
y la mitad cubital del cuarto dedo, así como la exploración del signo de Froment.
En caso de encontrar datos de infección de sitio de inserción de pin se inició tratamiento
antibiótico empírico, se tomó cultivo de exudado y se valoró el retiro del pin.
Los resultados obtenidos de la encuesta fueron vaciados a hoja de recolección de datos
electrónica para su análisis final en Excel
10.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se elaboró una base de datos en una Hoja de cálculo Excel, en la cual se incluyeron
todas las variables estudiadas. Se realizó análisis estadístico de frecuencias, medidas de
tendencia central y dispersión con el software Excel. Las variables continuas con una
distribución normal se expresarán en medias y desviaciones estándar, aquellas con
distribución asimétrica con mediana y rango intercuartilar. Las variables categóricas se
expresaron con número de observaciones y porcentajes. Las variables categóricas se
compararon mediante el uso de Ji cuadrada. Se consideró con valor de p≤0.05 con
33
estadísticamente significativo. Se utilizó el programa estadístico IBM SPSS® con licencia
por la UMAE.
34
10.10. DESCRIPCIÓN DE VARIABLES
Funcionalidad
- Conceptual: propiedad de las cosas que tienen una utilidad práctica.
- Operacional: identificación de rangos de movilidad y deformidad residual
posquirúrgica a las 10 semanas de la intervención quirúrgica.
Complicaciones
- Conceptual: Cosa o problema que complica algo o alguien.
- Operacional: identificación de lesiones al nervio cubital y/o presencia de infección
del sitio quirúrgico a las 10 semanas de la intervención quirúrgica.
Edad
- Conceptual: tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta un momento dado.
- Operacional: identificación de la edad del paciente al momento del estudio.
- Categoría: cuantitativa.
- Escala de medición: discreta
- Unidad de medición: captura en 2 caracteres numéricos.
- Técnica de medición: interrogatorio directo a padre, familiar o tutor; registro de
ingreso hospitalario de pacientes.
Sexo
- Conceptual: condición orgánica, masculina o femenina, de los animales.
- Operacional: identificación del sexo del paciente.
- Categoría: cualitativa.
- Escala de medición: Nominal dicotómica.
- Unidad de medición: Masculino (1) o Femenino (2).
- Técnica de medición: identificación del paciente, referido por padre o tutor, registro
en el expediente clínico.
Deformidad residual
- Definición conceptual: desviación en la extensión, del antebrazo en valgo o varo.
- Definición operacional: identificación de la diferencia del ángulo de acarreo con
respecto a codo contralateral.
- Categoría: cualitativa
35
- Escala de medición: ordinal
- Unidad de medición: excelente (perdida de 0-5°), buena (perdida de 6-10°), regular
(perdida de 11-15°), mala (pérdida de más de 15°).
- Técnica de medición: medición con goniómetro.
Rangos de movilidad
- Definición conceptual: se refiere a la distancia como a la dirección en la que una
articulación puede moverse.
- Definición operacional: identificación del rango de movilidad para flexo-extensión
del codo con respecto a contralateral.
- Categoría: cualitativa
- Escala de medición: ordinal
- Unidad de medición: excelente (perdida de 0-5°), buena (perdida de 6-10°), regular
(perdida de 11-15°), mala (pérdida de más de 15°).
- Técnica de medición: medición con goniómetro.
Infección del sitio de inserción de clavillo:
- Definición conceptual: infección ocurrida en la incisión quirúrgica, o cerca de ella,
durante los primeros 30 días o hasta un año si se ha dejado un implante.
- Definición operacional: identificación de exudado purulento a través de sitio de
inserción de pin.
- Categoría: Cualitativa.
- Escala de medición: nominal dicotómica.
- Unidad de medición: presente (1) o ausente (2).
- Técnica de medición: exploración física de la extremidad torácica intervenida
quirúrgicamente.
Lesión del nervio cubital:
- Definición conceptual: mononeuropatía que se caracteriza por trastornos
sensitivos y debilidad en la distribución del nervio cubital.
- Definición operacional: identificación de la lesión del nervio cubital.
- Categoría: cualitativa.
- Escala de medición: nominal dicotómica.
- Unidad de medición: presente (1) ausente (2).
36
- Técnica de medición: exploración física de la extremidad torácica intervenida
quirúrgicamente.
Cirugía cerrada
- Conceptual: Es la realización de una reducción cerrada y fijación percutánea con
clavillos kirschner de una fractura supracondílea de humero.
- Operacional: Identificación de la reducción de la fractura supracondilea del humero
mediante reducción cerrada y fijación percutánea con configuración lateral.
- Categoría: Cualitativa.
- Escala de medición: Dicotómica.
- Unidad de Medición: Presente (1) o ausente (2).
- Técnica de medición: identificación del paciente y registro en el expediente clínico.
Fractura supracondílea
- Conceptual: Fractura extraarticular de la metáfisis distal del húmero por encima de
los cóndilos y proximal a la línea fisaria.
- Operacional: Identificación de la fractura supracondílea de humero.
- Categoría: Cualitativa.
- Escala de medición: Dicotómica.
- Unidad de Medición: Presente (1) o ausente (2).
- Técnica de medición: identificación del paciente y registro en el expediente clínico.
Tipo de fractura
- Conceptual: tipo de fractura de acuerdo a la clasificación de Gartland.
- Operacional: Identificación del tipo de fractura supracondílea de humero.
- Categoría: Cualitativa.
- Escala de medición: Ordinal
- Unidad de medición: Tipo I: fractura de la cortical anterior no desplazada o
mínimamente desplazada, menos de 2mm.Tipo II: fractura de la cortical anterior con
desplazamiento mayor de 2mm, con angulación posterior pero la cortical posterior integra
(IIa: sin deformidad rotacional, IIb: con deformidad rotacional). Tipo III: fractura
desplazada sin contacto de las corticales (IIIa: desplazamiento posteromedial del
fragmento distal, IIIb: desplazamiento posterolateral del fragmento distal).
- Técnica de medición: identificación del paciente y registro en el expediente clínico.
37
11. CONSIDERACIONES ETICAS
Se trata de una investigación de tipo I sin riesgo. Son aquellas que emplean técnicas y
métodos de investigación documental retrospectivos, y aquellos en los que no se realiza
ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas,
psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se
consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que
no se le identifique, ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
La investigación se realizará en base al reglamento de la ley general de salud en relación
en materia de investigación para la salud, que se encuentra en vigencia en México:
• Titulo primero: de disposiciones generales en su Artículo 3ª apartado II.
• Titulo segundo: de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos,
Capítulo 1 de disposiciones comunes, Artículo 23.
• Titulo tercero: de la investigación de nuevos recursos profilácticos, diagnósticos,
terapéuticos y de rehabilitación, Capítulo III de la investigación de otros nuevos recursos
en su Artículo 73.
• Titulo sexto: de la ejecución de la investigación en las instituciones de atención a la
salud Capítulo único, contenido en los Artículos 113 a 120.
Igualmente nos apegamos a los Códigos Internacionales de Ética: Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial (18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki,
Finlandia, Junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón,
Octubre 1975; 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, Octubre 1983; 41ª
Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, Septiembre 1989; 48ª Asamblea General
Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996; 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia,
Octubre 2000; Nota de clarificación, agregada por la Asamblea General de la AMM,
Washington 2002; Nota de clarificación, agregada por la Asamblea General de la AMM,
Tokio 2004; 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, Octubre 2008; 64ª Asamblea General,
Fortaleza, Brasil, Octubre 2013).
Así como a la aceptación por el comité de ética local del Hospital de Ortopedia y
Traumatología de la UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narváez; cumpliendo con los
principios básicos de bioética: beneficencia, no maleficencia, justicia, autonomía, y las
38
normas de investigación del IMSS, siendo los resultados obtenidos estrictamente
confidenciales y su uso será únicamente académico.
39
12. RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD
Recursos humanos
Autor de tesis.
Investigador responsable.
Investigador corresponsal.
Tutor de tesis.
Jefe del servicio.
Médicos del servicio de pediatría del Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente
Narváez.
Pacientes que cumplan los criterios de inclusión.
Recursos materiales
Bolígrafos.
Computadora.
Microsoft Office.
Escala de Flynn.
IBM SPSS®
Financiamiento:
Este estudio no requiere de ningún tipo de financiamiento, ya que la escala de Flynn es
gratuita.
Factibilidad:
El estudio es factible, ya que en el Servicio de pediatría del Hospital de Traumatología
Dr. Victorio de la Fuente Narváez se cuenta con el número de pacientes suficientes que
cumplen los criterios de inclusión para completar el tamaño de muestra, también se
cuenta con los recursos humanos y materiales necesarios para la elaboración de este
estudio.
40
13. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Mayo a Junio 2019
Agosto 2019
Septiembre 2019 a junio 2020
Julio a agosto 2020
Septiembre 2020
Diseño del
protocolo
Presentación
ante comité
local
Recolección
de datos
Análisis de
resultados
Redacción
de
manuscrito
Envío y
divulgación
Publicación
41
14. RESULTADOS
En el periodo evaluado de septiembre de 2019 a junio de 2020 se realizaron un total
de 118 procedimientos de reducción cerrada y fijación percutanea a humero distal con
clavillos Kirschner con configuración lateral; de los 118 pacientes, 6 pacientes
presentaron fracturas expuestas, 3 presentaron fracturas ipsilaterales de la
extremidad torácica asociadas y 1 no firmo consentimiento informado para participar
en el estudio, por lo que quedaron fuera del estudio, de los 108 pacientes que firmaron
consentimiento informado, 6 perdieron su derechohabiencia, por lo que tuvieron que
abandonar el estudio (figura 1). De los 102 restantes, se observó un predominio en el
sexo masculino 58% (n=59), con una edad promedio de 6 ± 2.2, de ellos, ninguno
presentó algún criterio de exclusión. Se observó un predominio de lesiones del lado
izquierdo, las cuales representaron el 61% (62 pacientes). En lo que respecta al tipo
de fractura de acuerdo a la clasificación de Gartland se encontró un predominio del
tipo IIIA (desplazamiento posteromedial del fragmento distal) representando el 56%
(n=57), seguidas del tipo IIIB (desplazamiento posterolateral del fragmento distal) con
un 33% (n=34) y por ultimo las IIB (cortical posterior integra, pero componente
rotacional) con un 11% (n=11) (tabla 1). En el apartado de funcionalidad de acuerdo
a la escala de Flynn con la que se valoró a los pacientes, se encontró que un 53% de
los pacientes tuvo un resultado excelente, 35% tuvo un resultado bueno, 4% un
resultado regular y 8% un resultado malo. En el aspecto de estética también valorado
de acuerdo a la escala de Flynn, el resultado predominante fue excelente con un 62%,
seguido de bueno con un 32%, regular con 1% y malo con un 5% (tabla 2). En cuanto
a las complicaciones posquirúrgicas se encontró un 0% de incidencia de lesiones del
nervio cubital con la técnica quirúrgica mediante fijación percutánea lateral y un 0%
de infecciones del sitio quirúrgico (tabla 3).
42
Tabla 2. Características clínicas y demográficas de 102 pacientes pediátricos
postoperados de reducción cerrada y fijación percutánea lateral a humero distal.
Tabla 3. Resultados estéticos de acuerdo a criterios de Flynn de 102 pacientes
pediátricos postoperados de reducción cerrada y fijación percutánea lateral a humero
distal.
Tabla 4. Resultados funcionales de acuerdo a criterios de Flynn de 102 pacientes
pediátricos postoperados de reducción cerrada y fijación percutánea lateral a humero
distal.
Fijación percutánea lateral
N 102
Edad, años+/-DE 6.2 ± 2.2
Sexo masculino, n (%) 59 (58%)
Lado izquierdo, n (%) 62 (61%)
Gartland:
Tipo IIb, n (%)
Tipo IIIa, n (%)
Tipo IIIb, n (%)
11 (11%)
57 (56%)
34 (33%)
Resultados estéticos
Resultados Total Tipo IIb Tipo IIIa Tipo IIIb
Excelente 63 (62%) 6 (55%) 35 (61%) 22 (65%)
Bueno 33 (32%) 4 (36%) 18 (32%) 11 (32%)
Regular 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3%)
Malo 5 (5%) 1 (9%) 4 (7%) 0 (0%)
43
En cuanto a la correlación entre las variables categóricas; clasificación de la fractura
y resultado funcional, mediante el análisis con la prueba de Ji cuadrada dio un
resultado de 0.571, con un valor de p≤0.05 estadísticamente significativo y 6 grados
de libertad se concluye que no hay una correlación entre la severidad de la fractura y
los resultados funcionales. Entre las variables categóricas; clasificación de la fractura
y resultado estético, mediante el análisis con la prueba de Ji cuadrada dio un resultado
de 0.728, con un valor de p≤0.05 estadísticamente significativo, y 6 grados de libertad
se concluye que no hay una correlación entre la severidad de la fractura y los
resultados estéticos.
Resultados funcionales
Resultados Total Tipo IIb Tipo IIIa Tipo IIIb
Excelente 54 (53%) 4 (36%) 30 (53%) 20 (59%)
Bueno 36 (35%) 5 (46%) 19 (33%) 12 (35%)
Regular 4 (4%) 1 (9%) 2 (3%) 1 (3%)
Malo 8 (8%) 1 (9%) 6 (11%) 1 (3%)
44
Figura 1. Diagrama de flujo de búsqueda e inclusión
Pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante reducción cerrada y fijación percutánea lateral a humero distal con clavillos Kirschner en el periodo evaluado de septiembre de 2019 a junio de 2020.
n=118 No incluidos: n=6 presentaron fracturas expuestas. n=3 presentaron fracturas ipsilaterales de la extremidad torácica asociadas. n=1 no firmo consentimiento informado para participar en el estudio.
Participantes que terminan el estudio. n= 102
Participantes que inician el estudio. n=108
No incluidos: n=6 perdieron su derechohabiencia
45
15. DISCUSION Las fracturas supracondíleas de humero distal son una de las lesiones óseas más
frecuentes de la edad pediátrica, constituyendo un 60% de todas las fracturas
pediátricas de codo, teniendo el ortopedista como principales objetivos del tratamiento
el lograr una reducción y fijación, lo suficientemente estables para permitir una
adecuada consolidación que dé como resultados una adecuada funcionalidad del
codo y una estética aceptable, evitando lesiones neurovasculares asociadas al
tratamiento. El tratamiento de elección hoy en día es la reducción cerrada y fijación
percutánea con clavillos, sin embargo no existe aún un consenso sobre que
configuración es la ideal (1,2).
Haciendo un análisis de nuestros resultados en el apartado clinicodemografico en
nuestros pacientes la edad promedio fue de 6.2 años, el sexo que predomino en
cuanto a la incidencia fue el masculino con una relación de 1.4/1 con respecto al
femenino, y en cuanto a la lateralidad el lado izquierdo fue el más afectado con un
61% del total. De acuerdo a Murray y Robb, el pico de incidencia de presentación de
esta fractura ocurre entre los 5 y 7 años de edad, teniendo un predominio en el sexo
masculino, y siendo el lado izquierdo el más afectado. Faisal y cols. refieren que es
más frecuente encontrar está fractura en la extremidad no predominante y en el
esqueleto inmaduro, Santana y cols. mencionan la máxima incidencia a los 6 años de
edad y Masquijo y cols. refieren un promedio de edad de 5,9 ± 1,8 años. Nuestros
resultados en este apartado coinciden con los reportados en la bibliografía citada
previamente, el predominio en este grupo de edad puede estar relacionado con la
hiperlaxitud ligamentaria y la debilidad del hueso metafisario en el área epicondílea
(2,5,27,32).
En nuestro estudio utilizando la clasificación de Gartland, se encontró un predominio
del tipo IIIA en el 56% de pacientes sometidos a reducción cerrada y fijación
percutánea lateral, seguidas del tipo IIIB con un 33% y por ultimo las IIB con un 11%.
Rupp y cols. sugieren que las lesiones que se clasifican como fracturas de tipo III se
traten quirúrgicamente, ya que la cortical posterior ha perdido su integridad y el mal
posicionamiento en extensión en el plano sagital, así como la rotación en el plano
transversal necesita corrección quirúrgica. Recomiendan además el tratamiento
quirúrgico en las fracturas tipo II donde se detectan deformidades rotacionales, mala
alineación coronal y una extensión significativa del fragmento distal. Masquijo y cols.
46
encontraron un predominio de fracturas clasificadas como tipo III de acuerdo a
Gartland tratadas quirúrgicamente mediante reducción cerrada y fijación percutánea
en comparación con las tipo II. De acuerdo a nuestro estudio aquellas fracturas que
con más frecuencia se sometieron a procedimiento quirúrgico fueron las del tipo III, lo
cual coincide con la bibliografía citada y se debe a una mayor inestabilidad en este
tipo de fracturas, lo cual requiere de una fijación con material de osteosíntesis, siendo
la reducción cerrada y fijación percutánea el tratamiento de elección (20,32).
En el apartado de funcionalidad de acuerdo a la escala de Flynn nuestro estudio
reportó un resultado excelente en el 53% de los pacientes, un 35% con resultado
bueno, 4% un resultado regular y 8% un resultado malo. En el apartado de estética de
acuerdo a la escala de Flynn, el resultado predominante fue excelente con un 62%,
seguido de bueno con un 32%, regular con 1% y malo con un 5%, lo cual rechaza
nuestra hipótesis donde se esperaba al menos un 85% de resultados excelentes en
ambos aspectos. En una revisión sistemática y meta-análisis Dekker y cols. reportan
dentro de un grupo de 516 pacientes sometidos a reducción cerrada y fijación
percutánea lateral, un total de 85.3% de pacientes con resultados excelentes de
acuerdo a los criterios de Flynn. Hresko y cols. en un estudio aleatorizado con 28
pacientes sometidos a reducción cerrada y fijación percutánea con configuración
lateral reportaron un 82% de resultados excelentes de acuerdo a los criterios de Flynn
para funcionalidad. Fabbri y cols en un estudio con seguimiento a 5 años sobre
resultados en fracturas supracondíleas de humero tratadas con fijación percutánea
lateral en un total de 125 pacientes, encontraron resultados funcionales clasificados
como excelentes en un 80%, buenos 10%, regulares 6% y malos 3% de acuerdo a
criterios de Flynn. Masquijo y cols. en un estudio de casos y controles reportan en un
total de 42 pacientes tratados mediante fijación percutanea lateral un 52% de
resultados excelentes en el apartado funcional y un 40% de resultados excelentes en
el apartado estético de acuerdo a los criterios de Flynn. En el apartado de resultados
funcionales y estéticos de nuestro estudio, estos no concuerdan con los descritos por
otros autores en la literatura internacional, lo cual puede deberse a la discordancia en
cuanto al tamaño de la muestra analizada, además de que el tiempo de seguimiento
de nuestro estudio es menor en comparación con otros estudios donde se valora al
paciente después de 5 años desde el tratamiento, siendo este un factor clave ya que
los pacientes pediátricos tienen un potencial de remodelación ósea importante, que
llega a concluir al año de la fractura, lo cual puede modificar los resultados funcionales
47
y estético. Otro factor a tomar en cuenta es la observación que sigue siendo a criterio
del investigador, existiendo cierta subjetividad al momento de la evaluación, también
un punto importante es el hecho de que la rehabilitación se realiza de manera
domiciliaria una vez retirando los clavillos y la inmovilización con la férula
braquipalmar, por lo que a pesar de que se explica a los padres la importancia de
realizar los ejercicios indicados para mejorar los rangos de movilidad del codo, en
ocasiones los tutores no siguen esta indicación adecuadamente (24,32–34).
En cuanto a las complicaciones nuestro estudio reporta un 0% de incidencia de
lesiones del nervio cubital con la técnica quirúrgica mediante fijación percutánea
lateral y un 0% de infecciones del sitio quirúrgico. En su estudio con 125 paciente
tratados con fijación percutánea lateral Fabbri y cols. no reportan lesiones al nervio
cubital, ni infecciones. En un meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados con
256 pacientes, Zhao y Wang reportaron 0% de lesiones al nervio cubital mediante la
fijación percutánea lateral y 0% de infecciones del sitio quirúrgico. En un ensayo clínico
aleatorizado con 47 pacientes Gaston y cols. reportan 0% de incidencia en cuanto a
lesión del nervio cubital en la fijación percutánea lateral de fracturas supracondíleas
de humero. En su meta-análisis Dekker y cols. reportan un 0.3% de lesiones al nervio
cubital en un grupo de 666 pacientes tratados mediante fijación percutánea lateral.
Hresko y cols. en un estudio aleatorizado con 28 pacientes sometidos a reducción
cerrada y fijación percutánea con configuración lateral reportaron 0% de lesiones al
nervio cubital y 0% de infecciones del sitio quirúrgico. En contraste Faisal y cols. en
un ensayo clínico aleatorizado con 37 pacientes fijados con configuración lateral
tuvieron una incidencia del 8% de infecciones del sitio quirúrgico. Masquijo y cols.
reportan un 4.7% de infecciones después del tratamiento con fijación percutánea
lateral en un total de 42 pacientes. Los resultados de nuestro estudio en el apartado
de complicaciones concuerdan con la literatura internacional, siendo un aspecto muy
favorable el obtener el 0% de complicaciones relacionadas con lesión iatrogénica del
nervio cubital y la infección del sitio quirúrgico, demostrando que la configuración
lateral es más segura al evitar la lesión directa o indirecta el nervio cubital que la
configuración cruzada donde regularmente la tasa de incidencia es del 4.1% (24). La
razón de una nula aparición de infecciones del sitio quirúrgico puede deberse a que el
procedimiento descrito es mínimamente invasivo, no existe manipulación prolongada
de los tejidos blandos, el procedimiento se realiza bajo técnica estéril y el tiempo
quirúrgico es corto (14,24,27,32–35).
48
16. PERSPECTIVAS Y LIMITANTES DEL ESTUDIO
Una vez constatados los resultados el estudio creemos conveniente el continuar
observando los resultados obtenidos con la fijación percutánea lateral en una muestra
más grande y con un seguimiento de por lo menos un año, y de ser posible llevarlo a
5 años de seguimiento, haciendo que el estudio sea más significativo y con un mayor
impacto, además de ser posible realizar un estudio de casos y controles, para poder
valorar otra técnica quirúrgica como la fijación percutánea cruzada, demostrando a así
las ventajas y desventajas de cada técnica. Es también importante mencionar que
debido a que con este método de fijación no se obtuvieron lesiones al nervio cubital,
difundir y promover está técnica en el resto de unidades hospitalarias que tratan
fracturas supracondíleas humerales en pacientes pediátricos en nuestro país ayudaría
a mejorar la funcionalidad posquirúrgica de los pacientes, lo cual puede impactar en
su calidad de vida a mediano y largo plazo. Por lo que el presente estudio puede
ayudar a iniciar una nueva línea de investigación, para valorar los resultados
funcionales del tratamiento quirúrgico con reducción cerrada y fijación percutánea y
posibles complicaciones posquirúrgicas.
El estudio se limitó a observar un solo grupo de pacientes, esto debido a que en el
hospital solo se realiza la técnica quirúrgica con fijación percutánea lateral, por lo que
no se pudo comparar con otro grupo de pacientes sometidos a otra variante de técnica
quirúrgica, como por ejemplo la técnica con fijación percutánea cruzada, lo cual nos
hubiese ayudado a hacer un estudio comparativo. La escala de Flynn a pesar de ser
utilizada a nivel internacional tiene algunas limitaciones, como el hecho de que una
pérdida de más de 15° de rango de movilidad puede no considerarse clínicamente
significativo. El tiempo de seguimiento fue corto, de aproximadamente 3 meses, por
lo cual no se valoró a los pacientes en el periodo de remodelación ósea que puede
llegar a concluir al año de la fractura, y que es un factor importante a tomar en cuenta
por el gran potencial de remodelación que tienen los pacientes en la edad pediátrica
y puede modificar los resultados funcionales. Entre las variables que se valoraron falto
incluir el seguimiento radiográfico de la fractura fijada, para valorar posibles datos de
aflojamiento de material de osteosíntesis y desplazamientos, lo cual puede alterar el
proceso de consolidación ósea y recuperación del paciente.
49
17. CONCLUSION
La técnica quirúrgica mediante reducción cerrada y fijación percutánea lateral para
fracturas de humero distal en pacientes pediátricos, tuvo resultados funcionales
satisfactorios en un 92% de los casos de acuerdo a los criterios de Flynn y un 95% de
resultados satisfactorios en el apartado estético. En cuanto a las complicaciones se
presentó un 0% de incidencias de lesión al nervio cubital e infecciones posquirúrgicas
a las 10 semanas del tratamiento. Además de que no se encontró una correlación
entre la severidad de la fractura y los resultados funcionales y estéticos.
50
18. REFERENCIAS
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53
19. ANEXOS
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA FIJACION LATERAL CON CLAVILLOS KIRSCHNER EN FRACTURAS
SUPRACONDILEAS DE HUMERO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA PEDIATRICA
Nombre: NSS:
Edad: ( ) años. Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Fractura supracondílea de humero cerrada:
( ) Presente ( ) Ausente
Tipo de fractura:
( ) tipo I ( ) tipo IIa ( ) tipo IIb ( ) tipo IIIa ( ) tipo IIIb
Cirugía cerrada:
( ) Presente ( ) Ausente
Lado lesionado:
( ) Derecho ( ) Izquierdo
Lesión de nervio cubital:
( ) Presente ( ) Ausente
Infección de sitio quirúrgico:
( ) Presente ( ) Ausente
Marcar la opción que corresponda a los resultados valorados en el paciente:
Factor cosmético: Pérdida del ángulo de carga
Resultado Factor funcional: Pérdida del rango de movilidad
Resultado
0° a 5° Excelente 0° a 5° Excelente
6° a 10° Bueno 6° a 10° Bueno
11° a 15° Regular 11° a 15° Regular
Mayor a 15° Malo Mayor a 15° Malo
54
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del estudio: EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA FIJACION LATERAL CON CLAVILLOS KIRSCHNER EN FRACTURAS SUPRACONDILEAS DE HUMERO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA PEDIATRICA.
Lugar y fecha: Cd de México
Número de registro: R-2019-3401-078
Justificación y objetivo del estudio:
La fractura supracondílea de humero es el tipo de fractura de codo con mayor incidencia en los niños,
constituyendo un 60% de todas las fracturas pediátricas de codo y un 3% de todas las fracturas en niños.
La tasa de incidencia anual es de 180 por 100,000 niños al año, con predominio del sexo masculino. En
nuestro hospital se trata de manera frecuente este tipo de fracturas, habitualmente al paciente con esta
lesión se le realiza un tratamiento quirúrgico utilizando la técnica de reducción abierta y fijación percutánea
con clavillos kirschner con una configuración lateral. Aunque se ha demostrado que la configuración
cruzada otorga una mayor estabilidad que la lateral al momento de realizar la fijación percutánea, la
incidencia de lesiones al nervio cubital es casi nula con la disposición lateral de los clavillos, y no se ha
encontrado una diferencia significativa en cuanto a los resultados funcionales, estéticos y radiográficos al
utilizar cualquiera de estas 2 técnicas. Debido a la poca cantidad de estudios sobre la fijación percutánea
lateral con clavillos en las fracturas supracondíleas de humero en niños en nuestro país, y a que está lesión
es una de las más frecuentes en niños y la fractura más frecuente de codo en esta población, la intención
de este estudio es demostrar los resultados funcionales, estéticos y complicaciones de la fijación
percutánea con la configuración lateral.
Procedimientos:
Se identificará a los pacientes tratados quirúrgicamente mediante reducción cerrada y fijación percutánea con clavillos
kirschnner con configuración lateral posteriormente se otorgará una cita a las 10 semanas del posquirurgico para
evaluación clínico funcional de acuerdo a los criterios de Flynn, valorando por 1 observador experto clínico los siguientes
elementos: deformidad angular, rango de movilidad, infección de sitio quirurgico, lesión del nervio cubital.
Posibles riesgos y molestias:
Ninguno
Posibles beneficios que recibiré al participar en el estudio:
Conocer si la fijación lateral con clavillos kirschner en fracturas supracondileas de humero en pacientes pediátricos tiene resultados funcionales satifactorios.
Participación o retiro:
Si yo decido, durante el tiempo de seguimiento, retirarme de este estudio por cualquier motivo, esto no afectará el tratamiento ni la atención médica que recibiré en el instituto.
Privacidad y confidencialidad:
Una vez obtenidos los resultados, mi información personal (Nombre, teléfono), no será publicada, y será estrictamente confidencial.
Beneficios al término del estudio:
Al término de este estudio, los resultados obtenidos se me otorgarán vía telefónica
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: [email protected]
Nombre y firma del sujeto
RODRIGO FERNANDO DURAN MARTÍNEZ
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Testigo 1
Nombre, dirección, relación y firma
Testigo 2
Nombre, dirección, relación y firma
