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NA OF UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina Ay q Division de estudios de postgrado HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BERNARDO SEPULVEDA CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XxI TESTIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL PRESENTA DR. GUILLERMO ARTURO JIMENEZ FLORES ASESOR DR. PATRICIO SANCHEZ FERNANDEZ MEXICO DF as Z8ZHL2O 2000

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NA OF

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

Facultad de Medicina Ay q Division de estudios de postgrado

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “ BERNARDO SEPULVEDA “

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XxI

TESTIS PARA OBTENER EL GRADO DE

ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

PRESENTA

DR. GUILLERMO ARTURO JIMENEZ FLORES

ASESOR DR. PATRICIO SANCHEZ FERNANDEZ

MEXICO DF as

Z8ZHL2O 2000

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Kw HOSP. BE EST ELIALIDALe i ides DEL C. M,N, “SIGLG XX”

we UL, 2 998

JEFATURA DE ENSENANZS E_ INVESTIGACION

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

Protocolo de investigacion que presenta :

DR. GUILLERMO ARTURO JIMENEZ FLORES

Jefe de oo

Dr. Niels Wacher Rodarte

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ABSCESOS ESPLENICOS, EXPERIENCIA 9 ANOS EN EL SERVICIO DE GASTROCIRUGIA

Dr. Roberto Blanco Benavides * Dr. Patricio Sanchez Fernandez ** Dr. Guillermo Arturo Jiménez Flores ***

Departamento de Cirugia General del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI

* — Jefe del servicio de Cirugia General HE CMN § XXI1. ** Médico de base del servicio de Cirugia General | HE CMN S XXI. *** Residente de 4° afio de Cirugia General HE CMN S XXI.

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Bazo

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Dedicatoria:

Ala Dra, Bertha Hernandez Martinez quien si su impulso y consejos esta tesis no hubiera sido factible, y por ensefiarme el significado de ser una excelente esposa..

A mi Padre por su gran ejemplo en la vida y en la familia (RIP).

A mi Madre por su carifio, paciencia y religiosidad.

A mis 3 hermanos (Popi, Laura y Jaime) por el apoyo que en todos sentidos me han brindado para el desarrollo de esta tesis.

A Héctor, hermano que la muerte reclamé prematuramente (RIP).

A mis hijos Dany y Elenita por ser inclusive un ejemplo para mi mismo en el terreno del estudio y la dedicacién .

A mis maestros que con su empefio y paciencia lograron sembrar en mi el espiritu de investigacién. Y en especial al Dr Enrique Medina G. . Médico adscrito al Servicio de Cirugia General del Hospital General regional No 1 “Gabriel Mancera” por su tremenda paciencia en el desarrollo del 1° afio de mi residencia .

Ami familia politica.

Y sobre todo a aquellos pacientes que pude conocer en el transcurso de Ja residencia que por el infortunio de su enfermedad tuve la oportunidad de aprender, a los que vi sanar, a los que vi sufrir y a los que vi morir.

Agradecimientos: En especial al Sr. Marcos Alamilla Del Rayo por su colaboracién para la realizacién de las gréficas en el programa Excel de la tesis.Y al Sr. Fernando Armas Meza Técnico bibliotecario del HECMN SXXI por las facilidades proporcionadas durante la fase de investigacién documental en este trabajo.

Siembra un pensamiento

Y cosechards un acto. Siembra un acto

Y cosechards un hdbito. Siembra un habito

Y cosechards un cardcter

Siembra un cardcter Y cosechards un destino.

Andénimo.

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INDICE.

1. Antecedentes- 6 Introduccién 6

Etiologia 6

Factores Asociados. 9 Factores de predisposicién y riesgo---—-_———_-----------1 0 Incidencia- 10 Patogénesis: 11

Cuadro Clinico- 11 Complicaciones. 11 Diagnéstico (Laboratorio)-—-—--——----------_--_-1 2 Diagnéstico (tomografia y ultrasonido)——_—--_-_~_—_12 Diagnéstico ( Gamagrafia)—-------------—________12 Diagndstico ( Necropsia)—----~_----------_-----—1 2 Diagnéstico (Rx) 13

Diagnéstico Diferencial——_————__-_—__-_1 3 Tratamiento quirdrgico y no-quirdrgico-——_———_—13.

II. Planteamiento del problema. 15

IL. Objetivo 16 IV. Material y Métodos. 17 V. Resultados 19 VI. Discusién: 20 VIE. Conclusiones. 25 VII. Consideraciones Eticas 26

Bibliografia 27 Anexo 1. Hoja de Recoleccién de datos-——-—_-_--_----_----3 4 Anexo 2 Graficas. 35

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L ANTECEDENTES.

[ palabras clave: Absceso esplénico AE; absceso hepatoesplénico AHE, absceso hepatico AH}

INTRODUCCION Los AE aunque raros, se han incrementado en namero debido a situaciones especificas que

pueden ayudar en su desarrollo , y el diagnéstico no siempre es sencillo ya que no hay evidencia de un cuadro de sintomatologia tipica, lo que convierte a su diagndéstico en una posibilidad secundaria a

El canfcter y el manejo de los abscesos esplénicos ha cambiado en la pasada década . Paris S. Y cols en un estudio retrospectivo previo (1981-1992) con 7 pacientes con absceso esplénico, encontré que esos pacientes tuvieron diferentes etiologias y formas diseminacién para sus abscesos, incluyendo diseminacién hematégena, contiguidad, historia previa de trauma del bazo o del cuadrante superior izquierdo «2. Por otro lado, debido a que no ha sido configurado un cuadro clinico caracteristico , el absceso esplénico debe ser sospechado en el paciente febril con hiperestesia en el cuadrante superior izquierdo y esplenomegalia @; Y comprobar el diagnostico con ultrasonido y tomografia . Aunque el absceso esplénico puede encontrarse sélo y localizado en alguna area en el bazo, también pueden encontrarse como parte de una sepsis generalizada , en estos casos, el cuadro clinico puede volverse mas abigarrado. Di Cataldo y cols reportaron en 1992 el caso de un hombre de 35 afios el cial presenté historia clinica de 2 meses con anorexia, pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal y artralgias; Multiples abscesos en el bazo fueron diagnosticados por tomografia y la esplenectomia fue realizada «, sin embargo, podemos considerar al AE como una patologfa rara, cuyo diagnostico no es de primera instancia considerado.

ETIOLOGIA. No existe un consenso establecido e identificado de las causas que pueden condicionar de manera

directa AE y los reportes pueden ser variados , sin embargo, se han descrito causas como la granulomatosis necrotizante del bazo que es un desorden de 1a funcién bactericida de los leucocitos y caracterizada por infecciones crénicas con lesiones granulomatosas diseminadas y formacién de abscesos recurrentes, aunque la aparicién de AE es rara en esta entidad, y los hallazgos tanto en la tomografia como en el ultrasonido pueden ser poco concluyentes, en estos casos la infeccion puede estar condicionada por E. Coli, aunque en fa literatura s6lo se han reportado dos casos, lo que hace necesaria una casuistica més amplia para poder obtener una conclusién valida de manera real. En otro estudio citado por Atlas y cols en el cual, a 658 tomografias de 275 niffos , en los cuales s6lo a 7 se les detecté lesiones “sugestivas” de AE se les encontro miltiples lesiones hepaticas y esplénicas; A estos 7 nifios febriles y sin respuesta al tratamiento antimicrobiano fueron subsecuentemente confirmados tener enfermedad fungal (5, asi pues, es razonable asumir que la presencia de miiltiples lesiones hepdticas y esplénicas bien circunscritas en la tomografia abdominal de un paciente febril, que no responde a {os antibidticos y sin ninguna otra fuente de infeccién es fuerte evidencia de infestacién sistémica fungal. Otro agente fungal que se menciona en Ia literatura es la candidiasis sistémica 1a cual se citard mas adelante y que induce abscesos predominantemente en el higado y el bazo, sobre todo en pacientes con desérdenes hematolégicos malignos y después de terapia citostatica, incluso durante el episodio de neutropenia, es posible que los focos esplénicos y hepdticos sean pobremente definidos y no’ sean identificados con los procedimientos de imagenologfa, asi pues, cuando et foco séptico sea secundario a candidiasis en pacientes

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hematolégicos Von Eiff y cols han reportado que la gama glutamil transferasa y la fosfatasa alcalina fueron indicadores tempranos de involucramiento hepatico por septicemia por Candida y permanecieron frecuentemente elevados en presencia de aplasia (6). En Espatia, en un estudio clinico-microbiolégico de 15 casos se reporté que el promedio de edad de Presentacién fire de 48 afios; correspondiendo a 8 hombres y 7 mujeres, 80% de ellos tuvieron factores predisponentes siendo las mas frecuentes Endocarditis o bacteremia de otro origen (26.6% para ambos casos ).; 100% de los pacientes presentaron fiebre y en7 de ellos ( 47%) se encontré esplenomegalia, los gérmenes mds frecuentemente aislados fueron bacterias gram negativas (33%), anacrobios ( 20%), similar incidencia para gram positivos, tuberculosis y hongos. Sélo en un caso el Cultivo fue estéril, 7 pacientes tuvieron multiples abscesos y 8 pacientes tuvieron absceso Unico; Alteraciones en la radiografia de torax se observaron en la mitad (53%) de los pacientes. Ecografia abdominal fue ef método diagnéstico en el 67% de los pacientes y tomografia en todos los casos, a 8 pacientes se les hizo esplenectomia y uno fue quirdrgicamente drenado siendo ef rango de mortalidad al 22% y de 33% cuando se traté de abscesos esplénicos miltiples. (y. Otro reporte Publicado en 1991 hace mencién de 2 pacientes que tuvieron AE secundario a mycobacterium tuberculosis sin tuberculosis pulmonar, en ambos casos , el AE fue la primera manifestacién de SIDA; Para efectuar el diagndéstico se requirié de esplenectomia en un caso y biopsia de ganglio cervical en ef otro. En Ambos casos, el ciiltivo de Zieh! Neelsen arrojé resultados positivos y hubo uns adecuada respuesta a la terapia antituberculosa, la tuberculosis esplénica parece ser una entidad extrapulmonar distinta en pacientes con sida (a). Como ya se mencioné Ia etiotogia de los AE puede ser diversa. Un afio después del estudio previamente mencionado se publicé un caso de AE secundario a Eikenella Corrodens ( gram negativo que se puede encontrar en la flora normal de superficies mucosas humanas); Un paciente de 64 afios con cuadro clinico vago, se le realizé ultrasonido que reporté fluido periesplénico, se le realizé esplenectomfa y se obtuvo material purulento para cultivo siendo detectado el germen mencionado; El paciente recibié cefotaxima por 19 dias con evolucién postoperatoria satisfactoria >). Otros agentes involucrados y en presencia de SIDA parecen ser géneros de salmonella enteritidis (18) , 0 incluso Tiphy sin embargo se harén mds consideraciones al respecto al hablar del “AE como complicacién de...” Hay reportes incluso de casos raros de infestaciones micéticas manifestadas como AE como la secundaria a blastomicosis ( blastomyces dermatidis) donde la terapia con ketoconasol fue efectiva (a1) © secundaria a bacterias como klebsiella pneumoniae procedente del tracto urinario (12) » ode endamoeba histolytica que en un reporte requirié manejo con metronidazol y dos cursos de tinidazol en combinacién con aspiracién percutdnea del absceso con buenos resultados (13) 0 como ya se habia hecho mencién, AE donde la salmonella tiphy fué el organismo predominantemente aislado: Tratése de 10 pacientes procedentes de varias ciudades latincamericanas en donde tuvieron como factor comin de ser inmunocompetentes ( 9 de 10) y haber cursado con grandes lesiones solitarias (14. En pacientes inmunocompetentes, también se han reportado la participacién de fa Céndida ( situacién que no es la habitual ya que como sabemos, la candidiasis sistémica tiene terreno fértil en pacientes inmunocomprometidos ) en donde como tinico factor asociado fue la diabetes mellitus «15 , sin embargo, los reportes que con mayor frecuencia se encontraron fue donde s¢ involucré a la salmonella como agente causal de AE: Durante la infancia, aunque rarisimo en esta etapa de la vida, puede estar presente en regiones epidémicas as) , o bien el AE puede encontrarse oculto y asociado con endocarditis. Finalmente, hay un reporte donde se involucra ala Brucella Mellitensis asociada a esta condicién (17) 0 como causante de absceso hepatosplénico existiendo en la literatura inglesa sélo nueve casos reportados en adultos y 1 en un nifio, sobre todo cuando 1s enfermedad supurativa del higado o del bazo es una rara condicién de la brucelosis humana (18).

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El AE es raro que se presente como una entidad nosolégica aislada y puede ser secundario a otros

procesos, existe reporte de un caso de una mujer de 25 afios con extrofia vesical que presentd

extensién de absceso perinefritico al bazo, siendo necesario el manejo combinado con drenaje

percutaneo y cirugia abierta (19) .

En general se reconoce dentro de las causas més frecuentes de AE a la endocarditis séptica, por

embolizacién del procedimiento infeccioso procedente del corazén izquierdo (2).

Por otra parte, en un estudio retrospective, donde se revisaron 10 pacientes con complicaciones

intra-abdominales que requirieron tratamiento quirirgico durante un periodo de un afio en el

Instituto Nacional de 1a Nutricién “Salvador Zubirén”, tuvieron los 10 pacientes cultivos positivos

para salmonella tiphy y se report6 un paciente con AE que requirié esplenectomia @n).

En pacientes con leucemia aguda existe predisposicién al desarrollo de AE, y a fin de determinar la

frecuencia en presencia de leucemia mielocitica aguda Grois y cols realizaron un estudio prospectivo durante 28 meses en 55 pacientes con leucemia mielocitica aguda fiebre y neutrofilia encontrando en 16 pacientes la presencia de AE (29.1%) detectados ultrasonogréficamente y la evidencia histopatolégica para formacién de absceso fué obtenida en 5 de esos 16 pacientes, sin embargo la identificacién del agente causal sélo se observé en 3 pacientes siendo en las 3 ocasiones distinto por lo que en pacientes con esta caracteristica, es adecuado un ultrasonido de rutina para la deteccién de esta complicacién 2). En otro estudio retrospectivo, de 174 pacientes que fueron sometidos a transplante hepdtico, se encontraron abscesos en sus modalidades : intrahepatico, pancredtico, o perihepatico en el 11% (7 pacientes) (23) . Una causa rara de AE como complicacién se encontré en un reporte realizado en 1992 por O'Dell y cols en donde se menciona a una mujer de 24 afios con diagnostico reciente de mononucleosis infecciosa que se presenté con fiebre y dolor en el cuadrante superior izquierdo, y la tomografia revelé AE que en la laparotomia se demostré tener ruptura y en la revisién que hice pare el presente estudio no encontré reporte alguno en la literatura donde se mencione nuevamente a la mononucleosis infecciosa como patologia primaria en la formacién de AE @4 . En cambio , parece existir como antecedente més constante la asociacién entre AE, HIV, esplenorrafia y abuso de drogas IV particularemente de la salmonella tiphy: Con la reciente tendencia hacia la preservacién esplénica y el incremento cada vez mayor de pacientes, inmunocomprometidos HIV positivos, la complicacién de AE pudiera ser més comin @s) . Aunque como patologia global, los AE siguen siendo raros, estos se desarrollan después de infeccién, desordenes hematoldgicos, lesién abdominal y el trauma pudiera desempefiar un papel en la patogénesis de la enfermedad: Se reporta en la literatura el caso de un hombre de 35 afios con dafio en el hemiabdomen izquierdo provocado en motocicleta, !a tomografia revelé ruptura multifragmentaria del bazo de grado Ill, el paciente permanecié hemodindmicamente estable por lo que no fué intervenido quirirgicamente, después de 10 dias una nueva tomografia mostré dos dreas cicatriciales en el bazo sin hematoma residual y el paciente fue egresado a los 12 dias del ingreso por encontrarse en buenas condiciones. Dos dias despues regresé con fiebre de 39.5° C y escalofrio , se quejé de dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen y hombro izquierdo, con leucocitosis de 18 000 y cultivos de orina y sangre negativos, la radiografia de trax fue normal y la tomografia mostré un absceso en el bazo roto , se le realizé drenaje percuténeo guiado por tomografia y fue dejado in situ .La examinacién bacteriolégica del material purulento mostré estreptococo milleri sensible a penicilina, el drenaje fué irrigado 4 veces al dia con pequeiios volimenes de solucién salina y el paciente recibid penicilina intravenosa por 10 dias, con este régimen desaparecié la fiebre en dos dias y la tomografia de control mostré regresién de la cavidad del absceso , después de 7 dias el drenaje fué removido. 2 semanas después el paciente estuvo libre de sus sintomas, Una tomografia después de 6 semanas mostré un bazo normal (26). Causas urolégicas pueden derivar en un AE como ya ha sido previamente mencionado. Recientemente en Espafia se documenté el caso de un joven de 20 afios con pielonefritis

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Xantogranulomatosa siendo tratado con nefretomia subcapsular. 30 dias después el paciente

presenté fistula lumbar procedente de un AE y tuvo que ser manejado con nefrectomia .De acuerdo

a los autores el abordaje subcapsular puede ser un factor de riesgo adicional para e! desarrollo de la

precedente complicacién @7) ,pero no sélo ese procedimiento ha sido involucrado para el desarroilo

de AE, se habla también de un caso reciente en Italia donde esta entidad se desarrollé de un infarto

esplénico previo causado de un émbolo procedente de un trombo intraventricular, se traté de un

paciente diabetico y cardidpata de 48 afios a quién previamente se le habia realizado procedimiento

angiografico y dicho procedimiento fué la fuente de contaminacién bacteriana por estafilococo

aureus ,¢l psciente fue exitosamente tratado con esplenectomia (28). Otras causas que pueden complicarse con la formacién de AE son las ginecolégicas; En un reporte realizado en 1995 se menciona a una mujer de 37 afios que se presenté con un AE solitario sin

involucrar a otros érganos y en el contexto de un aborto séptico se le manejé con antibidticos

durante 21 dias no requiriendo segin Jos autores del reporte esplenectomia ni drenaje percuténeo

Qs. Otras causas son las hematolégicas: En un estudio realizado por Al Salem y cols en 1996 para

investigar las complicaciones esplénicas en 43 pacientes con enfermedad de células falciformes y quienes fueron sometidos a esplenectomia como parte de su manejo, se les encontré la presencia de

AE en 7, situacién que segin los autores puede ser prevenible con un adecuado manejo perioperatorio en este tipo de pacientes Go .AE secundario por tanto de enfermedades

(generalmente infecciosas o hematolégicas) como de procedimientos.Un estudio realizado para investigar ef manejo actual de los aneurismas arteriales viscerales se encontré 2 AE en 37 pacientes derivados de la cirugia (31). Una de las causas mAs frecuentes es en aquellos pacientes con endocarditis, sobre todo con

afectacién en la vdlvula adrtica (por embolizacion del proceso séptico) en estos casos , la esplenectomia concomitante con cirugia de reemplazo valvular debe ser realizada para remover todos los tejidos infectados (32) ; En general, procesos sépticos procedentes de otros sitios pueden complicarse con AE y en general, todo proceso que pueda contaminar la cavidad abdominal puede condicionar AE ( mecanismo por contiguidad). Se reporté en Francia el afio pasado el caso de una paciente de 30 afios que se le detecté por laparotomfa exploratoria AE y absceso subfrénico izquierdo después de haber descartado proceso ginecolégico previamente, se le realizé esplenectomia y colocacién de drenaje, sin embargo , el proceso séptico original fué descubierto posterior a la cirugia al documentarse por pielografia rifién excluido y miltiple litiasis coraliforme, se le realizé ultrasonido intervencionista que permitié el drenaje de una coleccién retroperitoneal para efectuarsele posteriormente nefrectomia izquierda (33).Por ultimo, la tiltima causa que fué

documentada en Ia literatura como origen de AE fué pancreatitis y fué realizada en 1997. En este estudio retrospectivo con 16 paciente que presentaron complicaciones en el bazo en algian momento en el curso de Ia pancreatitis,14 presentaron infartos esplénicos,!1 presentaron colecciones subcapsulares , 3 presentaron hemoperitoneo y 1 presenté AE (34) .Como se puede apreciar , aunque ef AE aun es una patologia rara, su frecuencia es creciente y variadas las entidades patoldgicas que pueden dar lugar a su formacién.

FACTORES ASOCIADOS. Fonseca y cols describen el caso de dos pacientes con hemodidlisis que desarrollaron AE

estafilocéccico, ambos pacientes tuvieron previamente septicemia estafilocéccica secundaria a infeccién del sitio del catéter de didlisis , los autores postulan que este acceso( motivo circunstancial) puede predisponer al desarrollo de AE y que este tipo de patologia debe ser investigada si este tipo de pacientes desarrollan fiebre de causa inexplicable (34). A continuacién, enlistaremos varios factores que se han visto asociados con la presencia de AE:

e Tuberculosis hepatica y AE septado secundario a mycobacterium tuberculosis; 36, 44) e AE y endocarditis (7,17.

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© AEy Sida, en este caso con participacion del mycobacterium tuberculosis (38,45)

Compromiso inmunoldgico y AE , con desarrollo de microabscesos (39). Sin participacién

Tuberculosa.

Tuberculosis miliar y AE sin participacién hepatica.(+),

Compromiso inmunolégico y AE de origen tuberculoso (41.

AE asociado con c4ncer pancreatico (42).

AE aséptico y sindrome de Sweet (43).

AE y SIDA sin participacién tuberculosa (46).

Al parecer la combinacién Tuberculosis y AE ha sido reportada en Espafia y paises asifticos Japén

y Singapur) ,en Africa central de pacientes procedentes de Europa Central , y en la revisién hecha

para el desarrollo de esta tesis que incluye desde 1990 hasta la fecha actual no encontré reporte

alguno de esta asociacién reportada en America siendo por fortuna esta asociacién descrita alin en

los paises previos mencionados muy rara.

FACTORES DE PREDISPOSICION Y RIESGO. La presencia de bacteremia de cualquier origen predispone al desarrollo de AE, especialmente en

la poblacién anciana y diabética. En la era preantibiotica, la fiebre tifoidea ,el paludismo y otras

parasitosis eran las causas més frecuentes; sin embargo, en la actualidad sélo excepcionalmente

puede observarse un AE de esta naturaleza. La adiccién a las drogas por via parenteral, la hemoglobinopatia S y los traumatismos esplénicos

también son considerados factores predisponentes (17). Anormalidades hematolégicas conllevan factores de riesgo; En 1994 en un estudio realizado por

Chubachi y cols para investigar los factores de riesgo para absceso hepatosplénico en pacientes que recibian tratamiento antigungal con azoles y leucemia aguda, de una poblacién de 33 pacientes se

evaluaron los episodios neutropénicos febriles siendo total de 63 repartidos en todos los pacientes ,se encontré desarrollo de AHE en 8 pacientes (24%) .Para identificar los factores de riesgo en el desarrollo de AHE los autores compararon las caracteristicas de los episodios febriles con aquellos pacientes con no desarrollaron AHE, los factores incluyeron: colonizacién fungal en et tracto gastrointestinal por cndida durante neutropenia ,recaida de la leucemia y deposiciones, sin embargo , la duraci6n de Ia neutropenia, los sintomas gastrointestinales, los tipos de quimioterapia y los subtipos de leucemia no correlacionan con el desarrollo de AHE (47).

INCIDENCIA Desde ef afio 1900 se han publicado mds de 400 casos de AE bien documentados en la literatura

mundial! (42). Su incidencia basada en estudios necrépsicos de la poblacién Espafiola oscila entre 0.2 y 0.7% (m. Como ya se ha mencionado, los AE son raros. Westh y cols. En un reporte realizado en 1990 encontré que la incidencia de AE en Dinamarca fue de! 0.056% por 1000 altas hospitalarias por aiio o por 5 casos descubiertos en Ia autopsia 0.0049% por afio de todas las muertes hospitalarias @. En un reporte realizado en Francia también en 1990 se encontré una incidencia de 0.4 al 0.7 en las series de autopsia (48).

En Italia et AE constituye una patologia rara, en los casos autécticos su porcentaje varia del 0.26% al 0.7% . El uso frecuente de antibidticos a disminuido la frecuencia del AE de 0.4% en la era preantibidtica al 0.14% con el empleo de antibidticas «4. En una revisién hecha por Armengol y cols. encontré que en los grandes hospitales norteamericanos no més de doce casos por aflo son usualmente diagnosticados y ellos son sélo observados en 0.2 al 0.7% de todas las necropsias realizadas en los hospitales norteamericanos (49). Por desgracia no encontré datos sobre la incidencia de esta patologia en México.

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PATOGENESIS.

En la patogenia de los AE se consideran 3 mecanismos principales. El mas comin se relaciona

con la diseminacién hematégena de bacterias provenientes de focos infecciosos ubicados en otras

regiones del organismo. Este mecanismo se observa en el 75% de los casos. Los traumatismos y tos

consiguientes hematomas capsulares son factores contribuyentes en el 15% de los casos. Por

Ultimo.el 10% de los casos son secundarios a la propagacién directa de procesos inflamatorios

contiguos (pancreatitis, perforaciones géstricas o colénicas , abscesos subfrénicos o perirrenales).

Los adictos a la heroina, con endocarditis, presentan una incidencia elevada de abscesos espiénicos

tal como sucedia con los portadores de salmonellas en otras €pocas (49 a}.

El 75 % de los AE son causados por bacteremia; el 15% son secundarios a traumatismos y el 10%

representa extensidn directa a partir de un proceso vecino (49 b).

Los AE primarios se presentan con mayor frecuencia en el Tropico , donde a menudo guardan

relacién con trombosis de vasos esplénicos infartados en pacientes con anemia de células

falciformes (49.¢)

En las enfermedades toxemicas graves, como las causadas por estreptococes hemoliticos del grupo

A, puede haber necrosis aguda del centro de los nédulos esplénicos. Estas reacciones pueden

acompaiiarse de los cambios difusos de la pulpa antes descritos. En la piemia, pueden formarse

abscesos, que también pueden depender de émbolos septicos , especialmente de los procedentes de

vegetaciones bacterianas en el corazén (49 d).

CUADRO CLINICO. El cuadro clinico de AE nunca es primario , es decir, que haga sugerir esta patologia de primera

instancia, este debe ser sospechado en un paciente febril con hipersensibilidad en el cuadrante

superior izquierdo y esplenomegalia. En el caso de que este ocurra como complicacién de trauma ,

los primeros sintomas y signos de infeccién esplénica pueden ocurrir en semanas 0 atin meses

después de! dafio esplénico y no ser muy especificos: Fiebre, dolor abdominal, dolor pleuritico

tordcico ,disnea, hipersensibilidad abdominal en el cuadrante superior izquierdo , esplenomegalia o

masa palpable en el area subcostal izquierda son los mis comunes (Stringel y cols 1985, referencia

26). En el caso de lesiones focales no trauméticos del bazo se revisaron 9 pacientes con absceso

encontrando que en ningun caso los hallazgos clinicos fueron suficientes para diagnosticar este tipo

de lesion esplénica (se. En otras ocasiones el cuadro clinico puede ser muy abigarrado, ya se cité con anterioridad

(referencia 4) el caso de un hombre de 35 afios que presenté historia de dos meses con anorexia,

pérdida de peso, fiebre dolor abdominal y artralgias.

Los s{ntomas mds frecuentemente vistos, son fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad en el

cuadrante superior izquierdo, esplenomegalia, leucocitosis y anormalidades en el hemitorax inferior

izquierdo ($1) Ya se habia mencionado que el involucramiento tuberculoso del bazo podria ser comin en paises

asidticos y los pacientes se pueden presentar con fiebre de origen desconocido aparte de los

hallazgos propios de la tuberculosis.

COMPLICACIONES. Asi como ef AE puede ser secundario a diversas patologias que ya se citaron el en el inciso

correspondiente, por tratarse de una patologia esencialmente no primaria, este puede dar lugar a diversos cursos negativos en la enfermedad motivo de este capitulo los cuales se cilaran brevemente.

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El AE puede romperse y dar lugar a una peritonitis secundaria, también puede romperse hacia pleura tal como e} absceso hepatico y dar lugar a una pleuresia purulenta, se reporta el caso de un hombre de 25 afios quién presenté fiebre y dolor bilateral bajo del térax , asi como dolor en el hipocondrio izquierdo y pérdida de peso , las investigaciones revelaron empiema del lado izquierdo y la causa det empiema fué confirmada seguida del aislamiento en ef pus recolectado de ta pleura y confirmada la presencia de salmonella typhi , fue necesario drenaje aspirativo pleural que repercutid en una significativa reduccién del AE (52). Aparentemente, por la rareza de Ia patologia no se encontraron més complicaciones descritas en la literatura mundial en la revisi6n hecha por quien suscribe desde 1990. Se han descrito también como se vera mds adelante ruptura del AE hacia fa cavidad peritoneal.

DIAGNOSTICO (LABORATORIO). Los resultados dependen no sélo por la naturaleza de 1a patologia del AE , sino también por su

origen, se citarén algunos resultados que pueden encontrarse de acuerdo a su etiologia o sus asociaciones:

@ La etiologia, en lo referente a candidiasis hepatosplénica, la gama glutamil transferasa y la fosfatasa alcalina fueron indicadores tempranos de septicemia por cdndida (referencia ¢ ).

@ Las manifestaciones de laboratorio pueden no ser especificas.(referencia se).

@ Se ha descrito elevacién de anticuerpos Ig G en respuesta a toxina. En un paciente portador de AE e infarto segmentario de interstino delgado se le tomé cultivo procedente del AE siendo el clostridium difficile sislado. Una semana y media después de la esplenectomia y de la reseccién intestinal parcial se presenté diarrea y los cultivos a este nivel reportaron idéntico organismo de los obtenidos en el AE. El nivel de anticuerpos IgG a la toxina A fué marcadamente més elevada en el suero de este paciente que en pacientes con clostridium difficile y diarrea sola 63)

DIAGNOSTICO (TOMOGRAFIA Y ULTRASONIDO). En otras situaciones, la tomografia ofrece ventaja adicional al ultrasonido.

En dos pacientes con diagnéstico clinico sugestivo de AE se les realizé ultrasonido seguido de tomografia , en un caso el AE sdélo pudo ser visualizado por tomografia. Segin estos autores, la tomografia es e! procedimiento diagnéstico mas definitivo y debe ser sospechado siempre que el AE sea sospechado (62). En un estudio realizado en 1996 para evaluscién de las emergencias abdominales de origen infeccioso se concluyd que tanto en el AHE como el AE pueden ser correctamente demostrados por ultrasonido que por tomografia (63).

DIAGNOSTICO ( GAMAGRAFIA). Son escasos los reportes sobre en lo que a este rubro se refiere quizds porque la mayoria de los

AE no escapan a la sensibilidad de los estudios previamente enunciados. El caso de un hombre de 65 afios con AE tuberculoso y al que se le realiz6 estudio gamagrafico fué presentado. E} Galio 67 citrato marcador mostré 3 dreas focales de incrementada captacién en el cuadrante superior izquierdo de! abdomen. Los “scans” combinados de Tecnesio-99 y Galio-67 revelaron dreas dvidas de Galio-67 correspondiente at déficit de captacién de dreas encontradas en el rastreo de Tecnesio-99. El caso demostré la utilidad del Galio-67 como un método aplicable para pacientes con fiebre de origen desconocido con sospecha de AE de origen tuberculoso (64,

DIAGNOSTICO (NECROPSIA). Ya se ha hecho referencia de un reporte previo (ver No 49) Se encontré al AE como una

patologia rara y sdlo se han observado en 0.2- 0.7% de todos los hospitales norteamericanos.

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En otro reporte ya también previamente referido (ver 7 en el capitulo “etiologia”) se mencioné que desde 1990 se han publicado mds de 400 casos de AE bien documentados y sus incidencia en estudios necropsicos de la poblacién oscila también entre e! 0.2 y 0.7%. En un estudio efectuado por Cabezallti y cols en Espaiia sobre el AHE miltiple y al que se hard referencia més detalladamente en el capitulo correspondiente a “ tratamiento no quirirgico” (ver 73) se menciona que el AE ocupa el 0.36% de las autopsias y el 1/1000 de los ingresos a los servicios de Cirugia General con una mortalidad del 11 al 32%.

DIAGNOSTICO (Rx). Los reportes en Ia literatura mundial por esté método son escasos, se encontré un estudio de dos

pacientes con factores predisponentes para AE. Es de llamar ta atencién ,que ambos pacientes a la admisidn se les encontraron signos clinicos y roentgenolégicos sugestivos pero no especificos de supuracién espiénica (65). Como dije, el diagnéstico de AE nunca es sospechado de primera linea y su diagnéstico se basa més en hallazgos tomogréficos y por USG més que en hallazgos radiolégicos per se.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ya Se ha dicho que una variedad de patrones ecograficos puede ser observado , pero el

diagnéstico diferencia] es frecuentemente imposible sin la contribucién de datos clinicos (referencia previa 54). El AE no sélo por su rareza puede plantear algunas dificultades diagndsticas, por ejemplo, la variabilidad en la presentacién clinica y en los estudios imagenolégicos crea consideraciones en esta entidad dentro del diagnéstico diferencial de muchos otros tipos de lesiones pancreticos y esplénicas (66). Levin y cols en 1996 publicaron un trabajo correlativo de masas de tejido esplénico funcionante y hallazgos de imagenologia en pacientes con un desorden hematolégico: Anemia de células falciformes que plantea magistralmente el diagnéstico diferencial de AE con masas esplénicas de otro origen; ellos estudiaron 6 pacientes con enfermedad de células falciformes, 5 homocigéticos para esta enfermedad y otro con beta-talasemia , en los cuales, las masas intraesplénicas parecian tener tejido esplénico funcionante .Procedimientos disponibles incluyeron tomografia, ultrasonido, gamagrama dseo con Tecnesio-99, gamagramas hepatoesplénicos con Tecnesio-99 sulfuro de coloide y resonancia magnética. Las masas fueron de baja densidad en la tomografia (en un bazo calcificado). Hipoecoicas relativas al bazo ecogénico en el ultrasonido y tuvieron las imAgenes caracteristicas de bazo normal en la resonancia magnética . Los tejidos fallaron en acumular Teenesio-99 , pero demostraron captacién del Tc-99 sulfuro coloide.Los autores concluyeron que en un paciente con anemia de células falciformes y masas intraesplénicas, una correlacion propia de las multiples modalidades imagenolégicas estableceré el diagnéstico de tejido esplénico funcionante y evitaré el diagnéstico erréneo de AE o infartoyen.Aunque falta mayor investigacién de la aplicacién de estas modalidades diagnésticas en el caso de AE asociado a otras etiologias. En general, todo proceso séptico intraabdominal ( vgr absceso pancredtico, perirrenal 0 hepatico } puede ofrecer en el curso de la enfermedad la necesidad del diagnéstico diferencial con AE sobre todo en pacientes con factores predisponentes para el mismo.

Tratamiento quirtrgico y no quirurgico.

El drenaje percutdneo guiado por TAC esta indicado en los casos siguientes: >» Unilocular. > Tiene una pared. > No hay septaciones internas. > Es facilmente accesible,

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> Y podria ser mas recomendable en nifios, en los cuales Ia funcién inmunoldégica ¢s més indispensable evitando el riesgo de la sepsis postesplenectomia. ( ref. no. 26).

Las indicaciones de esplenectomia son las siguientes: Sepsis persistente. Tamaito ( AE mayor de 2 cm)*

Lesiones periféricas. Ruptura esplénica. Fracaso al drenaje y/o tratamiento antibidtico. AE miltiples. AE complejos y multiloculados. De dificil acceso a procedimientos percuténeos. V

VVVVVVV

* Cabe resaltar, que segin estudios previos mencionados , el tamafio puede variar ya que AE de tamafio de 4 cm tuvieron un curso satisfactorio después del drenaje unicamente y sin necesidad de cinugia.

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Il. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Se hospitalizaron un total de 7 pacientes por Absceso Esplénico (AE) en el servicio de

gastrocirugia del Hospital de Especialidades del CMN S XXI en un periédo comprendido de 1989 a 1997. Al momento desconocemos el perfil de la poblacién afectada y si hubo o no uniformidad tanto en e! diagnéstico como en los tratamientos instituidos.

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IH. OBJETIVO. Conocer la experiencia del servicio de Gastrocirugia en pacientes con Absceso Esplénico.

A) En cuanto al diagnéstico. B) En cuanto al tratamiento.

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IV. MATERIAL Y METODOS.

1. Disefio del estudio. Retrospectivo, Observacional , Descriptivo.

2. Universo de trabajo. Serin todos aquellos pacientes con diagnéstico de Absceso Esplénico, los cuales fueron

diagnosticados y manejados por el Servicio de Gastrocirugia del HECMN SXXI.

3. Variables de interés. Variable independiente:

> Pacientes con absceso esplénico.

Variables dependiente: + Diagnésticos. © Tratamientos.

Definiciones operacionales: Absceso esplénico es aquella coleccién purulenta intraparenquimatosa de origen microbiolégico dentro del parénquima del bazo que puede ser diagndsticada preoperatoriamente con ultrasonido, tomografia o gamagrafia o en el curso de una cirugia.

4. Seleccidn de la muestra. Tamaiio de la muestra: Sern incluidos todos los pacientes con diagnéstico de Absceso Esplénico Hospitalizados en el servicio de Gastrocirugia del HECMN SXXI IMSS de 1989 21997.

Criterios de selecci6n: ¥ Inchusién: Pacientes con Absceso Esplénico:

- Mayores de 17 ailos. - Ambos sexos.

¥ No Inclusién: Pacientes menores de 17 afios, y aquellos en los que no se localizé expediente.

¥ Exclusién: Pacientes con trastornos linfoproliferativos del bazo o infartos esplénicos sin desarrollo de absceso esplénico, o pacientes con cirugia previa por Absceso Esplénico.

Procedimientos. . Seleccién de Is muestra segiin criterios de seleccién.

A.1 Revisién de archivos. A.2 Vaciamiento de datos de ficha. Obtencidn de datos. Obtencién de resultados. Anélisis de resultados.

>

oop

6. Recursos.

A). Humanos: Personal médico del servicio de Gastrocirugia. B) Materiales: propios del hospital.

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I

a)

C) Financieros: No requiere de una partida especial.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES,

ACTIVIDADES MES | Revisién bibliografica X Elaboracién de protocolo x Captura de datos * x Analisis de resultados Elaboracion de tesis

Anexo 1. Ver hoja de recoleccién de datos.

MES 2

> OS

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V. RESULTADOS. Se estudiaron un total de 7 pacientes con absceso esplénico en un periddo que comprendié de

1989 a 1997.

Un paciente no se incluyé por no encontrarse su expediente y otro paciente tuvo que ser excluido

por haber sido operado fuera de la Unidad. De los 5 pacientes del estudio, 4 fueron del sexo masculino y 1 del sexo femenine con un rango de

edad de 24 a 80 afios ( promedio 55 afios).Grafica 1 En cuanto a los métodos de diagnéstico que se utilizaron para concluir “Absceso Esplénico”, se

encontré que a un paciente se le realizé ultrasonido , siendo e! reporte “ sin evidencia de

colecciones”, a otro se le realizé tomografia siendo el diagnostico “Absceso esplénico”, se traté del tinico paciente a quien se le realizé el diagnéstico en el preoperatorio; A un tercer paciente se te realizé gamagrafia por sospecha de patologia vesicular siendo el reporte “ negativo para

colecistitis”, finalmente el ndmero de pacientes a quienes por hallazgos durante la cirugia se les realizé el diagnéstico de “Absceso Esplenico” fué de 4 equivalente el 80% de la serie Grafica 2 . Se observd que el 20% de los pacientes se les realizé diagnéstico previo a la cirugfa con estudios de gabinete, dicho estudio fué la tomografia, mientras que al 80% restante se conocié el diagnéstico transoperatoriamente. Grafica 3 . En cuanto a le evolucién se refiere, solo un paciente cursé satisfactoriamente no presentando complicacién alguna durante su estancia hospitalaria (20%). Los 4 pacientes restantes (80%) presentaron las siguientes complicaciones: El 1° con estado hiperosmolar, el 2° con coagulacién intravascular diseminada , el 3° con sepsis e insuficiencia renal y el 4° con neumonia. Grafica 4. En cuanto al tratamiento, se encontré que el métoedo mds socorrido fue ta esplenectomia sin drenaje en 4 pacientes, en el restante se realizé esplenectomia sin drenaje , no hubo reportes de punciones guiadas por ultrasonido o por tomografia. Grafica 5, Finalmente la mortalidad fue del 60% para nuestra serie. Grafica 6.

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VI. DISCUSION. La incidencia de absceso esplénico es infrecuente segin la revision hecha a la literatura mundial

como por la serie encontrada en nuestro servicio. En este trabajo analizamos la experiencia del

servicio definiendo las caracteristicas principales encontradas asi como el impacto y su evolucién

final. De nuestra poblacién de pacientes se encontré una marcada predisposicién al sexo masculine y ¢n

cuanto al diagndstico, nuestra experiencia difirié de la reportada en la literatura mundial. En un reporte publicado en 1990 que incluyé a 172 pacientes con lesiones benignas y malignas

esplénicas, una variedad de patrones ecogénicos fué observado, pero el diagnéstico diferencial fué frecuentemente posible sin la contribucién de los datos clinicos de 172 pacientes; 99 fueron lesiones benignas correspondiendo a 7 AE (54). Otro estudio, que incluyé 154 pacientes con lesiones esplénicas el numero de lesiones benignas fué porcentualmente mayor en relacién al estudio previo , ya que el numero de lesiones benignas fue de 88 ¢ incluyeron quistes, infartos, abscesos , hemangiomas y calcificaciones (55).

Un 3° estudio, referente a la investigacién sonografica en el diagndstico de colecciones liquidas intraesplénicas de 55 pacientes con lesiones anecdicas de bazo, se incluyeron a anilisis ultrasonografico que inclufa ultrasonografia intervencionista con la aspiracién de la coleccién liquida con catéter de drenaje y ultrasonido doppler .Los diagnésticos fueron quistes esplénicos (n=25); rupturas esplénicas (n=10); infartos esplénicos (n=12); AE (n=7); y metdstasis espiénicas (N=1) .Como se aprecia el % de lesiones esplénicas tipo absceso correspondié al 12.7% de todas las lesiones detectadas por ultrasonografia, cuando se sospech6 de liquidos intraesplénicos (86). En un 4° estudio realizado a 5 afios, 12 pacientes con AE , fueron evaluados con ultrasonido

abdominal. Abscesos multifocates fueron notados en 7 pacientes, 3 de los cuales fueron secundarios a endocarditis infecciosa; 3 se encontraron inmunosupriimidos en estudios y 1 fué causado por tuberculosis, los ultimos 4 pacientes habian desarrollado microabscesos esplénicos con un didmetro menor a 1. 5 cm. El absceso més grande mostré una pared irregular, sin ecos internos, ovoidea o redondeada y acompafiada por moderado y distal reforzamiento acistico, los bordes formados por los abscesos fueron tipicamente notados en pacientes con endocarditis infecciosa y embolismo séptico. Drenaje percutaneo guiado por ultrasonido fué hecho en 5 pacientes ( abscesos mayores de 4 cm ), aspiracién simple en conjuncién con Ja administracién de antibidticos fué hecha pare 7 abscesos mAs pequefios ( didmetro menor a 3.5 cm). En 5 pacientes un segundo drenaje post-absceso recurrente fué realizado en dos casos.Todos los pacientes tuvieron un curso clinico satisfactorio seguidos de este método terapéutico (57). En un estudio clinico y ultrasonogréfico realizado en AH por pseudomonas pseudomallei en 126 pacientes al norte de Tailandia en un periodo de 3 afios, multiples 4reas hipoecoicas en el ultrasonido fueron asociadas con Melioidosis, asociado con AE en 19 pacientes del grupo 1 y en 1 en el grupo 2,{En

el grupo | el agente etiolégico fué la pseudomona pseudomallei , y en el grupo 2 se traté de otro agente etiolégico). Cabe resaltar, que en esa drea del mundo la pseudomona pseudomallei es endémica (58). En una “carta al editor” , dirigida a la revista Espafiola de enfermedades digestivas por el servicio de

aparato digestivo de la Universidad de Cadiz en 1994, se hace referencia a 3 casos clinicos de pacientes con AE en donde se tuvo la oportunidad de comprober la eficacia del ultrasonido en el diagnéstico precoz y en el tratamiento de esos 3 casos con AE. Aunque el reporte destaca la utilidad del diagnostico precoz de AE por este medio, la imagen ecografica -lesion hipoecoica de contornos mas 0 menos irregulares, con refuerzo posterior, en ocasiones con ecos en su interior — no es patognoménica , planteandose un diagndstico diferencial con otros procesos como hematomas, quistes, infartes y neoplasias, recomendandose obtencidén de material mediante puncién con aspiracién con aguja fina para estudio citomicrabiolégico 69).

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Un estudio al que ya se ha hecho referencia previamente ( ver referencia 39 “factores asociados”) donde

se reportaron los hallazgos clinicos y ultrasonogréficos de 6 pacientes: 3 con leucemia mieloide aguda;

dos con linfoma no Hodking y uno con enfermedad de Hodking y quienes demostraron miltiples

nédulos pequefios ( lesiones hipoecoicas en higado 0 bazo después de altas dosis de quimioterapia).

Todos los pacientes tuvieron completa remisién hematolégica cuando el estudio fué realizado, la granulocitopenia ( menor a 01 =1000 / mm3 ) fué vista por al menos 10 dias sin embargo, la

tmanifestacién de microabscesos hepatolienales Hlegd a ser aparente por ultrasonido sélo después de que

el conteo por neutrofilos Ilegé a lo normal y los microabscesos ( por candidiasis) desaparecieron después del tratamiento antifungal.Toma del absceso guiada por ultrasonido (n=3) revelé necrosis del

absceso. Pérdida estructural del parénquima fué vista varios meses después de la terapia. Otro estudio, reportado en diciembre de 1995 donde se habla de fa deteccién de microabscesos en higado

y bazo en pacientes con SIDA realizado con transductor lineal de 5 MHz en donde las lesiones categorizadas fueron correlativas con el resultado del examen patolégico. Se concluyé que en pacientes

con SIDA los ultrasonidos de 5 MHz de higado y bazo pueden ser utiles en la deteccién de

microabscesos con transductores de 3.5 MHz (6). En un estudio reportado en 1997 sobre AHE por tuberculosis en pacientes con HIV positivo que fueron estudiados de enero de 1993 a junio de 1995, el diagndéstico se obtuvo al cultivar

mycobacterium tuberculosis en los especimenes clinicos y la presencia de lesiones hipogénicas en el higado y/o bazo; La ecografia abdominal mostré hepatoesplenomegalia en todos los casos y los abscesos fueron localizados en el higndo en 12 pacientes (52%) y en el bazo en 18 (78%) , el

estudio concluye que la tuberculosis abdominal en pacientes HIV positivos que desarrollan AHE parece ser més comin en pacientes inmunosuprimidos con resistencia al tratamiento antituberculoso y el rango de mortalidad es alto 61).

Por dltimo, en otro estudio { ver no. 45), 2 pacientes con similares caracteristicas a los ultimos que

acabamos de describir ( TB abdominal en paciente HIV + y con desarrollo de AHE) se les

encontraron por Ultrasonido multiples tesiones hipoecoicas mayores de 1.5 cm desarrollados en el bazo de ambos pacientes del dia 11 al 16 de la admisién hospitalaria . Los autores de ese estudio concluyen que en pacientes tanto de Europa, como de Africa central las miltiples lesiones hipoecoicas e hipodensas en el bazo de pacientes con positividad al HIV son altamente sugestivos de Tuberculosis diseminada :El seguimiento por ultrasonido puede ayudar a establecer el diagnéstico correcto y prevenir complicaciones innecesarias en estos paciente. En todos los estudios previamente mencionados el ultrasonido resulté (él) método de eleccién para el diagnéstico y, en algunos casos, el procedimiento terapéutico para pacientes portadores de AE o AHE.

Liama la atencién por otro lado que sélo la tercera parte de los pacientes de nuestra serie se les realizé ultrasonido y tomografla y esto puede deberse a que las sospechas clinicas iniciales fueron diferentes al del “absceso esplénico” ; esto podria explicar también el hecho que en el momento preoperatorio del diagnéstico este haya sido diferente al de absceso esplénico hasta del 80% de nuestra serie, por tal motivo a ningun paciente se le realiz6 puncién percutdnea siendo el manejo en e] 100% de los casos de tipo convencional (esplenectomia). Sélo al 20% de los pacientes se les realizé el diagnostico preoperatoriamente con estudios de gabinete. En cuanto al tratamiento no quirdrgico, en el caso de trauma, el manejo no operatorio del paciente hemodindémicamente estable con ruptura esplénica es un esfuerzo para preservar la funcién esplénica inmunoldgica . El drenaje quirirgico del absceso con o sin esplenectomia es el método tradicional de tratamiento. Con el actual advenimiento del drenaje percuténeo guiado por TAC 6 USG e} manejo de los AE est4 cambiando . Los AE complejos y multiloculados deben ser abordados quirtrgicamente .La cirugia y el drenaje percutdneo tienen una baja mortalidad , ambas terapias deben ser combinadas con los antibioticos apropiados dados intravenosamente. Con la variedad de tratamientos disponibles hoy dia, un meétodo multidisciplinario para cada paciente individualizado con AE es necesario a fin de escoger el mejor método ( vér referencia previa No. 26). La terapia clasica quirirgica debe ser considerada para casos selectos , una terapia conservadora puede ser util en pacientes en pésimas condiciones (referencia No. 1) 0 en caso de sepsis. El AE es

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una seria condicién ta cual usualmente requiere intervencién quirirgica temprana, sin embargo, existen reportes en que el manejo conservador es ultil . Se hace referencia al caso de un paciente con septicemia por salmonella virchow complicado con peritonitis y multiples abscesos esplénicos

y renales, el cual fué manejado conservadoramente con ciprofloxacina oral [legando 2 una

resolucién satisfactoria y cura (68), sin embargo, se trata de un reporte de un caso aislado por lo que el resultado debe ser tomado con reserva y los pacientes sometidos a terapia conservadora deben ser muy seleccionados. En un reporte realizado en 1990 para considerar el método racional en la terapia del AE, 3 pacientes se sometieron a esplenectomia y 4 pacientes mas con tratamiento antibidtico refiriendose iguales resultados satisfactorios. Contrario a la opinién prevalente los autores de ese estudio creen que el manejo médico es una importante adicién al armamento del! cirujano que ofrece una alternativa viable en casos seleccionados de AE. Un resultado satisfactorio depende en un alto grado de perspicacia clinica , un método diagnéstico agresivo y un efectivo y temprano tratamiento (69). Una arma terapéutica no quirargica ( la puncién) puede ser til , Franquet y cols reportaron el caso en 1991 de un paciente con quiste hidatiforme abscedado el cual fué aparente al ultrasonido y a la tomografia.Estas pueden ser invaluables examinaciones para soportar el diagndstico y definir la extensién de la enfermedad , finalmente los autores concluyen que el drenaje percutdneo en estas tesiones esplénicas abscedadas deben ser evitados cuando enfermedad hidatidica es sospechada (78). Sin embargo, al respecto del drenaje percutdneo un estudio conducido en Alemania con 42 pacientes con abscesos solitarios (34) y miltiples (8), en el higado (36), y en el bazo(6) fueron tratados con punciones percutaneas guiadas por ultrasonido y en aquellos en que se hizo aspiracién cerrada adicionalmente recibieron una inyeccién local de aminoglucésides dentro de 1a cavidad. Falla det drenaje percutdneo ocurrié en el 2.4% , las complicaciones del drenaje guiado por ultrasonido incluyeron 2 sangrados menores que no requiricron terapia y un empiema pleural (promedio de las complicaciones del 7.1%) , no hubo complicaciones letales.Seguin 103 autores, esos resultados indican que los abscesos de Higado y Bazo mayores de 10 cm de didmetro deben ser efectivamente tratados con drenaje aspirativo cerrado repetitivo y antibioticoterapia con un relativamente bajo rango de complicaciones. En las bases de la experiencia quirirgica de estos autores el drenaje de abscesos hepaticos y esplenectomia en el caso de AE debe ser restringido para aquellos casos con fracaso del drenaje percutineo (71), Sin embargo, la literatura ha puesto su atencién sobre la controversia acerca de las indicaciones para el drenaje percuténeo de abscesos (72) y 10s reportes acerca de la recomendacién para su uso parecen ser mayores (ref. previa 57). Otros autores enfatizan la necesidad de un diagnéstico etiolégico precoz mediante puncién-aspiracién guiada y posterior estudio bacteriolégico det exudado obtenido: Segiin Cabezali y cols , la tendencia terapéutica actual se centra en 3 posibilidades: tratamiento antibiético, drenaje percuténeo con cobertura antibiética y drenaje quirirgico; y continia sugiriendo que se debe iniciar empiricamente con metronidazol, aminoglucésido y penicilina para cubrir el espectro de posibles gérmenes causales. Posteriormente conocido el resultado microbiolégico, se aplica la antibioticoterapia selectiva por via parenteral ( dos semanas ) y un mes por via oral . El drenaje percutdneo con

cobertura antibiotica selectiva esté indicado para casos con absceso unico o miltiptes grandes, en ausencia de patologia biliar, foco infeccioso intra-abdominal y con enfermedad de base tratada. En cuaiquier caso, donde no se cumplan dichas circunstancias, el tratamiento de eleccién seria et drenaje quirirgico por via transperitoneal (73). En un reporte que sumariza los resultados del drenaje percutdneo guiado por ultrasonido se encontré que siete (88%) de los ocho pacientes con AE se recobraron completamente seguido a tos procedimientos de drenaje percuténeo y uno de ellos requirié esplenectomia mas tarde. En un paciente con abscesos esplénicos miltiples la aspiracién repetitiva fué ineficaz requiriendo esplenectomia. La tnica complicacién asociada con el procedimiento percuténeo fué un empiema pleural que resolvié con un sello de agua (rango de complicaciones 13%). Los resultados obtenidos por los autores y de otros mencionados en la literatura indican que los AE piogénicos pueden ser

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tratados efectivamente con catéter de drenaje percuténeo con aspiracién cerrada y repetitiva con un telativamente bajo rango de complicaciones. De acuerdo a la experiencia de los autores, la esplenectomia sdlo debe ser realizada en AE no accesibles percuténeamente y en aquellos casos con

fracaso del drenaje percuténeo (74), En otro articulo se obtuvo curacién en cuatro pacientes con AE mediante drenaje percutdneo ecoguiado. Y los autores consideran que el drenaje percutineo es una

técnica superior comparada con la esplenectomia. En una revisién que realizaron de fa literatura de 1986 a 1992 la mortalidad reportada de la esplenectomia fué alta (14%) comparada con la

mortalidad posterior al drenaje percutdneo (2%). El drenaje percuténeo fué ineficaz en 5 de 47 pacientes (11%) quienes entonces fueron sometidos a esplenectomia eficaz. E] rango de cura global con el drenaje percutaneo fué del 87%. Los autores basados en los resultados de su anélisis concluyeron que la esplenectomia debe ser realizada sélo excepcionalmente para AE en aquellos casos con absceso multifocal o complicado con ruptura (75).

Incluso, en medio Oriente donde también el tratamiento tradicional de eleccién para el AE habia

sido la esplenectomia, se esté considerando al drenaje percuténeo como una alternativa terapéutica para AE y pudiera evitar la esplenectomia. Se presentan 2 casos en uno de los cuales la esplenectomia tuvo que ser realizada y en el otro, el drenaje fué seguido de marcada regresién de los sintomas. Los autores sugieren de una manera mAs moderada que el drenaje percutdneo puede ser efectuado con cierta seguridad para AE y la esplenectomia debe ser reservada en aquellos casos en los cuales e} drenaje no aporta una mejoria importante (76). En Corea un nifio de 7 afios con un AE de 3cm por salmonella typhi mejoré ostensiblemente después del drenaje percuténeo. Los autores creen que el drenaje percutdneo de una lesién solitaria puede ser una excelente alternativa a Ja cirugfa, particularmente en pacientes jévenes donde la conservacién del bazo es deseable (77. En otro estudio, se revisaron 10 casos de AE de 1984 a 1996 en donde las enterobacterias y los anaerobios fueron los organismos mas frecuentes, y 9 de los 10 pacientes fueron eficazmente tratados con drenaje percuténeo guiado por ultrasonido sin complicaciones significativas. Sélo uno de los pacientes fué sometido a esplenectomia a causa de ruptura del AE dentro de la cavidad peritoneal. Los 10 pacientes sobrevivieron. Esta revisién propone que el drenaje percutaéneo puede reemplazar a la esplenectomia como el tratamiento inicial en casos de AE solitario (78). Por ultimo, puede ser importante en pacientes HIV positives inmunosuprimidos con resistencia a drogas antituberculosas y formacién de AHE concomitante a todo lo anteriormente mencionado ia administracién de corticoesteroides, que puede ser necesaria para la resolucién de los sintomas (ver referencia 61 “diagnéstico ultrasonogréfico”).En nuestro servicio el tratamiento no quirirgico no fué homogéneo esto debido a que slo hubo sospecha preoperatoria de AE en el 20% de los casos, lo que determino que el manejo que se efectud fue para la causa en la cual inicialmente se sospechaba. En cuanto al tratamiento quirtrigco: La experiencia de nuestro servicio no difiere de la de aquellos adeptos a la esplenectomia realizandose practicamente en todos los casos cuando el diagnéstico fue confirmado siendo el porcentaje de mortalidad del 60%, més elevado comparado con el reportado por la literatura mundial: Segan una serie, la mortalidad perioperativa de pacientes que fueron sometidos a esplenectomia fuc del 30% ( Ref. No. 20 ). Otros autores guardan la postura contraria a la postulada en el capitulo previo y creen que el tratamiento de eleccién es la esplenectomia con el tratamiento conservador usado sélo para casos especfficos, donde la cirugia representa un alto riesgo para el pacientec7s) Es bien sabido que no siempre hay que realizar esplenectom{a después de trauma y que depende muchas veces de! grado de lesién alcanzada , es posible que se pueda prevenir la formacién de AE después de cirugia por trauma esplénico reparando las lesiones det bazo con pegamento de fibrina co). En nuestro servicio no tuvimos ningun caso en que el paciente tuviera este antecedente. En cuanto a drenajes colocados en la fosa esplénica se refiere hay cierta controversia , un espacio potencialmente largo existe en ¢! hipocondrio izquierdo seguido a ta esplenectomia. Adeptos al uso de drenaje refieren que el drenaje es seguro en remover sangre, suero y enzimas pancredticas y el

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tiesgo de morbilidad por infeccién subsecuente es minimo. Sin embargo criticos en ef uso del

drenaje citan la alta incidencia de absceso subfrénico y que esta es una raz6n suficiencia para

abandonar el drenaje terapéutico rutinario en la fosa esplénica (8). Por iitimo, la laparoscopia esté ahora expandiendo su campo a la cirugia de drganos intra-

abdominales sélidos: En un estudio en el que se realizaron 33 esplenectomias laparoscépicas entre mayo de 1992 y marzo de 1996 siendo diversas las indicaciones y encontrandose un caso con infarto y AE, los resultados fueron: Que 97% de los casos fueron completamente laparoscépicos con un caso (3%) de conversién para control del sangrado del hilio esplénico siendo la media del tamafio del bazo de 13 cm y el peso promedio de 256 g con un tiempo quirirgico promedio de 242 minutos y la morbilidad del 6% con una media de estancia intrahospitalaria de 4 dias y con un seguimiento promedio a 20 meses no encontrandose complicaciones quirirgicas tardias . Sin considerar los buenos resultados mencionados 1a esplenectomia laparoscépica podria ser Gti! en casos que previamente se consideraban contraindicada, particularmente esplenomegalia e infarto esplénico con absceso y es un procedimiento que puede ser aprendido bajo una guia apropiada en centros académicos (82). En nuestro servicio, aunque se cuenta con este recurso , no tenemos expriencia en

su aplicacién para el manejo de AE. En resumen: Casi todos los autores concuerdan al afirmar que el tratamiento del AE es esencialmente quirirgico . Recientemente algunos autores han propuesto en los casos de AE unico, el drenaje percutdneo guiado por

ultrasonido y tomografia, sobre todo para conservar ef bazo ante el riesgo de sepsis post-esplenectomia, en particular cuando se trata de nifios Como ya fue mencionado en su oportunidad, el porcentaje de mortalidad para nuestra serie fué del 60% y esto puede deberse a falta de un diagnéstico precoz y por tanto de un tratamiento temprano, por tal motivo la experiencia en nuestro servicio para el diagnéstico y tratamiento en este tipo de pacientes es muy limitada.

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25

VIL CONCLUSIONES. Encontramos en nuestra serie que dentro det perfil de! paciente, se trata generalmente de un

hombre en la quinta decada de la vida que puede presentarse con un cuadro clinico en donde

esencialmente predomina la fiebre y el dolor abdominal. Nosotros creemos que las diferencias encontradas en nuestra serie en relacién con ja literatura

mundial se debe a que los reportes obtenidos pertenecen a hospitales muy diversos donde las

condiciones endémicas son muy diferentes. Nuestra conclusién final es que es posible coincidir en que el tratamiento primario para este tipo de

pacientes puede ser la puncién percutdnea guiada por ultrasonido y tomografia siempre y cuando

en el paciente no existan datos de irritacién peritoneal durante las evaluaciones preliminares como

lo encontramos en el 40% de nuestros casos lo que descartaria el procedimiento percuthneo como

primera opci6n terapéutica sin embargo, cada paciente deberd ser individualizado en su manejo.

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26

VIL CONSIDERACIONES ETICAS. Puesto que ef estudio se realizé restrospectivamente, no hay consideraciones éticas que

Mencionar.

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* English abstracts.

Fe de caratus: Se repite cl articuto néimerado cn Ia lista como “$1” y en “62”, ta referencia correcta es esta Gltima.

Page 36: TESTIS - 132.248.9.195

34

Anexo I. Hoja de recoleccién de datos. Pacientes con Absceso Esplénico.

Edad Sexo,

Se realizé USG? Si No. Hallazgos

Se realizé puncién guiada por USG? Si No. Hallazgos

Se realizé TAC? Si No. Hallazgos

Se realizé puacién guiada por TAC? Si No Hallazgos,

Se realizé Gamagrafia? Si (porque?)

Hallazgos

No__.

Presentaroa complicaciones? De que tipo?

Que tipo de tratamiento recibieron?

Puncidn Percut4nea terapéutica

Recibié tratamiento quirirgico? Si No En que consistid Se usaron drenajes

El diagnéstico del AE fué preoperatorio o postoperatorio

Evolucién final .

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Anexo 2, Graficas.

Grafica 1 Distribucién por sexo.

Fuente :Servicio de Gastrocirugia HECMIN 5200 IMSS.

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36

Grafica 2. Recurso con los que se Iiegaron ail diagnéstico

TAC Gamagrafia

Puente: Servicio de Gastrocirugia HECMN SXXI IMSS,

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37

Grafica 3. Momento en que se efectuéd e! diagnéstico

Fuente: Servicio de Gastrocirugta HECMN $XX1 IMSS. Postcperatcrio

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38

Grafica 4. Complicaciones. Fuente: Servicio de Gastrocirugia HECMN SXXI IMSS.

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ESTA TESIS NO DEBE SAUK DE LA BIBLIOTECA

39

Grafica 5. Terapeutica utilizada Fuente: Servicio de Gastrocirugia HECMN SXXI IMMS.

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Grafica 6. Mortalidad. Fuente: Serviclo de Gastrocirugia HECMN SXXI IMSS.