Experto Universitario en Autismo y

Trastornos generalizados del

desarrollo (TGD)

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Mdulo 2: Diagnstico diferencial.

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Presentacin del Mdulo:

En este mdulo, introductorio a la problemtica del diagnstico del autismo y TGD, se pretende establecer, con la mxima claridad posible, una caracterizacin actual de los debates en torno a la caracterizacin diagnstica del autismo y los trastornos generalizados del desarrollo.

Para ello, nos ocuparemos de presentar uno de los criterios diagnsticos ms consensuados en el campo del autismo y los TGD.

Estos criterios, son los Trastornos Generalizados del desarrollo (TGD), relacionados a la caracterizacin diagnstica del DSM IV (4ta versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, de la Asociacin Americana de Psiquiatra) y los Trastornos del Espectro Autista (TEA), destacando sus caractersticas especficas, los debates que promueven y de los que derivan estas categoras, sus semejanzas y diferencias.

Se presentan, discuten y desarrollan, las caracterizaciones diagnsticas del Autismo, el Trastorno de Asperger, Trastorno o Sndrome de Rett, y Trastorno Desintegrativo de la Niez.

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Unidad 2: Los trastornos de inicio en

la infancia.

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Presentacin de la Unidad:

En esta unidad se introducen los grupos de trastornos que conforman el captulo Trastornos de inicio en la infancia, correspondientes al Manual diagnstico DSM IV. La intencin de esta unidad es, profundizar en las diferenciaciones diagnsticas y el conocimiento de la complejidad de dicha tarea, para evitar reduccionismos o simplificaciones excesivas. Se presenta una descripcin sinttica del captulo y se discute a la luz de estos diferentes trastornos, la legitimidad de la nocin de comportamiento autista. Finalmente, se presentan las discusiones sobre las propuestas de modificaciones que, se realizarn en el DSM V - versin quinta del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales- de la Asociacin Americana de Psiquiatra, anunciada para Mayo del 2013.

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Objetivos:

Se espera que al finalizar la unidad el alumno: Conozca los grupos de trastornos correspondientes a los trastornos de inicio en la infancia del DSMI IV, y las modificaciones que se proyectan en la quinta versin del manual diagnstico.

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Temario: En la Unidad 2 se desarrollarn los siguientes temas: Tema 1: Los trastornos de inicio en la infancia. Tema 2: Los trastornos de inicio en la infancia y los comportamientos autistas. Tema 3: Los trastornos de inicio en la infancia en el DSM V.

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CONSIGNAS PARA EL APRENDIZAJE COLABORATIVO

Qu importancia tiene para usted, la consideracin de los trastornos de inicio en la infancia, en la caracterizacin diagnstica de los TGD? Qu lugar ocupa para usted, la nocin de comportamiento autista? Las actividades semanales de cada unidad no son evaluadas, pero al final de cada mdulo se integran en una actividad de evaluacin, por lo que es muy importante realizarlas:

Durante el desarrollo de esta Unidad, usted puede:

Resumir los ncleos conceptuales de las unidades temticas, eligiendo palabras claves de cada una y realizar mapas conceptuales con ellas.

Formularse preguntas personales por cada subunidad temtica.

Investigar y buscar informacin en la web sobre los temas tratados y comparar sus notas con los artculos encontrados.

Profundizar en los artculos y autores mencionados en la Unidad.

Comparar las temticas desarrolladas, con la representacin de estos temas que existen en su lugar de trabajo, estudio, o entorno socio familiar.

Intercambiar estas lecturas en el foro semanal.

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Tema 1: Los trastornos de inicio en la infancia.

Como ya mencionamos reiteradamente, los trastornos generalizados del desarrollo, conforman un grupo clnico particular, dentro de los trastornos de inicio en la infancia. Lo que nos interesa en esta ocasin, es revisar, brevemente, el conjunto de estas diferencias diagnsticas que representan los trastornos de inicio en la infancia. Esta tarea tiene una doble finalidad. Por un lado, es una condicin necesaria, el conocimiento de los trastornos de inicio en la infancia con los que voy a tener que cotejar los trastornos generalizados del desarrollo, para justificar su diferenciacin. Por otro, el conocimiento de estas alternativas diagnsticas relativiza la naturalizacin habitual que se realiza de la nocin de comportamiento autista.

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Veremos, en el prximo tema de esta unidad que, el conjunto de caractersticas y manifestaciones, que abarcan los trastornos de inicio en la infancia, desestima la posibilidad de considerar, en s mismo, ningn comportamiento al que le sea inherente una cualidad autista. Es decir, hablar de comportamiento autista, independientemente de su relacin con el trastorno autista, es por lo menos, un abuso de trminos que conduce, las ms de las veces, a errores, en la justa y adecuada apreciacin diagnstica.

Los trastornos de inicio en la infancia. Habamos dicho sobre el final de la Unidad anterior (tema 3. Unidad 1. Mdulo 2) que el trmino trastornos de inicio en la infancia, refiere a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez, durante la infancia, la niez, o la adolescencia. Esta es la definicin literal del DSM IV, pero en la prctica, se suele considerar as, al grupo que contiene los trastornos que, efectivamente tienen su inicio en la infancia de modo exclusivo. Es decir, no slo que son diagnosticados por primera vez en la infancia, sino que, su caracterstica es tener, en algn momento de la infancia, su inicio. Se ver que en esta diferencia, radica la aclaracin, de tener que considerar, que algunos diagnsticos realizados por primera vez en la infancia, como por ejemplo, la depresin infantil, no estn incluidos en este captulo, porque su inicio en la infancia, no es una condicin necesaria. En los trastornos generalizados del desarrollo y en el resto de los trastornos del captulo, el inicio durante la infancia o la adolescencia, es una condicin necesaria, aunque, por supuesto, su manifestacin puede mantenerse luego en la vida adulta.

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La clasificacin de los trastornos de inicio en la infancia del DSM IV. A continuacin presentamos los grupos que componen este captulo: RETRASO MENTAL Nota: recordar que a diferencia del resto se codifican en el Eje I del diagnstico multidimensional F70.9 Retraso mental leve. F71.9 Retraso mental moderado. F72.9 Retraso mental grave. F73.9 Retraso mental profundo. F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE. F81.0 Trastorno de la lectura. F81.2 Trastorno del clculo. F81.8 Trastorno de la expresin escrita. F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado. TRASTORNO DE LAS HABILIDADES MOTORAS. F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN. F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo. F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. F80.0 Trastorno fonolgico. F98.5 Tartamudeo (66) F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. F84.0 Trastorno autista. F84.2 Trastorno de Rett. F84.3 Trastorno desintegrativo infantil. F84.5 Trastorno de Asperger. F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. F90.0 Tipo combinado F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin F90.0 Tipo con predominio hiperactivo impulsivo F90.9 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado. F91.8 Trastorno disocial. Especificar tipo: De inicio infantil/de inicio adolescente F91.3 Trastorno negativista desafiante. F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado.

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TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIEZ F98.3 Pica. F98.2 Trastorno de rumiacin. F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez. TRASTORNOS DE TICS. F95.2 Trastorno de la Tourette. F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crnicos. F95.0 Trastorno de tics transitorios: Especificar si: Episodio nico/recidivante. F95.9 Trastorno de tics no especificado. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN . Encopresis. R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento (codificar tambin K59.0 Estreimiento en el Eje III) F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad mdica) Especificar tipo: Slo nocturna/slo diurna/nocturna y diurna OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA, LA NIEZ O LA ADOLESCENCIA. F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin. Especificar si: De inicio temprano. F94.0 Mutismo selectivo. F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez. Tipo inhibido. Tipo desinhibido. F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados. Especificar si: Con comportamientos autolesivos F98.9 Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia, no especificado.

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Retraso mental (1). El retraso mental, se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio (un CI de aproximadamente 70 o inferior), con una edad de inicio anterior a los 18 aos y dficit o insuficiencias concurrentes en la actividad adaptativa. Se presentan cdigos separados segn la gravedad, leve, moderado, grave y profundo. Tambin existe un diagnstico residual de retraso mental de gravedad no especificada. La capacidad intelectual es lo que se llama, inteligencia global o general, y se expresa en un coeficiente intelectual CI, que resulta de pruebas de inteligencia estandarizadas. La medida de este Coeficiente, debe ser de 70 puntos o menos, lo que representa dos desvos tpicos, de la media poblacional (100) (cada desvo tpico son 15 ptos.) El diagnstico, debe completarse con un dficit importante, en por los menos dos actividades adaptativas funcionales, a la vida de relacin social cotidiana. Esas reas son, habilidades de comunicacin, cuidado de s mismo, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

Trastornos del aprendizaje. Estos trastornos se caracterizan por un rendimiento acadmico sustancialmente por debajo de lo esperado. Se diagnostican trastornos del aprendizaje, cuando el rendimiento del individuo en lectura, clculo o expresin escrita, es sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarizacin y nivel de inteligencia, segn pruebas normalizadas, administradas individualmente y, sobre todo, cuando estos problemas de aprendizaje, interfieren significativamente, el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana de la persona, que requieren lectura, clculo o escritura. 1 A continuacin presentamos una breve descripcin de cada trastorno o grupo clnico, que no sustituye, segn vimos en la Unidad anterior, la necesidad de la lectura completa del captulo, para su correcta apreciacin.

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Es un grupo compuesto, como vimos en el cuadro de arriba, por tres trastornos especficos y uno residual: trastorno de la lectura, trastorno del clculo, trastorno de la expresin escrita y trastorno del aprendizaje no especificado. Estos incluyen respectivamente la dislexia; discalculia, Disgrafa.

Trastorno de las habilidades motoras. La caracterstica esencial del trastorno del desarrollo de la coordinacin, es una alteracin significativa del desarrollo de la coordinacin motora. El desarrollo motor, debe situarse sustancialmente, por debajo de lo esperado dadas la edad del sujeto y la medicin de la inteligencia. El diagnstico slo se establece si la afectacin interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana de la persona y si las deficiencias de la coordinacin no se deben a una enfermedad mdica (p. ej., parlisis cerebral, hemipleja, o distrofia muscular) y no se cumplen los criterios del trastorno generalizado del desarrollo. Si hay un retraso mental, las deficiencias motoras deben exceder a las habitualmente asociadas a l. Las manifestaciones varan segn la edad y la etapa del desarrollo. Los chicos ms pequeos suelen manifestar torpeza y retrasos en la consecucin de hitos del desarrollo motor (p. ej., caminar, gatear, sentarse, anudar los zapatos, abrocharse las camisas, subir y bajar una cremallera); mientras que chicos ms grandes, manifiestan dificultades en tareas motoras como rompecabezas, construir modelos, jugar a la pelota y escribir.

Trastornos de la comunicacin. Se caracterizan por deficiencias del habla o el lenguaje, e incluyen trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo- expresivo, trastorno fonolgico, tartamudeo y una categora residual de trastorno de la comunicacin no especificado. Constituyen un amplio espectro de compromisos en la comunicacin y el lenguaje. En general se manifiestan por una deficiencia del desarrollo del lenguaje demostrada mediante las puntuaciones obtenidas en evaluaciones del desarrollo del lenguaje administradas individualmente, pudiendo aparecer en la comunicacin implicada en el lenguaje verbal, como en el lenguaje gestual.

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Las dificultades del lenguaje deben interferir en los rendimientos acadmicos o laborales y/o en la comunicacin social y no deben cumplirse los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. En caso de retraso mental, dficit sensorial o motor del habla, o privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje deben ser superiores a las habitualmente asociadas a tales problemas (cuando se presenta un dficit sensorial o motor del habla, o una enfermedad neurolgica, deben codificarse en el Eje III). Las caractersticas del trastorno varan en funcin de su gravedad y de la edad del nio. Entre los trastornos fonolgicos es comn, la incapacidad para utilizar los sonidos del habla evolutivamente apropiados para la edad y el idioma del sujeto implicando errores de la produccin, utilizacin, representacin u organizacin de los sonidos, (Ej. sustituciones de un sonido por otro - uso del sonido /t/ en lugar de /k/- u omisiones de sonidos (p. ej., consonantes finales), etc. El tartamudeo es un trastorno de la fluidez normal y estructuracin temporal del habla, inapropiada para la edad del sujeto. Se caracteriza por frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o slabas. Tambin se observan otros tipos de alteraciones de la fluidez del habla, entre las que se incluyen interjecciones, fragmentacin de palabras (p. ej., pausas dentro de una palabra), bloqueo audible o silencioso (p. ej., pausas en el habla ocupadas o no), circunloquios (esto es, sustituciones de palabras para evitar palabras problemticas), palabras producidas con un exceso de tensin fsica y repeticiones de palabras monosilbicas.

Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador.

Este apartado incluye el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, que se caracteriza por sntomas manifiestos de desatencin y/o de impulsividad e hiperactividad. Se presenta como un patrn persistente de desatencin hiperactividad o impulsividad. Debe suceder en casa o en la escuela; y debe haber pruebas claras de que interfiere en la actividad social o acadmica y no debe aparecer exclusivamente en el trascurso de un trastorno del desarrollo.

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Se presentan subtipos para especificar la presentacin del sntoma predominante: tipo con predominio del dficit de atencin, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado. Puede presentarse como la dificultad para prestar atencin suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas u otros trabajos. Las tareas pueden ser descuidadas y realizadas sin reflexin. Puede presentarse tambin como dificultades para mantener la atencin en actividades laborales o ldicas, resultndoles difcil persistir en una tarea hasta finalizarla. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se est diciendo; tambin cambiando frecuentemente actividades antes de finalizar una. A menudo no siguen instrucciones ni rdenes, y no llegan a completar tareas escolares, encargos u otros deberes

* En este captulo tambin se incluyen, en este apartado los trastornos de comportamientos perturbadores

El trastorno disocial: Se caracteriza por un patrn comportamental que viola los derechos bsicos de los dems o las principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto; El trastorno negativista desafiante: Se caracteriza por un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante. Ambos incluyen las categoras residuales de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado y trastorno de comportamiento perturbador no especificado.

Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez.

Estos trastornos se caracterizan por alteraciones persistentes de la conducta alimentaria y de la ingestin de alimentos. Los trastornos especficos incluidos aqu son: pica, trastorno de rumiacin y trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez.

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En el caso de la pica. Para tomar uno de los trastornos de ejemplo, se presenta como una ingestin persistente de sustancias no nutritivas. La sustancia tpica ingerida tiende a variar con la edad. Los ms pequeos suelen comer pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropa. Los de ms edad pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros. Adolescentes y adultos pueden ingerir tierra o estircol. Este trastorno puede o no, estar asociado a otros trastornos como el retaso mental o trastornos generalizados del desarrollo, al igual que el trastorno de Rumiacin.

Trastornos de tics. Se caracterizan por tics vocales y/o motores. Incluye tres trastornos especficos y uno residual: trastorno de la Tourette, trastorno de tics motores o vocales crnicos, trastorno de tics transitorios y trastorno de tics no especificado. Son vocalizaciones o movimientos motores sbitos, rpidos, recurrentes, no rtmicos, y estereotipados. Se experimenta como irresistible, pero puede suprimirse durante perodos de tiempo variables. Todas las formas de tics pueden exacerbarse por estrs y atenuarse durante actividades absorbentes Los tics motores simples ms frecuentes incluyen parpadear, sacudir el cuello, levantar los hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics vocales simples ms frecuentes incluyen aclarar la garganta, gruir, inspirar, resoplar, ladrar. Los tics motores complejos ms frecuentes incluyen gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, pisotear y olfatear objetos. Los tics vocales complejos ms habituales incluyen repetir palabras o frases fuera de contexto, coprolalia (uso de palabras socialmente inaceptables, a menudo obscenas), palilalia (repeticin de los propios sonidos o palabras) y ecolalia (repeticin del sonido, palabra o frase acabados de or). Otros tics complejos incluyen ecocinesia (imitacin de los movimientos de otra persona). Deben distinguirse de los movimientos estereotipados incluidos en el trastorno por movimiento estereotipado y en los trastornos generalizados del desarrollo

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Trastornos de la eliminacin. Se incluye la encopresis, la deposicin repetida de heces en lugares inadecuados, y la enuresis, la emisin repetida de orina en lugares inadecuados.

Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia. Este grupo se dedica a trastornos no incluidos en los anteriormente citados. El trastorno de ansiedad por separacin se caracteriza por una ansiedad excesiva e inadecuada desde el punto de vista evolutivo, concerniente a la separacin respecto del hogar o de las personas con quienes el nio est vinculado. El mutismo selectivo se caracteriza por una persistente incapacidad para hablar en situaciones sociales especficas, a pesar de que el nio hable en otras situaciones. El trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez, se caracteriza por una relacin social manifiestamente alterada e inadecuada evolutivamente, que se produce en la mayor parte de los contextos. El trastorno de movimientos estereotipados, se caracteriza por un comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, y no funcional, que interfiere marcadamente las actividades normales y, a veces, puede dar lugar a lesiones corporales.

NOTA: Obsrvese la importancia que tiene este ltimo grupo diagnstico para nuestro campo de inters, incluyendo comportamientos de ansiedad de separacin, comportamientos reactivos frente a los vnculos, y movimientos estereotipados, que pueden dar lugar a lesiones.

El trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado.

Esta ltima, es una categora residual para codificar trastornos que tienen su inicio durante la infancia, la niez o la adolescencia y que no cumplen los criterios de ningn trastorno especfico de esta clasificacin.

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El DSM IV, reserva una aclaracin final que es importante recordar: Los nios o adolescentes pueden presentar problemas que requieran atencin clnica y que no se definan en estos trastornos (p. ej., problemas de relacin, problemas relativos a abuso o abandono, duelo, capacidad intelectual limtrofe, problema acadmico, comportamiento antisocial de un nio o adolescente, problema de identidad).

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Tema 2: Los trastornos de inicio en la infancia y los comportamientos autistas.

En el tema 1, hemos recorrido el captulo de los trastornos de inicio en la infancia o adolescencia. No hace falta volver a aclarar, que la lectura de esas categoras, slo brevemente presentadas aqu, debe completarse con la lectura en detalle y completa de cada caracterizacin diagnstica. Nuestra intencin, es remarcar, en primer lugar, lo indispensable que es el conocimiento de estas categoras diagnsticas, a la hora de intentar realizar una diferenciacin diagnstica, relacionada a los trastornos generalizados del desarrollo. Recordemos lo dicho en la Unidad anterior, toda tarea diagnstica es una tarea de distincin, diferenciacin y especificacin. Con slo revisar los cuadros diagnsticos de los trastornos de inicio en la infancia, el lector notar con facilidad, que la tarea diagnstica para los trastornos generalizados del desarrollo, no puede hacerse sin la consideracin previa, de una gran mayora de los cuadros que estn incluidos en este captulo.

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Si el lector presta atencin, la gran mayora de las caracterizaciones, an, en la breve presentacin que hemos desarrollamos aqu, especifica la relacin que guardan con los trastornos generalizados del desarrollo, previnindonos, de apresuramientos indebidos a la hora de diagnosticar un TGD. En general, estas especificaciones aparecen, o bien aclarando que el cuadro debe distinguirse de un trastorno generalizado del desarrollo; o bien, que para diagnosticar el trastorno, no deben cumplirse los criterios del trastorno generalizado del desarrollo. Tambin, puede aparecer especificada la relacin con la expresin no debe aparecer durante el trascurso de un trastorno generalizado del desarrollo; no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo; o debe excluir el diagnstico de un trastorno generalizado del desarrollo. Finalmente, puede suceder, en algunos trastornos, que aparezca la recomendacin de especificar, cuando el trastorno est o no, asociado a un trastorno generalizado del desarrollo. Si repasamos estas breves presentaciones sintticas, notaremos con facilidad, que casi todos los comportamientos que habitualmente, por abuso del trmino, solemos llamar comportamientos autistas, estn distribuidos, casi sin exclusin de ninguno, entre los trastornos que conforman el captulo de los trastornos de inicio en la infancia o en la adolescencia. Repasaremos ahora slo algunos de ellos:

Comportamientos de movimientos estereotipados repetitivos, impulsivos, y no funcionales, que interfieren marcadamente las actividades normales y puede dar lugar a lesiones corporales. Relaciones sociales alteradas e inadecuada en la mayora de los contextos. Comportamientos de ansiedad excesiva e inadecuada respecto a lugares o personas con las que el nio esta vinculado. Repeticin de palabras y frases fuera e contexto, palilalia, ecolalia, muecas faciales. Vocalizaciones o movimientos motores estereotipados irreprimibles. Ingestin de sustancias no nutritivas (pintura, yeso, excremento, insectos, arena)

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Parecer tener la mente en otro lugar, parecer como si no escucharan o no oyeran. Dificultad para prestar atencin suficiente a los detalles. Dificultades para mantener la atencin o persistir en una tarea hasta finalizarla. Patrones persistentes de desatencin, hiperactividad o impulsividad. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla y el idioma de modo apropiado Errores de la produccin, utilizacin, representacin u organizacin de los sonidos (Ej. sustituciones de un sonido por otro -uso del sonido /t/ en lugar de /k/- u omisiones de sonidos (p. ej., consonantes finales), etc. Problemas en la fluidez normal y estructuracin temporal del habla, con repeticiones o prolongaciones de sonidos o slabas; interjecciones, fragmentacin de palabras, bloqueo audible o silencioso, circunloquios , palabras producidas con un exceso de tensin fsica y repeticiones de palabras monosilbicas. Deficiencia en el desarrollo del lenguaje verbal o gestual. Retraso en el desarrollo motor (p. ej., caminar, gatear, sentarse, anudar los zapatos, abrocharse las camisas, subir y bajar una cremallera); Dificultades en tareas motoras como rompecabezas, construir modelos, jugar a la pelota y escribir.

Se ve con claridad, la importancia que tiene la revisin de los trastornos de inicio en la infancia, en la caracterizacin diagnstica de los trastornos generalizados del desarrollo. Tambin, queremos resaltar, frente a la evidencia que otorga, este breve ejercicio de repaso por las categoras diagnsticas del captulo de trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia, lo inapropiado de la nocin de comportamiento autista, tan a menudo utilizada. Queda claramente demostrado que no existe tal cosa, como un comportamiento autista per se, sino que, dentro de un conjunto de criterios diagnsticos, algunos comportamientos se llamaran autistas, por pertenecer o estar integrados junto a otros, a un trastorno de autismo, o segn veremos luego, a algunas de las manifestaciones de los llamados Trastornos del espectro autista

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Por lo tanto, diagnsticos tales como TGD con rasgos autistas, o TGD no especificado con rasgos autistas, es a toda luz, un uso inapropiado de los trminos, que conduce a echar sombras y ruido, en la ya compleja tarea de diferenciacin diagnstica, que busca pasar siempre de niveles de menor a mayor especificacin. Es decir, un comportamiento autista, o bien es un compromiso en la comunicacin, en las relaciones sociales o en el comportamiento propiamente dicho. En estas reas, ningunas de las caractersticas de los comportamientos que permiten definir el diagnstico, son exclusivas del autismo. Por lo tanto, cuando se quiere especificar una condicin, o un rasgo en un diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo, debera, en vez de hablarse de rasgos o comportamientos autistas, especificarse el comportamiento o grupo de comportamientos en cuestin (por ej. Movimientos estereotipados, ecolalia, etc.).

No obstante, para ello, debera haberse descartado previamente, si este comportamiento, o conjunto de comportamientos, no est caracterizando mejor a alguno de los otros trastornos de inicio en la infancia, en vez de un trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Es fcil ver, que la distincin no es tan clara ni sencilla, como lo pretende el uso abusivo, o por lo menos, excesivamente general, del trmino trastorno generalizado del desarrollo no especificado, como a simple vista parecera suponer.

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Tema 3: Los trastornos de inicio en la infancia en el DSM V.

Finalmente, queremos ofrecer un breve comentario, al tratamiento que est mereciendo, en la produccin de la prxima versin del Manual Diagnstico estadstico - el DSM V-, el captulo de los trastornos de inicio en la infancia, y en particular, los trastornos generalizados del desarrollo, que trataremos en la prxima unidad. El proceso de desarrollo de la quinta edicin del DSM, se inici en el 2004, y se encuentra ya en sus ltimas fases, luego de cerrarse en los primeros meses del 2012, el ltimo borrador, luego de un tiempo de recepcin de propuestas y comentarios al documento de trabajo. Se espera luego de algunos ensayos clnicos controlados, para poner a prueba la validez de las modificaciones propuestas y discutidas, en un contexto clnico real, la presentacin final y publicacin en este mes de mayo del 2013. Hasta el momento la Asociacin Americana de Psiquiatra- present un informe preliminar en el que se especifican las modificaciones que se proponen para la quinta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. A pesar de que este borrador es la muestra de un trabajo an en proceso, es esperable que el DSM-5 incluya, cambios de contenido importantes en relacin con tres reas: los criterios diagnsticos de las diferentes categoras diagnsticas de los trastornos, cambios referidos al procesos de evaluacin y consideraciones sobre la influencia diferencial de factores relacionados con el sexo, la raza o la cultura (principalmente basados en estudios de gnero)

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Todas las modificaciones propuestas frente al DSM-IV por los miembros de los grupos de trabajo creados para la elaboracin de la nueva edicin del DSM, se fundamentan en la evidencia emprica disponible, as como en el consejo de diferentes expertos. Dentro de las modificaciones relacionadas con los criterios y las categoras diagnsticas de los trastornos mentales, queremos destacar las que se refieren, especficamente, a los trastornos de inicio en la infancia, y en particular, a los trastornos generalizados del desarrollo. Entre un conjunto de modificaciones propuestas que detallaremos abajo, las que ms significacin tienen para nuestro campo de estudio, es la que se refiere justamente, a la caracterizacin de los trastornos generalizados del desarrollo. En este campo, se proponen un conjunto de modificaciones, que cambiaran sustancialmente, el modo en que en la actualidad, es concebido este grupo diagnstico. Ese grupo de modificaciones se expresa en los siguientes movimientos. En primer lugar, el trastorno autista pasara a definirse como trastorno del espectro autista y desapareceran, como trastornos especficos, el trastorno de Asperger y el Trastorno Desintegrativo de la niez. Estos dos ltimos trastornos, seran absorbidos o subsumidos, al interior de la categora de trastorno del espectro autista. Por consiguiente, el trastorno autista, tambin dejara de existir como trastorno especfico de los trastornos generalizados del desarrollo, y la categora misma de trastornos generalizados del desarrollo, dejara de tener motivo de existencia, y por lo tanto desaparecera en el DSM V. Por su lado, el sndrome de Rett, cuarto trastorno especfico de los trastornos generalizados del desarrollo, no sera incluido dentro de los trastornos del espectro autista, por sus marcadas diferencias etiolgicas con el autismo y el trastornos de Asperger. No obstante, su etiologa claramente neurolgica, hara que tampoco estuviera incluido como entidad independiente, dentro del DSM V, por lo que desaparecera como trastorno especfico en el DSM. Las razones, por su lado, para incluir el trastorno de Asperger y el trastorno Desintegrativo de la niez dentro del espectro autista, son bien diversas.

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En el caso del sndrome de Asperger, se considera que las diferencias no son tan taxativas respecto a la problemtica del autismo, y por tanto, incluyendo este ltimo en un espectro ms amplio de manifestaciones, justificara la consideracin del trastorno de Asperger como una manifestacin, junto con al autismo, de un mismo espectro. En el caso del Trastorno Desintegrativo, algunos creen que se debe en realidad, su inclusin a un principio negativo: el escaso conocimiento e investigacin que hay en la actualidad sobre el trastorno, que sera insuficiente para establecer una diferencia especfica ms firme y apoyada en evidencia. Por lo tanto tambin quedar subsumido - aunque haya mucho consenso a favor de que se trate de un problema bien diferente al autismo y al asperger (en principio, por su curso de desarrollo), como una manifestacin entre otras, del mismo espectro. En el caso del sndrome de Rett, la razn de su exclusin se apoya adems, en el criterio de que los sntomas que comparte con el autismo, en el sndrome de Rett, adquieren un carcter ms transitorio, comparados con los otros trastornos. Para finalizar, resta sealar que entre otros cambios propuestos se destaca el cambio en la nominacin de retraso mental, por la de discapacidad intelectual, mucho ms acorde al uso actual que se viene desarrollando del trmino en los ltimos aos. Presentamos el listado de algunas de las modificaciones propuestas para los trastornos de inicio en la infancia en el DSM V. Se puede consultar la misma en el link especfico de la pgina de la asociacin americana de psiquiatra. http://www.dsm5.org. Tenga en cuenta que los criterios propuestos figuran en esta lista no son definitivos.

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Trastornos de la infancia que no est incluida en el DSM -IV

Trastorno por estrs postraumtico en nios en edad preescolar. Trastorno de desregulacin del temperamento con disforia. Especificacin del trastorno disocial Insensible y carente de emocin. Problemas de aprendizaje. Autolesin no suicida. Autolesin no suicida no especificada.

Trastornos de la Infancia propone la reclasificacin de las posibles en otra categora de diagnstico.

307,52 Pica. 307,53 trastorno de Rumiacin. 307,59 trastorno de alimentacin de la infancia o la primera infancia. Trastorno de ansiedad por separacin 309,21

Trastornos de la Infancia propuesta para la posible eliminacin del DSM

299,80 trastorno de Rett.

Trastornos de la Infancia que se proponen dividirlos en una nueva categora de trastornos de la infancia

313,89 Trastorno reactivo de vinculacin de la infancia o la primera infancia.

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Trastornos de la Infancia que se propone subsumir en otros diagnsticos.

315,2 Trastorno de la expresin escrita. 315,9 trastorno del aprendizaje no especificado. 299,10 trastorno desintegrativo infantil. 299,80 Trastorno de Asperger. 299,80 trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

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Actividad del Foro:

Qu importancia tiene la consideracin de los trastornos de inicio en la infancia,

en la caracterizacin diagnstica de los TGD?

Qu problemas presenta la nocin de comportamiento autista?

Nota: Todos los ejemplos de este curso debern ser annimos, y no

comprometer informacin confidencial bajo ningn punto de vista.

Bibliografa:

APA. DSM IV Editorial Masson. Existe versin electrnica.