USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS - UNC

Cátedra l Farmacología Aplicada Autores l López, AC; Aguirre, JA; Roitter, CV; García AJ; Cecchetto E; Plaza Díaz, MC; Bernet, J.

FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Es esencial que la disciplina no se practique como

una regla impuesta desde afuera, sino que se convierta en una expresión de la propia voluntad,

que se sienta como algo agradable. Erich From


Promoción del uso racional de los medicamentos La prescripción que el médico extiende al final de la visita es en un sentido muy general, el reflejo

resumido de sus actitudes y expectativas en relación con el curso de la enfermedad y con el papel que los fármacos pueden jugar en su tratamiento. En la prescripción se reflejan los fármacos disponibles, la información que ha sido difundida sobre ellos. Los siguientes factores también colaboran de una u otra forma en la calidad de las prescripciones: tiempo de consulta, medios diagnósticos, patologías prevalentes; en las que se desarrolla la atención médica.

La prescripción no es más que uno de los eslabones de “la cadena del medicamento” (ver Gráfico 1) 1.

Gráfico 1: La Cadena del Medicamento

Autoridades sanitarias

Industria farmacéutica

REGISTRO (eficacia, seguridad, necesidad, costos)

ComercializaciónPromoción

información

Distribución

Prescripción Relación Médico -paciente

DispensaciónDefinición clara de venta

con receta? Precio de venta al público

Usos-efectos

Sistema de Atención a la SaludPrioridades

Sistema público o privado

Oficinas de farmacia pública o privada

Financiación de medicamentos

Listas limitadas, formularios restringidos

Universidades, Sociedades científicas, etc

El médico Formación en farmacología

Formación continuada

El farmacéutico

El usuario Actitudes, conocimientos

Cadena del medicamento: se denomina así al conjunto de los sucesivos eslabones desde su registro hasta su empleo por el usuario. Cada uno de estos eslabones es un determinante de los efectos finales del medicamento sobre la salud del paciente en particular y de la comunidad en general

www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] ‐ http://moodle.fcm.unc.edu.ar/login/index.php? 1

proed

Lic Creative Commons

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/




Si consideramos el gráfico anterior es claro que el médico a través de la prescripción médica no es el

único determinante de los efectos finales del fármaco. Las autoridades sanitarias de un país tienen responsabilidad directa en el registro y comercialización de

un medicamento a través de la legislación y regulación de los mismos (Ver Legislación y regulación de medicamentos). Las autoridades son las encargadas de establecer políticas que darán el marco regulatorio al Sistema de Atención de Salud.

Como podemos ver cada uno de los eslabones de la cadena del medicamento juega un rol que tendrá como resultado final ideal la recuperación de la salud, prevención o diagnóstico adecuado de acuerdo al empleo de los medicamentos. La complejidad de la “cadena del medicamento”, hace que muchas veces este objetivo no sea alcanzado.

Se evalúan algunos de los eslabones de esta cadena y su implicancia en el uso racional‐irracional del medicamento.

Determinantes del consumo de medicamentos Algunos de éstos determinantes son:

1. La oferta de medicamentos disponibles. 2. La estructura y las prioridades del sistema de salud. 3. La promoción e información sobre medicamentos. 4. La educación fármaco‐terapéutica del prescriptor y otros profesionales sanitarios. 5. Las actitudes de los usuarios y sus presiones para que se les prescriba algún medicamento 1

1. La oferta de medicamentos

Cuando se considera la posible autorización del registro de un nuevo fármaco, o bien su inclusión en una lista limitada de medicamentos se debería hacer las siguientes preguntas:

• ¿El nuevo producto es más o menos eficaz que otros fármacos ya disponibles para las mismas indicaciones? ¿Es más seguro?, ¿Es necesario?, ¿Cuál es su costo en comparación con otras alternativas?

• ¿Cómo será utilizado, en qué cantidad? • ¿Qué información se dará al prescriptor y al usuario? ¿Quién la dará?

Raramente un juicio de este tipo esta desprovisto de presiones “extracientificas”. Muchos medicamentos presentes en el mercado farmacéutico son inútiles: su eficacia no ha sido demostrada. Otros (en su mayoría combinaciones de dos o más principios activos) son inaceptables, es decir que la probabilidad de que den lugar a reacciones adversas y la gravedad potencial de estas pesan más que la probabilidad de que produzcan efectos beneficiosos. A menudo la presencia de estos medicamentos da lugar a que falten los medicamentos necesarios o que no se prescriban. Así, los “fármacos‐consumo” pasan a ocupar el lugar de los “fármacos‐necesidad”. 1

Planteada esta situación es importante considerar que existen algunas diferencias de acuerdo al país del que se trate. El número de especialidades farmacéuticas comercializadas en los países europeos occidentales presenta amplia variabilidad, consecuencia de las diferentes estructuras de mercado y de las diferentes regulaciones en relación con las patentes 1.

Fuente: Base de datos alfa beta (enero 2010) http://alfabeta.net/home.xtp

En Argentina, existen 1.723 principios activos en total (1.085 monodrogas y 638 asociaciones a dosis fijas ‐racionales e irracionales‐) Estos productos se encuentran en 7.067 nombres comerciales (o de fantasía). En total existen 39.884 productos de los cuales el 32% son medicamentos de venta libre (Se excluyen los productos de alto costo porque el laboratorio los comercializa sin participación de la farrmacia, pueden estimarse en alrededor de 30 productos, 15 principios activos, 10 nombres de fantasía)


http://alfabeta.net/home.xtp




El gasto generado en relación al consumo de medicamentos también difiere entre los distintos países,

de acuerdo a datos del año 2008, el mercado farmacéutico argentino es por su dimensión el cuarto de Latinoamérica, con una participación cercana al 9% y sólo superado por los mercados de Brasil, México y Venezuela 2.

En el año 2005, en nuestro país, los laboratorios facturaron alrededor de $ 6.836 millones, lo que llevado a valores de mercado en las farmacias alcanza la suma de $10.435 millones 3.

Desde entonces la facturación de la industria farmacéutica en Argentina registró un progresivo

aumento. En el gráfico 2 se presentan datos del segundo trimestre de 2009, comparados con los correspondientes

a iguales períodos de los años 2005 a 2008. Estos grupos de medicamentos son los de mayor facturación, corresponden a fármacos con acción sobre

el sistema nervioso, aparato digestivo y metabolismo, antiinfecciosos para empleo sistémico y aparato cardiovascular 4.

Gráfico 2: Medicamentos de mayor facturación 2º trimestre 2005‐2009

Fuente: http://www.indec.gov.ar/nuevaweb/cuadros/13/h050709.xls

Ante esta situación cabe preguntarnos, si es factible un aumento en la prevalencia de enfermedades correspondientes a estos 4 grupos?, este aumento en el gasto sanitario se correlaciona con un aumento en el consumo de medicamentos? o con indicadores positivos a nivel sanitario?, que factores son los que desencadenan el aumento del gasto?, cuantos de estos medicamentos son utilizados racionalmente?

Esta misma tendencia se observa en los diez medicamentos mas vendidos en Argentina, en su mayoría correspondientes a los cuatro grupos descriptos mas arriba; con algunas variaciones, se mantienen en el ranking de los medicamentos mas vendidos en los ultimos años.

En la tabla 1, se encuentran los diez medicamentos más vendidos en Argentina en el período enero‐

setiembre del 2005, (tres de estos diez medicamentos son psicofármacos!). En la tabla 2, se encuentran los diez medicamentos mas vendidos en diciembre del año 2008 en millones

de unidades.


http://www.indec.gov.ar/nuevaweb/cuadros/13/h050709.xls




Tabla 1: Los diez medicamentos mas vendidos en Argentina (enero‐setiembre 2005)

Nombre Comercial Droga Laboratorio Unidades vendidas

Unidades vendidas

Ventas (en dólares)

(en millones) Promedio por mes

LOTRIAL Enalapril Roemmers 3.9 433.333 18.7 millones AMOXIDAL Amoxicilina Roemmers 3.5 388.000 14.9 millones ATENOLOL GADOR

Atenolol Gador 3.1 344.000 8 millones

ALPLAX Alprozolam Gador 2.8 311.000 10.6 millones IBUPIRAC Ibuprofeno Pfizer 2.3 255.000 10.6 millones RIVOTRIL Clonazepam Roche 1.9 211.000 11.9 millones T4 MONTPELLIER Levotiroxina Montpellier 1.7 188.000 5.4 millones LEVOTIROXINA Levotiroxina GSK 1.4 155.000 5.3 millones BUSCAPINA COMPOSITUM

N-butilbromuro de hioscina

Boehringer Ingelheim

1.3 144.000 5.9 millones

LEXOTANIL Bromazepam Roche 1.1 122.000 5.7 millones

Fuente: IMS y IADAF. Modificado de Diario Clarín 03/11/2005

Tabla 2: Los diez medicamentos mas vendidos en Argentina (Diciembre 2008)

Nombre Comercial Droga Laboratorio Unidades vendidas

LOTRIAL Enalapril Roemmers 567.382 IBUPIRAC Ibuprofeno Pfizer 449.861 ALPLAX Alprozolam Gador 413.377 ATENOLOL GADOR Atenolol Gador 403.760 T4 MONTPELLIER Levotiroxina Montpellier 337.868

DERMAGLOS Vitamina A-Alantoína-Vitamina E

Andrómaco 290.978

RIVOTRIL Clonazepam Roche 272.792 AMOXIDAL Amoxicilina Roemmers 272.182 LEVOTIROXINA Levotiroxina GSK 252.365

NUTRILON PREM 1 PR Leche formula de inicio

Nutricia-Bagó 238.221

Fuente: IMS 12/2008

2. Estructura y prioridades del sistema de salud

Una de las intervenciones más importantes en la regulación del consumo de medicamentos es contar

con un organismo nacional multidisciplinario que coordine políticas sobre el uso de medicamentos. La autoridad nacional reguladora elabora y aplica la mayor parte de la legislación y reglamentación relativa a los productos farmacéuticos. Es necesario un organismo nacional para coordinar las políticas y las estrategias nacionales, tanto en los sectores públicos como privados. La instrumentación que realiza cada gobierno variará de un país a otro pero debería siempre tender a que sean incluidos e interactúen coordinadamente: el Ministerio de Salud, los profesionales sanitarios (sean éstos prestadores del estatales o privados), los profesionales académicos, las agencias reguladoras, la industria farmacéutica, los grupos de consumidores y las organizaciones no gubernamentales que trabajan en el sector sanitario 5.





El sistema de salud en Argentina: La estructura del sistema de salud en nuestro país esta fragmentada en 3 sectores de atención, que

asisten a poblaciones diferentes (aunque en un pequeño número se superponen las coberturas):

• Subsector público: tiene diferentes niveles de atención, que corresponden a la Nación, Provincias y Municipios, con escasa coordinación entre sí.

• Subsector de obras sociales: abarca casi 300 obras sociales nacionales, 24 provinciales, las obras sociales de las universidades y fuerzas armadas, con diferentes características y normativas

• Subsector privado(pre‐pagas): sin reglamentación a la fecha, también presentan características diferentes y normativas que regulan el ingreso.

(1) incluye PAMI

Fuente: Elaboración propia de acuerdo a datos del Censo 2010 INDEC

La accesibilidad al medicamento difiere en función del subsector. El sistema así establecido, esta provisto de multiples dificultades para ser equitativo, si consideramos

que “un sistema es equitativo cuando cada beneficiario del sistema aporta en función de lo que tiene y recibe la atención que necesita”.

En nuestro país, en el año 2003 en el contexto de la grave crisis sanitaria, se formularon una serie de medidas entre las que debe mencionarse:

o Prescripción por nombre genérico o Denominación Común Internacional (DCI) o Programa REMEDIAR: provisión gratuita de medicamentos esenciales en sistemas de atención

primaria de la salud. o Elaboración de un Formulario Terapéutico y precios de referencia para la seguridad social. o Desgravación de insumos críticos importados. o Provisión a programas prioritarios y negociación conjunta de precios 5.

Estas medidas a la fecha han dado respuesta a una parte de la necesidad pero dista áun de garantizar la accesibilidad a los medicamentos a todos los habitantes que lo requieran, mucho mas lejos aún de asegurar el uso racional de los mismos.

3. La promoción e información sobre los medicamentos

En los países con economía de mercado, la información sobre medicamentos procede en su mayoría de los propios fabricantes, es decir, de una fuente objetivamente sesgada, con un interés más comercial que sanitario.

La industria farmacéutica gasta entre un 15 y un 25% de su presupuesto total en actividades de publicidad, de esta cantidad, por norma general, se destina un 60% a la visita medica, un 12% a la distribución de muestras, un 7% a los anuncios enviados por correo, un 8% a anuncios en revistas, un 8% a congresos y reuniones y un 5% a documentación y material bibliográfico 1.






La promoción realizada por la industria farmacéutica, utiliza todas las vías de llegada posibles, los pacientes, la comunidad a través de los medios de comunicación, los profesionales de la salud, reuniones científicas, etc.

Este punto será desarrollado en el capítulo de publicidad e industria farmacéutica.

4. La educación farmacológica del prescriptor y otros profesionales sanitarios

La calidad de la formación básica sobre farmacoterapia que reciben los estudiantes de medicina y otras ciencias de la Salud puede influir enormemente en las prescripciones futuras. La formación es más positiva si se basa en problemas concretos, se concentra en dolencias clínicas comunes, tiene en cuenta los conocimientos, la actitud y la habilidad de los estudiantes y contempla futuras necesidades. La Guía de la buena Prescripción de la OMS describe el enfoque basado en problemas concretos y ya ha sido adoptada por varias facultades de Medicina 5.

Luego de que el estudiante se convierte en profesional la educación médica continua debería ser un requisito para el desempeño de la profesión. Considerando que los conocimientos médicos se duplican cada 5‐10 años y que no toda la información médica es trascendente, la educación médica continua adquiere gran importancia, esta será más eficaz si se dirige a problemas concretos, incluye a asociaciones profesionales, universidades y ministerios de salud.

No obstante, debemos reconocer y tener en cuenta el lugar que ocupan en la formación médica, los Congresos y reuniones científicas que mayoritariamente son financiadas por la industria farmacéutica lo cual implica que gran parte de la “formación –información” se encontrará probablemente sesgada.

Muchos seminarios educacionales, simposios médicos, conferencias científicas están financiadas por

grandes compañías farmacéuticas. Una de las posibles consecuencias de esto es que los conferencistas referentes no declaran conflictos de interés y a los oídos del auditorio, su exposición suena como no patrocinada, cuando en realidad si lo es, entonces miles de médicos reciben mensajes sesgados. En sesiones que se cree son independientes se genera información interesada 6.

Dicha situación hace que crezca la preocupación sobre los límites (aparentemente tenues) entre las

actividades educativas y promocionales.


FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

No obstante, los médicos que se dejan comprar directamente por la Industria farmacéutica son la

excepción, la mayoría cae en la persuasión sutil. Algunos autores sugieren que la educación patrocinada es parte de un proceso de influencia mucho más grande, “creando conflictos de intereses para los prescriptores, que pueden afectar su juicio sobre el cuidado de pacientes, esto conducen inadvertidamente al aumento del costo del cuidado médico” 7.

Una encuesta reveló que una cantidad importante de facultades de medicina norteamericanas y grandes hospitales docentes tienen relaciones financieras con compañías farmacéuticas y que dichos recursos se utilizan para apoyo a seminarios de investigación, financiación de residencias y otros programas de formación, como también a programas de formación médica continuada 8.

Esta actividad ha ganado cada vez mas espacio, y evidentemente se ha destinado mayor cantidad de recursos económicos para tal fin.

En la actualidad, las actividades de educación médica continua son, en su mayor parte, patrocinado por la industria farmacéutica, que tiene un interés en la promoción de sus productos. Este es un gran negocio: en Estados Unidos de los $ 2,6 mil millones invertidos acreditados en actividades de educación médica continua en 2006, 1,45 mil millones dólares (60%) procedían de la industria farmacéutica.

IMS, una empresa privada especializada en información sobre la industria farmacéutica, reveló que en el año 2004, a nivel mundial, la industria farmacéutica gastó 27,7 mil millones dólares en actividades de promoción y 29,6 mil millones dólares en investigación y desarrollo 9.

También influye en la formación de los profesionales (probablemente los más jóvenes) las influencias del entorno profesional: el jefe de servicio, los líderes de opinión y sus pares que le transmiten con énfasis su “experiencia 10.

5. Las actitudes de los usuarios y sus presiones para que se les prescriba algún medicamento

Las demandas de los pacientes con sus creencias personales, entre las que se destaca la de considerar al medicamento como solución para cualquier problema de salud 10.

Además la industria farmacéutica, en los últimos años ha destinado mayores recursos económicos a la publicidad directa al consumidor, es decir, la dirigida a la población general, este apartado también será desarrollado en el capítulo de publicidad e industria farmacéutica.

¿COMO DEFINIMOS EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS?

“

“EEll uussoo rraacciioonnaall ddee mmeeddiiccaammeennttooss ccoonnssiissttee eenn qquuee eell ppaacciieennttee rreecciibbaa llaa

m

meeddiiccaacciióónn aapprrooppiiaaddaa aa ssuu nneecceessiiddaadd ccllíínniiccaa,, eenn llaass ddoossiiss ccoorrrreessppoonnddiieenntteess c

coonn ssuuss rreeqquueerriimmiieennttooss iinnddiivviidduuaalleess,, ppoorr uunn ppeerriiooddoo aaddeeccuuaaddoo ddee ttiieemmppoo,, yy

a

all mmeennoorr ccoossttoo ppaarraa ééll yy ssuu ccoommuunniiddaadd””..

Conferencia de Expertos en Uso Racional de Medicamentos convocada

por la Organización Mundial de la Salud en Nairobi en 1985.

En principio lo podemos definir como: “La aplicación del conjunto de conocimientos avalados científicamente y por evidencias basadas en calidad, eficacia, eficiencia y seguridad, que permitan seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un determinado medicamento en el momento preciso y problema de salud apropiado, con la participación activa del paciente posibilitando su adhesión y el seguimiento del tratamiento”

Sin embargo…

“Un medicamento puede ser seguro, eficaz y de calidad pero pierde todos estos atributos si no es accesible”




El uso irracional o no racional es la utilización de medicamentos de un modo no acorde con la definición del recuadro. En todo el mundo, más del 50% de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se toman de manera inadecuada.

También podríamos decir que una prescripción será más racional si al momento de tener que efectuarla se tuvieron en cuenta criterios y decisiones clínicas para la elaboración de un diagnóstico certero o incierto, contando también con la elaboración de una adecuada historia clínica y de los recursos auxiliares necesarios (laboratorio, rayos X, etc.).

En segundo lugar cuando se toma una decisión terapéutica es importante recorrer las cuatro posibilidades que ello implica:

1. Medicamentos 2. Medicamentos más otras medidas terapéuticas 3. Tratamiento terapéutico no medicamentoso 4. No tratarlo

Si se decide por las dos primeras opciones, deberá analizar entonces con que medicamento (decisión farmacológica), en qué dosis, cuál intervalo de dosis, durante cuánto tiempo, cuales son los efectos deseados y los posibles efectos adversos para cada enfermo en particular, como así también el costo del tratamiento a instituir 11.El conocimiento adecuado de estas situaciones es una manera de evitar el uso irracional de medicamentos.

A continuación se describen algunos tipos de prescripción irracional:

Tipos de prescripción irracional de medicamentos 1 La prescripción irracional de medicamentos puede ocurrir cuando: el medicamento prescripto es

incorrecto, inapropiado, excesivo, innecesario, o inadecuado para la enfermedad a tratar. Prescripción Incorrecta: Se receta al paciente el medicamento equivocado como por ejemplo…

1‐ Diagnóstico equivocado o conocimiento inadecuado del medicamento 2‐ Falta de conocimiento del médico sobre las indicaciones terapéuticas apropiadas, desconocimiento de

alternativas, más seguras o más efectivas. 3‐ Administración por una vía inadecuada (puede resultar en falta de eficacia). 4‐ Preparación incorrecta de medicamentos o condiciones de almacenamiento inadecuadas (por Ej. Falta

de facilidades de refrigeración para vacunas) Prescripción Inadecuada: Resulta cuando no se selecciona el medicamento más adecuado para tratar la enfermedad

1‐ Un medicamento costoso, raro o escaso es prescripto en vez de uno menos costoso y/o fácilmente disponible que es igualmente seguro y efectivo.

2‐ La prescripción de un medicamento que requiere ser administrado una vía que no es fácil o adecuada para en paciente.

Prescripción excesiva: Prescripción de un medicamento que no se necesita. Por Ej.: dosis excesiva, período prolongado, en el

caso de los antimicrobianos está trayendo como consecuencia un aumento de la resistencia bacteriana. Esto supone además un desperdicio de recursos a menudo pagado por los pacientes.

Prescripción múltiple: La prescripción múltiple es el uso de un número innecesario y excesivo de medicamentos cuando menor

cantidad de fármacos puede producir un efecto beneficioso equivalente. Ej. El uso de otro medicamento para contrarrestar los efectos indeseables producidos por el medicamento principal.

Submedicación: Se receta una dosis inadecuada o cantidad insuficiente o cuando no se prescribe un medicamento

necesario.

Estrategias para mejorar el uso de medicamentos En este contexto se han diseñado diversas estrategias con el fin de mejorar el uso de medicamentos:

1. Listado de medicamentos esenciales. 2. Formularios de medicamentos. 3. Guías farmacológicas dirigidas a los distintos niveles de atención (primaria, secundaria, terciaria). 4. Boletines u otras publicaciones periódicas sobre medicamentos. 5. Asesoramiento proporcionado por centros de consulta terapéutica. 6. Información sobre medicamentos y salud dirigida a los usuarios del sistema sanitario.




En estudios sobre la información sobre medicamentos, en los que se han utilizado la técnica del ensayo clínico controlado para comparar diferentes estrategias, pusieron de manifiesto el valor del contacto personal con el prescriptor, en comparación con el escaso o nulo valor inmediato de los boletines y otros materiales escritos no compilados, utilizados como único recurso.

Desarrollaremos algunas de éstas estrategias.

1. Listado de medicamentos esenciales

Un grupo de personas expertas de varios países, reunido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), llegó a la conclusión que de los miles de medicamentos que existen en el mundo, solamente un poco más de 300 son suficientes para atender la mayoría de los problemas de salud de la población.

Esos medicamentos fueron llamados medicamentos esenciales y la OMS publicó en 1977, una primera lista modelo de los esenciales, expresados con sus nombres genéricos. Periódicamente se revisa esta lista tomando en cuenta las enfermedades más frecuentes y los conocimientos nuevos sobre medicamentos. El número de medicamentos varía poco. La OMS recomienda que cada país establezca su propia lista de medicamentos esenciales 12.

“Aquellos que satisfacen las necesidades de asistencia sanitaria de la población y que por lo tanto deben estar disponibles en todo momento, en cantidades adecuadas, en las formas farmacéuticas y dosis

apropiadas. Son los medicamentos que cuentan con pruebas científicas de eficacia, seguridad, la mejor relación costo/efectividad, con garantía de calidad e información adecuada y a un precio que los pacientes

y la comunidad puedan pagar”. OMS

Debido a que la lista de medicamentos esenciales es considerada “modelo”, cada país adaptará la misma en función de su política de salud, prevalencia de enfermedades, sistema de atención, prioridades sanitarias, es por ello que la selección exacta de los medicamentos que han de considerarse esenciales sigue siendo una decisión de ámbito nacional.

La meticulosa selección de una gama limitada de medicamentos esenciales es un instrumento que favorece una mejor calidad de la asistencia, adecuada gestión y un uso más eficiente de los recursos sanitarios.

Las listas nacionales de medicamentos esenciales suelen estar estrechamente relacionadas con las directrices nacionales para la práctica de atención clínica empleadas en la formación y supervisión de los profesionales de la salud.

Como producto modelo, la Lista Modelo de la OMS tiene por objeto identificar los medicamentos más costo‐eficaces para tratar las enfermedades prioritarias, junto con las razones para su inclusión, teniendo en cuenta las directrices clínicas basadas en la evidencia y haciendo especial hincapié en aspectos de salud pública y consideraciones sobre la racionabilidad de los precios 13.

A partir de su implementación el número de personas con acceso a los medicamentos esenciales pasó de 2,1 mil millones en 1977 a 3,8 mil millones en la década del 90. Sin embargo todavía un tercio de la población mundial no tiene acceso a los medicamentos y en zonas como África y Asia la inaccesibilidad puede se menor al 50% de la población. Además, en los países en desarrollo, entre el 50% y el 90% de la población paga sus medicamentos siendo totalmente lo contrario en los países desarrollados.

¿Qué características debe tener un medicamento para ser considerado esencial?12

Los expertos de la OMS, realizan un arduo trabajo en la continua actualización del listado, éstos deben

reunir las siguientes características: • Indispensables para prevenir, tratar y diagnosticar los problemas de salud de la mayoría de la población. • Eficaces cuando ha demostrado un efecto beneficioso en el contexto de un estudio científico,

habitualemente un ensayo clínico. • Seguros las reacciones adversos son conocidos y aceptables si se usan bien.

Económicos la selección se realiza comparando su beneficio en relación a su costo incluyendo estabilidad y biodisponibilidad con los demás medicamentos disponibles para la misma indicación.

• Denominación común internacional (DCI)14




www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] ‐ http://moodle.fcm.unc.edu.ar/login/index.php?

• Calidad: los productos seleccionados deben satisfacer adecuadamente los patrones de control de calidad14

Los medicamentos esenciales constituyen probablemente, luego de las inmunizaciones, el instrumento más costo/efectivo en la promoción de la salud 13.

Está comprobado que un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales. Sabemos además que la selección y uso racional aumentan el acceso al permitir que, los recursos ahorrados cuando la adquisición se efectúa teniendo en cuenta la relación beneficio/riesgo/costo, se destinen al tratamiento de mayor número de pacientes que los necesitan.

Criterios de selección cuando se comparan medicamentos equivalentes 14 Cuando dos medicamentos son terapéuticamente equivalentes se debe dar preferencia a:

- El medicamento que ha sido mas extensamente estudiado y cuyas propiedades beneficiosas y sus limitaciones son mejor conocidas.

- El medicamento que posee utilidad clínica en el tratamiento de más de una condición o enfermedad. - El medicamento con las propiedades farmacocinéticas mas favorable, tales que permitan una mejor

adherencia al régimen terapéutico o que reduzcan el riesgo de complicaciones en diferentes estados fisiopatologicos.

- Medicamentos que permitan dosificación flexible y facilitan su administración por parte del personal de salud y que puedan ser administrados de manera segura al paciente.

- Medicamentos que el paciente pueda tomar fácilmente. - Preparaciones farmacéuticas que posean buena estabilidad bajo las condiciones locales de

almacenamiento. Combinaciones de medicamentos a dosis fijas 14 Es útil contar con algunas asociaciones con la finalidad de garantizar un mejor cumplimiento y

adherencia a los tratamientos, por ejemplo en el uso de antiretrovirales, fármacos para la tuberculosis, antimicrobianos (trimetoprima + sulfametoxazol), si el uso de la combinación de medicamentos es más segura que el uso de un solo medicamento, el costo del producto combinado es menor que la suma de los costos individuales de los componentes o si se dispone de un suficiente número de dosis predeterminadas que permitan ajustes satisfactorios de la dosis de acuerdo a las necesidades de la mayoría de la población.

No obstante en nuestro mercado farmacéutico, así como en numerosos países en vías de desarrollo, existe un número importante de asociaciones a dosis fijas con características irracionales, tales como:

1‐ Principios activos que no cuentan con suficientes evidencias científicas de eficacia y/o seguridad. 2‐ La concentración en la que se incorporan algunos de los principios activos en la combinación no es la

óptima.

Las asociaciones de principios activos a dosis fijas no permiten adecuar la dosificación de cada uno de sus componentes de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente (Ej. hidroclorotiazida 50 mg + 5 mg de enalapril). Existen situaciones en las que la dosis de enalapril es adecuada pero se requiere disminuir la dosis de la tiazida a 6.25 mg/día

Ventajas de usar una lista limitada de medicamentos esenciales 12

Mejora el tratamiento de las personas

• Se evitan la prescripción y el consumo de medicamentos innecesarios, demasiado peligrosos o excesivamente caros.

• El personal de salud puede conocer mejor cada medicamento. • Se disminuyen las posibilidades de confusión en la prescripción, el despacho y el uso por parte

de las personas. • Es más fácil controlar la calidad de los medicamentos cuando son pocos. • Todo eso significa que los tratamientos pueden ser más eficaces y más seguros. Es una gran

ventaja desde el punto de vista de la salud.

10




Mejora la economía y la equidad • Al usar medicamentos esenciales se evita gastar en medicamentos excesivamente caros • La mayoría de los medicamentos considerados como “esenciales” son bien conocidos y ya no

están protegidos por una patente. Eso significa que los pueden producir varios laboratorios y se pueden conseguir a precios favorable con la aplicación de una estrategia de genéricos. Incluso es posible que los gobiernos elaboren leyes que les permitan conseguir medicamentos esenciales todavía patentados a precio favorable.

• Los gastos administrativos, de distribución y de almacenaje se ven también reducidos al usar una lista reducida de medicamentos.

Todo eso es una ventaja desde el punto de vista económico. Junto con el uso adecuado, permite tener más medicamentos en los servicios de salud y hacer que estén más accesibles a la mayoría de la población, en particular a la gente pobre, o sea, lograr más equidad.

Tomado de AIS12: Los medicamentos esenciales y las recomendaciones de la OPS OMS

2. Formularios de medicamentos

Un Formulario Terapéutico contiene un listado de medicamentos, e incluye información básica sobre los mismos: nombre genérico, indicaciones terapéuticas, dosis, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones, y su clasificación anatomo‐terapéutica; siendo opcional los nombres comerciales y los precios.

El Formulario Terapéutico Nacional de Argentina realizado por la Confederación Médica de la República Argentina (FTN COMRA 2005), provee información útil para el uso de la lista modelo de medicamentos seleccionados en base a las necesidades sanitarias de la población de nuestro país. Los medicamentos incluidos cuentan con evidencias científicas sobre eficacia y seguridad.

El Formulario consta de un listado principal y listado complementario, en éste último se incluyen drogas que requieren de normatización para su uso, o son de uso restringido, o debe ser manejado por un especialista (ejemplo: antineoplásicos, anestésicos). Tiene veintiséis capítulos donde se agrupan los medicamentos por su acción terapéutica, cada capítulo se encuentra sub‐dividido a fin de agrupar los medicamentos en relación a la patología, mecanismo de acción o indicación más precisa; cada capítulo esta acompañado del listado de precios disponible para su venta en las farmacias (al momento de su impresión).

11




Un formulario se diferencia de un listado de medicamentos, en que el primero posee, aunque en forma resumida, información básica sobre los medicamentos incluidos: nombre genérico, indicaciones

terapéuticas, dosis, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones, y su clasificación terapéutica; siendo opcional los nombres comerciales y los respectivos precios (ejemplo: FTN – COMRA). En cambio un listado posee solamente su denominación por nombre genérico (DCI, denominación común internacional)

y su ubicación o clasificación terapéutica o ATC (anatómica, terapéutica y química) y datos sobre presentación y vías de administración (ejemplo: Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS)

3. Guías farmacológicas Una guía farmacológica se puede definir como una fuente de información que persigue un uso racional

de medicamentos a través de la aplicación de criterios de selección e principios activos y estrategias terapéuticas. Sus dos principales características son que incluye un número limitado de medicamentos (los más adecuados) para un entorno sanitario concreto (nacional o local, atención primaria u hospitalaria).

La guía debe definir el papel de cada fármaco disponible, es evidente que debe orientarse más a los problemas que a los fármacos: para razonar correctamente sobre éstos es necesario definir antes los problemas clínicos (1).

4. Boletines u otras publicaciones periódicas sobre medicamentos Estos boletines son realizados por diferentes entidades nacionales, gubernamentales, universidades o

entidades independientes que persiguen como objetivo el uso racional de medicamentos, generalmente se encuentran dirigidas a profesionales del sistema de atención primaria. Citamos unos pocos ejemplos son:

o Boletines REMEDIAR, realizado por el Ministerio de Salud de la Nación. (http://www.remediar.gov.ar/site/boletines.asp)

o TheMedical Letter on Drugs Therapeutics, boletín estadounidense independiente de medicamentos. Se edita quincenalmente y sólo esta disponible en Internet para suscriptores, aunque ofrece la posibilidad de pago por artículos. (http://www.medletter.com/)

o La Revue Prescrire, publicación francesa de gran calidad, posiblemente el que contenga las más elaboradas evaluaciones sobre medicamentos y en el que se pueden ver duras críticas cuando corresponden. En Internet se recogen sólo los índices. ( http://www.esculape.com/prescrire/)

o Butlletí Groc, boletín de farmacovigilancia editado desde 1984 por la Fundación Instituto Catalán de Farmacología, y cuya versión en catalán en la web contiene un boletín bibliográfico bimestral. Boletín de altísima calidad que contiene exhaustivos análisis sobre reacciones adversas a medicamentos, y últimamente contiene interesantísimos análisis de medicamentos y críticas a propuestas terapéuticas no racionales. (http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/asp/bg_e.asp)

5. Asesoramiento proporcionado por centros de consulta terapéutica

Existen centros destinados al asesoramiento a través de consultas terapéuticas por ejemplo

o Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos. Escuela de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. (http://www.cfe‐fcm.unc.edu.ar/)

o Centro de Información de Medicamentos de la Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. (http://www.fcq.unc.edu.ar/cime/)

o Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Noroeste (UNNE). Argentina. (http://med.unne.edu.ar/farmaco.html)

o Instituto Catalán de Farmacología. Universidad Autónoma de Barcelona. España. (http://www.icf.uab.es/consulta/presenta_e.htm)

12

http://www.medletter.com/

http://www.esculape.com/prescrire/

http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg_e.htm

http://www.cfe-fcm.unc.edu.ar/

http://www.cfe-fcm.unc.edu.ar/




Concluyendo…

Un medicamento puede ser eficaz, seguro y de buena calidad, pero pierde esos atributos si no es accesible.

Los medicamentos esenciales satisfacen las necesidades de asistencia sanitaria de la mayoría de la población.

Los medicamentos esenciales poseen pruebas científicas de eficacia, seguridad, conveniencia y calidad a un costo accesible a la población.

Prescribir por nombre genérico contribuye a aumentar la accesibilidad a los medicamentos. El proceso de elaboración de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de OMS y su Formulario, sirven como modelo a los países para la elaboración de sus listas y formularios nacionales y provinciales.

BIBLIOGRAFIA 1. Tognoni G, Laporte JR. Principios de Epidemiología del Medicamento. Capitulo 3. Promoción del Uso Racional de

Medicamentos y Preparación de Guías Clínicas. Disponible en: https://www.icf.uab.es/ca/productes/publi/subllibres/pem.html

2. El mercado farmacéutico argentino. Disponible en http://www.abeceb.com/noticia.php?idNoticia=110196 3. Anónimo. El mercado de los medicamentos. Módulo 0.Curso de educación a distancia. Uso racional de Medicamentos

en Atención Primaria de Salud. REMEDIAR 2006. Ministerio de Salud de la Nación. 4. La industria Farmacéutica en la Argentina. Informe 2º trimestre 2009, Ministerio de economía y finanzas públicas.

Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Disponible en http://www.femeba.org.ar/fundacion/documentos/0000000171.pdf

5. Anónimo. Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales (cap 5). Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Septiembre 2002.

6. Moynihan R. Doctors’ education: the invisible influence of drug company sponsorship. BMJ 2008;336;416‐417.) 7. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1:

Entanglement BMJ 2003;326;1189‐1192 8. Tanne JH. US medical schools have financial ties to drug companies. BMJ.2007;335: 793. 9. Hébert P. "The need for an Institute of Continuing Health Education". CMAJ. 2008;178:805‐806. 10. Anónimo. Introducción al uso racional de los medicamentos. Módulo 1.Curso de educación a distancia. Uso racional de

Medicamentos en Atención Primaria de Salud. REMEDIAR 2006. Ministerio de Salud de la Nación. 11. Formulario Terapéutico Nacional COMRA. 10ª Ed. COMRA 2005. 12. Acción Internacional por la Salud (AIS) Nicaragua. Los medicamentos esenciales y las recomendaciones de la OMS/OPS.

Disponible en http://www.aisnicaragua.org/download/bronline/primera/70%20‐%2076.pdf 13. Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS (WHO‐OMS 2002). Disponible en:

http://cidbimena.desastres.hn/docum/ops/publicaciones/s2873s/s2873s.2.htm. [acceso mayo 2006] 14. Naranjo C; Busto U. Importancia de la lista de Medicamentos Esenciales en la promoción de una terapia racional.

Elaboración: López AC, Aguirre JA, Roitter CV, García AJ, Cecchetto E, Bernet J, Plaza MC Fecha última actualización marzo 2012

Esta obra está licenciada bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 2.5 Argentina.


https://www.icf.uab.es/ca/productes/publi/subllibres/pem.html

http://www.abeceb.com/noticia.php?idNoticia=110196

http://www.femeba.org.ar/fundacion/documentos/0000000171.pdf

http://www.icf.uab.es/WebSietesDB/rec_bib.asp

http://www.icf.uab.es/WebSietesDB/rec_bib.asp

http://www.aisnicaragua.org/download/bronline/primera/70%20-%2076.pdf

http://cidbimena.desastres.hn/docum/ops/publicaciones/s2873s/s2873s.2.htm




proed

Text Box

Los resúmenes y síntesis que se presentan son adaptaciones de sus versiones originales. En todos los casos figuran acompañados de su correspondiente referencia.

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS - UNC

Documents

Transcript of USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS - UNC