VACACIONES DE SEDACIÓN.¿QUE PODRÍAMOS UTILIZAR

EN LAS EN LAS 8VO CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS

SEMANA DE CONGRESOS Y JORNADAS 2017

BUENOS AIRES ABRIL 2017

UCIP CARDIOVASCULAR HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS DE TUCUMÁN.

VACACIONES DE SEDACIÓN.QUE PODRÍAMOS UTILIZAR

EN LAS UCIP?EN LAS UCIP?8VO CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS

SEMANA DE CONGRESOS Y JORNADAS 2017

BUENOS AIRES ABRIL 2017

DR. GUILLERMO LAÍN FAGALDE

CARDIOVASCULAR HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS DE TUCUMÁN.

UCIP SANATORIO 9 DE JULIO DE TUCUMÁN.

INTRODUCCIÓN• La sedación y analgesia adecuadas para niños

críticamente enfermos es un aspecto importante de la

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

•Reducen la ansiedad, el dolor y la agitación.

• Sincronización con la ventilación mecánica.

•Realizar procedimientos invasivos.

• Facilita el cuidado por parte de enfermería

INTRODUCCIÓNLa sedación y analgesia adecuadas para niños

críticamente enfermos es un aspecto importante de la

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Reducen la ansiedad, el dolor y la agitación.

Sincronización con la ventilación mecánica.

Realizar procedimientos invasivos.

Facilita el cuidado por parte de enfermería

ALGUNAS DEFINICIONES

• SEDACIÓN: Disminución de la conciencia del entorno.

• SEDACIÓN CONSCIENTE O ANSIOLISIS

conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y

verbales, manteniendo los reflejos protectores de la vía aérea.

• SEDACIÓN PROFUNDA O HIPNOSIS

conciencia, el paciente no se despierta ante estímulos físicos o

verbales, y pierde los reflejos protectores de la vía aérea.

ALGUNAS DEFINICIONES

: Disminución de la conciencia del entorno.

SEDACIÓN CONSCIENTE O ANSIOLISIS: Disminución de la

conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y conciencia leve, con el paciente reactivo a estímulos físicos y

verbales, manteniendo los reflejos protectores de la vía aérea.

SEDACIÓN PROFUNDA O HIPNOSIS: Disminución importante de la

conciencia, el paciente no se despierta ante estímulos físicos o

verbales, y pierde los reflejos protectores de la vía aérea.

Sedación Adecuada

• Paciente que esta dormido pero fácilmente

de eventos adversos (extubación accidental, perdida de accesos

vasculares).

Sedación ExcesivaSedación Excesiva

• Aumenta el consumo de sedantes

• Falla en extubación.

• Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia

• Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.

• Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

• Prolonga estancia Hospitalaria

• Aumentando así los costos de atención de la salud.

Paciente que esta dormido pero fácilmente despertable sin riesgos

de eventos adversos (extubación accidental, perdida de accesos

Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia

Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.

Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Aumentando así los costos de atención de la salud.

Baja sedación

• Mayor angustia y ansiedad

• Mayor stress

• Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento • Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento

involuntario de los catéteres.

• Todo esto también puede conducir a una permanencia mas larga en

UCI

Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento Asociado a eventos tales como extubación o desplazamiento

Todo esto también puede conducir a una permanencia mas larga en

POR QUE ES NECESARIO SEDAR A UN NIÑO EN UCIP?

Ansiedad y miedo

• Aislamiento de sus padres

• Deprivación del ritmo sueño-vigilia.

• Ambiente estresante

• Procedimientos que pueden generar molestias.

Sedación en UCIP requiere de Métodos Farmacológicos

y no Farmacológicos

POR QUE ES NECESARIO SEDAR A UN NIÑO EN

vigilia.

Procedimientos que pueden generar molestias.

Sedación en UCIP requiere de Métodos Farmacológicos

y no Farmacológicos

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

• Padres del Niño

• Entorno del niño agradable

• Preservar el ritmo sueño - vigilia

• Máximo confort• Máximo confort

• Ropa adecuada e higiene corporal

• Disminuir agresividad técnicas

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

vigilia

Ropa adecuada e higiene corporal

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

Combinación de Sedantes y Analgésicos

•Benzodiacepinas: Midazolam (primera elección en •Benzodiacepinas: Midazolam (primera elección en

sedación prolongada).

•Opiodes: Fentanilo y/o Morfina dependiendo la situación

clínica del paciente.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

Combinación de Sedantes y Analgésicos.

: Midazolam (primera elección en : Midazolam (primera elección en

: Fentanilo y/o Morfina dependiendo la situación

EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN EN UCIP

• Para un nivel óptimo de sedación, las dosis de sedantes se titulan

individualmente.

• Guiado por las puntuaciones en una variedad de Escalas de

SedaciónSedación

• Varias escalas hay para utilizar en pediatría ( COMFORT

HARTWIG-ESCALA DE SEDACION DE LA UNIVERSIDAD DE

MICHIGAN).

Las 2 mas utilizadas son CONFORT Y RAMSAY

EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN EN UCIP

Para un nivel óptimo de sedación, las dosis de sedantes se titulan

Guiado por las puntuaciones en una variedad de Escalas de

Varias escalas hay para utilizar en pediatría ( COMFORT- RAMSAY-

ESCALA DE SEDACION DE LA UNIVERSIDAD DE

Las 2 mas utilizadas son CONFORT Y RAMSAY

ESCALA DE CONFORT Y ESCALA DE CONFORT Y RAMSAY

PROLONGACIÓN DE LA SEDACIÓN

• Aumenta el consumo de sedantes

• Falla en extubación.

• Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia

• Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica. • Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.

• Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

• Prolonga estancia Hospitalaria

• Aumentando así los costos de atención de la salud.

Que podemos hacer nosotros

Veamos que dice la Bibliografía

PROLONGACIÓN DE LA SEDACIÓN

Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia

Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica. Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica.

Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Aumentando así los costos de atención de la salud.

Que podemos hacer nosotros?

Veamos que dice la Bibliografía

“

Objetivo: Determinar si la interrupción diaria de la sedación

(DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la (DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la

estadía en UCI y en el Hospital.

150 pacientes enrolado

Se enrolaban a las 48hs de ingreso a la unidad

Ciego al personal que atendía al paciente

”Objetivo: Determinar si la interrupción diaria de la sedación

(DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la ”(DSI) disminuía la duración de la Ventilación Mecánica, la

Se enrolaban a las 48hs de ingreso a la unidad

Ciego al personal que atendía al paciente

Año 2000

ResultadosResultados

ResultadosResultados

CONCLUSIONES• La interrupción diaria de la

método seguro y práctico

recibiendo ventilación mecánica

• Disminuye la duración de la Ventilación• Disminuye la duración de la Ventilación

• Disminuye la duración de la estancia

• Disminuye las dosis de benzodiacepinas

• Mejora la capacidad de

diariamente Exámenes neurológicos

de Estudios diagnósticos

inexplicables en estado mental

CONCLUSIONESinfusión de sedantes es un

para pacientes que están

mecánica.

Ventilación.Ventilación.

estancia en UCI

benzodiacepinas utilizadas.

los médicos para realizar

neurológicos y reduce la necesidad

para evaluar alteraciones

mental.

• Estudio controlado randomizado doble ciego.

• 2 unidades medico quirúrgicas en Australia.• 2 unidades medico quirúrgicas en Australia.

• Utilizaba la escala de RAS (enfermería) + escala de dolor (1 a 10)

• Suspendía administración máximo seis horas.

End point 1ario: Evaluar la seguridad, factibilidad y efectividad del protocolo

Estudio controlado randomizado doble ciego.

2 unidades medico quirúrgicas en Australia.2 unidades medico quirúrgicas en Australia.

Utilizaba la escala de RAS (enfermería) + escala de dolor (1 a 10)

Suspendía administración máximo seis horas.

Evaluar la seguridad, factibilidad y efectividad del protocolo

Resultados

CONCLUSIONES

EL USO DE LA ESTRATEGIA ES SEGURA Y EFECTIVA.

NO DIFERENCIAS EN LOS OUTCOMES

SUGIEREN ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS

Resultados

CONCLUSIONES

EL USO DE LA ESTRATEGIA ES SEGURA Y EFECTIVA.

OUTCOMES PRIMARIOS.

SUGIEREN ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS

Estudio multicéntrico en 14 UCI de Canadá y 2 de EEUU

Utilizaban Fentanilo y/o morfina para analgesia; Midazolam y/o

sedación.sedación.

Utilizaba escala de SAS (objetivo 3-4) y/o Richmond (

Hipótesis: utilizando PS + DSI la duración de la VM era menor que utilizando solo PS

de Canadá y 2 de EEUU

Utilizaban Fentanilo y/o morfina para analgesia; Midazolam y/o lorazepan para

4) y/o Richmond (-3 a 0)

Hipótesis: utilizando PS + DSI la duración de la VM era menor que utilizando solo PS

PROTOCOLOPROTOCOLO

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Características de los estudiosSe incluyeron nueve estudios con 1282 pacientes en estado grave con

ventilación mecánica.

Los estudios compararon la interrupción diaria de la sedación con estrategias

que no incluían la interrupción.

Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson

Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechan

ventilation.

Cochrane Database of Systematic Reviews

Se incluyeron nueve estudios con 1282 pacientes en estado grave con

Los estudios compararon la interrupción diaria de la sedación con estrategias

Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S.

Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.

Conclusiones

No se han encontrado pruebas sólidas de que la IDS altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI u hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el consumo de fármacos ni la calidad de vida de los adultos en estado grave que reciben ventilación mecánica en comparación con estrategias de sedación que no incluyen la IDS.

Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta

Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechan

ventilation.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.

Conclusiones

No se han encontrado pruebas sólidas de que la IDS altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI u hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el consumo de fármacos ni la calidad de vida de los adultos en estado grave que reciben ventilación mecánica en comparación con estrategias de sedación

Mehta S.

Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical

2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.

• Unidad Médico quirúrgica.

• Niños de 0-12 años

• Midazolam + Fentanilo• Midazolam + Fentanilo

• Grupo intervención suspendía infusión

• Grupo Control tratamiento estándar.

• Utilizaban Confort. Mayor a 17 se reiniciaba

• Se incluyeron 30 pacientes.

infusión a 1 pm

reiniciaba infusión

ObjetivoDeterminar la viabilidad de la interrupción

gravemente enfermos y sus efectos

utilizados.

End Point 1ario• Total de medicación en los 3 primeros días posteriores a la inclusión

• Número de Bolos• Número de Bolos

• Incidentes adversos

End Point 2 ario• Duración de VM

• Tiempo de estadía en UCIP

• Cambios en Escala de Confort

interrupción diaria de sedantes en niños

sobre la cantidad total de sedantes

Total de medicación en los 3 primeros días posteriores a la inclusión

DATOS BASALESDATOS BASALES

RESULTADOSRESULTADOS

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIÓN

• La interrupción diaria de sedantes en niños críticamente

enfermos, parece ser seguro.

•Conduce a una reducción del uso de sedantes•Conduce a una reducción del uso de sedantes

•Mayor nivel de conciencia.

•Menor duración de la ventilación mecánica.

•Menor tiempo de estancia en UCIP

CONCLUSIÓN

La interrupción diaria de sedantes en niños críticamente

enfermos, parece ser seguro.

Conduce a una reducción del uso de sedantesConduce a una reducción del uso de sedantes

Menor duración de la ventilación mecánica.

Menor tiempo de estancia en UCIP.

120 pacientes con mas de 48 de VM.

Objetivo 2ario:

• Frecuencia de eventos adversos.

• Dosis total de sedantes

• Costos.

120 pacientes con mas de 48 de VM.

Frecuencia de eventos adversos.

INTERVENCIÓN

• Grupo Intervencion: Interrupción diaria a las 8am de la infusión hasta

que el paciente este despierto (respuesta a comandos verbales) o

este agitado y/o no confortable.

Se reinicia infusión al 50% de la infusión previa y se titulaba hasta

llegar a Ramsay 3-4.

INTERVENCIÓN

: Interrupción diaria a las 8am de la infusión hasta

que el paciente este despierto (respuesta a comandos verbales) o

Se reinicia infusión al 50% de la infusión previa y se titulaba hasta

INTERVENCIÓN

•Midazolam 0.1-0.3 mg/kg cada 2

• Infusión continua 0.1mg/kg/h aumentando hasta 0.3 hasta

lograr escala de Ramsay 3-4.

•Morfina 0.01-0.03 mg/k/h.

INTERVENCIÓN

0.3 mg/kg cada 2-3min en bolo

Infusión continua 0.1mg/kg/h aumentando hasta 0.3 hasta

4.

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSION

• La duración de VM, estadía en UCI, porcentaje y número de días

despiertos, dosis total de Midazolam y costo promedio calculado de la

terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.

• Las frecuencias de eventos adversos fueron similares en ambos

grupos.

• Reducción del costo de la terapia en el protocolo de sedación

interrumpida, sin un aumento de eventos adversos u otras

complicaciones, importante en países en vías de desarrollo.

CONCLUSION

La duración de VM, estadía en UCI, porcentaje y número de días

despiertos, dosis total de Midazolam y costo promedio calculado de la

terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.terapia se redujeron significativamente en el grupo tratamiento.

Las frecuencias de eventos adversos fueron similares en ambos

Reducción del costo de la terapia en el protocolo de sedación

interrumpida, sin un aumento de eventos adversos u otras

complicaciones, importante en países en vías de desarrollo.

Objetivo• Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de • Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de

sedación (DSI+ PS) con solo un protocolo de sedación (PS) en niños

críticamente enfermos.

• Se planteó la hipótesis de que los niños ventilados mecánicamente a

los que se le administraba DSI+PS tienen más días fuera de VM al

día 28 que los pacientes tratados con PS sola.

Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de

sedación (DSI+ PS) con solo un protocolo de sedación (PS) en niños

Se planteó la hipótesis de que los niños ventilados mecánicamente a

los que se le administraba DSI+PS tienen más días fuera de VM al

día 28 que los pacientes tratados con PS sola.

• Sedación adecuada: COMFORT <11 y > 22. Monitorizado cada 2

• Se utilizaba midazolam y morfina.

•Objetivo 1ario

Número de días fuera de VM (48hs seguidas) en los 28 días

posteriores a la randomizacion.

•Objetivo 2ario

Tiempo de estadía en ICU y Hospital, mortalidad al día 30, dosis total

de midazolam y morfina.

Sedación adecuada: COMFORT <11 y > 22. Monitorizado cada 2 hs.

Se utilizaba midazolam y morfina.

Número de días fuera de VM (48hs seguidas) en los 28 días

Tiempo de estadía en ICU y Hospital, mortalidad al día 30, dosis total

ResultadosResultados

Conclusión• No hay beneficios DSI + PS con respecto PS sola.

• La DSI no redujo la duración ni de la Ventilación, ni de la

estancia en UCIP ni las cantidades de sedante administrados.

• Se asoció con mayor mortalidad a los 30 días.

• La interrupción diaria de sedación no es una estrategia en los

niños gravemente enfermos, siempre que un PS se

implemente en la UCIP.

No hay beneficios DSI + PS con respecto PS sola.

La DSI no redujo la duración ni de la Ventilación, ni de la

estancia en UCIP ni las cantidades de sedante administrados.

Se asoció con mayor mortalidad a los 30 días.

La interrupción diaria de sedación no es una estrategia en los

niños gravemente enfermos, siempre que un PS se

CONCLUSIONES

• La evidencia es contradictora todavía con respecto a la DSI.

• NUEVOS ESTUDIOS MULTICENTRICOS.

• Lograr sedación adecuada individualmente para cada paciente ya

que esto reduce el riesgo de delirio y síndrome de abstinencia.

•• Utilizar protocolos de sedación basados en escalas validadas.

• Pensar desde el momento en que empiezo a infundir sedación EV

continua cuando puedo disminuirla y retirarla.

• Actualmente vamos hacia un el paradigma “ Lees

mas).

• BUSCAR ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA INFUSION DE

SEDANTES.

CONCLUSIONES

La evidencia es contradictora todavía con respecto a la DSI.

NUEVOS ESTUDIOS MULTICENTRICOS.

Lograr sedación adecuada individualmente para cada paciente ya

que esto reduce el riesgo de delirio y síndrome de abstinencia.

Utilizar protocolos de sedación basados en escalas validadas.

Pensar desde el momento en que empiezo a infundir sedación EV

continua cuando puedo disminuirla y retirarla.

Actualmente vamos hacia un el paradigma “ Lees is More” (menos es

BUSCAR ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA INFUSION DE

GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN