Valoración de la película lagrimal y superficie ocular en ...

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Optometría Facultad de Ciencias de la Salud

1-1-2016

Valoración de la película lagrimal y superficie ocular en pacientes Valoración de la película lagrimal y superficie ocular en pacientes

con diabetes tipo ii con diabetes tipo ii

Kelly Nataly Rincón Suárez Universidad de La Salle

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Citación recomendada Citación recomendada Rincón Suárez, K. N. (2016). Valoración de la película lagrimal y superficie ocular en pacientes con diabetes tipo ii. Retrieved from https://ciencia.lasalle.edu.co/optometria/159

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1 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015

VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN

PACIENTES CON DIABETES TIPO II

Kelly Nataly Rincón Suarez

Estudiante de Optometría

TUTOR

Dra. Johanna Garzón

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO A LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROYECTO INSTITUCIONAL TELEMEDICINA

Equidad en el acceso efectivo a los servicios de Teleoptometría para una Colombia profunda

Semilleros de investigación: Proyecto de innovación y/o emprendimiento

Modalidad: proyecto de investigación disciplinar

Universidad de la Salle

Bogotá, 08/03/2016


NOTA DE ACEPTACIÓN

___________________________________

___________________________________

DIRECTORA

___________________________________

JURADOS

___________________________________

___________________________________


Te deseo el suficiente sol para mantener tu actitud brillante.

Te deseo la suficiente lluvia para apreciar más el sol.

Te deseo suficiente felicidad para mantener tu espíritu vivo.

Te deseo suficiente dolor para que los pequeños gozos de la vida parezcan mucho más grandes..

Te deseo suficientes ganancias para satisfacer tus deseos.

Te deseo la suficiente pérdida para apreciar todo aquello que posees.

Te deseo suficientes “holas” para poder sobrellevar el “adiós final”

Te deseo la suficiente bendición de Dios, para que sea todo lo suficiente que necesites.


DEDICATORIAS

Dios es el principal exponente para mis logros en mi vida personal y profesional,

agradezco y dedico esta tesis a ti por las bendiciones que me brindas cada día.

A mi padre y a mi madre por el apoyo incondicional en cada una de las etapas

que me han permitido crecer y fortalecer mis dones.

A mi hermana por estar en cada momento de mi vida.

A mi Tío Hugo por su apoyo en los momentos de debilidad y necesidad.

A Juan esteban Téllez por ser mi compañero incondicional y mi apoyo en un

nuevo camino.

A cada uno de los pacientes que me permitieron conocer su estado clínico y

personal, para que elijan un mejor camino y puedan vivir en calma.


AGRADECIMIENTOS

Agradezco a la clínica oftalmológica de Cartagena, sus administrativos y

profesionales por permitirme disfrutar y realizar esta tesis con los pacientes de

su entidad dentro de mi práctica clínica.

A la Dra. Johanna Garzón y al Dr Marcelo Carrizosa por el Apoyo intelectual y

el fortalecimiento personal y profesional en cada momento de la tesis y de la

carrera.

A mi familia en general por su apoyo incondicional y estabilidad en los

momentos más difíciles.

A cada una de las personas que estuvieron a mi lado, principalmente a Cristina

Hernández, Erika Gacha y Luisa Loaiza por ser mi soporte y aconsejarme en

estos años de formación.


TABLA DE CONTENIDO

1. Resumen..........................................................................................................................11

2. Introducción.....................................................................................................................12

3. Objetivos..........................................................................................................................15

4. Marco Teórico................................................................................................................ 16

4.1 Marco Contextual........................................................................................................16

4.1.1 Epidemiologia...........................................................................................................16

4.1.1.1 Nivel mundial.........................................................................................................16

4.1.1.2 Nivel continental..................... ..............................................................................18

4.1.1.3 Nivel regional........................................................................................................ 19

4.1.1.4 Nivel local...............................................................................................................20

4.1.2 Telemedicina.............................................................................................................21

4.2 Marco Conceptual........................................................................................................26

4.2.1 Definición...................................................................................................................26

4.2.2 La Insulina.................................................................................................................26

4.2.3 Clasificación de la diabetes. ..................................................................................28

4.2.3.1 Diabetes gestacional............................................................................................28

4.2.3.2 Diabetes tipo 1.......................................................................................................28

4.2.3.2.1 Mediana por inmunidad................................................................................... 29

4.2.3.2.2 Diabetes idiopática............................................................................................ 31

4.2.3.3 Diabetes tipo 2..................................................................................................... 31

4.2.4 Técnicas De Diagnóstico Y Monitoreo................................................................ 33

4.2.4.1 Automonitorización De Glucemia Capilar O Glucosa Intersticial (Amg)..... 34

4.2.4.2 Hemoglobina Glicosilada............................................................................ 35

4.2.5 Hallazgos de tipo ocular..................................................................................36

4.2.5.1 Superficie ocular......................................................................................... 36

4.3.5.2 Película lagrimal......................................................................................... 38

4.3.5.3 Relación De La Diabetes Mellitus En La Superficie Ocular Y En La Película

Lagrimal................................................................................................................. 39 5 Materiales Y Métodos......................................................................................... 42

5.1 Tipo de estudio................................................................................................ 42

5.2 Población........................................................................................................ 42

5.3 Muestra........................................................................................................... 42

5.4 Lugar............................................................................................................... 42

5.5 Diseño del estudio............................................................................................ 42

5.6 Aspectos éticos.................................................................................................43

5.7 Criterios….........................................................................................................43


5.8 Variables del estudio.........................................................................................44

5.9 Técnicas e Instrumentos De Recolección De Datos....................................46

5.9.1 Base De Datos............................................................................................. 46

5.9.2 Historia Clínica............................................................................................. 46

5.9.3 Procedimiento y Técnicas a Emplear........................................................... 46

5.9.3.1 Sistema Para La Automedición De Glucosa Basal..................................... 46

5.9.3.2 Datos De Hemoglobina Glicosilada (Hba1c).............................................. 48

5.9.3.3 Cuestionario Validado Para Diagnóstico De Ojo Seco. (OSDI).

................................................................................................................................48

5.9.3.4 Valoración En Lámpara De Hendidura............................................. 49

5.9.3.5 Pruebas Diagnósticas....................................................................... 50

5.9.3.5.1 Superficie Ocular….......................................................................... 50

5.9.3.5.1.1 Lisamina Verde…….......................................................................... 50

5.9.3.5.2 Integridad De La Película Lagrimal.................................................. 51

5.9.3.5.2.1 Tiempo De Rompimiento De La Pelicula Lagrimal (But).

............................................................................................................................... 51

5.9.3.5.2.2 Medición De La Cantidad De Película Lagrimal Prueba De Schirmer

............................................................................................................................... 51

6. Resultados.................................................................................................. 52

6.1 Variables Demograficas.............................................................................. 52

6.2 Clínicos Sistémicos...................................................................................... 53

6.2.1 Tiempo De Evolución De La Diabetes......................................................... 53

6.2.2 Hemoglobina Glicosilada Y Glicemia Basal................................................. 53

6.3 Clínicos Ocular.............................................................................................

53

6.3.1 Sintomas..................................................................................................... 53

6.3.2 Sígnos..........................................................................................................54

6.3.2.1 Superficie ocular......................................................................................... 54

6.3.2.1.1 Tinción Conjuntival (Lisamina Verde)...................................................... 60

6.3.2.1.2 Lisamina verde según grado de tinción escala oxford en pacientes con

glicemias <120 y > a 120.........................................................................................55

6.3.2.2 Calidad y cantidad de la película lagrima……………………………..………56

6.3.2.2.1 Calidad lagrimal vs glicemia basal……...………………………………...…57

6.3.2.2.2 Cantidad lagrimal vs glicemia basal………………………….……………...58

6.3.2.2.3 Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad

lagrimal…………………………………………………………………………………....59

6.3.2.2.4 Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la cantidad

lagrimal…………………………………………………………………………..…….....59


7. Discusión............................................................................................................61

8. Conclusiones......................................................................................................67

9. Bibliografia......................................................................................................... 68

10. Anexos.………………………..………………………………………….……….…69


LISTA DE TABLAS

TABLA 1. Correlación entre valores de HbA1c y glucemia media.

............................................................................................................................... 35

TABLA 2. Rangos de hemoglobina en relación con la glicemia basal.........

................................................................................................................................48

TABLA 3. Características basales según el grado de tinción en superficie ocular de

acuerdo a la escala Oxford.................................................................................... 56

TABLA 4. Características basales de la calidad lagrimal y la cantidad de la

película lagrimal en ambos ojos............................................................................. 57

TABLA 5. Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad

lagrimal................................................................................................................... 60

TABLA 6. Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la cantidad

lagrimal.................................................................................................................. 60


LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Número De Personas Con Diabetes Por Región Hasta El

2013....................................................................................................................... 17

FIGURA 2. Muertes debidas a la diabetes, América Central y del Sur Región,

2013....................................................................................................................... 19

FIGURA 3. Producción Normal De Insulina......................................................... 27

FIGURA 4. Producción Y Acción De La Insulina................................................... 28

FIGURA 5. Diabetes Tipo I.................................................................................... 29

FIGURA 6. Diabetes Tipo II………………………................................................... 32

FIGURA 7. Imagen transversal vista a superficie ocular con el epitelio continuo

destacado en rosa y la película lagrimal en azul. ................................................... 37

FIGURA 8. Estado de las variables demográficas en edades de 40 a 70 años en 50

pacientes con diabetes tipo 2, ciudad de Cartagena. ............................................ 52

FIGURA 9. Tiempo de Evolución de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2,

ciudad de Cartagena. ........................................................................................... 53

FIGURA 10.Resultado del Test de OSDI en pacientes diabéticos tipo 2. Ciudad,

Cartagena. ............................................................................................................ 54

FIGURA 11. Estado de la superficie ocular medido en grados por la escala de Oxford

con lisamina verde en pacientes diabéticos tipo 2 con glicemias menores y mayores

de 120mg/dl de la ciudad de Cartagena……………………………………………….56

FIGURA 12. Test de BUT Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo

2............................................................................................................................. 59

FIGURA 13. Test de Schirmer Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo

2..............................................................................................................................60


RESUMEN

La ciudad de Cartagena perteneciente al departamento de Bolívar, Colombia, es

uno de los sectores menos favorecidos en estudios enfocados a la salud. La

diabetes es una enfermedad crónica multifactorial que afecta a diferentes sistemas

del cuerpo entre ellos el sistema ocular y visual. La valoración de la película lagrimal

y superficie ocular con relación a la diabetes tipo 2 permitirá una base a futuras

investigaciones y como primera instancia factores y herramientas de prevención y

detección para esta enfermedad. OBJETIVO GENERAL: Valorar el estado de la

película lagrimal y la superficie ocular en pacientes con diabetes tipo II.

MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional descriptivo de

corte transversal, en 50 hombres de 40 a 65 años diagnosticados con diabetes

controlada en el centro oftalmológico de Cartagena. La técnica de muestreo

realizada fue no probabilística por conveniencia. Se utilizaron métodos descriptivos

para realizar el respectivo análisis de las variables estipuladas. Los pacientes

firmaron un consentimiento informado antes de iniciar la investigación. Se anotó el

dato de hemoglobina glicosilada traída por el paciente y se realizó la toma del estado

de la glicemia basal en ayunas. La sintomatología se evaluó con el cuestionario

validado para ojo seco (OSDI), Finalmente se evaluó el estado ocular en lámpara

de hendidura y posteriormente se realizaron las pruebas diagnósticas para evaluar

calidad (BUT), cantidad (Test de Schirmer I) y superficie ocular (Lisamina verde)

respectivamente. RESULTADOS: La valoración de la superficie ocular con relación

a la glicemia basal refiere que puede variar ya que no se observa un cambio de

grado de forma severa pero si existe tinción positiva de leve a moderado en escala

Oxford. Glicemias menores a 120 mg/dl están en grados de 2 a 3 con mayor

representación en el grado 3, tinción moderado ambos ojos. Glicemias mayores a

120 mg/dl están en grado 2, tinción leve en promedio en ambos ojos. La valoración

de la película lagrimal determina que en esta muestra no existe una correlación

significativa entre los valores del rompimiento de la película lagrimal y los niveles de

glucosa en sangre (R2=0,031) No existe una correlación entre la cantidad lagrimal

y los niveles de glucosa en sangre (R2=0,0001). No obstante la línea de tendencia

muestra que a medida que aumentan los niveles de glicemia basal el valor del BUT

disminuye. No se encontraron diferencias significativas entre el tiempo de

evolución inferior a 10 años respeto a la calidad y la cantidad lagrimal

CONCLUSIONES: Los hallazgos encontrados en la película lagrimal y la superficie

ocular no tienen una correlación significativa entre los niveles normales de glucosa

basal en diabéticos tipo 2. No se encuentran cambios significativos en la calidad y

cantidad lagrimal con respeto a pacientes diabéticos que tengan menos de 10 años

de evolución.


1. INTRODUCCIÓN

La insulina es una hormona segregada por el páncreas que tiene la función de

controlar la concentración de azúcar en la sangre. La insulina estimula los tejidos

del cuerpo para que absorban la glucosa que necesitan como combustible para

nuestro diario vivir (American Diabetes Association, 2014).

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no

produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina

que produce (OMS, 2012). Los cálculos más recientes de la FID indican que el

8,3% de los adultos es decir 382 millones de personas tienen diabetes, y el número

de personas con la enfermedad se incrementará en más de 592 millones en menos

de 25 años. Teniendo en cuenta, que 175 millones de estos casos no han sido

diagnosticados. En el caso de la diabetes tipo II este representa el 90% de los casos

a nivel mundial (Federación Internacional De Diabetes, 2013). La prevalencia de la

diabetes tipo 2 en Colombia viene a ser aproximadamente de 7.4% en hombres y

de 8.7 % en mujeres se predice que entre el año 2000 y 2030 en América Latina el

número de personas con diabetes aumentará en un 148 (Asociación Colombiana

de Diabéticos, 2012). Es un dato alarmante más aún cuando en la actualidad, una

gran cantidad de personas no son conscientes que van a desarrollar

progresivamente complicaciones a nivel sistémico y de alto impacto a nivel visual.

Un ejemplo a considerar frente a las estadísticas reportadas anteriormente

muestran como la ciudad de Cartagena, un distrito cultural y turístico de alta

potencia para nuestro país, tiene una valoración epidemiológica publicada del año

2006, en un programa de control y seguimiento de Diabetes Mellitus de un centro

de atención de primer nivel de complejidad de Cartagena, entre pacientes con

Diabetes Mellitus mayores de 30 años, se encontró una prevalencia de

complicaciones crónicas de 36%; dentro de este grupo, se identificaron, en orden

de frecuencia, las siguientes complicaciones: neuropatía en 42%, nefropatía en

28%, compromiso de circulación periférica (pie diabético) en 20%, retinopatía


diabética en 9% y aterosclerosis en 1% (Observatorio De diabetes de Colombia,

2010).

El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia, es decir, el aumento de

azúcar en la sangre, esta produce alteraciones del metabolismo intracelular que con

llevan como resultado, un aumento del sorbitol generando de esta manera

engrosamiento de la membrana basal endotelial y perdida de los pericítos, células

endoteliales que se incrustan en la membrana basal donde se comunican con las

células endoteliales de los vasos sanguíneos permitiendo de esta manera la

regulación del crecimiento de nuevos capilares y la regulación de la permeabilidad

capilar, dando estabilidad a la red vascular (Álvarez, 2006).

Durante décadas se han realizado estudios científicos que han comprobado a nivel

ocular que la manifestación más importante es la retinopatía diabética que es

considerada la principal causa de ceguera en los países industrializados. Esta

enfermedad ocular se manifiesta del 15 al 20% de los pacientes diabéticos tipo II

en el momento del diagnóstico de la enfermedad sistémica ya que esta ha aparecido

entre 4 a 7 años antes que el paciente se haya enterado, lo cual dificulta su

prevención y facilita el riesgo de avance a una etapa proliferativa (Reyes,

Hernández, & Gil, 2003).

No obstante el daño a la microvasculatura genera a su vez patologías en el

segmento anterior como alteración de la función de la glándula lagrimal, cambios

en las células epiteliales y en la producción de las células caliciformes de la

conjuntiva, Queratoconjuntivitis Sicca, queratitis filamentosa, cataratas, ulceras

corneales, presencia de glucosa en conjuntiva, glaucoma y rubeosis iridiana

(Nielsen & Lund, 1979; Argüeso, y otros, 2002).

Particularmente se ha descubierto que la diabetes tipo II se asocia con una

reducción de la sensibilidad corneal y la generación del síndrome de ojo seco. La

hipostesia corneal reduce los síntomas del paciente lo cual forma justifica porque


en algunos casos estos pacientes son asintomáticos (Achtsidis, y otros, 2014). Este

fenómeno puede ser discutido ya que fisiológicamente se asocia a una disfunción

de la película lagrimal por la falta de frecuencia al parpadear, permitiendo la

evaporación de la película lagrimal (Karpeck, 2011).

La valoración de la diabetes, se considera hoy por hoy como una de las principales

razones por las cuales asisten a consulta, su control es esencial por lo cual debe

incluir una anamnesis detallada, una exploración física interdisciplinar, un examen

médico tanto sistémico como ocular y visual para un mejor pronóstico. En la

actualidad existen dos técnicas disponibles para el respectivo control a nivel

glucémico. La primera es la automonitorización de glucemia capilar (AMGC) o

glucosa intersticial, esta permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al

tratamiento y corroborar si consiguen los objetivos glucémicos periódicamente. La

segunda técnica determina la hemoglobina glicosilada (HbA1c), quien refleja cómo

ha sido el control de la diabetes los meses anteriores a la realización del análisis y

tiene valor predictivo para las complicaciones de la diabetes. Se recomienda el uso

de estas herramientas ya que se ha demostrado que la monitorización continua de

la glucosa junto con las estrategias de tratamiento permite una reducción de los

niveles de glucosa en sangre (American Diabetes Association, 2014).

Existen datos que muestran que las alteraciones en la superficie ocular y la

producción lagrimal, se correlacionan al tiempo con la evolución de la enfermedad.

Se estima que con más de 10 años de evolución existirán cambios significativos en

relación a los pacientes con una historia más corta en su diagnóstico ((Grus,

Sabuncuo, & Dick, 2002). Sin embargo, en los reportes actuales se encontró que no

existe una asociación respecto a la edad, el control metabólico y el tipo de

tratamiento para la diabetes, pero si existe respecto a los niveles de hemoglobina

glicolisada (Najafi y otros, 2013). Es decir en cuanto mayores sean los valores de

HbA1c, mayor es la incidencia de obtener disminución de la película lagrimal con

cambios significativos en la superficie ocular, no obstante los estudios sobre el tema


son insuficientes para lograr su asociación directa entre los niveles de glucosa

respecto a estos cambios proporcionados (Manaviat, Rashidi, & Ardekani, 2008).

La actualización de datos por medio de investigaciones será una base para nuevos

estudios que harán frente a al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la

enfermedad.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL.

Valorar el estado de la película lagrimal y la superficie ocular en pacientes con

diabetes tipo II.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Establecer si hay correlación entre los niveles de glucosa basal y los

hallazgos encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular.

● Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad y cantidad

de la película lagrimal.


3. MARCO TEÓRICO

3.1 MARCO CONTEXTUAL

3.1.1 EPIDEMIOLOGIA

3.1.1.1 NIVEL MUNDIAL

La diabetes desde la antigüedad hasta la actualidad ha representado un problema

de salud pública. Se han proporcionado pruebas consistentes del continuo

crecimiento de las tasas de incidencia y prevalencia de la misma en todo el mundo.

Los cálculos más recientes de la Federación Internacional de diabetes (Federación

Internacional De Diabetes, 2013) indican que el 8,3 % de los adultos es decir 382

millones de personas, tienen diabetes, y el número de personas con la enfermedad

se incrementará en más de 592 millones de casos no diagnosticados (Véase Figura

1). Sin embargo, con 175 millones de casos no diagnosticados, actualmente, una

gran cantidad de personas con diabetes van a desarrollar progresivamente

complicaciones de las que no son conscientes.

Hoy por hoy se encuentran diferentes planteamientos que buscan un mejoramiento

en las condiciones de salud que presentan dificultad a nivel mundial. De esta

manera, en contexto, los gobiernos con el apoyo del sistema de la ONU y las

agencias de ayuda internacionales, las empresas, las organizaciones filantrópicas,

la sociedad civil, los profesionales sanitarios y los investigadores, así como del

público en general, pueden revertir la trayectoria actual de la diabetes. El plan

mundial contra la diabetes se extiende de 2011 a 2021 y se centra en tres

objetivos claves que exigen una acción urgente que respalde una respuesta

mundial eficaz ante la epidemia de diabetes. La acción entre áreas se focaliza en

tres factores; primero, mejorar los resultados sanitarios de las personas con

diabetes que se relacionan con diversos aspectos sociales como es el medio

ambiente, la economía, y la salud como tal; Segundo, prevenir el desarrollo de


Diabetes tipo 2, para los casos que se desarrollen en el futuro esto es vital,

especialmente en países con recursos medios y bajos, ya que la prevención y el

control no son la única opción, más aún si se evalúan las estadísticas anteriormente

mencionadas; y por último acabar con la discriminación contra las personas con

diabetes ya que la inclusión en el control de su propia afección la prevención y la

atención de los pacientes con esta enfermedad en general, puede ser una

herramienta poderosa en la lucha contra la misma (Federación internacional de

Diabetes., 2011).

FIGURA 1. Número De Personas Con Diabetes Por Región Hasta El 2013. Fuente:

Federación Internacional de diabetes 2013.


3.1.1.2 NIVEL CONTINENTAL

Específicamente América Central y América del Sur, poseen muchas barreras en

aspectos de salud y económicos. En la actualidad se estima que el 14 % de la

población está por encima de los 50 años de edad. A medida en que la urbanización

continúe y la población envejezca, la diabetes se convertirá en un problema de salud

pública cada vez mayor en la región. Respecto a la prevalencia se estima que 24,1

millones de personas, o el 8% de la población adulta, tienen diabetes. Para 2035 se

espera que la cifra aumente en casi un 60% hasta unos 38,5 millones de personas.

Actualmente se estima que otros 22,4 millones de personas, o el 7,4 % de la

población adulta tienen TAG. Brasil tiene el mayor número de personas con

diabetes con 11,9 millones seguido de Colombia con 2,1 millones, Argentina 1,6

millones y Chile 1,3 millones. Puerto Rico tiene prevalencia en adultos en un 13%

de la población, seguido por Nicaragua (12,4%). República Dominicana (11,3%) y

Guatemala (10,9%)

El panorama es igualmente preocupante, en 2013, murieron 226.000 adultos a

causa de la diabetes, el 11,6% de todas las muertes en la región. Más de la mitad

(56%) de estas muertes ocurrieron en personas mayores de 60 años de edad, en

hombres (121.000) y en mujeres (105.000) para un total de 226.400. Si podemos

observar en la gráfica el aumento progresivo en porcentajes se ve representado en

edades y grupo etario en cuanto a las mujeres hay una escala que se ve en

aumento, respecto a la escala de los hombre no obstante las estadísticas

representan un mayor número de personas (Federación Internacional De Diabetes,

2013).


Figura 2. Muertes debidas a la diabetes, América Central y del Sur Región, 2013

Fuente: Federación Internacional de diabetes 2013.

3.1.1.3 NIVEL REGIONAL

Desde las diferentes miradas regionales debemos estar en máxima alerta, ya que

como anteriormente fue mencionado, somos el segundo país de América Latina con

incidencia de diabetes. Se realizó un estudio epidemiológico en el que se encuentra

que la prevalencia demarcada en Colombia está enfatizado en la Diabetes Mellitus


tipo 2, dentro de la cual la distinción está representada en zonas tanto urbanas

como rurales.

De esta manera si se habla de la parte urbana desde los años 80 se ha estimado

que existe mayor prevalencia de diabetes tipo dos correspondiente a una glucosa ≥

a 180 mg/ dl de 7,3 % entre hombre de 30 años o más y de 7,4 entre mujeres del

mismo rango de edad. Por el lado de las áreas rurales los datos proporcionados no

se disponen de grandes cohortes de población no obstante con ciertas poblaciones

específicas se han obtenido algunas estimaciones de la prevalencia de Diabetes

Mellitus en este perfil de sujetos.

Entre los años 2006 y 2007 el sistema general social en salud realizó una

caracterización de la población con diabetes tipo 2 en adultos mayores a 30 años.

Se destacaron 80.6% de los pacientes con hipertensión arterial, 12,3% con

tabaquismo y 60% con dispilidemia.

3.1.1.4 NIVEL LOCAL

CARTAGENA

Cartagena de Indias, o solamente Cartagena, es la capital del departamento de

Bolívar, en Colombia. Está localizada en el Caribe, y fue uno de los puertos más

importantes de América y el mayor punto de comercio de esclavos africanos en la

época colonial. Actualmente tiene una población de 1 319 359 habitantes (DANE,

2005). Los sectores económicos más importantes de la ciudad son la industria,

especialmente la petroquímica, el turismo y el comercio. Cartagena es la cuarta

ciudad del país según su producción industrial y la quinta de acuerdo al tamaño de

su población (CEPAL, 2008).

Cartagena de Indias posee un clima que se caracteriza como tropical semiárido. A

pesar de tener una temperatura promedio de 29º C, posee un promedio alrededor

del 90% humedad, con la estación lluviosa típicamente entre abril-mayo y


septiembre-noviembre. Por su situación geográfica en el área Suroeste del Caribe,

el régimen climático de la región donde se encuentra Cartagena de Indias, está bajo

la influencia de los desplazamientos Norte - Sur de la Zona de Convergencia

Intertropical (Z.C.I.). La Zona de Convergencia Intertropical (Z.C.I.), es un cinturón

semicontínuo de bajas presiones localizado entre las regiones Subtropicales de los

hemisferios Norte y Sur; este cinturón es conocido igualmente como Cresta

Ecuatorial, Frente Intertropical y Frente Ecuatorial (CIOH, 2010).

Cartagena, es una ciudad que desde sus inicios hasta hoy ha influido en los hechos

de Colombia. Se encuentra en una fase intermedia del proceso de transición en

salud: experimentando a su vez un proceso de envejecimiento acelerado. En la

actualidad las estadísticas de estudios enfocados a la salud son escasos en esta

zona del país dentro de los cuales en 2006 Alayón en una descripción

epidemiológica refiere que existe una prevalencia de diabetes mellitus en Cartagena

del 8.93% que va en aumento en personas mayores o iguales a 30 años de edad

residentes en zonas urbanas, aproximadamente 749 personas en estudio en que

como criterio y método de diagnóstico se tomó a la glucosa en muestra de sangre

tras prueba de tolerancia oral a la glucosa aplicada quienes hubiesen tenido

glicemia en ayunas de 110 -125 mg/dl o tuviesen 3 o más criterios de síndrome

metabólico (Alayón , 2006). Ha de ver cómo será realmente esta estadística en la

actualidad, ya que no existen datos que notifiquen informes recientes de esta

patología, no obstante según lo que se ha podido observar a nivel mundial esta debe

ir en aumento ya que las estrategias de prevención y promoción no se han

promovido de una manera eficiente.

4.1.2. TELEMEDICINA

El uso de la telemedicina ha sido reportado en una variedad de formas, desde 1960

en adelante, y esto ha sido definido en distintas partes del mundo.


Podemos definir a la telemedicina como el uso de telecomunicaciones para el

diagnóstico médico y cuidado de los pacientes, de esta manera el uso adecuado de

la tecnología en las telecomunicaciones se convertirá en un medio que provee un

servicio médico de soluciones más ligeras a sitios que están a largas distancias,

donde hay problemas en el acceso de la información. El concepto envuelve cada

una de las cosas que la constituyen como lo básico que es el servicio de telefonía

local, que requiere de una gran velocidad y el acceso de altas frecuencias para que

en conjunto pueda haber una mayor facilidad de acceso a los diferentes medios que

permiten el envió con mayor calidad en la transmisión del mensaje (Scannell,

Perednia, & Kissman, 1995).

A su vez se convierte en la manera de obtener una educación a distancia que se

enfoca en fomentar el encuentro de información necesaria de una población que a

larga distancia genera en un corto tiempo estrategias académicas de aplicación

generando así un apoyo significativo a aquellos lugares de alta vulnerabilidad no

solo de una sociedad si no por parte de la información, y a largo plazo la creación

de herramientas para mejorar las condiciones de un lugar, en la situación que se

disponga esta llave al futuro de diferentes disciplinas. Algunos de los proyectos más

cercanos han hecho parte de tecnologías militares y espaciales, lo cual indica que

ha sido usada en diferentes campos del cuidado de salud. Por ejemplo el uso en la

psiquiatría (Covey, 1975), en pediatría (Cunningham, Marshall, & Glazer, 1978) y

provee información a expertos en medicina general desde la universidad hasta

centros médicos localizados en aeropuertos (Dwyer, 1973).

El interés y entusiasmo entre profesionales por el éxito logrado clínicamente y

técnicamente, se ha puesto en manifiesto en los últimos años ya que esto ha sido

mejorado por los avances tecnológicos.

Las aplicaciones de la telemedicina engloban actividades que se remontan a las

consultas en cada una de las especialidades como por ejemplo desde la

dermatología a la psiquiatría, la transmisión de electrocardiograma e imágenes


radiológicas, la solución de accidentes y la experiencia en emergencia en diferentes

puntos como pueden ser en diferentes escenarios como unas plataformas

petrolíferas marinas o la monitorización fetal a distancia (Currell, Urquhart,

Wainwright, & Lewis, 2015).

Como tal el suministro de educación para profesionales de la salud por medio de

experiencias han resultado en ciertos casos de necesidad en una estrategia de

nuevo conocimiento. De esta manera es como la educación está correlacionándose

para el mejoramiento de diferentes aspectos que complementan y contribuyen a las

poblaciones e individuos que más lo necesitan, sin barreras de acceso, ni

discriminación. Esto contribuye a la eliminación de los problemas de equidad,

acceso, calidad y costos que enfrentan actualmente los sistemas de salud tanto de

países desarrollados como los que están en proceso de serlo (OMS, 2014). De esta

manera, la OMS expresa la necesidad de “emplear tecnologías de información y

comunicación para un mejor control de la salud, dando lugar a la telesalud, para

mejorar el control de la salud de las poblaciones y de los individuos”. Estas

herramientas construyen la telemedicina, que es una forma de hacer medicina a

distancia o mejor expresado por la OMS como el intercambio de información médica

de un lugar a otro, mediante comunicación electrónico, para proveer: educación y

cuidados a los pacientes, con el fin de mejorar la calidad de la atención, proceso

que incluye actividades de consulta, diagnóstico y tratamiento.

En Colombia, en poblaciones, municipios y ciudades no centrales, el uso de la

telemedicina puede cumplir con los objetivos descritos por la OMS, principalmente

el logro de un impacto de acceso sobre los servicios brindados a cortas distancias

y aquellos prestados a largas distancias. En Colombia la telemedicina fue

incorporada por primera vez en los marcos normativos, con la expedición de la Ley

1122 de 2007, la cual expresa en el parágrafo 2, del artículo 26 que: “La Nación y

las entidades territoriales promoverán los servicios de Telemedicina para contribuir

a la prevención de enfermedades crónicas, capacitación y a la disminución de


costos y mejoramiento de la calidad y oportunidad de prestación de servicios como

es el caso de las imágenes diagnosticas” (Ortiz, 2016)

Consecuente con la OMS, desde el gobierno de Colombia existe un compromiso,

tanto con el orden nacional como internacional, en pro de adelantar las acciones

necesarias para implementar los planes y programas que permitan el desarrollo de

la telesalud y la telemedicina, como medios para mejorar equidad, acceso, costo

efectividad y calidad en salud, beneficiando e impactando la calidad de vida de los

colombianos. Tal compromiso se manifiesta en el establecimiento de fuentes para

el financiamiento de la telesalud. Casos exitosos como la implementación de

herramientas en telemedicina y telediagnóstico realizadas por la Universidad

Nacional, especialmente en el diseño de dispositivos, los programas pilotos

adelantados por el Ministerio de Salud y Protección Social con el departamento de

Boyacá, y recientemente la incorporación de esta estrategia dentro del Decreto 2561

de 2014, en el departamento de Guainía, para apoyar los servicios de salud de estas

regiones y mejorar el acceso a los servicios, evitar el desplazamiento innecesario

tanto de pacientes como de personal de salud, lograr mayor eficiencia en los

procesos de atención y reducir los costos en los que incurre el sistema de salud.

Actualmente se encuentran documentadas experiencias de telemedicina enfocadas

en la asistencia de pacientes en condiciones crónicas, a través de los dispositivos

electrónicos que monitorizan el registro de la presión sanguínea, la frecuencia

cardiaca o los niveles de glucosa en sangre. Dos de los estudios estuvieron

interesados en el cuidado de los pacientes diabéticos. Se examinó la glucosa

automonitorizada por cada diabético insulinodependiente. Este fue un ensayo

controlado aleatorio, en el que todos los pacientes hicieron cinco mediciones diarias

de glucosa en la sangre durante un periodo de doce semanas. Los pacientes del

grupo control tuvieron sus mediciones de sus visitas a la clínica (ya sean escritas o

almacenados en la memoria del glucómetro y los pacientes del grupo de estudio

transfirieron sus resultados al equipo del hospital una vez por semana usando un


modem telefónico. Estos pacientes se les realizaron un asesoramiento en el cual se

realizaba una explicación de acuerdo a la condición de la diabetes y los resultados

encontrados. Se tomaron en cuenta datos como Hba1c rango de glucosa en sangre

y el peso (Ahring, Joyce, Ahring, & Farid, 1992).

Otro grupo estudiado muestra la eficacia del uso de la tecnología de las

telecomunicaciones para controlar a los pacientes diabéticos dependientes de

insulina pediátrica, desde su casa. Realizando solo 3 visitas mensuales a la clínica.

Las mediciones de los resultados fueron el control glucémico, el estado psicosocial,

funcionamiento familiar, la percepción de localidad de vida y patrones de

responsabilidad del acudiente/ niño diariamente en el manejo de la diabetes. En

cada uno de los estudios se vio un claro reconocimiento frente a los pacientes que

lograron un avance y mejoramiento de sus condiciones de salud con la

monitorización a distancia y el compromiso de cada uno de ellos para el tratamiento

propuesto en línea (Marrero, y otros, 1995).

El acceso de la Telemedicina como recurso tecnológico posibilita la optimización de

los servicios de atención en salud y a los servicios que esta trae consigo como lo es

la optometría. En 2003 se realizó un estudio de fondo de ojo de 1.000 pacientes

diabéticos a través de un retinógrafo no midriático ubicado en centro de salud, cada

imagen obtenida se envió por correo electrónico al hospital, tras su diagnóstico se

efectuó las recomendaciones para el control posterior de los pacientes. Se destacó

la rapidez de la exploración, siendo efectiva como método de screening de la

retinopatía diabética (Reyes, Hernández, & Gil, 2003).

A su vez se encontró un proyecto de educación y telemedicina para diabéticos, se

asignaron al azar una diversidad étnica de adultos mayores atendidos dentro y fuera

del programa. Se tomaron pacientes con niveles bajos de hemoglobina glicosilada

con más de 5 años de evolución. Esto permitió analizar las diferencias de cada

grupo, no obstante no se observaron diferencias raciales/ étnicas en los pacientes

atendidos. Respecto a la intervención de la telemedicina se asoció con una mejoría


en el control glucémico sobre todo en los hispanos que tenían los más altos niveles

en hemoglobina glicosilada, lo que sugiere que la telemedicina tiene el potencial

para ayudar a reducir disparidades en el tratamiento de la diabetes (Weinstock, y

otros, 2011).

En la Universidad de la Salle se ha implementado el servicio de teleoptometría

desde el año 2011, a través de alta tecnología y apoyo de la Universidad de

Berkeley, california. En el año 2011 inicia un programa de teleoptometría para el

diagnóstico precoz de la retinopatía diabética e hipertensiva.

4.2 MARCO CONCEPTUAL

4.2.1 DEFINICIÓN

Según la organización mundial de la salud (OMS, 2013), la diabetes es un trastorno

metabólico que tiene causas diversas; se caracteriza por hiperglucemia crónica y

trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas como

consecuencia de las anomalías de la secreción o del efecto de la insulina. Aparece

cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza

eficazmente la insulina que produce; el efecto de la diabetes no controlada es la

hiperglucemia que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas,

especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.

4.2.2 LA INSULINA

La insulina es una hormona que se produce en el páncreas. La insulina permite que

la glucosa entre en las células del cuerpo, donde se convierte en energía. (Véase

Figura 3)


FIGURA 3. PRODUCCIÓN NORMAL DE INSULINA Fuente: Autoría propia.

El páncreas controla los niveles de glucosa en concentración; cuando la glucemia

se eleva, como ocurre después de una comida rica en carbohidratos, las células

beta del páncreas reacción con la secreción de insulina. (Véase Figura 4) Esta

última funciona como un mensajero extracelular e informa a las células que los

niveles de glucosa están incrementados. Las células que expresan receptores para

insulina en su superficie como las hepáticas responden a este mensaje con el

aumento de la captación de glucosa lo que eleva la síntesis de glucógeno y

triglicéridos y reduce la gluconeogénesis.

Cada receptor para insulina está formado por una cadena alfa y una beta, que

provienen de un solo precursor proteico mediante procesamientos proteolítico,

cadena alfa es extra celular y contiene el sitio para unión con la insulina; la cadena

beta está formada por una región extra celular, una sola región transmembranas y

una región citoplasmica. Las cadenas alfa y beta están unidas por enlaces disulfuro;

2 de estos heterodímeros αβ se mantienen juntos por enlaces disulfuro entre las

cadenas alfa (Lizcano & Alessi, 2002).


FIGURA 4. Producción Y Acción De La Insulina Fuente: Federación Internacional

de Diabetes (2013).

El exceso de glucosa que captan las células musculares y hepáticas se almacenan

en forma de glucógeno, la síntesis de glucógeno se llevan a cabo por acción de la

sintasa de glucógeno, una enzima que se desactiva con la fosforilación en los

residuos de serina y treonina. La cinasa -3 de la sintasa de glucógeno (GSK-3) se

identificó como un regulador negativo de la sintasa de glucógeno; A su vez la GSK-

3 se desactiva después de la fosforilación de PKB. Por lo tanto la activación de la

vía de cinasa de P-PKB como reacción de la insulina conduce a un descenso de la

actividad de la cinasa de GSK-3, lo que incrementa la actividad de la sintasa de

glucógeno. La activación de la fosfatasa 1 de proteína, una enzima cuya función

conocida es desfosforilar la sintasa de glucógeno, contribuye aún más a la

activación de la sintasa de glucógeno.


4.2.3 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MIELLITUS

4.2.3.1 DIABETES GESTACIONAL

Se acude al termino gestacional por el grado de intolerancia a la glucosa que se

inicia durante el embarazo, aproximadamente en la semana número 24. La

condición se produce debido a que la acción de la insulina es bloqueada,

probablemente por las hormonas producidas por la placenta, provocando

insensibilidad a la insulina o también conocida como resistencia a la insulina. Puede

traer consecuencias graves (Alayón, 2006).

4.2.3.2 DIABETES TIPO 1

Esta forma de diabetes representa solo del 5 al 10 % de las personas con

diabetes, previamente abarcaba los términos como insulinodependiente, o

diabetes de comienzo juvenil. Puedes encontrar dos tipos que representan a este

tipo de diabetes. (Véase Figura 5)

FIGURA 5. Diabetes Tipo I Fuente: Autoría propia.

4.2.3.2.1 DIABETES MEDIADA POR INMUNIDAD.

Se define como la diabetes que esta mediada por la inmunidad ya que resulta de la

destrucción autoinmune de las células β del páncreas. Los marcadores de


destrucción son los autocuerpos contra las células de los islotes, La insulina el

anticuerpo GAD (Antiglutamato decarboxilasa) (GAD 65) y el de la tirosina fosfatasa

IA-2 Y IA-28. Uno y usualmente más de estos anticuerpos están presentes en el 85

-90% de los individuos hiperglucemia en ayunas. A su vez la enfermedad tiene

estrechas asociaciones HLA, vinculadas con los genes DQA y DQB, y está

influenciada por los genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser

predisponentes o protectores. (INTREMED , 2012)

Por esta razón el cuerpo ya no puede producir la insulina que necesita. (Figura 2)

La enfermedad puede afectar a personar de cualquier edad, pero generalmente se

presenta en niños o adultos jóvenes. Las personas con este tipo de diabetes

necesitan insulina todos los días para controlar los niveles de glucosa en sangre.

Sin insulina, una persona con diabetes tipo 1 muere.

La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y puede producir síntomas

tales como:

● Sed anormal y sequedad de boca

● Micción frecuente

● Falta de energía, cansancio extremo

● Hambre constante

● Pérdida repentina de peso

● Heridas de cicatrización lenta

● Infecciones recurrentes

● Visión borrosa

Las personas con diabetes tipo 1 pueden llevar una vida normal y saludable a través

de una combinación de terapia de insulina diaria, vigilancia estrecha, una dieta

saludable y ejercicio físico regular. El número de personas que desarrollan diabetes

tipo 1 está aumentando. Las causas de esto aún no están claras, pero pueden

deberse a cambios en factores de riesgo medioambientales, sucesos tempranos en


el útero, la dieta en los primeros años de vida, o a infecciones virales (Federación

Internacional De Diabetes, 2013).

4.2.3.2.2 DIABETES IDIOPÁTICA.

Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la

cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad. Aunque solo una minoría

de pacientes con diabetes tipo 1 entra en esta categoría, la mayoría son de

ascendencia africana o asiática. Las personas con este tipo de diabetes sufren

cetoacidosis episódica y muestran diferentes grados de deficiencia de insulina entre

los episodios. Esta diabetes tiene un fuerte componente hereditario, carece de

pruebas inmunológicas de autoinmunidad de las células ß, no están asociadas al

HLA y el requerimiento absoluto de terapia de reemplazo de la insulina en los

pacientes afectados puede ser intermitente (INTREMED, 2012).

4.2.3.3 DIABETES TIPO 2

Es el tipo más común de diabetes, representa el 95% o más del total de casos en

el mundo. Por lo general ocurre en adultos jóvenes y mayores, pero cada vez más

aparece en niños y adolescentes, y se relaciona con diferentes aspectos como lo

es la obesidad y la inactividad física.

En la diabetes tipo 2 el cuerpo puede producir insulina, pero esta no es suficiente o

bien el cuerpo no puede responder a sus efectos generando una resistencia o una

deficiencia en la producción de la misma hormona, dando lugar a una acumulación

de glucosa en sangre. (Véase Figura 6)


FIGURA 6. Diabetes Tipo II Fuente: Autoría propia.

Muchas personas con este tipo de enfermedad no son conscientes de su

enfermedad durante mucho tiempo, ya que los síntomas pueden tardar años en

aparecer o ser reconocidos, pero durante este tiempo el cuerpo está siendo dañado

por el exceso de glucosa en la sangre (Federación Internacional De Diabetes,

2013).

Aunque todavía no se conocen las causas del desarrollo de la diabetes tipo 2, hay

varios factores de riesgo importantes como lo son

● La obesidad

● La mala alimentación

● La inactividad física

● La edad avanzada

● Los antecedentes familiares de diabetes

● El grupo étnico

● La alta glucosa en sangre durante el embarazo afecta al feto

Bioquímicamente, la resistencia a la insulina es muy común en individuos obesos;

se ha demostrado que el número de receptores para la insulina está disminuido en

personas obesas.


Por otra parte, el aumento de la grasa visceral se ha relacionado con el aumento de

la producción de la resistina y de citoquinas pro-inflamatorias como el factor de

Necrosis Tumoral alfa (TNF -α), estos pueden bloquear la cascada de señalización

de la insulina, disminuyendo el número de transportadores de la glucosa Glut 4.

La respuesta del organismo frente a estos eventos es aumentar la secreción de la

insulina, es por esto que estos pacientes suelen presentar hiperinsulinemia. En los

individuos con diabetes mellitus tipo II, la glucosa proveniente de la glicógenolisis

hepática no puede ser utilizada por las células musculares y adiposas, esto debido

a la resistencia a la insulina. El metabolismo hepático favorece la síntesis de lípidos

a partir del glicerol y de los ácidos grasos que provienen de la dieta y/o de las

reservas del tejido adiposo, lo que favorece el desarrollo de un hígado graso. Los

triglicéridos, que son liberados a la sangre en forma de lipoproteínas de muy baja

densidad (VLDL), se van acumulando lo que favorece la hipertrigliceridemíl, de allí

el origen de ciertas complicaciones (Mendoza, y otros, 2005).

A diferencia de la diabetes tipo 1, los pacientes no dependen del consumo de

insulina diaria para la supervivencia, pueden ser medicados de manera variable por

medio de medicamentos que colaboran en el proceso de metabolización de la

insulina.

4.2.4 TECNICAS DE DIAGNOSTICO Y MONITOREO

Existen en la actualidad diferentes criterios para el diagnóstico y seguimiento de la

Diabetes Mellitus tipo 2. La evaluación inicial se debería realizar una evaluación

médica completa para clasificar la diabetes Mellitus, detectar las complicaciones,

revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con un

diagnostico establecido, ayudar a organizar e plan terapéutico y proporcionar una

base para el cuidado continuo. De esta manera se debe incluir una anamnesis

detallada, exploración física, analítica y la derivación del paciente a oftalmología y


a otros especialistas que se consideren adecuados (planificación familiar,

nutricionista, dentista, salud mental, etc.)

CONTROL GLUCÉMICO

Existen dos técnicas disponibles para el control glucémico. La automonitorización

de glucemia capilar (AMGC) o glucosa intersticial y la determinación de HbA1c.

4.2.4.1 AUTOMONITORIZACIÓN DE GLUCEMIA CAPILAR O GLUCOSA

INTERSTICIAL (AMGC)

En los pacientes en tratamiento con múltiples dosis de insulina o que usen bombas

de insulina, la AMGC debe hacerse al menos antes de las comidas y tentempiés

ocasionalmente después de las comidas al acostarse, antes de hacer ejercicio,

cuando se sospeche hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que

estén normo glucémicos y antes de llevar a cabo tareas criticas como conducir.

Para los pacientes que usan inyecciones de la insulina con menor frecuencia o no

son insulinodependientes y siempre como parte de un programa educativo, la

AMGC puede ser útil como guía para orientar el manejo del paciente.

Se debe realizar de forma periódica y reevaluar la técnica y los resultados de la

automonitorización para que de esta manera se revalúe la capacidad de utilizar los

datos para ajustar su tratamiento. De esta manera si se hace usa correctamente, la

monitorización continua de la glucosa junto con los regímenes insulinicos intensivos

puede ser una herramienta útil para reducir la HbA1C en adultos seleccionados (≥25

años) con DM1.

Finalmente este método puede ser una herramienta complementaria a la AMGC en

los pacientes con hipoglucemia asintomática o episodios frecuentes de

hipoglucemia. La necesidad de continuar con los autoanálisis y su frecuencia de

debe ser revaluada en cada visita programada del paciente. Para mantener en


control la dosis de medicación, la terapia nutricional y la actividad física (American

Diabetes Association, 2014).

4.2.4.2 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

Es un test que debe realizarse en un laboratorio que se use un método certificado

por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP). Refleja el promedio

de glucemia de varios meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de la

diabetes mellitus, por lo que debería realizarse de forma rutinaria en todos los

pacientes con diabetes, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento. La

frecuencia con que se debe realizar dependerá de la situación clínica del paciente,

del régimen del tratamiento empleado y del criterio del médico tratante. Se

recomienda la determinación de HbA1c al menos dos veces al año, en pacientes

que han conseguido los objetivos de tratamiento, y cuatro veces al año en pacientes

en los que ha habido ambos de tratamiento o no están en objetivos glucémicos.

Sin embargo la determinación de la HbA1c está sujeta a algunas limitaciones.

Puede verse alterada en situaciones que afecten al tunover eritrocitario (hemolisis,

pérdida de sangre) y no ofrece una medida de la variabilidad glucémica y las

hipoglucemias, por lo que en pacientes con tendencia a una gran variabilidad

glucémica (DM1 O DM2 con deficiencia insulínica severa) es más adecuado

combinar los resultados de la AMGC con la determinación de la hemoglobina

glicosilada. (Véase Tabla 1) (Asociación Colombiana De Diabeticos. 2012,

American Diabetes Association. 2014).


TABLA 1. Correlación entre valores de HbA1c y glucemia media. Fuente: (ADA, 2014)

HbA1c (%) Glucemia media

(mg/dl)

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

4.2.5 HALLAZGOS DE TIPO OCULAR

Es de gran importancia estimar a la superficie ocular y la película lagrimal antes y

después de las complicaciones que presente en cada una. Conocer la fisiología de

un paciente normal permite hacer una referencia para evaluar cambios referentes

a una patología o hallazgos en la sintomatología del paciente que nos indique una

forma de tratamiento en el futuro.

4.2.5.1 SUPERFICIE OCULAR

La superficie ocular, es una unidad integrada que comprende la córnea, la

conjuntiva, la glándula lagrimal y los parpados, descrita por primera vez en 1987 por

Thoft (Thoft, 1978). Gipson extendió la descripción en el 2007, definiéndolo como

un sistema integrado que incluye la superficie y el epitelio glandular de la córnea,

conjuntiva, glándula lagrimal, glándula lagrimal accesoria, glándulas de meibomio y

sus matrices apical (lagrima) y basal (tejido conectivo); las pestañas con su

asociación con las glándulas de Moll y las de Zeiss (Gipson, 2007).


Juntos, estos componentes están interconectados a través de un epitelio continuo,

que a su vez conjuntamente los diferentes sistemas como lo son el nervioso,

vascular, inmune y endocrino, logran crear una superficie ocular como lo podemos

observar en la figura. (Véase Figura 7)

Finalmente la unidad funcional lagrimal es definida como un sistema integrado que

comprende las glándulas lagrimales, superficie ocular (cornea, conjuntiva y

glándulas de Meibomio), parpados, y nervios sensorial y motor que conectan con

estos (Internactional Dry Eyes Work Shop , 2007).

Figura 7. Imagen transversal vista a superficie ocular con el epitelio continuo

destacado en rosa y la película lagrimal en azul.

La cornea es avascular excepto por el área limbal la cual tiene un suministro similar

de sangre como a la de la conjuntiva. El suministro de sangre de la conjuntiva es

derivado principalmente de la rama arterial palpebral y ciliar anterior. Las arterias

Glándula Lagrimal

Glándula Lagrimal Accesoria

Glándulas de Meibomio

Película lagrimal

Pestañas


palpebrales también suministran a los parpados y estructuras asociadas. Las venas

correspondientes drenan a estas estructuras. La glándula lagrimal principal es

suministrada por la arteria lagrimal derivada de arteria oftálmica con venas drenando

a la vena oftálmica superior (Snell & Lemp, 1998).

4.2.5.2 LA PELICULA LAGRIMAL

La película lagrimal es una mezcla de secreciones de la superficie ocular, de la

principal de la glándula lagrimal y accesorias, glándulas de meibomio, cornea y

epitelio conjuntival. La película lagrimal como parte de la superficie del sistema

ocular tiene varios roles, que incluye la provisión de una superficie refractiva regular,

como protección de la superficie ocular por medio de funciones antibacterianas e

inmunes, suplir oxígeno y remover metabolitos como dióxido de carbono, lubricación

limpieza de células, desechos y cuerpos extraños en conjunto con los parpados

(Tiffany, 2008).

La película lagrimal preocular es la primera estructura donde incide la luz, al

encontrar al ojo; además la interface lagrima aire es la primera superficie refractiva

donde se focalizan los rayos de luz. Por lo tanto las irregularidades de la película

lagrimal afectan la calidad de la visión. La película lagrimal en los ojos humanos

está compuesta en 3 capas: la capa externa es la lipídica, la capa intermedia es la

acuosa, y la capa interna es la mucina. Sin embargo las capas de mucina y acuosa

han sido descritas como continuas (Spurr-Michauda, Argüeso, & Gipson, 2008).

La capa lipídica de la película lagrimal es secretada por las glándulas de meibomio,

estas se pueden evaluar por medio del interferómetro el cual podría determinar un

trastorno en la funcionalidad de la misma. Las funciones de esta capa externa son

de gran importancia puesto que de esta manera pueden incluir la prevención de la

evaporación de la capa acuosa

La capa acuosa de la película lagrimal es basalmente secretada por las glándulas

lagrimales accesorias de Kraus y Wolfring, y la secreción refleja es producida por la


glándula lagrimal principal. Esta capa ocupa el mayor porcentaje del volumen de la

película lagrimal (Herranz & Corrales, 2013).

La capa de mucina es secretada por las células Goblet y además las células

epiteliales de la conjuntiva y de la córnea (Asbell & Lemp, 2006). Esta capa emerge

con el glicocáliz de las células epiteliales conjuntivales. El glicocáliz, siendo anterior

al epitelio corneal, mantiene la vía de la película lagrimal en la superficie ocular y

abarca la unión de la mucina a las microvellosidades y pequeños filamentos de las

células epiteliales superficiales más externas (Beuerman & Pedroza, 1996, Gipson,

2007).

Las células Goblet de la conjuntiva son especializadas en células epiteliales

glandulares. Estas están integradas en el epitelio de la conjuntiva y secretan gel

formando mucina (Gipson, 2004). El número de las células Goblet en humanos,

decrece algunas condiciones como perdida de la vascularización después de una

herida química o inflamación de la superficie ocular ejemplo la conjuntivitis (Grahn,

2005). La capa interna de la mucina, de la película lagrimal es hidrofilica, contando

por su adherencia a la superficie ocular.

4.2.5.3 RELACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS EN LA SUPERFICIE

OCULAR Y EN LA PELÍCULA LAGRIMAL.

Se han desarrollado una serie de estudios que han demostrado que muchos

pacientes diabéticos poseen un grado significativo que cursan con inestabilidad

lagrimal y signos de metaplasia escamosa conjuntival independientemente del tipo

de diabetes (Dogru, Katakami, & Inoue, 2001, Cousen, Cackett, Bennett, Swa, &

Dhillon, 2007, Yu, y otros, 2008).

Existen teorías que indican que en pacientes diabéticos existen alteraciones

histológicas en la glándula lagrimal, sugiriendo la relación de la hiperglicemia y el

estrés oxidativo, ya que se reconoce que produce a su vez alteraciones en el

metabolismo intracelular, el desarrollo de disfunciones autonómicas e involucran a


la enzima aldosa reductasa en la vía del sorbitol, generando un aumento importante

de la misma. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la

pérdida de los pericitos, las cuales son células que envuelven a los capilares

proporcionándoles soporte y estabilidad (Ramos, Suarez, & Russell, 1994, Álvarez,

2006, Pflugfedler, 2006, Alves, y otros, 2008).

Se ha observado que las manifestaciones más relacionadas con los cambios en el

tejido de la superficie ocular y en la película lagrimal es la enfermedad del el ojo

seco. Estudios indican que cerca del 53% de las personas con diabetes

experimentan síntomas de ojo seco. Se define como una enfermedad multifactorial

de las lágrimas y superficie ocular que resulta en síntomas de disconfort, disturbio

visual e inestabilidad de la película lagrimal con el potencial de daño a la superficie

ocular. Este es acompañado con decrecimiento de osmolaridad de la película

lagrimal e inflamación de la superficie ocular (Internactional Dry Eye Work Shop,

2007).

Estudios previos sugieren que hay una deficiencia acuosa que es la principal

explicación por ojo seco secundario a diabetes. Otros estudios platean una pregunta

sobre la naturaleza de la blefaritis y la diabetes (Hom, 2010). La mayoría de los ojos

secos evaporativos son causados por la blefaritis. Otros autores postulan que la

hiperglicemia perjudica la respuesta inflamatoria y permite la invasión bacteriana en

los párpados, generando blefaritis (Ghasemi, Gharebaghi, & Heidary, 2008). Alguno

de los signos síntomas más comunes de ojo seco reportado por los pacientes con

diabetes es la sensación de cuerpo extraño, y quemadura. Existen diferentes

argumentos que citan factores que asocian a la diabetes con el ojo seco. Entre ellas

está la neuropatía periférica secundaria a la hiperglicemia, la insuficiencia de

insulina y la inflamación. Como se comentaba anteriormente el daño de los nervios

(neuropatía periférica) es una llave que resulta de la diabetes y la hiperglicemia

(Chous, 2006).


Por la parte ocular la hiperglicemia y el daño a la microvasculatura a los nervios de

la córnea pueden bloquear el mecanismo de retroalimentación (o lazo) que controla

la secreción lagrimal. De esta manera al haber una interrupción en la inervación de

la superficie cular la glándula lagrimal no secreta lagrimas apropiadamente. Lo que

indica que el ojo seco pasa por un decrecimiento en la sensibilidad corneal por

cambios producidos en la arquitectura de los nervios corneales.

Adicionalmente, se observa reducción en el volumen y la densidad de la estructura

del nervio subasal. Existen estudios que corroboran el daño de la inervación en

pacientes diabéticos de esta manera la teoría de la resequedad puede ser causada

o exacerbada por el daño de los nervios y en consecuencia se podría observar una

queropatía neurotrópica diabética. A su vez la hiperglicemia puede producir atrofia

en las células del endotelio, que en conjunto producen cambios que producen

edema, isquemia e hipoxia induciendo neovascularización (Benítez Del Castillo, y

otros, 2007). Relación de la diabetes con ojo seco (Seifart & Strempel, 1994).


5 MATERIALES Y MÉTODOS

5.2 TIPO DE ESTUDIO.

Estudio observacional descriptivo de corte transversal.

5.3 POBLACIÓN

Pacientes de sexo masculino con diagnóstico de diabetes tipo II, procedentes del

departamento de Bolivar, principalmente de la ciudad de Cartagena, que asistieron

al Centro Oftalmológico de Cartagena durante Noviembre del 2015 a Enero del año

2016.

5.4 MUESTRA

● Se reclutaron 50 pacientes, con edades entre 40 a 65 años

● La técnica de muestreo es no probabilística por convenienci

5.5 LUGAR

Centro Oftalmológico De Cartagena, Ciudad de Cartagena.

5.6 DISEÑO DEL ESTUDIO

Se tomó los resultados a evaluar de cada uno de los pacientes cómo se describe

en los procedimientos. Se realizó un análisis univariado para la edad, el tiempo de

evolución, hemoglobina glicosilada, glicemias basales, sintomatología (Cuestionario

de OSDI), pruebas diagnósticas (lisamina verde, BUT, Schirmer). Para conocer la

relación entre variables se realizó un gráfico de barras que demostrara el porcentaje

en cada uno de los grados con glicemias inferiores y mayores a 120 mg/dl para el

test de lisamina verde en el caso de la superficie ocular. En cuanto a la calidad y

cantidad lagrimal para relacionar las variables se realizó una regresión lineal

teniendo en cuenta el coeficiente y la línea de tendencia para su respectivo análisis.

En cuanto a la relación con el tiempo de evolución se realizó una tabla 2 x 2 de

manera porcentual que nos permitiera evaluar de manera descriptiva las variables


de calidad y cantidad lagrimal normal y anormal respecto a 5 años inferiores o

mayores de evolución con porcentaje de incidencias.

5.7 ASPECTOS ÉTICOS

Todos los datos médicos y personales del paciente fueron registrados en la historia

clínica así como los resultados de las pruebas diagnósticas, fueron confidenciales,

el nombre del paciente nunca fue revelado en los informes de la investigación.

(Anexo 5) La información correspondiente fue ubicada en la base de datos, que solo

fue consultada por el investigador responsable. Se realizaron los respectivos

informes para monitorizar el estado de la investigación. Los consentimientos

informados quedan en custodia hasta por 5 años por el investigador, en caso de

requerir los datos para una nueva investigación se solicitará la autorización de cada

paciente.

5.8 CRITERIOS

5.8.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

● Hombres mayores de 40 a 65 años

● Diabetes confirmada con un tiempo de evolución mayor a 3 años

5.8.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

● Pacientes con antecedentes de trasplante de córnea

● Pacientes usuarios de lentes de contacto blandas o rígidas

● Pacientes con antecedentes de cirugía ocular en los últimos 3 meses previos

al estudio.

● Pacientes que estén recibiendo cualquier tratamiento tópico.


5.9 VARIABLES DEL ESTUDIO

VARIABLE

DEFINICIÓN

CONCEPTUAL

NATURALEZA

DE LA

VARIABLE

ESCALA

DE

MEDICION

DEFINICION

OPERACIONAL

INDEPENDIENTE

EDAD

Tiempo de vida

Cuantitativa

continua

Razón

Años cumplidos

GENERO

Distinción

natural de los

sexos

Cualitativo

Nominal

Sexo definido

HEMOGLOBINA

GLICOSILADA

Cantidad de

glucosa en

sangre en 3

meses

Cuantitativo

Razón

Porcentaje

GLUCOSA

BASAL

Cantidad de

glucosa en

sangre

Cuantitativo

Razón

Porcentaje

TIEMPO DE

EVOLUCIÓN

Cantidad de

tiempo cumplido

con diagnóstico

de diabetes

Cuantitativo

Razón

Años cumplidos

con diabetes


DEPENDIENTE

SINTOMATOLOGÍA

Cuestionari

o de OSDI

Cualiativo

Ordinal

Puntaje OSDI

CALIDAD DE LA

PELÍCULA

LAGRIMAL

Tiempo de

ruptura BUT

Cuantitativa

continua

Razón

Segundos

CANTIDAD DE

PELICULA

SECRECIÓN

LAGRIMAL

REFLEJA Y BASAL

Schirmer I

Cuantitativa

continua

Razón

Milímetros/ 5 min

GRADO DE

METAPLASIA

ESQUEMA OXFORD

Lisamina

verde grado

de tinción

esquema

OXFORD

Cualitativa

Ordinal

Grados de 0- 5


5.9 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

5.9.1 BASE DE DATOS

Se diseñó una base de datos en Excel, para consignar la información obtenida de

cada paciente, para facilitar los respectivos análisis la cual se manejó solo por el

investigador principal.

5.9.2 HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica, se realizó teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Datos

personales del paciente, signos y síntomas, antecedentes personales determinados

en tres partes, datos determinados de la diabetes, antecedentes sistémicos y

antecedentes patológicos oculares, biomicroscopía, test para valorar la cantidad y

calidad de la película lagrimal y test para determinar estado actual de la superficie

ocular. (Anexo 3) Como anexo a este cuestionario de ojo seco OSDI. (Anexo 2)

5.9.3 PROCEDIMIENTO Y TECNICAS A EMPLEAR

A cada paciente se le realizaron las siguientes pruebas correspondientes al orden.

Se seleccionó el paciente, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.

Principalmente se realizó la firma correspondiente al consentimiento informado.

(Anexo 4) Se tomaron los datos correspondientes a datos personales signos y

síntomas, antecedentes personales determinados de la diabetes (resultados HbA1c

y glucosa basal), se practica el cuestionario de OSDI. Posteriormente se realizó la

biomicroscopía, test de Schirmer, test de TBUT y finalmente test de lisamina verde

(Anexo 1). Todos los datos fueron registrados en la historia clínica (Anexo 3)

5.9.3.1 SISTEMA PARA LA AUTOMEDICIÓN DE GLUCOSA BASAL

PROCEDIMIENTO


Mediante el glucómetro OneTouch Ultra Mini de Johnson & Johnson, muestras

respectivamente para promediar datos en glucosa basal y obtener un dato más

acertado. Se debe preparar el lugar de obtención de la muestra. Para ello tanto el

investigador como el paciente deben lavarse las manos.

● Se comienzo con el medidor apagado

● Se insertó la tira reactiva en el puerto de análisis. Se aseguró de que las 3

barras de contacto quedaran hacia el examinador.

● Se presionó la tira reactiva hacia el interior hasta que no avance más.

● Se comparó el código que aparece en la pantalla del medidor con la del

frasco de tiras reactivas.

● Se introdujo una lanceta estéril en el dispositivo de punción OneTouch.

(Regule la profundidad de punción, dependiendo de la calidad de la piel

delgada o gruesa).

● Con los guantes puestos se mantuvieron los niveles de bioseguridad.

● Se obtuvo una gota de sangre. Acerque la gota de sangre al pequeño canal

del borde superior de la tira reactiva.

● Con la ventana de confirmación llena, el medidor realizó una cuenta

regresiva de 5 segundos y se mostró en la pantalla el nivel de glucosa en

sangre junto con la unidad de medida, la fecha y la hora de análisis.

Valores de referencia:

● Si el resultado del análisis es inferior a 70 mg/dL o si aparece la indicación

LO (glucosa baja), puede significar hipoglucemia.

● Si los resultados de su análisis son superiores a 180 mg/dL puede ser una

señal de hiperglucemia.

● Si el medidor indica HI (Glucosa alta), significa que el nivel de glucosa en

sangre es muy elevado es decir superior a 600 mg/dL (Johnson & Johnson,

2012)


5.9.3.2 DATO DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

PROCEDIMIENTO

Se tomó el dato de la hemoglobina glicosilada del paciente ya que es un

requisito para la clínica tener datos recientes de la misma, para

procedimientos quirúrgicos, o tratamientos a diferentes patologías

presentadas.

- Estas debían corresponder a una fecha reciente no mayor a 1 mes. (Barquilla

García, y otros, 2010).

Valores de referencia

TABLA 2. Rangos de hemoglobina en relación con la glicemia basal. Fuente:

(Sociedad Americana de Diabetes, 2010)

HbA1c (%) Glucemia Media (mg/dl)

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

5.9.3.3 CUESTIONARIO VALIDADO PARA DIAGNÓSTICO DE OJO

SECO. (OSDI). (ANEXO 1)

DESCRIPCIÓN

El OSDI es un instrumento válido y confiable para medir la severidad de la

enfermedad del ojo seco y el efecto en la función relacionada con la visión. Es

evaluado en una escala de 0 a 100, siendo los resultados más elevados los que

representen mayor impedimento.


PROCEDIMIENTO

● Todos los pacientes respondieron al Cuestionario para ojo seco (OSDI),

siempre en presencia del investigador principal para despejar cualquier

duda.

● El registro de este dato se realizó con corrección óptica en uso actual.

● Se realizaron 12 preguntas a cada uno de los pacientes sobre la

sintomatología de la última semana.

● Se seleccionó el número en la columna que mejor represento cada

respuesta.

● Posteriormente se sumó la calificación obtenida en cada grupo de

preguntas llenando las casillas correspondientes

● Se determinara de acuerdo al resultado encontrado el grado de severidad

VALORES DE REFERENCIA

Normal ≤ 10, Leve ≥ 11 – 20, Moderado ≥ 21 – 45, Severo ≥ 45

5.9.3.4 VALORACIÓN EN LÁMPARA DE HENDIDURA

Se realizó previamente un valoración en lámpara de hendidura El examen de

lámpara de hendidura se desarrolló de forma ordenada y sistemática, evaluando el

menisco lagrimal inferior y siguiendo por el borde palpebral y las pestañas, los

puntos lagrimales, la conjuntival palpebral y bulbar y por último la córnea. Toda

exploración debe incluir los fórnices y la conjuntiva palpebral superior previamente

evertida. Se midió el menisco lagrimal, cuya altura normal es de 0.3 mm, se buscó

restos de mucina en el menisco y la película preocular, se anotó la posición de los

párpados si hay entropión, ectropión, si los puntos lagrimales están agrandados

cosa que ocurre cuando se extraen los tapones; se exploró si están presentes los

puntos o están ocluidos, los puntos ocupan una posición normal o están evertidos,

buscar signos de blefaritis crónicas, disfunción de glándulas de meibomio; deben

observarse el grado de blefarocalacia, el ancho de la hendidura palpebral, la


presencia de arrugas o elevación de la ceja; se evaluó la función de los párpados y

determinar que el parpadeo sea completo, así como su frecuencia, si se unen

ambos parpados con cada parpadeo, si hay ptosis, si queda lagoftalmos en el

parpadeo normal. Se examinó la conjuntiva bulbar en busca de papilas, simblefaron,

fibrosis subepitelial, concreciones e inyección, en la conjuntiva palpebral debe

indagarse la presencia de cicatrices y papilas, especificar el tamaño y la ubicación

de éstas (Friedlaender, 1995).

5.9.3.5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

5.9.3.5.1 SUPERFICIE OCULAR

5.9.3.5.1.1 LISAMINA VERDE

PROCEDIMIENTO

● Se realizó la graduación de acuerdo al esquema Oxford (Anexo 1).

● Se aplica una gota de lubricante a la tira de colorante en el fondo de saco

conjuntival, compuesto de lisamina verde al 1%.

● Se configuró la lámpara de hendidura con una amplificación de 16 X en

iluminación difusa blanca.

● Para observar la córnea se levanta ligeramente el párpado superior y se

valora el área afectada.

● Se determina el puntaje de la superficie total de la córnea. Para determinar

el grado de tinción de la conjuntiva bulbar de la zona temporal, el paciente

mira nasalmente y para determinar el puntaje de la zona nasal el paciente

mira temporalmente.

VALORES DE REFERENCIA:

Se establecieron de acuerdo a la escala de graduación según Oxford de la siguiente

manera: Grado 0: Normal; Grado l: leve; Grado II – III: moderado: Grado IV: severo.


5.9.3.5.2 INTEGRIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL

5.10.3.5.2.1 TIEMPO DE ROMPIMIENTO DE LA PELICULA LAGRIMAL (BUT)

PROCEDIMIENTO

● Para su aplicación se instala fluoresceína en el fondo de saco conjuntival.

● Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos varias veces, luego que deje

los ojos abiertos

● Se observa por medio del filtro azul cobalto en la lámpara de hendidura

sectores de la superficie ocular que se rompen o pierden la adherencia de

fluoresceína.

● Se cuentan en segundos el tiempo que ocurra el punto 3


Normal: ≥ 6 segundos. Alterado: < 6 segundos

5.10.3.5.2.2 MEDICIÓN DE LA CANTIDAD DE PELÍCULA LAGRIMAL PRUEBA

DE SCHIRMER

PROCEDIMIENTO SCHIRMER I:

● Esta prueba se realiza sin anestésico local.

● Se dobla el papel en un extremo para realizar la inserción.

● Se le pide al paciente que mire hacia arriba para evitar toque corneal

● Se ubica el extremo doblado de papel filtro en el parpado inferior. Se le

indica al paciente que cierre ligeramente los parpados

● Después de 5 minutos se extrae el papel y se mide que tanto se humedeció

a partir de sitio doblado


Normal: ≥ 10 mm / 5 minutos; Alterado: < 10 mm / 5 minutos


6 RESULTADOS

6.2 VARIABLES DEMOGRAFICAS

Se atendieron 50 pacientes diabéticos tipo 2 de sexo masculino, con una edad

media de 57,8 años (D.E. 7,17). Dentro de los cuales el rango de 40 a 50 años

corresponde a un 16%, 8/50 pacientes diabéticos. El rango de 51 a 60 años

corresponde a un 44%, 22/50 pacientes diabéticos. Y finalmente el rango de 61 a

65 años corresponde a un 40%, 20/50 pacientes diabéticos.

FIGURA 8. Estado de las variables demográficas en edades de 40 a 70 años en

50 pacientes con diabetes tipo 2, ciudad de Cartagena.

6.2 CLINICOS SISTÉMICOS

6.2.1 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES

Se tuvo en cuenta hombres diabéticos tipo 2 con un tiempo de evolución mayor a

3 años. El rango de 0 a 5 años de evolución hace parte 25/50 pacientes, a su vez

0

5

10

15

20

25

40 A 5051 A 60

61 A 70

16%

44%

40%

Nº

PA

CIE

NTE

S D

IAB

ETIC

OS

RANGOS POR EDADES

VARIABLES DEMOGRAFICAS

40 A 50

51 A 60

61 A 70


en el rango de 6 a 10 años de evolución hacen parte 25/50 pacientes. Una media

de 5,8.

FIGURA 9. Tiempo de Evolución de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2,

ciudad de Cartagena.

6.2.2 HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y GLICEMIA BASAL

Se tomó el dato de hemoglobina glicosilada dentro de los estudios requerido por la

clínica para evaluar el estado actual de cada paciente, teniendo en cuenta

parámetros de normalidad de 6% a 7%. Se realiza la toma de la glicemia basal en

promedio de datos para confirmar el estado de control de azúcar en sangre

obteniendo datos con una media de 121 mg/dL un mínimo de 85 mg/ dL y un

máximo de 200 mg/ dL.

6.3 CLÍNICOS OCULAR

6.3.1 SINTOMAS

Por medio del test de OSDI se realiza la respectiva valoración de la sintomatología

de cada uno de los pacientes diabéticos. Según los resultados encontrados por la

0

5

10

15

20

25

0 A 5

6 A 10

50%50%

Nª

DE

PA

CIE

NTE

S

RANGO EN TIEMPO DE EVOLUCIÒN

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

0 A 5

6 A 10


prueba el 12% es decir 6/50 pacientes padecen leve, el 6% es decir 3/50 pacientes

padecen de ojo seco moderado, el 82% es decir 41/50 pacientes padecen de ojo

seco severo. Se obtuvo mayor porcentaje en la clasificación de severo, con una media

de 55 en puntaje de resultado

FIGURA 10. Resultado del Test de OSDI en pacientes diabéticos tipo 2. Ciudad,

Cartagena.

6.3.2 SIGNOS

Se evaluaron 50 pacientes, de género masculino entre 40 a 65 años de edad con

diagnóstico de diabetes tipo 2 en control.

6.3.2.1 SUPERFICIE OCULAR

6.3.2.1.1 LISAMINA VERDE (TINCIÓN CONJUNTIVAL)

Las características clínicas basales se representan para graduación del daño de la

superficie ocular respectivamente (tabla 3)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

LEVE MODERADO SEVERO

12 %6%

82%

Nº

DEP

AC

IEN

TES

CLASIFICACIÓN

TEST DE OSDI

LEVE

MODERADO

SEVERO


Respecto a la calidad lagrimal el promedio corresponde a 6.32 segundos IC 95%

(p=0.68) lo cual contiene un grado significativo para la muestra tomada con una

variabilidad entre sus calificación ya que los datos son heterogéneos

TABLA 3. CARACTERISTICAS BASALES SEGÚN EL GRADO DE TINCIÒN EN

SUPERFICIE OCULAR DE ACUERDO A LA ESCALA OXFORD

VARIABLE OJO 1 2 3 4 5

LISAMINA

VERDE (%)

OD 16 38 32 12 2

OS 6 36 34 20 4

TOTAL PROMEDIO 11 37 33 16 3

Se realiza un consenso con ambos ojos para lograr la clasificación en cada uno de

los grados de severidad según la escala Oxford. De esta manera de forma

descriptiva el valor más representativo se encontró en los grados 2 a 3 los cuales

representan grados de leve a moderado con tendencia a aumentar en grado.

6.3.2.1.2 LISAMINA VERDE SEGÚN GRADO DE TINCIÓN ESCALA OXFORD EN

PACIENTES CON GLICEMIAS <120 Y > A 120

Con relación a la descripción encontrada en los diferentes puntos para conocer el

estado de la superficie ocular en diabéticos tipo 2. Los puntos más representativos

para glicemias menores a 120 están en grados de 2 a 3 con mayor representación

en el grado 3 que indica grado de severidad moderado en promedio en ambos ojos.

Respecto a los puntos más representativos para glicemias mayores a 120 están en

grados de 2 con un porcentaje que indica grado de severidad leve en promedio en

ambos ojos se observa que tanto en las glicemias inferiores a rangos de 120 y

mayores a 120 tiene un grado de clasificación por Oxford que se representa en cada

uno de los cuadrantes del gráfico, lo que nos indica que la relación de las glicemias

puede variar.


FIGURA 11. Estado de la superficie ocular medido en grados por la escala de Oxford

con lisamina verde en pacientes diabéticos tipo 2 con glicemias menores y mayores

de 120mg/dl de la ciudad de Cartagena.

6.3.2.2 CALIDAD Y CANTIDAD DE LA PELICULA LAGRIMAL

Las características clínicas basales se representan para la calidad y cantidad

lagrimal respectivamente (tabla 3)

Respecto a la calidad lagrimal el promedio corresponde a 6.1 segundos IC 95%

(p=0.68) lo cual contiene un grado significativo para la muestra tomada encontrando

una calidad lagrimal alterada con una variabilidad entre sus calificación ya que los

datos son heterogéneos

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

GLICEMIA < 120 GLICEMIA > 120

11,10% 10,80%

31,45%43,40%

42,55% 21,65%

11,10%21,70%

3,70%2,15%

LISAMINA VERDE SEGÚN GRADO DE TINCIÓN ESCALA OXFORD EN PACIENTES CON

GLICEMIAS <120 Y > A 120

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5


Respecto a la cantidad lagrimal el promedio corresponde a 15,3 segundos IC 95%

(p=2.50) el cual no tiene un grado significativo para la muestra tomada que

demuestra una variabilidad importante entre sus calificación ya que los datos son

representativamente heterogéneos

TABLA 4. CARACTERISTISCAS BASALES DE LA CALIDAD Y CANTIDAD DE

LA PELICULA LAGRIMAL EN AMBOS OJOS

VARIABLES PROMEDIO IC 95% MAX MIN D.E

BUT

(Segundos)

6.1 0.68 12 3 2.3

SCHIRMER

(mm/5 seg)

15.3 2.50 36 2 8.8

6.3.2.2.1 CALIDAD LAGRIMAL VS GLICEMIA BASAL

Los datos obtenidos en la gráfica nos demuestran que existe una dispersión en los

puntos de referencia de cada uno de los datos del paciente, con un coeficiente de

determinación muy poco representativo (R2=0,031) demostrando que en esta

muestra no existe una correlación significativa entre los valores del rompimiento

de la película lagrimal y los niveles de glucosa en sangre. No obstante la línea de

tendencia muestra que a medida que aumentan los niveles de glicemia basal el

valor del BUT disminuye.


FIGURA 12. Test de BUT Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo 2

6.3.2.2.2 CANTIDAD LAGRIMAL VS GLICEMIA BASAL

Los datos obtenidos en la gráfica nos demuestran que existe una dispersión en los

puntos de referencia de cada uno de los datos del paciente, con un coeficiente de

determinación que no es representativo (R2=0,0001) demostrando que en esta

muestra no existe una correlación entre la cantidad lagrimal y los niveles de glucosa

en sangre. A su vez la línea de tendencia muestra que a medida que aumentan los

niveles de glicemia basal la cantidad lagrimal disminuye, pero no es lo

suficientemente significativo tanto estadísticamente como clínicamente para tener

en cuenta.

y = -0,0171x + 8,3799R² = 0,0316

0

2

4

6

8

10

12

14

0 50 100 150 200 250

VA

LOR

DE

BU

T (

SEG

)

GLICEMIA BASAL (mg/dL

BUT VS GLICEMIA BASAL

BUT

Lineal (BUT)


FIGURA 13. Test de Schirmer Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo 2

6.3.2.2.3 ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA

DIABETES Y LA CALIDAD LAGRIMAL

La tabla nos indica que los pacientes en la muestra poseen una alteración

semejante entre el 60% al 64% respectivamente para tiempos de evolución de la

enfermedad inferiores de 5 años o mayores a estos, lo que representa que no existe

una asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad lagrimal de

manera significativa. Sin embargo se puede observar que hay un porcentaje más

alto en los pacientes con mayor tiempo de evolución y van disminuyendo en

porcentaje de pacientes con un número de calidad lagrimal dentro de los parámetros

de normalidad en ambas variables.

y = -0,0038x + 14,924R² = 0,0001

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 50 100 150 200 250

VA

LOR

DE

SCH

IRM

ER (

mm

/5 m

in)

GLICEMIA BASAL (mg/dL)

TEST DE SCHIRMER VS GLICEMIA BASAL

SCHIRMER

Lineal (SCHIRMER )


TABLA 5. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA

DIABETES Y LA CALIDAD LAGRIMAL

6.3.2.2.4 ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA

DIABETES Y LA CANTIDAD LAGRIMAL

La tabla nos indica que los pacientes en la muestra poseen una calidad lagrimal

dentro de los parámetros de normalidad en un porcentaje del 64% para cada uno

de los tiempos de evolución de la enfermedad inferiores de 5 años o mayores a

estos, lo que representa que no existe una asociación entre el tiempo de evolución

de la diabetes y la cantidad porque no hay un cambio entre los datos obtenidos.

TABLA 6. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA

DIABETES Y LA CANTIDAD LAGRIMAL

TIEMPO DE

EVOLUCION

BUT

NORMAL

BUT

ALTERADO

< 5 años 40% 60%

> 5 años 36% 64%

TIEMPO DE

EVOLUCION

SCHIRMER

NORMAL

SCHIRMER

ALTERADO

< 5 años 64% 36%

> 5 años 64% 36%


7 DISCUSIÒN

En la actualidad, Colombia se encuentra en un proceso de duelo al hablar de

aspectos en salud. La ciudad de Cartagena perteneciente al departamento de

Bolívar, Colombia, puede dar ejemplo de ello pues a pesar de que es una de las

ciudades turísticas y culturales más destacadas del país, es uno de los sectores

menos favorecidos en estudios enfocados a la salud. (CIOH, 2010).

Cartagena no es un caso aparte, datos epidemiológicos indican que la población

posee enfermedades metabólicas como la diabetes que se destaca a nivel mundial

por ser una enfermedad multifactorial que se considera crónica ya que el páncreas

no produce la insulina suficiente o el organismo no utiliza eficazmente la insulina

que produce para las actividades del diario vivir (OMS, 2012), además se observa

que a largo plazo generan problemas como la obesidad entre otras, por lo cual

aumenta el proceso de envejecimiento de la población y los índices de mortalidad

con estos. (Observatorio De diabetes de Colombia , 2010) La prevalencia en

pacientes con diagnóstico de diabetes fue de 8.93% y se consideró que iba en

aumento en personas mayores o iguales a 30 años de edad en zonas urbanas hace

10 años (Alayón, 2006). No se tiene conocimiento, si las estadísticas

proporcionadas en aquel año tuvieron una hipótesis verdadera, ya que no se

encuentran estudios recientes que demuestren un control de la enfermedad.

En el presente estudio se quiso obtener información realizando una valoración a

nivel ocular. La población objeto se dirigió a hombres con diagnóstico de diabetes

tipo 2 en edades de 40 a 65 años que tuvieran hemoglobinas glicosiladas de 6% a

7% en rango de normalidad determinado por la Asociación Americana de Diabetes

(ADA), en la ciudad de Cartagena, Colombia.


La valoración de película lagrimal y superficie ocular, son de gran importancia ya

que en conjunto construyen un sistema integrado que comprende diferentes

estructuras que cumplen funciones esenciales como la provisión de una superficie

refractiva regular, la protección antibacteriana e inmune, el suplemento de oxígeno

para todas las partes que lo integran y con la ayuda de un mecanismo de lubricación

permite la integridad estructural de las mismas para la respectiva distribución

lagrimal en todo el globo ocular (Internactional Dry Eyes Work Shop, 2007, Tiffany,

2008).

Tanto síntomas como signos representan una cualidad significativa para el tema a

tratar. Cada uno de los pacientes estudiados demostró en la escala de OSDI un

valor que se vio representado con un 82% en grado severo. Varios autores

argumentan que la sintomatología presentada se debe a que las personas con

diabetes pueden desarrollar con el tiempo daño de los nervios en todo el cuerpo,

algunas personas con daño nervioso no presentan síntomas pero otras sugieren

presentar sensación de hormigueo, adormecimiento y dolor en cualquier parte del

cuerpo. Esta neuropatía puede focalizarse generando a nivel ocular alteración

pupilar, inestabilidad al enfocar, y sensación de molestia, expresando dolor,

inconfort, sensación de cuerpo extraño y quemadura, ya que puede ser dolorosa e

impredecible, afectando en su mayoría a adultos mayores con diabetes. Los

síntomas tienden a disminuir al pasar el tiempo por la misma afectación de la

sensibilidad y en otras ocasiones persiste. (Chous, 2006, Dyck, Feldman, & Vinik,

2011).

Respecto a los signos partimos desde la superficie ocular, para ello se realizó

previamente una valoración en lámpara de hendidura de forma ordenada y

sistemática donde se observa que la estructura ocular de cada paciente está dentro

de lo normal pero empiezan a notarse algunos cambios. La prueba de lisamina


verde nos indica que el grado de tinción en la superficie ocular según la escala

Oxford, se encuentra en grados de leve a moderado, con tendencia en aumentar

con respecto al porcentaje evaluado. En relación con las glicemias basales los

puntos representativos para glicemias menores a 120 mg/dl están en grados de 2

a 3 con mayor representación en el grado 3 que indica grado de tinción moderado

en promedio en ambos ojos. Respecto a los puntos más representativos para

glicemias mayores a 120 mg/dl están en grado 2, con un porcentaje que indica grado

de tinción leve en promedio en ambos ojos. Con esto la relación del estado de la

superficie ocular con respecto a las glicemias basales puede variar ya que no se

observa un cambio de grado de forma severa pero si se está comenzando a ver.

Los datos obtenidos entran en grupos de leve a moderado con lo que coincide con

dos estudios realizados que indican que existe un grado de tinción positivo en los

pacientes diabéticos, pero es variable por las muestras tomadas ya que sugieren

complementar los resultados obtenidos con la realización de una citología de

impresión para una mejor determinación en el daño de la superficie ocular (Grus,

Sabuncuo, & Dick, 2002, Figueroa, y otros, 2008). Además, es necesario demostrar

que existen posibles cambios si las hemoglobinas aumentan o si no se mantienen

en control respecto a una muestra que está en control, ya que solo hay supuestos

que indican la alteración significativa. (Manaviat, Rashidi, & Ardekani, 2008).

Los valores de la película lagrimal se evaluaron en calidad lagrimal con TBUT, y en

cantidad lagrimal con el Test de Schirmer I. La calidad lagrimal presenta un grado

de normalidad que tiende a disminuir pero es poco representativo en los pacientes.

No se encontró una correlación significativa entre los niveles de glicemia respecto

al rompimiento de la película lagrimal, (R2=0,031), aunque la línea de tendencia

indica que el valor de TBUT tiende a disminuir, al aumentar el nivel de azúcar en

sangre (Véase Tabla 5). En relación a la cantidad los resultados demuestran que

se encuentran dentro de los parámetros normales, sin embargo la muestra tomada

indica una variabilidad ya que los datos son heterogéneos. Los resultados


obtenidos indican que no existe una correlación entre los niveles de glicemia

respecto a la cantidad lagrimal. (R2=0,0001) (Véase Tabla 6)

La mayoría de los autores indican que muchos pacientes diabéticos cursan con

inestabilidad lagrimal y signos de metaplasia escamosa conjuntival, que

conjuntamente en pruebas como Schirmer y BUT son claramente patológicos.

(Dogru, Katakami, & Inoue, 2001, Yu y otros 2008) Esta investigación demuestra

que los valores tienden a disminuir, no en un grado significativo pero si los hay en

aquellos pacientes que se encuentran en un grado de control respecto a su glicemia,

Figueroa y otros (2011) concluyen en una investigación, que los datos de TBUT y

Schirmer están dentro de los parámetros normales, y se pueden presentar valores

normales en pacientes diabéticos, no obstante deben ser reevaluados con otros

exámenes diagnósticos para coincidir con los datos obtenidos (Figueroa y otros,

2011)

Hay que tener en cuenta que el control de glicemia en sangre, permite la prevención

de las complicaciones vasculares, lo que indica que si los pacientes tienen un

control de su glicemia no se producirá un aumento significativo del sorbitol, el cual

genera el engrosamiento de la membrana basal endotelial, y la perdida de pericítos.

Por ende las células endoteliales de los vasos sanguíneos se comunicaran de una

forma más usual permitiendo la regulación de los nuevos capilares y la

permeabilidad de los vasos, dando estabilidad a la red vascular, encargada de la

nutrición del globo ocular observándose cambios que no son representativos a nivel

ocular por este mismo control (Álvarez, 2006, Alves, y otros, 2008).

La relación que hay entre las diferentes pruebas diagnósticas puede variar, de

acuerdo a la literatura estudiada ya que no relacionan diferentes factores respecto

a los análisis de género, edad, entorno y el tiempo de evolución de la enfermedad.

Primero la inclusión de solo pacientes de género masculino en el estudio presente

indico un grado de control frente a la muestra. Se demostró que las mujeres reportan


ojo seco con más frecuencia que los hombres e incluyen la presencia de una

disminución en la calidad y cantidad lagrimal mayor, en porcentaje el 40% en

hombres y el 62% en las mujeres, esta conclusión se asocia más a la alteración

hormonal y la presencia de la menopausia. (Ladwig, Marten-Mittag, Formanek, &

Dammann, 2000, (Nichols & Sinnott, 2006).

En relación con el rango de edad hay una incertidumbre sobre si la edad afecta la

dinámica de las lágrimas en la población normal. (Tomlinson & Khanal, 2005)

Mathers y col. demostraron que hay importantes correlaciones relacionadas con la

edad, la evaporación, el volumen, el flujo y la osmolaridad de las lágrimas (Mathers,

Lane, & Zimmerman, 1996), pero Craig y Tomlinson no observaron tal relación, así

como tampoco se menciona en otros informes sobre la producción lagrimal, ni la

evaporación de las lágrimas, ni la capa lipídica (Craig & Tomlinson, 2000). En 2013

un estudio más actual, concluye que no existe una asociación directa respecto a la

disminución lagrimal enfocado a la edad, por lo cual es un factor que no indica sesgo

en este estudio. (Najafi y otros, 2013)

Esta investigación tiene factores ambientales que científicamente demuestran

argumentos frente a la fisiología humana. La altitud es un factor que designa la

altura que presenta determinado punto de la tierra en relación con el nivel del mar.

A mayor altitud, tenemos un descenso de la presión atmosférica, lo que genera una

reducción de la presión parcial de cada gas es decir una disminución de las

moléculas de oxígeno. Como resultado los organismos que se encuentren a esa

altitud entraran en un estado de hipoxia, estado que presenta un organismo viviente

sometido a un déficit de oxígeno. En el caso de Cartagena que se encuentra a 2 m

sobre el nivel del mar, es un factor que favorece a nivel ocular ya que a esta altura

se disminuye la radiación ultravioleta aspecto causante de pterigion, cataratas y

cáncer según su tipo. Con esto por tener una mejor distribución de oxígeno este


permite mayor firmeza a la red vascular, dando estabilidad a aquellas alteraciones

que se comienzan observar en la película lagrimal y en la superficie ocular.

Finalmente el tiempo de evolución de la diabetes es un factor importante a observar

ya que investigaciones han indicado que la enfermedad se manifiesta de manera

ocular entre el 15% al 20% de los pacientes diabéticos tipo 2 desde el momento del

diagnóstico de la enfermedad, y estas se evidencian entre los primeros 4 a 7 años.

(Reyes, Hernández, & Gil, 2003).Sin embargo es un factor a discutir puesto que

existen datos que muestran que las alteraciones en la superficie ocular y la

producción lagrimal, se correlacionan con la evolución de la enfermedad con un

tiempo mayor a 10 años en relación con una historia más corta en diagnóstico

(Grus, Sabuncuo, & Dick, 2002). Con lo que concuerda en los resultados de este

estudio ya que el tiempo de evolución de la diabetes no muestra una relación con la

calidad lagrimal puesto que los porcentajes son semejantes tanto en un BUT, y un

Schirmer I normal y alterado para 5 años inferiores o mayores con diagnóstico de

diabetes, con esto podemos inferir que las alteraciones severas no se evidencian

con un tiempo inferior a 10 años.

En esta investigación los pacientes diabéticos valorados mostraron que algunas de

las funciones oculares están empezando a alterarse para esta población, y han sido

favorecidas por el control de ciertos factores discutidos anteriormente.

Sin embargo, al ser una enfermedad multifactorial es importante estudiar más a

profundidad diferentes aspectos que permitan un complemento a esta investigación.

Por lo anterior es necesario realizar el estudio con una muestra más significativa en

la misma población y a su vez se sugiere realizar estudios de caso control que

permitan comparar factores como hemoglobinas glicosiladas en aumento, tiempos

de evolución mayores a 10 años, poblaciones ubicadas en diferentes altitudes y

estos con relación a la superficie ocular y la película lagrimal.


8 CONCLUSIONES

Los hallazgos encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular

no tienen una correlación significativa entre los niveles normales de

glucosa basal en diabéticos tipo 2.

No se encuentran cambios significativos en la calidad y cantidad lagrimal

con respeto a pacientes diabéticos que tengan menos de 10 años de

evolución.

Se deben promocionar más estudios relacionados con aspectos en salud

de diferentes puntos del país para poder mejorar las condiciones y

reevaluar los aspectos de mayor afectación de la población a estudiar.

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Anexo 1

Esquema de Oxford

FUENTE: DEWS ( 2007)

ANEXO 2

OCULAR SURFACE DISEASE INDEX© (OSDI©)


FUENTE: ALLERGAN

ANEXO 3

ANEXO 4


ANEXO 5

DISPOSICIONES VIGENTES

De acuerdo con el articulo 15 de la resolución 8430 de 1993, del ministerio de Salud

(Colombia), la presente, investigación se clasifica como investigación con riesgo

mínimo: “Son estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de

procedimientos comunes, y registrados en este Ministerio o su autoridad

delegada…

El consentimiento informado, se elaboró, de acuerdo a los artículos 15 de la

Resolución 8430/93, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y

administrativas para la investigación en salud en Colombia “Antes de iniciar el

estudio, para ser incluidos dentro del mismo, todos los pacientes firmarán el

consentimiento informado, después leerlo en detalle y de que les sea

explicado en detalle cada uno de los procedimientos que se realizarán y los

riesgos potenciales.”

Todos los datos médicos y personales del paciente registrados en la historia clínica

así como los resultados de las pruebas, serán confidenciales, el nombre del

paciente nunca se revelara en los informes de la investigación. La información será

guardada por el investigador principal, el cual se encargara de digitar la información

correspondiente en la base de datos, las historias solo serán consultadas por el

investigador o sus asesores científicos. Al finalizar la investigación el investigador

responsable, guardara todos los informes clínicos hasta por 5 años. En caso de

requerir los datos para una nueva investigación se solicitara la autorización de cada

paciente.


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN



Antes de que usted decida tomar parte en este estudio de investigación, es

importante que lea, cuidadosamente, este documento. Su doctor discutirá con usted

el contenido de este informe y le explicará todos aquellos puntos en los que tenga

dudas. Si después de haber leído toda la información usted decide participar en este

estudio, deberá firmar este consentimiento en el lugar indicado y devolverlo a su

médico. Usted recibirá una copia de este consentimiento informado.

La presente investigación, se realizará en la Universidad de La Salle, en las

instalaciones de la clínica de Optometría, dentro del marco de estudio de la carrera

de Optometría en pregrado perteneciente a la facultad de ciencias de la salud. La

pertinencia y aprobación ética fue evaluada y aprobada por

________________________, la misma entidad, se encargará del seguimiento

ético, durante el tiempo que se prolongue la investigación.

1. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Es importante realizar este estudio ya que en la actualidad Colombia no presenta

estudios que permitan buscar correlaciones entre los niveles de glucosa basal y el

tiempo de evolución de la diabetes frente a los hallazgos encontrados en superficie

ocular y película lagrimal, esto permitirá un análisis para futuras investigaciones y

como primera instancia factores y herramientas de prevención y detección precoz

de la patología antes de su desarrollo tanto sistémico como ocular.

2. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL


- Valorar el estado de la película lagrimal y la superficie ocular en pacientes con

diabetes tipo II

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Establecer si hay correlación entre los niveles de glucosa basal y los hallazgos

encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular. .

- Relación y asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la

disminución en la calidad y cantidad de la película lagrimal.

3. PROCEDIMIENTOS

3.1 CUESTIONARIO VALIDADO PARA DIAGNÓSTICO DE OJO SECO. (OSDI).

Todos los pacientes responderán a un Cuestionario para ojo seco (OSDI), siempre

en presencia del investigador principal para despejar cualquier duda. Las preguntas

se tomarán sobre la sintomatología de la última semana y en cada uno se anotará

la frecuencia de la sintomatología.

3.2 VALORACIÓN EN LÁMPARA DE HENDIDURA

Se realizara previamente un valoración en lámpara de hendidura, este examen se

hará de forma ordenada y sistémica para observar las respectivas estructuras del

globo ocular.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

1. GRADUACIÓN DEL DAÑO DE LA SUPERFICIE OCULAR

OBJETIVO: Se realiza por medio de la Lisamina Verde, este es un colorante verde,

su uso en la superficie ocular permite observar cambios a nivel de la córnea y la

conjuntiva, específicamente tiñe células degradadas que son vistas con un mejor

contraste.

PROCEDIMIENTO

Se realizó la graduación de acuerdo al esquema Oxford.

Se aplica una gota de Lisamina Verde al 1% en el fondo de saco conjuntival,

posteriormente se configura la lámpara de hendidura, para observar la córnea y la

conjuntiva. Se levanta ligeramente el párpado superior y se valora el área afectada.

Se determina el puntaje de la superficie total de la córnea. Para determinar el grado

de tinción de la conjuntiva bulbar de la zona temporal, el paciente mira nasalmente

y para determinar el puntaje de la zona nasal el paciente mira temporalmente.


2. INTEGRIDAD DE LA PELICULA LAGRIMAL

FLUORESCEINA

OBJETIVO: La fluoresceína es un colorante amarillo que tiñe las zonas de pérdida

de células epiteliales, la tinción se ve favorecida por ruptura de las uniones

intercelulares; las características son que no tiñe células sanas y muertas o

degeneradas, la mucina no bloquea la tinción, no tiene toxicidad intrínseca y

tampoco fototoxicidad; Es utilizada para valorar la calidad de película lagrimal

(BUT), evaluar diferentes alteraciones del segmento anterior mediante la tinción.

2.1TIEMPO DE ROMPIMIENTO DE LA PELICULA LAGRIMAL (BUT)

OBJETIVO: Es la prueba que permite determinar la calidad de dicha película

lagrimal en cuanto a su adherencia a la superficie del epitelio corneal.

DESCRIPCIÓN: Hay que tener en cuenta que la película lagrimal está compuesta

por 3 capas: lipídica, acuosa, y mucinica Se define como el intervalo entre el último

parpadeo completo y la primera aparición de un punto seco, o afectación de la

película lagrimal (Lemp y Hamill 1973), es una medida de estabilidad de la interfase

película lagrimal-superficie ocular y casi siempre es anormal en pacientes con ojo

seco entre moderado y severo.

PROCEDIMIENTO

Para su aplicación se instila fluoresceína en el fondo de saco conjuntival. Se le pide

al paciente que abra y cierre los ojos varias veces, luego que deje los ojos abiertos.

Se observa por medio del filtro azul cobalto en la lámpara de hendidura sectores

de la superficie ocular que se rompen o pierden la adherencia de fluoresceína. Se

cronometra en segundos el tiempo que ocurra la ruptura de la película en la

superficie ocular

3. MEDICION DE LA CANTIDAD DE PELICULA LAGRIMAL

3.1 PRUEBA DE SCHIRMER

OBJETIVO Es la prueba que permite determinar la cantidad de la secreción

lagrimal.

DESCRIPCIÓN: Es una técnica invasiva que consiste en utilizar tiras de papel filtro

Whatman N°1. El test es poco sensible, poco específico y poco reproducible, por lo


tanto, tiene un amplio margen de falsos positivos y de falsos negativos a la hora de

diferenciar pacientes con ojo seco de los controles.

PROCEDIMIENTO:

SCHIRMER I: Esta prueba se realiza sin anestésico local.

Se tiene la tira de Schirmer totalmente sellada. Se dobla el papel en un extremo

para realizar la inserción. Se le pide al paciente que mire hacia arriba para evitar

toque corneal. Se ubica el extremo doblado de papel filtro en el parpado inferior.

Se le indica al paciente que cierre ligeramente los parpados.Después de 5 minutos

se extrae el papel y se mide que tanto se humedeció a partir de sitio doblado

RESULTADOS ESPERADOS

Generación de Nuevo Conocimiento

Este proyecto será determinante para conocer nuevos campos de aplicación

para la investigación donde se espera conocer si existe correlación entre los

niveles de glucosa basal, el tiempo de evolución de la diabetes y la disminución

en la calidad y cantidad de la película lagrimal y el estado de la superficie ocular

en pacientes con diabetes tipo II.

Fortalecimiento de la Capacidad Científica

La investigación que se llevará a cabo, dará a conocer nuevas formas de

interpretar la diabetes por medio de las herramientas diagnósticas para la

detección temprana de alteraciones en la superficie ocular están a disposición

de optómetras y oftalmólogos que a su vez harán de esta tecnología una

profundización en la ciencia en beneficio siempre del hombre para el desarrollo

sostenible.

Apropiación Social del Conocimiento

Al realizar una evaluación de la superficie ocular y la matriz lagrimal permite

conocer el estado funcional más profundo y detallado de los epitelios de

conjuntiva y córnea, de esta forma determinar los posibles cambios en la función

de la misma, esto generará estrategias para el manejo específico de alteraciones

a nivel de superficie y con esto contribuirá a mejorar las condiciones de salud y

prevenir enfermedades.


4. INFORMACIÓN ADICIONAL

● La participación para este estudio es voluntaria, usted tendrá la libertad de

negarse a participar o de retirarse del estudio.

● No se dará ninguna retribución económica por participar en este estudio.

● Todos los datos suministrados por el paciente serán confidenciales, solo lo

conocerá el investigador principal y sus colaboradores.

● Después de terminado el estudio se dará el tratamiento convencional

● Los resultados de la investigación se darán a los participantes, a la comunidad

científica.

5. BENEFICIOS AL PARTICIPAR.

● Tendrá una valoración completa de la salud ocular y un diagnóstico realizado

con todos los procedimientos tecnológicos.

● Los exámenes diagnósticos y consultas de controles no tienen ningún costo

para el participante.

6. EFECTOS ADVERSOS

● La intervención es de riesgo mínimo por lo tanto si hay una reacción adversa como una alergia o una hiperemia se realiza el respectivo tratamiento con antialérgicos y lubricantes.

FIRMA DEL DOCUMENTO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN



Yo___________________________________________ Identificado con C.C.

____________________ He leído la hoja de información y sus anexos. He recibido

suficiente información sobre esta investigación. He podido hacer preguntas sobre la


misma. También he sido informado de forma clara, precisa y suficiente del manejo

de los datos personales y médicos que se abran para la investigación: Estos datos

serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de

protección de datos. Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso,

rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar mediante solicitud ante el

investigador responsable en la dirección de contacto que figura en este documento.

Estos datos no podrán ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo en

este acto. He hablado con el

Dr.(a)________________________________________________________

Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del

estudio en las siguientes situaciones: Cuando quiera. Sin tener que dar

explicaciones. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente

mi conformidad para participar en esta investigación titulada

“VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN

PACIENTES CON DIABETES TIPO II”

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento. Y, por ello,

firmo este consentimiento informado de forma voluntaria, hasta que decida lo

contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.

Recibiré una copia de este consentimiento para guardarlo y poder consultarlo en el

futuro. A su vez permito la toma de fotografías y videos para la investigación

anteriormente nombrada y explicada.

Fecha y hora:

_______________________________________________________

Firma del participante:

_______________________________________________

Nombre en imprenta del participante

________________________________________________________________


Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus preguntas.

Creo que él comprende la información descrita en este documento y accede a

participar en forma voluntaria.

Fecha y hora

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Firma del Investigador/a

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Nombre del Investigador/a

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Para cualquier duda o pregunta comunicarse con:

Investigador responsable: teléfonos.3134183014 Correo [email protected]


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE MEDICIÓN DE

GLUCOSA BASAL



Antes de que usted decida tomar parte en este estudio de investigación, es

importante que lea, cuidadosamente, este documento. Su doctor discutirá con usted

el contenido de este informe y le explicará todos aquellos puntos en los que tenga

dudas. Si después de haber leído toda la información usted decide participar en este

estudio, deberá firmar este consentimiento en el lugar indicado y devolverlo a su

médico. Usted recibirá una copia de este consentimiento informado.

La presente investigación, se realizará en la Universidad de La Salle, en las

instalaciones de la clínica de Optometría, dentro del marco de estudio de la carrera

de Optometría en pregrado perteneciente a la facultad de ciencias de la salud. La

pertinencia y aprobación ética fue evaluada y aprobada por

________________________, la misma entidad, se encargará del seguimiento

ético, durante el tiempo que se prolongue la investigación.

1. JUSTIFICACIÓN


Es importante realizar este estudio ya que en la actualidad Colombia no presenta

estudios que permitan buscar correlaciones entre los niveles de glucosa basal y el

tiempo de evolución de la diabetes frente a los hallazgos encontrados en superficie

ocular y película lagrimal, esto permitirá un análisis para futuras investigaciones y

como primera instancia factores y herramientas de prevención y detección precoz

de la patología antes de su desarrollo tanto sistémico como ocular.

2. OBJETIVOS

- Establecer si hay correlación entre los niveles de glucosa basal y los hallazgos

encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular. .

- Relación y asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la

disminución en la calidad y cantidad de la película lagrimal.

3. PROCEDIMIENTOS

3.1 RESULTADOS HbA1C

OBJETIVO: Analizar el promedio de glucosa de 3 meses atrás para encontrar una

relación o asociación en las condiciones de la película lagrimal

DESCRIPCIÓN: Se tomara el dato de la HbA1c ya que este refleja el promedio de glucemia de varios meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de la Diabetes , por lo que debería realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con Diabetes, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento. La frecuencia con que se debe realizar dependerá de la situación clínica del paciente, del régimen de tratamiento empleado y del criterio del médico. Por lo cual el paciente debe traer los resultados de la última toma.

3.3 SISTEMA PARA LA AUTOMEDICION DE GLUCOSA BASAL

Mediante el glucómetro OneTouch Ultra Mini de Johnson & Johnson, se tomaran 3

muestras respectivamente para promediar datos en glucosa basal y obtener un dato

más acertado. Se debe preparar el lugar de obtención de la muestra. Para ello tanto

el investigador como el paciente deben lavarse las manos.

1. Comience con el medidor apagado,


2. Inserte la tira reactiva en el puerto de análisis. Asegúrese de que las 3

barras de contacto queden de cara a usted presione la tira reactiva hacia

el interior hasta que no avance más.

3. Compare el código que aparece en la pantalla del medidor con la del

frasco de tiras reactivas.

4. Introduzca una lanceta estéril en el dispositivo de punción OneTouch.

(Regule la profundidad de punción, dependiendo de la calidad de la piel

delgada o gruesa)

5. Utilice guantes de nitrilo para la obtención de la muestra.

6. Obtenga una gota de sangre. Acerque la gota de sangre al pequeño canal

del borde superior de la tira reactiva.

7. Cuando la ventana de confirmación esté llena, el medidor realizará una

cuenta regresiva de 5 segundos y se mostrara en la pantalla el nivel de

glucosa en sangre junto con la unidad de medida, la fecha y la hora de

análisis.

7. RESULTADOS ESPERADOS

Fortalecimiento de la Capacidad Científica

La investigación que se llevará a cabo, dará a conocer nuevas formas de interpretar

la diabetes por medio de las herramientas diagnósticas para la detección temprana

de alteraciones en la superficie ocular están a disposición de optómetras y

oftalmólogos que a su vez harán de esta tecnología una profundización en la ciencia

en beneficio siempre del hombre para el desarrollo sostenible.

8. INFORMACIÓN ADICIONAL

● La participación para este estudio es voluntaria, usted tendrá la libertad de

negarse a participar o de retirarse del estudio.

● No se dará ninguna retribución económica por participar en este estudio.

● Todos los datos suministrados por el paciente serán confidenciales, solo lo

conocerá el investigador principal y sus colaboradores.

● Después de terminado el estudio se dará el tratamiento convencional

● Los resultados de la investigación se darán a los participantes, a la comunidad

científica.

9. BENEFICIOS AL PARTICIPAR.

● Tendrá un monitoreo de la glucosa basal


● Conocerá el análisis correspondiente de los resultados de Hemoglobina

glicosilada, glucosa basal, respecto a la sintomatología y hallazgos entontrados

en la superficie ocular.

● Los exámenes diagnósticos y consultas de controles no tienen ningún costo

para el participante.

10. EFECTOS ADVERSOS

● La intervención es de riesgo mínimo por lo tanto no requiere de indemnización ni tratamiento.


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA MEDICIÓN DE GLUCOSA BASAL

MARGEN DE INVESTIGACIÓN



Yo___________________________________________ Identificado con C.C.

____________________ He leído la hoja de información y sus anexos. He recibido

suficiente información sobre esta investigación. He podido hacer preguntas sobre la

misma. También he sido informado de forma clara, precisa y suficiente del manejo

de los datos personales y médicos que se abran para la investigación: Estos datos

serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de

protección de datos. Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso,

rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar mediante solicitud ante el

investigador responsable en la dirección de contacto que figura en este documento.

Estos datos no podrán ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo en

este acto. He hablado con el

Dr.(a)________________________________________________________

Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del

estudio en las siguientes situaciones: Cuando quiera. Sin tener que dar

explicaciones. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente

mi conformidad para que se realice la medición de glucosa basal en el margen de

investigación:

“VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN

PACIENTES CON DIABETES TIPO II”

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento. Y, por ello,

firmo este consentimiento informado de forma voluntaria, hasta que decida lo

contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.

Recibiré una copia de este consentimiento para guardarlo y poder consultarlo en el

futuro.

Fecha y hora:

_______________________________________________________


Firma del participante:

_______________________________________________

Nombre en imprenta del participante

________________________________________________________________

Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus preguntas.

Creo que él comprende la información descrita en este documento y accede a

participar en forma voluntaria.

Fecha y hora

__________________________________________________________________

Firma del Investigador/a

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Nombre del Investigador/a

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Para cualquier duda o pregunta comunicarse con:

Investigador responsable: teléfonos.3134183014 Correo [email protected]

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