D R A . M A R Í A D E L A C A L L E

S E R V I C I O D E O B S T E T R I C I A

INFECCIONES DEL GRUPO Y EMBARAZO

OSCAR 39+4 sems

PABLO

37+5 sems

CMV+ TOXOPLASMOSIS +

INFECCIÓN MATERNA

INFECCIÓN INTRAUTERINA

INFECCIÓN FETAL

morbi / mortalidad

AFECTACIÓN

TORCH Toxoplasmosis

Sífilis / Varicela

Rubeola

CMV

Herpes

DEFECTOS CONGÉNITOS

VHB

VHC

VIH

Chagas

INFECCIÓN CRÓNICA

CLÍNICA SEROLOGÍA

AMNIOCENTESIS >20-21 sem

ECO RM >28 sm

CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR UN CRIBADO

1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida

2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo

3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva

Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012

TOXOPLASMOSIS

Parásito protozooario

INCIDENCIA

TENDENCIA A DISMINUIR

PREVALENCIA en GESTANTES: Madrid 2010: 23% (18% vs 34% inmigrantes Italia 2011:22% (19% vs 33% inmigrantes)

López-Fabal, Rev Esp Quimioter 2103

Capretti et al, Ped Infect Dis J 2104

INCIDENCIA en GESTANTES España: 1,9/1000

PREVALENCIA TOXO CONGÉNITA: España (1999): 0,6/1000 Italia (2011): 0,6/1000

TRANSMISIÓN MATERNO FETAL

Syrocot , LANCET 2007

No existe riesgo cuando la infección es preconcepcionalmente

Retraso mental Sordera Ceguera

Epilepsia

Coriorretinitis

AFECTACIÓN FETAL…puede ser grave

RN la mayoría → asintomáticos (80%)

1. Retinocoroiditis: 10% (12 a: 33%)

90% visión normal ojo menos afecto

(Gras et al; Acta Pediatr 2005)

2. Calcificaciones intracraneales: 6.3-10.6%

3. Hidrocefalia. Convulsiones (0-1.8%)

5% RN infectados: Muerte, secuelas neurológicas o ceguera EMSCOT (European Multicenter Study on Congenital Toxoplasmosis)

Brasil: Retinocoroiditis: 50% Lesiones ↑ y mayor afectación macular (p<0.0001) (Gilbert et al; 2008 www.plosntds.org) Parasitos geotipo I-III o atípicos vs tipo II

PROTOCOLO H. LA PAZ

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN FETAL

ESPIRAMICINA 1 g/8h

TRATAMIENTO FETAL Pirimetamina 50 mg/24h (parasiticida) + Sulfadiazina 1g /8h + ac. folínico 50 mg/sem (Pirimetamina CI < 14 s. Hemograma semanal)

TRATAMIENTO: PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN FETAL

Lancet 2007

Disminuye transmisión fetal si TTO precoz

RR:0,38 si inicio <3 semanas vs 8 semanas

1438 gestantes tratadas: 398 fetos infectados

PREVENCIÓN DE AFECTACIÓN FETAL

Similitud con tto postnatal (Cortina-Borja, EMSCOT 2010)

Tratamiento precoz < 8 sems

riesgo coriorretinitis (Kieffer, Ped Infct Dis 2008)

Reducción secuales neurológicas (Mandelbrot, Gyn Obst & fertil

2012)

No diferencias (Syrocot , Lancet 2007)

El tratamiento reduce pero NO

elimina el riesgo de afectación al nacimiento

CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE TOXOPLASMOSIS

1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida

2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo

3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva

Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012

CRIBADO GESTACIONAL

España: Documento consenso SEGO (2002) → cribado no cumple criterios Práctica clínica: cribado trimestral mayoritario

SI Seguimiento mensual: Francia

Seguimiento trimestral: Austria, Italia, Bélgica

NO 21 países europeos (UK, Noruega…) y USA. Suiza: stop 2008

18 países europeos → recomiendan prevención primaria ACOG / CDC / NICE

SIFILIS

Treponema Pallidum Transmisión sexual

Complicaciones fetales: -Muerte fetal -Parto pretérmino Complicaciones neonatales: -Retraso mental -Ceguera -Sordera -Anomalías óseas y dentales -Convulsiones

SÍFILIS CONGÉNITA

Incidencia Sífilis congénita: 4 /1000 RN

CLÍNICA MATERNA

- Sífilis primaria: “chancro” 50%

-Sífilis secundaria: rash cutáneo palmo-plantar 50% - Sífilis latente: subclínica (dx serológico) Latente precoz<1 año primoinfección Latente tardío >1 año 10% -Sífilis terciaria: “gomas sifilíticos”, alt cardíacas / SNC 10%

Riesgo de TV

Máximo contagio

DIAGNÓSTICO

- Sospecha: clínica. Ante cualquier rash cutáneo.

- Confirmación: serologia Pruebas reagínicas: VDRL y RPR Pruebas treponémicas: ELISA / TPHA / FTA-Abs

REAGINICAS TREPONEMICAS INTERPRETACIÓN

- - clínica sugestiva repetir 2-3 s

+ + SÍFILIS ACTIVA

SÍFILIS TT RECIENTEMENTE

+ - FALSO POSITIVO

(repetir en 3 semanas)

- + INFECCIÓN ANTIGUA

INFECCIÓN TRATADA

INSUFICIENTEMENTE TRATADA

ESTUDIO PAREJA SEXUAL Y REPETIR SEROLOGIA VIH

Tratar todos los casos de SÍFILIS, independientementede los títulos

serológicos, si no tto previo

Sífilis primaria / secundaria / latente <1 año: - PENICILINA G BENZATINA 2,4 MU im (1 dosis)

Sífilis latente > 1 año:

PENICILINA G BENZATINA 2,4 MU im durante 3 semanas

Si alergia a penicilina, desensibilización oral o IV.

El tratamiento es eficaz para todos los estadíos de la enfermedad, incluyendo sífilis congénita si

el diagnóstico y el tratamiento es precoz.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INCORRECTO: 11% TRATAMIENTO INCOMPLETO: 29,7%

CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE SÍFILIS

1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida

2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo

3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva

Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012

CRIBADO: Universal en la primera visita obstétrica Si presenta factores de riesgo: repetir en tercer trimestre

VARICELA

DNA-virus (Hespeviridae) Alta contagiosidad:2 días antes del rash hasta 7 días después. -Vía respiratoria -Cutánea

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA

CLÍNICA: Erupción cutánea máculo-pápulo-vesiculosa, que se extiende de cara a tronco y extremidades.Afecta mucosas. Neumonía varicelosa (10-15%)

CONFIRMACIÓN SEROLÓGICA: IgM+ y IgG+ PCR de vesícula

VARICELA

Infección materna < 20 semanas (<2%):

Cicatrices en dermatomas.

Hipoplasia miembros.

Microcefalia.

Cataratas.

Atrofia cerebelosa.

CIR.

VARICELA NEONATAL (PARTO)

En 3 últimas semanas gestación (25-40%): RN con lesiones vesiculares los primeros días. Favorable por paso de IgG pasiva.

Si ocurre 5 días antes y 2 días después del parto: TV>50%

Exantema hemorrágico, neumonitis, focos necróticos viscerales y encefalitis. Mortal 30%.

INTENTAR FRENAR EL PARTO!!!

TRATAMIENTO

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN MATERNA. 1ºConfirmar la ausencia de inmunidad solicitando Ig-VVZ urgente (resultado en 24-48 horas) 2ºSi no inmune: Administrar IG profiláctica las primeras 72-96 horas del contacto. IG polivalente: 20 ml IM

Medidas higiénicas

: Aciclovir 800 mg 5 veces /dia/7 días

De La Calle M, Omeñaca F, Bartha JL

Prevalencia:0,11%

RUBEOLA

RNA-virus (Togaviridae) Transmisión respiratoria Periodo incubación: 14 días

S. RUBEOLA CONGÉNITA (SRC):Infección crónica TETRADA DE GREGG: cardiopatia, oftalmopatia , sordera y microcefalia

INFECCIÓN CONGÉNITA

INCIDENCIA (OMS): 1/100.000 RN

RUBEOLA

PREVENCIÓN: VACUNACIÓN sistemática

Con la migración se producen brotes epidémicos

CONSEJO PREGESTACIONAL y esperar 1 mes.

CRIBADO UNIVERSAL: primer trimestre

IgG +>10-15 UI/ml= inmunidad

IgM +: Valor predictivo positivo muy bajo

IgG -: No repetir

Vacunar en el posparto inmediato

98% gestantes VACUNADAS

CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE RUBEOLA

1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida

2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo

3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva

Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012

NO CRIBADO

SEGO CRIBADO: Universal en la primera visita obstétrica

CITOMEGALOVIRUS

DNA-virus (Herpesviridae)

CONTAGIO: saliva, orina, semen,

CITOMEGALOVIRUS

- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN

HULP: 6000 partos/año

36 casos/año

-1ª causa sordera neurosensorial infancia

-1ª causa de retraso mental de origen prenatal

Kenneson et al; Rev Med Virol 2007

Gindes L et al; BJOG 2008

GRAVEDAD DEL PROBLEMA

Canon MJ, BMC Public Health 2005

ENFERMEDAD INCLUSIONES POR CMV: Hepatoesplenomegalia Ictericia Petequias Neumonitis Convulsiones

…DE LOS FETOS INFECTADOS

10-15% SECUELAS TARDÍAS: Déficit auditivo 12-15% Retraso psicomotor 6%

SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-90%

SECUELAS: Déficit auditivo 30-65% Retraso psicomotor 45-90% Coriorretinitis 30-45% Microencefalia Muerte 5%

ECO/RM

fetal

PCR

Cuantitativa

LA

Alteraciones

cerebrales o

digestivas

>105 cop/ml Plaquetas

IgM +

Carga viral

ß2 microglobulina

Cordocentesis

¿SINTOMÁTICO Ó ASINTOMÁTICO?

SINTOMÁTICO

Biomarcadores Péptidos

VPP: 78% VPN: 90%

BIOMARCADORES EN LÍQUIDO AMNIÓTICO

C. Desveaux & Y. Ville PLOS pathogens 2016

MANEJO EXPECTANTE ILE

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIVIRAL

M. Lerreuz-Ville & Y. Ville AJOG 2016

Estudio multicéntrico Fase II

43 CMV congénito: Alteraciones leves SNC ó

Extracerebrales

Valaciclovir 8g/d /parto

(90 días)

34 (79%) asintomáticos RN y a los 12 meses

SANGRE FETAL: Plaquetas (P<0,001) Carga viral (P<0,01)

CYMEVEAL II

GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE

N Engl J Med 2005; 353:1350-62

<0.001

7/14 (50 %)

1/31 (3 %)

p No tratamiento N=14

Gammaglobulina N=31

Infección sintomática por CMV

GAMMAGLOBULINA HIERINMUNE

GECITMA ( Grupo de Estudio de CITomegalovirus congénito de MAdrid)

PREVENCIÓN GHI N=17

GHI 100U/Kg

TRATAMIENTO GHI N=19

GHI 200 U/Kg

ECO ANORMAL:2 (11%) (amniocentesis: 7PCR+)

ILE:1

ECO ANORMAL: 6 (31%) EMBARAZO

RECIÉN NACIDO

Infectados 7/17 (41%) Hipoacusia 1/16 (5,9%)

Alteración SNC 1/16 (5,9%)

Infectados 19/19 (38,5%) Hipoacusia 4/19 (21%)

Alteración SNC 3/19 (16%)

12 MESES Hipoacusia 1/16 (5,9%)

Alteración SNC 0/16

Hipoacusia 2/19 (10%) Alt SNC 1/19 (5,2%)

PROTOCOLO Hospital La Paz

SIGNOS ECOGRÁFICOS

SUGESTIVOS DE CMV

SEROLOGÍA MATERNA IgM+ e

IgG+ con baja avidez

AMNIOCENTESIS>20-21 sems

PCR- PCR+

ECO mensual

RM de SNC 28-32 sems

Gammaglobulina hiperinmune

ECO mensual

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CMV

CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE CMV

1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida

2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo

3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva

Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012

CRIBADO: En centros donde pueda ofrecerse un diagnóstico correcto y una opción terapeútica como la

gammaglobulina hiperinmune

¿A QUIÉN CRIBAMOS?

¿A QUIÉN CRIBAMOS?

¿QUÉ INFECCIONES

CRIBAMOS?

TORCH: Sífilis, CMV, ¿ Toxoplasmosis?

MUCHAS GRACIAS

maria.delacalle@uam.es

¿POR QUÉ RECOMENDAMOS EL CRIBADO?

Si está inmunizada ( 9-22% de las mujeres) TRANQUILIZAR

Si no inmunizada IgG negativa MEDIDAS PREVENTIVAS

Coorod DV, Am J Obstet Gynecol 2008

Diagnóstico precoz de una seroconversión en el embarazo

GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE

N Engl J Med 2005; 353:1350-62

<0.001

7/14 (50 %)

1/31 (3 %)

p No tratamiento Gammaglobulina

Infección sintomática por CMV

…POR QUÉ NO HACEMOS CRIBADO?

Carlson A, Med Reviews 2010

CONTAGIO: saliva, orina, semen, leche y secreciones vaginales.

Transplacentario

Fuente de contagio: niños de < 3 años y trabajadoras de guarderías

Seroprevalencia en gestantes 60%

SEROLOGÍA DE CMV

¿A QUIÉN?

NO ESTÁ INDICADO EL CRIBADO SISTEMÁTICO

(SEGO, ACOG, RCOG…)

Se realiza:

1.-Sospecha clínica de infección materna

2.-Gestantes inmunodeprimidas (VIH+)

3.-Profesiones de riesgo ( guardería, sanitarios de pediatría)

4.-Marcador ecográfico de infección fetal

35 mujeres CMV IgG+IgM+ baja avidez (23)

Avidez intermedia (6)

33 AMNIOCENTESIS

2 NO AMNIOCENTESIS

20 PCR+ (60,7%)

13 PCR-

6 ILE

9 GAMMA GLOBULINA

HIPERINMUNE

5 CONDUCTA EXPECTANTE

2 SÍNTOMÁTICOS 2,2%

5 SINTOMÁTICOS 100%

P=0,04

AÑOS:2010-2013

MEDIDAS PREVENTIVAS

Si está inmunizada ( 9-22% de las mujeres) TRANQUILIZAR

Si no inmunizada IgG negativa MEDIDAS PREVENTIVAS

Coorod DV, Am J Obstet Gynecol 2008

Diagnóstico precoz de una seroconversión en el embarazo

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PREVENCION PRIMARIA FRENTE A TOXOPLASMOSIS

1. Lavado de manos antes de manipular alimentos

2.Cocinar la carne a alta temperatura

3.Lavado adecuado de superficies e instrumentos de cocina

4.Lavar frutas y verduras

5.Usar guantes para el contacto con heces de gato y jardinería