UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DACS
LIC. MÉDICO CIRUJANO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Juan Carlos Rivera AriasDra. María Eugenia Lozano
Franco
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Definición
La hipertensión en el
embarazo
Sistólica >140 mmHg (incremento
>30 mmHg)Diastólica >90
mmHg (incremento >15 mmHg)
PA
•Padecimiento que complica el embarazo mayor de 20 semanas o al puerperio (<14días) •Hipertensión arterial, edema, proteinuria y en casos severos, alteraciones hematológicas, hepáticas y del SNC (convulsiones o edo. De coma) •Engloba los distintos tipos evolutivos de la enfermedad
FRECUENCIA
De acuerdo con la OMS está asociada con una elevada mortalidad materna y perinatal ocupando el 1er lugar como causa de muerteEn países desarrollados es causa de muerte perinatal en un 20 %En EUA es responsable del 16 % de las muertes maternas Se presenta en 6-8 % de los embarazos mayores de 20 semanas
ETIOLOGÍA
Descrita clásicamente como la enfermedad de las teorías
Explicado por diversas teorías, la vía final común del proceso
fisiopatológico es la disfunción o daño endotelial
El proceso fisiopatológico central se caracteriza por vasospasmo,
hipertensión y diferentes grados de alteración en la perfusión de los
órganos vitales, particularmente en la unidad feto-placentaria
Disfunción del daño
endotelial
FISIOPATOLOGÍA
Cambios en el proceso fisiológico: niveles
aumentados del factor VIII, fibronectina y endotelina
alteraciones del equilibrio entre el activador e inhibidor del plasminógeno y entre la
prostaciclina y el tromboxano A2
Daño en el endotelio glomerular y cambios
ultraestructurales en los vasos uterinos y en el lecho
placentario
Teorías sobre la causa de la disfunción endotelial
Hipótesis de la
isquemia placentari
a
Hipótesis del
incremento de VLDL
vs. Disminuci
ón de albúmina con efecto protector
de la toxicidad endotelial
Hipótesis de la mala adaptació
n inmunitaria-toxina decidual
en arterias espirales
Hipótesis de
origen genétic
oPropone que el
vasospasmo y las
alteraciones de la
perfusión podrían
obedecer a dos
situaciones
Genes de dos formas
mendelianas : gen del
aldosteronismo tratado con glucocorticoides y el gen del síndrome de
Liddle
CLASIFICACIÓN
Preeclampsia levePreeclampsia severa Inminencia de eclampsiaEclampsiaSíndrome de HELLPPreeclampsia recurrenteEnfermedad hipertensiva no clasificable
PREECLAMPSIA
Síndrome de hipertensión inducida por el embarazo acompañado por
proteinuria o edema, suele vincularse con alteraciones en
otros sistemas de órganos
Puede clasificarse como leve o
severa
Factores de riesgo
PrimigravidezAntecedentes familiares de preeclampsia o eclampsiaPreeclampsia o eclampsia previasNueva paternidadEdad materna <20 o >35 años de edadEnf. Hipertensiva, autoinmunitaria o renal preexistenteDiabetes mellitusGestación múltipleHidropesía fetal no inmunitaria o aloinmunitariaTriploidiaMola hidatiforme
PREECLAMPSIA LEVE
signos
Presión sistólica >140 mmHg o >30 mmHg Presión diastólica >90 mmHg o > 15 mmHgPresión arterial media > 106 mmHg Proteinuria < 3 g en orina de 24 hrEdema persistente de extremidades o cara
Parámetros
clínicos
TAPeso corporalGrado de edemaPresencia de síndrome vasculoespasmódico
P. laboratoriale
s
•Creatinina sérica •Ácido úrico•Proteinuria•Hemoglobina y hematócrito
manejoConservación y
prolongación de la gestación
•Reposo absoluto•Incremento en la ingesta de proteínas de origen animal•Disminución de Na en la dieta•No prolongar el embarazo más de la semana 38 e interrupción del mismo de acuerdo con las condiciones obstétricas•Internamiento en caso de agravamiento
PREECLAMPSIA SEVERA
Signos
•Presión sistólica >160 mmHg•Presión diastólica >110 mmHg •Presión arterial media > 126 mmHg•Proteinuria >3g en orina de 24 hr•Edema generalizado o bien presencia de uno de los siguientes signos:•Presión sistólica >180 mmHg•Presión diastólica > 120 mmHg•Presión arterial media > 140 mmHg•Proteinuria >5 g en orina de 24 hr•Estupor•Pérdida parcial o total de la vista•Dolor epigástrico en barra•Hiperreflexia generalizada
Parámetros
laboratoriales
•BH•Glucosa, urea, creatinina, y ácido úrico•Electrolitos séricos•Pruebas de coagulación y función hepática•Proteínas en orina•electrocardiografía
MANEJO
Prolongar la
gestación
• Tensión sistólica < 180 mmHg y diastólica <110
mmHg• Las pruebas de función
hepática, coagulación y BH normales
• Ausencia del estado de conciencia o síndrome vasculoespasmódico,
hiperreflexia y epigastralgia
Vigilar
•TA cada hora•Resgistro cardiotocográfico, ultrasonografía y perfil iofísico •Pruebas de función renal en orina de 24 hr semanal•BH, pruebas de coagulación y de función hepática cada 72 hr•Creatinina y ácido úrico cada 24 hr•Tele de tórax
De no existir datos de descompensación y una buena evolución, el embarazo no deberá
prolongarse después de las 36 semanas y deberán evaluarse las condiciones obstétricas
para tomar la decisión de la vía de nacimiento
Tx
Solución de dextrán al 40%, 100 mL/h por 3 horas (expander el
volumen y romper el vasospasmo)
• Antihipertensivos: • metildopa 250- 1000 mg ingerido• Hidralazina 20 mg diluida en 100
mL de solución fisiológica para infusión en una hora con registro de tensión arterial cada 10 min y
regular goteo para mantener diastólicas entre 80-90 mmHg. Continuar VO 50 mg cada 6 hr
ECLAMPSIA
Posterior a la semana 20 de gestación o en el puerperio (no más de 14 días), se presentan convulsiones o estado de coma acompañado de hipertensión arterial, edema o proteinuria
Un PA normal no descarta
absolutamente la eclampsia
1. Soporte de las funciones vitales maternas. Vía aérea (oxigenar a la
madre y evitar lesiones) y vía venosa (administrar fármacos)
2. Control de la hipertensión (al mismo tiempo o antes del tx
anticonvulsivante)3. Control y prevención recurrencias de
convulsiones 4. Corrección de hipoxemia materna y/o
acidosis en caso de existir5. Inicio del proceso de parto, una vez
estabilizada la situación
Manejo de una crisis de eclampsia
Tx anticonvulsivan
te
El de elección es el sulfato de magnesio
(MgSO4) , por la recurrencia de 5-20% , frente al diazepan (52 %), y fenitoína (67 %).
Dosificación de MgSO4 (pauta de The Magpie Trial Collaborative Group)•Intravenosa. Dosis de carga: 4g iv en 10-15 min.mantenimiento: 1g/h, 24 h•Intramuscular. Dosis de carga: 5g im en cada glúteo. Mantenimiento: 5 g/4 h, durante 24 h•Los niveles terapéuticos se sitúan entre 4,8 y 9,6 mg/dl
Toxicidad por MgSO4 (monitorización clínica)•Reflejos osteotendinosos: la disminución o abolición del reflejo rotuliano indica sobredosificación •FR <12/min indica efecto tóxico •Diuresis: no debe existir oliguria (<25 mL/h) •Tx de rescate: en caso de toxicidad aguda, con bradipnea franca o parada cardorrespiratoria , debe administrarse 1 g de gluconato cálcico (10 ml al 10%) ev en 2 minutos
Diazepam: 10-20 mg IV lentos
Tx hipotensorfármaco Modo de
acciónDosis inicio Duració
n comentario
Hidralazina
Vasodilatación periférica
•5mg iv o im, luego 5-10 mg iv/20-40 min. Dosis total 40 mg•40 mg infusión iv 0,5-10 mg/h
10-20 min
2-6 h Recomendado: sofocos, cefalea, taquicardia, palpitaciones, síndrome lúpico
Labetalol Bloqueo a 1 y no selectivo b
•10-20 mg iv, luego 20-80 mg/10-30 min. Dosis máx 300 mg•Infusión iv 1-2 mg/min
5-10 min
3-6 h Recomendado: temblores, sofocos, cefalea, bradicardia, hipoglucemia, respiración deprimida
Nifedipina
Calcio-antagonista
•10 mg vo, repetir a los 30 min si es necesario•10-20 mg/2-6 h
10-15 min
4-5 h Recomendado: cefalea, taquicardia, rubor facial, tocolisis, sinergia con MgSO4.
Diuréticos
Oliguria persistente, preeclampsia añadida
a cardiopatía o nefropatía, ,
preeclampsia severa que se acompañe de
edema cerebral o pulmonar
Furosemida 20-40 mg a intervalos
individualizados
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSA
Riesgos maternos Riesgos fetales
•Convulsiones (eclampsia)•Hemorragia cerebral•Desprendimiento de placenta•Coagulación Intravascular Diseminada•Edema pulmonar•Fallo renal•Hemorragia hepática
•Hipoxia •Acidosis•Prematuridad•Muerte fetal•Secuelas neurológicas graves
POSTPARTO
Control estricto : monitorización hemodinámica
y sedación (al menos 48h después de normalizar la
tensión como los eventuales marcadores de gravedad
alterados)
SÍNDROME DE HELLP
Presencia de hemólisis , la elevación de las enzimas
hepáticas que traduce daño hepático y la baja cuenta
plaquetaria en pacientes con preeclampsia
Clasificación
Tipo I : cuenta plaquetaria menor a 50 000
células/mm
Tipo II: cuentaplaquetaria entre 50000 y 100000
células/mm
Tipo III: cuenta plaquetaria entre 100000 y 150000
células/mm
Tipo VI: cuando el síndrome aparece en el
puerperio
Dx de lab.
•Extendido de sangre periférica: anormal (anemia Hemolítica microangiopática)•Bilirrubina total: >1,2 mm/dl•LDH: >600 UI/l•TGO: >70 UI/l•Plaquetas:<100.000/mm3
•Hematocrito: >38% (hemoconcentración)•Haptoglobina: elevada (sensibilidad de 95-97 %)
Cuadro
clínico
•Dolor a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho•Malestar general•Nausea y vómito•Cefalea•Encías sangrantes •Ictericia•Trastornos visuales
tx
Monitorizar y estabilizar la condición materna, evaluar el bienestar
fetal.
Trasladar a la paciente a centros médicos de alta complejidad
Decidir o no la interrupción del embarazo
Tratar el síndrome y sus manifestaciones multisistémicas ,
en especial la hipertensión, la coagulopatía y el fallo hepático
Criterios para decidir la interrupción del embarazo
Indicaciones maternas:•Convulsiones eclámpticas subintrantes incontrolables •Oligoanuria persistente en una preeclampsia severa, una hipotensión refractaria al tratamiento, aparición de insuficiencia respiratoria (edema pulmonar)•Desarrollo de CID•Desarrollo de complicaciones neurológicas •Complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, hematoma hepático…)
Indicaciones fetales:•Cardiotocografía no reactiva (NST) o con repetidas desaceleraciones•Restricción de crecimiento intrauterino, sobre todo asociado a oligoamnios•Hallazgos anormales en el eco vascular Doppler
Medidas generales:Reposo absoluto, monitorización frecuente de la PA sanguínea, glucemiaEstado de la coagulación, y equilibrio ácido-base
Embarazos <34 semanas sin la urgencia de resolución inmediata (<6 h) se debe considerar el uso de corticoesteriodes
(acelerar madurez pulmonar-fetal y disminuir el riesgo de enterocolitis
necrosante y hemorragia intraventricular); dexametazona 10 mg cada 12h por dosis y
5 mg iv cada 12 h por dosis (36 h)
COMPLICACIONES
•Desprendimiento placentario•Coagulación intravascular diseminada•Insuficiencia renal aguda•Edema pulmonar•Ruptura hepática•Procesos infecciosos •Prematurez•Muerte perinatal•Retardo en el crecimiento intrauterino•Enfermedad de membrana hialina•Sepsis
PRONÓSTICO
Eventualmente la preeclampsia se resuelve rápidamente al nacer el
niño y arrojar la placenta
La hipertensión grave es difícil controlarla después del parto
las alteraciones clínicas y laboratoriales producidas por el
síndrome de HELLP desaparecen en el puerperio, generalmente en el tercero y quinto día posterior a la resolución
del embarazo
Bibliografía:
Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecología, 8ª edición, Mc Graw-Hill Interamericana, James R Scott, Philips J Di Saia, Charles B Hamnond, William N S Pellancy, 2000, pág. 323-340.Ginecología y Obstetricia Aplicadas, 2ª edición, editorial manual moderno, J. Roberto Ahued Ahued, Carlos Fernández del Castillo, René Bailón Uriza, 2003, pág. 463-479.Tratado de Ginecología, Obstetricia y medicina de la Reproducción, editorial médica panamericana, Luis Cabrero Roura, Eduardo Cabrillo Rodríguez, L. Abad, et al, 2003, pág. 619-645.
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