INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA
ANTONIO JOSE DE SUCRE
EXTENSION BARQUISIMETO
COORDINACION DE SERVICIO COMUNITARIO
Fecha: / /
PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTESApellido(s) y Nombre(s) C.I Escuela Semestre Firma
1.2.3.4.5.
Teléfono del representante del equipo e-mail del represéntate del equipoDATOS DEL PROYECTO
Nombre:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Direccion:_____________________Municipio:____________________Estado:________________________Objetivo General:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCIONApellidos C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Dirección:
DATOS DEL TUTOR O SUPERVISORApellido(s) y Nombre(s) C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Dirección:
Fecha de Inicio: / /