Presentación de un Caso Clínico.
Julieta DanieleBelén Montenegro
Clínica MédicaHEEP2013
Enfermedad Actual
Paciente de 45 años, sin antecedentes de jerarquía consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por:• Fiebre• Dolor en Puntada de costado.Cuatro días previos a la consulta agrega tos
con expectoración escasa por lo que decide consultar a la guardia.
Antecedentes Personales
Internación por diagnóstico de neumonía a los 7 años.Niega antecedentes de jerarquía.Niega controles médicos.
Antecedentes Familiares: Padre y madre fallecidos por patología
cardíaca(no lo puede referir con exactitud). Ambos CHAGAS: POSITIVO.
Examen FísicoSIGNOS VITALES:TA: 120/80. FC: 120.FR:32.GCS.15/15.Sat 02% ( 0.21): 92%.T:
37.7ºEXAMEN FÍSICO:C y C: Escleras subictéricas. Mucosas semi- húmedas. Lengua seca.
Adenopatías submaxilares de rango no megálico.Aparato Cardiovascular. RR. Ruidos netos. Silencios libres Sin
soplos. Aparato Respiratorio: • Respiración abdomino-costal. • Soplo tubario en campo medio derecho.• Abolición del murmullo vesicular homolateral. • Buena entrada de aire en hemitórax izquierdo.Abdomen: RHA positivos. Blando, depresible e indoloro. No se
palpan visceromegalias. Examen neurológico. Lúcido. Vigil. Orientado globalmente. Sin
foco motor ni sensitivo.
Exámenes Complementarios
Inmunoserología: • Chagas EIA: No reactivo.• Chagas HAI: Negativo. • Acs anti HIV-HVC: No
reactivo.• HBs Ag: No reactivo.
30/9 1/10 3/10 5/10 6/10 9/10
HB 13.8 12.4 11.2 10.3 9.8 9.1
HTO 38.7 34.5 33 30 30 27.3
GB 15.800 13.400 21.500 23.800 22.000 17.700
FÓRMULA 1/89/0/0/8/20/0 93/0/0/6/1 88/1/1/5/5 83/1/1/7/5 81/2/0/7/10 82/2/0/6/10
PLAQUETAS 266000 223000 273000 426000 561000 874000
VES 90 75 87
PCR 43.5 20.4 13.2
GLICEMIA 98 70 72 59 109
UREMIA 80 59 45 26 17
CR 1 0.7 0.7 0.6 0.7
BT/BD: 2/1.6 1.9/1.5
GOT 25 17
GPT 26 20
GGT 168 73
FA 178 109
LDH 373
AMILASEMIA 31
IONOGRAMA 138/4.1 144/4 137/3 138/3.8 139/4
KPTT/TP 43/16.4
Exámenes Complementarios
11/10 12/10
HB 9.2 9.6
HTO 28.3 29.9
GB 13.300 13.900
Fórmula 77/3/0/11/9 77/3/0/10/10
Plaquetas 845000 802000
VES 100 85
PCR 8.2 6.7
GLICEMIA 90 88
UREMIA 24 30
CREATININEMIA 0.7 0.6
IONOGRAMA 136/4.2 138/3.8
EAB ( 1/10): 7.39/35/55/20.8/-2.7/84.3
EAB( 3/10): 7.28/45/39/20.1/-6.2/63.8
EAB( 4/10):7.44/32/69/21.2/-1.5/92.9.
EAB (10/10): 7.46/117/36/25.3/2/96.2
Exámenes Complementarios
RX TÓRAX: OPACIDAD QUE COMPROMETE CAMPO PULMONAR DERECHO.
ECG: RR. RS. FC:120. AQRS:+20. PR:0.12. QRS:0.08
ECO ABDOMINAL (30/9). HEPATOMEGALIA. VB ALITÁSICA. DE 3.2 MM. RD: 114 X 59 X40. RI:122 X 51X 55. SIN LIQ. LIBRE EN FONDO DE SACO.
Exámenes Complementarios
TAC DE TORAX (30/09): OPACIDAD HETEROGÉNEA
QUE OCUPA LÓBULO INFERIOR DERECHO Y PARTES DEL LÓBULO SUPERIOR, PARCIAL DEL LÓBULO MEDIO CON ESCASA AIREACIÓN Y ELEMENTOS DENSOS HETEROGÉNEOS. NO IMPRESIONA DERRAME PLEURAL LIBRE. CONDENSACIÓN PULMONAR CON CARACTERÍSTICAS DE MASA OCUPANTE DE ESPACIO. SIN CORRIMIENTO MEDIASTINAL. SIN FORMACIONES GANGLIONARES EN MEDIASTINO. TRACTO DE FIBROSIS DE ENGROSAMIENTO DE LOBULILLOS SECUNDARIOS EN EL LÓBULO SUPERIOR ASOCIADOS AL PROCESO DE CONDENSACIÓN DESCRIPTO. PULMÓN IZQUIERDO SIN OPACIDADES.
Exámenes Complementarios
TAC DE TORAX (8/10/13):EXTENSA CONDENSACIÓN QUE COMPROMETE LA TOTALIDAD DEL HEMITÓRAX DERECHO, RESPETANDO SOLAMENTE EL SEGMENTO ANTERIOR DEL LÓBULO SUPERIOR. DICHA CONDENSACIÓN PRESENTA BRONCOGRAMA AÉREO Y MÚLTIPLES IMÁGENES AÉREAS EN SU INTERIOR, QUE OBLIGAN A DESCARTAR NEUMONÍA NECROTIZANTE. SE OBSERVAN ÁREAS DE LOCALIZACIÓN LATERAL EN LÓB. MEDIO Y SEG. APICAL DEL LOB. INFERIOR DERECHO QUE REFUERZAN EN FORMA HETEROGÉNEA TRAS LA ADMINISTRACIÓN DEL CONTRASTE EV CON AREAS HIPODENSAS CENTRALES. QUE CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO PRESENTA ACTUALMENTE IMÁGENES AÉREAS EN SU INTERIOR. AREAS DE ATENUACIÓN EN VIDRIO ESMERILADO EN REGIÓN HILIAR Y BASAL POST. CONTRALATERAL. SIN DERRAME PLEURAL BILATERAL. PRESENCIA DE TRACTOS DE FIBROSIS, DE ENGROSAMIENTO DE LOBULILLOS SECUNDARIOS, EN LOB. SUP. DE PULMÓN DERECHO. SIN ADENOMEGALIAS. SIN LESIONES ÓSEAS.
Tac de Tórax
ECOCARDIOGRAMA: DDVI:55. DSVI:31. AI:43. SIVD: 12.
PPD: 12. RAIZ AO: 36. FRAC. DE ACORTAMIENTO: 30. FRACCION DE EYECCIÓN: 60%. SIN IMÁGENES DE VEGETACIONES.
Exámenes Complementarios
TAC DE ABDOMEN Y PELVIS(9/10) C/C: HIGADO, BAZO, PANCREAS DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA Y SITUACIÓN HABITUAL. PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO SIN LESIONES LOCALES. VIA BILIARES DE CALIBRE CONSERVADO. VESÍCULA BILIAR ALITIÁSICA. AMBOS RIÑONES DE TAMAÑON Y MORFOLOGÍA Y SITUACIÓN HABITUAL. VEJIGA DE CONT. LIQUIDO HOMOGÉNEO. TGI DE DISTRIBUCIÓN HABITUAL CON ADECUADO PASAJE DEL CONTRASTE ORAL. SIN ADENOMEGALIAS INTRA NI RETROPERITONEALES. SIN LÍQUIDO LIBRE ABDOMINO PELVIANO. SIN LESIONES ÓSEAS EVIDENTES.
MICROBIOLOGÍA: HC: 2/2 POSITIVOS PARA STREPTOCOCO PNEUMONIAE SENSIBLE A PENICILINA.
MICROBIOLOGÍA (INTRA TTO-10 DÍAS): HC: 2/2 NEGATIVOS.
Resumen
SV: Persistentemente febril.
EF: Ap. Respiratorio: Soplo tubario derecho. Abolición de murmullo vesicular en campo pulmonar derecho.
Lab: Leucocitosis con desviación a la izquierda. Reactantes de fase aguda aumentados.
Tac de Tórax: Extensa condensación con múltiples áreas de necrosis que compromete la casi totalidad del campo pulmonar derecho.
Microbiología: HC 2/2 Positivos para Streptococco Pneumoniae sensible a Penicilina.
Discusión de un Caso Clínico
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