Abordaje multidisciplinar del paciente diabético

Caso clínico

• Mujer de 73 años con DM2 que ingresó en el hospital con disnea progresiva por posible viriasis respiratoria

• Fumadora de los 30 a los 65 (unos 10 cigarrillos /día). EPOC sin tratamiento específico (salvo salbutamol ocasional).

• Diabetes gestacional (no aporta informe)• Desde los 63 años aumento lento pero progresivo de la glucemia con criterios de prediabetes • HTA grado 2 en tratamiento con 3 fármacos (candesartán 16 mg oid, hidroclorotiazida 25 mg oid

y amlodipino 10 mg oid).• A los 67 años diagnosticada de DM2 a raíz de un episodio de dolor torácico atípico sin

evidenciarse cardiopatía isquémica en la arteriografía• Tratamiento con dieta y metformina 850 mg 0,5 - 0,5 - 0,5 desde hace 5 años + glimepirida 2

mg/d, subiendo hasta 4 mg/d. Refiere aumento de peso y al menos dos hipoglucemias coincidiendo con cuadros febriles que requirieron ayuda sin ingreso.

• Dislipemia diabética sin tratamiento

• A los 70 años episodio de litiasis renal; desde entonces infecciones urinarias de repetición.

• A los 71 años fractura de Colles.

• IABVD. Cuida a su marido enfermo de Parkinson. Vida sedentaria. Una hija que vivía al lado y les ayudaba se ha tenido que marchar por motivos laborales. Desde entonces se siente deprimida.

• La paciente refiere que duerme mal, y que debe levantarse dos y hasta tres veces para ir al baño, por lo que se siente muy fatigada. Reconoce no acudir a la consulta con regularidad.

Enfermedad actual

Hace 5 días presentó un cuadro gripal (fiebre, tos expectoración y disnea) con ingreso breve en MI (48 horas en unidad de corta estancia) con diagnósticos de:

• Infección respiratoria no consolidativa con broncoespasmo y sin insuficiencia respiratoria.

• Insuficiencia cardiaca leve con función sistólica preservada por cardiopatía hipertensiva en ritmo sinusal.

• En la última analítica destacó FG 52,6 ml/min y A1c 8,9%.

Exploración física al ingreso

• TA: 145/88 mmHg. • Altura 1,61 m; Peso 70 kg; IMC 27 kg/m2; • AR: roncus dispersos. • AC: 100 lpm sin soplos. • Ingurgitación yugular. Pulsos periféricos palpables con leve edema maleolar. • ECG: signos de HVI • RX tórax: signos de EPOC con aumento de trama sin consolidación y cardiomegalia leve

Analítica al ingreso: • GBs en rango de 200 – 250 mg/ml, y postprandiales > 300 mg/ml • HbA1c 8,9%. • Colesterol total 192 mg/dL; LDL: 104 mg/ dL; HDL: 52 mg/dL; TG: 180 mg/dL• Na: 132 mEq/l ; K: 5,6 mEq/l• Creatinina: 1,05 mg/ml; FGe: 52,6 ml/min/1,73 m2 (CKD-EPI);• Cociente Microalbuminuria/Creatinina 120 mg/g

Tratamiento al ingreso:• Se administra O2, esteroides iv y furosemida iv • Se retiran ADOs y se inicia pauta bolo-basal con 0,5 UI/kg/día de insulina• A las 24 horas TA : 140/84 mmHg.

Diagnóstico:

• Diabetes mellitus tipo 2 con mal control glucémico

• Hipertensión arterial estadio 1 tratada

• Insuficiencia cardiaca leve con FE preservada en ritmo sinusal y signos de HVI

• EPOC leve

• Insuficiencia renal estadio G3a-A2

• Viriasis respiratoria

Tratamiento al alta:

• Dieta diabética sin sal

• Prednisona 30 mg dosis decrecientes en 5 días

• Cefixima 400 mg/dia 3 dias.

• Atorvastatina 20 mg/d

• Candesartán 32 mg oid, HCTZD 25 mg oid, amlodipino10 mg oid

• Metformina 850 mg 1-0-1

• Insulina Glargina 15 UI para ajustar o retirar en 72 horas por su MAP.

Cuando ingresó esta paciente …¿por qué se le quitó la metformina si el FG era de 52? … la sulfonilurea vale, ¿pero la metformina? ¿y por

qué se le puso insulina?

¿Crees que hay alternativas seguras a este tratamiento al alta?

¿Crees que atendiendo al perfil de la paciente debería volver al tratamiento oral?

¿Cómo hacer la transición al tratamiento oral en este caso?

¿Qué cifras de presión arterial habría que lograr en esta paciente?

Objetivos de presión arterial en el anciano

Aronow. JACC 2011;57:1-81.

Con los antecedentes de diabetes durante el embarazo y prediabetes, ¿deberíamos haber

comenzado antes el tratamiento farmacológico?

Estilo vida: Perder 7% de peso y ejercicio moderado mínimo 150 minutos por semana.

Metformina sobre todo si IMC>35, edad <60 y en mujeres con DM gestacional previa.

Control al menos anual para detectar progresión a DM.

Actuación en Prediabetes

Clinical Practice Recommendations. ADA. Diabetes Care 2017

ADA 2017 prediabetes

Esta paciente en su historial hace referencia a varias hipoglucemias.

¿Cómo hay que valorar las hipoglucemias?Importancia de las mismas y consecuencias

Sitagliptina vs glipizida en pacientes mayores

¿Cual es la relación entre función renal e hipoglucemias?

¿Qué relevancia clínica tiene la microalbuminuria en este caso? ¿Requiere

tratamiento específico?

Cornel JH, Bakris GL, Stevens SR, Alvarsson M, Bax WA, Chuang LM, Engel SS, Lopes RD, McGuire DK, Riefflin A, Rodbard HW, Sinay I, Tankova T, Wainstein J, Peterson ED, Holman RR; TECOS Study Group.. Effect of Sitagliptin on Kidney Function and Respective Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes: Outcomes From TECOS. Diabetes Care. 2016 Dec;39(12):2304-2310.

La disminución de la TFGe no fue significativa respecto a placebo a lo

largo de los 4 años del estudio

Las diferencias en el cociente urea/creatinina no fueron significativas a

lo largo de los 4 años del estudio

TECOS Renal

¿Se hubiera podido subir la dosis de metformina en esta paciente en relación a

su función renal?

TFG ml/min

Metformina Sitagliptina

60-89 La dosis máxima diaria es de 3.000 mg. Se puede considerar la reducción de ladosis en relación al deterioro de la función renal.

La dosis máxima diaria es 100 mg.

50-59 La dosis máxima diaria es de 2.000 mg. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.

45-49 La dosis máxima diaria es 50 mg.

30-44 La dosis máxima diaria es de 1.000 mg. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.

< 30 Metformina está contraindicada. La dosis máxima diaria es 25 mg.

NUEVA FICHA TECNICA CON CAMBIOS EN LAS DOSIS DE METFORMINA:

¿Cómo es posible que haya tanta inercia terapéutica en la práctica habitual?

Atendiendo al historial de la paciente, y los años en tratamiento con los mismos

fármacos……

¿Qué ventajas tendría retrasar la insulinización en el paciente diabético tipo 2?

¿Cómo podríamos lograrlo?

Estudio Odyssee: mantenimiento del tratamiento antidiabético a 3 años

No hemos hablado del perfil lipídico de esta paciente.

¿El tratamiento propuesto es el más adecuado?¿Hay alguna novedad interesante?

Paciente con IC leve, con función diastólica preservada, atendiendo al perfil de la paciente,

¿cuál crees que sería el tratamiento más indicado para el control de su DM2?

Resultados: efecto sobre la variable principalLas curvas de Kaplan-Meier fueron virtualmente idénticas, demostrando la seguridad CV de sitagliptina:

A diferencia de los estudios SAVOR-TIMI 53 Y EXAMINE, en TECOS no se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a placebo, demostrándose su seguridad respecto a la insuficiencia cardiaca

Resultados: hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca

Tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca prácticamente idénticas en ambos grupos, HR 1.00; CI 0.83-1.20; p = 0.98).

Papel de cada uno de los especialistas

Papel del Médico de AP ante el paciente con DM tipo 2

• Integrar la DM2 con el resto de patologías y condicionantes vitales• Educación Diabetológica continuada desde el inicio • Tratamiento y Seguimiento integral del paciente: personalización de objetivos, medidas generales y

fármacos• Conciliación racional de la medicación y evaluación de la adherencia terapeútica• Coordinar la valoración especifica puntual, según guías y experiencia: Endocrinología / Oftalmología

/ Podología / Cirugia vascular periférica / Cardiología / M.Interna / Nefrología / Neurología …etc

Entre otras muchas cosas …

Papel del Internista con el paciente con DM 1. Diagnosticar la DM en la hospitalización2. Valorar el control metabólico previo y las complicaciones de la DM. 3. Documentar la evolución hospitalaria (calidad del Informe Alta) 4. Contribuir a personalizar los objetivos de control y seguimiento (en

coordinación con AP)5. Promover pautas de control sencillas y de transición. (conciliando

medicación)

Retos actuales

Papel del Nefrólogo ante el paciente con DM tipo 2

El riñón advierte de que algo está fallando o que mantengamos actitud terapéutica…

1. El cálculo de la función renal permite una aproximación al estado del árbol vascular en el diabético2. La estratificación de riesgo renal debe hacerse de forma precoz para optimizar el seguimiento 3. La mejor medicina nefroprotectora es evitar la iatrogenia. 4. Se debe individualizar el tratamiento antidiabético, recordar evitar hipoglucemias, ajustar vida media, huir de interacciones,

apoyarnos en la experiencia de uso, ajuste objetivos al paciente, concepto dinámico del tratamiento según función renal. 5. Mejorar pronóstico y calidad de vida, manejo integral y coordinado entre profesionales, la educación precoz y mantenida

durante el seguimiento, uso tecnologías.

Papel del endocrinólogo con el paciente con DM 2

1. Mejorar educación de la población para prevención de DM y de obesidad2. Interrelación estrecha con EAP (médicos y enfermería) para protocolos de actuación

consensuados3. Atención específica a algunos tipos de diabetes: DM 1, DM LADA, diabetes monogénicas,

diabetes pancreopriva, diabetes y embarazo4. Seguimiento de DM 2 complejas (terapias bolo-basal, valoración de cirugía metabólica,

presencia de múltiples complicaciones…)

Retos actuales

Valoración final del caso

Resumen del caso

1. Mujer mayor (73) con DM2 y alta comorbilidad tratada con metformina y glimeprida que ingresó en el hospital por cuadro de insuficiencia respiratoria asociado a viriasis

2. Destaca junto a su DM2 no bien controlada con hipoglucemias, la alteración cardiaca (HVI), renal (FG) y respiratoria (broncoespasmo)

3. Se pautan esteroides y se insuliniza en el hospital; al alta (pauta puente) con problemas de transición a su domicilio.

4. Se debe priorizar en el tratamiento normoglucemiante de su DM2 una opción segura, minimizando riesgo de hipoglucemia e interviniendo sobre todos los factores de riesgo (intensificación de medidas generales, estatina, antiagregación y control de presión arterial,)

Retos actuales

73a. EPOC + HTA+ DM2 + dislipemia + ICard

Metformina 850 /8h Glimepirida 2 /12h (Insul. 15ui) Sin tratamiento dislipemia Candesartán 16 mg oid, HCTZ 25 mg oid

y amlodipino 10 mg oid• TA : 145/88 mmHg. • Peso: 70 kg • HbA1c: 8,9%• FG 52,6 ml/min/1,73m• MAU: 120 • Colesterol total 192 mg/dL; LDL: 104 mg/

dL; HDL: 52 mg/dL; TG: 180 mg/dL

Metformina 850 mg 1-0-1 Insulina glargina 15 UI para ajustar o

retirar por su MAP y pasar a Sitagliptina 50 /12h

Atorvastatina 20 /24h Prednisona 30 mg dosis decrecientes en

5 días. Cefixima 400 mg/día 3 días. Candesartán 32 mg oid, HCTZ 25 mg

oid y amlodipino 10 mg oid• TA : 132/80 mmHg. • Peso: 74 kg • HbA1c: 8,1%• FG 54,0 ml/min/1,73m• MAU: 110 • Control lípidos en 3 meses