AREA CRITICA

UBA 2013

Lic. José Gelmetti

PRIMERA IMPRESIÓN

INTERROGATORIO : la enfermedad actual

antecede a los antecedentes

personales y familiares.

EXÁMEN FÍSICO : etapa más importante del Klgo.

1) inspección general y luego segmentaria.2) palpación en todas sus técnicas.

3) percusión y auscultación.

EXÁMENES ESPECIALES : Rx, TAC, RNM, ECG

FICHA KINÉSICA : 1) datos personales

2) datos del médico que deriva.3) Dx Médico.

4) indicación médica.5) evolución actualizada por día.

Exploración física: Evaluación Exploración física: Evaluación respiratoria respiratoria

ARM ARM Dificultad para posicionar al paciente en condiciones óptimas par el Dificultad para posicionar al paciente en condiciones óptimas par el

examen examen

INSPECCION: decúbito obligado, bajo efectos de sedoanalgesia frecuencia INSPECCION: decúbito obligado, bajo efectos de sedoanalgesia frecuencia y patrón respiratorioy patrón respiratorio

PERCUSION: vendajes, incisiones, tubos de drenaje, lugares intravenososPERCUSION: vendajes, incisiones, tubos de drenaje, lugares intravenosos

AUSCULTACION: Paciente incapaz de eliminar ruidos adventicios con la AUSCULTACION: Paciente incapaz de eliminar ruidos adventicios con la tos.tos.

PALPACION: Frémito vocal táctil y resonancia vocal.PALPACION: Frémito vocal táctil y resonancia vocal.

CONSIDERACIONES EN UTI

• Tubo endotraqueal/Traqueotomia ARM:– Permeabilidad del TET/TQT.– Control del inflado del manguito y presión del mismo.– Presión en la vía aérea.(ARM)– Broncoespasmo.– Rx de toráx.– Competencia del paciente con el respirador.– Modalidad ventilatoria

CONSIDERACIONES EN UTI

• VENTILACIÓN INVASIVA– Volumen Control.– Presión Control.– SIMV.– Presión de soporte.– CPAP.– Tubo en T.

• VENTILACIÓN NO INVASIVA– CPAP.– BPAP.

ESQUEMA ARM INVASIVA ESQUEMA ARM INVASIVA

PACIENTE

TOT / TQTTOT / TQT

Pieza en “Y”Pieza en “Y”

Nebulizador JETNebulizador JET

Humidificador Humidificador ActivoActivo

Trampa de Trampa de AguaAgua

Línea de Flujo Línea de Flujo para NBZpara NBZ

Sensor de FlujoSensor de FlujoRama EspiratoriaRama Espiratoria

Rama InspiratoriaRama Inspiratoria

OO22

ACAC

FiltroFiltro

Ventilación No Invasiva (VNI)

Es la aplicación de presión positiva en la

vía aérea superior sin la utilización de

un tubo endotraqueal o

cánula de traqueostomía.

• Evitar la intubación (IOT)Evitar la intubación (IOT)• Disminuir el trabajo Disminuir el trabajo

respiratorio.respiratorio.• Mejorar el intercambio Mejorar el intercambio

gaseoso.gaseoso.Logrando la sincronía Logrando la sincronía

paciente – ventiladorpaciente – ventilador

•Reagudización de EPOC. (pH < 7.35, PCO2

>45mmHg)

•Edema pulmonar de origen cardiogénico.

•Falla respiratoria aguda hipercápnica, por deformidad torácica o neuromuscular.

•Apoyo ventilatorio luego de la extubación.

•Falla respiratoria aguda de otro orígenes: neumonía, asma, distres.

VNI - ContraindicacionesABSOLUTAS:

•Paro respiratorio.•Inestabilidad hemodinámica.•Paciente inconsciente o no colaborador.•Trauma o cirugía cráneo facial.•Paciente con cirugía VAS reciente.•Obstrucción fija de la VA.•Paciente que no protege la VA. Vómitos.•Pacientes con severa comorbilidad.•Pacientes con cirugía gastrointestinal alta.

VNI – Ventajas sobre ARMi

•Reduce la incidencia de infecciones (neumonía nosocomial)•Acorta sustancialmente el tiempo de estadía en UCI.•Evita el uso de sedación profunda y relajación muscular.•Conserva el habla y los reflejos deglutorios.•Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea.

Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive. Eur Respir J

2003; 22:31S-37S.

“Cuidados Músculo – Esquelético”

Polineuro-miopatía del PC

• Debilidad muscular, especialmente en extremidades

• Pérdida de masa muscular

• Predominancia MMSS sobre MMII

• Debilidad distal

• Estudios electrofisiologicos q demuestran la debilidad muscular:

• Anormalidades electrofisiologicas mas del 50% de los pac en UTI.

• Se da en aquellos q llevan de 5 a 7 dias en VM. Esta asociado al reposo, la nutricion, el shock, hipoperfusion, etc.

Fuerza Muscular

• 3 días

• 7 días

• 2 semanas

• 4 semanas

10 %

20 %

25 %

50 %

Evaluación de Fuerza Muscular

0 (0%)

1 (5%)

2 (20%)

3 (50%)

4 (80%)

5 (100%)

• NORMAL 5 / 5

Nivel Funcional

Kendall %, Lovett N.B.R.V.D, Aids to inv. N°

Movilización de las Extremidades y el Tronco

Acción sobre:

• Sistema Nervioso (engrama motor)• Tejido muscular (elasticidad-

extensibilidad)• Piel • Articulación (cartílago)• Circulación

Movilización de los Ptes en UCI

Iniciar movilización y ejercicios aún con TOT

Rehabilitar en forma segura pero “agresiva”

Re-acondicionamiento muscular gral (cargas)

Brindar soporte ventilatorio durante el ej.

Intensive Care Medicine. Recomendaciones:

1. Movilidad activa y pasiva. El entrenamiento muscular debe instaurarse precozmente (no define que hacer si el paciente está con fiebre o en shock perfusión muscular Vs órganos nobles).

2. Colocar férulas, posicionar adecuadamente, movilizar pasivamente y elongación muscular en aquellos pacientes que no logran la contracción muscular espontánea.

Rehabilitación:

• Movilidad: es una actividad física que aumenta la ventilación, la perfusión cerebral y la circulación periférica, el metabolismo muscular y contrarresta el estasis venoso. Todo esto que puede ser útil en una etapa, puede ser contraproducente en otra.

• Incluye: movimientos activos y pasivos en cama; ejercicios activos-asistidos y activos, etc.

Cuidado de Posiciones:

• Evitar Retracciones

• Movilización pasiva o a/a

• Valvas y férulas

• Inhibición de hipertono muscular

Cuidado de Posiciones: ACV

• Decúbito sobre lado hemipléjicoPropiocepción, libertad mov. lado

sano.

• Decúbito sobre lado sanoEstimula la utilización del lado

afectado

• Decúbito supinoMayor act. Refleja anormal

Cuidado de Posiciones: ACV

Aspectos a tener en cuenta:

• No colocar elementos en palma de mano.

Mathiowetz 1983 compara goma espuma, férula y nada, con act. EMG

• No colocar elementos que presionen sobre cabezas metatarsianas, estimulación de patrón extensor.

Cuidado de Posiciones:

Cuidado de Posiciones

Cuidado de Posiciones:

Cuidado de Posiciones

“Cuidados de la Piel”

Escaras:

• Fisiopatología:Presión

Tejido Blando

Plano Óseo

Plano de apoyo

Escaras:

Cizallamiento:“Factor mecánico decisivo”

Isquemia cuando P supera 30 mmHg

National Pessure Ulcer Advisory Panel USA

• Estadío I: Eritema

• Estadío II: Abrasión, Flictena o cráter sup.

• Estadío III: Cráter profundo, plano muscular

• Estadío IV: Daño muscular, óseo, etc.

Cuidado de la Piel:

Las superficies de apoyo, solo forman parte de un tratamiento global y no aseguran, por sí mismas, la soluciónde las úlceras de presión.

Allman y col. Nov.(1987);107(5):641-8Munro y col. (1989)Strauss y col. (1991) Warner. May(1992). Decubitus;5(3):52-5,58-60,62-4

Superficies de Apoyo

Retardos en la Curación

Enf. vascular periféricaEnf. vascular periférica

DiabetesDiabetes

InmunodepresiónInmunodepresión

DesnutriciónDesnutrición

DepresiónDepresión

Lazarus, Cooper y col. 1992Lazarus, Cooper y col. 1992

“Cuidados Función Circulatoria”

Patologías Venosas Tromboembólicas

• TVP en el contexto de una cirugía, incrementa la morbi-mortalidad.

• 20 a 30% se produce en forma asintomática.

• 1/3 ptes sufre insuficiencia venosa crónica.

Enf. Tromboembólica

• Sitios más frecuentes de TVP

Poplitea Femoral Ilíacas

Enf. Tromboembólica

• TVP es una precursora del TVP es una precursora del TEPTEP. . • TEP causa más frecuente de TEP causa más frecuente de muerte muerte

súbitasúbita• TEP causa de 1.000.000 de muertes/año TEP causa de 1.000.000 de muertes/año • 30%30% de TVP presentan centellograma V/Q de TVP presentan centellograma V/Q

(+) (+)

con el paciente asintomático.con el paciente asintomático.• 30 %30 % TEP sin manifestación clínica de TVP TEP sin manifestación clínica de TVP

Recomendaciones para la profiláxisde TVP

RIESGO PACIENTEPACIENTE RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN

BAJOBAJOP.O < 40 años cirugía < P.O < 40 años cirugía < 30’30’

Sin riesgo adicional.Sin riesgo adicional.

Hospitalización clínica. Hospitalización clínica.

Sin factores de riesgoSin factores de riesgo

Ambulación precozAmbulación precoz

Ejercicios MMIIEjercicios MMII

ModeraModeradodo

P.O > 40 años, Cx torax-abd.> P.O > 40 años, Cx torax-abd.> 30’. Hospitalización clínica 30’. Hospitalización clínica

Factores de riesgo (IAM,EAP, Factores de riesgo (IAM,EAP, cama prol.)cama prol.)

P.O neuro, u otros ptes. Con P.O neuro, u otros ptes. Con alto riesgo de sangrado.alto riesgo de sangrado.

Heparina, bajas Heparina, bajas dosisdosis

Compresión Neum.Compresión Neum.

Racionalización para la prevención de TVP

RIESGORIESGO PACIENTEPACIENTE RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN

ALTOALTO

Fractura de caderaFractura de cadera

Reemplazo de caderaReemplazo de cadera

Reemplazo de rodillaReemplazo de rodilla

Prostatectomía abiertaProstatectomía abierta

Cx proceso Cx proceso ginecológicoginecológico

WarfarinaWarfarina

, warfarina, ajustar , warfarina, ajustar dosis heparin.dosis heparin.

, compresión , compresión neumáticaneumática

Compresión Compresión neumáticaneumática

Compresión Compresión neumáticaneumática

MUCHAS GRACIAS