Post on 25-Jan-2017
DENGUE
D R A . A Z U C E N A L I Z E T R O D R I G U E Z L U P I A N
R2 DE MED IC INA FAM IL IAR
Enfermedad febril infecciosa, de etiología viral sistémica, trasmitida por mosquitos del género Aedes sp.
Presentación clínica variable, evolución poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante de comienzo abrupto,
DENGUE
La infeccion puede cursar en forma asintomatica o expresarse con un espectro clinico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Despues del periodo de incubacion, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, critica y de recuperacion.
GLOBAL: 2.5 mil millones de personas en riesgo
890,000 casos en América latina, 26,000 por Dengue
Hemorrágico
Distribución de Aedes aegypti
12,500 casos de defunción por DH
INCIDENCIA MEXICO 2015
Existen 4 serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4. El genoma de DENV codifica 10 proteínas: Cápside (C),
glucoproteína de envoltura (E), pre-membrana (prM),y proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. (Wash & Soria. 2015).
Familia flaviviridae del
genero flavivirus
RNA sencillo
Antígenos P,M,ENS1 A NS5
Denv-1, Denv-2,Denv-3 Denv-4
Hembras hematófaga
s
Huevecillos en agua
estancada
Alimentación: mañana
y tarde
AGENTE VECTOR ETIOLÓGICO
CLASIFICACION
Dengue NO GRAVE• Detección temprana• Diagnostico oportuno• TX farmacológico y no
farmacológico
Dengue GRAVE• Detección temprana• Tratamiento en 2º nivel• Referencia a 2ª y 3er nivel
RESP
. IN
MUN
OLOG
ICA+
CO-
MOR
BILI
DAD
+ FA
CTOR
ES D
E R
IESG
O +
VIR
ULEN
CIA INCUBACIÓN
• de 3 a 7 días
FEBRIL• de 2 a 7 días
CRITICA
• (fuga capilar) entre el 3er y 7º día de inicio de la fiebre
RECUPERACION
• (reabsorción de líquidos) entre el 7º y 10º día
FACTORES DE RIESGO Habitar/visitar una zona endémica adicional: problemas de suministro de agua potable
FACTORES DE RIESGODENGUE GRAVE Antecedente de infección previa de dengue. Presencia de algún padecimiento (comorbilidad). Co-circulación de serotipos. Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FACTORES INDIVUDUALES DEL HUESPED
Las causas de los sangramientos en el dengue son múltiples incluidos los vascu- lares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis.
(OPS, OMS, CDC)
DENGUE SISTEMICO
SIGNOS DE CHOQUE
CASO PROPABLE DE DENGUE:Enfermedad Febril Aguda + 2 o mas
manifestaciones : Cefalea Dolor Retro Ocular Mialgias Artralgias Exantema Manifestaciones Hemorrágicas Leucopenia
MAS Serología “+” Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan
otros casos confirmados de fiebre por dengue.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
CASO CONFIRMADO DE DENGUEPor Laboratorio
Aislamiento de virus de Dengue en suero o Autopsia. Demostración ó Prueba de NS1+ Elevación de Títulos de 4 x o más de IgG o IgM contra algún antígeno
del virus del dengue en pruebas pareadas de suero. Presencia de Antígeno circulante en sangre del virus del dengue,
determinado mediante ELISA o de antígeno en hígado por inmunoquímica.
Detección de secuencias Genómicas del Virus del dengue por PCR.
CLAS
IFIC
ACIÓ
N OM
S 20
101. DENGUE ASINTOMÁTICO2. FIEBRE INDIFERENCIADA3. DENGUE NO GRAVE
a) Sin Signos De Alarmab) Con Signos De Alarma
4. DENGUE GRAVEa) Manifestación de fuga plasmática
SX DE CHOQUE POR DENGUE ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS (SIRA, Derrame Pleural,
Ascitis). HEMOCONCENTRACIÓN (Hto Elevado o en Ascenso
b) Hemorragia gravec) Afección orgánica grave
Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía, Ictericia) Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas, Encefalitis) Cardiomiopatía., Renal y/u Otros órganos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
fiebre de inicio agudo: más 3 días cefalea dolor abdominal Exantema petequial/gingivorragia Exantema generalizado Hepatomegalia Alteración del edo. de alerta Crisis convulsivas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Después del periodo de incubación, el dengue inicia de manera súbita cursando por 3 fases:
FEBRIL(2-7 días)CRÍTICA(3-7 día después de fiebre)
RECUPERACIÓN(7- 10 día)
FASE FEBRIL (2-7 DÍAS)
Rubor facialEritema de pielDolor generalizadoMialgiasArtralgiasCefalea
OCASIONALMENTEDolor/eritema faríngeoEritema conjuntivalUna prueba del torniquete positiva
hace más probable el DX.
FASE CRITICA(3-7 DÍAS)
Defervescencia: Temperatura Baja a 37.5º o menos y permanece por debajo de estos niveles.
Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades, pueden aparecer equimosis espontáneas y las hemorragias son frecuentes en los sitios de venopunción
El escape de líquido dura aproximadamente 24–48 h. Una caída rápida de los leucocitos y las plaquetas suele preceder al escape de líquidos.
El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmático y sirve como guía para la reposición de fluidos. En esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del escape de líquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente.
Un signo precoz del escape importante de líquidos es la disminución de la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica de 20 mm Hg o menos) marcador de severidad.
Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en niños y en adultos.
Debe tenerse en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante.
FASE CRITICA( 24-48 HRS)
Leucopenia
descenso rápido en recuento plaquetario
Fuga plasmática
FASE CRITICA( 24-48 HRS)
FUGA PLASMATICA
Derrame pleural o ascitis
Shock hipovolemico
SHOCK HIPOVOLEMICO PROLONGADO
FALLA ORGANICA PROGRESIVA ACIDOSIS METABOLICA COAGULOPATIA DE CONSUMO
FALLA ORGANICA GRAVE HEPATITIS, ENCEFALITIS MIOCARDITISHEMORRAGIA GRAVE PUEDE SUCEDER SIN MANIFESTAACIONDE DE FUGA PLASMATICA
FASE DE RECUPERACION(7-10 DÍAS)48-72 hrs siguientes: Estado hemodinámico estable Diuresis normal Bradicardia Exantema de “islas blancas en mar rojo”Se estabiliza hematocrito o
disminuyeLos leucocitos aumentan (FASE
TEMPRANA DE RECUPERACION)Aumento de plaquetas (FASE TARDIA
DE RECUPERACION)Dificultad respiratoria ó edema
pulmonar por exceso de líquidos administrados
HISTORIA CLÍNICA Inicio de fiebre Ingesta alimentos/
líquidos Síntomas de alarma Diarrea Cambios en el edo. de
alerta Micciones Diagnostico de dengue
en familiares o vecinos Viajes a zonas
endémicas Riesgo social
EXPLORACIÓN FÍSICA Estado mental Hidratación Estado
hemodinámico Aparato respiratorio Abdomen Exantemas/
hemorragias Prueba del
torniquete
EN CASO PROBABLE DE DENGUE
DIAGNÓSTICOPOR LABORATORIO
B.H.C.
A consideración P.F.H. Q.S.(glucosa, urea, creatinina) E.S. y gasometría arterial EGO ENZIMAS CARDIACAS LAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS NO SON INDISPENSABLES
PARA EL TRATAMIENTO
PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA DENGUE
ANTICUERPO NS 1 en suero- 5 dias
ELISA(Debe considerarse la correlación clínica)
PCR “+” en suero / biopsia hepática /LCR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Paludismo Fiebre tifoidea Faringoamigdalitis Influenza Discrasias sanguíneas Sepsis bacteriana Enfermedades exantemáticas Abdomen agudo Leptospirosis / ricketsiosis
A B C
SIGNOS DE ALARMA
GRUPO A: DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE
ALARMAEducar al paciente para no automedicarseHidratación oral con VSO y control térmico con medios físicos.En caso necesario: PARACETAMOL, no emplear aspirina,
metamizol, ni AINEs.Evitar la administración IM de medicamentos; Esteroides,Inmunoglobulinas antivirales, que pueden complicar el cuadro clínico.
CRITERIOS DE REFERENCIA A 2º Ó 3ER NIVEL
Signos de alarma+ riesgo social +
Signos y síntomas relacionados con hipotensión ó shock +
Hemorragia espontanea+
signos, síntomas y datos de lab. Daño orgánico
BHC; a consideración TPT, TP, Transaminasas
GRUPO B
VALORAR LA CONDICIÓN HEMODINÁMICA TENER DOS VÍAS DE ACCESO: reposición de líquidos + líquidos
de soporte Cloruro de sodio /Ringer lactato para REEMPLAZO DE LIQUIDOS
PERDIDOS10-20ml/kg de 30- 60 min
Pacientes pediátricos30 ml/kg de peso
GRUPO B
MANEJO DE LIQUIDOS PARA SHOCK Si el HTO aumenta mas de 20 % Cloruro de sodio /Ringer lactato (ADULTOS)10-20ml/kg de 30- 60 minSI NO HA MEJORIA CONSIDERAR 2ª Ó 3ª CARGAVALORAR USO DE HEMODERIVADOS
UCIManejo temprano del
ShockShock inestable con
acidosis metabólicaManejo temprano de
disfunción orgánicaEvidencia de
insuficiencia orgánicaSoporte integral
orgánico funcionalVentilación mecánica
UCINInsuficiencia
respiratoria inminente
Shock persistente que no mejora a volumen 60 ml/kg peso
Protección cerebralNecesidad de
monitoreo estrecho
GRUPO CCRITERIOS DE INGRESO
CHOQUE DISTRIBUTIVO Iniciar cristaloide ó coloide (si hay)20ml /kg en 15 minutosSI HAY MEJORIA10 ml /Kg/HoraPosteriormente solo cristaloide 5-7 ml /Kg/Hora- 1-2 hrs3-5 ml /Kg/Hora- 2-4 hrs2-3 ml /Kg/Hora- mantener 24-48 hrs
PACIENTE CON SHOCK
PVC 8-12 mm Hg( 12-15 mm Hg si hay ventilación mecánica)TAM 65 mm HgGasto urinario > 0.5 ml/kg/hora SA02venosa: > 70%
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
PAQUETE GLOBULAR Hemorragia evidente o severa HTO Hipotensión arterial con HTO normal o bajo antes de
reanimación con líquidos PG ó concentrado eritrocitario: 5-10 ml /kgEn el tiempo que lo indique la condición del paciente
PLAQUETAS recuento menor de 5,000 5,000-30,000 si hay riesgos de hemorragia Hemorragia activa no controlada Necesidad de realizar procedimiento obstétricoPFC: solo administrar en caso de coagulación intravascular
diseminada10 ml/kg
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Dobutamina 20g/Kg/min
CRITERIOS DE EGRESO UCI
Recuperado del shock después de 2 días Ausencia de fiebre después de 24 hrs Plaquetas 50,000 HTO estable Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora Disminución de los signos clínicos de fuga Tolerancia a la vía oral
CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO
Recuperado del shock después de 3 días Ausencia de fiebre después de 24 hrs Plaquetas 50,000 HTO estable(sin soluciones IV) Gasto urinario > 1 ml/kg/hora Ausencia de derrame seroso Tolerancia a la vía oral Sin datos de disnea Sin datos de hemorragia Sin signos de alama