Post on 25-May-2015
DIABETES EN EL EMBARAZO
LUIS LUCERORI
Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Describir◦ Factores de riesgo
◦ Clasificación de diabetes mellitus en el embarazo
◦ Historia clínica típica e identificar los principales hallazgos clínicos
◦ Pruebas diagnosticas para diabetes gestacional
◦ Monitoreo y control de glucosa en la paciente diabética embarazada
◦ Cálculo de requerimientos calórica en la dieta
◦ Cálculo de requerimientos insulínicos según edad gestacional
◦ Evaluación y manejo de las complicaciones fetales y maternas
Objetivos
Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Definición
Epidemiología
Síntomas y signos
Diabetes Gestacional
Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Antecedente familiar de diabetes
Macrosomía en embarazos anteriores
Obesidad
Aumento excesivo de peso
Antecedente personal de diabetes
Aumento no proporcional de AU
Antecedente de mortinatos
Factores de Riesgo
Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Recomendaciones de ADA◦ Evaluación de riesgo en primer control ◦ Alto riesgo Pruebas diagnósticas}
Obesidad severa Diabetes gestacional previa Glucosuria Sx ovario policistico Historia familiar de DM
Factores de Riesgo
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Recomendaciones de ADA◦ Cribaje para todas las mujeres 24-28s incluyendo
a las que tuvieron resultados negativos en el primer trimestre, a menos que sean de bajo riesgo Edad < 25 años Peso normal antes del embarazo Etnia de baja prevalencia para diabetes Sin historia de diabetes familiar Sin historia de intolerancia a la glucosa Sin antecedentes obstétricos negativos
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Fisiología
consumo de glucosa
glicemia
glucogenólisis gluconeogénesis
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Hipoglicémica
Hipoaminoacidémica (alanina)
Hipoinsulinémica
Hiperlipidémica
Hipercetonémica
Preprandial
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Hiperglicemia
Hipertrigliceridemia
Hiperinsulinemia
Resistencia periférica a la insulina
Postprandial
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Lactógeno placentario Estrógenos y progesterona Insulinasas placentarias Prolactina Glucagón Cromio Acido piridoxin-xanturenico Cortisol
Hormonas Contrarreguladoras
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Fisiología
comida
aumento de glicemia
Acciones hormonales
insulinaglucagón
somatomedinascatecolaminas
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Fisiología
esteroides placentarios hormonas péptidas
Segundo y tercer trimestre
resistencia insulina
insulina
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MetabolismoRespuesta inadecuada a
la insulinaHiperglicemia materna
Hiperinsulinemia fetalAcumulación de
nutrientes
macrosomía
Depleción de oxígeno
catecolaminas
Hipertensión, remodelamiento cardiaco, hipertrofia, EPO, hiperplasia eritrocitaria, elevación HTO, policitemia
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Priscila White
Grupo nacional de diabetes (1979)
Nueva clasificación de la Asociación Diabetes Americana (1997)
Clasificación
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Incluye 8 grupos◦ A◦ B◦ C◦ D◦ R◦ F◦ RF◦ H ◦ T
Priscila White
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Espontánea◦ Tipo 1◦ Tipo 2
Secundaria a◦ Lesiones pancreáticas◦ Producción de hormonas anti-insulínicas
Trastornos de tolerancia a la glucosa
Gestacional
Grupo nacional de diabetes 1979
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Tipo I◦ Insulopenia
Tipo II◦ Resistencia a la insulina
Nueva clasificación 1997
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Gestacional
Química
Franca o Tipo I
Clasificación en el embarazo 1997
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Tipo I◦ Episodio de hiperglicemia, cetosis y
deshidratación◦ Adolescencia o infancia, antes del embarazo◦ Raramente diagnosticada en el embarazo◦ Coma
Tiopo II◦ Difícil de diferenciar entre gestacional y II◦ Si persiste después del embarazo◦ Mujeres con factores de alto riesgo en quienes se
diagnostica diabetes en su control prenatal inicial deben considerarse como diabetes previa
Diagnóstico
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
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Hemoglobina glicosilada 6.5%
Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas, definida como no ingesta calórica por al menos 8 horas
Glicemia mayor a 200 mg/dl después de 2 horas postprandial
Una glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica
Diagnóstico
American Diabetes Association "Standards of Medical Care in Diabetes--2010
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Pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes
Intolerancia a la glucosa en ayunas◦ Glicemia 100-125mg/dl en ayunas
Resistencia a la insulina◦ Glicemia 140-199mg/dl 2 horas postprandial
Prediabetes
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Tamizaje
Test de carga con 50g glucosa (O´Sullivan)◦ Antes de 28s◦ >140 mg/dl después de 1 h, patológico TTOG
140 mg/dl (80%) 130 mg/dl (90%)
◦ >90 mg/dl dieta ◦ Prueba universal
Diagnóstico
Hedderson. Diabetes Care. Dec 2008.American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.2010.
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Test recomendado para Dx
100 g de glucosa durante 3 horas
28s en adelante
Pacientes con factores de riesgo y TTOG negativo TTOG positivo
2 valores anormales diferentes al de ayunas se considera positivo
Curva de tolerancia oral a la glucosa
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Consumo libre de CHO 3 días antes 8 horas de ayuno y <16h Tomar agua a necesidad No OH ni tabaco 100g de glucosa en 5 mins Ambulatorio Sangre venosa antecubital en ayunas, una,
dos y tres horas después de la ingestión
CTOG
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Tiempo
100 g glucosa
Cifuentes Protocolo IGSS
Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl
1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl
2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl
3 hroas 125 mg/dl 140 mg/dl
CTOG
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IRA Distres respiratorio Necrosis tubular aguda Apendicitis Enfermedad tiroidea autoinmune Colecistitis Colelitiasis IRC Hipertensión Hipoglicemia
Diferenciales
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Lesiones durante el parto Cesarea (20.4%) Parto prematuro Polihidramnios (4%) HTA (14.6%) Pielonefritis (4%) Obesidad RPMO UCIP
Riesgo Obstétrico
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Retinopatía
Nefropatía
Hipertensión
Morbilidad materna
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Macrosomía (18-41%) Hipoglicemia (8-22%) Hiperbilirrubinemia (19-35%) Policitemia RCIU Trauma obstétrico Síndrome de distres respiratorio Malformaciones congénitas (4.8% vrs 1.2%) Hipocalcemia Sufrimiento fetal
Moribilidad Fetal
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Educación materna
Dieta
Insulina
Tratamiento
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Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por 0.9)◦ Si la paciente es obesa se calcula por 30 Kcal. por Kg. peso/día.◦ Si la paciente es delgada se calcula por 35 Kcal. por Kg. de peso/día.
Distribución de calorías.◦ Si la paciente es obesa 15% de grasa, 25% de proteínas, 60% de
carbohidratos.◦ Si la paciente es delgada 55- 60% de carbohidratos, 20% de grasas,
25% de proteínas. Distribución total de Kcal. al día:
◦ Desayuno 25%◦ Refacción a las l 0:00 am. 5%◦ Almuerzo 35%◦ Cena 25%◦ Refacción a las 09:00 pm. 10%
Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.
Dieta
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Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades de Insulina.
Se puede iniciar con una dosis fisiológica de insulina con 20 U.
Si la paciente ha recibido insulina según el trimestre se debe readecuar de la siguiente manera:◦ Primer Trimestre 0.7 por peso ideal◦ Segundo Trimestre 0.8 por peso ideal◦ Tercer Trimestre 0.9 por peso ideal
El resultado total de Insulina según el trimestre de debe dividir de la siguiente manera:◦ 2/3 en AM
2/3 de NPH SC media hora antes de desayunar 1/3 de Cristalina SC media hora antes de desayunar
◦ 1/3 en PM 1/2 de NPH SC antes de dormir 1/2 de Cristalina SC antes de cenar
Insulina
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Etapa I◦ Tamizaje◦ Diagnóstico◦ Clínica de Alto Riesgo.◦ Ultrasonido
Manejo institucional
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Etapa II◦ Manejo multidisciplinario en ARO
Obstetra, perinatólogo, internista, nutricionista, odontología, trabajo social, psicología
Manejo institucional
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Historia clínica Educación de paciente Identificar factores de riesgo HbA1C, QQSS, Orina, Urocultivo, Orina 24 h, EKG, PA USG (EG, malformaciones) Cita c/2s, perfil glicémico HbA1C mensual Ingreso si glicemia >200mg/dl Ac Fólico 5mg/día
Primer Trimestre
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Urocultivo, orina AU según percentiles CLAP USG cada 6 semanas
◦ Malformaciones◦ Curva de crecmiento
Ajuste de dosis y dieta Consulta cada 4s
◦ Perfil glicémico◦ HbA1C cada mes◦ Monitoreo
Segundo Trimestre
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Cita cada semana◦ Perfil glicémico◦ Ajustar dosis insulina y dieta
Medir AU, peso y PA USG 32s y 36s NST Perfil biofísico Evaluación del momento y vía de resolución
Tercer Trimestre
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Test Frecuencia Normal Comentario
Movimientos fetales
Cada noche desde 28s
10 movs en <60 mins Todas las pacientes
NST2 veces a semana
2 aceleraciones en 20 mins
Iniciar a 28s-34 s en insulinodependientes
OCT SemanalNo desaceleraciones en respuesta a 3 contracciones en 10 mins
Si NST alterado
Perfil biofísico Semanal Puntaje de 8 en 30 mins
• 3 movimienots• 1 flexion• 30 s respiraciones• 2 cms LA
Bienestar fetal
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ETAPA III◦ Remitir para Hospitalización los siguientes casos.
Paciente que inicie insulinoterapia para enfatizarla, educarla sobre el uso de insulina y dieta.
Pielonefriitis Diabetes inestable Polihidramnios Incumplimiento del tratamiento Embarazo próximo a resolver
Manejo institucional
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Definición Factores de riesgo Diagnóstico Clasificación Tratamiento
Recapitulando
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COMENTARIOS…
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GRACIAS.