DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Junior Álvarez. Moisés Carrascal. Daniela Ruiz.Medicina 7. Unisucre. 2015

DOLOR ABDOMINAL

• El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de muchos procesos intra o extraabdominales.

• Puede ser:– Constante – Intermitente – Cólico

• Causas:– Mecánicas– Inflamatorias– Isquémicas

Tracción, distensión y estiramiento de vísceras huecas, peritoneo y cápsula de vísceras macizas sobre capas

muscularesLiberación de sustancias proinflamatorias

Irritación por concentración de metabolitos tisulares

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

• Dolor visceralOriginado en los órganos abdominales, de carácter sordo y mal localizado. Puede ser de tipo cólico, acompañado de náuseas, vómitos, palidez y sudoración. (conducción por la fibras C amielínicas lenta y mal localizado)

• Dolor parietalOrigen en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación. (conducción por la fibras A delta mielínicas rápida y bien localizado)

• Dolor referidoPercibido en una región anatómica diferente a la zona de estimulación. (por remanente embriológico u origen embriológico común)

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Síndrome cuyo síntoma principal es el dolor.

Cope: lo describió como “dolores abdominales que se instauran en pacientes sanos, por mas de 6 horas” Son de importancia quirúrgica.

• Dolor abdominal severo e incapacitante.• El estado general se ve afectado.• Sede poco o parcialmente a los analgésicos. • Puede ser Medico o Quirúrgico según sea su forma de manejo.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ELEMENTOS GENERALES AL INGRESO

Aspecto del paciente: -Posturas -Marcha -Expresión facial

DOLOR TIPO CÓLICO

Paciente que se mueve constantemente y no se alivia en ninguna posición.

IRRITACIÓN PERITONEAL

Paciente que permanece inmóvil, con respiración superficial, dolor generado por los movimientos.

INFLAMACIÓN DEL PSOAS

Paciente acostado con el muslo flexionado sobre el tronco.

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS• Edad: es un dato de vital importancia para realizar el perfil epidemiológico.

• Genero: este es un dato muy importante para direccionar el diagnostico, debido a la relación más estrecha de algunas patologías entre un genero y otro.

• Procedencia: importante para definir la presencia de algunas enfermedades endémicas que causen dolor abdominal (condiciones de salubridad).

• Ocupación: útil para identificar patologías relacionadas a exposición a sustancias o condiciones de riesgo laboral.

MUJERES E. REPROD HOMBRES JOVENES MUJERES ADULTAS HOMBRES ADULTOS

Causas de origen ginecológico.

Causas de origen escrotales.

Colecistitis y colelitiasis.

Urolitiasis y aneurisma aórtico abdominal.

HISTORIA CLÍNICA

ENFERMEDAD ACTUALMotivo de consulta y síntoma fundamental: dolor abdominal• Es fundamental realizar 10 preguntas claves:

1. Tiempo de evolución.

2. Inicio: súbito o progresivo

3. Tipo de dolor

4. Cronología

5. Severidad

6. Localización

7. Irradiación

8. Factores que agravan o calman

9. Historia de dolores similares

10. Síntomas asociados

HISTORIA CLÍNICA

SINTOMAS ASOCIADOS • Vomito: se genera cuando hay - Distención de una víscera hueca - Irritación de la mucosa gástrica - Inflamación de la serosa peritoneal - Estimulación del sistema nervioso central

• Diarrea: aumento de la frecuencia y/o numero de deposiciones que puede ser causada por inflamación o infección del intestino, efectos hormonales o mala absorción intestinal.

Vomito con sangre

Vomito con restos de sangre

Vomito con contenido intestinal “fecaloide”

Vomito bilioso

HISTORIA CLÍNICA

• Estreñimiento: alteración intestinal caracterizada por dificultad para evacuar las heces, deposición de materia fecal de consistencia dura y seca, sensación de evacuación incompleta.

• Anorexia: presente en la mayoría de los casos importantes de dolor abdominal.

• Distención abdominal: presente en casos de obstrucción intestinal, íleo paralitico, desequilibrio hidroelectrolítico por vomito o diarrea, pacientes con ascitis o irritación peritoneal.

• Fiebre: presente en casos de infecciones bacterianas o virales.

• Síntomas respiratorios: niños con patologías respiratorias superiores o adultos con neumonía, derrame pleural o dolor abdominal referido.

HISTORIA CLÍNICA

REVISIÓN POR SISTEMAS Busca de manera sistemática evidenciar otros elementos que permitan aclarar la enfermedad actual.

Síntomas constitucionales: Función digestiva: • Fiebre - anorexia• Escalofríos - nauseas • Perdida de peso - vomito• Artralgias - flatos - hábito intestinal

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES• Cirugías abdominales previas (obstrucción intestinal por bridas)• Cardiopatía isquémica o valvulopatía previa (isquemia mesentérica)• Mujer en edad reproductiva (EPI)• Ingesta crónica de AINES (ulcera péptica perforada)• Amenorrea (embarazo ectópico roto)• Intolerancia a las grasas (patologías biliopancreaticas)• Diálisis peritoneal, cirrosis hepática IRC (peritonitis primarias)

HISTORIA CLÍNICA

• Inspección • Palpación • Auscultación • Percusión

EXAMEN FÍSICO

Palpación abdominal

¿Signos de irritación peritoneal?

¿Defensa?¿Voluntaria o involuntaria?

¿Dolor de rebote?

Para examinar el paciente debe tener el abdomen completamente descubierto, incluyendo la región inguinal hernias inguinales o crurales.

• Abdomen distendido Obstrucción intestinal, estreñimiento, ascitis.

INSPECCIÓN

• Circulación colateral Hipertensión portal

• Abdomen excavado Tumores gastrointestinales • Piel cianótica y llenado capilar lento Sepsis, Isquemia mesentérica. • Abultamientos irregulares Tumores o plastrones inflamatorios

INSPECCIÓN

Es importante pedirle al paciente que señale con su dedo índice el lugar exacto del dolor, y se debe realizar antes de la palpación del abdomen

CUADRANTES DEL ABDOMEN

HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO IZQUIERDOColecistitis Colelitiasis

Abscesos hepáticosHepatitis

Congestión hepáticaNeumonía y pleuritis

Ulcera pépticaPancreatitis Esofagitis

Infartos miocárdicos Hernias hiatales

Apendicitis (inicio)

Infartos esplénicos Abscesos esplénico

Neumonía Diverticulitis

Condritis Hernias diafregmaicas

FLANCO DERECHO MESOGASTRO FLANCO IZQUIERDO

UrolitiasisPielonefritis

Abscesos del psoasLumbalgias

Hernias discalesApéndice retrocecal

Obstrucción intestinalDiverticulitis de Meckel Isquemia mesenterica

Hernia umbilicalApendicitis (inicios)

Gastroenteritis

UrolitiasisPielonefritis

Abscesos del psoasLumbalgias

Hernias discalesDiverticulitis

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR Y POSIBLE PATOLOGÍA

PALPACIÓN

• Detectar un aumento de los ruidos intestinales de obstrucción intestinal mecánica. Disminuidos hipocalcemia, o peritonitis.

• Auscultar soplo Aneurisma de la aorta abdominal, fistula arterio-venosa, aneurismas vasculares.

AUSCULTACIÓN

• Timpanismo obstrucción.• Perdida de matiz hepática Ulcera perforada• Matidez cambiante Ascitis,• Matidez localizada Tumores solidos

PERCUSIÓN

• Signo de Bloomberg : Dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen. Es un signo útil de irritación peritoneal

• Signo de Rovsing: La presión en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho

• Signo de Murphy: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho

• Signo del psoas: La flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es útil en las apendicitis retrocecales.

SIGNOS ESPECIALES

• Signo del obturador: Consiste en la aparición del dolor con la rotación interna pasiva del muslo derecho. Útil en las apendicitis pélvicas.

• Signo de Cullen: equimosis periumbilcal.

SIGNOS ESPECIALES

ENTIDADES

APENDICITIS AGUDA

Anamnesis– Entidad más frecuente entre los 10 y 30 años.– Inicio: dolor periumbilical, sordo, oscilante. – Horas después: dolor en FID– Dolor Náuseas, vómito Fiebre

Examen físico • A las 6-8 horas: dolor palpatorio en punto de Mc

Burney (punto apendicular).• Signos de Blumberg, de Rovsing, de Aaron, del

obturador, del psoas, de Dunphy.

APENDICITIS AGUDA

Signo del obturador

Signo del psoas

Punto de Mc Burney (1)

Localización del dolor en otros sitios:

Apéndice de ubicación pélvica

Apéndice retrocecal Región lumbar derecha

Región suprapúbica

Exacerbado a la hiperextensión del muslo.

Ausencia de defensa en pared ant.

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

Estadios:

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDANO COMPLICADA

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

Apendicitis congestiva o catarral

Apendicitis supurada o flemonosa

Apendicitis gangrenosa o necrótica

Apendicitis perforada

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Característica:• edema y congestión de la serosa• aumento de bacterias• reacción del tejido linfoide

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

Característica:• compromiso vascular• ulceraciones pequeñas• exudado fibrino-purulento

APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA

característica:• áreas de color rojo oscuro• microperforaciones• liquido purulento• olor fecaloideo

APENDICITIS PERFORADACaracterística:• perforación , la cual es frecuente en borde antimesenterico • liquido peritoneal purulento• plastrón apendicular• absceso apendicular

APENDICITIS AGUDA

Diagnostico: • Es netamente clínico.Hemograma:- Leucocitosis mayor de 10,000 / mm3- Leucocitosis mayor de 20,000 / mm3 podría significar apendicitis complicada con gangrena o perforación- Neutrofília (95% casos)

Radiografía simple de abdomen: Estudio del patrón gaseoso del intestino impactación fecal calculo urinario radio opaco

Ecografia abdominal.

APENDICITIS AGUDA

Complicaciones: • Perforación • Peritonitis • Flemón apendicular• Piletromboflebitis supurativa• Obstrucción intestinal• Contaminación de la herida quirúrgica

APENDICITIS AGUDA

Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.

APENDICITIS AGUDA SIN PERFORACION

APENDICECTOMIAINMEDIATA

APENDICITIS PERFORADA CON

PERITONITIS O FLEGMOS

CIRUGIA: preparación con líquidos IV – corregir el desequilibrio hidro-electrolitico – antibióticos sistémico - aspiración nasogástrica

APENDICITIS AGUDA

Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.

APENDICITIS PERFORADA CON

PERITONITIS DIFUSA

CIRUGIA:Preparación mas prolongada, pero no mas de 3 horas

APENDICITIS PERFORADA CON

ABSCESO PERIAPENDICULAR

CIRUGIA:Preparación, signos vitales - leucocitosis y tamaño de la masa

APENDICITIS AGUDA

Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CIRUGIA CONVENCIONAL

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

APENDICITIS AGUDA

Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.

Cirugía convencional:• Incisión transversa ó de rocky davis• Incisión oblicua o de mc burney• Incisión mediana infraumbilical• Incisión paramediana derecha

APENDICITIS AGUDA

Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.

Cirugía laparoscópica:

APENDICITIS AGUDA

COLICO BILIAR

• Constituye el síntoma principal de la litiasis biliar y se presenta cuando un cálculo obstruye los canales biliares

• Síntomas:– Dolor intenso en epigastrio/hipocondrio derecho, sostenido,

propagado a la escápula.– Postprandial.– Cursa en episodios de dolor visceral, 1-3 horas.– Náuseas, vómito repetido, fiebre moderada.– Ictericia.

COLICO BILIAR

• Exploración física– Dolor hipocondrio derecho sin defensa.– No masas.

¿El dolor persiste más de 6 h sin llegar a FID?

Colecistitis o pancreatitis.

¿Hay escalofríos? Colecistitis supurada o colangitis

Inflamación de la pared de la vesícula biliar• Impactación del cálculo– 10% no colelitiasis. Pacientes críticos. Mayor

mortalidad• Aumento de la presión intravesicular• Respuesta inflamatoria• Infección bacteriana (20-50%)– E. coli, K. pneumoniae, E. faecalis.

Enterobacter spp.

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA

Dolor en CSD similar al cólico biliar Signo de Murphy

Defensa abdominal localizada Plastrón vesicular

Palpación:

Dolor abdominal mantenido en Hipocondrio derecho

Fiebre, náuseas y vómitos

Exploración físicaSíntomas

Perforación de la vesícula peritonitis.sI la perforación “sella” se forma un absceso pericolecìstico.

PANCREATITIS AGUDA

Inflamación del páncreas causada por una autodigestión por sus propias enzimas (secreción pancreática se altera y va hacia el interior del órgano).

Etiología • Alcohol, litiasis biliar, hiperlipidemia, hipercalcemia, traumas, fármacos.

Formas clínicas

Moderada Severa

Edema del páncreas 80% de los casos Mortalidad del 5-10% Mejorías al 4°-5° día

Pancreatitis necrotizante y/o hemorrágica Incidencia del 20% Mortalidad del 50-60% Necrosis de paredes vasculares.

Anamnesis• Inicio brusco de dolor severo en epigastrio/hipocondrios propagado al

dorso (dolor en cinturón). • Se exacerba en decúbito dorsal, se alivia inclinando el tronco hacia

adelante flexionando las piernas.• Luego de 12-24 horas de consumo de alcohol o comidas pesadas.• Náusea, vómito, sudoración.

Exploración física• Fiebre moderada.• Taquicardia

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

Signo de Cullen

Edema del páncreas

PA necrotizante

Dolor abdominal severo + abdomen blando No signos de irritación peritoneal a la palpación o son

moderados

Defensa abdominal + signo de rebote Acompañada de shock + signo de Cullen (al 2-4 días)

Cólico Renal

Principal causa cálculos urinarios en uréter.Síntomas: 1. Dolor muy severo región lumbar + flanco correspondiente

propagado a la ingle y al testículo o labio mayor. 2. Vomito, nauseas, con frecuencia hematuria y disuria.3. Sin posición antálgica.

Diagnostico:4. Hematuria en muchos casos macroscópica o microscópica.5. Examen físico : mucha sensibilidad del riñón a la percusión.6. Urografía

Perforación de úlcera péptica

La perforación aguda de una úlcera ruptura de la base de una úlcera previamente existente por la acción de dos mecanismos fundamentales

acido clorhídrico resistencia de la mucosas y pared del órgano

El tabaquismo, el alcoholismo el uso de AINES y la infección por Helicobacter pylori, Síndrome de Zollinger-Ellison, son factores de riesgo.

Perforación de úlcera péptica

síntomas :Dolor fuerte y súbito en epigástrio posición fija Irritación peritoneal.Perdida de la matidez hepática salida de gas a cavidad peritoneal (signo de

Jaubert)neumoperitoneoMelena -Fiebre Hipovolemia Respiración superficial.Perístalsis disminuida o ausente. Puede irradiarse al hombro y espalda.Abdomen en tabla

Diagnostico :RxNeumoperitoneoSospecha clínicaTAC contraste.Endoscopia

Perforación de úlcera péptica

Manejo :1. Ulcera no complicada: Calmar el dolor, acelerar cicatrización, evitar

complicaciones

1. Medicamentos: Antagonistas del receptor H2 (ranitidina), Antagonistas de la Na+ K+ ATPasa (Omeprazol), Protectores de la mucosa gastroduodenal (sucralfato)

2. Erradicación del helicobacter

2. Ulcera complicada:1. Perforación aguda2. Obstrucción píloro-duodenal3. Hemorragia digestiva

Oclusión intestinal (íleo)interrupción aguda del tránsito intestinal. Hay dos tipos: Íleo mecánico

y paralitico.íleo mecánico: Cuando está originado por una causa física la obstrucción, ejemplo una hernia

umbilical estrangulada, una torsión o vólvulo intestinal o un tumor maligno

Síntomas:Dolores cólicosNauseasVomitoDistensión abdominal Constipaciónsuspensión de expulsión de gases por recto2-3 Deposiciones

• Oclusión del delgado:

Dolores periumbilicalesparoxismos dolorosos frecuentes Vomito precoz ( a veces fecaloide)Distensión abdominal moderada

• Oclusión del colon:Dolores hemiabdomen infParoxismos mas distanciadosEstreñimiento precozVomito tardíoDistensión acentuada

Oclusión intestinal (íleo)

Invaginación intestinal

+ niñosDolorVomitoDeposiciones sanguinolentasPalpación : tumoración alargada

Oclusión intestinal (íleo)

Esencialmente quirúrgico:El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes

Peritonitis aguda

Abdomen agudo + íleo paralitico, no dolores cólicos ; el dolor es continuo.

Causa entrada de bacterias a cavidad peritonealÚlcera pépticaColecistitisApendicitisObstrucción con estrangulación Colitis ulcerativaCarcinomas

Las perforaciones pasan por tres etapas

Abdomen agudo: Cuadro de dolor abdominal severamente incapacitante se exacerba con movimientos . - Estado general:

Taquicardia Anorexia Nauseas Insomnio Signos de irritación peritoneal Trastornos de la motilidad intestinal.

Peritonitis aguda

Etapas de las perforaciones:Inicial : perforación de úlcera péptica.Intermedia: cierta mejoría general, pero persisten signos de

irritación peritoneal :HiperestesiaEspasmo muscularSigno del reboteManiobra de San MartinoFinal: acentuada distensión abdominal, timpanismo generalizado,

disminución del dolor , presencia de shock séptico.

Peritonitis aguda

Manejo• Quirúrgico• Antibiótico

Peritonitis aguda

Ruptura de embarazo ectópico

Dolor súbito e intenso en el cuadrante inferior

AmenorreaColor oscuro.

Pérdidas sanguíneas vaginales repetidas

Escasas

Shock

Hemorragia interna es abundante

Entidades medicasPueden revestir el carácter de abdomen agudo (Abdomen agudo falso):

Neumonías

Infarto de miocardio

Pleuresía diafragmática

Saturnismo

Purpura alérgica

Purpura alérgica

Entidades medicas

Fiebre

Brote purpurico simétricoDolor abdominal

Artropatías

Frecuente la hematuria

Porfíria hepática

Defectos metabólicos del grupo HEM de la Hgb.Se dividen en:

Entidades medicas

Hemática MixtaHepática

Episodios de cólicos abdominalesVómitos y estreñimiento.Taquicardia HTA

No hay signos de irritación peritoneal.

Polineuropatías periféricas parálisis flácidas de las extremidades.

Drogas que precipitan los ataques:FenobarbitalEstrógenosMetildopaClorpropamida Alcohol

Orina Oscura

Saturnismo(cólico del plomo)

Entidades medicas

Línea negra a lo largo del borde de la encía

(somnolencia, delirio, convulsiones)

Encefalopatía

Neuropatía periférica que afecta los músculos extensores del antebrazo.

Anemia hemolítica

Causas de la intoxicación:Ingestión de pinturas o agua que vaya por Tuberías plomadasInhalación de vapores de materiales de soldaduraManipulación de baterías para automóvil.

Absceso hepático amebiano

Generalmente son únicos, a diferencia de los piógenos que son múltiples.

Triada característica:Dolor en hipocondrio derechoHepatomegalia dolorosaFiebre de tipo séptico

No es raro encontrar signos de derrame pleural en el hemitorax derecho.

Si el absceso es superficial, se toca un punto muy doloroso en uno de los espacios intercostales.