EPOC Nuevos Conceptos

Nuevos Conceptos

Azuqueca de Henares 2011

EPOC Importancia• Aproximadamente 10% mayores 40 años (15

% varones y 6% mujeres)

Estimado un 70 % sin diagnosticar

• 89 % población desconoce qué es EPOC

• Coste total asociado a EPOC 0,2% PIB (2% presupuesto SNS). Aproximadamente 3000 millones €/año

Coste directo 1876 €/año por enfermo

• Causa de muerte. Quinta en varones, sexta en mujeres

EPOC Problemas actuales

• Problema de infradiagnóstico

Diagnóstico incorrecto frecuente

• Tabaquismo como problema de salud pública aún de primer nivel

Los pacientes siguen sintomáticos a pesar del tratamiento (80 % disnea, 50 % tos, expectoración 30 %)

EPOC Problemas actuales

• Exceso de uso de corticoides inhalados en EPOC (70 % de pacientes en estadio leve usa CI)

El cumplimiento terapeútico es insuficiente

• FEV1 es insuficiente para valorar gravedad

Altos costes directos e indirectos

GesEPOC Guía Española para el manejo de la EPOC

• Futura plataforma y guía de referencia sobre la EPOC. Prevista publicación finales 2012

Dirigida a todos los estamentos relacionados con EPOC. Sanitarios, Pacientes, Ciudadanos y Administración Pública

• Participantes: SEPAR, SEMFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEMI, SEMES, SERMEF, CNPT, Foro Español de Pacientes, etc.

GesEPOC Fenotipos

Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta a tratamiento, velocidad de progresión o mortalidad. Arch Bronconeumol. (2011); 47(8):379-381

GesEPOC 3 Fenotipos de EPOC

• Enfisema-hiperinsuflado. Destrucción paremquimatosa, atrapamiento aéreo, disnea y bajo IMC

• Agudizador. 2 o más agudizaciones por año (separadas 4 semanas entre ellas y grado moderado - precisan corticoides)

GesEPOC 3 Fenotipos de EPOC

• Mixto. Pacientes con obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo. Incluiría asmáticos de larga evolución que desarrollan obstrucción no reversible, asmáticos fumadores, bronquíticos con obstruccion parcialmente reversible, etc

GesEPOC Otros Fenotipos

• Declinador rápido. Paciente con caída de la función pulmonar (FEV1) más rápida que la media (No fácil de identificar y no hay tto específico)

Bronquitis crónica. . Tos y expectoración al menos 3 meses a año dos años consecutivos (Puede acompañar a cualquiera de los 3 fenotipos principales. Se considera un factor modificador)

• Enfisema por Déficit alfa-1 antitripsina

GesEPOC Primer paso. Diagnóstico EPOC

• Sospecha Clínica fundamentada en: (los 3)

Edad > 35 años

• Tabaquismo (Sin tabaco en España es excepcional)

Síntomas típicos

Espirometría con Prueba Broncodilatadora.

● FEV1/FVC < 70 %

GesEPOC Segundo paso. Definir Fenotipo. At. Primaria

• Anamnesis, Espirometría, RX tórax, Analítica

Caracterización de fenotipos agudizador y mixto

• Derivación a Especializada

• Dudas en fenotipo mixto

Caracterización de fenotipo enfisematoso

• Casos graves y muy graves

GesEPOC Segundo paso. Definir Fenotipo. Neumología

• Enfisematoso-Hiperinsuflador.

Fenotipo mixto. Test de histamina

• Agudizador. Diagnóstico de bronquiectasias.

Comorbilidades

GesEPOC Tercer paso. Definir GravedadClasificación actual de GOLD. Basado en FEV1

ESTADIO FEV1/FVC FEV1

I. Leve < 0.70 80 % o más

II. Moderado < 0.70 50 a 80 %

III. Grave < 0.70 30 a 50 %

IV. Muy Grave < 0.70 < 30 % ó < 50 % e IRC

A igual FEV1 hay

distinto pronóstico

GesEPOC Tercer paso. Definir Gravedad

Indice BODE (IMC, obstrucción, disnea, ejercicio)

PUNTOS BODE 0 1 2 3

FEV1 > 65 50-64 36-49 < 35

Cinta 6 min en m. > 350 250-349 150-249 < 150

Escala disnea 0 - 1 2 3 4

IMC >21 < 21

GesEPOC Tercer paso. Definir Gravedad

Indice BODEx Cambia distancia caminada en cinta por frecuencia de exacerbaciones graves

PUNTOS BODE 0 1 2 3

FEV1 > 65 50-64 36-49 < 35

Exacerbaciones 0 1 - 2 3 ó más

Escala disnea 0 - 1 2 3 4

IMC >21 < 21

GesEPOC Tercer paso. Definir Gravedad

Indice BODE-BODEx

Puntos BODE-BODEx Gravedad Mortalidad

al año

0 - 2 Leve 20%

3 - 4 Moderada 30%

5 - 6 Grave 40%

7 - 10 Terminal 80%

Tiene valor

pronóstico

GesEPOC Tercer paso. Definir Gravedad

• Derivación a Especializada según gravedad

Grados III y IV GOLD

• BODE-BODEx con puntuación > 4

CAT (COPD Assessment Test)

• Test de calidad de vida para pacientes EPOC

Utilidad para situar a pacientes dentro de cada estadio de gravedad y cambiar su abordaje terapeútico

• Ejm. Habrá que ser más agresivo en el tto de un paciente con grado BODEx moderado si el resultado CAT indica impacto alto en su vida diaria

CAT (COPD Assessment Test)

Puntos Nivel de impacto en calidad de vida

< 10 Bajo

10-20 Medio

> 20 Alto

> 30 Muy Alto

GesEPOC Cuarto paso. Tratamiento del paciente

estableTratamiento General:

-Eliminar hábito tabáquico-Broncodilatadores acción prolongadaB2 (salmeterol ó indacaterol) ó Anticolinérgicos (Tiotropio)-Programa de ejercicio físico regular-Vacunación Neumococo y Antigripal anual-Valorar comorbilidades

GesEPOC Cuarto paso. Tratamiento del paciente

estable

Tratamiento según fenotipo y gravedad:

Fenot ipo Enfisematoso. -Asociación precoz de broncodilatadores en fenotipo enfisematoso-hiperinsuflador (indacaterol + tiotropio ya en estadios iniciales) -A partir de grado moderado valorar teofilinas y cirugía

GesEPOC Cuarto paso. Tratamiento del paciente

estableTratamiento según fenotipo y gravedad:

Fenot ipo Mixto. -Corticoides inhalados a todos de inicio, asociados a b2 de larga duración -A partir de grado grave valorar triple terapia

GesEPOC Cuarto paso. Tratamiento del paciente

estableTratamiento según fenotipo y gravedad:

Fenot ipo Agudizador. -A partir de grado moderado ensayar Roflumilast para disminuir el número de exacerbaciones

GesEPOC Cuarto paso. Tratamiento del paciente

estableOtras consideraciones:

Uso de profilaxis ant ibiót ica. -En fase estable con esputo purulento pueden darse antibioticos como en las crisis y valorar respuesta -En caso de colonización por pseudomona debe derivarse a especializada

GesEPOC Cuarto paso. Tratamiento del paciente

estableOtras consideraciones:

Cort icoides. -Las evidencias sugieren mayor riesgo de neumonía con ciertos corticoides inhalados (Fluticasona). Alerta FDA no corfirmada -Los corticoides orales no están indicados en el tratamiento del paciente estable en ningún caso

GesEPOC Cuarto paso. Tratamiento del paciente

estableTratamiento General: Todos los

pacientes

Plantear en algún momento-Rehabilitación y fisioterapia respiratoria-Tratamiento quirúrgico-Tratamientos paliativos en enfermo en fase terminal

GesEPOC Conclusiones y utilidades actuales

• Concepto de fenotipo como diferenciador de pacientes con implicación en la práctica diaria

Permite la evaluación más real de la gravedad del paciente con valor real pronóstico

• Personalización de tratamiento