Mujer de 22 años, con dolor abdominal recurrente

Dr Guerrero Igea

Esquema temporalVisitas al hospital desde 9 de diciembre (2012) a 5 de mayo (2013)

9 13 17 21 25 29 2 6 10 14 18 22 26 30 3 7 11 15 19 23 27 31 4 8 12 ………………………………………………….. 5

Urgencias

Ginecología

Estancias Cortas

Medicina Interna (consulta)

Medicina Interna (planta)

diciembre enero febrero marzo mayo

I

Enfermedad actual

• Acude a Urgencias • Dolor abdominal localizado en mesogastrio, de tipo cólico.• Vómitos alimenticios y después biliosos.• Hábito intestinal normal.• No fiebre.• No otros síntomas.

x

Antecedentes personales

• Estudiante• Soltera• Convive con un gato• No RAMC• No fumadora. Bebedora de fin de semana.• Utiliza anillo vaginal como método anticonceptivo

x

Antecedentes familiares

• Padre y madre sanos

• Dos hermanos, tambien sanos

x

Exploración física

• Abdomen blando y depresible• Dolor palpación en mesogastrio y FID• No defensa abdominal clara• Blumberg +

• Murphy -

x

Analítica

• Hematies: 4200000, Hb: 11.1, HTO: 33.8• Leucocitos: 13400, con 87.6 % de neutrófilos• Plaquetas: 535000

• Coagulación (INR, TTPA): Normal.

• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.

• PCR: 20

x

Valoración

Valoración

• Proceso ginecológico• Proceso obstructivo• Proceso apendicular

x

Se solicita

• Rx simple abdomen• Tac de pelvis• Eco abdominal• Consulta Ginecología• Consulta Cirugía

x

Rx abdomen

• Asa centinela en flanco derecho

• No signos obstructivos

x

Informe Tac pélvico

• Apéndice en posición retrocecal, diametro aproximado de 7 mm

• Sin infiltración de la grasa mesentérica• Ocupación vaginal por dispositivo contraceptivo• Juicio diagnóstico: apendicitis incipiente vs patología

ginecológica

x

Eco abdominal

• Resultados similares a TAC

x

Consulta a Ginecología

• Fecha última regla : 30-11-2012• Usuaria de anillo vaginal anticonceptivo, con controles previos

normales.• Exploración ginecológica normal• Eco ginecológica: Normal. Ambos ovarios con foliculos

(derecho de 25 mm e izquierdo de 23 mm). Moderada cantidad de liquido en fondo de saco de Douglas.

• Valoración: dolor de improbable origen ginecológico x

Evolución

• La paciente recibió tratamiento con metoclopramida y Dexketoprofeno, desapareciendo el cuadro abdominal

• Pide el alta al día siguiente de acudir a Urgencias porque se encuentra mejor

• Juicio diagnóstico: Dolor abdominal de origen desconocido

II

Y a los 2 días del alta………

x

Segunda visita a Urgencias

• Acude de nuevo a Urgencias • Dolor abdominal localizado en epigastrio e hipogastrio, más

intenso que el anterior.• Vómitos biliosos.• Hábito intestinal normal.• Escalofrios sin fiebre termometrada al ingreso.• No otros síntomas.

x

Exploración física

• Abdomen blando y depresible• Dolor palpación en mesogastrio y FID• Empastamiento en FID• Cierto grado de defensa muscular• Blumberg +

• Murphy -

x

Analítica

• Hematies: 4200000, Hb: 11.2, HTO: 35• Leucocitos: 12200, con 91.3 % de neutrófilos• Plaquetas: 472000

• Coagulación (INR, TTPA): Normal.

• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.

• Orina y sedimento: Normales.• PCR: 14• Test de gestación: Negativo

x

Ecografía abdominal

Ecografía abdominal

• Líquido libre intraperitoneal en moderada cuantía (subhepático, periesplénico, en ambas goteras y en la pelvis.

x

Consulta a Cirugía

• No patología urgente.

• Se propone revisión ginecológica

x

Consulta a Ginecología

• Exploración normal.

• Eco ginecológica: moderada cantidad de líquido en el fondo de saco de Douglas. Resto normal.

• Se decide ingreso en Ginecología para laparoscopia

x

Laparoscopia• Exploración exhaustiva de la cavidad abdominal en conjunto con el

servicio de Cirugía: apéndice, intestinos, utero, ovarios normales.

• Se extrae liquido ascítico: - Aspecto amarillento - Hematies: 3000 / mm3 Leucocitos: 600 / mm3 (90 % mononucleares) - Glucosa: 76 mg7dl, proteínas: 4.9 gr/L - Amilasa: 44 UI, LDH: 183 U/L - Cultivo: Negativo.

x

Analítica de control en Ginecología• Hematies: 4000000, Hb: 10, HTO: 32.2• Leucocitos: 8700, con 69.7 % de neutrófilos• Plaquetas: 476000

• Coagulación (INR, TTPA): Normal.

• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.

• PCR: 20

x

Evolución

• Favorable

• Tratamiento recibido en segunda visita a Urgencias: Pantoprazol, Paracetamol, Dexketoprofeno, Metamizol,

• Se decide alta y recibirá cita para revisión en Ginecología

x

III

En enero acude de nuevo a Urgencias….

x

Tercera visita a Urgencias

• Dolor abdominal localizado en epigastrio, de tipo cólico, irradiado a

hipogastrio.• Vómitos biliosos• Hábito intestinal anormal, con varias deposiciones diarreicas días antes y

el día del ingreso.• No fiebre termometrada.• No otros síntomas.

x

Exploración física

• Abdomen blando y depresible• Dolor palpación en mesogastrio, vacio derecho FID• Defensa voluntaria• Blumberg +• Murphy –• Ruidos hidroaereos conservados

x

Analítica

• Hematies: 4500000, Hb: 11.1, HTO: 34.2• Leucocitos: 7700, con 79.5 % de neutrófilos• Plaquetas: 425000• Coagulación (INR, TTPA): Normal.

• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.

• Orina y sedimento: Normales.• Amilasuria de 928 U/L• PCR: 14.1

x

Rx simple abdomen

Ecografía abdominal

• Líquido interasas

• Imagen tubular de 7-8 mm, que parece corresponder al apéndice, se colapsa con la compresión y presenta dolor al comprimirla con el transductor. Descartar cuadro apendicular incipiente.

x

Consulta a Ginecología

• Examen: Normal.

• Eco ginecológica: normal.

x

Consulta a Cirugía

• Se descarta indicación quirúrgica actual.

x

Evolución

• Mejoría del dolor

• Se decide ingreso en Estancias Cortas para nueva valoración analítica (amilasuria) y ecográfica

x

Estancias Cortas

• Mejoría clínica• Exploración: destaca dolor a palpación profunda en epigastrio y FID.

Blumberg -.• Analítica: Hem: 3900000, Hb: 9.9, HTO: 30.8, VCM: 76.8. No leucocitosis

ni desviación a la izquierda. Bioquimica: Normal. Amilasemia normal.• PCR: 29.1• Valoracion por Cirugía: se descarta indicación quirúrgica.• Valoración por Ginecología: sin alteraciones significativas.• Valores de amilasuria: se normalizan• Se solicita eco abdominal y TAC

x

Eco abdominal

Ecografía abdominal

• Se sique identificando pequeña cantidad de líquido libre en pelvis e interasas.

• El pancreas es de tamaño y ecoestructura normales.

• Ante la única presencia de dolor abdominal recurrente con ascitis recidivante, sin otras alteraciones de imagen, habría que ampliar el diagnóstico diferencial (serositis autoinmunes, porfiria aguda intermitente, etc…)

x

Tac abdominal con contraste

Tac abdominal con contrasteInforme 22 de enero 2013

• Apéndice retrocecal con grosor de 6 mm, sin cambios inflamatorios en la grasa subyacente

• Pequeña cantidad de líquido junto a un asa adyacente al lado derecho del útero.

x

Alta de Estancias cortas

• La paciente tiene buen estado general, aunque sigue refiriendo pequeñas molestias en epigastrio, que se irradian a hipogastrio y fosa iliaca derecha.

• Ante la inespecificidad del cuadro, con evaluación quirúrgica y ginecológica negativa, se decide seguimiento en Consultas de Medicina Interna.

• Porfirinas en orina solicitadas en Estancias Cortas: Normales.

x

IV

CEP Medicina Interna

• Continua con dolor abdominal recurrente, añadiendose:• Incremento del dolor con la ingesta• Deposiciones semilíquidas alternando con otras normales

x

Consulta de Medicina Interna

• Leve palidez de piel y mucosas• No se palpan adenopatias perifericas• Ac y AR normales.• Abdomen: Dolor a palpación profunda de forma generalizada, de mayor

predominio en hipogastrio• Blumberg -.• No edemas distales.

x

Consulta de Medicina InternaJuicio diagnóstico inicial

• Intolerancia a la lactosa

• Enfermedad celiaca

x

Consulta de Medicina Interna

• Hematies: 4090000, Hb: 10, HTO: 31.1 %, VCM:76.2• Leucocitos: 5980 / mm3, 70 % neutrofilos• Plaquetas : 388000• VSG: 19 mm Hg• Bioquimica: normal.• Sobrecarga oral de lactosa (50 mgr): 94 (basal), 137 (60 min), 99 (120 min) • Ferritina: 6 ng /ml, Hierro sérico: 5 ug/dl, transferrina:482 mg /dl,

Saturación de tranferrina: 1 %• IG: IgA: 446, resto normal.• 25 (OH) D, folato, vitamina B12: Normales.• Parásitos intestinales: Negativos

x

• Antro congestivo con lesiones petequiales sobre su mucosa. Resto normal.

• Duodeno: sin lesiones hasta segunda porción.• Diagnóstico: gastritis crónica superficial.

Consulta de Medicina InternaEndoscopia digestiva alta

x

V

• Y varias semanas más tarde, antes de acudir a recoger los resultados………

Último ingreso en Urgencias

• Ingresa por nuevo brote de dolor epigastrico, con múltiples episodios de vómitos

• No fiebre• No cambios en el hábito intestinal

x

Último ingreso en UrgenciasExploración

• Palidez de piel y mucosas. TA: 107 / 70 mm Hg• Abdomen poco depresible por defensa voluntaria, doloroso a palpación de

forma generalizada, doloroso también a la descompresión. Blumberg +. Ruidos hidroaereos normales.

x

Último ingreso en UrgenciasAnalítica

• Hematies: 4980000, Hb: 12.3, HTO: 36.4, VCM: 73.2• Leucocitos: 15740, con neutrofilia del 89 % • Plaquetas: 480000• Coagulación: INR: normal.TTPA: 15.7 seg (control 25-38)• Bioquimica (suero hemolizado): LDH: 713 U/L, resto (K, urea, amilasa,

creatinina, bilirrubina, etc..) normal.• PCR: 3.33

x

Ecografía abdominal

Ecografía abdominal

• Gran cantidad de líquido perihepático, periesplénico y en pelvis sobre todo en FID

• Engrosamiento de la pared de las asas de intestino delgado con edema de su pared

x

TAC abdominal

Tac abdominal

• Aumento del líquido ascítico en las mismas localizaciones que la ecografía (perihepático, periesplénico, pélvico)

• No hemoperitoneo ni neumoperitoneo.

• Resto normal.

x

Planta Medicina InternaAnamnesis

• Clínica similar a previa, añadiendo: - Varios brotes de artritis en IFP de dedos de mano derecha en el último mes - Algunos de los brotes de dolor abdominal se han desencadenado tras ingesta.

x

Planta Medicina Interna Exploración

• Regular estado general• Palidez cutanea• ACR normal.• No adenopatias perifericas• Abdomen: poco depresible, defensa muscular. Blumberg +.• Doloroso a palpación de forma generalizada.

x

FISIOPATOLOGÍA ASCITIS

Con H.portal con hepatopatía Cirrosis

Con H.portal sin hepatopatía Trombosis portal, tumoral

Sin H. portal exudado Patología ginecologica, tumoral, TB, enteropatia eosinofílica, anisakis, LES, Whipple

Sin HT portal trasudado Hipoproteinemia, enfermedad renal, Hipotiroidismo

x

DD. ASCITIS • Causas de dolor abdominal y ascitis en mujer joven (asociado o no a artritis):

• - Enfermedad celiaca• - Sarcoidosis• - S Bechet• - LES, vasculitis• - Whipple• - Otras artropatias entericas• - Causa tumoral• - Infestación por Anisakis• - Endometriosis peritoneal

x

Tuberculosis peritoneal

Planteamiento del diagnóstico diferencial

Reinterrogatorio y encuesta alimenticia

• Intolerancia variable a tortas de pan de trigo

• La paciente refiere haber tomado boquerones en vinagre una semana antes de iniciarse el cuadro, a comienzos de diciembre

x

Planteamiento del diagnóstico diferencial. Pruebas solicitadas

• Mantoux y Rx de torax• Marcadores tumorales• Autoanticuerpos• Grasa en heces de 24 h y perfil celiaco• Transito intestinal• Biopsia intestinal• Serologia Anisakis• Nueva Consulta a Cirugia y Ginecología

x

Rx de torax

Transito intestinal

Resultados• Mantoux: Negativo • Rx de torax: Normal.• Marcadores tumorales: CA 125: 56 • ANA negativo• Grasa en heces de 24 h: no realizado• Perfil celiaco: pendiente• Transito intestinal: Normal.• Endoscopia digestiva alta: gastritis cronica superficial• Biopsia intestinal: linfocitosis intraepitelial Marsh tipo I• Parásitos en heces: negativo• Serologia Anisakis: pendiente• Nueva Consulta a Cirugia y Ginecología: Normales

x

Resultado pendiente

• Perfil celiaco: Negativo

• Serología de Anisakis: se envía muestra a Madrid

x

Evolución

• Mejoría progresiva el dolor con tratamiento antinflamatorio

• Se le da de alta con sospecha clínica no confirmada

• Se propone (en función de resultados) ampliar estudio (colonoscopia, biopsia rectal…)

x

VI

¿ Que tenía la enferma ?

Revisión 5 de Mayo

• Asintomática desde hace dos meses. Ninguna molestia a partir del alta.

• Serología de Anisakis : negativa.

x

Durante su ingreso no pudimos detectar la etiología del cuadro.

A pesar de descartarse en principio patología ginecológica como responsable del cuadro, al alta se le aconsejó retirar el anillo vaginal de forma definitivapara ver la evolución del dolor.

Tras su retirada la mujer no ha vuelto a presentar ningún síntoma digestivo

Diagnóstico: Reacción adversa al anillo vaginal

Efectos secundarios anillo vaginal

Y ascitis……….

Gracias por la atención