Eliana Castañeda Marín

Residente de Anestesiología

UdeA

• Peso del cerebro al nacer: 10% • Alcanza 50% del tamaño del

adulto al 1er año• 80% a los 2 años• Fontanelas anterior (cierre 2-

3m) • posterior (cierre 7-19m)• Fusión fontanelas completa:

adolescencia• Médula Espinal: L3

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 389– 404ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 2008: 36(1): 215-226

Presión intracraneana

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

RNT: 2-6 mmHgLactantes y niños mayores 6-11 mmHgEscolares y adolescentes 13-15mmHg

Lactantes: alta distensibilidadNiños mayores: mayor riesgo de herniación:

> Contenido agua< Volumen LCR> Relación contenido cerebral/capacidad

Líquido cefalorraquídeo

Producción: 0,35 cc/min=500 cc/día= adultos

Menor volumen LCR

Patologías: infección, tumor, sangrad0

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

Flujo sanguíneo cerebral

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

ASA Refresher Courses in Anesthesiology:2008: 36(1): 215-226

25-55% del GCPico: 2-4 añosMeseta: 7-8 años

Tasa metabólica cerebral

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

ASA Refresher Courses in Anesthesiology:2008: 36(1): 215-226

Acoplada al FSCConsumo O2 y glucosa: menor en neonatos y mayor en niños 2-4 años

Autorregulación cerebral

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

Mayor riesgo de isquemia cerebralNeonatos: rango más estrecho: 20-60 mmHg

Abolido en RNPTReactividad al CO2 mayor

• Historia clínica actual• Antecedentes patológicos

(neurológicos)• Examen físico completo

Condición Implicaciones anestésicasLesiones de denervación

Hipercalemia luego de succinilcolinaResistencia a relajantes NDPRespuesta anormal a neuroestimulación

Tratamiento crónicocon anticonvulsivantes

Alteraciones hepáticas y hematológicasMetabolismo anestésicos

MAV ICC potencialEnf neuromuscular Hipertermia maligna

Falla respiratoriaMuerte súbita

Malformación de Chiari

ApneaNeumonía aspirativaEstridor

Lesioneshipotálámicas o pituitarias

Diabetes insípida o SSIADHHipo o hipertiroidismoInsuficiencia adrenal

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

• Signos de contracción de volumen sanguíneo

• Premedicación: midazolam

Examen neurológico

Hipertensión intracraneal:>8 años >20mmHgNiños 1-8 años >18mmHg<1año >15mmHg

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

Signs of Intracranial Hypertension in Infants and Children

Infants Children Infants and Children

Irritability Headache Decreased consciousness

Full fontanelle Diplopia Cranial nerve (III and VI)

palsies

Widely separated

cranial sutures

Papilledema Loss of upward gaze (setting-

sun sign)

Cranial enlargement Vomiting Signs of herniation, Cushing’s

triad, pupillary changes

Inducción secuencia rápida Minimizar respuesta a laringoscopia: opioides RNM

Inducción

Propofol 2-4 mg/kgTiopental 4-8 mg /kgKetamina

Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th Edition

Sevofluorano+ N2O

Malformaciones craneofaciales

Diferencias anatómicas< Reserva de O2 y > consumoDesplazamiento del tubo con

la posición

Vía aérea

Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th Edition

PAM FSC PPC PIC CMRO2 Amplitud y

latencia PESS

Agentes inhalados

Isoflurano

Sevoflurano 0-

Desflurano

N2O 0- - -

Agentes IV

Tiopental

Propofol

Etomidato 0-

Ketamina 0-

Benzodiazepinas 0- 0 0-

Opioides 0- 0-

Mantenimiento

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

• Anestesia balanceada• Halogenados <1 MAC• Relajantes

neuromusculares

Posición Efecto fisiológico

Cabeza

elevada

Drenaje venoso cerebral

PPC (potencial FSC)

Estasis venosa en miembros inferiores

Hipotensión postural

Cabeza abajo PIC y presión venosa cerebral

CRF

Distensibilidad pulmonar

Prono Congestión venosa de cara, lengua y

cuello

Distensibilidad pulmonar

PIA: puede comprimir vena cava

Decúbito

lateral

Distensibilidad pulmón declive

Posición

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011

Sentado: rara vez usadaObesos, no <3 añosSupino > riesgo de embolismo venoso que adultos

Deshidratación preoperatoria: común

Soluciones cristaloides isotónicas (SS 0.9%)

Soluciones hipertónicas: Trauma Hct 21-25%: Transfusión Flujo metabólico: 5-6 mg/kg/min

Líquidos y electrolitos

2 venas periféricas Línea arterial (riesgo de EAV, hemorragia, toma de

muestras) CVC???: PVC no refleja estado de volemia y aún menos útil

en prono Doppler precordialMonitoría neurofisiológica

PEM: 2/3 anteriores médula. A. Volátiles latencia amplitud

PESS: 1/3 posterior médula. A. Volátiles > 1MAC

Monitoría: amplitud <50%EMG: Evitar relajantesTIVA

Motores

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 765– 787

Monitoría neurofisiológica

• Herniación tejido neural y meninges a través de un defecto en el cráneo

• Localización: occipital (más común)

• Buscar alteraciones en otros sistemas

• Intubación en posición lateral

• Grandes pérdidas sanguíneas

• Asociación con hidrocefalia

Meningocele-mielomeningocele

Región lumbosacraSensibilización al látexAsociación con:Alter. CardiacasAlt. TraquealesMalformación Chiari II

IMPLICACIONES: Sangrado, hipotermia, VA

Br J Anaesth 2007; 99: 86–94

Tumor sólido más frecuente> Frecuencia FOSA POSTERIOR:

Posición-manipulación talloTumores supratentoriales: 25-40%.Hipofisiarios: 20%:

Hipopituitarismo, tipo de resecciónHemisferios cerebrales: 25%.

Estimulación cortical áreas elocuentes

Ventrículo peritoneal Ventrículo atrial Ventrículo pleural

Posición intubaciónDescompresión rápida: PA, ruptura venas corticales

Menor morbilidadBradicardia: manipulación tercer

ventrículoTaquicardia: Sx temprano HTECSoluciones de irrigación tibiasLesión a. basilar-nervios

craniotomía urgente

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481

REPARO PRIMEROS 6 MESES

Procedimiento endoscópico: <2 meses

• 50% casos sutura sagital (escafocefalia)

• 20% casos sutura coronal (plagiocefalia)

• 10% sutura metópica(trigonocefalia)

• Sindrómica o aislada

Incidencia de 0,6 -1/1000 nacimientos

Br. J. Anaesth. (2004) 93 (5): 747Pediatric Anesthesia 2010, 20: 150–159Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481

Implicaciones anestésicas

• Vía aérea difícil: Variedades sindrómicas

• Pérdida sanguínea: 85% volemia múltiples suturas. Transfusión: 90%

• Embolismo aéreo: 83% doppler• Hipertensión endocraneana

Epilepsia intratable con focos identificablesAnticonvulsivantes crónicos: metabolismoMonitoría neurofisiológicaCraniotomía despierto: áreas elocuentes

J Pediatr Neurosci 2008:3: 82-87

Callosotomía

Hemisferectomía funcional

Grandes MAV: ICCEpilepsia, hemorragiaEnf. Moya-MoyaAneurismas: circulación

posterior

Tratamiento endovascular-QuirúrgicoEvitar cambios PICRiesgo de sangrado

• Retos anestésicos: inestabilidad hemodinámica (hipovolemia asociada a trauma)

• Mejor pronóstico que en adultos • Lesión cervical

Anesthesiology Clin 27 (2009) 213–240

Terapia osmótica: SS hipertónica 6,5-10 cc/kg

Monitoría invasivaIntubación

Anesthesiology Clin 27 (2009) 213–240Pediatric Critical Care Medicine: 2012 (13) Suplem

Metas TEC Severo (BTF 2012): PCO2 35 mmHgPO2 100 mmHg

Hb > 9g/dLPIC < 20mmHg

PPC > 40 (< 8años)PPC 70-80 (> 8años)

Temperatura 32-33°C 48h

• Necesidad de VM• Control del dolor• Nausea y vómito POP: Ondansetrón 0.15mg/kg

no incidencia • Reversión RNM

Conciencia alterada previo a CxCondiciones cerebrales intraoperatoriasCompromiso respiratorio-Vía aérea