Post on 04-Aug-2015
Sx Diarreico Fisiopatología y Clasificación
Garrith A. Nájera Bercián
Catedrático: Dr. Fausto Martínez Morales
2
Colo
n
Absorber agua, Na+ y otros minerales.
Retirando cerca del 90% del liquido convierte los 1000-2000 ml de quimo isotónico en 200-250 ml de heces semisólidas.
3
Consi
dera
ciones
anató
mic
as
Longitud alrededor de 100 cm adulto vivo 150 cm en autopsia.
En la mucosa no existen vellosidades
Las glándulas colónicas consisten en proyecciones de la mucosa secretora de moco.
Existen ganglios linfáticos solitarios, especialmente en ciego y apéndice.
4
Moti
lidad
y s
ecr
eci
ón
La porción del íleon que contiene la válvula ileocecal se proyecta ligeramente al interior del ciego incrementos en la presión colónica aprietan la válvula cerrándola incrementos en la presión del íleon la abren.
Se evita de manera eficaz el reflujo del contenido colónico al íleon.
Reflejo Gastroileal La salida del alimento del estomago relaja el
ciego, con lo que se incrementa el paso del quimo a través de la válvula
La estimulación simpática
incrementa la contracción de
la válvula
5
Movimientos colon
Segmentación
Ondas peristálticas
Acción de masa
Mezclan los contenidos del colon
Exponiéndolos mas a la mucosa facilitando la absorción
Impulsan los contenidos hacia recto
Se presenta la contracción simultanea del musculo liso a lo largo de grandes partes confluentes
Mueven el material de una porción a otra del colon
También mueven el material dentro del recto
La distención inicia el reflejo de la defecación
La frecuencia de esta onda, a diferencia de la onda en el intestino delgado, se
incrementa a lo largo del colon desde aprox. 2 min en la válvula ileocecal hasta
6min en el sigmoides.
6
Tiem
pos
de t
ransi
to e
n
ID y
Colo
n
1ª parte comida
Ciego en 4hrs
Porciones no
digeridas
Ingresan al colon 8-9 hrs.
1ros remanentes flexión hepática 6hrs
Flexión
esplénica 9hrs
Colon pelviano 12hrs
Del colon
pelviano al
ano 72hrs Todavía
encontrarse en recto hasta
25% del residuo de una comida
7
Ab
sorc
ión y
hece
s El Na+ se transporta de manera activa al exterior del colon y el agua lo sigue a lo largo del gradiente osmótico generado.
Normalmente se presenta una secreción neta del K+ y del HCO3- al interior del colon.
El color café de las heces se debe a los pigmentos formados por las bacterias intestinales a partir de los pigmentos biliares.
Los ácidos orgánicos formados por las bacterias a partir de los carbohidratos, son causantes de la reacción ligeramente acida de las heces pH 5 -7
8
Defe
caci
ón
La distención del recto por las heces inicia las
contracciones reflejas de su musculatura y el deseo de defecar
La inervación simpática del
esfínter anal interno (involuntario) es
excitadora
La inervación parasimpática es
inhibidora.
Este esfínter se relaja con el recto
distendido
La inervación del esfínter anal externo, proviene del nervio pudendo se conserva en
estado de contracción tónica y la distención moderada del
recto incrementa la fuerza de esta contracciónUrgenci
a defecar
presión rectal 18mmH
g
Presión alcanza
55mmHg relajan
esfínteres expele el contenido del recto
9
Defecación voluntaria
Antes alcanzar presión relajante esfínteres y contracción músculos abdominales (pujar)
Ayudar reflejo de vaciado del recto distendido
Defecación reflejo medular inhibirse/facilitarse voluntariamente
Reflejo gastrocólico distención del estomago por el alimento inicia contracciones del recto deseo defecar
10
Dia
rrea
11
Pre
senta
ción c
línic
a
La diarrea se define en sentido amplio como la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación.
Con movimientos intestinales excesivos en volumen, frecuencia o liquidez.
Se debe al rápido movimiento de la materia fecal a través del IG.
Cualquier proceso que aumente la frec. de la defecación o el volumen de las heces la hace mas suelta.
12
Menos de 2 semanas de duración
Aguda
• Es debida por lo general a una causa infecciosa. • Las causas no infecciosas mas comunes son efectos
colaterales medicamentosos
2-4 semanas
Persistente
Mas de 4 semanas
Crónica
13
Seudodiarrea
Eliminación frecuente de
pequeñas cantidades de
heces
Tenesmo rectal
Sx de colon irritables o
algunos trastornos
anorectales (proctitis)
Incontinencia fecal
Evacuación involuntaria contenido
recto
Trastornos neuromuscula
res
Problema estructural de
la región anorectal
14
Ente
riti
s Suele ser debida a un virus o una bacteria de
la vía intestinal.
Diarrea infecciosa habitual la infección afecta mas al IG y a la porción distal del íleon.
Producción de grandes cantidades de liquido para arrastrar los
gérmenes al ano. Al mismo tiempo que potentes movimientos de propulsión las hacen avanzar
Gran incremento de la
motilidad de la pared
abdominal
Aumento del ritmo
de secreción
Mucosa de región infectada extraordinariamen
te irritada
Mecanismo de
gran valor para
liberar al
intestino de una
infección
debilitante
15
Dia
rrea a
gud
a
Las medidas que deben tomarse para valorar la diarrea aguda dependen de su gravedad, de su duración y de diversos factores del hospedador
La mayoría de los episodios de diarrea aguda son leves y ceden espontáneamente
Sin embargo, la evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos:
Diarrea profusa con deshidratación.
Heces contienen sangre macroscópica
Cuando la fiebre es ≥ 38.5°C, o persiste >48 h sin mejorar
Si hay nuevos brotes en la comunidad
Cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años
Cuando la diarrea afecta a los ancianos (70 años) o a sujetos inmunodeprimidos.
16
Algoritmo para
tratar la diarrea aguda.
Pensar en la
farmacoterapia
empírica antes de
la evaluació
n, que incluirá
(*) Metronidazol y ( †) quinolona
.
17
Dia
rrea c
rónic
a
Secretora
• Se origina cuando los secretagogos mantienen proporciones elevadas del transporte liquido fuera de las células epiteliales hacia la luz del tracto GI
Osmótica
• Se debe a los nutrientes mal absorbidos o a los electrolitos pobremente absorbidos que retienen agua en la luz
Mala absorción
• Sucede cuando la capacidad para digerir o absorber un nutriente particular es defectuosa y se puede deber a:• Una mezcla trastornada (motilidad
alterada)• Insuficiencia pancreática (digestión
alterada) • Daño a los enterocitos o sus
transportadores de superficie (absorción alterada)
18
Meca
nis
mos
y c
ausa
esp
eci
fica
s de d
iarr
ea
import
ante
s Capacidad de transporte ID > IG
Causas infecciosas, toxicas u otras de secreción aumentada en ID
Abatir los mecanismos de absorción del colon Diarrea
Una carga osmótica
excesiva en el tracto GI puede
ocurrir en 3 formas dif.:
- Ingestión oral directa excesiva de osmoles
- Ingestión de un sustrato que puede ser convertido en osmoles excesivos: acción bacteriana sobre lactulosa no digerible
- Como una manifestación de enfermedad genética, como una deficiencia enzimática: Leche deficiencia de lactasa
La secreción aumentada
por secretagogos
de sangre contaminada
o intraluminale
s: - Productos
endocrinos endógenos sobreproducción de VIP por tumor
- Exotoxinas debidas a ingestión directa alimentos
- Infección cólera
- Sustancias de la luz GI ácidos biliares estimulan la secreción.
La absorción de líquidos,
electrolitos y nutrientes
puede estar disminuida por
muchos factores:
- Efectos tóxicos del alcohol
- Daño a la mucosa por agentes infecciosos o citocinas (liberadas por cels. Inmunitarias y otras respuesta a una infección
- Agentes procinéticos aceleran la motilidad GI tiempo disponible para absorción
Los trastornos
inflamatorios y otros que se originan por perdida
de moco, sangre o
proteínas del tracto GI se
pueden manifestar
como diarrea.
19
Pato
log
ía y
p
ato
génesi
s
El reconocimiento de los subtipos fisiopatológicos de las diarreas: secretoras, de mala absorción y osmóticas proporcionan los medios para abordar el Dx y Tx de los trastornos diarreicos. P.Ej.
Diarrea no sanguinolenta que persiste en ausencia de ingestión oral debe ser ocasionada por un mecanismo secretor.
Diarrea que disminuye en tanto se reduce la ingestión oral sugiere una causa osmótica o de mala absorción.
La presencia de Leucos en heces sugiere un origen infeccioso o inflamatorio de la diarrea (aunque su ausencia no descarta tales causas)
Los síntomas de diarrea causada por agentes infecciosos se deben: ya sea a toxinas que alteran la secreción y absorción de ID o a invasión directa de la mucosa
20
Diarrea
secretora
• Se debe a alteraciones del transporte de los líquidos a través de la mucosa intestinal. Las diarreas secretoras se deben a alteraciones del transporte de los líquidos y electrólitos a través de la mucosa intestinal. Clínicamente se caracteriza por ser muy voluminosa, acuosa, típicamente indolora, y persistentes a pesar del ayuno.
• Como no hay malabsorción de solutos, la osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrólitos endógenos sin que exista diferencia osmótica fecal.
Diarrea
osmótica
• La diarrea osmótica aparece al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorción del colon. El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos.
• Un hecho característico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo
Diarrea por trastornos de la motilidad
intestinal
• Muchos cuadros de diarrea incluyen tránsito intestinal acelerado, como fenómeno secundario o facilitador, pero la diarrea generada por un trastorno primario de la motilidad intestinal es rara.
• Las heces suelen tener los caracteres de la diarrea secretora, pero el tránsito intestinal rápido puede generar esteatorrea leve con expulsión incluso de 14 g/día de grasa fecal por maldigestión secundaria.
Diarrea
ficticia
(simulada)
• La diarrea ficticia o simulada representa hasta 15% de los casos de diarrea que se reciben en los centros de asistencia terciaria. Asume la forma del síndrome de Munchausen (simulación o autolesión con alguna finalidad) o de bulimia, y en esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diuréticos)
• Tales pacientes (mujeres por lo regular) a menudo tienen antecedentes psiquiátricos. También suelen presentar hipotensión e hipocalemia. cuando reconocen su conducta.
21
22
Algoritmo para tratar la diarrea crónica. *La dismotilidad tiene un perfil variable en la defecación. CHO, carbohidratos.
23
Dia
rrea p
sicó
gena
Diarrea que acompaña a los periodos de tensión nerviosa.
Este tipo de diarrea emocional, se debe a la estimulación excesiva del SN parasimpático.
Excita en gran medida tanto la motilidad como la secreción de moco en el colon distal.
Esta combinación de efectos provoca este tipo de diarrea.
24Manifest
aci
ones
clín
icas
Deshidratación
Desnutrición
Perdida de peso
Síndromes específicos de deficiencia de vitaminas
Signos comunes en la diarrea dependiendo de su causa, severidad y cronicidad.
25
Tx
Diarreas agudas
Reposición líquidos y electrolitos
Diarrea grado moderado (sin fiebre ni sangre en heces)
Loperamida (inhibe secreción y motilidad intestinal)
Subsalicilato de bismuto aliviar vomito, diarrea. No en Px inmunodeprimidos encefalopatía por bismuto.
Diarrea crónica
Curativo, supresor o empírico
26
|
GRACIAS