Sx Diarreico Fisiopatología y Clasificación

Garrith A. Nájera Bercián

Catedrático: Dr. Fausto Martínez Morales

2

Colo

n

Absorber agua, Na+ y otros minerales.

Retirando cerca del 90% del liquido convierte los 1000-2000 ml de quimo isotónico en 200-250 ml de heces semisólidas.

3

Consi

dera

ciones

anató

mic

as

Longitud alrededor de 100 cm adulto vivo 150 cm en autopsia.

En la mucosa no existen vellosidades

Las glándulas colónicas consisten en proyecciones de la mucosa secretora de moco.

Existen ganglios linfáticos solitarios, especialmente en ciego y apéndice.

4

Moti

lidad

y s

ecr

eci

ón

La porción del íleon que contiene la válvula ileocecal se proyecta ligeramente al interior del ciego incrementos en la presión colónica aprietan la válvula cerrándola incrementos en la presión del íleon la abren.

Se evita de manera eficaz el reflujo del contenido colónico al íleon.

Reflejo Gastroileal La salida del alimento del estomago relaja el

ciego, con lo que se incrementa el paso del quimo a través de la válvula

La estimulación simpática

incrementa la contracción de

la válvula

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Movimientos colon

Segmentación

Ondas peristálticas

Acción de masa

Mezclan los contenidos del colon

Exponiéndolos mas a la mucosa facilitando la absorción

Impulsan los contenidos hacia recto

Se presenta la contracción simultanea del musculo liso a lo largo de grandes partes confluentes

Mueven el material de una porción a otra del colon

También mueven el material dentro del recto

La distención inicia el reflejo de la defecación

La frecuencia de esta onda, a diferencia de la onda en el intestino delgado, se

incrementa a lo largo del colon desde aprox. 2 min en la válvula ileocecal hasta

6min en el sigmoides.

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Tiem

pos

de t

ransi

to e

n

ID y

Colo

n

1ª parte comida

Ciego en 4hrs

Porciones no

digeridas

Ingresan al colon 8-9 hrs.

1ros remanentes flexión hepática 6hrs

Flexión

esplénica 9hrs

Colon pelviano 12hrs

Del colon

pelviano al

ano 72hrs Todavía

encontrarse en recto hasta

25% del residuo de una comida

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Ab

sorc

ión y

hece

s El Na+ se transporta de manera activa al exterior del colon y el agua lo sigue a lo largo del gradiente osmótico generado.

Normalmente se presenta una secreción neta del K+ y del HCO3- al interior del colon.

El color café de las heces se debe a los pigmentos formados por las bacterias intestinales a partir de los pigmentos biliares.

Los ácidos orgánicos formados por las bacterias a partir de los carbohidratos, son causantes de la reacción ligeramente acida de las heces pH 5 -7

8

Defe

caci

ón

La distención del recto por las heces inicia las

contracciones reflejas de su musculatura y el deseo de defecar

La inervación simpática del

esfínter anal interno (involuntario) es

excitadora

La inervación parasimpática es

inhibidora.

Este esfínter se relaja con el recto

distendido

La inervación del esfínter anal externo, proviene del nervio pudendo se conserva en

estado de contracción tónica y la distención moderada del

recto incrementa la fuerza de esta contracciónUrgenci

a defecar

presión rectal 18mmH

g

Presión alcanza

55mmHg relajan

esfínteres expele el contenido del recto

9

Defecación voluntaria

Antes alcanzar presión relajante esfínteres y contracción músculos abdominales (pujar)

Ayudar reflejo de vaciado del recto distendido

Defecación reflejo medular inhibirse/facilitarse voluntariamente

Reflejo gastrocólico distención del estomago por el alimento inicia contracciones del recto deseo defecar

10

Dia

rrea

11

Pre

senta

ción c

línic

a

La diarrea se define en sentido amplio como la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación.

Con movimientos intestinales excesivos en volumen, frecuencia o liquidez.

Se debe al rápido movimiento de la materia fecal a través del IG.

Cualquier proceso que aumente la frec. de la defecación o el volumen de las heces la hace mas suelta.

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Menos de 2 semanas de duración

Aguda

• Es debida por lo general a una causa infecciosa. • Las causas no infecciosas mas comunes son efectos

colaterales medicamentosos

2-4 semanas

Persistente

Mas de 4 semanas

Crónica

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Seudodiarrea

Eliminación frecuente de

pequeñas cantidades de

heces

Tenesmo rectal

Sx de colon irritables o

algunos trastornos

anorectales (proctitis)

Incontinencia fecal

Evacuación involuntaria contenido

recto

Trastornos neuromuscula

res

Problema estructural de

la región anorectal

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Ente

riti

s Suele ser debida a un virus o una bacteria de

la vía intestinal.

Diarrea infecciosa habitual la infección afecta mas al IG y a la porción distal del íleon.

Producción de grandes cantidades de liquido para arrastrar los

gérmenes al ano. Al mismo tiempo que potentes movimientos de propulsión las hacen avanzar

Gran incremento de la

motilidad de la pared

abdominal

Aumento del ritmo

de secreción

Mucosa de región infectada extraordinariamen

te irritada

Mecanismo de

gran valor para

liberar al

intestino de una

infección

debilitante

15

Dia

rrea a

gud

a

Las medidas que deben tomarse para valorar la diarrea aguda dependen de su gravedad, de su duración y de diversos factores del hospedador

La mayoría de los episodios de diarrea aguda son leves y ceden espontáneamente

Sin embargo, la evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos:

Diarrea profusa con deshidratación.

Heces contienen sangre macroscópica

Cuando la fiebre es ≥ 38.5°C, o persiste >48 h sin mejorar

Si hay nuevos brotes en la comunidad

Cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años

Cuando la diarrea afecta a los ancianos (70 años) o a sujetos inmunodeprimidos.

16

Algoritmo para

tratar la diarrea aguda.

Pensar en la

farmacoterapia

empírica antes de

la evaluació

n, que incluirá

(*) Metronidazol y ( †) quinolona

.

17

Dia

rrea c

rónic

a

Secretora

• Se origina cuando los secretagogos mantienen proporciones elevadas del transporte liquido fuera de las células epiteliales hacia la luz del tracto GI

Osmótica

• Se debe a los nutrientes mal absorbidos o a los electrolitos pobremente absorbidos que retienen agua en la luz

Mala absorción

• Sucede cuando la capacidad para digerir o absorber un nutriente particular es defectuosa y se puede deber a:• Una mezcla trastornada (motilidad

alterada)• Insuficiencia pancreática (digestión

alterada) • Daño a los enterocitos o sus

transportadores de superficie (absorción alterada)

18

Meca

nis

mos

y c

ausa

esp

eci

fica

s de d

iarr

ea

import

ante

s Capacidad de transporte ID > IG

Causas infecciosas, toxicas u otras de secreción aumentada en ID

Abatir los mecanismos de absorción del colon Diarrea

Una carga osmótica

excesiva en el tracto GI puede

ocurrir en 3 formas dif.:

- Ingestión oral directa excesiva de osmoles

- Ingestión de un sustrato que puede ser convertido en osmoles excesivos: acción bacteriana sobre lactulosa no digerible

- Como una manifestación de enfermedad genética, como una deficiencia enzimática: Leche deficiencia de lactasa

La secreción aumentada

por secretagogos

de sangre contaminada

o intraluminale

s: - Productos

endocrinos endógenos sobreproducción de VIP por tumor

- Exotoxinas debidas a ingestión directa alimentos

- Infección cólera

- Sustancias de la luz GI ácidos biliares estimulan la secreción.

La absorción de líquidos,

electrolitos y nutrientes

puede estar disminuida por

muchos factores:

- Efectos tóxicos del alcohol

- Daño a la mucosa por agentes infecciosos o citocinas (liberadas por cels. Inmunitarias y otras respuesta a una infección

- Agentes procinéticos aceleran la motilidad GI tiempo disponible para absorción

Los trastornos

inflamatorios y otros que se originan por perdida

de moco, sangre o

proteínas del tracto GI se

pueden manifestar

como diarrea.

19

Pato

log

ía y

p

ato

génesi

s

El reconocimiento de los subtipos fisiopatológicos de las diarreas: secretoras, de mala absorción y osmóticas proporcionan los medios para abordar el Dx y Tx de los trastornos diarreicos. P.Ej.

Diarrea no sanguinolenta que persiste en ausencia de ingestión oral debe ser ocasionada por un mecanismo secretor.

Diarrea que disminuye en tanto se reduce la ingestión oral sugiere una causa osmótica o de mala absorción.

La presencia de Leucos en heces sugiere un origen infeccioso o inflamatorio de la diarrea (aunque su ausencia no descarta tales causas)

Los síntomas de diarrea causada por agentes infecciosos se deben: ya sea a toxinas que alteran la secreción y absorción de ID o a invasión directa de la mucosa

20

Diarrea

secretora

• Se debe a alteraciones del transporte de los líquidos a través de la mucosa intestinal. Las diarreas secretoras se deben a alteraciones del transporte de los líquidos y electrólitos a través de la mucosa intestinal. Clínicamente se caracteriza por ser muy voluminosa, acuosa, típicamente indolora, y persistentes a pesar del ayuno.

• Como no hay malabsorción de solutos, la osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrólitos endógenos sin que exista diferencia osmótica fecal.

Diarrea

osmótica

• La diarrea osmótica aparece al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorción del colon. El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos.

• Un hecho característico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo

Diarrea por trastornos de la motilidad

intestinal

• Muchos cuadros de diarrea incluyen tránsito intestinal acelerado, como fenómeno secundario o facilitador, pero la diarrea generada por un trastorno primario de la motilidad intestinal es rara.

• Las heces suelen tener los caracteres de la diarrea secretora, pero el tránsito intestinal rápido puede generar esteatorrea leve con expulsión incluso de 14 g/día de grasa fecal por maldigestión secundaria.

Diarrea

ficticia

(simulada)

• La diarrea ficticia o simulada representa hasta 15% de los casos de diarrea que se reciben en los centros de asistencia terciaria. Asume la forma del síndrome de Munchausen (simulación o autolesión con alguna finalidad) o de bulimia, y en esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diuréticos)

• Tales pacientes (mujeres por lo regular) a menudo tienen antecedentes psiquiátricos. También suelen presentar hipotensión e hipocalemia. cuando reconocen su conducta.

21

22

Algoritmo para tratar la diarrea crónica. *La dismotilidad tiene un perfil variable en la defecación. CHO, carbohidratos.

23

Dia

rrea p

sicó

gena

Diarrea que acompaña a los periodos de tensión nerviosa.

Este tipo de diarrea emocional, se debe a la estimulación excesiva del SN parasimpático.

Excita en gran medida tanto la motilidad como la secreción de moco en el colon distal.

Esta combinación de efectos provoca este tipo de diarrea.

24Manifest

aci

ones

clín

icas

Deshidratación

Desnutrición

Perdida de peso

Síndromes específicos de deficiencia de vitaminas

Signos comunes en la diarrea dependiendo de su causa, severidad y cronicidad.

25

Tx

Diarreas agudas

Reposición líquidos y electrolitos

Diarrea grado moderado (sin fiebre ni sangre en heces)

Loperamida (inhibe secreción y motilidad intestinal)

Subsalicilato de bismuto aliviar vomito, diarrea. No en Px inmunodeprimidos encefalopatía por bismuto.

Diarrea crónica

Curativo, supresor o empírico

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GRACIAS