Actividades Preventivas No Indicadas: “las no recomendaciones”

Alberto López García-Franco. Médico de Familia. Coordinador del grupo de la mujer del PAPPS

31%23%

Riesgo fractura cadera

Riesgo fractura vertebral

56%50%

¿Se puede administrar un tratamiento para la osteoporosis?

Estudio que demuestra que la asociación de alendronato con IBP reduce la eficacia de alendronato en la prevención de fractura de cadera.

Proton Pump Inhibitor Use and the Antifracture Efficacy of Alendronate Arch Intern Med 2011

Interacción o riesgo aumentado de IBP

•Desprecio por el sector público

•Admiración acrítica por los mercados no regulados

•Ilusión por el crecimiento infinito

“La base de una sanidad pública competente no está en el número de especialistas o de hospitales punteros por ciudadano, sino en la ratio y calidad de los médicos de atención primaria que garanticen la equidad y eficiencia del sistema”.

Dr Stanfield

““el desarrollo de la medicina está en una situación equiparable a la del calentamiento global: en unos pocos años, la tecnología acabará destruyendo el medio ambiente. En los sistemas de salud sufrimos la misma crisis. La tecnología está a punto de destruir la salud, por su mala utilización.

Dr Stanfiedld

…o por la ilusión de que podemos prevenirlo todoa costa de vivir más enfermos para morir más sanos

Falsos positivos

Sobrediagnóstico

Eficacia

50 60 70 80 90

50

40

30

20

10

0

Probabilidad de fractura en lo que queda de vida. Mujeres , Suecia

Position Paper. IOF y NOF. Osteoporos Int (2002) 13:527–536

…una de cada tres tendrá tendrá una enfermedad coronaria

una de cada cinco tendrá un ACVA o un Alzheimer´s

una de cada ocho tendrá un cáncer de mama

una de cada una se morirá…

Raloxifeno o bazedoxifeno

Bifosfonatos

Teriparatida

5 15 25 40 55 70 85

50

40

30

20

10

0

50 60 70 80 90

50

40

30

20

10

0

Probabilidad de fractura en los próximos 10 años. Mujeres , Suecia

Sensibilid. Especificid. VPP Densidad ósea

Población A

40% 85% 8% <1DS

Población B 40% 94% 75% <1DS

Población A( dos factores de riesgo): Incidencia de fracturasen 10 años, 3%.

Población B (5 factores de riesgo): IF en 10 años, 30%

Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias sueca: Intl J of Tecnology Assesment in Health Care, 1998.

VALIDEZ DE LA DENSITOMETRÍA COMO PRUEBA DE CRIBADO

El examen pélvico manual detecta tan sólo 1 de cada 10.000 mujeres asintomáticas exploradas

El antígeno CA 125 se eleva en el 80% de las mujeres con tumores de ovario, pero sólo en el 50% de las mujeres con el tumor limitado al ovario y además es poco específico al depender de los estrógenos. La ecografía también plantea problemas de sensibilidad y sobre todo de especificidad

78.216 mujeres repartidas en Cuidados habituales y cribado

Anual con CA 125 y US.

Control: 4,7 por 10.000 mujeres.Mortalidad: 2,6 por 10.000 mujeres

Intervención: 5,7 por 10.000 mujeresMortalidad: 3,1 por 10.000 cánceres

Resultados: mortalidad: RR 1,18 (IC 95% 0,82-1,71)

3.285 FP. 1080 cirugias.

Un 2,3% fueron sometidas a intervenciones innecesarias

Grupo MMSCA 125 y eco transvaginal si

sospecha

Grupo ECO Control

Número de mujeres 50.078 48.230 101.359

Total de mujeres sometidas a procedimientos diagnóstico agresivos por sospecha de tumor

97 845DATOS

NO

DISPONIBLES

HASTA

2014

Mujeres con ovarios normales (falsos positivos) 47 787

Complicaciones mayores de la cirugía (perforación, tromboembolismos…)

2 22

Cánceres detectados 42 45 Tumores Border line*¿sobrediagnóstico?

8 20

Tumores estadio I-II 16 12

Cánceres no detectados en el programa 5 8

*Tumores con supervivencia a los 10 años del 95%.

Sensibilidad Especificidad VPPCribado MMS 89,4 99,8 43,3Ecografía 84,9 98,2 5,3

Considerando sólo cánceres invasivosCribado MMS 89,5 99,8 35,1Ecografía 75% 98,2 2,8%

Validez de los cribados

positivo negativo

positivo

negativo

positivo negativo

positivo

negativo

1000 1000

Sensibilidad…………90%especificidad…….96%

Prevalencia del 0,6%

6 994

VPP: 12,5

Sensibilidad…………90%especificidad…….96%

Prevalencia del 6%

60 940

959

5

1

35 54 38

6 902

VPP: 58PRUEBA

PRUEBA

ENFERMEDAD ENFERMEDAD

88% de los resultados positivos serán erróneos. 5 se benefician de la intervención, 995 la sufren bastante… y 35 la sufren mucho

La guía NICE no preconiza el cribado y tan sólo la detección de antígenos tumorales, en caso de sospecha clínica:

1.Síntomas más de 12 días al mes:•Distensión abdominal (como hinchada)•Saciedad, pérdida de apetito o ambos•Dolor abdominal•Aumento de la frecuencia urinaria o incontinencia o ambos

•Pérdida de peso, fatiga o cambios en el ritmo intestinal

3. Debút de síntomas de intestino del colon irritable por encima de 50 años.

Recomendaciones cáncer de ovario, PAPPS 2012 La determinación del marcador tumoral CA-125 y la

ecografía transvaginal, no deben recomendarse como pruebas de cribado del cáncer de ovario (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra).

ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO (PSA): Falsos negativosANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO (PSA): Falsos negativos

El 30% de los tumores incurables tenían un PSA menor de 4.

FALSOS POSITIVOS:

•En el estudio americano (PLCO) el riesgo acumulado de un falso positivo a los 4 años del cribado era del 13%

•En el estudio europeo, el 76% de las biopsias prostáticas por un PSA elevado, no se evidenciaba cáncer

Estudios de autopsia demuestran que el 60% de los hombres de 60 años tienen cancer de próstata invasivo, de los que tan sólo el 3% de los casos suponen un riesgo de muerte por cáncer a lo largo de la vida.Welch GH. California: University of Calinornia. Press, 2004

Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 9%Serdman H et al. Probabilities of eventually developing or dying of cancer. United States. 1985. CA. J Clin 1985; 35 (1): 36-56

Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 17%Rier LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review 1975-2005. Bethesda, MD: National Cancer Instititute

17% 8% de sobrediagnóstico

9% 6 % que se beneficiarían

3% que morirían 1% que morían de otra causa pocos años después

2% el diagnóstico precoz supondría tan sólo un diagnóstico precoz de la enfermedad, con pérdida de la calidad de vida

Cada cancer diagnósticado y que morirá por otra causa, existen 16 hombresDiagnosticados en los que se producen efectos perjudiciales con dicho Diagnóstico.

Cáncer de próstata. Tratamiento

Las disfunciones sexuales y la incontinencia urinaria fueron más frecuentes en el grupo de prostatectomía radical (80% vs 45% y 49% vs 21%, respectivamente).

Cáncer de próstata.

Se estima un sobrediagnóstico del 27% y 56%.

Cáncer de próstata.

Riesgo absoluto: 0,71 muertes prevenidas por cada 1000 hombres.

NNS= 1/0,71= 1410 en 9 años

50%

El riesgo de sufrir prostatectomía radicalO radioterapia fue del doble en el grupo Cribado que en el control

Estudio iniciado en 1987 de cribado deCa de próstata con Tacto rectal y a partirDe 1993 incorporan el PSA.

Incorporan datos de mortalidad Del estudio europeo, dos añosDespués de los resultados iniciales.Mejoran los resultados de mortalidadEn cancer de prostata, pero no Mortalidad total.

Riesgo absoluto: 1,07 (en lugar del corte previo de 0,71) muertes prevenidas por cada 1000 hombres.NNS: 936NNT: 33

Recomendaciones cribado cáncer de próstata, PAPPS 2012 La determinación del PSA no debería recomendarse como

prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra).

Estudio PLCO:

•,los fumadores tienen una incidencia de 6,7 canceres por 1000 cribados realizados

•los exfumadores que lo dejaron entre 2 y 10 años, una incidencia de 4,9 cáncerespor 1000 personas cribadas

•Los exfumadores de más de 10 años la incidencia es 1,5 por 1000 pers. Cribadas

•, No fumadores: 0,4%*

*[Oken M, Marcus P, Hu P, Beck TM, Hocking W, Kvale PA. Baseline chest rafiograph for lung cancer detection in the randomized prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:1832 – 9.

•Entre 1951 y 1975 se desarrollaron 10 estudios, 4 de ellos randomizados que no consiguieron demostrar beneficios en términos de disminución de mortalidad con el cribado radiológico.

Doria-Rose VPSzabo E. Screening and prevention of lung cáncer. In: Kernstine KH, Reckamp Kl, eds. Lung Cancer: a multidisciplinary approach to diagnosis and management. New York: Demos Medical Publishing, 2010: 53-72.

• En 1993 se inicia en EEUU un estudio de cribado sobre cáncer de pulmón, próstata, ovario y colon (PLCO) en el que se realiza cribado con radiografía de tórax y cuyos resultados en términos de mortalidad los tendremos en el año 2015.

•Hace años, estudios observacionales sugerían que la realización de cribado de cáncer de pulmón con tomografía computerizada de bajas dosis (radiación de 0,65 mSv, en comparación con otras CT con 3,5-7 mSv) podrían detectar cánceres en estadíos precoces y aumentar su supervivencia (ELCAP).

54.454 personas entre 55 y 74 años con historia de tabaquismo de 30 paquetes año (en los últimos 15 años).

Una RS muestra que por cada 1.000 personas cribadas:

• 9 cánceres de pulmón de células no pequeñas en estadio I, •253 nódulos falsos positivos •4 toracotomías por lesiones que fueron benignas

Gopal M, Abdullah SE, Grady JJ, Goodwin JS. Screening for ung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review and me- ta-analysis of the baseline findings •controlled trials. J Thorac Oncol. 2010;5:1233-9.

4.104 fumadores entre50 y 70 años e historiaDe tabaquismo de al menos 20 paquetes año (incluido Exfumadores de menos de 10 años que lo dejaran despuésDe los 50 años

Tomografia Computerizad (BD)

2.052

(Cribado clínico anual, test de función respiatoria, hábito tabáquido y CT)

95,5% participación

No cribado

2.052

(cribado clínico anual con test de función respiratoria y hábito

tabáquico).

93% participación

Cánceres diagnosticados 69 24

Falsos positivos 7,9% (162)

1,7% (34)

2% (39)

1,6% (32)

1,9% (35)

Estadio I-II 48 (70%) 8 (33%)

Estadio III-IV 21(30%) 16 (67%)

Mortalidad total

(p=0,059)

61 (2,97%) 42 ((2,05)

Mortalidad por cáncer

(p= 0,428)

15 (0,73%) 11 (0,54%)

Muy favorableal cribado

No diferencias: ¿sobrediagnóstico?

Sensibilidad del 81%

Especificidad del 81%

Valor predictivo positivo del 8%

Valor predictivo negativo del 99%

Los estudios de las cohortes europeas nos van a suministrar datos interesantes:

• NELSon (con 15.750 participantes y que han terminado ya 4 rondas)•DLCST (con 4104 participantes que ya ha sido completado)• El DANTE (con 1.276 pariticipantes, ya completado)• ITALUNGCT (1613 pariticipantese, ya completado)• LUSI (3551 participantes que ya ha terminado su quinta ronda)•MILD ( 3,000 con cribado anuales durante 10 años y con otra rama con 5 cribados cada 2 años)

Tendremos que esperar hasta el año 2015 para tener resultados concluyentes.

Analizan 8 ECA13 estudios de cohortes

Participan la •American Cancer Society•American College of Chest Physicians•American Society of Clinical Oncology•National Comprehensive Cancer Network

Que somos tendentes a engordar desdichas y a exagerar afrentas

Cuánta contienda es fruto de empeños desproporcionados, y cuanta pendencia prodría haberse evitado si la razón ejerciese sus feudos como ahora lo hace el despropósito.

QUE ES IMPORTANTE QUE NO

VEAMOS GIGANTES DONDE TAN

SÓLO HAY MOLINOS.