Actualització en el control glicèmic a UMI. Noves ...€¦ · Actualització en el control...
Transcript of Actualització en el control glicèmic a UMI. Noves ...€¦ · Actualització en el control...
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Carol Lorencio Cárdenas 9/XI/10
Servei Medicina Intensiva
Hospital Dr Josep Trueta. Girona
Història
s. XI Constantine d’Àfrica, metge àrab.
Primer metge interessat en l’anàlisi de la
diüresi dels pacients.
Va ser el primer en descriure la diüresi
dolça en pacient moribunds.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Història
s. XIII Època Medieval. Primers tractats mèdics
on es descriuen característiques de la
diüresi: dolçor, hematúria, etc
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Història
s.XVI Susruta, cirurgià hindú “Madhumeha”
(Orina de mel) en pacients greus
pitjor pronòstic
↑ Mortalitat
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Fisiopatologia de la Hiperglicèmia al Pacient Greu
HIPERMETABOLISMEHIPERCATABOLISME
- SÍNTESI PROT FASE AGUDA- PROTEÒLISI- NEOGLUCOGÈNESI- GLUCOGENÒLISI- LIPÒLISI- INTOLERÀNCIA INSULÍNICA
- HIPERGLICÈMIA - HIPERINSULINÈMIA- HIPOCOLESTEROLÈMIA- HIPERTRIGLICERIDÈMIA
- Relacionada directament amb el grau de lesió.- Relacionada directament amb la morbi-mortalitat.
AGRESSIÓ
ESTRÈS
- Estimulació d’Hormones de Contrarregulació de l’estrès (catecolamines, GH,Cortisol,..)
Clearance Renal de a Glucosa = 180 – 200mg/dL
Tractar la Hiperglicèmia a partir d’aquests nivells
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
A partir dels anys 90 comencen a aparèixer estudis en relació
a la hiperglicèmia en pacients crítics, la base fisiopatològica i
les seves implicacions orgàniques i pronòstiques.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Múltiples estudis (Capes, SE) van relacionar la HG en un malalt amb
SCA amb:
- Major mortalitat intrahospitalària i a llarg termini.
- Major nombre de complicacions intrahospitalàries (arrítmies, nº RCP,..)
- Nivells més elevats de troponines.
- Major índex de “no reflow” durant l’angioplàstia primària.
- Més disfunció ventricular seqüelar.
HIPERGLICÈMIA a MALALTS amb Sd CORONÀRIA AGUDA
Capes SE. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000 Mar 4;355(9206):773-8.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
HIPERGLICÈMIA a MALALTS amb AVC
Múltiples estudis (Weir GJ) han relacionat HG en un pacient amb AVC amb:
- Major mortalitat intrahospitalària i a llarg termini.
- Pitjor resultat funcional.
- Major probabilitat de transformació hemorràgica d’un ictus isquèmic.
- Major territori cerebral infartat inicialment.
- Pitjors resultats de la fibrinòlisi.
- Augment dels events hemorràgics amb la fibrinòlisi.
Weir GJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is the hyperglycemia an independent predictorof poor outcome after stroke?Results of a long term follow up study.BMJ 1997; 314:1303-1306.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
HIPERGLICÈMIA a MALALTS PEDIÀTRICS GREUS
Múltiples estudis (Srinivasan V) han relacionat HG inicial en un pacient
pediàtric crític amb:
- Major mortalitat intrahospitalària i a llarg termini.
- Major nombre de complicacions intrahospitalàries.
- Pitjor resultat funcional i psicomotriu.
Srinivasan V, Spinella PC, Drott HR, Roth CL, Helfaer MA, Nadkarni V. Association of timing , duration and intensity of hiperglycemia with intensive care unit mortality in critical ill children.
Pediatric Critical Care Medicine. 2004 July;5(4):329-36.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
HIPERGLICÈMIA a MALALTS MPOC DESCOMPENSATS
Estudis (McAlister FA) han relacionat HG inicial en un pacient MPOC
descompensat amb:
- Major mortalitat intrahospitalària i a llarg termini.
- Major nombre de complicacions intrahospitalàries.
- Major estada hospitalària.
McAlister FA, Majumdar SR, Blitz BH, Rommey J, Marrie TJ,. The relation between Hiperglycemia and outcomes in 2.471 patients admitted to the hospital with community-acquired
pneumonia. Diabetes Care. 2005 April;28(4):810-815
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
HIPERGLICÈMIA a MALALTS POLITRAUMATITZATS
Estudis (Rovlias A) han relacionat HG als pacients politraumatitzats
amb:
- Major mortalitat intrahospitalària i a llarg termini.
- Major nombre de complicacions intrahospitalàries.
- Major estada hospitalària.
- Major nombre de transfusions.
Rovlias A, Kotsou S. The influence of hyperglycemia in neurological outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery. 2000 Feb;45(2):335-42
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
- La Hiperglicèmia comporta als pacients greus pitjor pronòstic.....Per què???
HIPERGLICÈMIA
Manifestació o reflexe de gravetat
Factor de risc independent - Estimulació de les Hormones de contraregulació
- Important efecte proinflamatori NEOGLUCOGÈNESI
- Estimulant diversos mediadors inflamatoris GLUCOGENÒLISI
- ↑ Radicals lliures RESISTÈNCIA INSULÍNICA
- ↑ Formació ac grassos lliures
- Estimula disfunció leucocitària
- Estimula disfunció complement
Un millor control de la Hiperglicèmia als pacients crítics......
Millora el pronòstic???
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Insulinoteràpia per a Mantenir Glicèmia entre
180 – 200mg/dL
Insulinoteràpia Intensiva per aMantenir Glicèmia entre
80 – 110mg/dL
UCI POSTQUIRÚRGICA
Mortalitat
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.
Morbilitat
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS CRÍTICS POSTQUIRÚRGICS:
- Disminueix la mortalitat intraUCI- Disminueix la mortalitat hospitalària- Disminueix dies VM- Disminueix l’estada UCI- Disminueix la incidència d’insuficiència renal i necessitat d’HDFVVC- Disminueix la incidència d’Hiperbilirrubinèmia- Disminueix la taxa de septicèmia- Disminueix la incidència de polineuromiopatia del pacient greu- Disminueix els requeriments transfusionals
Un millor control de la Hiperglicèmia als pacients crítics
Millora el pronòstic!!!
Control estricte de la glicèmia en pacients crítics
80 – 110 mg/dL
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Insulinoteràpia per a MantenirGlicèmia entre
180 – 200mg/dL
Insulinoteràpia Intensiva per aMantenir Glicèmia entre
80 – 110mg/dL
UCI MÈDICA
Mo
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Van den Berghe G. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.
Morbilitat
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Van den Berghe G. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.
MortalitatPacients amb estada a UCI > 3dies
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Van den Berghe G. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.
MortalitatPacients amb estada a UCI < 3dies
Augment de la mortalitat en pacients amb Control Estricte de la Glucosa!!!!
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS MÈDICS CRÍTICS:
- Disminueix la mortalitat intraUCI en aquells pacients que ingressen > 3 dies.- Disminueix dies VM- Disminueix l’estada UCI- Disminueix l’estada hospitalària
CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS MÈDICS CRÍTICS:
- AUGMENTA LA MORTALITAT INTRAUCI EN AQUELLS PACIENTS INGRESSATS < 3 DIESA LA UCI!!!!!!!!!!!!
Crítiques al control estricte de la Glicèmia
- Efectes de la insulinoteràpia a altes dosis
- Major episodis d’hipoglicèmies
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
Tight glycemic control
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
VISEP STUDY
PACIENTS SÈPTICS AMB INSULINOTERÀPIA INTENSIVA (n=247)
PACIENTS SÈPTICS AMB INSULINOTERÀPIA CONVENCIONAL (n=290)
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
VISEP STUDY
Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10:358(2):125-39.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
VISEP STUDY
Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10:358(2):125-39.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS MÈDICS CRÍTICS:
- Manté la mitja de glucosa plasmàtica més baixa.- El pacient es troba durant més temps en rang d’euglicèmia.
CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS MÈDICS CRÍTICS:
- No disminueix mortalitat.- No millora la puntuació en les escales de disfunció multiorgànica.- AUGMENTA EL NOMBRE D’EVENTS ADVERSOS (HIPOGLICÈMIES) amenaçants per a
la vida!!!!!!!!!!!!!!
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
GLUCONTROL STUDY
PACIENTS AMB CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA80 – 110mg/dL(n=536)
PACIENTS AMB CONTROL CONVENCIONAL DE LA GLICÈMIA140 – 180mg/dL(n=542)
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
GLUCONTROL STUDY
CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS MÈDICS CRÍTICS:
- No disminueix mortalitat.- No millora la puntuació en les escales de disfunció multiorgànica.- AUGMENTA EL NOMBRE D’EVENTS ADVERSOS (HIPOGLICÈMIES)!!!!!!!!!!!!!!
Preiser JC. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units:
the Glucontrol study. Intensive Care Med. 2009;35(10):1738-48.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
NICE-SUGARSTUDY
PACIENTS AMB INSULINOTERÀPIA INTENSIVA80 – 110mg/dL(n=3054)
PACIENTS AMB INSULINOTERÀPIA CONVENCIONAL < 180mg/dL(n=3050)
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
NICE-SUGAR STUDY
NICE-SUGAR investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. Epub 2009 Mar 24.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS MÈDICS CRÍTICS:
- AUGMENTA LA MORTALITAT ALS 90 DIES!!!- AUGMENTA EL NOMBRE D’EVENTS ADVERSOS (HIPOGLICÈMIES) amenaçants per a
la vida!!!!!!!!!!!!!!
NICE-SUGARSTUDY
NICE-SUGAR investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. Epub 2009 Mar 24.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
“ La virtut es troba al punt mig,
la clau de la vida és l’equilibri”
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.
NOVES TÈCNIQUES en el
CONTROL GLICÈMIA a la UCI
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
Sensor continu de glucosa subcutània/intersticial, amb correcta correlació
amb la glicèmia.
Utilitzada des de fa anys a DM insulino-depenents.
Permet un major temps del pacient dins del rang de Normoglicèmia
Permet disminuir el nombre de complicacions macro i microvasculars en el
pacient diabètic. Una monitorització contínua permet preveure excursions inminents
de la glicèmia, la magnitut de les excursions i poder pendre mesures per pal.liar-les.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
... I en e pacient crític??
Correlació glucosa intersticial/glicèmia??
Edemes generalitzats
Mala perfusió tissular, livideses, etc.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
A la UCI permetria:
Una monitorització contínua de la glicèmia.
Detectar tendència a la Hiperglicèmia. Ajustar insulinoteràpia per prevenir-la.
Evitar la Hiperglicèmia.
Detectar tendència a la Hipoglicèmia: Ajustar insulinoteràpia i/o aport glicèmic
per prevenir-la.
Evitar la Hipoglicèmia.
Augmentar estada en rang de NORMOGLICÈMIA
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
Múltiples estudis que ja han valorat aquest mètode en pacients crítics
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
Múltiples estudis que ja han valorat aquest mètode en pacients crítics
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
Múltiples estudis que ja han valorat aquest mètode en pacients crítics
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
Múltiples estudis que ja han valorat aquest mètode en pacients crítics
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
Múltiples estudis que ja han valorat aquest mètode en pacients crítics
Resultats preliminars:
- Mateixa correlació de la glicèmia amb la glucosa intersticial que als pacients
DM insulino-depenents ambulatoris.
- Es necessiten més estudis per acabar de valorar els beneficis de la
monitoritzacó contínua de la glicèmia als pacients crítics.
Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.
FUTUR PÀNCREES ARTIFICIAL?¿?¿?
Nivell d’estrès
Catecolamines
Resistència Insulínica
Aport Kcalòric
Aport Glicèmic
Corticoteràpia
Disfunció hepàtica
DM prèvia
Febre
Glicèmies prèvies
Insulinoteràpia prèviaInsulina exògena
Insulina endògena
Sobreinfecció
NPT
NE
Cortisol
GH
iGF
INSULINA
Moltes gràcies!!