¿QUÉ ES EL TDAH?

• DENOMINACIONES: “VELETAS”, “CABEZAS LIGERAS”, “OVEJAS DESCARRIADAS”…

• APROXIMACIONES CLÍNICAS: “DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA”, “DAÑO CEREBRAL MÍNIMO”

• PREVALENCIA: 1% - 18% (DIFERENTES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS).

• NIÑAS : NIÑOS (1:3 – 1:16)

• > 6 AÑOS Y ADOLESCENTES (5,9 - 7,1%)

• PERSISTENCIA EN EDAD ADULTA: 50-66%

•DSM-V (2013): A. PATRÓN PERSISTENTE DE INATENCIÓN Y/O HIPERACTIVIDAD-

IMPULSIVIDAD QUE INTERFIERE CON EL FUNCIONAMIENTO O DESARROLLO QUE

SE CARACTERIZA POR INATENCIÓN (1) Y/O HIPERACTIVIDAD (2).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL II

EXPLORACIÓN MÉDICA

ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hª embarazo y parto

• Hª desarrollo temprano (psicomotor, sueño,

temperamento, alimentación, vínculo, etc.)

• Antecedentes médicos

• Antecedentes Familiares

• Hª medicamentosa

• General: Peso, Talla, TA

• Rasgos dismórficos

• Función motora gruesa y fina

• Visión

• Audición

• Estudio cromosómico

A. Falta de atención a detalles o comete errores.

B. Dificultades para mantener la atención.

C. Parece no escuchar cuando se le habla.

D. No sigue las instrucciones ni termina las

tareas.

E. Dificultad para organizar.

F. Le disgustan tareas con un esfuerzo mental

sostenido.

G. Con frecuencia pierde cosas necesarias.

H. Se distrae con facilidad.

I. Con frecuencia olvida las actividades

cotidianas.

A. Juguetea con manos o pies o se retuerce en

el asiento.

B. Se levanta en situaciones inapropiadas.

C. Corretea o trepa en situaciones inapropiadas.

D. Incapaz de ocuparse en actividades

recreativas.

E. Es intranquilo o incapaz de atender.

F. Habla excesivamente.

G. Responde derrepente o antes de terminar la

pregunta.

H. Le es difícil esperar su turno.

I. Interrumpe o se inmiscuye con otros.

CRITERIOS DSM-V:1.- INATENCIÓN 2.- HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD

≥ 6 de los siguientes durante ≥ 6 meses, afectando a

las actividades sociales y académicas/laborales

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío,

hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y

adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

B. Algunos síntomas estaban presentes antes de los 12 años.

C. Presentes en dos o más contextos (ej, en casa, en el colegio o el trabajo).

D. Interfieren con el funcionamiento del individuo o reduce la calidad del mismo.

E. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental.

MANEJO DIAGNÓSTICO

• EL DIAGNÓSTICO DE TDAH ES EXCLUSIVAMENTE CLÍNICO:

•“La información que proporcionan los padres y docentes, mediante las escalas de

evaluación, es útil para el diagnóstico en niños y adolescentes y para la evaluación de la

sintomatología y la respuesta al tratamiento.”

• Las pruebas complementarias no esán indicadas de rutina.

• Las escalas específicas evalúan los síntomas nucleares.

• Los cuestionarios psicopatológicos, así como las entrevistas, son útiles para detectar comorbilidades.

ENTREVISTAS• ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS:

• ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS

• DISC-IV: Diagnostic Interview Schedule for Children. Shaffer et al, 2006

• DICA: Diagnostic Interview for Children and Adolescents. Reich, 2000 *

• K-SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age. Kaufman et

al, 1997 *

• CAPA: Child and Adolescent Psychiatric Assessment. Angold y Costello, 2000*

• PACS: Parental Account Children Symptoms. Taylor, 1986 (especifica para el Trastorno

Hipercinético)*

EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICACUESTIONARIOS Y ESCALAS• ADHD Rating Scale- IV (DM-IV) *

• CBCL: Child Behavior Checklist. Achenbach y Rescor, 2001 *

• CTRS-R: Revised Conners Teacher Rating Scale. Conners, 1997 *

• CPRS-R: Revised Conners Parent Rating Scale. Conners, 1997 *

• SNAP-IV

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• EEG (si sospecha de crisis de ausencias)

• Escala de Signos Neurológicos Menores (PANESS)

• Continuous Performance Test (C.P.T.)

• Stroop colour-word Interference (> 8 años)

• Test Wisconsin

• Card Sorting Test

• Figura Compleja de Rey

• Dígitos Directos e Inversos

• Escala de inteligencia de Wechsler para niños.

PSICOTERAPIA EN EL TDAH: ¿CUÁNDO?Criterios, como tratamiento inicial si:

• Síntomas leves

• Mínima repercusión

• Diagnóstico incierto

• Discrepancia entre la evaluación parental y los profesores

• Rechazo de la medicación

• Niños < 5 años

Como coadyuvante en cualquier momento (+/- comorbilidades)

INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICATRATAMIENTO PSICOLÓGICO: Terapia cognitivo-conductual• Niños y adolescentes: Los padres y profesores pueden ayudar a marcar pautas y límites para

mantener un orden con herramientas como seguir una rutina, un horario, organizar una agenda y

refuerzo positivo.

• Adultos: asesoramiento por un especialista en salud mental.

TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO:

“Parenting skills training”

Técnicas de manejo del estrés

Grupos de apoyo

PROGRAMAS DE EDUCACIÓN ESPECIAL.

Meta-análisis de terapia conductual dirigida por los

padres en < 6 años

Estudios:1. Ferrin M, Perez-Ayala V, El-Abd S, et al. A Randomized Controlled Trial Evaluating the Efficacy of a

Psychoeducation Program for Families of Children and Adolescents With ADHD in the United Kingdom: Results After a 6-Month Follow-Up. J Atten Disord 2016

2. Hantson J, Wang PP, Grizenko-Vida M, et al. Effectiveness of a therapeutic summer camp for childrenwith ADHD: Phase I Clinical Intervention Trial. J Atten Disord 2012; 16: 610-617

Estudio controlado aleatorizado de la Academia Americana de Psiquiatría de la infancia y

la adolescencia (2015) en un grupo de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en

adolescentes con TDAH (n=119; 15-21 años) en tratamiento farmacológico con

metilfenidato o atomoxetina, mostró:

Los pacientes que recibieron (TCC) mostraron una reducción significativa de

síntomas de TDAH comparado con grupo control en la escala de autoevalución de

la Impresión Clínica Globa (p<0,001) y en la escala de evaluación del clínico

(p<0,001).

Los pacientes que recibieron TCC también mostraron una reducción significativa en

disfuncionalidad comparado con el grupo control según las escalas de Asesoramiento

Global de Funcionalidad (p<0,001) y la escala de disfuncionalidad de Weiss para Padres

(p<0,05).

ETIOLOGÍA: TRASTORNO DEL NEURODESARROLLO

• Se ha visto comportamientos similares en animales (caballos, toros, perros, gatos,

monos, etc).

• La etiología puede ser genética o adquirida.

• La mayoría de los casos tienen predisposición genética.

• Patologías con asociación con TDAH: Neurofibromatosis I, X-frágil…

• Últimamente hay un aumento del nº de casos adquiridos: prematuridad, CIR,

embarazos múltiples, adopción / ruptura autobiográfica.

PATOGENIA

ESTIMULANTES:

1.Metilfenidato: 0,5 – 1,5 mg/kg/día (preguntar si AF de Muerte Súbita)

• Liberación rápida (4h): Rubifen® (5, 10, 20mg), Medicebral®.

• Liberación intermedia (8h):

• Medikinet® (50%/50%),

• Equasym ® (30%r/70%)

• Liberación prolongada (12h):

• Concerta® (18mg = 5-5-5; 27mg; 36mg = 10-10-10; 54mg)

2.Lisdexamfetamina:

• Elvanse® (30, 50, 70mg) = 1,8 x MetilFenidato.

Necesidad de Visado.

NO ESTIMULANTES:

•Atomoxetina (ISRNA): Strattera®. 0,5-1,8 mg/kg/día (1 ó 2 dosis)

•Seguimiento con Enzimas Hepáticas el 1er mes y revisiones sucesivas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IArnold 2000: patient outcomes following treatment with

methylphenidate versus amfetamine

Newcorn et al 2008: OROS methylphenidate versus atomoxetine

Hodgkins et al 2012: patient outcomes following treatment with

methylphenidate versus amfetamine

TDAH

Trastornos de la

Ansiedad

20-45%

Trastornos por Tics

12%

Trastornos del Humor

15-75%

Trastornos Disruptivos

40%

COMORBILIDADES

Trastorno

negativista

desafiante

y

Trastorno de

conducta

Tno. de

ansiedad

generalizada

y

Tno. de

ansiedad por

separación

Trastornos

depresivos

y

Trastorno Bipolar

Tno. de Gilles

de la Tourette

CO

NS

UM

O D

E SU

STA

NC

IAS

DE

AB

US

O

FÁRMACOS ALTERNATIVOS AL METILFENIDATO:FÁRMACOS NO ESTIMULANTES: Inhibidores selectivos de la recaptación

de noradrenalina (IRNA):

Atomoxetina y Reboxetina.

Inhibidores de los receptores de

Dopamina (IRD): 2016

Dasotralina

Inhibidores de la recaptación de

dopamina y noradrenalina (IRDN):

Bupropion (Zyntabac®)

Antidepresivos tricíclicos :

Desipramina, Imipramina y

Nortriptilina.

Agonistas alfa-2 adrenérgicos: 1ºECG

Clonidina (Catapresán®) y

Guanfacina (Intuniv®, lib retard).

FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS:

Antipsicóticos atípicos:

Risperidona, Olanzapina.

FÁRMACOS COADYUVANTES:

Inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS):

Fluoxetina, Venlafaxina.

Estabilizadores del ánimo:

Valproato

CASO PRÁCTICO:

Sospecha• Adolescente de 14 años traído a la consulta con informe del profesorado en el que dejan consancia de…

Hª Clínica

• Anamnesis exhaustiva + Exploración Física completa.

• Exploración Psicopatológica Criterios DSM-V

PPCC

• Evaluación de síntomas nucleares

• Solicitar si necesidad de diagnóstico diferencial…

Tto

• Psicoterapia, aprendizaje basado en el programa académico…

• 1ºMetilFenidato2ºLisdexamfetamina // Atomoxetina // Alternativa +/- coadyuvante // Derivación a especialista

CONCLUSIONES:1. El TDAH es un trastorno del Neurodesarrollo de origen poligénico y multifactorial.

2. El diagnóstico de TDAH es CLÍNICO.

3. Las pruebas complementarias realizadas deben estar justificadas (diagnóstico diferencial).

4. Las entrevistas, cuestionarios y escalas evalúan SÍNTOMAS, y son útiles para individualizar.

5. El tratamiento está compuesto por psicoterapia +/ - tratamiento farmacológico y debe obedecer

a la sintomatología, características y necesidades del paciente.

6. El TDAH es un trastorno que presenta comorbilidad en un importante nº de casos.

7. El medicamento de elección es el Metilfenidato, aunque existen alternativas.