Artículos originales Artículos de revisión Casos clínicos · Apego al cumplimiento de los...

EditorialDe la calidad en la endoscopia 139Félix I. Téllez-Ávila

Artículos originalesAspectos técnicos del muestreo de ganglios linfáticos por ultrasonido endoscópico 140Ariosto Honorio Hernández-Lara, Juan Octavio Alonso-Larrága, José Guillermo de la Mora-Levy y Angélica I. Hernández-Guerrero

Apego al cumplimiento de los indicadores de calidad en endoscopia del tracto gastrointestinal superior en el Hospital General Dr. Manuel Gea González 147José R. Ramírez-Nava, Roberto Délano-Alonso, María del C. Ávila-Langarica, Enrique Rentería-Palomo, Ricardo Pineda-Leguízamo, Carlos Valenzuela-Salazar y José de J. Herrera-Esquivel

Artículos de revisiónEndoscopia en pancreatitis crónica 154Jorge A. López-Cossío, Everardo Muñoz-Anaya y Félix I. Téllez-Avila

Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica en cirróticos: ¿en verdad hay mayor riesgo de complicaciones? 159Francisco Astudillo-García y Félix Téllez-Ávila

Relevancia del reprocesamiento de los endoscopios en el control de infecciones 163Óscar Sosa-Hernández y Rachel Campos-Jiménez

Casos clínicosEndoscopic ultrasound fine needle biopsy of the liver with the new 20G procore needle in a patient with abnormal liver function tests and without solid liver lesion 168Félix I. Téllez-Ávila, Gilberto Duarte-Medrano y Fredy Chable-Montero

Neurofibromatosis y tumor estromal gastrointestinal diagnosticado por enteroscopia anterógrada. Reporte de caso 170Félix Téllez-Ávila y Fredy Chable-Montero

Perforación gástrica secundaria a resucitación cardiopulmonar: reporte de un caso 173Daniela Grant-Alpízar, Wagner Ramírez-Quesada, Pablo Coste Murillo, Ricardo Barahona-García y Gerardo Avendaño-Alvarado

PERMANYERwww.permanyer.com

VOLUMEN 31 - NÚMERO 4 / Octubre-Diciembre 2019 – ISSN: 0188-9893 www.endoscopia-ameg.com

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

13009 ALTA CURVAS AnuncioRevistaDexivant.pdf 1 11/07/18 10:04

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

EditorialDe la calidad en la endoscopia 139Félix I. Téllez-Ávila

Artículos originalesAspectos técnicos del muestreo de ganglios linfáticos por ultrasonido endoscópico 140Ariosto Honorio Hernández-Lara, Juan Octavio Alonso-Larrága, José Guillermo de la Mora-Levy y Angélica I. Hernández-Guerrero

Apego al cumplimiento de los indicadores de calidad en endoscopia del tracto gastrointestinal superior en el Hospital General Dr. Manuel Gea González 147José R. Ramírez-Nava, Roberto Délano-Alonso, María del C. Ávila-Langarica, Enrique Rentería-Palomo, Ricardo Pineda-Leguízamo, Carlos Valenzuela-Salazar y José de J. Herrera-Esquivel

Artículos de revisiónEndoscopia en pancreatitis crónica 154Jorge A. López-Cossío, Everardo Muñoz-Anaya y Félix I. Téllez-Avila

Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica en cirróticos: ¿en verdad hay mayor riesgo de complicaciones? 159Francisco Astudillo-García y Félix Téllez-Ávila

Relevancia del reprocesamiento de los endoscopios en el control de infecciones 163Óscar Sosa-Hernández y Rachel Campos-Jiménez

Casos clínicosEndoscopic ultrasound fine needle biopsy of the liver with the new 20G procore needle in a patient with abnormal liver function tests and without solid liver lesion 168Félix I. Téllez-Ávila, Gilberto Duarte-Medrano y Fredy Chable-Montero

Neurofibromatosis y tumor estromal gastrointestinal diagnosticado por enteroscopia anterógrada. Reporte de caso 170Félix Téllez-Ávila y Fredy Chable-Montero

Perforación gástrica secundaria a resucitación cardiopulmonar: reporte de un caso 173Daniela Grant-Alpízar, Wagner Ramírez-Quesada, Ricardo Barahona-García y Gerardo Avendaño-Alvarado


VOLUMEN 31 - NÚMERO 4 / Octubre-Diciembre 2019 – ISSN: 0188-9893 www.endoscopia-ameg.com

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

13009 ALTA CURVAS AnuncioRevistaDexivant.pdf 1 11/07/18 10:04

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

Revisar IPP:

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

ISSN: 0188-9893eISSN: 2444-6483


www.endoscopia-ameg.com

Revista Endoscopia is indexed in:SCIELO-CENIDS-BIREME-LILACS-CICH, UNAM-BIBLIOMEX SALUD ARTEMISA

Dr. Rafael Barreto ZúñigaDepartamento de Endoscopia

GastrointestinalInstituto Nacional de Ciencias Médicas

y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México, México

Dr. Jorge García LeivaHospital General

San Luis Potosí, México

Dr. José de Jesús Herrera EsquivelInstituto de Enfermedades Digestivas

Morelia, Michoacán, México

Dr. Salvador Herrera GómezDepartamento de Endoscopia

GastrointestinalInstituto Nacional de Ciencias Médicas

y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México, México

Dr. Aurelio López ColomboCoordinación Delegacional de Investigación

en SaludDelegación estatal del IMSS en Puebla

Puebla, México

Dr. Miguel Ángel Ramírez LunaDepartamento de Endoscopia Gastrointestinal

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México, México

Dra. Fabiola Romano MuniveDepartamento de Endoscopia Gastrointestinal

Práctica Privada Ciudad de México, México

Dra. Nancy Aguilar OlivosDepartamento de Endoscopia Gastrointestinal

Hospital Fundación Clínica Médica SurCiudad de México, México

Dr. José María Remes TrocheUniversidad de Veracruz,Veracruz

Ciudad de México, México

Dr. Juan Carlos López AlvarengaEditor Metodología y Estadística, UNAM


Dr. Jesús Alberto Camacho EscobedoHospital General de MexicaliBaja California Norte, México

Dr. Fredy Chablé MonteroDepartamento de Patología

Fundación Clínica Médica SurCiudad de México, México

Dr. Antonio Sosa LozanoEditor de Radiologia e Imagen

Froedtert Memorial Lutheran HospitalMedical College of Wisconsin

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ EDITORIAL NACIONAL

EDITORES

Dr. Félix Ignacio Téllez ÁvilaDepartamento de Endoscopia Gastrointestinal

Instituto Nacional de Ciencias, Médicas y Nutrición Salvador Zubirán


Dr. Enrique Murcio-PérezDepartamento de Endoscopia Gastrointestinal

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSSCiudad de México, México

Dr. Antonio De la Torre Bravo Dr. Manuel Marañón Sepúlveda

EDITORES FUNDADORES

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

Dr. Everson ArtifónDivision of Gastrointestinal Endoscopy

University of São Paulo Medical SchoolSão Paulo, Brazil

Dr. Josué Barahona-GarridoHead of the Unit of Gastroenterology

and Digestive, EndoscopyHospital Las Américas

Guatemala City, Guatemala

Dr. Eduardo FenocchiDigestive Cancer Center National Cancer Institute

Montevideo, Uruguay

Dr. Marc GiovanniniDepartment of Gastroenterology

Paoli-Calmette InstituteMarsella, Francia

Dr. Michel KahalehDivision of Gastroenterology and Hepatology

Weill Cornell Medical CollegeNew York,United States

Dr. Fauze MalufDivision of Gastrointestinal Endoscopy

University of São Paulo Medical SchoolSão Paulo, Brazil

Dr. John Ospina NietoPontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

Dr. Carlos Robles MedrandaDepartment of Endoscopy

Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas

University Hospital OmniGuayaquil, Ecuador

Dr. Leonardo Sosa ValenciaCentro de Investigaciones, Tecnológicas,

Ecoendoscópicas (CITÉ)Caracas, Venezuela

Dr. Todd BaronDivision of Gastroenterology

and HepatologyUniversity of North Carolina School

of MedicineChapel Hill, United States

Dr. Luis CaroGastroenterología Diagnóstica

y Terapéutica (GEDyT)Ciudad autónoma de Buenos Aires, Argentina

Dr. Jorge LandaetaServicio de GastroenterologíaHospital Vargas de Caracas

Universidad Central de VenezuelaCaracas, Venezuela

Dr. Miguel Muñoz NavasInstituto de Investigación Sanitaria

de Navarra (Idisna)Clínica Universidad de Navarra

Pamplona, Spain

Dr. Isaac RaijmanDigestive Associates of HoustonHouston, Texas, Estados Unidos

Dr. Roque SáenzLatin American WGO and OMGE

Gastrointestinal, Endoscopy Advanced Training CenterClínica Alemana-Olympus- Universidad del Desarrollo

Santiago de Chile, Chile

Dr. Sergio Zepeda GómezDivision of GastroenterologyUniversity of Alberta Hospital

Edmonton Alberta, Canada

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios y/o hallazgos propios y conclusiones de los autores, quienes son responsables de las afirmaciones. En esta publicación podrían citarse pautas posológicas distintas a las aprobadas en la Información Para Prescribir (IPP) correspondiente. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensa-ción de los productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con las aprobadas por las Autoridades Sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta. El editor, el patrocinador y el distribuidor de la obra, recomiendan siempre la utilización de los productos de acuerdo con la IPP aprobada por las Autoridades Sanitarias.

© 2019 PermanyerMallorca, 310 – Barcelona (Cataluña), España – [email protected]

© 2019 Permanyer MéxicoTemístocles, 315

Col. Polanco, Del. Miguel Hidalgo – 11560 Ciudad de MéxicoTel.: (044) 55 2728 5183 – [email protected]

Impreso en papel totalmente libre de cloro

Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)

Edición impresa en México

ISSN: 0188-9893Ref.: 4292BX174

La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.

Reproducciones con fines comerciales:Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo para fines comerciales.

www.permanyer.comPERMANYER

www.permanyer.com

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Juan Miguel Abdo FrancisGastroenterólogo, Endoscopista, Jefe de la

División de Enseñanza e InvestigaciónHospital Ángeles Acoxpa


Dr. Guido Grajales FigueroaDepartamento de Endoscopia, Gastrointestinal


Dr. Luis Eduardo Zamora NavaDepartamento de Endoscopia Gastrointestinal


Dra. Yolanda Cortés AguilarServicio de Gastroenterología y Endoscopia

Hospital Valentín Gómez Farías, ISSSTEZapopan, Jalisco, México

Dr. Francisco Valdovinos AndracaDepartamento de Endoscopia Gastrointestinal


Dra. Karina Olvera ObregónCentro Médico ABC


Dr. Gustavo López Arce ÁngelesDepartamento de Endoscopia, Hospital Juárez


Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

139

De la calidad en la endoscopiaFélix I. Téllez-Ávila*Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

EDITORIAL

Correspondencia: *Félix I. Téllez-Ávila

E-mail: [email protected]

Disponible en internet: 13-11-2019

Endoscopia. 2019;31:139


Fecha de recepción: 01-10-2019

Fecha de aceptación: 07-10-2019

DOI: 10.24875/END.M19000171

0188-9893/© 2019. Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, publicado por Permanyer México SA de CV, todos los derechos reservados.

La calidad en la práctica de la endoscopia, así como su medición, ha recibido cada vez mayor atención en el mundo. Sin duda, el tema es de mayor importancia e interés para todos los involucrados en los procedi-mientos endoscópicos. En nuestro país cada día es más frecuente observar trabajos relacionados con el tema en los diferentes congresos nacionales de las especialidades afines a la endoscopia. A pesar de lo anterior, hasta el momento existen muy pocos trabajos publicados en extenso de centros de nuestro país. En este número de Endoscopia, el Dr. Ramírez-Nava, et al., del Hospital General Manuel Gea González, nos muestran su experiencia específica en el tubo digestivo alto. El trabajo es muy importante, ya que de entrada sirve de manera institucional para tener una idea real de cómo se están llevando a cabo los estudios de

endoscopia, de importancia local para los hospitales de características similares y de interés nacional para todos aquellos que practicamos la endoscopia.

En otro interesante artículo, el Dr. Hernández-Lara nos muestra un interesante trabajo sobre los aspectos técnicos de la toma de biopsias de ganglios linfáticos por medio de ultrasonido endoscópico. Sin duda para los ultrasonografistas interesados en el tema es un trabajo de gran atractivo.

Para completar el número tenemos dos interesantes trabajos de revisión que atañen a la práctica de la en-doscopia en escenarios particulares complicados: los pacientes con hepatopatías crónicas y la pancreatitis crónica. Sin duda ambos son temas relevantes para los endoscopistas.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/END.M19000171&domain=pdf

mailto:%C2%A0felixtelleza%40gmail.com?subject=

http://dx.doi.org/10.24875/END.M19000171

140

Aspectos técnicos del muestreo de ganglios linfáticos por ultrasonido endoscópicoAriosto Honorio Hernández-Lara1*, Juan Octavio Alonso-Larrága2, José Guillermo de la Mora-Levy2 y Angélica I. Hernández-Guerrero2

1División de Gastroenterología y Hepatología, Clínica Mayo, Rochester (Minn.), E.U.A; 2Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

ARTíCULO ORIgINAL

Resumen

Introducción y objetivo: La precisión diagnóstica de la biopsia por aspiración con aguja fina asistida por ultrasonido en-doscópico (USE-BAAF) oscila entre el 68.4 y el 84.3%, dependiendo de varios factores. El objetivo de este estudio es de-mostrar la seguridad, rendimiento diagnóstico y aspectos técnicos involucrados en la adecuación del muestreo de ganglios linfáticos por USE-BAAF con énfasis en el uso de succión. Material y métodos: Se tomaron 38 biopsias de ganglios linfá-ticos y se analizaron todas las variables que pudieran tener impacto sobre la adecuación final de las muestras. Se realizó un análisis descriptivo mediante medias y porcentajes, y un análisis inferencial mediante pruebas paramétricas y no pa-ramétricas dependiendo de la distribución y tipo de variable, tomando en cuenta una significancia estadística de p < 0.05. Resultados: Se obtuvo material en el 100% de los estudios aunque solo se reportó un 73.7% de muestras adecuadas para el diagnóstico durante la revisión rápida de laminillas y un rendimiento diagnóstico final de un 84.2% después de la revisión del bloque celular (p = 0.031). En nuestro estudio no hubo impacto en la adecuación de la muestra al comparar el uso succión (55.3%) vs. no succión (44.7%) (p = 0.258). Conclusiones: La revisión final de bloque celular aumenta el rendi-miento diagnóstico de la USE-BAAF en ganglios linfáticos.

Palabras clave: Ganglio linfático. Endoscopia. Biopsia. Ultrasonido endoscópico. Diagnóstico.

Technical aspects of lymph node sampling by endoscopic ultrasound

Abstract

Introduction and objective: The diagnostic and accuracy of fine needle aspiration biopsy assisted by endoscopic ultrasound (USE-FNAB ) ranges between 68.4% and 84.3%, depending on several factors. The objective of this study is to demonstrate the safety, diagnostic performance and technical aspects involved in the adequacy of lymph node sampling by EUS-FNAB with emphasis on the use of suction. Material and methods: 38 lymph node biopsies were taken and analyzed for all vari-ables that could have an impact on the final adaptation of the samples. A descriptive analysis was made by means and percentages, and an inferential analysis by parametric and nonparametric tests depending on the distribution and type of variable considering a statistical significance of p < 0.05. Results: Material was obtained in 100% of the studies, although only 73.7% of samples were reported adequate for diagnosis during the rapid cytology analysis, the final diagnostic yield

Correspondencia: *Ariosto Honorio Hernández-Lara

E-mail: [email protected];

[email protected]


Endoscopia. 2019;31:140-146




DOI: 10.24875/END.19000025


Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/END.19000025&domain=pdf

mailto:%C2%A0ariostoster%40hotmail.com%3B%20Hernandez.Ariosto%40mayo.edu?subject=

mailto:%C2%A0ariostoster%40hotmail.com%3B%20Hernandez.Ariosto%40mayo.edu?subject=

http://dx.doi.org/10.24875/END.19000025

141

A.H. Hernández-Lara, et al.: Técnica del muestreo de ganglios por USE

Introducción y objetivo

La biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido (USE-BAAF) se ha convertido en un método eficaz para el diagnóstico de tejidos en pacientes con anomalías de una gran variedad órganos. Por esta ra-zón, la USE-BAAF ahora se incorpora a los algoritmos de estudio de pacientes con sospecha de neoplasias de mediastino y abdominales. Por otra parte, el ultrasonido (USE) intervencionista recientemente se ha extendido en todo el mundo, no solo para ampliar un diagnóstico sino también para una intervención terapéutica. Sin em-bargo, continua controversia en múltiples estudios sobre los diferentes aspectos técnicos de la USE-BAAF en el resultado histopatológico, principalmente la aspiración, tipo de aguja y la presencia de un citopatólogo en el lugar donde se realiza el procedimiento. El uso de USE-BAAF es fundamental en varios procedimientos inter-vencionistas, y el aprendizaje de técnicas básicas de aspiración con aguja fina (BAAF) es importante para realizar un diagnóstico con alta efectividad1-4.

La precisión diagnóstica oscila entre el 68.4 y el 84.3%, dependiendo de varios factores. En primer lu-gar, la precisión del diagnóstico depende de la inme-diatez de la revisión de la muestra para la adecuación del muestreo por un citopatólogo en el sitio de la toma, que rara vez está disponible durante el procedimiento. En segundo lugar, algunos tumores, como adenocar-cinomas bien diferenciados, tumores del estroma o linfomas, son difíciles de diagnosticar basándose únicamente en la citología porque la USE-BAAF típi-camente destruye la arquitectura del tejido y la inmu-nocitología a menudo no se puede realizar5-6.

El objetivo de este estudio es demostrar la seguri-dad, rendimiento diagnóstico y aspectos técnicos invo-lucrados en la adecuación del muestreo de ganglios linfáticos por USE-BAAF con énfasis en el uso de succión. Existen actualmente en la literatura muchos artículos que hablan de los aspectos técnicos de la toma de biopsia en tumores de mediastino y abdomen por USE, pero pocos son los que hacen énfasis en la toma de biopsia de ganglios linfáticos y por lo general estas estructuras debido a su menor tamaño pueden representar un reto para cualquier ecoendoscopista experimentado.

Material y métodos

Se realizó un estudio ambispectivo incluyendo todos los pacientes con toma de biopsia de ganglios sospe-chosos para malignidad durante los estudios de USE realizados en el año 2018 en el Instituto Nacional de Cancerología por dos experimentados ecoendoscopis-tas con un equipo lineal Olympus® GF-UCT180/EU-ME2. Se analizaron las características morfológicas de los ganglios, tipo de aguja, succión (estilete vs. jeringa con presión negativa a 15 cc), número de pases y la presencia de citopatología durante el estudio como variables que pudieran tener impacto sobre la adecua-ción final de las muestras. Todas las biopsias se en-viaron a revisión rápida y análisis final en bloque celular.

Se realizó un análisis descriptivo mediante medias y porcentajes dependiendo el tipo de variable. El análisis inferencial se obtuvo mediante pruebas paramétricas y no paramétricas dependiendo de la distribución y tipo de variable tomando en cuenta una significancia estadística de p ≤ 0.05. Finalmente incluimos un suba-nálisis para asociar a un diagnóstico maligno las ca-racterísticas morfológicas de los ganglios (tamaño, forma y ecogenicidad). Se utilizó el programa estadís-tico SPSS® en su versión 25.

Resultados

Se realizaron un total de 38 tomas de biopsias por USE de ganglios; la mayor parte de los pacientes fue-ron mujeres (68.4%) con edad media de 58.32 ± 9.90 años, la mayoría con localización en la región peripor-tal (31.6%), el diagnóstico de envío principal fue tumor de páncreas (28.9%) y el resultado final predominante fue hiperplasia linfoide reactiva (39.5%). Se obtuvo ma-terial en el 100% de los estudios aunque se reportó solo un 73.7% de muestras adecuadas para el diag-nóstico durante la revisión rápida de laminillas, sin embargo el rendimiento diagnóstico final fue del 84.2% (p = 0.031) después de la revisión del bloque celular (Tabla 1) (Fig. 1). Al realizar el análisis univariante no se encontró significancia estadística por parte de nin-guna de las variables incluidas en el impacto de la adecuación de la muestra (Tabla 2). Tampoco se

was 84.2% after the review of the cell block (p = 0.031). In our study, there was no impact on the suitability of the sample when comparing the use of suction (55.3%) versus no suction (44.7%) (p = 0.258). Conclusions: The final review of the cell block increases the diagnostic yield of USE-FNAB in lymph nodes.

Key words: Lymph node. Endoscopy. Biopsy. Endoscopic ultrasound. Diagnosis.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

142

Endoscopia. 2019;31

encontraron características morfológicas de los gan-glios que pudieran asociarse con un resultado histoló-gico positivo para malignidad (Fig. 2 y Tabla 3). No se reportaron complicaciones durante este estudio.

Discusión

La BAAF es un método de mínima invasión para muestreo citológico que se realiza después de la de-tección de una masa sospechosa por medio de imá-genes incluido el USE, que se practica desde 19917-9. El páncreas y los ganglios linfáticos torácicos e intraab-dominales son los sitios más comunes donde se toma biopsia por BAAF-USE mediante acceso endoscópico, aunque esta técnica puede usarse en otros campos como en neumología, urología y endocrinología. La técnica no es fácil de dominar, pero en manos expertas se han reportado estudios con tasas de éxito de hasta el 95%10-12. Tomando en cuenta que lo anterior se

refiere a lesiones grandes, nuestro estudio tuvo un alto rendimiento diagnóstico en BAAF de ganglios al revi-sarse en el bloque definitivo (84.2%) comparada con la revisión rápida (73.7%) representando una diferencia del 10.5% (p = 0.031).

El USE permite obtener imágenes de lesiones desde 5 mm con posibilidad de tomar una biopsia, el tamaño de las lesiones, pequeñas (< 25 mm) o grandes (> 25 mm), no necesariamente influye en el rendimiento diagnóstico, sensibilidad, especificidad o precisión del método13. En nuestro estudio decidimos dividir el tamaño de los ganglios como grandes y pequeños con punto de corte en 10 mm donde la mayoría (94.7%) lo sobrepasó pero sin tener impacto en la adecuación de la muestra (p = 0.385) o en la asociación con malignidad (p = 0.502).

Collins, et al. demostraron que en lesiones pancreá-ticas el uso de la evaluación rápida en el sitio mediante BAAF-USE resultó en un menor número de pacientes sometidos a procedimientos repetitivos. De forma

Tabla 1. Comparación de rendimiento diagnóstico de la revisión rápida vs. bloque

Muestra Frecuencia Porcentaje p ≤ 0.05

Revisión rápidaDiagnósticaNo diagnóstica

n = 28n = 10

73.7%26.3%

0.031

Revisión del bloqueDiagnósticaNo diagnóstica

n = 32n = 6

84.2%15.8%

Figura 1. Rendimiento diagnóstico de revisión de laminillas vs. bloque celular.

Figura 2. A: ganglio mediastinal. B: ganglio peripancreático visualizado con asistencia de elastografía.

BA

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

143


similar, en una revisión retrospectiva de 646 pacientes que se sometieron a BAAF-USE con evaluación rápi-da, se proporcionó un diagnóstico definitivo en el 97.7% de los casos, en contraste al 64.8% de los casos cuando las laminillas fueron preparadas por enferme-ras técnicas de endoscopia14-15. Wani, et al. demostra-ron que la evaluación inmediata de la citopatología en el sitio podría no ser absolutamente vital durante la BAAF-USE de masas pancreáticas. Aunque este estu-dio reveló rendimiento diagnóstico comparable y mues-tra inadecuada durante BAAF-USE con y sin evalua-ción inmediata, el grupo de evaluación en el sitio requirió menos pases en comparación con la

BAAF-USE sin evaluación en el sitio16. Otro estudio, de O’Connor, et al., reveló hallazgos similares, sin embar-go compararon sus datos de BAAF-USE sin evaluación in situ con los datos de la literatura de BAAF-USE con una evaluación in situ, por lo que incorpora un sesgo en el estudio17. En nuestro estudio la presencia de ci-topatólogos en sitio de la BAAF-USE no tuvo impacto en la adecuación de la muestra (p = 0.434).

Las complicaciones más comunes de la BAAF-USE son pancreatitis (1-2%), hemorragia (0-1.3%), perfora-ción (0-0.4%) e infección (0.3%), con riesgo mínimo de bacteriemia y siembra tumoral. El rango óptimo de pa-ses de cualquier lesión es de 2 a 6 en la mayoría de los

Tabla 2. Impacto de las variables en la adecuación de la muestra

Variable (n = 38) Grupos Media ± DE/porcentaje Valor p < 0.05

Sexo Mujeres (n = 26)Hombres (n = 12)

68.4%31.6%

0.144

Edad (años) NA 58.32 ± 9.90 0.588

Tamaño del ganglio (mm) NA 19.97 ± 9.12 0.151

Tamaño del ganglio < 10 mm (n = 2)> 10 mm (n = 36)

5.3%94.7%

0.385

Número de pases NA 2.08 ± 0.71 0.689

Número de pases > 2 (n = 6)≤ 2 (n = 32)

15.8%84.2%

0.671

Ecogenicidad Hipoecoico (n = 37)Hiperecoico (n = 1)

97.4%2.6%

0.545

Localización Periportal (n = 12)Paratraqueal derecho (n = 1)Celiaco (n = 8)Mesentérico (n = 2)Peripancreático (n = 5)Subcarinal (n = 4)Paraesofágico (n = 3)Aortopulmonar (n = 1)Cístico (n = 1)Retroperitoneo (n = 1)

31.6%2.6%

21.1%5.3%

13.2%10.5%7.9%2.6%2.6%2.6%

0.111

Forma Redondo (n = 34)Triangular (n = 4)

89.5%10.5%

0.950

Tipo de aguja Slimline (n = 18)Procore (n = 18)MTW (n = 1)Acquire (n = 1)

47.4%47.4%2.6%2.6%

0.385

Calibre de aguja 22 (n = 25)25 (n = 13)

65.8%34.2%

0.270

Succión Con succión (n = 21)Sin succión (n = 17)

55.3%44.7%

0.258

Citopatólogo en sitio de BAAF Presente (n = 27)Ausente (n = 11)

71.2%28.9%

0.434

*DE: desviación estándar; NA: no aplica; BAAF: biopsia por aspiración con aguja fina.Si

n co

ntar

con

el c

onse

ntim

ient

o pr

evio

por

esc

rito

del e

dito

r, no

pod

rá re

prod

ucirs

e ni

foto

copi

arse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n.

© P

erm

anye

r 201

9

144

Endoscopia. 2019;31

estudios. En un estudio de Monhaty, et al. el rango de pases de aguja varió de 1 a 14 con una media de 2.6 y una mediana de 218. En un estudio de Erickson, et al. el diagnóstico de masas pancreáticas, metástasis hepá-ticas y lesiones de ganglios linfáticos requirió 5-6 y 2-3 pases, respectivamente, en ausencia de un citopatólo-go19. La media de pases en nuestro estudio fue de 2, sin tener impacto en la adecuación de la muestra (p = 0.689). Tampoco aquellos casos en los que se dieron más de 2 pases tuvieron mejores resultados (p = 0.671).

La aplicación de succión durante la BAAF-USE ha sido controvertida porque puede causar daños a la es-tructura celular y la contaminación con sangre al tratar de aumentar la cantidad de células en la muestra. Dife-rentes niveles de presión negativa se han aplicado para buscar un equilibrio entre cantidad y calidad del espé-cimen20-21. Algunos de los estudios sugirieren que la succión baja o nula reduce la contaminación de sangre y mejora la calidad de la muestra22-23. Otros estudios sugieren que con una alta presión negativa se obtiene más muestra de tejido para el examen histológico, me-jorado la precisión diagnóstica24-25. Sin embargo, no hay un consenso sobre la técnica de succión óptima.

La técnica de succión lenta es la técnica de succión más reciente, con una fuerza de succión muy débil. Un estudio mostró que la fuerza de succión producida por esta técnica con una aguja de 22 gauges fue menor que 2.0 kPa, que es significativamente más bajo que aquellas técnicas de succión con jeringas de 10 ml y 20 ml. Una fuerza de succión tan pequeña puede ayu-dar a obtener suficientes muestras con contaminación

mínima de sangre26. Chen, et al. en su estudio compa-ran la técnica de succión lenta vs. succión con jeringas de 5, 10 y 20 ml y mostró una mayor precisión (90.3 vs. 63.2 vs. 58.8 vs. 55.6% respectivamente), lo cual fue altamente significativo. No se encontraron diferencias en cuanto a la localización de la lesión27. En nuestro estudio no hubo impacto en la adecuación de la mues-tra al comparar el uso succión (55.3%) vs. no succión (44.7%), teniendo en cuenta que los casos en que se aplicó fue con 15 cc (p = 0.258). Tampoco los tipos y calibres de aguja que utilizamos en este caso, 22 (65.8%) y 25 (34.2%), tuvieron repercusión en el resultado (p = 0.270) (Figs. 3 y 4).

Conclusiones

Aunque la muestra es pequeña, este es uno de los primeros estudios en su tipo en nuestra población y podemos concluir que la tasa de éxito técnico y rendi-miento diagnóstico se asemejan a los reportados pre-viamente en estudios donde se puncionan otro tipo de lesiones, sin embargo debemos tomar en cuenta que los ganglios linfáticos son estructuras más pequeñas y por lo tanto requieren de mayor destreza en la técnica de BAAF independientemente del tipo de agujas, tipo de succión, la presencia de citopatología en el sitio de la toma y las características morfológicas de las lesio-nes. Sugerimos enviar una muestra a revisión rápida y otra a bloque siempre que sea posible, ya que en oca-siones las muestras pueden ser reportadas como in-adecuadas durante la revisión rápida pero con

Tabla 3. Predictores de malignidad de acuerdo con características morfológicas de los ganglios

Característica Grupos Porcentaje (%) Valor p < 0.05

Ecogenicidad Hipoecoico (n = 37)Hiperecoico (n = 1)

97.4%2.6%

0.715

Localización Periportal (n = 12)Paratraqueal derecho (n = 1)Celiaco (n = 8)Mesentérico (n = 2)Peripancreático (n = 5)Subcarinal (n = 4)Mediastinal (n = 3)Aortopulmonar (n = 1)Cístico (n = 1)Retroperitoneo (n = 1)

31.6%2.6%

21.1%5.3%

13.2%10.5%7.9%2.6%2.6%2.6%

0.132

Forma Redondo (n = 34)Triangular (n = 4)

89.5%10.5%

0.174

Tamaño < 10 mm (n = 2)> 10 mm (n = 36)

5.3%94.7%

0.502

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

145


Figura 3. Comparación de tipos de aguja e impacto en la adecuación de la muestra.

Figura 4. Comparación del uso de succión vs. no succión e impacto en la adecuación de la muestra.

posibilidad de aumentar el rendimiento del diagnóstico

definitivo al evaluar el bloque celular hasta un 10% más.

Consideraciones éticas

Esta investigación no requirió de consentimiento in-

formado por parte de los pacientes debido a que no se

hace pública información personal. Esta investigación

se realizó bajo los principios de la Declaración de

Helsinki.

Conflicto de Interés

Por este medio los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.

Bibliografía 1. EUS-FNA Standardization Committee, Yamao K, Irisawa A, et al. Stan-

dard imaging techniques of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration using a curved linear array echoendoscope. Dig Endoscopy. 2007;19:S180-205.

2. Bhutani MS. Overview of needles for interventional endoscopic ultra-sound. En: Bhutani MS, editor. Interventional endoscopic ultrasonogra-phy. Amsterdam: Harwood Academic Publishers; 1999. pp. 23-6.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

146

Endoscopia. 2019;31

3. Brugge WR. Endoscopic ultrasound-guided pancreatic fine-needle aspi-ration: a review. Tech Gastrointest Endosc. 2000;2:149-54.

4. Erickson RA. EUS-guided FNA. Gastrointest Endosc. 2004;60:267-79. 5. Iglesias Garcia J, Dominguez-Munoz JE. Endoscopic ultrasound-guided

biopsy for the evaluation of pancreatic tumors. Gastroenterol Hepatol. 2007;30:597-601.

6. Saftoiu A, Vilmann P, Guldhammer Skov B, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided Trucut biopsy adds significant information to EUS-guided fine-needle aspiration in selected patients: a prospective study. Scand J Gastroenterol. 2007;42:117-25.

7. Logroño R, Waxman I. Interactive role of the cytopathologist in EUS-FNA. Gastrointest Endosc. 2001;54:485-90.

8. Jhala NC, Jhala DN, Chhieng DC, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration: A cytopathologist’s perspective. Am J Clin Pathol. 2003;120:351-67.

9. Vilmann P, Hancke S, Henriksen FW, et al. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastroin-test Endosc. 1992;38:172-3.

10. Ramesh J, Varadarajulu S. How can we get the best results with endosco-pic ultrasound-guided fine needle aspiration? Clin Endosc. 2012;45:132-7.

11. Costache MI, Iordache S, Karstensen JG, et al. Endoscopic ultra-sound-guided fine needle aspiration: From the past to the future. Endosc Ultrasound. 2013;2(2):77-85.

12. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, et al. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication as-sessment. Gastroenterology. 1997;112:1087-95.

13. Irisawa A, Hikichi T, Bhutani MS, et al. Basic technique of FNA. Gas-trointest Endosc. 2009;69:S125-9.

14. Collins BT, Murad FM, Wang JF, et al. Rapid on-site evaluation for endos-copic ultrasound-guided fine-needle biopsy of the pancreas decreases the incidence of repeat biopsy procedures. Cancer Cytopathol. 2013;121:518-24.

15. Ecka RS, Sharma M. Rapid on-site evaluation of EUS-FNA by cytopatholo-gist: an experience of a tertiary hospital. Diagn Cytopathol. 2013;41:1075-80.

16. Wani S, Mullady D, Early DS, et al. The clinical impact of immediate on-site cytopathology evaluation during endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of pancreatic masses: a prospective multicenter randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2015;110:1429-39.

17. O’Connor K, Cheriyan DG, Li-Chang HH, et al. Gastrointestinal endos-copic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy specimens: ade-quate diagnostic yield and accuracy can be achieved without on-site evaluation. Acta Cytol. 2015;59:305-10.

18. Mohanty SK, Pradhan D, Sharma S, et al. Endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration: What variables influence diagnostic yield? Diag-nostic Cytopathology. 2017;00:1-6.

19. Erickson RA, Sayage-Rabie L, Beissner RS. Factors predicting the num-ber of EUS-guided fine-needle passes for diagnosis of pancreatic malig-nancies. Gastrointest Endosc. 2000;51:184-90.

20. Varadarajulu S, Fockens P, Hawes RH. Best practices in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:697-703.

21. Tadic M, Stoos-Veic T, Kusec R. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration and useful ancillary methods. World J Gastroenterol. 2014;20:14292-300.

22. Gimeno-García AZ, Elwassief A, Paquin SC, et al. Randomized contro-lled trial comparing stylet-free endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration with 22-G and 25-G needles. Dig Endosc. 2014;26:467-73.

23. Paquin SC, Sahai AV. Techniques for EUS-guided FNA cytology. Gas-trointest Endosc Clin N Am. 2014;24:71-81.

24. Larghi A, Noffsinger A, Dye CE, et al. EUSguided fine needle tissue acquisition by using high negative pressure suction for the evaluation of solid masses: a pilot study. Gastrointest Endosc. 2005;62:768-74.

25. Kudo T, Kawakami H, Hayashi T, et al.; Japan EUS-FNA Negative Pressure Suction Study Group. High and low negative pressure suction techniques in EUS-guided fine-needle tissue acquisition by using 25-gau-ge needles: a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. Gas-trointest Endosc. 2014;80:1030-7.

26. Katanuma A, Itoi T, Baron TH, et al. Bench-top testing of suction forces generated through endoscopic ultrasound-guided aspiration needles. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22:379-85.

27. Chen JY, Ding QY, Lv Y, et al. Slow-pull and different conventional suction techniques in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspira-tion of pancreatic solid lesions using 22-gauge needles. World J Gas-troenterol. 2016;22(39):8790-7.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

147

Apego al cumplimiento de los indicadores de calidad en endoscopia del tracto gastrointestinal superior en el Hospital general Dr. Manuel gea gonzálezJosé R. Ramírez-Nava1*, Roberto Délano-Alonso2, María del C. Ávila-Langarica2, Enrique Rentería-Palomo1, Ricardo Pineda-Leguízamo1, Carlos Valenzuela-Salazar1 y José de J. Herrera-Esquivel21División de Cirugía General y Endoscópica; 2División de Endoscopia Gastrointestinal. Hospital Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

ARTíCULO ORIgINAL

Resumen

La endoscopia del tracto superior digestivo se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de trastornos digestivos. La calidad de la atención sanitaria puede medirse comparando el desempeño de un individuo o grupo con un punto de referencia determinado. Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo en el que se tuvo como referencia el registro de base de datos del Servicio de Endoscopia del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Resultados: Se revisaron 300 repor-tes de endoscopia, de los cuales 154 eran de hombres (51.3%) y 146 de mujeres (48.7%), con una mediana de edad de 56 años. de los 21 indicadores de endoscopia del tracto gastrointestinal superior que si se pudieron evaluar, se cumplen 12 (57.1%); La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal y el Colegio Americano de Gastroenterología publicaron la primera versión de indicadores de calidad para endoscopia superior, siendo actualizada con nuevos datos pertinentes en 2015, en los cuales se basaron los resultados. Conclusiones: Consideramos que el haber realizado este estudio es un parteaguas para conocer nuestras deficiencias en cuanto a la calidad de nuestros procedimientos, evaluar las razones del no cumplimiento de los indicadores y de esta manera implementar acciones de mejora, que lleven al cumplimiento sugeri-do por las guías.

Palabras clave: Indicadores. Calidad. Endoscopia gastrointestinal superior.

Attachment to quality indicators in upper endoscopy at the Dr. Manuel Gea González General Hospital

Abstract

The endoscopy of the upper digestive tract is used for the diagnosis and treatment of digestive disorders. The quality of health care can be measured by comparing the performance of an individual or group with a given benchmark. Material and methods: This is a descriptive study in which the database registry of the endoscopy service of the Dr. Manuel Gea González General Hospital was taken as a reference. Results: 300 endoscopy reports were reviewed, of which 154 were from men (51.3%), and 146 from women (48.7%), with a median age of 56 years; of the 21 indicators of

Correspondencia: *José R. Ramírez-Nava



Endoscopia. 2019;31:147-153




DOI: 10.24875/END.M19000174


Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019


mailto:jororana%40gmail.com?subject=


148

Endoscopia. 2019;31

Introducción

La endoscopia del tracto superior digestivo se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de trastornos del esó-fago, estómago e intestino delgado. Cuando se realiza de manera correcta, se considera un procedimiento seguro y tolerado en la evaluación del tracto gastroin-testinal superior1,2.

En 2009 en EE.UU. se estimó que se realizaron 6.9 millones de endoscopias. Entre los años 2000 y 2010 este tipo de procedimiento se incrementó en un 50%1.

La calidad de la atención sanitaria puede medirse comparando el desempeño de un individuo o grupo con un punto de referencia determinado, este punto de referencia o parámetro de comparación se denomina indicador de calidad. Los indicadores de calidad pue-den reportarse como la proporción entre la incidencia del rendimiento correcto y la oportunidad de desempe-ño correcto, o como la proporción de intervenciones que logren un objetivo predefinido.

Los indicadores de calidad pueden dividirse en tres categorías:1. Medidas estructurales, que evalúan las característi-

cas del ambiente del sistema de salud.2. Medidas de proceso, que evalúan el desempeño de

la atención.3. Medidas de resultado, que evalúan la atención que

se ofreció.El objetivo de nuestro estudio es conocer el apego

al cumplimiento de los indicadores de calidad en las endoscopias del tracto gastrointestinal superior tras un programa de mejora en el Servicio de Endoscopia del Hospital General Dr. Manuel Gea González.

Material y métodos

Se realizó el estudio descriptivo en el que se tuvo como referencia el registro de base de datos del Servi-cio de Endoscopia del Hospital General Dr. Manuel Gea González, teniendo como población de estudio los re-portes de endoscopia completos del tracto gastrointes-tinal superior durante el periodo del 1 de enero del 2018

al 30 de marzo del 2018, seleccionando un total de 300 reportes de endoscopias completos para análisis, sien-do esta cantidad muestra por conveniencia.

Previo al inicio de la investigación se revisaron los indicadores de calidad de endoscopia de tracto gas-trointestinal superior, de acuerdo con las guías de la Asociación Americana de Endoscopia Gastrointesti-nal1, haciendo énfasis en su aplicación en nuestro servicio.

Los ítems evaluados fueron los que se mencionan en la tabla 1 y del lado derecho se observa el porcen-taje mínimo de apego sugerido.

Toda la información se obtuvo de los 300 reportes de endoscopia realizados, donde todos los datos re-queridos estuvieran registrados en una base de datos y completos para realizar el análisis de los diferentes indicadores de calidad; en caso de no encontrar la información completa se excluía dicho estudio.

La base de datos del servicio se realiza semanal-mente, introduciendo los datos de cada paciente, el resultado del estudio y los indicadores de calidad a tomar en cuenta para endoscopia del tracto gastroin-testinal superior.

Para el análisis se utilizó estadística descriptiva: pro-porciones o porcentajes según la escala de la variable.

Resultados

Se obtuvo una muestra por conveniencia donde se revisaron 300 reportes de endoscopia en el periodo del 1 de enero del 2018 al 30 de marzo del 2018, de los cuales 154 eran de hombres (51.3%) y 146 de mu-jeres (48.7%), con una mediana de edad de 56 años (15-95) (Tabla 2). No se realizó exclusión de ningún reporte endoscópico debido a que se contaba con toda la información necesaria para el análisis en este trabajo.

En la tabla 3 se desglosan cada uno de los indica-dores evaluados.- Resultados preprocedimiento (Fig. 1): en el periodo

preprocedimiento observamos que se logra la meta en 5 de 6 (83.3%) indicadores de calidad, siento el

endoscopy of the upper gastrointestinal tract that if they could be evaluated, 12 (57.1%) are met; The American Society of Gastrointestinal Endoscopy and the American College of Gastroenterology published the first version of quality indicators for higher endoscopy, being updated with new relevant data in 2015, on which the results were based. Conclusions: We con-sider that having carried out this study is a watershed to know our deficiencies in terms of the quality of our procedures, evaluate the reasons for non-compliance with the indicators and thus implement improvement actions, which will lead to the compliance suggested by the guidelines.

Key words: Indicators. Quality. Upper gastrointestinal endoscopy.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

149

J.R. Ramírez-Nava, et al.: Indicadores de calidad en endoscopia

indicador número 3 el único que no logra la meta establecida.

- Resultados intraprocedimiento (Fig. 2): en este periodo se excluye el indicador 17, ya que no es parte de los procedimientos realizados durante este estudio; obser-vamos que en solo 4 de los indicadores se logran las

metas establecidas, siendo el 40% de los indicadores en este periodo, el otro 60% con resultados menores a las metas establecidas; el indicador 15 es en donde obtenemos el menor porcentaje, con un 33.3%.

- Resultados posprocedimiento (Fig. 3): en el periodo posprocedimiento encontramos que se cumplen las

Tabla 1. Ítems evaluados en el presente estudio

Periodo Indicador de calidad Objetivo

Preprocedimiento Indicaciones apropiadas y la indicación es documentada > 80%

Consentimiento informado > 98%

Antibiotico profiláctico > 98%

Antibiotico en pacientes cirróticos con hemorragia > 98%

Uso de IBP en pacientes con sospecha de sangrado por úlcera péptica > 98%

Inicio de fármacos vasoactivos en sospecha de sangrado de origen variceal > 98%

Intraprocedimiento Frecuencia con la que se realiza y se documenta un examen completo de esófago, estómago y duodeno

> 98%

Entre las personas con úlcera gástrica sin hemorragia, frecuencia con la que se toman biopsias para excluir malignidad

> 80%

Frecuencia con la que el esófago de Barrett se mide adecuadamente, cuando está presente > 98%

Sospecha de esófago de Barrett, se tomaron biopsias de dicho sitio > 80%

Frecuencia con la que se describe el tipo de sangrado gastrointestinal, su lesión y se documenta la localización

> 98%

Frecuencia con la que durante el estudio se observan úlceras pépticas, con al menos uno de los siguientes estigmas: hemorragia activa, vaso visible sin hemorragia (protuberancia pigmentada), coágulo adherido, mancha plana y base de fibrina limpia

> 98%

Sospecha de esófago de Barrett, se tomaron biopsias de dicho sitio > 98%

Frecuencia con la que se describe el tipo de sangrado gastrointestinal, su lesión y se documenta la localización

> 80%

Frecuencia con la que una segunda modalidad de tratamiento es utilizada cuando la inyección de epinefrina se utiliza

> 98%

Frecuencia con la que se utiliza la ligadura de várices como primera modalidad de tratamiento para el tratamiento endoscópico de várices esofágicas

> 98%

NA NA

Posprocedimiento Frecuencia con la que se recomienda la terapia con IBP para pacientes que se sometieron a dilatación por estenosis esofágica péptica.

> 98%

Frecuencia con la que los pacientes diagnosticados con úlcera gástrica o duodenal son instruidos para tomar IBP

> 98%

Frecuencia con la que se planea evaluar infección por Helicobacter pylori, en pacientes con diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal

> 98%

Frecuencia con la que los pacientes con hemorragia recurrente secundaria a úlcera péptica después de tratamiento endoscópico se someten a una nueva endoscopia

> 98%

Frecuencia con la que los pacientes son contactados para documentar la aparición de eventos adversos después de una endoscopia superior

NA

IBP: inhibidor de la bomba de protones; NA: No aplica.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

150

Endoscopia. 2019;31

Periodo Indicador de calidad Tipo de medida

Objetivo

Preprocedimiento 1. Frecuencia con la que una endoscopia superior se realiza con una indicación en una lista estándar publicada de indicaciones apropiadas y la indicación es documentada

Proceso > 80%

2. Frecuencia con la que se obtiene el consentimiento informado, incluyendo especificaciones sobre los riesgos de la endoscopia superior, y esto se documenta completamente

Proceso > 98%

3. Frecuencia con la que antibióticos profilácticos apropiados se administran en pacientes con cirrosis hepática con hemorragia gastrointestinal antes de realizar endoscopia superior (indicador de prioridad)

Proceso > 98%

4. Frecuencia con la que antibióticos profilácticos apropiados se administran en pacientes con cirrosis hepática con hemorragia gastrointestinal antes de realizar endoscopia superior (indicador de prioridad)

Proceso > 98%

5. Frecuencia con la que IB) se utiliza en sospecha de hemorragia por úlcera péptica (indicador de prioridad)

Proceso > 98%

6. Frecuencia con la que se inician fármacos vasoactivos antes de una endoscopia superior en sospecha de hemorragia de origen variceal

Proceso > 98%

Intraprocedimiento 7. Frecuencia con la que se realiza un examen completo de esófago, estómago, duodeno, incluyendo la retroflexión en el estómago y esto se documenta

Proceso > 98%

8. Entre las personas con úlcera gástrica sin hemorragia, frecuencia con la que se toman biopsias para excluir malignidad

Proceso > 80%

9. Frecuencia con la que el esófago de Barrett se mide adecuadamente, cuando está presente

Proceso > 98%

10. En sospecha de esófago de Barrett se tomaron biopsias de dicho sitio Proceso > 98%

11. Frecuencia con la que se describe el tipo de sangrado gastrointestinal, su lesión y se documenta la localización

Proceso > 80%

12. Frecuencia con la que durante la realización de la endoscopia superior se observan úlceras pépticas, con al menos uno de los siguientes estigmas: hemorragia activa, vaso visible sin hemorragia (protuberancia pigmentada), coágulo adherido, mancha plana y base de fibrina limpia

Proceso > 98%


Proceso > 98%


Proceso > 98%

15. Frecuencia con la que una segunda modalidad de tratamiento es utilizada (p. ej., coagulación, clip endoscópico) cuando la inyección de epinefrina se utiliza para tratar hemorragia activa o vaso visible no sangrante, en pacientes con úlcera pépticas con hemorragia activa

Proceso > 98%

16. Frecuencia con la que se utiliza la ligadura de várices como primera modalidad de tratamiento para el tratamiento endoscópico de várices esofágicas

Proceso > 98%

17. Frecuencia con la que al menos se toman 4 biopsias de intestino delgado, en pacientes con sospecha de enfermedad celiaca

Proceso > 90%

Posprocedimiento 18. Frecuencia con la que se recomienda la terapia con IBP para pacientes que se sometieron a dilatación por estenosis esofágica péptica

Proceso > 98%

19. Frecuencia con la que los pacientes diagnosticados con úlcera gástrica o duodenal son instruidos para tomar IBP o un antagonista de los receptores H2

Proceso > 98%

Tabla 2. Indicadores de calidad de acuerdo con las guías de la Sociedad Americana de Endoscopia

(Continúa)

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

151


Periodo Indicador de calidad Tipo de medida

Objetivo

20. Frecuencia con la que se planea evaluar infección por Helicobacter pylori en pacientes con diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal y es documentado (indicador de prioridad)

Proceso > 98%

21. Frecuencia con la que los pacientes con hemorragia recurrente secundaria a úlcera péptica después de tratamiento endoscópico se someten a una nueva endoscopia

Proceso > 98%

22. Frecuencia con la que los pacientes son contactados para documentar la aparición de eventos adversos después de una endoscopia superior. Objetivo de rendimiento: no disponible.

Proceso

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

Tabla 2. Indicadores de calidad de acuerdo con las guías de la Sociedad Americana de Endoscopia (Continuación)

metas en el 60% de los indicadores, obteniendo el menor de los porcentajes (2.3%) en el indicador 22, sin embargo, no existe aún una meta establecida por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointesti-nal (ASGE) para tomar en cuenta el resultado. Por otro lado nos indica un pobre seguimiento de los pa-cientes sometidos a endoscopia gastrointestinal alta.

Discusión

En 2006, la ASGE y el Colegio Americano de Gas-troenterología (ACG) publicaron la primera versión de

indicadores de calidad para endoscopia superior, siendo actualizada con nuevos datos pertinentes en 2015.

Cada indicador de calidad se clasificó como un re-sultado o una medida del proceso.

Aunque se prefieren los indicadores de calidad de los resultados, algunos pueden ser difíciles de tomar en la práctica clínica habitual, ya que se necesita un análisis de grandes cantidades de datos y el segui-miento a largo plazo puede ser confundido por otros factores. De tales casos, el grupo de trabajo consideró razonable utilizar indicadores de proceso, como medi-das sustitutivas en la endoscopia de alta calidad1. En las guías de la ASGE los indicadores de calidad se dividieron en tres periodos de tiempo: preprocedimien-to, intraprocedimiento y posprocedimiento (Tabla 1).

De acuerdo nuestros resultados, de los 21 indicado-res De los 21 indicadores de endoscopia del tracto gastrointestinal superior que si se pudieron evaluar, se cumplen 12 (57.1%), en algunos de ellos se alcanza un 50% del rendimiento sugerido por las guías.

En 2009 en el Hospital de Especialidades del Cen-tro Médico Nacional la Raza del IMSS se llevó a cabo un estudio acerca del registro de indicadores de ca-lidad en esofagogastroduodenoscopia. El estudio tomó en cuenta solo los siguientes indicadores: con-sentimiento informado, examen completo, medición de la extensión de esófago de Barrett, toma de biop-sias en esófago de Barrett, toma de biopsias en úlce-ra gástrica, descripción y localización de lesiones en hemorragia de tubo digestivo alto, tratamiento endos-cópico para hemorragia de tubo digestivo alto, docu-mentación de hemostasia en pacientes en quienes se aplicó tratamiento hemostático, recomendación de inhibidor de la bomba de protones en pacientes a quienes se les realizó dilatación esofágica por este-nosis péptica y en pacientes con úlcera péptica. De

Tabla 3. Resultados de los indicadores de calidad en Hospital General Dr. Manuel Gea González

Indicadores de calidad (enumerados según guías ASGE)

Preprocedimiento Intraprocedimiento Posprocedimiento

1. 99.7% > 80% 7. 97.7% > 98% 18. 100% > 98%

2. 100% > 98% 8. 55.6% > 80% 19. 100% > 98%

3. 86.7% > 98% 9. 80.0% > 98% 20. 60.6% > 98%

4. 100% > 98% 10. 80.0% > 90% 21. 100% > 98%

5. 100% > 98% 11. 98.0% > 80% 22. 2.3% NA

6. 100% > 98% 12. 100.% > 98%

13. 100% > 98%

14. 100% > 98%

15. 33.3% > 98%

16. 71.4% > 98%

17. NA > 90%

NA: No aplica.Si

n co

ntar

con

el c

onse

ntim

ient

o pr

evio

por

esc

rito

del e

dito

r, no

pod

rá re

prod

ucirs

e ni

foto

copi

arse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n.

© P

erm

anye

r 201

9

152

Endoscopia. 2019;31

Figura 1. Resultados pre-procedimiento. GEA: Colegio Americano de Gastroenterología; ASGE: Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal.

0 20 40 60 80 100 120

Indicador 1

Indicador 2

Indicador 3

Indicador 4

Indicador 5

Indicador 6

GEA

ASGE

Figura 2. Resultados Intraprocedimiento. GEA: Colegio Americano de Gastroenterología; ASGE: Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal.

0 20 40 60 80 100 120

Indicador 7

Indicador 8

Indicador 9

Indicador 10

Indicador 11

Indicador 12

Indicador 13

Indicador 14

Indicador 15

Indicador 16

Indicador 17

GEA

ASGE

los 10 indicadores de calidad evaluados 9 tuvieron un porcentaje de registro por arriba del 80% y 6 por arri-ba del 90%. Solo uno de ellos estuvo por debajo del 30% y correspondió a la recomendación del inhibidor de la bomba de protones en pacientes con diagnós-tico de úlcera péptica.

Con base en los resultados, sus autores concluye-ron que la frecuencia en el registro de los indicadores de calidad evaluados es alta para indicadores relati-vos a la hemorragia de tubo digestivo alto, el examen completo y en esófago de Barrett. Las recomendacio-nes de tratamiento farmacológico en los trastornos

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

153


Figura 3. Resultados Post-procedimiento. GEA: Colegio Americano de Gastroenterología; ASGE: Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal.

0 20 40 60 80 100 120

Indicador 18

Indicador 19

Indicador 20

Indicador 21

Indicador 22

GEA

ASGE

de origen péptico es un tópico controvertido que debe mejorarse. No se puede establecer si no se cumplió con todos los indicadores, ya que cabe la posibilidad de que se hubieran realizado pero no re-gistrado en los informes. Sin embargo, una atención de calidad incluye el registro adecuado de todas las acciones3.

Recientemente en 2017, Córdova, et al. publicaron un estudio comparativo de indicadores de calidad en la esofagogastroduodenoscopia tras un programa de mejora en un hospital terciario, en cual se reportó que tras el programa de formación se observó una mejoría significativa en los siguientes indicadores: indicación documentada (93 vs. 99.8%), exploracio-nes completas documentadas (94.7 vs. 97.3%), ac-tuación correcta (63.7 vs. 87.9%), toma adecuada de biopsias según protocolos (57.9 vs. 83.8%), fotodocu-mentación de lesiones descritas (84.1 vs. 94.9%), fotodocumentación por segmentos (52.9 vs. 70.5%) y valoración global correcta (56.9 vs. 90.5%). La toma de biopsias para enfermedad celiaca, la indicación documentada, la exploración completa y la actuación correcta, si procedía, consiguieron superar el están-dar recomendado. Concluyen que tras un programa de formación muy sencillo mejoran los indicadores de calidad de la esofagogastroduodenoscopia, alcan-zando la mayoría los estándares recomendados por la ASGE y el ACG4.

Conclusiones

Con los resultados obtenidos observados, se cumplen únicamente 12 de 22 de los indicadores de calidad esta-blecidos por la ASGE (57.1%), y hay que señalar que el periodo intraprocedimiento es el que menor número de metas cumplidas obtuvo, por lo que es necesario puntua-lizar las deficiencias ocurridas y generar un mejor plan y lograr mejor la calidad en nuestros procedimientos.

Consideramos que el haber realizado este estudio es un parteaguas para conocer nuestras deficiencias en cuanto a la calidad de nuestros procedimientos, evaluar las razones del no cumplimiento de los indica-dores y de esta manera poder implementar acciones de mejora, que lleven al cumplimiento sugerido por las guías, para poder ofrecer un servicio de calidad y ca-lidez a nuestros pacientes.

Bibliografía 1. Rizk M, Sawhney M, Cohen J, Pike I, Adler D, Dominitz J, et al. Quality in-

dicators for GI endoscopic procedures. Gastrointes Endosc. 2015;81:17-30. 2. Bretthauer M. Requirements and standards facilitating quality improve-

ment for reporting systems in gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. En-doscopy. 2016;48:291-4.

3. Trujillo-Benavides OE, Navarro-García AM, Baltazar-Montúfara P. Regis-tro de indicadores de calidad de la esófagogastroduodenoscopia en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS. Gastroenterol Mex. 2009;74:302-5.

4. Córdova H, Sánchez-Montes C, Delgado-Guillena PG, Morales VJ, Sendino O, González-Suárez B, et al. Indicadores de calidad en la esofagogastroduode-noscopia: estudio comparativo de los resultados tras un programa de mejora en un hospital terciario. Gastroenterol Hepatol. 2017;40:587-94. Si

n co

ntar

con

el c

onse

ntim

ient

o pr

evio

por

esc

rito

del e

dito

r, no

pod

rá re

prod

ucirs

e ni

foto

copi

arse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n.

© P

erm

anye

r 201

9

154

Endoscopia en pancreatitis crónicaJorge A. López-Cossío, Everardo Muñoz-Anaya y Félix I. Téllez-Avila*Departamento de Endoscopia, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

ARTíCULO DE REvISIóN

Resumen

Hasta hace poco tiempo el papel de la endoscopia en pacientes con pancreatitis crónica estaba limitado a un papel en el diagnóstico y generalmente solo se lograba en estadios avanzados de la enfermedad cuando ya existían cambios evidentes por otros métodos de estudio no invasivos. Por otro lado, el papel en el tratamiento también era limitado y con resultados distantes de ser óptimos, principalmente esto debido a la elección inadecuada de los pacientes.

Palabras clave: Endoscopia. Pancreatitis crónica. CPRE. Ultrasonido endoscópico.

Endoscopy in chronic pancreatitis

Abstract

Until recently, the role of endoscopy in patients with chronic pancreatitis was limited only for diagnosis and generally, it was reach in advanced stages of the disease when the changes were evident in other non-invasive methods. Regarding treatment, the role of endoscopy was very limited too with questionable results, it was related mainly to inadequate selection of the patients.

Key words: Endoscopy. ERCP. Endoscopic ultrasound. Chronic pancreatitis.

Correspondencia: *Félix I. Téllez-Ávila



Endoscopia. 2019;31:154-158




DOI: 10.24875/END.M19000172


Introducción

La pancreatitis crónica es una patología compleja observada con frecuencia en gastroenterología, su in-cidencia anual es de 4 casos por cada 100,000 perso-nas-año y se caracteriza por inflamación crónica y fibrosis del páncreas. Las complicaciones tardías rela-cionadas con esta entidad incluyen estenosis del con-ducto pancreático, litiasis pancreática, pseudoquiste pancreático, fístulas y dolor abdominal crónico, en oca-siones es necesario realizar un manejo multidisciplina-rio y multimodal para el alivio de los síntomas

incluyendo endoscopia, radiología intervencionista y cirugía pancreática1.

La terapia endoscópica en pancreatitis crónica va dirigida principalmente al alivio del dolor abdominal y el manejo de complicaciones. El dolor abdominal aso-ciado a pancreatitis crónica puede abarcar desde molestias inespecíficas posprandiales hasta un dolor incapacitante. Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el dolor abdominal en pancreatitis cróni-ca, por vía de estímulos nociceptivos de origen visce-ral, anormalidades estructurales provocadas por la

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019


mailto:felixtelleza%40gmail.com?subject=


155

J.A. López-Cossío, et al.: Endoscopia y pancreatitis crónica

obstrucción del conducto pancreático y el daño neuro-lógico secundario a inflamación y fibrosis, por lo tanto el manejo endoscópico puede dirigirse a diferentes blancos terapéuticos. Los abordajes de tratamiento en-doscópico para el dolor de origen pancreático incluyen el bloqueo del plexo celiaco, drenaje endoscópico de pseudoquiste pancreático, descompresión del conduc-to pancreático y tratamiento de estenosis biliares be-nignas secundarias a pancreatitis crónica, las cuales se revisarán a continuación2.

Manejo del dolor

Bloqueo del plexo celiaco guiado por ultrasonido endoscópico

El plexo celiaco se localiza anterolateral a la aorta a nivel de L1, se encuentra conformado por diferentes ganglios incluyendo ganglios aórticos, renales y me-sentéricos; en él se combinan fibras nerviosas del sistema simpático y parasimpático. Diversos órganos abdominales reciben inervación por vía del plexo celia-co incluyendo el hígado, páncreas, vesícula biliar, estó-mago, bazo, riñones, intestino delgado y 2/3 del colon proximal. El dolor en pancreatitis crónica puede ser visceral (en el 22%) y no visceral (en el 78%), lo cual explica la diversidad en la respuesta al tratamiento3. El bloqueo del plexo celiaco es un procedimiento de se-gunda línea para el manejo del dolor en pancreatitis crónica, se realiza guiado por ultrasonido endoscópico (USE), este método ha demostrado ser superior al procedimiento guiado por tomografía computarizada o fluoroscopia4. Se han evaluado estudios acerca de la eficacia del bloqueo del plexo celiaco, los estudios ac-tuales presentan variabilidad en la forma de evaluar la respuesta al tratamiento, en promedio se espera una respuesta del 60-70% con mejoría de los síntomas ade-más de reducir la dependencia al uso de narcóticos, con duración de la respuesta desde 1 semana a 1 mes y pérdida posterior del efecto analgésico; se ha obser-vado una mejor respuesta en pacientes de edad avan-zada y aquellos pacientes que responden en la primera sesión de bloqueo del plexo. Mediante USE se localiza la emergencia del tronco celiaco, posteriormente se inyectan anestésicos locales y esteroides que inhiben temporalmente el plexo, reducen la inflamación y me-joran la calidad de vida5. Existen dos técnicas para la administración de los fármacos, la inyección bilateral o unilateral y la inyección directa al ganglio celiaco, sin embargo no se ha encontrado una diferencia significativa entre ellas. Los fármacos utilizados son bupivacaína

20 ml al 25% con 80 mg (4 ml) de triamcinolona6. El procedimiento se encuentra contraindicado en pacien-tes con inmunocompromiso por el riesgo de infección y en coagulopatía o trombocitopenia, que incrementan el riesgo de hemorragia. Dentro de los eventos adver-sos se incluye diarrea (1-20%), hipotensión ortostática (1-20%), exacerbación del dolor (en el 9%) a las 48 horas, infección y hemorragia; una complicación infrecuente es la lesión a la arteria de Adamkiewicz, que irriga el segmento medular anterior y puede llevar al síndrome de la arteria espinal anterior7.

Descompresión del conducto pancreático

La obstrucción del conducto pancreático puede pre-sentarse secundario a litiasis pancreática, estenosis del conducto pancreático y/o compresión del conducto pancreático por un pseudotumor o pseudoquiste pan-creático. La descompresión del conducto pancreático se lleva a cabo mediante la realización de los siguien-tes procedimientos: 1) esfinterotomía pancreática, 2) colocación de prótesis pancreática, y 3) extracción de litos en el conducto pancreático.

Esfinterotomía pancreática

Mediante la esfinterotomía pancreática se descompri-me el conducto pancreático. Este procedimiento permite el acceso al conducto pancreático para realizar futuros procedimientos terapéuticos, en caso de obstrucción ampular puede considerarse la esfinterotomía pancreá-tica como monoterapia. El procedimiento se puede realizar de dos maneras, canulando la papila mayor me-diante el uso de un esfinterotomo, dirigiendo el accesorio y realizando el corte hacia la posición 1 de las manecillas del reloj; la segunda técnica se realiza con aguja cortan-te, ya sea colocando o no una prótesis plástica pancreá-tica previo al corte8. Un estudio aleatorizado demostró resultados a favor de realizar la esfinterotomía con aguja cortante sobre una prótesis plástica, ya que este método se asoció a una menor tasa de complicaciones, en par-ticular pancreatitis post-Colangiopancreatografía retró-grada endoscópica (CPRE) comparado con la técnica estándar 0 y 29%, sin embargo esta técnica se ha aso-ciado a reestenosis de la esfinterotomía en el 15-30% en algunas series de casos9.

Endoprótesis pancreática

Las prótesis pancreáticas se utilizan para el trata-miento de las estenosis del conducto pancreático,

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

156

Endoscopia. 2019;31

fugas o en caso de litiasis pancreática no resuelta. La respuesta al tratamiento suele ser favorable, sin em-bargo la respuesta a largo plazo es subóptima. Se utilizan prótesis de 3-5 Fr y en casos en los cuales el conducto pancreático se encuentra dilatado se utilizan prótesis de 7-10 Fr10. En pacientes con estenosis recu-rrentes se utilizan múltiples prótesis plásticas para di-latar la estenosis. Actualmente existe poca información acerca de cuánto tiempo debe permanecer colocada la prótesis pancreática. Existen diferentes tipos de pró-tesis plásticas, con variaciones en el calibre y el ma-terial. Las prótesis metálicas totalmente cubiertas se han evaluado en el tratamiento de estenosis del con-ducto pancreático. Una preocupación con este tipo de prótesis es la obstrucción de conductos secundarios debido a la cobertura de la prótesis, la respuesta se ha reportado de hasta el 80-100% con este tipo de prótesis, sin embargo el seguimiento ha sido a corto plazo (5 meses)11,12. En la actualidad la evidencia es a favor de utilizar prótesis plásticas de mayor calibre, basado en un estudio que evaluó la colocación de múltiples prótesis plásticas en el conducto pancreático con un seguimiento de 38 meses, con un 84% de los pacientes encontrándose asintomáticos13.

Extracción de lito y litotricia endoscópica

Los litos en el conducto pancreático pueden provo-car obstrucción y aumento de la presión intraductal activando la cascada inflamatoria, lo cual lleva a mayor fibrosis (Ver Figura 1). Existen diversos métodos para la extracción del lito, se puede realizar por vía retró-grada utilizando canastillas de Dormia, balones extrac-tores o fórceps, los factores que se asocian a mayor éxito son litos pequeños, móviles, sin estenosis del conducto pancreático. La extracción de litos > 5 mm

puede no ser posible con técnicas estándar, y en casos donde existe un lito impactado, se utilizan la litotricia extracorpórea (LTEC) y la litotricia intraductal.

La LTEC es otro método útil en litos > 5 mm, litos impactados o aquellos localizados detrás de una zona de estenosis, destruye los litos pancreáticos en el 90% de los casos y se asocia con aclaramiento espontáneo en el 80% sin necesidad de endoscopia, siendo el ob-jetivo una fragmentación < 3 mm14.

La litotricia a través del endoscopio consiste en des-truir los litos con catéteres especiales mediante pancreatoscopia. Existen dos tipos de litotricia endos-cópica, la electrohidráulica y la litotricia láser, con la posibilidad de mantener visión directa en el conducto pancreático reduciendo complicaciones como hemo-rragia y perforación. Un estudio reciente evaluó la seguridad y eficacia de la pancreatografía retrógrada endoscópica (PRE) y la pancreatoscopia comparado con PRE, encontrando mayor éxito técnico (98.9 vs. 87.6%) en aquellos pacientes en los que realizó pan-creatoscopia permitiendo la extracción efectiva de los litos cuando la técnica estándar no fue posible15.

Drenaje de pseudoquiste pancreático

El pseudoquiste pancreático es una complicación que se desarrolla en el 20-40% de los pacientes con pancreatitis crónica, a diferencia de los pacientes con pancreatitis aguda solo una minoría de estos pseudo-quistes resuelven de manera espontánea16.

La terapia endoscópica es el procedimiento de elec-ción para el tratamiento de los pseudoquistes, con resultados comparables con la cirugía, asociados a menor costo, menor estancia hospitalaria y mejoría en la calidad de vida. Las indicaciones de tratamiento incluyen dolor abdominal, saciedad temprana, pérdida de peso, náuseas y vómitos asociados a obstrucción el tracto de salida gástrico, ictericia e infección; tam-bién se pueden considerar en pacientes asintomáticos con un pseudoquiste > 5 cm que no resuelve de ma-nera espontánea tras 3-6 meses de seguimiento. Existen dos métodos para realizar el drenaje del pseu-doquiste: el drenaje transpapilar y el drenaje transmu-ral, este último idealmente se realiza guiado por USE17. La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomienda el uso de múltiples prótesis plás-ticas doble cola de cochino para realizar el drenaje con un mínimo de tiempo de 2 meses hasta la resolución del quiste, ya que el retiro prematuro se asocia a re-currencia; el éxito clínico se define como una reducción del 30-50% en el diámetro de la colección en 1 mes,

Figura 1. A: tomografía simple de abdomen donde se observa el conducto pancreático dilatado a nivel de cuerpo y cola de páncreas (flecha). B: tomografía computarizada simple de abdomen donde se observan calificaciones a nivel de la cabeza del páncreas (flecha).

BA

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

157

J.A. López-Cossío, et al.: Endoscopia y pancreatitis crónica

logrando un éxito técnico más del 90%, las complica-ciones ocurren en el 13% con mortalidad del 0.3%.

Drenaje transpapilar

Se recomienda cuando la colección se encuentre comunicada con el conducto pancreático principal y el quiste mida < 6 cm de diámetro, manteniendo un dre-naje por un periodo de 4-6 semanas para pseudoquis-tes pequeños localizados en cabeza o cuerpo de páncreas con un éxito del 80%. Se prefiere el uso de prótesis plásticas doble cola de cochino 10 Fr para prevenir la migración de la prótesis18.

Drenaje transmural

En casos donde el pseudoquiste no comunica con el conducto pancreático se puede realizar por endos-copia una cistogastrostomía o cistoduodenostomía. Si se visualiza compresión del pseudoquiste se puede realizar por vía endoscópica, la localización del pseu-doquiste debe ser < 1-1.5 cm de distancia de la pared gástrica. El USE se encuentra indicado en casos de hipertensión portal o ausencia de compresión visible por vía endoscópica para evitar complicaciones, el éxito del USE ha sido reportado en el 88-95%. Durante el procedimiento se localiza el sitio de punción y pos-teriormente se utiliza coagulación y un balón dilatador para crear el trayecto y colocar una prótesis plástica o metálica con un éxito del 95% a los 3 meses17,18. El uso de prótesis metálicas autoexpandibles o prótesis de aposición luminal no ha demostrado superioridad en el drenaje del pseudoquiste, la ventaja que demues-tran sobre las prótesis plásticas es que se puede crear un diámetro de drenaje mayor reduciendo el tiempo que lleva para la resolución del pseudoquiste y menor oclusión de la prótesis, las desventajas incluyen la hemorragia y migración de la prótesis19. El uso de pró-tesis metálicas con sistema antimigración podría evitar esta última complicación20.

Estenosis biliares asociadas a pancreatitis crónica

Las estenosis biliares intrapancreáticas se encuen-tran en el 3-46% de los pacientes con pancreatitis cró-nica, esta complicación ocurre secundaria a fibrosis o compresión extrínseca por colecciones líquidas peri-pancreáticas, y puede llevar a colangitis, litiasis biliar y cirrosis biliar secundaria en el 10% de los casos. Cuan-do son diagnosticadas es importante descartar la

presencia de un proceso neoplásico21. El tratamiento consiste en colocar una endoprótesis biliar plástica o metálica para mantener el drenaje biliar. Se ha demos-trado en estudios que este tipo de estenosis pueden ser refractarias al tratamiento, la colocación de una endoprótesis biliar plástica se asocia a altas tasas de falla terapéutica, un estudio no aleatorizado demostró éxito clínico del 24 vs. 92% colocando una prótesis plástica vs. múltiples prótesis plásticas. Por este motivo la recomendación actual es utilizar múltiples prótesis plásticas con recambios cada 3 meses y duración del tratamiento mínimo de 1 año22. En cuanto a las prótesis metálicas un estudio comparó estas prótesis con el uso de prótesis plásticas demostrando no inferioridad. La ESGE recomienda la colocación de una endoprótesis biliar en estenosis sintomáticas, cirrosis biliar secunda-ria o elevación asintomática de la fosfatasa alcalina > 2-3 veces límite superior normal o elevación de bilirru-bina total > 1 mes. Continúa en estudio cuál es la pró-tesis ideal para el tratamiento de estenosis biliares, la duración y los recambios de prótesis necesarios23.

Conclusiones

En conclusión, los avances tecnológicos y la mejoría en las técnicas endoscópicas han permitido expandir la capacidad de tratamiento en pancreatitis crónica, sin embargo en la actualidad continúa siendo un reto para el gastroenterólogo. El manejo endoscópico permane-ce como el tratamiento de primera línea en las diversas complicaciones asociadas a la enfermedad, sin embar-go es importante recordar que se requiere de un equi-po multidisciplinario para el adecuado manejo de este grupo de pacientes.

Bibliografía 1. Majumder S, Chari ST. Chronic pancreatitis. Lancet. 2016;387:1957-66. 2. Pasricha PJ. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis. Nat

Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9:140-51. 3. Conwell DL, Vargo JJ, Zuccaro G, et al. Role of differential neuroaxial

blockade in the evaluation and management of pain in chronic pancrea-titis. Am J Gastroenterol. 2001;96(2):431-6.

4. Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. A prospective randomized com-parison of endoscopic ultrasound and computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain. Am J Gas-troenterol. 1999;94:900-5.

5. Levy MJ, Topazian MD, Wiersema MJ, et al. Initial evaluation of the efficacy and safety of endoscopic ultrasound-guided direct ganglia neu-rolysis and block. Am J Gastroenterol. 2008;103:98-103.

6. LeBlan JK, DeWitt J, Johnson C, et al. A prospective randomized trial of 1 versus 2 injections during EUS-guided celiac plexus block for chronic pancreatitis pain. Gastrointest Endosc. 2009;69:835-42.

7. Sey M, Schmaltz SL, Al-Haddad L, et al. Effectiveness and safety of serial endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for chronic pan-creatitis. Endosc Int Open. 2015;3(1):E56-9.

8. Attwell A, Borak G, Hawes R, et al. Endoscopic pancreatic sphinctero-tomy for pancreas divisum by using a needle-knife or standard pull-type technique: safety and reintervention rates. Gastrointest Endosc. 2006;64(5):705-11.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

158

Endoscopia. 2019;31

9. Varadarajulu S, Wilcox C. Randomized trial comparing needle-knife and pull-sphincterotome techniques for pancreatic sphincterotomy in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2006;64(5):716-22.

10. Moon SH, Kim MH, Park DH, et al. Modified fully covered self-expanda-ble metal stents with antimigration features for benign pancreatic-duct strictures in advanced chronic pancreatitis, with a focus on the safety profile and reducing migration. Gastrointest Endosc. 2010;72(1):86-91.

11. Ogura T, Onda S, Takagi W, et al. Placement of a 6 mm, fully covered metal stent for main pancreatic head duct structure due to chronic pan-creatitis: a pilot study. Therap Adv Gastroenterol. 2016;9(5):722-8.

12. Park D, Kim M, Moon S, et al. Feasibility and safety of placement of a newly designed, fully covered self-expandable metal stent for refractory benign pancreatic ductal strictures: A pilot study. Gastrointest Endosc. 2008;68:1182-9.

13. Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, et al. Múltiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term re-sults. Endoscopy. 2006;38(3):254-9.

14. Moole H, Jaeger A, Bechtold ML, et al. Success of extracorporeal shock wave lithotripsy in chronic calcific pancreatitis management: A me-ta-analysis and systematic review. Pancreas. 2016;45(5):651-8.

15. Han S, Shah RJ, Brauer BC, et al. A comparison of endoscopic retrogra-de pancreatography with or without pancreatoscopy for removal of pan-creatic duct stones. Pancreas. 2019;48(5):690-7.

16. Andren-Sandberg A, Dervenis C. Pancreatic pseudocysts in the 21st cen-tury. Part I: Classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP. 2004;5(1):8-24.

17. Kruger M, Schneider AS, Manns MP, et al. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abcesses after an EUS guided 1-step proce-dure for initial access. Gastrointest Endosc. 2006;63(3):409-16.

18. Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with con-ventional endoscopic drainage. Endoscopy. 2006;38(4):355-9.

19. Itoi T, Binmoeller KF, Shah J, et al. Clinical evaluation of a novel lu-men-apposing metal stent for endosonography-guided pancreatic pseu-docyst and gallbladder drainage. Gastrointest Endosc. 2012;75(4):870-6.

20. Téllez-Ávila FI, Villalobos-Garita A, Ramírez-Luna MÁ. Use of a novel covered self-expandable metal stent with an anti-migration system for endoscopic ultrasound-guided drainage of a pseudocyst. World J Gas-trointest Endosc. 2013;5(6):297-9.

21. Deviere J, Devaere S, Baize M, et al. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 1990;36:96-100.

22. Catalano MF, Linder JD, George S, et al. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc. 2004;60(6):945-52.

23. Arslanlar S, Jain R. Benign biliary strictures related to chronic pancreatitis: Balloons, stents, or surgery. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10:369-75.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

159

Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica en cirróticos: ¿en verdad hay mayor riesgo de complicaciones?Francisco Astudillo-García1 y Félix Téllez-Ávila2*1Departamento de Gastroenterología; 2Endoscopia Gastrointestinal. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA


Resumen

La colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha devenido un procedimiento endoscópico principalmente con fines terapéuticos y con un amplio número de indicaciones y buenos resultados que hacen que el procedimiento cada vez sea más solicitado. Existen estudios que sustentan que los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas tienen una mayor frecuencia de patologías de la vía biliar que requieren de CPRE. Siendo la CPRE un procedimiento invasivo no exento de complicaciones, siempre ha existido la preocupación de que en los pacientes con cirrosis la frecuencia de com-plicaciones asociadas a CPRE sea mayor que la ocurrida en la población general. El presente trabajo está dirigido a revisar la evidencia al respecto.

Palabras clave: Cirrosis. Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica. CPRE.

ERCP in patients with chronic liver disease: is there higher risk for complications?

Abstract

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become an endoscopic procedure mainly with therapeutics goals. The number of indications and high-rate success make that the procedure more and more requested every day. There are studies that support that patients with chronic liver diseases have a higher frequency of bile duct pathologies with needing for ERCP. Since ERCP is an invasive procedure that is not free of complications, there has always been a concern that in patients with cirrhosis the frequency of complications associated with ERCP is greater than that occurred in the general population. This paper is aimed at reviewing the evidence in this regard.

Key words: ERCP. Cirrhosis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Correspondencia: *Félix Téllez-Ávila



Endoscopia. 2019;31:159-162




DOI: 10.24875/END.M19000173


Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019



http://dx.odi.org/10.24875/END.M19000173

160

Endoscopia. 2019;31

Introducción

La colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se introdujo en 1968 por los doctores McCune, Shorb y Moscovits, sin embargo los resultados prelimi-nares tuvieron poco éxito1, principalmente debido a que no se contaba con un diseño adecuado del endoscopio que se requería para el procedimiento. Seis años des-pués de las primeros intentos de CPRE se publicaron dos casos de coledocolitiasis tratados con esfinteroto-mía de manera exitosa2. A partir de ese momento, la CPRE se convirtió en un procedimiento invaluable para trastornos que involucran el conducto biliar y pancreático.

Indicaciones y complicaciones de la CPRE

Actualmente la CPRE es un procedimiento casi ex-clusivamente terapéutico que se utiliza en la vía biliar y el conducto pancreático; las principales indicaciones de vía biliar son: coledocolitiasis y estenosis biliar be-nigna o maligna. Entre las indicaciones más comunes para ingresar al conducto pancreático se encuentran: pancreatitis crónica, pseudoquistes, estenosis o rotura del conducto pancreático.

Específicamente en pacientes con hepatopatía cró-nica, la incidencia de colelitiasis incrementa, y así mismo, se ha documentado que la frecuencia de cole-docolitiasis es tres veces mayor que en pacientes sin cirrosis3. La CPRE es el tratamiento de elección en pacientes con coledocolitiasis y si hablamos de que esta patología está incrementada en pacientes con cirrosis, es entendible que la principal indicación de realizar CPRE en cirróticos es la coledocolitiasis4.

En la población general, los eventos adversos rela-cionados a la CPRE se presentan en un 4-12%, siendo las principales complicaciones: pancreatitis, sangrado, infecciones (colangitis, colecistitis) y perforación. Otras complicaciones que pueden presentarse durante el procedimiento pero que están más en relación a la sedación son eventos cardiopulmonares (hipoxia, hipo-tensión, arritmias, broncoaspiración), cuya frecuencia, dependiendo de la definición empleada, varía del 4 al 16%5,6. Así mismo, hay cierto grupos de pacientes que se consideran «situaciones especiales» al momento de realizarles una CPRE, debido a que se ha documen-tado que existe mayor riesgo de complicaciones; den-tro de esto grupo tenemos pacientes con páncreas divisum, colangitis esclerosante primaria (CEP), diver-tículo periampular, pacientes postrasplante hepático y,

por supuesto, pacientes con cirrosis7, situación en la que ahondaremos en este artículo.

CPRE en pacientes con cirrosis

La hipertensión portal conduce a alteraciones clíni-cas y bioquímicas que potencialmente pueden aumen-tar el riesgo de complicaciones en cirróticos sometidos a CPRE8; dentro de las alteraciones clínicas tenemos ascitis, encefalopatía hepática, varices esofágicas, va-rices duodenales e insuficiencia renal; dentro de las alteraciones bioquímicas están: anemia, trombocitope-nia y tiempos de coagulación prolongados9.

Recientemente se han publicado algunos estudios que hablan del riesgo de mayores complicaciones de realizar CPRE en cirróticos. Zhang et al. incluyeron en un estudio10 a pacientes cirróticos sometidos a CPRE por coledocolitiasis. Se encontró que la frecuencia de morbilidad posprocedimiento fue del 27.3%, de esto lo más frecuente fue hemorragia (18.2%). Así mismo los autores evaluaron si la clasificación Child o la escala MELD (Model for End-stage Liver Disease) eran capaces de predecir la morbimortalidad de pacientes cirróticos sometidos a CPRE; de manera interesante encontraron que la frecuencia de complicaciones no fue diferente en pacientes con distinto Child y que un MELD > 11.5 fue el mejor punto de corte para predecir complicaciones en estos pacientes (44.7 vs. 10%; p = 0.001). En un es-tudio multicéntrico de Adler, et al.11 en el que se inclu-yeron 328 pacientes con cirrosis a los que se les reali-zaron 538 procedimientos (CPRE), se encontró que la frecuencia de eventos adversos post-CPRE son simila-res a los reportados en la población general; se presen-tó pancreatitis, colangitis y hemorragia en el 4.6, 2.8 y 1.1%, respectivamente, aunque aquellos pacientes cirró-ticos con Child B o C tuvieron mayor tasa de complica-ciones comparados con aquellos que eran Child A. De manera poco frecuente, en este estudio la principal etio-logía de la cirrosis fue la CEP (70%). En otro estudio retrospectivo de Li, et al.12 en el que se compararon pacientes cirróticos vs. no cirróticos sometidos a CPRE, se encontró que pacientes con cirrosis Child C tenían mayor tasa de sangrado que aquellos sin cirrosis (25 vs. 3%; p < 0.01), no se encontró diferencia en otras com-plicaciones como pancreatitis o colangitis; cabe mencio-nar que solo incluyeron pacientes cuya indicación de CPRE fue coledocolitiasis. Sin embargo, en un estudio de Macías-Rodríguez, et al.13 en el que, de igual mane-ra, se compararon pacientes cirróticos vs. no cirróticos sometidos a CPRE, no se encontró diferencia significa-tiva en la tasa de complicaciones en general (8 vs. 10%;

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

161

F. Astudillo-García, F. Téllez-Avila: CPRE en cirróticos

p = 0.677). En este estudio, una puntuación MELD > 16 y la realización de esfinterotomía se asoció con mayor riesgo de complicaciones en pacientes con cirrosis. El estudio de Inamdar, et al.14 fue el primer estudio donde se evaluaron pacientes con cirrosis descompensada, se trata de un estudio de casos y controles, pareado 1:3, se incluyeron cirróticos (casos n = 1,930) y no cirróticos (controles n = 5,790) sometidos a CPRE. Se encontró que los casos presentaron mayor frecuencia de eventos adversos comparados con los controles, pancreatitis 8.3 vs. 5.5% y hemorragia 2.3 vs. 1.0% respectivamente; en un subanálisis de cirróticos descompensados obser-varon que este grupo de pacientes tenía mayor frecuen-cia de complicaciones pancreatitis (9.7%) y sangrado (4.3%), concluyendo con esto que existe mayor tasa de eventos adversos en cirróticos descompensados.

El estudio con el mayor número de pacientes publi-cado hasta el momento es el de Navaneethan, et al.15. Se trata de un estudio de casos y controles, pareado 1:4, en el que se incluyeron pacientes sometidos a CPRE con cirrosis (grupo casos n = 3,228) y sin cirro-sis (grupo controles n = 12,912); de los casos solo el 19.4% estaban compensados al momento de realizar-les el procedimiento. La hemorragia post-CPRE fue más frecuente en el grupo de casos (2.1 vs. 1.2%; p ≤ 0.01); en su análisis multivariante encontraron que

los factores independientes asociados al aumento de riesgo de hemorragia fueron cirrosis (descompensados Odds ratio [OR]: 2.7, compensados OR: 2.2) y esfinte-rotomía biliar (OR: 1.6). Por ello los autores concluyen que el padecer cirrosis, sea en etapa compensada o descompensada, es un factor de riesgo importante de sangrado post-CPRE.

En los pacientes cirróticos que se someten a CPRE no podemos dejar a un lado el riesgo de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF). El estudio de Leal, et al.16 publicado este año es el único que ha evaluado esta situación; en dicho estudio retrospectivo se incluyeron pacientes cirróticos vs. no cirróticos so-metidos a CPRE y se encontró que los pacientes con cirrosis presentaban mayor frecuencia de eventos ad-versos (17 vs. 9.5%; p = 0.02), siendo el principal co-langitis (6.3 vs. 1.8%; p = 0.01), así mismo en aquellos pacientes cirróticos a quienes se les realizó esfintero-tomía la frecuencia de hemorragia fue mayor (9.4 vs. 3.4%; p = 0.03); la ACLF se desarrolló en 18 de 158 (11.4%) post-CPRE; se observó que los pacientes descompensados al momento del procedimiento tenían mayor riesgo de presentar ACLF (17 vs. 6.8%; p = 0.04) y aquellos que presentaron un evento adverso pospro-cedimiento tenían mayor incidencia de ACLF compa-rado a aquellos que no presentaron eventos adversos

Tabla 1. Resumen de los artículos publicados de CPRE en cirróticos

Autor (año publicación) Diseño n Porcentaje complicaciones cirróticos/no cirróticos

Factores asociados

Zhang, et al.10, 2015 Retrospectivo Cirróticos 77 - En general 27.3%- Sangrado 18.2%- Pancreatitis 6.1%

MELD > 11.5

Adler, et al.11, 2016 Retrospectivo, multicéntrico

Cirróticos 328 - Pancreatitis 4.6%- Colangitis 2.8%- Sangrado 1.1%

Child B y C

Li DM, et al.12, 2014 Retrospectivo(casos y controles)

Cirróticos 46No cirróticos 100

- Sangrado 4.35/3% Child C

Macías-Rodríguez, et al.13, 2017 Retrospectivo(casos y controles)


- En general 10/8% EsfinterotomíaMELD > 16

INamdar, et al.14, 2016 Retrospectivo(casos y controles)

Cirróticos 1,930No cirróticos 5,790

- Pancreatitis 8.3/5.5%- Sangrado 2.3/1%

Cirrosis descompensada

Navaneethan, et al.15, 2017 Retrospectivo(casos y controles)

Cirróticos 3,228No cirróticos 12,912

- Sangrado 2.1/1.2% Cirrosis descompensadaEsfinterotomía

Leal, et al.16, 2019 Retrospectivo, multicéntrico


- En general 17/9.5%- Sangrado 9.4/3.4%- Colangitis 6.3/1.8%- ACLF 11.4%

Cirrosis descompensadaEsfinterotomíaMELD > 15

ACLF: insuficiencia hepática aguda sobre crónica; CPRE; colagiopancreatografía retrógrada endoscópica; MELD: Model for End-stage Liver Disease.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

162

Endoscopia. 2019;31

(26 vs. 8%); por último, una puntuación MELD ≥ 15 se asoció con mayor riesgo (OR: 3.1; IC 95%: 1.14-8.6) de desarrollar ACLF post-CPRE. Como se comentó, es el primer estudio que asocia la realización de CPRE como factor de riesgo de ACLF. En la tabla 1 se resu-men los aspectos más destacados de los artículos anteriormente mencionados.

Conclusiones

La realización de CPRE en pacientes cirróticos parece ser segura y efectiva, pero existe evidencia de que a mayor grado de hipertensión portal o en pacientes des-compensados la tasa de eventos adversos es mayor.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con el presente trabajo.

Bibliografía 1. Mc Cune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the

ampulla of vater: a preliminary report. Ann Surg. 1968;167:752-6. 2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Koli Y. Endoscopic sphinc-

terotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc. 1974;20:148-51.

3. Acaloversuschi M, Badea R, Pascu M. Incidence of gallstones in liver cirrhosis. Am J Gastroenterol. 1991;86(9):1179-81.

4. Del Olmo JA, García F, Serra MA, Maldonado L, Rodrigo JM. Prevalen-ce and incidence of gallstones in liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol. 1997;32(10):1061-5.

5. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab M, Muthusamy R, Acosta RD, Agrawal D, Bruining DH, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastroint Endosc. 2017; 85:32-47.

6. Rodriguez S. Towards safer ERCP: selection, experience and pro-phylaxis. Rev Esp Enferm Dg. 2004;96(3):155-62.

7. Talukdar R. Complications of ERCP. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016;30:793-805.

8. Moreira VF, Arribas R, Sanroman AL, Meroño E, Larena C, García M, et al. Choledocholithiasis in cirrhotic patients: is endoscopic sphinctero-tomy the safest choice? Am J Gastroenterol. 1991;86:1006-10.

9. Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. Lancet. 2014; 383:1749-61.

10. Zhang J, Ye L, Zhang J, Lin M, He S, Mao X, et al. MELD Scores and Child–Pugh classifications predict the outcomes of ERCP in cirrhotic patients with choledocholithiasis. Medicine (Baltimore). 2015;94(3):e433.

11. Adler DG, Haseeb A, Francis G, et al. Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients with cirrhosis: a large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2016;83(2):353-9.

12. Li DM, Zhao J, Zhao Q, et al. Safety and efficacy of endoscopic retro-grade cholangiopancreatography for common bile duct stones in liver cirrhotic patients. J Huazhong Univ Sci Technol. 2014;34:612-5.

13. Macias-Rodriguez RU, Ruiz-Margain A, Rodriguez-Garcia JL, et al. Risk factors associated with complications in cirrrohtic patients underging endoscopic retrograde cholagion-pancreatography. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29:238-43.

14. Inamdar S, Berzin TM, Berkowitz J, Seipal DV, Sawhney MS, Chutan-ni R, et al. Decompensated cirrhosis may be a risk factor for adverse events in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Liver. 2016;36:1457-63.

15. Navaneethan U, Njei B, Zhu X, et al. Safety of ERCP in patients with liver cirrhosis: a national database study. Endosc Int Open. 2017;5:303-14.

16. Leal C, Prado V, Colan J, et al. Adverse events and acute chronic liver failure in patients with cirrhosis undergoing endoscopic retrograde cho-langiopancreatography: A multicenter matched-cohort Study. Am J Gas-troenterol. 2019;114:89-97.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

163

Relevancia del reprocesamiento de los endoscopios en el control de infeccionesÓscar Sosa-Hernández1* y Rachel Campos-Jiménez2

1Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria; 2Servicio de Endoscopia. Hospital Juárez de México, Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA


Resumen

La endoscopia ha evolucionado vertiginosamente y es un método diagnóstico y terapéutico de mínima invasión. Esto ha generado un aumento en el número de casos atendidos, lo que comporta una reducción en el tiempo para la limpieza y desinfección, lo que nos lleva finalmente a un incremento en el riesgo de colonización y/o infección derivado del uso de este tipo de equipo biomédico. Los endoscopios se han relacionado con brotes de infecciones asociadas a la atención en salud debido a la contaminación que presentan este tipo de dispositivos, a pesar de someterse a procesos de limpieza y desinfección de alto nivel. El que exista fallas en la limpieza, desinfección y secado del endoscopio incrementa el riesgo de transmisión de cualquier microorganismo patógeno que esté en contacto con la estructura de estos dispositivos.

Palabras clave: Reprocesamiento. Endoscopios. Limpieza. Desinfección. Infecciones.

Relevance of endoscope reprocessing in infection control

Abstract

Endoscopy has evolved vertiginously as a diagnostic and therapeutic method of minimal invasion, which has generated an increase in the number of cases attended, leading to a reduction in time for cleaning and disinfection, which finally leads to an increase in the risk of colonization and/or infection derived from the use of this type of biomedical equipment. Endo-scopes have been associated with outbreaks of healthcare-associated infections due to the contamination of these types of devices, despite being subjected to high-level cleaning and disinfection processes. Failure to clean, disinfect and dry the endoscope increases the risk of transmission of any pathogenic microorganism that is in contact with the structure of these devices.

Key words: Reprocessing. Endoscopes. Cleaning. Disinfection. Infection.

Correspondencia: *Óscar Sosa-Hernández



Endoscopia. 2019;31:163-167




DOI: 10.24875/END.19000023


Introducción

El interés de llevar a cabo una técnica de reproce-

samiento de los endoscopios flexibles que sea efectivo

y de calidad, para una atención segura a los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos, ha aumen-tado en los últimos años. La controversia surge a raíz de asignarle la importancia debida a este proceso,

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019


mailto:dr.oscar.sh%40gmail.com?subject=


164

Endoscopia. 2019;31

considerando al endoscopio como un reservorio con riesgo real de transmitir infecciones asociadas a los procedimientos endoscópicos. La endoscopia ha evo-lucionado vertiginosamente y es un método diagnósti-co y terapéutico de mínima invasión, esto ha generado un aumento en el número de casos atendidos, lo que lleva a una reducción en el tiempo para la limpieza y desinfección, que conduce finalmente a un incremento en el riesgo de colonización y/o infección derivado del uso de este tipo de equipo biomédico. Este artículo tiene como objetivo revisar las recomendaciones inter-nacionales actuales en materia de reprocesamiento de endoscopios, específicamente de los endoscopios flexibles, y las estrategias para la prevención y control de infecciones.

Reprocesamiento

Los endoscopios flexibles son dispositivos médicos invasivos reutilizables complejos (DMIRC) que requie-ren una consideración única con respecto a la descon-taminación. La descontaminación es la combinación de procesos, en los que se incluye limpieza, desinfec-ción y esterilización, que se utilizan para hacer que los DMIRC sean seguros para el personal y para su uso en la atención de pacientes. La descontaminación de los endoscopios es un componente esencial en la pre-vención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS)1.

La limpieza previa del endoscopio siempre se debe realizar inmediatamente después de finalizar el proce-dimiento; se requiere tiempo para el transporte, el cual debe contar con un procedimiento planificado en la lista diaria. El tiempo transcurrido entre el final del pro-cedimiento y los pasos previos a la limpieza no debe exceder los 30 minutos para evitar que cualquier resi-duo de materia orgánica, líquido corporal o algún con-taminante, se seque y se adhiera firmemente a los endoscopios o dispositivos2.

Limpieza y desinfección de endoscopios

Para poder garantizar que los endoscopios sean se-guros para la atención del paciente, se debe tener un programa de reprocesamiento completo y efectivo, en el cual todo el personal involucrado debe comprender y seguir una serie de pasos como requerimiento míni-mo independientemente de si se utiliza el reprocesa-miento manual o automático. Estas recomendaciones aplican a todos los entornos donde se realiza el repro-ceso de los endoscopios2,3.

Prelimpieza

La limpieza previa es necesaria para evitar la fijación de materia orgánica y las biopelículas de los microor-ganismos en los canales del endoscopio y en las su-perficies externas de este; se recomienda que se sigan las instrucciones de uso del fabricante. La limpieza previa del endoscopio se debe llevar a cabo inmedia-tamente después del procedimiento. El tubo de inser-ción y los canales del endoscopio deben lavarse con detergente multienzimático2,3.

Prueba de fugas

El objetivo de este paso es garantizar que el endos-copio no se haya perforado durante el procedimiento. Las pruebas de fugas son cruciales para evitar la invasión de fluidos en las estructuras eléctricas del endoscopio, y son de suma importancia para garan-tizar que no haya áreas en las que los microorganis-mos estén protegidos del contacto con el desinfectan-te de alto nivel. Estas pruebas deberán llevarse a cabo de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante2,3.

Limpieza manual

Se debe realizar una limpieza manual meticulosa, la cual debe llevarse a cabo de acuerdo con las instruc-ciones de uso del fabricante. Este paso es previo a la desinfección y esterilización. La limpieza manual es el paso más crítico en el reprocesamiento del endoscopio, ya que el cepillado, la limpieza y el enjuague son ne-cesarios para eliminar la materia orgánica de los cana-les y de las superficies externas del endoscopio2,3. Se debe usar un cepillo o un dispositivo de limpieza apro-piado para limpiar los canales del endoscopio, uno para cada ocasión; y en caso de que los cepillos de limpieza sean reutilizables, deberán someterse al mismo trata-miento de limpieza y desinfección2.

Inspección visual

Después de la limpieza manual, inspeccione visual-mente el endoscopio y sus accesorios. Inspección vi-sual proporciona una garantía adicional de que el en-doscopio y sus accesorios están limpios y libres de defectos3. Los dispositivos complejos como los endos-copios flexibles pueden requerir el uso de dispositivos con luz, aumento o métodos adicionales para ayudar con el proceso de inspección.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

165

O. Sosa-Hernández, R. Campos-Jiménez: Reprocesamiento de endoscopios

Desinfección

Para una correcta desinfección se deben usar un desinfectante de alto nivel y seguir instrucciones espe-cíficas del fabricante relacionadas con la concentra-ción, el tiempo de contacto, la temperatura de contacto y los requisitos de enjuague.

Secado

El secado es un paso importante en el reprocesa-miento de equipos endoscópicos, cualquier humedad que quede dentro de un endoscopio puede permitir el crecimiento de microorganismos. La superficie exte-rior de un endoscopio debe secarse con un paño lim-pio y sin pelusas, y los canales deben purgarse con aire comprimido siguiendo las recomendaciones de la guía.

Almacenamiento

Para prevenir el crecimiento de microorganismos y reducir el riesgo de contaminación, los endoscopios deben almacenarse en un ambiente controlado. Los endoscopios se pueden almacenar verticalmente (col-gando) u horizontalmente (archivados). Si se usa alma-cenamiento horizontal, el gabinete debe proporcionar un medio para purgar continuamente el canal con par-tículas de aire de alta eficiencia.

Transporte

Los endoscopios siempre se deben transportar den-tro de un entorno protegido/cerrado para evitar que los usuarios contaminados por ámbitos sucios o ámbitos limpios sean contaminados por los operadores y el medioambiente2.

Entrenamiento del personal

Una de las principales causas de las infecciones asociadas a los endoscopios son las fallas en el apego a las guías del reprocesamiento de este tipo de equipo biomédico. El error humano es la princi-pal causa de un deficiente proceso de reprocesa-miento. Ofstead, et al. realizaron un estudio en el cual evaluaron las practicas de reprocesamiento antes y después de una introducción a los nuevos métodos para la limpieza y desinfección de los endoscopios4.

Impacto en el control de infecciones

Los endoscopios se han relacionado con brotes de IAAS debido a la contaminación que presentan este tipo de dispositivos, a pesar de someterse a procesos de limpieza y desinfección de alto nivel5. El que exista fallas en la limpieza, desinfección y secado del endos-copio incrementa el riesgo de transmisión de cualquier microorganismo patógeno que esté en contacto con la estructura de estos dispositivos6.

La verdadera transmisión de patógenos durante un proceso endoscópico puede estar subestimada por la baja frecuencia en la notificación de este tipo de even-tos, por la ausencia de síntomas y por falla en los sis-temas de vigilancia epidemiológica para detectar estos eventos. Existen dos principales fuentes de contamina-ción de los endoscopios, endógenas y exógenas. La fuente endógena generalmente son bacterias presentes en el tracto gastrointestinal, entre las que se encuentran principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp., y otras enterobacterias y enterococos. Entre los microorganis-mos considerados como fuente exógena se encuentra principalmente Pseudomonas aeruginosa7.

Existe una considerable cantidad de reporte de bro-tes de IAAS relacionados a los endoscopios, y a pesar de que en ellos se reporta que la metodología de re-procesamiento está apegada a las guías internaciona-les, en últimas fechas se han descrito fallas que tienen una relación directa con estructuras propias del endos-copio. Hallazgos en diferentes hospitales en EE.UU. y Europa han reportado brotes de infecciones por ente-robacterias resistentes a carbapenémicos asociados a procedimientos endoscópicos, ya sea por fallas en la limpieza y desinfección o a pesar de seguir con las guías internacionales8,9.

Wendorf, et al. identificaron un brote de E. coli AmpC, dentro de los que se encontraban cepas resistentes a carbapenémicos; esta investigación fue llevada a cabo de noviembre de 2012 a agosto de 2013. A los 35 ca-sos detectados se les había realizado algún proceso de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La letalidad fue calculada en un 16%, en dos de los duodenoscopios se detectó la misma cepa que fue aislada en los casos que cumplieron con la defini-ción de caso. Ningún cultivo ambiental resultó positivo y los procesos de limpieza y desinfección fueron los correctos10.

Aumeran, et al. identificaron 16 pacientes con Kleb-siella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) de tipo CTX-M-15, de Si

n co

ntar

con

el c

onse

ntim

ient

o pr

evio

por

esc

rito

del e

dito

r, no

pod

rá re

prod

ucirs

e ni

foto

copi

arse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n.

© P

erm

anye

r 201

9

166

Endoscopia. 2019;31

diciembre de 2008 a agosto de 2009, solamente en pacientes que habían sido sometidos a algún proceso de CPRE. Detectaron ocho infecciones del torrente san-guíneo, cuatro infecciones del tracto biliar y cuatro casos de colonización del tracto gastrointestinal. Al realizar la investigación de cultivos ambientales no se detectó combinación en las lavadoras ni en las superficies de las salas de endoscopia, tampoco en la vigilancia de los endoscopios durante el brote, sin embargo, la misma cepa fue encontrada en un duodenoscopio posterior-mente a que se le realizara limpieza y cepillado de los canales. La auditoría mostró que existían fallas en la limpieza manual y el secado antes del almacenamiento, y la única medida que pudo poner fin al brote fue la supervisión continua y estricta de estos procesos11.

Estrategias de muestreo microbiológico

La evolución del equipo biomédico con fines diag-nósticos y terapéuticos ha llevado a crear una amplia gama de nuevos dispositivos semicríticos, que lamen-tablemente tienen un costo elevado, lo que lleva a la necesidad de algunas instituciones de realizar limpieza y desinfección de materiales que son considerados como desechables12.

Determinación de bioluminiscencia de ATP

Existen dos formas de poder comprobar si el repro-cesamiento que se lleva cabo tiene la suficiente cali-dad, que garantice la seguridad de los endoscopios para ser utilizados en los pacientes. Una de ellas es la cuantificación de la cantidad de trifosfato de adenosina (ATP) expresada en unidades relativas de luz (URL); esta metodología es sensible, ya que permite medir de forma objetiva la limpieza de las superficies y con ello reducir el riesgo de contaminación cruzada13. El ATP está presente en todas las células vivas, por conse-cuencia está presente en los residuos orgánicos, como fluidos corporales, células de la piel y microorganis-mos, entre otros; por lo tanto, el ATP constituye un buen marcador o indicador de contaminación por ma-teria orgánica14.

Quan, et al. utilizaron esta metodología para verificar la limpieza de endoscopios con mecanismo de eleva-ción, con los cuales se realizaron un total de 4,219 muestras, de las cuales el 6.99% fuera del rango acep-tado. El sitio donde se identificaron mayor número de niveles fuera de rango fue en los lúmenes de trabajo, en segundo lugar el mecanismo de elevación, y en

último lugar la parte distal del endoscopio. Los autores concluyen que el uso del ATP para evaluar la efectivi-dad de la limpieza y desinfección, al determinar la materia orgánica residual, es una metodología acepta-da y que debe implementarse en las unidades de en-doscopia. Esta es una buena forma para mejorar la calidad de la limpieza manual de los endoscopios con mecanismo de elevación15.

Como ya se mencionó, uno de los puntos álgidos en tema de reprocesamiento son los duodenoscopios, por lo que Díaz-Gordillo, et al. evaluaron la efectividad del reprocesamiento de estos dispositivos mediante la de-terminación de bioluminiscencia de ATP. Encontraron que en el 86% de las muestras tomadas se obtuvieron niveles menores a 200 URL, lo que se haya dentro de los estándares de calidad publicados16.

Olafsdottir, et al. realizaron un estudio para determi-nar la correlación entre las mediciones de ATP y culti-vos bacterianos en duodenoscopios para evaluar la contaminación posterior a realizar la desinfección de alto nivel; el coeficiente de correlación no demostró una relación significativa entre el ATP y los cultivos bacterianos, por lo que concluyeron que esta detección puede reflejar material biológico distinto de las bacte-rias, puede ser un indicador inadecuado de contami-nación bacteriana17.

Cultivos microbiológicos

En materia de control de infecciones, no está reco-mendado el muestreo microbiológico programado y solo cambia en situaciones de brotes intrahospitalarios o asociados a la atención de la salud, para poder iden-tificar la fuente del brote. Sin embargo, el rastreo mi-crobiológico en los endoscopios tiene un enfoque y una finalidad diferente, la de verificar la eficacia y calidad del reprocesamiento de este tipo de dispositivos.

Gene, et al. implementaron un programa de monito-reo microbiológico para determinar la eficacia del re-procesamiento, en el cual realizaron un total de 285 cultivos, donde solo el 1.1% tuvo crecimiento bacteria-no, sin embargo, fueron contaminantes de la piel y de la cavidad oral, ninguna con representación clínica. Lamentablemente la implementación de esta estrate-gia tuvo un costo total estimado de 30,429 dólares, y 1,521 dólares por endoscopio, lo cual no justifica el sistematizar esta medida18.

Ofstead, et al. realizaron un estudio para identificar material orgánico residual para evaluar la calidad del reprocesamiento, secado y almacenamiento de endos-copios, y los endoscopios que ya estaban listos para

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

167

O. Sosa-Hernández, R. Campos-Jiménez: Reprocesamiento de endoscopios

el uso con pacientes. Detectaron que en el 49% de los endoscopios aún se encontraba con líquido, detecta-ron altos niveles de ATP en el 22% de los endoscopios y crecimiento microbiano en el 71% de los endosco-pios; los sitios con mayor cantidad de humedad se asociaron con niveles más altos de ATP, por lo que los métodos de reprocesamiento deben mejorar para evi-tar la retención de fluidos, material orgánico que pue-den llegar a causar IAAS19.

Este tipo de programas de rastreo microbiológico no son rentables, ya que consumen tiempo del equipo que realiza esta metodología, además del costo económi-co. Lo que sí se debe hacer y es algo que se reco-mienda, es implementar una búsqueda intencionada ante la sospecha de casos de IAAS asociadas a este tipo de dispositivos.

Conclusiones

Una parte importante que debemos de considerar es que la eficacia de la limpieza está influenciada por los encargados del reprocesamiento, los cuales deben ser entrenados, capacitados, evaluados y supervisados constantemente, auxiliados de los diferentes mecanis-mos o barreras con las que contamos para verificar la calidad de la técnica de reprocesamiento.

Bibliografía 1. Health Service Executive Standards and Recommended Practices for

Commissioning, Validation and Testing in Endoscope Decontamination Facilities [Internet]. Reino Unido: Department of Health United Kingdom, Health Service Executive Quality Improvement Division-Decontamination Safety Programme; 2018. Disponible en: https://www.hse.ie/eng/about/who/qid/nationalsafetyprogrammes/decontamination/standard-and-re-commended-practices-for-commissioning-validation-and-testing-in-en-doscope-decontamination-facilities.pdf

2. Murdani A, Kumar A, Chiu HM, Goh KL, Jang BI, Khor CJ, et al. WEO position statement on hygiene in digestive endoscopy: Focus on endos-copy units in Asia and the Middle East. Dig Endosc. 2017;29(1):3-15.

3. Essential Elements of a Reprocessing Program for Flexible Endosco-pes - Recommendations of the Healthcare Infection control Practices

Advisory Committee [Internet]. EE.UU.: Centers for Disease Control and Prevention; 2017. Disponible en: https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/flexi-ble-endoscope-reprocessing.pdf

4. Ofstead CL, Wetzler Hp, Snyder AK, Horton RA. Endoscope reproces-sing methods: a prospective study on the impact of human factors and automation. Gastroenterol Nurs. 2010;33(4):304-11.

5. Kovaleva J, Peters FTM, van der Mei HC, Degener JE. Transmission of infection bye flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2):231-54.

6. Rauwers AW, Vos MC, Poley JW, Buijs-Hegeman JG, Bruno MJ. Out-breaks related to contaminated duodenoscopes: causes and solutions. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D458.

7. Kovaleva J. Infectious complications in gastrointestinal endoscopy and their prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016;30(5):689-704.

8. Barakat MT, Girotra M, Huang RJ, Banerjee S. Scoping the scope: en-doscopic evaluation of endoscope working channels with a new high-re-solution inspection endoscope (with video). Gastrointest Endosc. 2018; 88(4):601-11.e1.

9. Rubin ZA, Murthy RK. Outbreaks associated with duodenoscopes: new challenges and controversies. Curr Opin Infect Dis. 2016;29(4):407-14.

10. Wendorf KA, Kay M, Baliga C, Weissman SJ, Gluck M, Verma P, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-associated AmpC Es-cherichia coli outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):634-42.

11. Aumeran C, Poincloux L, Souweine B, Laurichesse H, Baud O, Bommelaer G, et al. Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae outbreak after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy. 2010;42:895-9.

12. Blázquez-Garrido RM, Cuchí-Burgos E, Martín-Salas C, Ruiz-Garbajosa P. Métodos microbiológicos para la monitorización de la limpieza, desinfec-ción y esterilización de dispositivos médicos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018;36(10):657-61.

13. Sethi S, Huang RJ, Barakat MT, Banaei N, Friendland S, Banerjee S. Adenosine triphosphate bioluminescence for bacteriological surveillance and reprocessing strategies for minimizing risk of infection transmission by duodenoscopes. Gastrointest Endosc. 2017;85(6):1180-7.

14. Gómez ME, Moya N. Guía de Monitoreo de Higiene por Bioluminiscencia. 2017. Contribución de 3M en Chile. Disponible en: https://docplayer.es/18849110-Guia de monitoreo de-higiene por bioluminiscencia que significa para nosotros higiene y limpieza hospitalaria cual es la defini-cion.html.

15. Quan E, Mahmood R, Naik A, Sargon P, Shastri N, Venu M, et al. Use of adenosine triphosphate to audit reprocessing of flexible endoscopes with an elevator mechanism. Am J Infect Control. 2018;46(11):1272-7.

16. Díaz-Gordillo CA, Manrique-Martin A, Chávez-García MA, Espino-Cortés H, Pérez-Valle E, Cerna-Cardona J, et al. Efectividad del reprocesamiento de duodenoscopios mediante determinación de biolu-miniscencia de ATP en la Unidad de Endoscopia, Hospital Juárez de México. Endoscopia. 2017;29(4):215-9.

17. Olafsdottir LB, Wright SB, Smithey A, Heroux R, Hirsch EB, Chen A, et al. Adenosine triphosphate quantification correlates poorly with microbial contamination of duodenoscopes. Infec Control Hosp Epidemiol. 2017 Jun;38(6):678-84.

18. Ma GK, Pegues DA, Kochman MI, Alby K, Fishman NO, Saunders M, et al. Implementation of a systematic culturing program to monitor the efficacy of endoscope reprocessing: outcomes and costs. Gastrointest Endosc. 2018;87(1):104-9.

19. Ofstead CL, Heymann OL, Quick MR, Eiland JE, Wetzler HP. Residual mois-ture and waterborne pathogens inside flexible endoscopes: Evidence from a multisite study of endoscope drying effectiveness. Am J Infect Control. 2018 Jun;46(6):689-96.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

168

Endoscopic ultrasound fine needle biopsy of the liver with the new 20g procore needle in a patient with abnormal liver function tests and without solid liver lesionFélix I. Téllez-Ávila1*, Gilberto Duarte-Medrano1 y Fredy Chable-Montero2

1Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; 2Departamento de Patología, Hospital San Ángel Inn Universidad. Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

CASO CLíNICO

Abstract

Conventionally, liver biopsies are obtained by surgery, through percutaneous or transjugular. All that are good options but all have disadvantages as costs, complications risk, or invasiveness grade. Recently, endoscopic ultrasound-guided liver biopsies have showed good diagnostic yield in patients with solid liver lesions; however, in patients without solid lesions have been unsatisfactory. This problem has related to the kind of needles used. Recently, needles with a new design for liver biopsies have been created.

Key words: Endoscopic ultrasound. Biopsy. Liver.

Toma de biopsia hepática con un nuevo tipo de aguja, ProCore 20G, en un paciente con alteración de las pruebas de funcionamiento hepático pero sin lesiones focales

Resumen

Tradicionalmente las biopsias hepaticas se obtienen a través de cirugía, vía percutánea o transyugular. Todas son buenas opciones pero tienen desventajas como costos, riesgos o el grado de invasión. Recientemente la toma de biopsias hepáticas guiadas por ultrasonido han mostrado buenos resultados en pacientes con lesiones focales, sin embargo en pacientes sin lesiones los resultados no han sido satisfactorios. Esta falta de resultados adecuados se ha asociado al tipo de agujas utilizadas. Recientemente se han diseñado agujas para su uso exclusivo para toma de biopsias hepáticas.

Palabras clave: Hígado. Ultrasonido endoscópico. Biopsias.


Endoscopia. 2019;31:168-169




DOI: 10.24875/END.M19000169

Correspondencia: *Félix Ignacio Téllez Ávila



Introduction

Conventionally, the options for obtaining liver sam-ples have included percutaneous biopsy (PCB) and the vascular approach. PCB is the most common and has a diagnostic yield between 67% and 94%, with potential

complications described in 0.09-3.1% of the cases1. The transjugular approach, which is used as an alter-native is not without complications (0.5-6.5%)2. There is evidence that endoscopic ultrasound (EUS) is a use-ful method for liver pathology2-5. However, there are some reports with conflicting results mainly in patients

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019




169

F.I. Téllez-Ávila, et al.: Biopsia hepática guiada por USE

with abnormalities in liver function tests (LFTs) without solid liver lesions6.

Clinical case

A 64-year-old woman who went to medical assess-ment because during general evaluation abnormalities in the LFTs was documented with elevated alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransfer-ase (AST) (ALT 220 IU/L and AST 280 IU/L) with ele-vated alkaline phosphatase in 350 IU/L. Rest of the LFT were normal. Patient was asymptomatic. In abdominal ultrasound only hepatic steatosis was reported without any other abnormalities. A computed tomography scan of the abdomen reported as normal. Viral hepatitis tests were reported as negatives as well as antibodies anti-nuclear. LFTs were repeated on two occasions and were founded with similar results. For this reason and due to the desire of the patient, we decided to perform a liver biopsy guided by EUS (EUS fine-needle biopsy [FNB]).

The above procedure was carried out with the new needle EchoTip ProCore 3-20-c (Cook Medical, Limer-ick, Ireland) which is specifically designed to take liver biopsies. EUS FNB was performed by the conventional manner with capillarity technique (Video 1) and with one single pass. Histopathological result was of “non-al-coholic steatohepatitis” with the presence of evaluable liver tissue sample including 10 portal tracts (Fig. 1).

Discussion

Actually, there are some controversies about if tissue samples of the liver obtained by EUS guidance are a good method for diagnostic approach mainly because the tissue sample obtained with EUS FNA is mainly useful for “cytologic evaluation” and does not allow to see the “architecture” of the parenchyma. EUS FNB is considered as a good option for obtaining better tissue samples compared to EUS FNA7. The previous reports of EUS-guided tissue samples that have included pa-tients with non-specific alterations in LFTs and biopsy were taken randomly from parenchyma and have been showed discrepancy in the results2-5.

In the present case, the EUS FNB was made with a needle with a new design specifically for achieve a “tissue sample that allows to see architecture in the histologic evaluation.” This specific point could be the difference in many patients with liver diseases tradition-ally of “difficult diagnosis.” Of course, this is only one case report and we need studies with good simple size that allows a real evaluation. For now, we can say that the new device could represent, in the future, a good option for EUS FNB in patients with abnormal LFTs without a solid liver lesion.

References 1. Elsayes KM, Ellis JH, Elkhouly T, Ream JM, Bowerson M, Khan A, et al.

Diagnostic yield of percutaneous image-guided tissue biopsy of focal hepatic lesions in cancer patients: ten percent are not metastases from the primary malignancy. Cancer. 2011;117:4041-8.

2. Pineda JJ, Diehl DL, Miao CL, Johal AS, Khara HS, Bhanushali A, et al. EUS-guided liver biopsy provides diagnostic samples comparable with those via the percutaneous or transjugular route. Gastrointest Endosc. 2016;83:360-5.

3. Diehl DL, Johal AS, Khara HS, Stavropoulos SN, Al-Haddad M, Ramesh J, et al. Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a multicen-ter experience. Endosc Int Open. 2015;3:E210-5.

4. Gor N, Salem SB, Jakate S, Patel R, Shah N, Patil A, et al. Histological adequacy of EUS-guided liver biopsy when using a 19-gauge non-tru-cut FNA needle. Gastrointest Endosc. 2014;79:170-2.

5. Stavropoulos SN, Im GY, Jlayer Z, Harris MD, Pitea TC, Turi GK, et al. High yield of same-session EUS-guided liver biopsy by 19-gauge FNA needle in patients undergoing EUS to exclude biliary obstruction. Gas-trointest Endosc. 2012;75:310-8.

6. Dewitt J, McGreevy K, Cummings O, Sherman S, Leblanc JK, McHenry L, et al. Initial experience with EUS-guided tru-cut biopsy of benign liver disease. Gastrointest Endosc. 2009;69:535-42.

7. Duarte-Medrano G, Téllez-Ávila FI. Diagnostic yield ProCore™ needle biopsy guided by endoscopic ultrasound in patients with a first non diagnostic EUS-FNA and lesions difficult to diagnose by EUS-FNA. En-doscopia. 2013;25:100-4.

Figura 1. Evaluable liver tissue sample

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

170

Neurofibromatosis y tumor estromal gastrointestinal diagnosticado por enteroscopia anterógrada. Reporte de casoFélix Téllez-Ávila1* y Fredy Chable-Montero2

1Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; 2Unidad de Patología, Hospital San Ángel Inn Universidad. Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

CASO CLíNICO

Resumen

La enfermedad de von Recklinhausen, o neurofibromatosis tipo 1, es una enfermedad autosómica dominante poco frecuen-te que puede presentar diferentes manifestaciones gastrointestinales, que van desde cuadros obstructivos a sangrado intestinal. Se presenta el caso de un paciente con cuadros recurrentes de sangrado gastrointestinal, pérdida de peso y hepatopatía crónica en quien se diagnosticó un tumor del estroma gastrointestinal.

Palabras clave: Neurofibromatosis. Tumor estromal. Enteroscopia. México.

GIST in a patient with neurofibromatosis type 1 diagnosed by anterograde enteroscopy. Case report

Abstract

Von Recklinghausens’s disease, or neurofibromatosis type 1, is a rare autosomal dominant disease which may present dif-ferent gastrointestinal manifestations ranging from obstructive symptomatology to gastrointestinal bleeding. We report the case of a patient with recurrent episodes of gastrointestinal bleeding, weight loss and chronic liver disease in whom a gastrointestinal stromal tumor was diagnosed by enteroscopy.

Key words: Neurofibromatosis. Estromal tumor. Enteroscopy. Mexico.

Correspondencia: *Félix Téllez Ávila



Endoscopia. 2019;31:170-172




DOI: 10.24875/END.M19000170


Introducción

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1), conocida como enfermedad de von Recklinghausen, es una anomalía que se presenta en el cromosoma 17q11.21. Tiene una incidencia de 1:3,000 nacimientos y una prevalencia de 1:5,0003. Se caracteriza por ser una enfermedad progre-siva, autosómica dominante, multisistémica, que ade-más posee una penetrancia completa y expresividad

variable1,4. En esta enfermedad el defecto se encuentra en el gen que codifica la proteína neurofibromina, una proteína que controla la proliferación celular al inactivar el p21 RAS y la vía de la MAP cinasa2,4. Existen muchas mutaciones de novo en este gen, es por eso que hasta un 50% de los pacientes no tienen historia familiar de la enfermedad2.

Los tumores estromales de sistema digestivo (GIST) son neoplasias mesenquimales submucosas que se

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019


mailto:%C2%A0felixtelleza%40gmail.com?subject=

http://dx.doi.odg/10.24875/END.M19000170

171

F. Téllez-Ávila, F. Chable-Montero: Tumor estromal gastrointestinal y enteroscopia

originan en la muscular propia a partir de las células de Cajal1,4,5. Se caracterizan por la expresión inmuno-histoquímica del receptor transmembrana del protoon-cogén c-kit, así como de la expresión del marcador CD341,5. Representan hasta el 1.3% de todos los tu-mores del tracto gastrointestinal, el 1-3% de las neo-plasias gástricas y el 20% de las del intestino delgado1.

Presentación de caso

Mujer de 71 años, originaria de Mexicali y residente en el distrito federal. Entre sus antecedentes patológi-cos refiere una amigdalectomía, colecistectomía laparoscópica e histerectomía. Fue diagnosticada con neurofibromatosis en su juventud. Además refiere hiper-tensión arterial e infección por virus de hepatitis C.

Acude con un cuadro de varios años de evolución caracterizados por evacuaciones melénicas. Estas se presentan 2 a 3 veces por año y tienen una duración de hasta 2 o 3 semanas. Desde hace 3 meses pre-senta astenia, adinamia, náuseas y vómitos. En agos-to del 2014 presenta un nuevo episodio de melena. Estas se presentan 2 por día, durante 2 a 3 días y se asocia con una pérdida de peso de 5 kg. Se realizó una biometría hemática y se documenta una hemog-lobina de 7.9 g/dl, hematocrito de 22.9% y plaquetas 203.000 cél./mm3. No se apreciaban alteraciones en valores de química sanguínea o pruebas de funciona-miento hepático. Se solicita un estudio de imagen (Fig. 1), donde se reporta un aumento anormal del metabolismo glucolítico en yeyuno e íleon terminal. Con los hallazgos, se realizó enteroscopia anterógra-da y retrógrada de un solo balón en donde se obser-varon erosiones lineales menores de 5 mm en fondo y cuerpo de estómago. A 70 cm, después del ángulo de Treitz, se observó una lesión de aproximadamente 1.5 cm, firme. Se tomó biopsia utilizando técnica de biopsia sobre biopsia (Fig. 2). En la enteroscopia re-trógrada se observó un aumento en el volumen de la válvula ileocecal a expensas de su tejido blando. La evaluación de patología mostró una enteritis crónica leve con hemorragia focal de la lámina propia, sin atrofia de vellosidades intestinales; en la lesión tumo-ral se realizó inmunohistoquímica, que reporta CD34 positivo, CD117 positivo, DOG.1 positivo y desmina negativa, compatible con tumor del estroma gastroin-testinal fusocelular (Fig. 3). La paciente egresó del hospital para manejo ambulatorio y abordaje de su hepatopatía crónica.

Discusión

Los pacientes con NF1 pueden presentar diferentes manifestaciones gastrointestinales. La frecuencia de estas puede ser del 5 al 25%2,4. Existen diferentes formas de implicación digestiva: a) hiperplasia de la submucosa y de las células de Schwann de los plexos nerviosos mioentéricos; b) formación de diferentes va-riedades de tumores estromales; c) mayor prevalencia de carcinoides en la zona periampular, y d) mayor predisposición que la población general a padecer adenocarcinomas1,6.

Figura 1. Aumento anormal del metabolismo glucolítico en yeyuno e íleon terminal.

Figura 2. Lesión localizada en yeyuno, firme, con ulceración superficial. Se tomó biopsia utilizando técnica de biopsia sobre biopsia.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

172

Endoscopia. 2019;31

Los GIST en este tipo de pacientes se pueden presentar de forma tardía en la vida, incluso mucho después de los síntomas cutáneos2. Presentan una li-gera predominancia en mujeres6. Existen diferentes ex-presiones clínicas de estas lesiones. Se considera que una tercera parte de las lesiones menores de 3 cm cursan con sintomatología1, es así que hasta un 50% de los pacientes pueden permanecer asintomáticos, mientras que si son lesiones sintomáticas se pueden presentar con hemorragia del tubo digestivo secundaria a ulceración del tumor y síndrome anémico, así como dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, masa palpable, obstrucción intestinal con intususcepción u obstrucción renoureteral6,7.

Debido a su localización (hasta un 6% son duodena-les y un 4% son yeyunoileales)2, la enteroscopia es una herramienta diagnóstica que permite acceder a áreas del intestino a las que previamente no era posible. Cuando se aprecian estas lesiones, como en nuestra paciente, se pueden observar áreas con erosiones, zonas de hemorragia, degeneración quística o necrosis1,3.

Si bien son consideradas lesiones submucosas, si se obtienen muestras mediante una técnica de biopsia sobre biopsia es posible realizar el diagnóstico. En los hallazgos histológicos, estas lesiones muestran células fusiformes con eosinófilos PAS-positivos. Un detalle im-portante en estos tumores es su falta de mutaciones en el gen KIT (presente en el 80-85% de los GIST) y de receptor del factor de crecimiento derivado de pla-quetas alfa (PDGFR-α)4,8. Cuando se aprecia la aso-ciación de las dos enfermedades la mayoría presenta un fenotipo salvaje. La importancia de este hallazgo radica en su sensibilidad al imatinib.

Los pacientes con NF1 pueden tener diferentes ma-nifestaciones gastrointestinales, una de ellas puede ser un GIST. Es importante tenerlas presentes a fin de que se pueda realizar un diagnóstico oportuno.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido ayudas es-pecíficas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía 1. Merino Rodríguez B, Vega Catalina Rodríguez M, Bachiller L, Clemente

Ricote G. [Upper gastrointestinal bleeding secondary to a jejunal stromal tumor in a patient with neurofibromatosis type 1]. Gastroenterol Hepatol. 2009;32:287-90.

2. Agaimy A, Vassos N, Croner RS. Gastrointestinal manifestations of neu-rofibromatosis type 1 (Recklinghausen’s disease): clinicopathological spectrum with pathogenetic considerations. 2012;5:852-62.

3. Guillaud O, Dumortier J, Bringuier P, Saurin JPG. Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) multiples chez un malade atteint d’une maladie de Recklinghausen. Gastroenterol Clin Biol. 2006;30:320-4.

4. Sawalhi S, Al-Harbi K, Raghib Z, Abdelrahman AI, Al-Hujaily A. Behavior of advanced gastrointestinal stromal tumor in a patient with von-Recklin-ghausen disease: Case report. World J Clin Oncol. 2013;4:70-4.

5. Shinomura Y, Kinoshita K, Tsutsui S, Hirota S. Pathophysiology, diagno-sis, and treatment of gastrointestinal stromal tumors. J Gastroenterol. 2005;40:775-80.

6. Saha SB, Parmar R, Mandal A. Small bowel obstruction in a neurofibro-matosis patient-A rare presentation of gastro-intestinal stromal tumors (GISTs): Case report and literature review. Indian J Surg. 2013;75:415-7.

7. Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet. 2013;382:973-83.

8. O’Regan KN, Shinagare AB, Saboo SS, Ramaiya NH, Jagannathan JP, Tirumani SH. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): lesser known facts. Clin Imaging. 2013;37:821-9.

Figura 3. A: la mucosa yeyunal mostró una neoplasia mesenquimal subepitelial benigna. B: el tumor estaba compuesto de células fusiformes con atipia leve y citoplasma vacuolado. C: las células neoplásicas fueron CD34 positivo. D: las células neoplásicas fueron CD117 positivo. Además, fue positivo para DOG.1 (no mostrado).

DC

BA

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

173

Perforación gástrica secundaria a resucitación cardiopulmonar: reporte de un casoDaniela Grant-Alpízar*, Wagner Ramírez-Quesada, Pablo Coste-Murillo, Ricardo Barahona-García y Gerardo Avendaño-AlvaradoServicio de Gastroenterología, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, San José, Costa Rica

ENDOSCOPIA

CASO CLÍNICO

Resumen

Las complicaciones abdominales como la distensión gástrica y los desgarros mucosos secundarios a la resucitación car-diopulmonar (RCP) no son infrecuentes, sin embargo, la perforación gástrica es muy inusual y su evidencia endoscópica anecdótica. Se presenta el caso de un varón de 58 años con perforación gástrica y sangrado digestivo alto, en el cual se brindó RCP prolongada por muerte súbita extrahospitalaria.

Palabras clave: Perforación gástrica. Resucitación cardiopulmonar. Complicaciones abdominales. Sangrado digestivo alto.

Gastric perforation secondary to cardiopulmonary resuscitation: A case report

Abstract

Abdominal complications such as gastric distention and mucosal tears secondary to cardiopulmonary resuscitation (CPR) are not uncommon, however, gastric perforation is very unusual, and its endoscopic evidence is anecdotical. A case of a 58-year-old man with gastric perforation and upper gastrointestinal bleeding is presented, in which prolonged CPR was performed due to out-of-hospital sudden death.

Key words: Gastric perforation. Cardiopulmonary resuscitation. Abdominal complications. Upper gastrointestinal bleeding.

Correspondencia: *Daniela Grant-Alpízar



Endoscopia. 2019;31:173-175




DOI: 10.24875/END.19000019


Presentación de caso

Varón de 58 años que presenta muerte súbita extra-hospitalaria y es inmediatamente atendido por una en-fermera presencial, quien aplica protocolo de soporte vital básico durante 30 minutos, hasta que llega el personal de apoyo. Al presentarse el equipo de aten-ción prehospitalaria, se le documenta una fibrilación ventricular, la cual se revierte evidenciando ritmo si-nusal con pulso.

Es trasladado al servicio de emergencias más cerca-no, en donde se decide realizar intubación endotra-queal. Los estudios iniciales evidencian anemia leve, una radiografía de tórax con un neumotórax derecho y un electrocardiograma con elevación del ST en cara anterior (Fig. 1). Se le colocó una sonda de tórax y se realizó intervención arterial coronaria percutánea con colocación de dos stents coronarios e inicio de triple terapia antiplaquetaria. Ameritó vasopresores durante el procedimiento.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019


mailto:danigranta%40gmail.com?subject=


174

Endoscopia. 2019;31

A su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, evidenció salida de sangre por la sonda nasogástrica y aumento del requerimiento de vasopresores. Se rea-lizó una endoscopia digestiva alta de emergencia, do-cumentando una rotura gástrica extensa en curvatura menor, con sangrado profuso e incontrolable con mé-todos endoscópicos (Fig. 2). Pese a la terapia con hemoderivados, durante su traslado a la sala de ope-raciones presentó parada cardiorrespiratoria sin res-puesta a maniobras.

Discusión

El riesgo de trauma iatrogénico relacionado con la resucitación cardiopulmonar (RCP) se presenta incluso con su adecuada ejecución, evidenciándose lesiones abdominales (dilatación gástrica, laceraciones viscera-les, desgarros mucosos, etc.) hasta en un 30.8% de las

autopsias1,2. A pesar de la frecuente ocurrencia de es-tas complicaciones, la perforación gástrica traumática secundaria a RCP es una complicación rara que con-lleva alta mortalidad si no se identifica a tiempo1,3. Se presume que la principal causa de perforación gástrica traumática es la distensión gástrica debido a una ven-tilación artificial inadecuada y al aumento de las pre-siones intragástricas durante las compresiones toráci-cas4,5. En este sentido, la realización de RCP por espectadores (56%), el uso de bolsa mascarilla (21%) y una vía aérea difícil (21%) son los principales factores relacionados con esta complicación4,5. Es importante considerar su ocurrencia cuando se observa neumope-ritoneo o distensión abdominal súbita6.

Los casos reportados de rotura gástrica relacionados con RCP han resultado en perforación a lo largo de la curvatura menor del estómago, usualmente adyacente a la unión gastroesofágica. Esta es la porción menos elástica del estómago debido a que tiene menos plie-gues mucosos y mayor fijación por el ligamento hepatogástrico4,7.

La mortalidad en el diagnóstico temprano depende principalmente de la patología inicial. La laparotomía de emergencia es el tratamiento más frecuente, pero debe considerarse la posibilidad de manejo conserva-dor en casos seleccionados4,6.

En este paciente, a diferencia de lo que describe la literatura, la presentación y principal complicación no fue el hemo/neumoperitoneo o la distensión abdominal, sino un sangrado digestivo alto en relación con una rotura no tributaria a cierre endoscópico y a la antia-gregación farmacológica.

Financiamiento

No se recibió patrocinio de ningún tipo para la reali-zación de este artículo.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Figura 1. Neumotórax derecho (se señala la línea de la pleura visceral).

Figura 2. A y B: perforación gástrica de 3 cm a lo largo de curvatura menor, bajo unión esofagogástrica.

BA

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

175

D. Grant-Alpízar, et al.: Perforación gástrica por RCP

Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía 1. Buschmann CT, Tsokos M. Frequent and rare complications of resusci-

tation attempts. Intensive Care Med. 2009;35(3):397-404. 2. Krischer JP, Fine EG, Davis JH, et al. Complications of cardiac resusci-

tation. Chest. 1987;92(2):287-91.

3. Khan A, Merrett N, Selvendran S. Stomach perforation post cardiopul-monary resuscitation-A case report. Int J Surg Case Rep. 2017;40:43-6.

4. Spoormans I, van Hoorenbeeck K, Balliu L, et al. Gastric perforation after cardiopulmonary resuscitation: Review of the literature. Resuscita-tion. 2010;81(3):272-80.

5. Afacan MA, Colak S, Gunes H, et al. An unusual complication of car-diopulmonary resuscitation: Stomach perforation. Am J Emerg Med. 2014;32(9):1149.e1-1149.e3.

6. Jalali SM, Emami-Razavi H, Mansouri A. Gastric perforation after cardiopul-monary resuscitation. Am J Emerg Med. 2012;30(9):2091.e1-2091.e2.

7. Arai Y, Honjo S, Shimizu S, et al. Traumatic gastric perforation associa-ted with cardiopulmonary resuscitation: A case report. Yonago Acta Med. 2017;60(3):204-8.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor,

no p

odrá

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ión.

©

Per

man

yer 2

019

Artículos originales Artículos de revisión Casos clínicos · Apego al cumplimiento de los...

Documents

Transcript of Artículos originales Artículos de revisión Casos clínicos · Apego al cumplimiento de los...