Cardiopatías en el Embarazo
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CARDIOPATIA EN LA EMBARAZADA
CARDIOPATIAS DURANTE EL EMBARAZO
Para evaluar a la paciente cardiópata embarazada es indispensable el
conocimiento preciso de los cambios fisiológicos y hemodinámicas del
aparato cardiovascular
Cambios Hemodinámicos durante el embarazo
Curso y mecanismos para el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo. Aldo = Aldosterona; Ang II = Angiotensina II; Epo = Erythropoetina; hCSm = somatomammotropina corionica humana; PG = Prostaglandinas; Prl = Prolactina.
Cambios Fisiológicosdurante el embarazo
• Volumen Minuto–Aumenta hasta el 30 - 50% (4.5l/min ----->
6 l/min)• debido: Resistencia vascular y PA Vol. Sanguíneo y Pulso• Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza
hacia el 2° trimestre– Trabajo de parto: 6.2 ---> 8.9 l/min
Cambios Fisiológicosdurante el embarazo
• Frecuencia cardíaca: 10 -15 lat/min• No hay hiperdinamia ventricular
izquierda.• Hipercoagulabilidad.• Corazón:–Choque punta: 4 EII por fuera de LMC– Soplo funcional: Soplo sistólico en base.
Cambios Fisiológicosdurante el embarazo
• Corazón:–Rx tórax: Tamaño de silueta cardíaca.– EKG: Desviación del eje eléctrico de 15°
hacia la izquierda.– Ecocardio: Regurgitación tricuspídea y el
aumento del tamaño de AI y el área transversal del tracto de salida del VI.
Epidemiología
La prevalencia de las cardiopatías reumáticas en
el embarazo en los países en vías de desarrollo son altas.
Sin embargo en países desarrollados han
disminuido notablemente y en estos predominan
cardiopatías congénitas.
Las cardiopatías ocupan el primer lugar dentro de las causas no obstétricas de
muerte materna y repercuten en la muerte
fetal y neonatal.
Epidemiología
TIPO DE CARDIOPATIA
20%
80%
congénitaReumática
Epidemiología
Tipo de cardiopatía congénita
27%
28%17%
11%
6%
6%5% Persistencia de
conducto arteriosoComunicacióninterventricularComunicacióninterauricularEstenosis pulmonar
FibroelastosisendocárdiacaCoartación aórtica
Enfermedad deEbstein
Epidemiología
Tipo de cardiopatía reumática
41%
33%
10%
9%4% 3%
Doble lesiónmitralEstenosismitral EstenosisaórticaMitral-aórtica
InsuficienciamitralInsuficienciaaórtica
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS CARDIOPATÍAS
Comunicación interauricular.
Comunicación interventricular.
Conducto arterioso
permeable.
Hipertensión pulmonar.
Estenosis pulmonar.
Coartación de la aorta.
Cardiopatías Congénitas.
Cardiopatías adquiridas.
Se refiere a todo el grupo de patologías cardiacas que inician producto de un evento no congénito. Dentro de este grupo encontramos:
cardiopatía reumática cardiopatía chagásica
cardiopatía hipertensiva cardiopatía aterosclerótica
endocarditis bacteriana
Fisiopatología
Los cambios fisiológicos del embarazo pueden ser significativos
para un corazón enfermo.
Esto va a determinar un incremento en la morbimortalidad materna y
perinatal.
Ambas guardan relación directa con la gravedad de la cardiopatía dadas
sus repercusiones funcionales.
Periodos críticos para la descompensación por aumento ó disminución de volumen sanguíneo
SEMANAS
28 A 32
Expansión
De volumen
plasmático
TRABAJO DE PARTO
Aumento intermitente de flujo sanguíneo de retorno por las contracciones uterinas. Aumento del gasto cardíaco , 15 a 20%
PARTO:
Disminución del retorno venoso por efecto de la prensa abdominal
Trabajo de parto y parto
Aumento súbito de retorno venoso por descompensaciónde la vena cava inferior.
Hipovolemia por hemorragia
Puerperio inmediato
CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL EMBARAZO
1. Hipertensión pulmonar severa.
2. Síndrome de Eisenmenger.
3. Cardiomiopatía con grado funcional clase
III o IV.
4. Lesiones obstructivas severas:
estenosis aórtica, estenosis mitral,
estenosis pulmonar, coartación de la
aorta, Cardiomiopatía obstructiva
hipertrófica.
5. Síndrome de Marfán con dilatación
de la raíz aórtica.
6. Cardiopatía congénita cianótica
Cardiopatías con riesgo materno mayor
Son aquellas en que existen una resistencia
física aumentada al incremento de volumen
sanguíneo.
La estenosis mitral La coartación aórtica.
Cardiopatías con un mayor riesgo perinatal
Las que manifiestan un mayor daño fetal y neonatal.
Son las que repercuten en la circulación maternoplacentaria y en consecuencia en la nutrición y oxigenación fetal.
Complicaciones
Retardo del crecimiento
intrauterino se encuentran en hasta un 10 % de los casos.
Nacimiento pretérmino
espontáneo ó provocado
hasta en un 20 o 30%
Clasificación funcional de las Cardiopatías durante el embarazo (NYHA)
CLASE I: Enfermedad cardíaca sin limitaciones de la actividad física. La actividad ordinaria no produce fatiga indebida, palpitaciones, disnea o angina.
CLASE II: Enfermedad cardíaca que produce limitación leve de la actividad física. Normalidad aparente en reposo. La actividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea ó angina.
CLASE III: Enfermedad cardíaca que produce limitación importante de la actividad física. Normalidad aparente en reposo. Actividades físicas menores que las ordinarias producen fatiga, palpitaciones, disnea o angina.
CLASE IV: Enfermedad cardíaca que produce incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Puede haber síntomas de insuficiencia cardíaca ó angina, incluso en reposo y se intensifican durante la actividad.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
ELECTROCARDIOGRAMA ECO- DOPLEER. ECOGRAFIA.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Otros estudios deben restringirse hasta donde sea
posible durante el primer trimestre del embarazo, a menos que tengan indicación absoluta en pacientes descompensadas o en estado crítico. Entre estos últimos cabe mencionar:
Rayos X. Resonancia magnética nuclear.
Tomografía axial computarizada.
Estudios de medicina nuclear.
Estudios con penetración corporal o invasivos
(catéter de Swan-Ganz, cateterismo de las
cavidades izquierdas).
MORTALIDAD
CLASE I: 0.10%
CLASE II: O.3%
CLASE III: 5.5%
CLASE IV: 6%
ESCENARIOS CLÍNICOS
Cardiopatía no conocida, manifiesta durante la gestación
La cardiopatía se hace presente con
manifestaciones clínicas características
de la enfermedad.
Se presentan en mayor grado dado los cambios cardiovasculares en la
gestación.
Signos y síntomas:
Disnea paroxística nocturna
Hemoptisis
Cianosis hipocratismo digital
ingurgitación yugular
crepitaciones pulmonares
basales bilaterales
soplo sistólico III o IV.
Soplo diastólico
Cardiomegalia
Diagnóstico
La gestante debe ser referida para estudio con un
cardiólogo
Quien indicara electrocardiograma
Estudio radiográfico
Silueta cardiovascular Ecocardiograma
cuando sea pertinente
cateterismo.
Tratamiento
• Una vez diagnósticado el tipo de cardiopatía y el grado de repercusión funcional.
• Se establece control igual al que se utiliza para Cardiopatía conocida y tratada previa a la gestación.
Cardiopatía conocida y tratada previa a la gestación
• Requiere un control médico estricto y de una gran adherencia terapéutica por parte de la gestante.
Las medidas recomendadas son:
Restricción de la actividad física de
acuerdo con la capacidad funcional
Restricción de la ingesta de sodio, 4 a
6 g/día
Detección precoz y tratamiento oportuno de anemia ferropriva.
• .
Detección precoz y tratamiento oportuno de infección urinaria.
Diuréticos y digitálicos igual que fuera del embarazo
Vigilancia clínica, física y bioquímica de la salud fetal.
Profilaxis de endocarditis bacteriana si se efectúa algún procedimiento invasivo (extracción dental amniocentesis, parto, cesárea, cateterismo)
Cardiopatía valvular corregida con prótesis
• Implica el riesgo de tromboembolia y de malformación fetal por el uso de anticoagulantes del tipo de la warfarina.
Recomendaciones
HEPARINA durante el primer trimestre
Acenocumarina desde el segundo trimestre hasta
la trigesimoséptima semana, tiempo en el
cual se reanuda la heparina.
Recomendaciones
• La suspensión se hace al inicio del trabajo de parto
• Ó 24 hrs antes si la resolución es mediante operación cesárea programada por indicación obstétrica
• Uso de antibióticos profilácticos para la prevención de endocarditis bacteriana.
Cardiopatía congénita corregida con antelación
• Requieren control y evaluación sobre una posible repercusión hemodinámica en un corazón compensado.
• Esté puede tener manifestación de insuficiencia por la sobrecarga volumétrica gestacional.
• Se siguen lineamientos de cardiopatía conocida y tratada previa gestación.
Se debe prestar atención especial al estudio ultrasonográfico fetal ya que está descrita una mayor prevalencia de cardiopatías congénitas en la descendencia de mujeres que presentaron está alteración.
Cardiopatías excepcionales por su baja prevalencia
Como ejemplo puede ser:
Infarto agudo del miocardio durante el periodo grávido
puerperal.
Miocardiopatía periparto
Endocarditis infecciosa
Valvuloplastía mitral con catéter
percutáneo.
Lineamientos para la resolución obstétrica
• Clases funcionales I y II: • Esperar inicio espontáneo del trabajo de parto.
Hospitalización a partir de la 37 semana, para compensar al
mayor nivel posible la condición hemodinámica
Si la opción es el parto preferentemente realizar
inductoconducción del mismo.
Si existe indicación
para cesárea programar entre las
semanas 38 y 39.
Clases funcionales III y IV:
Durante el trabajo de parto,
restringir bajo control estricto la
administración de soluciones endovenosas
(incluidas las que contienen oxitocina) .
Para ello se recomienda usar
bombas de infusión
endovenosa continua.
Mantenerse a la paciente en
decúbito lateral.
En ausencia de contraindicación, utilizar como procedimiento de
analgesia el bloqueo peridural.
Aplicado en forma precoz, ya que el dolor por si mismo
puede ser un factor de descompensación
hemodinámica.
• Si la gestante es sometida a tratamiento anticoagulante, hacer el cambio oportuno, la suspensión y reanudación.
• En los casos de cardiopatía reumática y congénita, realizar prevención de endocarditis bacteriana de acuerdo con las recomendaciones de la NYHA.
• con el esquema siguiente:
Ampicilina 2 g. endovenosa Y gentamicina 2 mg/kg intramuscularen 2 aplicaciones: una media hora antes del nacimiento y otra ocho horas después.
En la atención de parto, acortar el
periodo expulsivo mediante
aplicación de fórceps
profiláctico.
Disminuir al máximo posible la pérdida sanguínea
fisiológica del alumbramiento y
el puerperio inmediato y
mediato, a través del empleo juicioso de oxitócicos.
Seguimiento estrecho de condiciones hemodinámicas, ya que según fue señalado, la resolución obstétrica y el puerperio inmediato son dos de los tres periodos críticos de la embarazada con cardiopatía.
Cardiopatías Más Comunes
Estenosis Mitral
• Es la más frecuente • Puede ocurrir como
lesión aislada o asociada a valvulopatía aórtica.
Presentación clínica
• Disnea• Soplo diastólico • Edema pulmonar • Fenómenos embólicos
Diagnóstico
• Rayos X: Se evidencia cardiomegalia
• Electrocardiografía: Onda P amplia y de mayor duración
• Ecocardiografía: Aumento del diámetro de la aurícula izquierda
• Doppler: Presión de flujo prolongado a través de la válvula y evidencia indirecta de hipertensión pulmonar.
Estenosis de la válvula mitral
Manejo
Si la paciente se encuentra en clase funcional III o IV o si el área valvular es menor o igual a 1 cm2, deberá permanecer hospitalizada hasta la resolución del embarazo.
Reposo.
posteriormente una vez a la semana hasta el término del embarazo.
después cada 15 días hasta la semana 37
Cita a control prenatal cada mes hasta la semana 28
Manejo
Oxígeno, mascarilla en pacientes en clase funcional II, o ambos procedimientos.
Restringir líquidos parenterales
Anticoagulación con heparina.
Mantener frecuencia cardiaca materna <100 latidos por minuto.
Uso profiláctico de antibióticos para prevenir endocarditis.
Insuficiencia Mitral
Regurgitación mitral .
Es bien tolerada
durante el embarazo
Raramente desencadena
ICC
sin embargo es frecuente observar
dilatación de la AI y FA.
Insuficiencia Mitral•a) Fibrilación auricular.•b) Disnea (en casos
avanzados y en periodos tardíos del embarazo.)
•c) Soplo holosistólico: en el ápex irradiado a las axilas.
•d) Tercer ruido (S3) prominente.
•e) Presión arterial normal.•f) Latido ventricular
izquierdo hiperdinámico.
Presentación clínica
Fisiopatología
Conjunto de cambios secundarios a
incompetencia mitral.
puede ser por: Dilatación del anillo,
ruptura o disfunción de los velos o del aparato
subvalvular.
cambio más importante es la sobrecarga de
volumen al ventrículo izquierdo.
En situaciones agudas la presión intracavitaria de la aurícula izquierda se
eleva originando edema agudo pulmonar.
Insuficiencia mital
Diagnóstico
Rayos X:
Crecimiento de la silueta cardiaca correspondiente
al ventrículo y aurícula izquierdos.
Electrocardiografía:
Desviación del eje a la izquierda o franca
hipertrofia del ventrículo izquierdo
ondas P amplias, altas o con una “muesca” en las derivaciones estándar; ondas P bifásicas en la
derivación precordial del ventrículo izquierdo.
Ecocardiografía.
Válvula mitral adelgazada en enfermedad
reumática.
Vegetaciones en casos de endocarditis infecciosa.
Ventrículo izquierdo crecido con función
normal o disminuida.
Doppler.
Flujo regurgitante en la aurícula izquierda y
evidencia indirecta de hipertensión pulmonar.
tratamiento
Admisión hospitalari
a siguiendo
los mismos
requisitos de los
casos de estenosis
mitral.
Oxígeno por puntas nasales, mascarilla 3 – 5 lt por minuto,
o ambos procedimientos.
Solución glucosada al 5% para mantener vena permeable.
Cuando existe doble lesión
valvular con
predominio de la
insuficiencia se
recomienda uso de digital.
Estenosis Aórtica
Cambios fisiopatológicos y clínicos que se asocian a disminución del área
valvular aórtica.
Etiología: variadaOcurre también
conjuntamente con otras valvulopatías.
+ común: congénita, Reumática y calcificada
del adulto.
Sólo un 5% son de origen congénito, el resto son de origen
reumático.
Presentación clínica
a) Pulsos carotídeos amplios y débiles.
b) S2 suave o ausente.
c) Soplo sistólico eyectivo acompañado de frémito sobre el borde esternal izquierdo, frecuentemente irradiado al cuello y ápex.
d) Signos de falla ventricular izquierda, síncope.
e) Arritmias (bradicardia sinusal) o taquicardia ventricular.
Rayos X.
Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con
aorta ascendente prominente y es común la
calcificación valvular.
EKG
Hipertrofia ventricular izquierda.
Ecocardiografía.
Ecos densos persistentes en la válvula aórtica con pobre excursión de las
valvas;
hipertrofia ventricular izquierda con la función contráctil preservada.
Válvula bicúspide hasta en un 30%.
Doppler.
Velocidad de flujo transvalvular aumentada.
La paciente en general ya presentó antes del embarazo un período de
síncope o tal vez angor, que se exacerba conforme avanza la edad
del embarazo.
Diagnóstico
Tratamiento
a) Admisión al hospital a partir de las 36-37 semanas para monitorización hemodinámica e inducción del trabajo de parto.
b) clase funcional II : Oxígeno por puntas nasales o mascarilla, 3-5 lt por minuto
funcional II o IV: apoyo ventilatorio avanzado con intubación endotraqueal en pacientes con clase
c) Colocación de catéter central o catéter intrapulmonar de Swan-Ganz.
d) Soluciones parenterales acordes a la situación clínica.
Tratamiento
e) Profilaxis para endocarditis infecciosa.
f) La presión capilar pulmonar debe estar en entre 16 – 18 mmHg para asegurar una precarga adecuada que pudiera abatirse por hipotensión o hipovolemia. Es importante mantener el gasto cardiaco normal durante el trabajo de parto, alumbramiento y puerperio.
g) Considerar reemplazo valvular en aquellas pacientes que presentan gradientes graves por arriba de 60 mmHg.
i) No se recomienda operación cesárea, excepto si hay indicación obstétrica.
Insuficiencia Aortica
suele deberse o a una válvula bicúspide o a un síndrome de
Marfan.
VI tiene una buena función sistólica
el embarazo suele tolerarse bien
si requiere tratamiento:
dosis bajas de diurético y vasolidatador como el
nifedipino suele ser suficientes (deberían evitarse
tratamientos con IECAs).
un riesgo
de
disecci
ón.
Comunicación interauricular (CIA):
no hipertensión pulmonar o
disfunciónVD, o está corregido:
el embarazo se suele tolerar bien.
cierto aumento de riesgo de arritmias
auriculares
Si existe hipertensión pulmonar o
afectación de cavidades derechas:
antes de planificar el embarazo, habría que
intentar cerrar el defecto.
Comunicación interventricular (CIV):
defecto es pequeño y restrictivo, o si está
corregido sin secuelas:el embarazo se tolera bien
riesgo de endocarditis bacteriana en el primero
de los casos
Si la comunicación es grande y produce
hipertensión pulmonar
en el embarazo pueden existir riesgo de IC
o riesgo incluso materno, por lo que se debería
cerrar el defecto previo al embarazo.
Si el defecto está ya corregido, pero persiste la hipertensión pulmonar o disfunción ventricular,
mismas precauciones con la embarazada como una
CIV no corregida.
Persistencia del conducto arterioso (PCA):
Si es pequeño y restrictivo
riesgo de endocarditis, se suele tolerar bien, así como si el ductus está cerrado.
Si es grande,
corregirlo previo al embarazo, si no se corrige una mortalidad
materna durante el embarazo de un 5%.
si la paciente ya está embarazada,
se debería tratar con diuréticos para disminuir el edema
pulmonar que produce el hiperaflujo pulmonar.
Así mismo, aunque esté cerrado, habría que determinar las
resistencias pulmonares, ya que en algunas ocasiones tras el cierre
del ductus, no revierten.
Tetralogía de Fallot
La tetralogía de Fallot, es una de las cardiopatías congénitas cianógenas más frecuentes,
su pronóstico durante el embarazo dependerá del tipo de cirugía y del resultado.
En los casos en los que se ha realizado una cirugía correctora precoz (en los primeros 6-12 meses), sin secuelas (con una función de VD conservada, sin insuficiencia pulmonar no más que leve, sin CIV importante y sin obstrucción a la salida del VD), el riesgo del embarazo puede ser similar al de una mujer sin cardiopatía
cirugía no ha sido satisfactoria, o ha sido paliativa, el pronóstico materno sería malo,.
EP, CIV, HVD, AC
Miocardiopatía Hipertrófica:
Si no hay obstrucción al tracto de salida de VI:
se tolera bien.
siendo las complicaciones más frecuentes las arritmias y la IC. Hay.
durante el embarazo, estas pacientes tienen un aumento de los síntomas cardiacos como el dolor torácico, palpitaciones o síncope.
En los casos de obstrucción, habría que evitar esfuerzos en la mujer, para lo cual, durante el parto, se intentaría reducir el periodo expulsivo.
Otras
Transposición de los grandes vasos (TGV)
Atresia tricuspídea
Enfermedad de Ebstein:
Síndrome de Eisenmenger
Síndrome de Marfan
Riesgo Materno
Bajo (1:1000-1:100) Medio (1-2%) Alto (>2%)
CIV CIA Coartación reparadaTetralogía de Fallot
Estenosis mitralEstenosis aórticaVD sistémicoCirculación tipo FontanCianosis sin HTP
Sd. Marfan con afectación de raíz de aorta.Sd. EisenmengerOtras TTP
Riesgo fetal
Riesgo del feto (aborto, retraso de crecimiento intrauterino etc.
Clase funcional materna NYHA > II o cianosisTratamiento anticoagulante durante el embarazoMadre fumadoraGestación múltipleObstrucción cardiaca izquierda