Caso_DVR
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Caso Clínico Con los datos recabados en èsta primera entrevista: 1) ¿Qué otras preguntas haría? Es esencial una buena entrevista clínica para descubrir los síntomas de un episodio depresivo mayor. La información puede verse comprometida por los problemas de concentración, el deterioro mnésico o la tendencia a negar, quitar importancia o justificar los síntomas. La información de otras fuentes puede ser especialmente relevante para clarificar el curso de los episodios depresivos mayores actuales o pasados y para valorar si ha habido episodios maníacos o hipomaníacos. Puesto que los episodios depresivos mayores pueden empezar gradualmente, la revisión de la información clínica centrada en los aspectos más graves del episodio actual puede ser útil para detectarla presencia de síntomas. Existen diversos instrumentos diagnósticos fiables, como la escala de autoevaluación MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)29, 30 que permiten identificar aquellos individuos que presentan síntomas depresivos y posibilitan que el clínico lleve a cabo una entrevista diagnóstica. Me cercioraría si no se ha producido un episodios maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco, preguntándole al paciente si se ha sentido más entusiasta y eufórico de lo normal. Sería bueno conocer como se encuentra en su estado de salud. Algunas personas ponen énfasis en las quejas somáticas, las molestias y los dolores físicos, en lugar de referir sentimientos de tristeza. En algunos sujetos hay una reducción significativa de los niveles previos de interés o de deseo sexual, y sus relaciones sociales. También podemos hacer preguntas respecto a su estado anímico ya que muchos sujetos con depresión mayor refieren o muestran una alta irritabilidad, ira persistente, tendencia a responder a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los demás, o sentimiento exagerado de frustración por cosas sin importancia. Le preguntaría si acaso ha tenido pensamientos recurrentes a cerca de la muerte 2) ¿Está usted de acuerdo con el diagnóstico presuntivo? El paciente ha sido diagnosticado como un caso de depresión unipolar, para ser más específicos podríamos decir que podríamos estar hablando de un trastorno depresivo mayor, recidivante. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores. 3) ¿Qué diagnósticos diferenciales le parece pertinente plantearse? Una historia de un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco excluye el diagnóstico de trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomaníacos (sin historia de ningún episodio maníaco) indica el diagnóstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios maníacos o mixtos (con o sin episodios hipomaníacos) indica el diagnóstico de trastorno bipolar I. Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica específica. 4) ¿Cree que sería útil solicitar exámenes de laboratorio? En ese caso, ¿cuáles pediría? Se pueden hacer exámenes de sangre y orina para descartar otras afecciones médicas con síntomas similares a la depresión. No se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores biológicos que puedan utilizarse como medio para la detección rutinaria para diagnosticar la depresión. En su lugar se dispone de diversas escalas de autoevaluación, que realiza el propio paciente (Zung, BDI, GDS, etc) que permiten identificar síntomas y circunstancias presentes o no en un determinado paciente. Los neurotransmisores implicados en la fisiopatología de un episodio depresivo mayor incluyen noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina y ácido gammaaminobutírico. Los datos que implican a estos neurotransmisores parten de la medición de sus niveles en la sangre, el líquido cefalorraquídeo o la orina y de la actividad de los receptores plaquetarios. Otras pruebas de laboratorio anormales son el test de supresión con dexametasona, otras pruebas neuroendocrinas, las técnicas funcionales y estructurales de imaginería cerebral, los potenciales evocados y el EEG. 5) ¿Está usted de acuerdo con el plan de tratamiento indicado? En caso de no estarlo, ¿que otras alternativas le parece adecuado plantearse? Los antidepresivos tricíclicos (ATC) como la amitriptilina y heterocíclicos (AHC) actúan principalmente aumentando la concentración de los neurotransmisores a nivel de la sinapsis, por inhibición de la recaptación presináptica de norepinefrina y serotonina. Asímismo diminuyen la sensibilidad de los receptores postsinápticos, si bien existen notables diferencias en cuanto a la especificidad y el nivel íntimo de actuación entre los distintos agentes. En estudios recientes, la psicoterapia se ha mostrado eficaz, considerándose particularmente útil en pacientes que no desean recibir medicamentos, por lo que algunos autores proponen por igual la farmacoterapia y la psicoterapia específica para la depresión, entre las alternativas de intervención inicial para tratar la depresión mayor. Existen diversas técnicas de psicoterapia específica para tratar la depresión
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Caso ClnicoCon los datos recabados en sta primera entrevista:1) Qu otras preguntas hara?Esesencialunabuenaentrevistaclnicaparadescubrirlos sntomasdeunepisodio depresivomayor.Lainformacin puede versecomprometidaporlosproblemasdeconcentracin,el deterioromnsicoolatendenciaanegar,quitarimportanciao justicarlos sntomas.Lainformacindeotrasfuentespuede ser especialmenterelevanteparaclaricarelcursodelosepisodios depresivos mayores actuales o pasados y para valorar si ha habido episodios manacos o hipomanacos.Puestoquelosepisodiosdepresivosmayorespuedenempezar gradualmente, la revisin de la informacin clnica centrada en los aspectosmsgravesdelepisodioactualpuedesertilpara detectarlapresenciadesntomas.Existendiversosinstrumentos diagnsticos ables, como la escala de autoevaluacin MINI (Mini InternationalNeuropsychiatricInterview)29,30quepermiten identicar aquellos individuos que presentan sntomas depresivos y posibilitan que el clnico lleve a cabo una entrevista diagnstica. Mecerciorara sino se ha producido un episodios manaco,un episodiomixtoounepisodiohipomanaco,preguntndoleal paciente si se ha sentido ms entusiasta y eufrico de lo normal.Serabueno conocercomo seencuentraen su estado desalud. Algunaspersonasponennfasisenlasquejassomticas,las molestias ylosdoloresfsicos,enlugardereferirsentimientosde tristeza.En algunos sujetoshay una reduccin signicativadelos nivelespreviosdeintersodedeseosexual, ysusrelaciones sociales.Tambin podemos hacerpreguntasrespecto asu estado anmicoyaquemuchossujetoscondepresinmayorreereno muestranunaaltairritabilidad,irapersistente,tendenciaa responder a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los dems,o sentimiento exagerado defrustracin por cosas sin importancia.Le preguntara si acaso ha tenido pensamientos recurrentes a cerca de la muerte2) Est usted de acuerdo con el diagnstico presuntivo?El paciente ha sido diagnosticado como un caso de depresin unipolar, para ser ms especficos podramos decir quepodramos estar hablando de un trastorno depresivomayor,recidivante.Presenciadedoso msepisodios depresivos mayores.3) Qudiagnsticosdiferencialesleparecepertinente plantearse?Unahistoriadeunepisodiomanaco,mixtoohipomanaco excluye eldiagnstico de trastorno depresivo mayor.La presencia deepisodioshipomanacos(sinhistoriadeningnepisodio manaco) indica el diagnstico de trastorno bipolarII. La presencia deepisodiosmanacosomixtos(conosinepisodios hipomanacos) indica el diagnstico de trastorno bipolar I. Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor debenserdiferenciadosdeuntrastornodelestadodenimo debidoaenfermedadmdica.Eldiagnsticoestrastornodel estado de nimo debido a enfermedad mdica sila alteracin del estado de nimo se considera un efecto siolgico directo de una enfermedad mdica especca.4) Cree que sera til solicitar exmenes de laboratorio?En ese caso, cules pedira?Se pueden hacer exmenes de sangre y orina para descartar otras afeccionesmdicascon sntomassimilares aladepresin.Nose disponedepruebasde laboratorio nimarcadoresbiolgicosque puedanutilizarsecomomedioparaladeteccinrutinariapara diagnosticarladepresin.Ensulugarsedisponedediversas escalasdeautoevaluacin,querealizaelpropiopaciente(Zung, BDI, GDS, etc) que permiten identicar sntomasycircunstancias presentes o no en un determinado paciente.Losneurotransmisoresimplicadosenlasiopatologadeun episodiodepresivomayorincluyennoradrenalina,serotonina, acetilcolina,dopaminaycidogammaaminobutrico. Losdatos que implican a estos neurotransmisoresparten dela medicin de sus niveles en la sangre, ellquido cefalorraqudeo o laorina y de laactividaddelosreceptoresplaquetarios.Otraspruebasde laboratorio anormales son eltestde supresin con dexametasona, otraspruebasneuroendocrinas,lastcnicasfuncionalesy estructuralesde imaginera cerebral, los potenciales evocados y el EEG.5) Estusteddeacuerdoconelplandetratamiento indicado?En caso deno estarlo,que otrasalternativas le parece adecuado plantearse?Losantidepresivostricclicos(ATC)comolaamitriptilinay heterocclicos(AHC)actanprincipalmenteaumentandola concentracin delos neurotransmisores a nivelde la sinapsis, por inhibicindelarecaptacinpresinpticadenorepinefrinay serotonina. Asmismo diminuyen la sensibilidad delos receptores postsinpticos,sibien existen notables diferenciasencuanto ala especicidadyelnivelntimodeactuacinentrelosdistintos agentes.Enestudiosrecientes,lapsicoterapiasehamostradoecaz, considerndoseparticularmentetilenpacientesqueno desean recibirmedicamentos,porloquealgunosautoresproponen por iguallafarmacoterapiaylapsicoterapiaespeccaparala depresin,entre lasalternativas deintervencin inicialparatratar ladepresinmayor.Existendiversastcnicasdepsicoterapia especca para tratar la depresin
