COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES - OIT en América Latina y...
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COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES COBERTURA DE LOS RIESGOS PROFESIONALES DEL TRABAJO Manual con Experiencias Actuales y Alternativas Alfredo H. Conte Grand - Carlos A. Rodríguez
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COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES
COBERTURA DE LOS RIESGOS PROFESIONALES DEL TRABAJO Manual con Experiencias Actuales y Alternativas Alfredo H. Conte Grand - Carlos A. Rodríguez
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FINANCIACIÓN DE LA COBERTURA DE LOS RIESGOS DEL
La naturaleza del régimen de cobertura
determinará la fuente y el nivel de la
financiación. En caso de estructurarse un
régimen que solamente cubra la
responsabilidad que se atribuye a la empresa
por los riesgos que origine en su actividad,
puede pensarse en la financiación tradicional
a cargo del empleador. Pero si se agregan
otros componentes que hacen "al interés
social", incidiendo en beneficios para la
sociedad, su medio ambiente colectivo y la
salud general, será necesario recurrir a
fuentes mixtas. La naturaleza del régimen
condicionará la distribución de la carga de la
financiación, ya que puede pensarse en
prestaciones condicionadas al origen del
daño o definir que lo importante es la
consecuencia social del riesgo y no su
origen.
Otros aspectos que inciden en la financiación
son las características de las prestaciones,
que pueden ser de corto o largo plazo y
hacerse en especie y en dinero. Su
tratamiento tiene que ser diferente, aunque
siempre deben ser estructuradas con la idea
de la seguridad y continuidad que se
obtienen a partir de un sistema financiero
apropiado, para lograr un equilibrio
permanente sobre la base de en adecuado
cálculo actuarial de los compromisos,
reservas y recursos. El equilibrio actuarial
surge de una continua evaluación de las
proyecciones demográficas y financieras que
brindan orientaciones para adoptar medidas
basadas en la evolución más probable de las
contingencias cubiertas y del universo
protegido.
Por estas razones, en el caso de los
regímenes de cobertura de los riesgos del
trabajo se recurre frecuentemente a dos
sistemas financieros: el reparto con reservas
de contingencia para las prestaciones a corto
plazo y en especie y el sistema de capitales
constitutivos para las prestaciones en dinero
a largo plazo.
En el caso de las prestaciones a corto plazo
se utiliza el sistema de reparto, en el cual las
contribuciones deben ser de un nivel tal que
anualmente permita asumir los gastos por
prestaciones más los costos de
administración. Para mantener la mayor
estabilidad posible en las tasas de
contribuciones, se prevé una reserva de
contingencia que permite compensar
diferencias coyunturales. Obviamente, para
realizar adecuadas previsiones de base
actuarial se requiere contar con información
de buena calidad sobre la población expuesta
al riesgo, morbimortalidad o frecuencia de
accidentes y enfermedades, costos
desagregados y en general de todos los
factores que inciden en el desenvolvimiento
del régimen.
Por ello hay que remarcar la importancia del
sistema de comunicación y registro de los
accidentes, que tiene que estar
convenientemente estructurado y con normas
claras que determinen la responsabilidad de
cada uno de los actores. La OIT trabaja
permanentemente en este sentido y se
(1) Instituto Municipal de Investigación Médica (2) Universidad Pompeu Fabra (3) Universidad de Oviedo
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sugiere consultar su Repertorio de
recomendaciones prácticas (OIT, 1996).
Para las prestaciones a largo plazo el sistema
de capitales constitutivos requiere cálculos de
la capitalización de los beneficios a pagar en
el futuro. Es decir, se calcula el Valor Actual
de cada pensión otorgada por riesgos del
trabajo con el objeto de constituir las reservas
técnicas pertinentes. Las mismas se
incrementarán cada año con los intereses
ganados y de ellas se debitará el importe
pagado a los beneficiarios de pensión; por
sus características pueden ser invertidas a
largo plazo. Las contribuciones se
determinan al comienzo o al final del año y en
todo caso se deben ajustar a las experiencias
del régimen. Para evitar variaciones
importantes se constituyen, como ya se
mencionó, otras reservas para cubrir
contingencias.
LAS CONTRIBUCIONES
Para determinar las tasas de cotización se
pueden aplicar, entre otros, los siguientes
criterios:
- Tasas uniformes para todos los
empleadores, sin distinción de actividad
económica ni riesgos. Este método tiene la
ventaja de facilitar la administración, pero la
desventaja de que no brinda incentivos para
la prevención. Los empleadores previsores y
los no previsores pagarían lo mismo. Los
empleadores con una buena experiencia en
materia de siniestros pagarían igualmente lo
mismo que aquellos que tienen una mala
experiencia.
- Tasas diferenciadas según grupos de
actividad económica y sus respectivos
riesgos, aplicables a las empresas
clasificadas en cada grupo. Este tipo de tasa
promueve incentivos limitados dentro de una
misma clase de riesgo. De esta manera los
empresarios pueden intensificar sus medidas
preventivas, en tanto la "inversión" que hagan
en ellas sea menor que la "pena" de pagar
las cuotas correspondientes a su clase de
riesgo. Pero cuando desaparecen los
incentivos por el lado de las tasas de
contribución, los empleadores simplemente
ya no ven ninguna ventaja adicional en la
intensificación de las medidas preventivas.
- Tasas fijadas o ajustadas para cada
empresa considerando los siniestros
ocurridos en las mismas. Dado que es muy
difícil aplicar este método en todas las
empresas, se debe recurrir a sistemas mixtos
donde las empresas más pequeñas tengan
un tratamiento colectivo.
Para relacionar las tasas de cotización con
cada clase de riesgo en un nivel que
corresponda a los gastos que
presumiblemente ocasionarán los futuros
siniestros, es necesario contar con un
sistema estadístico confiable que refleje
variables como la frecuencia de los
accidentes, su gravedad -siniestralidad- y su
costo. Entre otras condiciones para
considerar los resultados como probabilidad
debe contarse con universos suficientemente
grandes y experiencias históricas
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importantes. Debido a limitaciones en estos
aspectos, muchas veces hay que recurrir a
promedios y ponderaciones que sobrepasan
las características de los grupos o categorías.
Por otra parte, no basta con clasificar a las
empresas según el grado de riesgo o
peligrosidad objetiva, porque el mismo
depende de factores como la tecnología
utilizada, el diseño de los procesos
productivos e incluso el tipo de máquinas que
se emplee.
La tecnología introduce dinamismo en la
actividad económica y en los riesgos que se
corren. Ello obliga al sistema de riesgos del
trabajo a ser flexible para poder funcionar
adecuadamente en un entorno tecnológico
dinámico y con riesgos variables. En
particular, los países en vías de desarrollo
han tenido que asimilar nuevas tecnologías
con mayor rapidez que los países
desarrollados. Por lo tanto, si no las
acompañan con medidas preventivas y un
seguro de riesgos del trabajo dinámico, se
puede crear un desequilibrio. Por otro lado,
en los países en vías de desarrollo existe una
gran diversidad en materia de tecnología
entre los sectores productivos modernos y los
llamados tradicionales y los artesanales.
Hay que considerar que las enfermedades
profesionales además plantean temas como
la incidencia que ha tenido la exposición de
un trabajador realizando tareas peligrosas en
la última empresa en que trabajó, e incluso
en otros empleos pasados. De ahí la
necesidad de determinar la carga del costo
de ese factor entre las empresas en que haya
prestado servicios.
Además, en la determinación de las tasas
hay que tener en cuenta no solamente el
costo estimado de las prestaciones en
atención médica y las indemnizaciones en
dinero, sino también si están a cargo del
régimen los gastos por conceptos como
rehabilitación, prevención, readaptación
profesional, costos de administración y, lo
que es aún más complicado, el reajuste
futuro de las pensiones. En muchos países
se agregan previsiones para el
financiamiento de actividades en materia de
seguridad e higiene, como es el caso de
FUNDACENTRO en Brasil.
PREMIOS Y CASTIGOS RELACIONADOS CON LA PREVENCIÓN Cuando se comprueban incumplimientos en
materia de acciones preventivas o en la
puesta en marcha de mecanismos que
aseguren mejores condiciones de trabajo, se
suelen utilizar medidas para estimular la
instrumentación de la prevención mediante el
aumento o disminución de las tasas de
cotizaciones.
Este método, que puede aplicarse ya sea que
se utilice una tasa uniforme o variable, en
teoría tiene claras ventajas pero muchas
veces es difícil ponerlo en práctica. Esto se
debe a que el mismo presupone un proceso
sistemático y permanente de verificación,
tanto por parte de la administración del
régimen como de sectores responsables de
la prevención o la misma inspección del
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trabajo, lo que en muchos países no es muy
fácil de lograr.
Otra práctica que puede tener vigencia es la
aplicación de sanciones especiales en caso
de falta grave o negligencia imputable a una
falta inexcusable del empleador, las que
pueden consistir en un aumento de los
aportes o el pago total o parcial de las
prestaciones debidas al beneficiario.
Es evidente que estas medidas tienen que
constituir un incentivo para que se realicen
las acciones preventivas adecuadas, pero en
la práctica las opiniones están divididas. Hay
quien piensa que las empresas serias, con
una "cultura empresarial" moderna por medio
de la cual aspiran a lograr la calidad,
aplicarán procesos productivos dotados con
medidas preventivas, mientras que por otro
lado siempre existirán aquellas empresas que
estiman su costo calculando esos aumentos
de las tasas de contribuciones sin mirar el
bienestar de sus trabajadores. Es decir,
aquellos que consideran que es menos
oneroso pagar cotizaciones más elevadas a
la seguridad social que financiar medidas de
seguridad.
Además del aumento de las tasas de
contribuciones como herramienta para
impulsar las medidas de prevención en las
empresas, se suele recurrir a sanciones más
importantes para lograr el cumplimiento de
las normas legales y una conducta favorable
al trabajo seguro. Se suele establecer la
obligación de pagar los gastos que se
generen, incluyendo el capital constitutivo
para la pensión, en caso de culpa o dolo del
empleador al no aplicar medidas preventivas
que le hubieran sido puntualizadas por la
inspección, el mismo trabajador o las
Comisiones de seguridad, o por la falta de
inscripción del trabajador o su inscripción
posterior al siniestro.
Sin embargo, tal como ocurre en el caso de
los regímenes de pensiones, sería un error
considerar que en los países en vías de
desarrollo, donde el sector informal crea 8 de
cada 10 empleos, todas las empresas son de
mediano y gran tamaño, tienen un gerente de
personal y un ingeniero que está a cargo de
los riesgos del trabajo, apoyado por un
equipo especializado en medicina del trabajo.
Teniendo en cuenta lo importante que son
para ellos la prevención y el seguro, todos los
programas de creación de empresas o
fomento del empleo deberían tener una parte
muy importante de prevención de riesgos del
trabajo y de aseguramiento de salud contra
estos riesgos, incluyendo, de ser posible, los
riesgos de salud distintos de los riesgos
profesionales.
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ADMINISTRACIÓN DE LOS REGÍMENES DE COBERTURA
Los diferentes tipos de regímenes pueden
clasificarse de la manera siguiente:
- Regímenes basados en la responsabilidad
individual del empleador, donde la solución
tiene carácter individual para cada empresa:
1. no hay obligación de asegurarse, aunque
se deja la opción de hacerlo;
2. se impone la obligación de asegurarse en
una empresa pública o privada con fines
sociales o comerciales;
3. la responsabilidad del empleador se cubre
bajo normas que lo obligan a constituir
reservas contables o financieras especiales.
- Regímenes basados en la utilización de
seguros sociales, es decir, cobertura
colectiva de riesgos de carácter obligatorio y
regulada por normas y reglamentos:
1. Regímenes organizados como ramas
independientes de la seguridad social,
administrados por entidades públicas
especializadas;
2. regímenes que forman parte de un sistema
público general de seguridad social con el
que se comparten algunos servicios (médicos
o de administración);
3. regímenes regulados por el Estado pero
administrados por los empleadores
responsables, con o sin participación de los
trabajadores (entes públicos no estatales),
usando las técnicas del seguro social.
Pero con esto no se cubren todas las
posibilidades, ya que quedarían afuera, por
ejemplo, los casos de Argentina, que
organizó un régimen administrado por
entidades privadas lucrativas de giro
exclusivo y la superintendencia del Estado, y
de Colombia, donde se crearon este tipo de
entidades dejando la posibilidad a
organismos no lucrativos, dentro de los
cuales el Instituto del Seguro Social
constituyó la Administradora más importante.
Obviamente, no se estima conveniente
revisar las ventajas e inconvenientes de cada
opción, por cuanto su eficiencia dependerá
del medio en que se desarrolle y de muchos
otros aspectos que no es posible considerar
en este trabajo. Por lo tanto, la elección
dependerá de las circunstancias que se
determinen en cada caso. En todo caso, el
diseño del sistema financiero tendrá relación
directa con las características del órgano de
administración.
Si la responsabilidad se mantiene en el
enfoque individual y con opciones de cada
empleador, el Estado tiene que regular tanto
la obligación de autoasegurarse o tomar los
seguros como el mercado asegurador, para
que se cumpla con las obligaciones
contratadas. Todo esto en el entendido de
que el carácter social y de interés general de
este tema no pueda quedar fuera de control o
expuesto al juego de intereses individuales
que por naturaleza son de niveles diferentes.
Si la responsabilidad se delega en el sistema
de seguridad social, el Estado siempre será
responsable del equilibrio de éste y las
regulaciones serán de diferente carácter si la
administración la asume un ente
gubernamental o si ella se delega en
entidades de carácter no gubernamental, con
o sin fines de lucro. En este último caso se
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requiere un mecanismo de supervisión
permanente que asegure que las reservas
son las necesarias, su inversión es la
pertinente y, en general, que el equilibrio está
garantizado para responder a las
prestaciones prescritas.
En la administración de un moderno régimen
de cobertura de los riesgos del trabajo no
puede dejar de mencionarse la importancia
de los sectores responsables dentro de las
mismas unidades productivas, los que
debieran trabajar mancomunados con el
régimen para lograr las metas de prevención
de accidentes, que son una prioridad para
estos regímenes. Los Departamentos de
Prevención, las Comisiones Paritarias (o los
Promotores de Prevención en las pequeñas
empresas) son factores importantes en el
cumplimiento de los objetivos en esta
materia. La gestión moderna es un empeño
cooperativo que exige mucho de los que
participan en él; también hay que contemplar
a los sectores responsables del diseño y
mantenimiento de los procesos productivos.
Finalmente, cabe mencionar la necesidad de
avanzar en la determinación de las
responsabilidades que pueden caber a otros
sectores que están directamente
involucrados en el tema de la salud y
seguridad, como son los fabricantes de
maquinarias, herramientas y equipos de
protección incorporados a las mismas o de
tipo personal.
La sociedad en su conjunto debe involucrarse
en las estrategias de reducción o eliminación
de los accidentes, debido a que los riesgos
del trabajo tienen consecuencias económicas
y sociales en la comunidad en que está
ubicada la empresa que los sufre. Los
efectos negativos son los desequilibrios
familiares que origina el deterioro de la salud
del trabajador, la interrupción de la cadena
productiva -que muchas veces afecta también
a otras empresas vinculadas a aquella donde
ocurre el accidente- y los gastos que
frecuentemente tienen que asumir
organismos locales como bomberos o
servicios públicos como la protección civil.
Por tales motivos, el diseño del régimen en lo
que se refiere a la distribución de
responsabilidades es muy importante, está
relacionado con la situación en cada país y
hay que determinar las funciones y
atribuciones de cada uno de los actores,
previendo las bases jurídicas
correspondientes y los recursos financieros.
EL PAPEL DE LOS INCENTIVOS ECONÓMICOS EN LA PREVENCIÓN
Este tema ha sido motivo de muchas
controversias, aun en la propia OIT. Tal vez
la exposición de un caso reciente pueda
servir para ilustrarlo y sugerir algunos
caminos a explorar. En efecto, Kenneth M.
Dye, Presidente de la Junta de
Compensación de Trabajadores de la
Provincia de Columbia Británica, en Canadá
100
(Dye, 1994), analiza en un interesante
artículo la discusión que tiene lugar en ese
país acerca de los resultados de los
programas para reducir la siniestralidad
laboral en base a estímulos y penalidades
económicas.
La descripción del sistema vigente en
Canadá es la siguiente: los empleadores de
cada provincia pagan las primas a las Juntas
territoriales, los trabajadores no tienen que
contribuir económicamente y tampoco se
utilizan fondos públicos para subsidiar el
sistema.
Las Juntas clasifican a las industrias en
varios grupos, según el grado de riesgo. Para
cada grupo se establece una cuota que se
actualiza cada año. La cuota para cada clase
varía según su registro de accidentabilidad,
siendo menor para industrias con menos
accidentes o con accidentes menos graves.
Dentro de cada grupo de industrias se avalúa
cada empresa en función de sus
antecedentes en cuanto a demandas por
accidentes, para determinar el monto de su
cuota. Así, por ejemplo, en la Columbia
Británica se estableció en 1986 un máximo
de premio y castigo de un 33.3% por debajo y
por encima del promedio, respectivamente.
De esta manera, la empresa con peores
antecedentes paga el doble de lo que paga la
mejor.
La base de este sistema reposa en una
cadena lógica: las denuncias corresponden a
accidentes, los accidentes son evitables y el
incremento de la cuota llevará al empleador a
implementar actividades de prevención.
Pero el autor se pregunta: ¿funciona
realmente así? Las opiniones están
divididas. En general, los empleadores
consideran que este sistema de premios y
castigos es justo; algunos grupos de
empleadores piensan que el 33.3% de
premio o castigo máximo no es un incentivo
suficiente para adoptar medidas de
prevención y son partidarios de un 50%. En
general, los sindicatos se oponen a este
procedimiento, pues consideran que lleva al
empleador a tratar de evitar las denuncias o a
impugnar denuncias legítimas.
Terence Ison, expresidente de la Junta de
Compensación de la Columbia Británica,
opina que el procedimiento en vigencia
conduce a las empresas a ocuparse sobre
todo de reducir las denuncias, en vez de
tratar de reducir los accidentes, recurriendo a
los siguientes mecanismos:
- Se busca desalentar o intimidar al
trabajador para que no presente denuncias
por accidentes.
- Al trabajador accidentado que no presenta
denuncia se le asignan tareas más livianas
que pueden ser inapropiadas.
- Se estimula la subcontratación de los
trabajos más riesgosos.
El autor del trabajo señala otros problemas
del actual procedimiento: dado que la cuota
se establece en función de los costos
ocasionados por las denuncias por
accidentes y no se basa en inspecciones de
seguridad, ocurre que un lugar de trabajo en
malas condiciones de seguridad donde se
produzcan accidentes con poco tiempo
perdido puede resultar premiado. Además,
señala que otra característica negativa es
que el procedimiento es reactivo, es decir,
que los premios y castigos se basan en las
101
demandas históricas y no en las prácticas
actuales tendientes a la prevención.
Existe un problema adicional para las
empresas con poco personal, donde una sola
demanda puede hacer que se pase de una
situación de premio a una de castigo. Dado
que el 75% de las empresas registradas en la
Columbia Británica tiene cinco trabajadores o
menos, este argumento resulta significativo.
El autor cita un estudio realizado por la
División de Salud y Seguridad Ocupacional
de la Junta de Compensaciones de la
Columbia Británica. En primer lugar, destaca
que esta Junta es una de las pocas de
América del Norte que además de tratar los
temas económicos de las indemnizaciones
realiza tareas de inspección en los centros de
trabajo y establece regulaciones. Esa División
emplea a 350 personas, 170 de las cuales
son funcionarios calificados en seguridad e
higiene.
En el mismo estudio se plantean, entre otras,
las siguientes alternativas para mejorar el
procedimiento actual:
- Fijar las penalidades en las primas a una
empresa teniendo en cuenta la falta de un
programa adecuado de salud y seguridad y
de un comité de salud y seguridad activo.
- A la inversa, considerar la existencia de
programas y comités de salud y seguridad
efectivos como elementos para establecer
premios en las primas.
En la Columbia Británica, el sistema también
contempla un procedimiento de castigos
económicos adicionales por falta de
cumplimiento de las regulaciones de salud y
seguridad. En 1991 se aplicaron 468 multas
por situaciones que los inspectores
consideraron como de peligro inminente para
la salud y seguridad de los trabajadores o por
incumplimiento reiterado de las regulaciones;
estas multas ascendieron a 2 100 000
dólares.
Las conclusiones a las que se arriba son que
la Junta de Compensaciones considera que
ningún sistema de premios y castigos
económicos puede reducir por sí solo los
accidentes de trabajo y las enfermedades
laborales y que por ello debe ser considerado
exclusivamente una herramienta a ser
utilizada junto con otras, tales como el
compromiso para la capacitación y el
desarrollo de una actitud preventiva:
- La Junta está incrementando las actividades
de asistencia educacional que presta a
empleadores y trabajadores para crear
conciencia de los riesgos en el trabajo. En el
último año, la Junta ha realizado más de 3
700 actividades de capacitación sobre
riesgos laborales. Los planes para el futuro
incluyen el incremento de las mismas.
- La Junta produce también publicaciones y
videos educativos; este organismo es el
mayor proveedor en América del Norte de
materiales sobre salud y seguridad laboral,
incluyendo publicaciones y videos, todos los
cuales se suministran a empleadores y
trabajadores en forma gratuita o a un costo
mínimo.
- La Junta también asesora a las empresas,
ya que reconoce que los empleadores y los
trabajadores necesitan asistencia técnica
para identificar los riesgos con el fin de
prevenir los daños.
- La Junta se ha comprometido a prestar
ayuda a 111 000 empleadores y 1 300 000
102
trabajadores para promover un proceso de
cambio hacia la prevención. Para ello se
seguirá utilizando el sistema de premios y
castigos económicos al fijar las primas, las
multas por incumplimiento y las tareas
educativas
EL PAPEL DE LAS ENTIDADES GESTORAS DE LAS
PRESTACIONES
En el punto anterior ilustramos la discusión
con respecto a la utilidad de los estímulos
económicos positivos y negativos para
promover la prevención. También hemos
visto que hay una serie de tareas promotoras
de la prevención que pueden y deben ser
encaradas para apoyar las que debe
desarrollar el empleador.
Los aportes de las entidades gestoras del
sistema, sea éste público, privado, o de
cualquier otro tipo, son indispensables por
razones técnicas (por ejemplo, de esta forma
un sistema de vigilancia epidemiológica rinde
más frutos) e incluso por razones económicas
(el manejo de grandes volúmenes puede
mejorar los costos).
Las tareas que pueden realizar estas
entidades son de distinta complejidad; entre
ellas figuran las siguientes:
- asesoramiento
- asistencia técnica
- provisión de servicios de seguridad e
higiene y/o medicina del trabajo
- desarrollo de algunas de las funciones
requeridas de estos servicios; por ejemplo:
medición de contaminantes, diseño de
aspiraciones, exámenes médicos
preocupacionales y/o periódicos
- tareas de capacitación
- diagnósticos de situación
- capacitación
- investigación
- apoyo a las campañas de salud pública
103
LA LABOR DE CONTRALOR
Como habrán notado, a las entidades
gestoras de las prestaciones no se les
asigna la labor de inspección de las normas
de salud y seguridad en el trabajo y mucho
menos la de hacer denuncias a la autoridad
competente. Entre ellas hay entidades de
seguridad pública y otras que son agentes
privados a los que la ley encarga estos
cometidos. En general, esta tarea se cumple
muy ocasionalmente. La explicación más
recurrente en este sentido es: "No vamos
actuar en contra de nuestros propios
clientes". En el caso de las entidades
privadas se corre un peligro mayor: que se
utilice la capacidad de inspección y de
denuncia como un medio para expulsar "los
malos riesgos".
En principio, entonces, la tarea debería
ejercerse en los términos del Convenio 81 de
la OIT relativo a la inspección del trabajo en
la industria y el comercio.
LA GESTACION DE POLITICAS NACIONALES
Al Estado no sólo le corresponde cumplir con
su rol de fiscalizador de las normas. Los
gobiernos deberían adoptar políticas de
mejoramiento de la salud y seguridad que
orientaran el trabajo del resto de los actores
en esta materia. Desde el punto de vista de la
OIT, estas políticas debieran ser:
- Coherentes, en el sentido de que el
discurso sea sólo el prólogo de la acción y
que haya relación entre lo que se promete,
los recursos disponibles y lo que se hace.
- Coordinadas, de forma tal de aprovechar
todos los recursos con que cuenta el Estado.
Lamentablemente, es común ver discusiones
o confrontaciones por "competencias" entre
distintos organismos del Estado, cuando ni
siquiera unidos tendrían recursos suficientes
para hacer frente a todo lo que queda por
hacer.
- Consensuales, en el sentido de que sean
el resultado de la consulta con los
organismos representativos de los
empleadores y trabajadores.
Para caracterizar los contenidos de las
políticas es recomendable tener en cuenta
las líneas generales, ya enumeradas, que se
adoptan en el Convenio 155 de la OIT.
Los Consejos Nacionales Tripartitos
Con este u otro nombre, distintos países de
la región han formado grupos tripartitos -y en
ocasiones tripartitos e interinstitucionales-
para lograr un consenso acerca de las
políticas y normas que se impulsan. Estos
equipos de trabajo están en consonancia con
lo prescrito en el Convenio 155 y pueden
resultar de gran utilidad. Uno de los
preceptos recomendables es que estos
"Consejos" tengan una secretaría técnica
muy fuerte, capaz de alimentar sus análisis y
tareas
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LA NEGOCIACIÓN COLECTIVA Y EL MEJORAMIENTO DE LA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
"En esferas como la seguridad e higiene en el
trabajo, la duración del trabajo, las
remuneraciones y los servicios sociales y los
convenios colectivos contribuyen
considerablemente a un mejoramiento
realista y concreto de la situación de los
trabajadores" (OIT, 1987).
Pese a sus posibilidades, la negociación
colectiva no siempre ha sido utilizada para
mejorar las condiciones de trabajo. En ciertas
oportunidades hasta se ha usado malamente.
Por ejemplo, hay convenios colectivos de
trabajo, aun en países desarrollados, que
admiten el pago de adicionales por trabajar
en situaciones de riesgo, peligrosidad o
insalubridad. Esta "monetización" del riesgo
es éticamente inadmisible, aun con acuerdo
de partes.
La negociación colectiva es particularmente
productiva en el ámbito de la empresa, ya
que a través de ella se pueden resolver
problemas específicos de condiciones de
trabajo que no resulten satisfactorias.
Cuando se aborda a nivel de rama de la
producción, se trata de acordar medidas de
mejoramiento que graviten sobre todas las
empresas para evitar la competencia desleal
(Ermida, 1994).
AACCTTIIVVIIDDAADD
11.. CCoommeennttee ddee mmaanneerraa rreefflleexxiivvaa ssoobbrree llaa iimmppoorrttaanncciiaa yy bbeenneeffiicciiooss ddee
llaa ccoobbeerrttuurraa ddee rriieessggooss pprrooffeessiioonnaalleess..
105
ANEXO
CÁNCER LABORAL EN ESPAÑA
Informe preparado por:
Manolis Kogevinas (1)
Marta M. Rodríguez Suárez (2) Adonina Tardón (3)
Consol Serra (2)
(1) Institut Municipal d‟Investigació Médica (2) Universitat Pompeu Fabra
(3) Universidad de Oviedo
Noviembre 2005
Contacto: Dr. Manolis Kogevinas
Instituto Municipal Investigación Médica Unidad de Investigación Respiratoria y Ambiental
Dr. Aiguader, 80 08003 Barcelona
e-mail: [email protected]
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INDICE
Página. Resumen ........................................................................................................................................................................... 102 1. Introducción ..................................................................................................................................................................... 109 2. Cáncer en España .......................................................................................................................................................... 110 3. Cancerígenos Laborales. Las evaluaciones de la IARC ................................................................................................. 113
3.1. Dificultades en la definición de una lista de cancerígenos laborales ....................................................................... 113 3.2. Las monografías de la IARC ................................................................................................................................... 113 3.3. Cancerígenos laborales evaluados por la IARC ...................................................................................................... 115 3.4. Exposiciones evaluadas por la IARC, asociadas con cánceres específicos ........................................................... 118
4. Estimaciones existentes de la incidencia del cáncer laboral ........................................................................................... 120 5. Estimación de la incidencia del cáncer laboral en la población española ....................................................................... 126
5.1. Todos los cánceres ................................................................................................................................................. 126 5.2. Cánceres específicos .............................................................................................................................................. 127
5.2.1. Cáncer de pulmón ....................................................................................................................................... 127 5.2.2. Cáncer de vejiga urinaria ............................................................................................................................ 125 5.2.3. Mesotelioma................................................................................................................................................ 130 5.2.4. Leucemia .................................................................................................................................................... 131 5.2.5. Cáncer de laringe ........................................................................................................................................ 132
6. (INFRA) Declaración de cánceres laborales ................................................................................................................... 133 . 7. Conclusiones .................................................................................................................................................................. 135. Agradecimientos ................................................................................................................................................................ 136. Bibliografía ......................................................................................................................................................................... 138.
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Cáncer laboral en España
Resumen
Los cancerígenos laborales ocupan un lugar especial en la identificación y prevención de todos los
cancerígenos en humanos, por haber sido los primeros en identificarse, por representar actualmente una
proporción elevada del total de cancerígenos y por ser todos ellos prevenibles. Su identificación, sin
embargo, tiene limitaciones inherentes por el hecho de compartirse con otros entornos ambientales y poder
por tanto afectar también a la población general (por ejemplo, benceno, amianto o humos de escape de
motores diesel), y la controversia existente sobre el porcentaje de todos los cánceres atribuibles a
exposiciones laborales.
En este informe revisamos la información disponible sobre cáncer laboral y estimamos el número de casos y
muertes por cáncer en España que se pueden atribuir a exposiciones en el lugar de trabajo, comparándolo
con los casos y muertes notificadas oficialmente en los últimos años.
Los datos sobre la incidencia y mortalidad por cáncer en España ilustran su frecuencia en nuestro país,
similar a la de otros países industrializados de nuestro entorno. Así, en 2002 se registraron casi 100.000
muertes por cáncer en la población española, lo que supone un tercio de todas las muertes, y se registraron
más de 160.000 nuevos casos de cáncer.
Basándonos en datos de la OMS, y concretamente de la IARC (Agencia Internacional para la Investigación
del Cáncer), presentamos las causas conocidas actualmente del cáncer laboral. Desde el año 1972 hasta el
año 2004 la IARC ha publicado 88 volúmenes y se han hecho evaluaciones de aproximadamente 900
agentes, mezclas o situaciones de riesgo. De estos, se han clasificado como cancerígenos en humanos 91
(Grupo 1 de la IARC), 66 se han clasificado como probablemente cancerígenos (Grupo 2A) y 241 como
posiblemente cancerígenos (Grupo 2B). La IARC no indica si un agente es principalmente laboral, ni siquiera
propone un listado de tumores asociados con cada cancerígeno, por lo que para definir un agente como
cancerígeno laboral y los cánceres específicos asociados con cada exposición hay que recorrer al texto
literal de estas evaluaciones y utilizar determinados criterios, como por ejemplo el número de trabajadores
expuestos, considerándose laboral cuando se estiman más de 10.000 trabajadores expuestos en el mundo o
más de 1.000 trabajadores en cualquier país. Entre todos los 900 agentes, mezclas o situaciones de riesgo
evaluados entre 1972 y 2004 son cancerígenos laborales:
• 30 agentes químicos o físicos como cancerígenos humanos (Grupo 1 de la IARC)
• 29 agentes como probables cancerígenos (Grupo 2A de la IARC)
• 114 agentes como posibles cancerígenos (Grupo 2B de la IARC)
• 18 ocupaciones o industrias que posiblemente, probablemente o definitivamente están asocia-dos con un
aumento del riesgo de cáncer entre sus trabajadores (Grupo 1, 2A o 2B de la IARC).
Se presenta en el informe un listado de los cancerígenos del grupo 1 y 2A, y también se presentan para cada
cáncer específico los cancerígenos que se han asociado a un aumento del riesgo según esta agencia.
Para estimar el porcentaje de casos que se pueden atribuir a la exposición, para todos los cánceres y cada
una de las localizaciones, hemos utilizado las estimaciones existentes, concretamente las de Doll y Peto
108
para la población de EEUU, las de la Universidad de Harvard y otra estimación más reciente para la misma
población (Steenland); la estimación de los países nórdicos (Dreyer), y para la población finlandesa
(Nurminen y Karjailainen); y también las de cánceres concretos para los países de la UE (Kogevinas).
Aplicamos dichas estimaciones al número de muertes por cáncer del año 2002 (INE) y al número de casos
nuevos de cáncer (GLOBOCAN-IARC) en la población española y presentamos el número de cánceres en
España atribuidos a exposiciones laborales según cada una de las estimaciones. El número de muertes en
la población española en ambos sexos varía de menos de 2.000 muertes, siguiendo las estimaciones de los
países nórdicos, a aproximadamente 4.000 por año siguiendo las estimaciones de Doll y Peto, y más de
8.000 por año siguiendo las estimaciones finlandesas. El número de cánceres incidentes (nuevos casos de
cáncer) varía de menos de 3.000 por año, siguiendo las estimaciones nórdicas, hasta aproximadamente
6.500 siguiendo las de Doll y Peto, y 13.500 siguiendo las estimaciones finlandesas. La mayoría de los
investigadores estarían más de acuerdo con las estimaciones de Doll y Peto, que indican que alrededor del
4% de todos los cánceres se pueden atribuir a exposiciones laborales. Las estimaciones existentes indican
también que la mayoría de cánceres atribuidos a exposiciones laborales aparecerán entre hombres. En
relación a cánceres específicos, el mayor número de casos atribuidos a exposiciones laborales es para el
cáncer de pulmón y el cáncer de vejiga urinaria, con estimaciones que varían de unos centenares a unos
miles de muertes para cada tumor. Hay multitud de agentes asociados con estos dos cánceres, incluyendo
fibras y polvos, metales, radiaciones, productos de combustión o aminas aromáticas. Otros cánceres
laborales importantes son el mesotelioma, atribuido casi únicamente a la exposición al amianto, los cánceres
de las fosas nasales, atribuidos a polvo de madera, metales y formaldehido, y las leucemias y linfomas,
atribuidos a disolventes, insecticidas y otros.
Finalmente, hay que resaltar que en España la declaración de cánceres de origen laboral es sólo anecdótica.
Por ejemplo, en 2003 se identificaron 6 casos de cáncer de pulmón asociados a la exposición a amianto y 5
casos en 2004, dos de ellos mortales, y un caso más de cáncer (no se indica la localización) en ambos años
por exposición a radiaciones ionizantes Estos números contrastan de forma extraordinaria incluso con las
estimaciones más conservadoras de cáncer de pulmón atribuidos a exposiciones laborales que serían de
1.261 casos anuales (límite inferior de la estimación de Steenland). Ello dificulta enormemente la prevención
del cáncer laboral en nuestro país dado que uno de los elementos esenciales es su reconocimiento.
109
1. Introducción Los cancerígenos laborales ocupan un puesto especial en la identificación y prevención de todos los tipos de
cancerígenos humanos (Boffetta et al 1998, Tomatis 1990). Los cancerígenos laborales han sido de los primeros
cancerígenos humanos identificados y aún actualmente una proporción importante del total de cancerígenos
identificados son cancerígenos laborales. Todos estos cancerígenos laborales se tienen que considerar como
prevenibles. Es importante identificar y prevenir los cancerígenos que ocurren en el lugar de trabajo, pero los beneficios
de la identificación y actuación sobre dichos cancerígenos no se limitan al ambiente laboral, ya que la población general
está igualmente expuesta a estas sustancias (p.e. benceno, amianto, escapes de motores diesel, etc.), al igual que a
muchos otros contaminantes de origen laboral.
El cáncer es una enfermedad común en las sociedades de países industrializados como España. Los diferentes tipos de
cánceres provocan un tercio de todas las muertes en la población Española. Hay una cierta controversia en relación al
porcentaje de todos los cánceres que se pueden atribuir a exposiciones laborales. La gran mayoría de los investigadores
y agencias evaluadoras consideran que un porcentaje de alrededor del 5% de todos los cánceres se puede atribuir
directamente a exposiciones que se consideran laborales. Otros investigadores consideran que dicha proporción es más
alta. Técnicamente estas evaluaciones no son fáciles y las diferencias en los métodos utilizados pueden explicar, en
parte, las diferencias en las estimaciones. Sin embargo, en dichas evaluaciones, que tienen un componente técnico
importante, no hay duda de que parte de las discrepancias son resultado de diferencias en posiciones políticas o
ideológicas, pero también (y de forma importante) de la prevalencia de procesos industriales y fuentes de carcinógenos
en el lugar de trabajo. Es importante basar estas estimaciones en datos reales, y describir claramente las asunciones y
métodos utilizados para hacer las estimaciones y también explicar las posibles incertidumbres en dichas evaluaciones.
En este informe presentamos estimaciones del número de cánceres en España que se pueden atribuir a exposiciones
laborales. Presentaremos primero unos datos generales sobre el cáncer en España. Seguidamente, presentaremos las
causas conocidas de cáncer laboral basándonos en datos de la OMS, concretamente de la IARC. Después,
presentaremos las estimaciones existentes en relación al porcentaje de cada cáncer específico y de todos los cánceres
que se pueden atribuir a exposiciones en el lugar de trabajo. Finalmente presentaremos cómo se pueden aplicar dichas
estimaciones en la población española. Una segunda parte del informe, acompañada por una aplicación informática, se
dedicará a la estimación de la prevalencia de exposición a cancerígenos en el lugar de trabajo en España en la
actualidad.
110
2. Cáncer en España
El desarrollo industrial ha ido acompañado por una disminución de las enfermedades infecciosas
con un alargamiento de la esperanza de vida de la población, pero a la vez un incremento de las
enfermedades crónicas y degenerativas, entre las que se encuentra el cáncer. Este fenómeno también
se ha producido en España a lo largo de este último siglo, de manera que una de cada cuatro
personas fallece actualmente por cáncer, que se constituye así en la segunda causa de muerte,
después de las enfermedades cardiovasculares. La incidencia de cáncer en España en 2002 era de
502 nuevos casos por 100.000 habitantes/año en hombres y 315 en mujeres (Ferlay 2004-Globocan
2002). En el mismo año la tasa de mortalidad era de 301 muertes por 100.000 habitantes en hombres
y 170 en mujeres (INE 2002).
A lo largo de este siglo también hemos asistido a un cambio en la mortalidad de la enfermedad en
cuanto a su presentación por sexos, de tal forma que mientras a comienzos de siglo la relación
hombre/mujer era igual a 0,8, en la actualidad la mortalidad grava más al sexo masculino. La
probabilidad de tener cáncer no sólo ha aumentado con el paso del tiempo, sino que ha habido un
aumento considerable del cáncer de pulmón en hombres y del cáncer de mama en mujeres.
En comparación con otros países de la UE, España ocupa un lugar intermedio en cuanto a incidencia de tumores malignos. Nuestro país presenta la tasa más alta de Europa para hombres en el caso de cáncer de laringe y desde hace pocos años, también de cáncer de vejiga (Lopez-Abente et al. 2003).
En hombres la mayor incidencia y mortalidad aparece en los cánceres de pulmón, colorectal, próstata y vejiga urinaria. En mujeres, el más frecuente es el de mama seguido del colorectal (Grafica 1). La Grafica 2 presenta las tasas de incidencia y mortalidad ajustadas por 100.000 personas. Grafica 1. Casos de cáncer en hombres y mujeres por localización. España 2002 (GLOBOCAN).
111
Grafica 2. Incidencia y mortalidad por cáncer en España 2002 (GLOBOCAN). Tasas ajustadas por 100.000 personas.
El 27% de las defunciones que ocurren en España son debidas al cáncer (en el año 2001 fallecieron más de 97.000 personas por esta causa). En España en el año 2000 el cáncer ha sido la causa del 30% de todas las muertes en hombres y del 21% de toda la mortalidad en mujeres. En el grupo de edad de 45 a 64 años, la mitad aproximadamente de las muertes en los hombres y las mujeres en el año 2000 en nuestro país se produjeron por cánceres (Tabla 1).
Tabla 1.Proporción de muertes por cáncer por sexo y edad, España 2000.
Edades Hombres Mujeres
1-14 años 21 % 18 %
15-44 años 15 % 36 %
45-64 años 44 % 51 %
65 y + 28 % 16 %
Todas las edades 30 % 21 %
112
El 70% de la mortalidad por cáncer en España es debida tan sólo a 10 localizaciones tumorales: pulmón, mama, colon-
rectal, estómago, próstata, vejiga, hígado, páncreas, leucemias y linfomas. En hombres, el tumor que más mortalidad
causa es el cáncer de pulmón con una tasa de 81,6 fallecimientos por 100.000 varones, seguido
por el cáncer de próstata y el colon-recto con tasas de 28,4 y 25 por 100.000, respectivamente. En
el periodo 1980 – 2000 la evolución de la mortalidad por estos tumores se ha ido incrementando
progresivamente. Sin embargo, en los últimos 5 años de este periodo, la tasa de mortalidad por
cáncer de pulmón en varones ha comenzado a disminuir ligeramente. En mujeres, el cáncer de
mama y el de colon-recto son los tumores malignos con una tasa mayor de mortalidad (28,5 y 20
/100.000 respectivamente). En tercer lugar se sitúa el cáncer gástrico (11,3/100.000). Se observa
que la evolución de la tasa de mortalidad en el periodo 1980 - 2000 del cáncer de mama, colon-
rectal, ovario y páncreas se ha incrementado, mientras que la del cáncer de estómago, útero e
hígado ha descendido. La tasa de mortalidad del cáncer de mama ha descendido en los últimos 5
años un 1,4% anualmente. Probablemente esto sea debido a la generalización de las campañas
de diagnóstico precoz y mejor tratamiento de este tumor.
Un 44% de los hombres, un 56,4% de las mujeres y un 71% de los niños que sufren un cáncer en
España, sobreviven más de 5 años. La supervivencia ha mejorado aproximadamente un 10% entre
la década de los 80 y la de los 90. Se espera que esta tendencia continúe para la mayoría de los
tumores. Dentro del contexto europeo, la supervivencia de pacientes con cáncer en España es
comparable a la de los países más desarrollados, situándose en casi todas las localizaciones por
encima de la media europea.
113
3. Cancerígenos laborales. Las evaluaciones de la IARC
La presentación de los cancerígenos laborales hace referencia a las evaluaciones de la IARC, que son las más
conocidas a nivel internacional (IARC 1972-2005, Turuguet et al 2002). Las evaluaciones de cancerígenos en los países
de la UE y en otros países están basadas en dichas evaluaciones.
3.1. Dificultades en la definición de una lista de cancerígenos laborales Existen varias dificultades cuando se define un listado de cancerígenos laborales. Primero de todo
no esta claro cómo se tiene que definir un cancerígeno laboral. Muchas exposiciones laborales
también se encuentran en otros ambientes y no solamente en el lugar de trabajo, y muchas
exposiciones ambientales también se encuentran en el lugar de trabajo. La distinción entre una
exposición laboral o ambiental puede ser arbitraria. Por ejemplo, la exposición a radiaciones
ultravioletas o a fármacos (p.e., inmunosupresores) no se consideran laborales, pero es indudable
que hay ocupaciones que están más expuestas a dichas radiaciones o a fármacos. La exposición
a amianto o a benceno se considera laboral, pero es indudable que sectores amplios de la
población general están expuestos también a dichos cancerígenos. Es incluso posible, que más
personas de la población general estén expuestas a algunos cancerígenos ―laborales‖ en
comparación a las personas expuestas en el lugar de trabajo.
Un segundo problema para la definición de un cancerígeno como laboral o no, se refiere al tipo de
evidencias científicas disponibles. Hay ejemplos donde conocemos bien la causa del aumento del
riesgo de cáncer entre los trabajadores expuestos, p.e. el mesotelioma en trabajadores expuestos
a amianto. En otras situaciones sabemos que un grupo de trabajadores tiene más alto riesgo, p.e.
los pintores y el cáncer de vejiga, pero no está claro qué sustancia produce este cáncer. Además,
en el lugar de trabajo se encuentran miles de exposiciones. Para unos centenares de éstas se ha
demostrado, en experimentos con animales o en experimentos de laboratorio, que son
cancerígenos en animales, o que son mutágenos o genotóxicos, pero no existen evidencias en
humanos. Estos problemas dificultan la identificación de un listado completo y no ambiguo de
cancerígenos laborales, fuera de unas decenas de agentes químicos o físicos que están
aceptados de manera generalizada como cancerígenos laborales.
3.2. Las monografías de la IARC (Centro Internacional de Evaluación del Cáncer de la OMS)
El programa de Monografías de la IARC está funcionando desde el año 1971 y tiene como objetivo hacer evaluaciones de las evidencias epidemiológicas y experimentales sobre la carcinogenicidad de agentes químicos, físicos y biológicos, y también de situaciones concretas de exposición, como pueden ser ocupaciones e industrias específicas o exposiciones ambientales como la
114
contaminación atmosférica. La IARC selecciona los agentes para evaluar si existen evidencias que hay humanos expuestos, y si hay sospecha de que dicha exposición puede causar cáncer. Las evidencias que se utilizan en las monografías de la IARC proceden de datos sobre exposición, datos epidemiológicos, experimentos en animales y datos adicionales sobre absorción, metabolismo, mutagenicidad, citotoxicología y otros. Las categorías que se utilizan en las valuaciones de cancerígenos se pueden ver en la Tabla 2.
Tabla 2 . Clasificación de cancerígenos utilizada por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC)
GRUPO 1. El agente (mezcla, actividad laboral) es cancerígeno para los humanos.
GRUPO 2A. El agente (mezcla, actividad laboral) es probablemente cancerígeno para los humanos.
GRUPO 2B. El agente (mezcla, actividad laboral) es posiblemente cancerígeno para los humanos.
GRUPO 3. El agente (mezcla, actividad laboral) no es clasificable como cancerígeno para los humanos.
GRUPO 4. El agente (mezcla, actividad laboral) probablemente no es cancerígeno para los humanos.
Desde el año 1972 hasta el año 2004 la IARC ha publicado 88 volúmenes y se han hecho evaluaciones de aproximadamente unos 900 agentes, mezclas o situaciones de exposición. De éstos se han clasificado como cancerígenos en humanos 91, 66 se han clasificado como probablemente cancerígenos y 241 como posiblemente cancerígenos.
Tabla 3. Esquema orientativo utilizado por el programa de Monografías de la IARC para la evaluación de cancerígenos en humanos utilizando evidencias epidemiológicas de experimentos en animales y otras (genética, biomonitorización etc)
Combinaciones de evidencias para cada grupo
Grupo IARC
Descripción del grupo Evidencias Epidemiológicas
Evidencias en animales
Otras evidencias
1 El agente (mezcla, actividad laboral) es cancerígeno para los humanos
Suficiente Cualquiera Cualquiera
Menos que suficiente
Suficiente Fuerte positiva
2A El agente (mezcla, actividad laboral) es probablemente cancerígeno para los humanos
Limitada Suficiente Menos que fuerte positiva
Inadecuada o no disponible
Suficiente Fuerte positiva
2B El agente (mezcla, actividad laboral) es posiblemente cancerígeno para los humanos.
Limitada Menos que suficiente Cualquiera
Inadecuada o no disponible
Suficiente Menos que fuerte positiva
Inadecuada o no disponible
Limitada Fuerte positiva
3 El agente (mezcla, actividad laboral) no es clasificable como cancerígeno para los humanos
Inadecuada o no disponible
Limitada Menos que fuerte positiva
No clasificable (en otras categorías)
4 El agente (mezcla, actividad laboral) probablemente no es cancerígeno para los humanos
Sugiriendo no cancerigenicidad
Sugiriendo no cancerigenicidad
Cualquiera
Inadecuada o no disponible
Sugiriendo no cancerigenicidad
Fuerte negativa
115
Los criterios utilizados para las evaluaciones de la IARC por los expertos dejan espacio para la interpretación de las evidencias y no es una sorpresa que distintos grupos de expertos puedan interpretar los datos de manera diferente. Las evidencias epidemiológicas tienen un valor alto, y cuando existen evidencias suficientes en humanos, el agente se clasifica como cancerígeno. Cuando no existen evidencias suficientes de los estudios epidemiológicos, se utilizan para la evaluación todas las otras evidencias. La tabla 3 proporciona un esquema de cómo se combina la información de diferentes estudios para hacer la evaluación final de Grupo 1 (cancerígeno en humanos) Grupo 2A (probablemente cancerígeno), etc. Se tiene que mencionar que el proceso de la IARC esta basado el máximo posible en evaluaciones consensuadas. Dichas evaluaciones están disponibles en la web de IARC (www.iarc.fr) y también en las monografías publicadas por esta agencia. 3.3. Cancerígenos laborales evaluados por la IARC Se tiene que mencionar que la IARC no indica en sus evaluaciones si un agente es principalmente de origen laboral, ni siquiera propone un listado de tumores asociados con cada cancerígeno. Para definir un agente como cancerígeno laboral y definir los cánceres específicos asociados con cada exposición, se tiene que recurrir al texto literal de las evaluaciones de la IARC y utilizar criterios de designación como laboral, tal como se ha comentado anteriormente.
En una reciente revisión Siemiatycki y científicos de la IARC (Siemiatycki et al, 2004; Rousseau et al, 2005) categorizaron los agentes evaluados por la IARC, en relación a su origen laboral. Utilizaron varios criterios, pero el más determinante era el número de trabajadores expuestos. Definieron que un cancerígeno podía ser considerado como laboral si existían estimaciones de más de 10.000 trabajadores expuestos en el mundo o más de 1.000 trabajadores en cualquier país. Por las dificultades de hacer una estimación precisa, excluyeron las exposiciones a medicamentos y a agentes biológicos como el HIV (virus de la inmunodeficiencia humana) o el VHB o VHC (respectivamente, virus de la hepatitis B y C), aunque está claro que los trabajadores sanitarios pueden estar expuestos a dichos compuestos o virus.
Utilizando estos criterios se definieron como cancerígenos laborales:
• 30 cancerígenos humanos (Grupo 1 de la IARC; Tabla 3)
• 29 probables cancerígenos (Grupo 2A de la IARC; Tabla 4)
• 114 posibles cancerígenos (Grupo 2B de la IARC)
• 18 ocupaciones o industrias que posiblemente, probablemente o definitivamente están asociados con un aumento del riesgo de cáncer entre sus trabajadores (Grupo 1, 2A o 2B de la IARC; Tabla 5).
Más de 40 sustancias y procesos laborales son clasificados por la IARC en el grupo I. Existen otras exposiciones como por ejemplo el VHB (virus de la hepatitis B) que no se consideran específicos del lugar de trabajo, aunque seguramente provocan una parte de cánceres laborales.
116
La Tabla 4 presenta los cancerígenos evaluados por la IARC en el grupo 1 y la Tabla 5 presenta los cancerígenos evaluados por la IARC en el grupo 2A.
Tabla 4. Agentes cancerígenos, mezclas y procesos laborales clasificados por la IARC como Grupo 1 (IARC
Monografías Volúmenes 1-88).
Grupo 1: Carcinogénicos para humanos
Agentes o grupos de agentes.
Aceite de esquisto. Aceites minerales no o poco purificados. Aflatoxina. Alquitrán y Breas de alquitrán. Amianto. 4-Aminodifenilo. Arsénico y sus compuestos. Benceno. Bencidina y sus compuestos. Berilio y sus compuestos. Bis clorometileter. Cadmio y sus compuestos. Cloruro de vinilo. Cromo hexavalente y sus compuestos. Erionita. Formaldehído. Gallium arsenide. Gas mostaza. Hollín. Humo pasivo. 2-Naftilamina. Nieblas de ácidos inorgánicos fuertes que contengan ácido sulfúrico. Níquel y sus compuestos. Oxido de etileno. Polvos de maderas. Radiación ionizante. Radiación solar. Sílice cristalina. Talco con fibras de amianto. 2,3,7,8 -Tetraclorodibenceno-P-dioxina
Industrias, ocupaciones y operaciones carcinógenas para el hombre
Aluminio y sus productos. Auramina, producción. Industria y reparación de calzado y cuero. Carbón gasificado. Hornos de coke. Fabricación de muebles. Hematita , exposición subterránea con exposición a radón. Hierro, acero y fundiciones. Isopropanol fabricación por el método ácido fuerte. Magenta, fabricación. Pintor. Industrias de caucho.
117
Tabla 5. Agentes cancerígenos, mezclas y procesos laborales clasificados por la IARC como Grupo 2A
(probables cancerígenos) (IARC Monografías Volúmenes 1-88)
Grupo 2A: Probables cancerígenos para humanos.
Agentes y grupos de agentes
Acrilamida. Benzoantraceno. Benzopireno. Bromuro de vinilo. 1,3-Butadieno. Captafol. Cloruro dimetilcarbamoil. Cobalto con tungsteno. Creosotos. Dibenzoantraceno. Dibromuro de etileno. Difenilos policlorados. Epiclorihidrina. Escapes de motores diesel. Fluoruro de vinilo. Indio fosfato. Insecticidas no arsenicales. 4,4´-Metileno bis(2-cloroanilina). Orto-touidina. 7,8-óxido de estireno. P- cloro-o toluidina. Plomo inorgánico y sus compuestos. Radiaciones ultravioletas A, B y C artificiales. Sulfato de dietil. Tetracloroetileno. Tintes basados en bencidina. Toluenos alfa-clorados. Tricloroetileno. Tris (2,3- dibromopropil ) fosfato.
Operaciones e industrias probablemente carcinógenas para el hombre
Barberos y peluqueros. Fabricación de vidrio (artístico, recipientes y tensado). Refinado de petróleo.
118
3.4 Exposiciones evaluadas por la IARC, asociadas con cánceres específicos
Los cancerígenos asociados por la IARC con cánceres específicos están presentados en la Tabla 6. Dicha tabla indica solo los cancerígenos clasificados como Grupo 1 o 2A por la IARC e indica, en cursiva, los cancerígenos para los cuales las evidencias son solamente sugestivas, pero no concluyentes.
Tabla 6. Cánceres asociados con cancerígenos laborales clasificados por la IARC en el Grupo 1 y
2A, de acuerdo al grado de evidencia sobre su relación con la localización en cuestión.
Tipo de Cáncer Carcinógeno laboral:
evidencia fuerte
Carcinógeno laboral: evidencia débil
Oral, faringe Formaldehído Gas mostaza
Esófago PAHs Hollín Tetracloroetileno
Estómago Pintores Industria de caucho Plomo
Colon/recto Amianto
Páncreas Acrilamida Pesticidas organoclorados Disolventes orgánicos Amianto
Hígado Radiaciones ionizantes Aflatoxinas
Tricloroetileno Cloruro de vinilo PCBs,
Hígado
(angiosarcoma)
Cloruro de vinilo monómero Arsénico y sus compuestos
Cavidad nasal Polvo de maderas
Níquel y sus compuestos
Industria y reparación de calzado y
zapatos
Fabricación de muebles
Cromo y sus compuestos
Formaldehído
Aceites minerales poco o no purificados
Cromo
Laringe Niebla de ácidos orgánicos fuertes
que contiene ácido sulfúrico
Industria de caucho, amianto
Pulmón Arsénico Amianto Berilio y sus compuestos Cadmio y derivados Cromo hexavalente y derivados Níquel y sus derivados Hollín Aluminio y sus compuestos Hematites Minería subterránea con exposición al
radón Humo pasivo del tabaco Hierro y acero, fundiciones Pintores Sílice cristalina Carbón gasificado Hornos de coke
Benzopireno
Alquitrán y breas de alquitrán
Industria del caucho
Escapes de motores diesel
Barberos y peluqueros
Fabricación de vidrio (artístico, recipientes
y tensado)
Dioxinas
Gas mostaza
Insecticidas no arsenicales
Nieblas de ácidos inorgánicos
Isopropanol fabricación por el método ácido
fuerte
Aceites minerales poco o no purificados
Epiclorihidrina
Toluenos alfa-clorados
Cobalto
119
Radiaciones ionizantes Talco con fibras de amianto.
Plomo
Mesotelioma Amianto
Heroinita
Talco con fibras de amianto
Piel (no melanoma) Radiación solar
Arsénico
Alquitrán y breas de alquitrán
Aceites minerales, poco o no
refinados
Hollín
Carbón gasificado.
Hornos de coke
Aceite de esquisto
Benzopireno Creosoto
Melanoma piel Radiación solar Radiaciones ultravioletas artificiales
Sarcoma Dioxinas
Cuello Uterino Tetracloroetileno
Ovario Peluqueras Esteticiens
Vejiga urinaria 4-aminodifenilo Aluminio y sus compuestos Auramina Bencidina beta-naftilamina Alquitrán Magenta Pintores Industria del caucho Carbón gasificado
Tintes basados en bencidina Benzopireno Industria y reparación de calzado y cuero 4-clor-orto-toluidina Hornos de coke Alquitrán y breas de alquitrán 4,4´-Metileno bis(2-cloroanilina) Escapes de motores diesel Barberos y peluqueros
Hueso Radiaciones ionizantes
Riñón Hornos de coke Limpieza en seco Tricloroetileno
Cerebro Refinado de petróleo Insecticidas no arsenicales
Sistema nervioso central
Epicloridrina
Tiroides Radiaciones ionizantes
Linfoma no Hodgkin Insecticidas no arsenicales Dioxinas Barberos y peluqueros Tricloroetileno Tetracloroetileno
Mieloma múltiple Insecticidas no arsenicales
Otras neoplasias linfopoiéticas
1,3-butadieno
Leucemia Benceno Radiaciones ionizantes Oxido de etileno Industria y reparación de calzado y
zapatos.
Industria del caucho Formaldehído Insecticidas no arsenicales Refinado de petróleo
Todos los canceres Dioxinas La interpretación de esta lista de cánceres y cancerígenos se tiene que hacer con cuidado. Aunque para reguladores es frecuentemente útil caracterizar un agente o una industria como cancerígena o no, se tiene que tener constancia de que dichas evaluaciones pueden variar con el tiempo y también con
el lugar. Por ejemplo, la indicación de la industria de caucho como una industria que significa un aumento del riesgo, seguramente no se puede aplicar
a todas las industrias de caucho, todos los países y todos los tiempos. Igualmente las evaluaciones de agentes específicos y el cáncer asociado puede variar dependiendo del nivel de exposición, las medidas de protección, etc.
Las categorías utilizadas por la IARC no son las mismas que utilizan otrs organismos pero son parecidas.
120
4. Estimaciones existentes de la incidencia del cáncer laboral. Los tumores que han sido asociados más frecuentemente con exposiciones laborales
(mayoritariamente industrial) han sido los de pulmón, vejiga urinaria, cavidad nasal, hígado
(angiosarcoma), mesotelioma, leucemia, linfomas y cánceres de piel no melanocíticos (Boffetta et
al 1998, Demers et al 1995, Doll & Peto 1981, Steenland 2003, Nurminen & Karjalainem 2001,
Garcia-Gomez et al 1996, Gonzalez et al 1999, Imbernon 2003, Ojajärvi et al 2001, Peto et al
1995, Schulte 2005, Vineis et al 1991). Se ha descrito asociación entre exposiciones industriales y
otros cánceres como por ejemplo páncreas, cerebro, laringe, próstata, colon, riñón, así como
sarcomas de tejidos blandos, mielomas y otros, pero las evidencias no son tan claras como las del
primer grupo mencionado.
Presentación de estimaciones existentes Se han hecho varias estimaciones de la proporción de cánceres atribuidos al trabajo para todos los
cánceres y para cánceres específicos.
Las más conocidas son las estimaciones de Doll y Peto para población en USA en 1981 (Gráfica
3) y que concluyeron que un 4% de todas las muertes por cáncer podían ser debidas al trabajo
(Doll y Peto, 1981). Dicha proporción es un promedio que puede variar en el tiempo, en diferentes
poblaciones y para diferentes tipos de cáncer. En base de las estimaciones de Doll y Peto, el
porcentaje de cánceres atribuidos a exposiciones laborales es más alta para hombres que para
mujeres, y también para trabajadores manuales que para trabajadores en oficinas (no manuales).
Además se ha indicado que incluso este porcentaje del 4% de todos los cánceres se traduce en un
porcentaje mucho más alto cuando se evalúan solamente los cánceres prevenibles. Se acepta que
un 100% de los cánceres laborales son prevenibles. Se tiene que indicar que la fiabilidad de las
estimaciones de Doll y Peto es más alta para algunos factores de riesgo (p.e. tabaco) y menos
para otras (p.e. alimentación).
La proporción de cánceres atribuibles a exposiciones laborales depende de la variabilidad en la
exposición en diferentes áreas, del sexo, del nivel socioeconómico y también de la presencia o
ausencia de otros importantes factores de riesgo, como es el tabaco, que puede tener un rol
sinérgico con la exposición de cancerígenos laborales como el amianto. También el efecto de
varios cancerígenos como son las aminas aromáticas (p.e. 2-naftilamina) o los hidrocarburos
poliaromáticos, puede ser determinado por factores genéticos. Polimorfismos (variabilidad
genética) en genes específicos como es el gen NAT2 o GSTM1 pueden afectar el riesgo de
padecer cáncer en personas expuestas. Estas consideraciones se pueden aplicar a todas las
estimaciones del riesgo de cáncer atribuible a exposiciones laborales y no solamente a las
estimaciones de Doll y Peto.
121
Grafica 3. Estimaciones de Doll y Peto del riesgo de cáncer atribuido a diferentes factores de
riesgo, para población de EE.UU., 1981
Mortalidad atribuible por Cáncer por Factores de Riesgo
Otras estimaciones incluyen la de la Universidad de Harvard (Colditz et al 1997, Harvard 1996), que es muy parecida a
las estimaciones de Doll y Peto, y que utiliza la misma metodología que éstos. Concluyen que un 5% de todos los
cánceres se pueden atribuir a exposiciones laborales. La evaluación de Dreyer et al. en 1997 en los países nórdicos es
una revisión parecida a la que hicieron Doll y Peto, y publica un porcentaje inferior para los países nórdicos que estos
autores. Se calcula que un 3% de los tumores en hombres y mucho menos que un 1% de los tumores en mujeres se
pueden atribuir a exposiciones laborales. Kogevinas et al. (1998) reanalizaron los estudios epidemiológicos realizados
en UE para cuatro tipos de cáncer (pulmón, vejiga, laringe y senos nasales) y llegan a estimaciones parecidas a Doll y
Peto. Este análisis incluye decenas de estudios epidemiológicos y miles de sujetos estudiados. La evaluación de
Nurminen y Karjailainen de Finlandia (2001) es una de las más completas. Evalúa estudios publicados y calcula un
porcentaje más elevado que el propuesto por Doll y Peto, estimando que el 8% de todos los cánceres se puede atribuir a
exposiciones al trabajo. Ellen Imbernon en Francia (2003) hace una evaluación de cánceres seleccionados utilizando
datos internacionales y algunos datos franceses y da un rango de estimaciones. También hay un gran número de
trabajos que se refieren a cánceres específicos, p.e. Steenland (2003) para cáncer de pulmón y otros. También existen
trabajos que no hacen una estimación cuantitativa, pero hacen una evaluación general (p.e. Clapp et al, 2005).
Genético
10%
Infecc iones
15%
Alimentac ión
34%
Tabaco
30%
Ocupac ional
4%
Radiac iones I y UV
2% Fármacos
2%Alcohol
3%
122
La Tabla 7 presenta la proporción de cánceres específicos evaluados por Doll y Peto que
podrían ser de origen laboral, por sexo.
Tabla 7. Doll y Peto (1981): proporciones de cánceres de origen laboral según localizaciones y sexo,
EEUU 1981.
Cánceres asociados definitivamente al trabajo.
Sexo
Porcentaje atribuido a la
ocupación (%)
Mesenterio y peritoneo (incluyendo mesotelioma)
Hombre 15
Mujer 5
Hígado y conductos intrahepáticos (incluyendo angiosarcoma).
Hombre 4
Mujer 1
Laringe Hombre 2
Mujer 1
Pulmón Hombre 15
Mujer 5
Senos nasales Hombre 25
Mujer 5
Huesos Hombre 4
Mujer 1
Piel (no melanoma) Hombre 10
Mujer 2
Próstata Hombre 1
Vejiga urinaria Hombre 10
Mujer 5
Leucemia Hombre 10
Mujer 5
Otros cánceres Hombre 6,8
Mujer 1,2
123
La Tabla 8 presenta la proporción de cánceres específicos evaluados por el grupo de trabajo de los
países nórdicos que podrían ser de origen laboral, por sexo. Reflexiona la situación laboral de estos
países, que probablemente es muy diferente a las condiciones de trabajo del sur de Europa.
Tabla 8. Proporción de cánceres evitables en los países nórdicos en el año 2000 si las exposiciones
carcinogénicas en el lugar de trabajo fueran eliminadas (riesgo atribuible poblacional o PAR). Dreyer et al,
1997.
Cáncer Ambos sexos
PAR %
Hombres
PAR%
Mujeres
PAR %
Pulmón 12 18 <1
Vejiga urinaria 2 2 <1
Laringe 5 6 <1
Mesotelioma 71 83 <1
Cavidad nasal 20 30 <2
Riñón 1 2 <1
Leucemia 1 1 <1
Otros cánceres 7 11 <1
Otros
neoplasmas
3 <<1
124
La evaluación de Nurminen y Karjailainen de Finlandia (2001) es una de las más completas y está
presentada en la Tabla 9. Está basada en una revisión extensa de la literatura científica
internacional y sus estimaciones están aplicadas a la población finlandesa. En Finlandia tienen los
mejores registros de exposición laboral y registros de enfermedades laborales.
Tabla 9. Proporción de cánceres evitables en la población de Finlandia si las exposiciones carcinogénicas
en el lugar de trabajo fueran eliminadas (riesgo atribuible poblacional o PAR). Nurminem y Karjalainen,
2001.
Causa de la Muerte PAR Total (%)
PAR Hombres (%)
PAR Mujeres (%)
Agentes y exposiciones
laborales relacionadas
Todos los cánceres 8,4 13,8 2,2
Cavidad oral
0,8 1,2 0,3 PAH, solventes.
Esófago
3,6 6,4 0,2 PAH, solventes.
Colon
2,5 5,6 0,0 PAH- humos de soldar-, amianto.
Hígado
4,3 3,5 5,3 Sílice, aflatoxina, cloruros.
Páncreas
8,0 13,5 3,5
Jardineros, PAH,
caucho, sílice,
niquel, pesticidas,
rad. Ionizantes.
Senos nasales
12,5 24,0 6,7 Polvo de madera, soldar-Cr-Ni
Bronquio y Pulmón 24 29 5,3
PAH- humos de soldar-, amianto
Mesotelioma
71,3 90 25 Amianto
Vejiga urinaria
10,3 14,2 0,7 PAH, textil, cuero, Pb, solventes
Hodgkin
2,2 3,9 0 Pesticidas
No-Hodgkin
4,7 13,5 3,1 Herbecidas, H,halogenados
Leucemia
10,9 18,5 2,5 Benceno, electricidad.
Laringe
9,1 9,3 0,5 PAH- humos de soldar-, amianto.
Próstata
6 Herbicidas, cadmio
125
La siguiente tabla (Tabla 10) presenta una comparación de 4 estimaciones del riesgo atribuible poblacional para el cáncer de origen laboral.
Tabla 10. Comparación de riesgo atribuible del cáncer asociado a exposición laboral según diferentes
estudios.
Cáncer Doll y Peto 1981
Países nórdicos Dreyer et al,
1997
Europea Kogevinas et
al, 1998
Finlandia
Nurminen y Karjalainen,
2001
Pulmón, hombre
15%
18%
13%
29%
Pulmón, mujer
5%
<1%
3%
5%
Vejiga, hombre
10%
2%
4%
14%
Vejiga, mujer
5%
<1%
0
0,7%
Laringe, hombre
2%
6%
8%
9%
Laringe, mujer
1%
<1%
0
0,5%
Cavidad nasal, hombre
25%
30%
39%
24%
Cavidad nasal, mujer
5%
<2%
11%
7%
126
5. Estimación de la incidencia del cáncer laboral en la población española
Existen muchos estudios epidemiológicos que evalúan la población española en relación al cáncer
laboral y también se han publicado revisiones sobre cáncer laboral en España (Kogevinas et al 2000,
Tardon 2003). Los estudios epidemiológicos evalúan cáncer de vejiga (Bravo et al 1988, Fortuny et
al 1999, Gonzalez et al 1989, Gonzalez et al 1988, Kogevinas et al 2003, Mannetje et al 1999,
Pelaez et al 2004, Serra et al 2000), mesotelioma (Agudo et al 2000, Lopez-Abente et al 2005,
Magnani et al 2000), cáncer de pulmón (Badorrey et al 2001, Barrenechea et al 2002, Rodríguez et
al 2000), cáncer de laringe (Bravo et al 1990, Pollan et al 1995), cáncer de la piel (Suarez-Varela et
al 1996), melanoma (Espinosa et al 1999, Rodenas et al 1996), cáncer de páncreas (Alguacil et al
2000), cáncer gástrico (Gonzalez et al 1991), linfomas (Kogevinas et al 2004) y también una
variedad de cánceres evaluados en estudios de cohorte de trabajadores en la industria del papel
(Sala-Serra et al 1996), centrales nucleares (Rodríguez-Artalejo et al 1997), trabajadores de minas de
mercurio (Boffetta et al 1998) o minas de carbón (Isidro-Montes et al 2004) trabajadores del metal
(Urbaneja et al 1995) y otros. La bibliografía indicada no es completa pero recoge las publicaciones
más importantes de equipos españoles. Sin embargo, es difícil estimar directamente de dichos
estudios los cánceres atribuibles a exposiciones en el trabajo. Igual que en estimaciones de otros
países (por ejemplo Imbernon 2003 para la población de Francia) tenemos que hacer las
estimaciones españolas utilizando mayoritariamente estudios hechos en otros países industrializados.
A continuación se presentan los casos de cáncer y de muertes por cáncer en España que se puedan atribuir a
exposiciones laborales, aplicando diferentes estimaciones. Se presentan los casos y muertes de todos los cánceres, y
después para algunos cánceres importantes que se han asociado con exposiciones laborales.
Se utilizaron datos de incidencia por tipo de cáncer en nuestro país estimados para el año 2002 por la IARC (IARC-
Globocan 2002- http://www-dep.iarc.fr). La mortalidad por tipo de cáncer se ha tomado de los registros de mortalidad
del INE (www.ine.es) para el año 2002.
5.1 Todos los cánceres. En la Tabla 11 se presentan el número de cánceres atribuidos a exposiciones laborales utilizando
diferentes estimaciones. Se utiliza el número de muertes por cáncer del año 2002 según datos del
INE, y el número estimado de cánceres utilizando datos del GLOBOCAN (IARC 2002). Se puede
ver que el número de muertes en ambos sexos varía desde menos de 2.000 muertes anuales
siguiendo las estimaciones de los países nórdicos, a aproximadamente 4.000 muertes por año
siguiendo las estimaciones de Doll y Peto, hasta más de 9.000 muertes anuales siguiendo las
estimaciones finlandesas. El número de cánceres incidentes (nuevos casos de cáncer) varía entre
127
aproximadamente 3.000 por año siguiendo las estimaciones nórdicas, a aproximadamente 6.500
siguiendo las estimaciones Doll y Peto, y 15.000 siguiendo las estimaciones finlandesas.
Tabla 11. Número de todos los cánceres y muertes por cáncer anuales en España en 2002, atribuidos a
exposiciones laborales siguiendo diferentes estimaciones.
Sexo Casos Muertes
Doll y Peto (EE.UU)
Dreyer et al. (Países nórdicos)
Nurminen y Karjalainen (Finlandia)
Harvard Report (EE.UU.)
Ambos
Hombres Mujeres
Hombres Mujeres
Ambos
6.470
2.933 64
13.492 1.408
8.087
3.911
1.833 4
8.433 807
4.889
5.2 Cánceres específicos.
5.2.1. CÁNCER DE PULMÓN Para el cáncer de pulmón el número de nuevos casos sigue creciendo un 2,6% cada año desde
1975 en el caso de los hombres (un 0,8% entre las mujeres). Se trata del tumor más frecuente
entre los hombres en España. En el cáncer de pulmón se destaca su variabilidad geográfica
(Gráfica 4), que refleja la distinta distribución de los factores de riesgo que lo provocan,
fundamentalmente el tabaco, pero también la exposición ocupacional. Se estima que en el año
2002 aparecieron en España unos 17.983 casos de cáncer de vejiga en hombres y 2.038 en
mujeres (Globocan 2002) y se registraron 15.995 muertes en hombres y 2.119 en mujeres (INE
2002).
128
Gráfica 4. Incidencia de cáncer de pulmón en España
♂ ♀
El número de cánceres de pulmón (casos incidentes y muertes) en España en 2002 atribuidos a exposiciones laborales según las estimaciones publicadas se presenta en la Tabla 12. Las estimaciones varían entre 1.261 casos (límite inferior de estimación Steenland) a 5.317 (estimación finlandesa). Las estimaciones de número de muertes varían entre 1.141 muertes (límite inferior de estimación Steenland) a 4.745 (estimación finlandesa). En todas las estimaciones el número de casos es bastante más inferior en mujeres que en hombres.
129
Tabla 12. Número de cánceres de pulmón en España en 2002 atribuidos a exposiciones laborales según las
estimaciones publicadas.
Estimaciones del porcentaje de canceres atribuidos a exposiciones laborales
Numero de casos
Casos atribuidos a exposiciones
laborales
Numero de
muertes
Muertes atribuidos a
exposiciones laborales
Doll y Peto, hombres 15% 17.983 2.697 15.995 2.399
Doll y Peto, mujeres 5% 2.038 102 2.119 106
Países Nórdicos, hombres 18% 17.983 3.237 15.995 2.879
Países Nórdicos, mujeres 1% 2.038 2 2.119 2
Kogevinas, hombres 13% 17.983 2.338 15.995 2.079
Kogevinas, mujeres 3% 2.038 61 2.119 64
Nurminen y Karjailainen, Hombres
29% 17.983 5.215 15.995 4.639
Nurminen y Karjailainen, mujeres
5,3% 2.038 102 2.119 106
Steenland, ambos sexos
6,3-13% 20.021 1.261-2.603 18.114 1.141-2.355
5.2.2. CÁNCER DE VEJIGA URINARIA
Un 6% de las defunciones por tumores en hombres y un 2% en el caso de las mujeres en el año 2000
son debidas al cáncer de vejiga. Se estima que en el año 2002 aparecieron en España unos 10.705
casos de cáncer de vejiga en hombres y 1.510 en mujeres (Globocan 2002) y se registraron 3.493
muertes en hombres y 704 en mujeres (INE 2002).
El número de cánceres de vejiga (casos incidentes y muertes) en España en 2002
atribuidos a exposiciones laborales según las estimaciones publicadas se presenta en la
Tabla 13. Las estimaciones varían entre 216 casos (estimación países nórdicos) a 2.321
casos (límite superior de estimación Steenland). Las estimaciones de número de
muertes varían de 71 muertes (estimación países nórdicos) a 798 muertes (límite
superior de estimación Steenland). En todas las estimaciones el número de casos es
bastante más inferior en mujeres que en hombres.
130
Tabla 13. Número de cánceres de vejiga urinaria en España en 2002 atribuidos a exposiciones laborales según las
estimaciones publicadas.
Estimaciones del porcentaje de canceres atribuidos a exposiciones laborales
Numero de casos
Casos atribuidos a exposiciones
laborales
Numero de
muertes
Muertes atribuidos a
exposiciones laborales
Doll y Peto, hombres 10% 10.705 1.071 3.493 349
Doll y Peto, mujeres 5% 1.510 76 704 35
Países Nórdicos, hombres 2% 10.705 214 3.493 70
Países Nórdicos, mujeres 1% 1.510 2 704 1
Kogevinas, hombres 4% 10.705 428 3.493 140
Kogevinas, mujeres 0% 1.510 0 704 0
Nurminen y Karjailainen, Hombres
14,2% 10.705 1.499 3.493 489
Nurminen y Karjailainen, mujeres
0,7% 1.510 11 704 5
Steenland, hombres 7%-19% 10.705 749-2.034 3.493 245-664
Steenland, mujeres 3%-19% 1.510 45-287 704 21-134
5.2.3. MESOTELIOMA
De 1989 a 1998, se registraron 1.647 cánceres pleurales en España (López-Abente, et al. 2005). El número más elevado de casos se registró en la provincia de Barcelona, con el riesgo más alto de toda España registrado en la ciudad de Cerdanyola (Vallés Occidental) donde funcionaba una fábrica de asbesto-cemento. En la provincia de Barcelona la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes desde 1983-1990 fue de 0,83 para hombres y 0,47 para mujeres (Anónimo 1993). En EE.UU. la tasa de incidencia (que es muy parecida a la tasa de mortalidad en este tumor) fue de 1,7/100.000 para hombres blancos y de 0,4/100.000 en mujeres blancas (Ries et al 1996) .
Existen varias estimaciones del porcentaje de mesoteliomas atribuidos a exposiciones laborales y
especialmente a amianto. En un estudio en Barcelona y Cádiz (Agudo y cols, 2000) de 132 casos
de mesotelioma y 257 controles se calculó que el 62% de los casos se pueden atribuir a
exposición laboral a amianto, mientras era probable que otro porcentaje considerable se podía
atribuir a exposición ambiental al amianto. Estudios en otros países encuentran porcentajes
atribuibles más altos. En hombres en EE.UU. el 88% de los mesoteliomas pleurales y el 58% de
los peritoneales (85% en total) son atribuibles a la exposición al amianto (Spirtas et al., 1994).
Steenland (2004) calculó que entre el 85% y el 90% de los mesoteliomas en hombres en EE.UU.
se pueden atribuir a exposición laboral a amianto. El porcentaje correspondiente a mujeres varía
entre el 23% y el 90%. En Francia en un estudio reciente de 375 mesoteliomas y 714 controles en
19 departamentos (Rolland y cols 2005) se calculó que el 80% de los casos se pueden atribuir a
exposición laboral a amianto.
131
5.2.4. LEUCEMIA.
Existen diversos tipos de leucemias con grandes diferencias entre ellas, pero la más frecuente en los adultos es la leucemia mieloide aguda que representa el 35% de los casos y cuya tasa de curación es del 60%. En el caso de los niños, la más habitual es la leucemia linfoide aguda, con un 28% de los casos y un 90% de curaciones definitivas. Se estima que en el año 2002 aparecieron en España unos 2.446 casos en hombres y 1.916 en mujeres (Globocan 2002) y se registraron 1.636 muertes en hombres y 1.279 en mujeres de leucemia (INE 2002).
El número de leucemias (casos incidentes y muertes) en España en 2002 atribuidos a exposiciones laborales según las estimaciones publicadas se presenta en la Tabla 14. Las estimaciones varían entre 26 casos (estimación países nórdicos) a 501 casos (estimación finlandesa). Las estimaciones de número de muertes varían de 17 muertes (estimación países nórdicos) a 335 muertes (estimación finlandesa).
Tabla 14. Número de leucemias en España en 2002 atribuidos a exposiciones laborales según las estimaciones
publicadas.
Estimaciones del porcentaje de canceres atribuidos a exposiciones laborales
Numero de
casos
Casos atribuidos a exposiciones
laborales
Numero de
muertes
Muertes atribuidos a
exposiciones laborales
Doll y Peto, hombres 10% 2.446 245 1.636 164
Doll y Peto, mujeres 5% 1.916 96 1.279 64
Países Nórdicos, hombres 1% 2.446 24 1.636 16
Países Nórdicos, mujeres 0,1% 1.916 2 1.279 1
Nurminen y Karjailainen, Hombres
18,5% 2.446 453 1.636 303
Nurminen y Karjailainen, mujeres
2,5% 1.916 48 1.279 32
Steenland, ambos sexos
0,8-2,8% 4.362 35-122 2.915 23-82
132
5.2.5. CÁNCER DE LARINGE La laringe es el segundo sitio más frecuente de cáncer del tracto aero digestivo superior después de la cavidad oral. El cáncer de laringe más común es el carcinoma escamocelular (95% de todos los casos). Este es más frecuente en hombres entre los 60 y 70 años de edad, con factores de riesgo como el antecedente de consumo de cigarrillo y/o alcohol, cuya combinación se ha demostrado aumenta el riesgo, o trabajadores expuestos a sustancias como pinturas, metales, plásticos, combustibles, etc. Se estima que en el año 2002 aparecieron en España unos 3.765 casos en hombres y 147 en mujeres (Globocan 2002) y se registraron 1.667 muertes en hombres y 77 en mujeres de tumor maligno de laringe (INE 2002).
El número de cánceres de laringe (casos incidentes y muertes) en España en 2002 atribuidos a exposiciones laborales según las estimaciones publicadas se presenta en la Tabla 15. Las estimaciones varían de 39 casos (límite inferior de estimación Steenland) a 340 casos (estimación finlandesa). Las estimaciones de número de muertes varían de 17 muertes (límite inferior de estimación Steenland) a 150 muertes (estimación finlandesa). En todas las estimaciones el número de casos es bastante más inferior en mujeres que en hombres.
Tabla 15. Número de cánceres de laringe en España en 2002 atribuidos a exposiciones laborales según las
estimaciones publicadas.
Estimaciones del porcentaje de canceres atribuidos a exposiciones laborales
Numero de casos
Casos atribuidos a exposiciones
laborales
Numero de
muertes
Muertes atribuidos a
exposiciones laborales
Doll y Peto, hombres 2% 3.765 75 1.667 33
Doll y Peto, mujeres 1% 147 1 77 1
Países Nórdicos, hombres 6% 3.765 226 1.667 100
Países Nórdicos, mujeres 0,1% 147 1 77 0
Kogevinas, hombres 8% 3.765 301 1.667 147
Kogevinas, mujeres 0% 147 0 77 0
Nurminen y Karjailainen, Hombres
9% 3.765 339 1.667 150
Nurminen y Karjailainen, mujeres
0,5% 147 1 77 0
Steenland, ambos sexos
1%-20% 3.912 39-782 1.744 17-349
133
6. (INFRA) Declaración de cánceres laborales Las enfermedades profesionales apenas aparecen en los registros de mortalidad. El 83% de las
enfermedades profesionales no son reconocidas como tales (García y Gadea, 2004). En una
estimación de las muertes atribuibles a exposiciones laborales en España en 1999, de las 15.264
muertes de origen laboral estimadas en nuestro país, 7.615 fueron por tumores malignos (49,9%).
Para estas estimaciones se aplicaron a la población española las evaluaciones hechas para la
población finlandesa por Nurminen y Karjalainen (2001).
En el borrador del nuevo listado de enfermedades profesionales de nuestro país elaborado en el
2003, se incluyen específicamente 15 agentes que están relacionados con determinados tipos de
cáncer (http://www.msc.es/Diseno/medioAmbient/ambiente_salud_laboral.htm). Estos agentes son:
amianto, aminas aromáticas, arsénico y sus compuestos, benceno, berilio, bis-(cloro-metil) éter,
cadmio, cloruro de vinilo, cromo VI y compuesto de cromo VI, hidrocarburos aromáticos policíclicos
(PAH) y productos de destilación de la hulla y del carbón (hollín, alquitrán, betún, breas, antraceno,
aceites minerales, parafina bruta, los compuestos o productos o residuos de éstas sustancias),
níquel y compuestos de níquel, polvo de madera, sílice, radón y radiación ionizante.
Según Naud, y Brugère, (Tabla 16) en el ámbito de la UE los porcentajes de cáncer ocupacional
1999-2000 siguen la tendencia de infradeclaración existente en las enfermedades profesionales.
En España la declaración de cánceres de origen laboral es sólo anecdótica. Por ejemplo, en 2003
se identificaron 6 casos de cáncer del pulmón asociados a la exposición a amianto y 5 casos en
2004, dos de ellos mortales, y uno más cada año por exposición a radiaciones ionizantes. Estos
números contrastan de forma extraordinaria incluso con las estimaciones más conservadoras de
cáncer de pulmón atribuidos a exposiciones laborales (ver tabla 12) que serían de 1.261 casos
anuales (límite inferior de la estimación de Steenland).
134
Tabla 16. Nuevos casos de cáncer, cánceres profesionales y cánceres reconocidos en diferentes países de Europa,
1999-2000 (adaptado de Naud y Brugere 2003).
Población (millones)
Nuevos cánceres/año
Cánceres profesionales
estimados
Cánceres reconocidos como enfermedad
profesional
Francia 57,3 250.000 10.000 900 9,00%
Reino Unido 57,5 241.875 9.670 806 8,34% Alemania 79,1 367.641 14.700 1.889 12,85% Bélgica 10,2 46.339 1.850 149 8,05% Dinamarca 5,1 29.657 1.180 79 6,69%
Finlandia 5,2 22.201 890 110 12,36%
España * 41,8 161.748 6.470-13.587 6 0,04-0,09%
* Datos población, total de nuevos cánceres estimados para 2002, número de casos de cáncer laboral calculado a
partir de las estimaciones existentes (este informe), y cánceres laborales reconocidos oficialmente en 2004 (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales).
135
7. Conclusiones
Los cancerígenos laborales ocupan un puesto especial en la identificación y prevención de todos los
cancerígenos en humanos, dado que han sido de los primeros cancerígenos identificados y aún
actualmente una proporción importante del total de cancerígenos son de origen laboral. En 2002 se
registraron casi 100.000 defunciones por cáncer en la población española y más de 160.000 nuevos
casos de cáncer. En base de las evaluaciones de la IARC (Agencia Internacional de Investigación
sobre el Cáncer) se pueden considerar como cancerígenos laborales en humanos 30 agentes
químicos o físicos (Grupo 1 de la IARC), 29 agentes como probables cancerígenos (Grupo 2A de la
IARC), 114 como posibles cancerígenos (Grupo 2B de la IARC) y 18 ocupaciones o industrias que
posiblemente, probablemente o definitivamente están asociados a un aumento del riesgo de cáncer
entre sus trabajadores (Grupo 1, 2A o 2B de la IARC). Hay una cierta controversia en relación al
porcentaje de todos los cánceres que se pueden atribuir a exposiciones laborales. Utilizando varias
estimaciones propuestas en la literatura internacional, algunas utilizando información de España, se
puede calcular que en España se pueden atribuir a exposiciones laborales entre 2.000 muertes
anuales, siguiendo las estimaciones de los países nórdicos, y 4.000 muertes, siguiendo las
estimaciones de Doll y Peto, incluso hasta más de 8.000 por año, de acuerdo a las estimaciones
finlandesas. El número de cánceres incidentes (nuevos casos de cáncer) varía entre menos de 3.000
por año, siguiendo las estimaciones nórdicas, y aproximadamente 6.500, siguiendo las estimaciones
Doll y Peto, incluso hasta 13.500, de acuerdo a las estimaciones finlandesas. Las estimaciones
existentes indican que la mayoría de cánceres atribuidos a exposiciones laborales aparecen entre
hombres. La mayoría de casos de cáncer laboral son cánceres de pulmón y de vejiga urinaria, con
estimaciones que varían entre unos centenares a unos miles de muertes para cada tumor. Se conocen
multitud de agentes asociados con estos dos cánceres, incluyendo fibras y polvos, metales,
radiaciones, productos de combustión, y aminas aromáticas. Otros cánceres importantes para las
136
exposiciones laborales son el mesotelioma, atribuido casi únicamente a la exposición a amianto, los
cánceres de las fosas nasales, atribuidos a la exposición al polvo de madera, metales y formaldehído,
y las leucemias y linfomas, atribuidos a disolventes, insecticidas y otros. Hay que resaltar que los
cánceres laborales reconocidos como tales en España son una fracción mínima (menos de 0,1%) de
los cánceres que se estima se producen por dichas exposiciones en la población española. Aunque
las estimaciones del número de cánceres atribuibles a las exposiciones en el lugar de trabajo varían,
incluso las estimaciones más conservadoras indican que algunos miles de cánceres que aparecen
cada año en la población de España se pueden atribuir a exposiciones laborales, todos ellos
susceptibles de ser prevenidos.
137
Agradecimientos
Queremos agradecer la ayuda técnica de María del Mar Ferrer (IMIM) para la preparación
del informe y Ana García (Univ. De Valencia) y Dolores Romano (ISTAS) por sus
comentarios
138
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