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MODULO 3

DESEMPEÑO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura: Análisis de la Situación de Salud1 1.1 ESCENARIO Y PREMISAS PARA LOS ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD Vamos a considerar la situación de salud en varios países de la subregión de América Central; Guatemala, Nicaragua y Costa Rica. América Central es una subregión relativamente pequeña y geográficamente homogénea. Sin embargo, hay diferencias marcadas en la situación de salud y sus determinantes entre los países. Dado que los recursos son escasos, si hay que tomar una decisión acerca de dónde invertirlos, primero: ¿Cómo enfocarías el tema? ¿Qué fuentes de información e indicadores emplearías? Para tener una idea somera de lo que está sucediendo en América Central, se presenta una tabla (Tabla 1) que reúne los principales indicadores de los que disponemos para poder comparar la situación de salud de los países. Los indicadores se agrupan en cuatro grupos, los demográficos, los socioeconómicos, los de mortalidad y morbilidad y los de recursos y acceso a los servicios de salud. Revisa y compara los datos sanitarios presentados por país. A partir de la tabla anterior, es posible señalar que la disponibilidad de recursos, expresada por el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita a nivel nacional, determinante de las condiciones de vida de una población, muestra diferencias en los tres países. En este aspecto, Costa Rica tiene el PIB más elevado y también la mayor esperanza de vida al nacer y menor mortalidad infantil cuando se compara con Guatemala y Nicaragua. No obstante, otros factores además del ingreso de los países, pueden estar desempeñando un papel significativo. La forma en que los países se distribuyen los recursos nacionales, expresado en la proporción de ingresos del 20% más alto y el 20% más bajo (medida de desigualdad) puede desempeñar un papel fundamental. Al examinar este indicador, incluso con un nivel de rentas más bajo como el de Nicaragua, los niveles de salud del país, por ejemplo al considerar entre ellos la esperanza de vida al nacer, son mejores que los observados en Guatemala. Esta situación brinda una idea de las complejas relaciones entre la salud y sus determinantes socioeconómicos y ofrece elementos a los encargados de tomar decisiones sobre los determinantes de la situación de salud de un país y a partir de ello realizar la formulación de políticas y la planificación y programación de los servicios de salud. Podemos también analizar el comportamiento de algunos problemas trazadores de la situación de salud de la población como lo son la malaria y la tuberculosis. ¿Cuál de los tres países tiene un mayor riesgo de enfermar por malaria o por tuberculosis? Es importante considerar que cuando preguntamos por riesgo no nos estamos refiriendo sólo al número de casos que se presentan por estas enfermedades sino a la relación entre ese número de casos y la población que está expuesta a desarrollarlo. Ese indicador que nos muestra esa relación es una proporción y es una de las formas en las que en epidemiología estimamos el riesgo de enfermedad en una población.

1 Este documento del Curso Virtual FESP, se basa en la versión en inglés del curso FESP (OPS/Instituto del Banco Mundial), fue

traducido por la ENSP de Cuba y adaptado por la Dra. Patricia Arbeláez de la FNSP de la Universidad de Antioquia.

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Tabla 1. Indicadores de la situación de salud en tres países seleccionados

Indicadores Demográficos Guatemala Nicaragua Costa Rica

Población 13686 5676 4534

Proporción de población urbana (urban) 48,5 56,8 63,3

Tasa de fertilidad total (niños/Mujeres) 4,1 2,7 2,1

Esperanza de vida al nacer 70,5 73,2 78,9

Indicadores socioeconómicos

Tasa de alfabetismo 15 años y + en 2007 73,2 80,5 95,9

Renta Nacional Bruta (RNB) per capita, US$

internacionaleslor corriente a 20062590 930 4980

Tasa de crecimiento anual del PIB 2005/064,5 3,7 8,2

Relación de ingresos del 20% máximo y 20 %

Mínimo (2000 / 05)13,9 8,8 c 13

Indicadores de mortalidad

Tasa de mortalidad infantil, reportada (

menores de un año)na 33 10

Tasa de mortalidad en menores de 5 años

(edad inferior a los 5 años) 200641 36 12

Tasa de mortalidad materna reportada

(mujeres)

148,8 (2005) 90,4 (2006)N/A (defunciones

14 en 2007)

Indicadores de morbilidad

Incidencia anual de la malaria (IPA 2007) 36,8 8,1 (2005) 7,8

Numero anual de casos de tuberculosis

registrados (2006)27,8 36,1 11,1

Indicadores de recursos, acceso y cobertura

Proporción de la población con acceso a los

servicios de agua potable (2006)75 (2002) 79 98

Proporción de la población vacunada contra

la poliomielitis (menores de 1 año)93 100 89

Proporción de la población vacunada contra

la difteria, la pertussis y el tétano (menores

de un año)

93 100 89

Proporción de la población vacunada contra

la tuberculosis97 100 91

Proporción de partos atendidos por personal

calificado31,4 80,2 94,3

Relación de médicos por cada 10,000

habitantes9,7 16,4 20

Gasto anual en la esfera de la salud a nivel

nacional como una proporción del PIB

PUBLICO EN 2004

2,2 3,5 (2006) 4,8 (2005)

Gasto anual en la esfera de la salud a nivel

nacional como una proporción del PIB

PRIVADO EN 2004

4,8 4,1 (2006) 3,2 (Salud)

c: estimada a partir del gasto Fuente: OPS, Información de la Salud y Análisis: Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos 2008. Washington, D.C., 2008

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Pueden reconocerse algunas premisas para el análisis de la situación de salud:

Los aspectos de contexto que determinan las condiciones de vida y salud de la población; La forma como se organiza la sociedad y los sistemas de salud para dar respuesta a las

necesidades de salud; La existencia de diferencias en la distribución de las condiciones de vida y las causas de

enfermedad y muerte; La posibilidad de identificar la magnitud, el alcance y la gravedad de los problemas de salud en la

población; La posibilidad de identificar los grupos poblacionales con necesidades sanitarias no satisfechas y

de alto riesgo; La sugerencia de intervenciones potenciales basadas en el reconocimiento de los factores de

riesgo y; La evaluación de la efectividad de las intervenciones sustentada en los indicadores

epidemiológicos.

1.2 MARCO PARA EL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD Los Determinantes de la Salud Los determinantes de la salud son las condiciones que interactuando en diferentes niveles de la organización social, determinan el nivel de salud de la población. Dahlgren y Whitehead (1991) (4), han descrito un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales como los relacionados con los individuos hasta los determinantes distales relacionados con la estructura de la sociedad. Estos determinantes los describen de una forma jerárquica así:

1. Factores biológicos y de caudal genético 2. Factores individuales y preferencias en estilos de vida 3. Influencias comunitarias y soporte social 4. Acceso a servicios de atención de salud 5. Condiciones de vida y de trabajo 6. Condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales

Como antecedentes importantes a este abordaje fue la propuesta canadiense de Lalonde y Laframboice que en la década de los años setenta plantearon los “campos de la salud” que comprenden la biología humana (herencia genética), el ambiente (físico, sicológico y social), los estilos de vida (trabajo, recreación, patrones de consumo) y la organización de los servicios de salud (prevención, curación y rehabilitación) (5):

La categoría de biología humana comprende factores genéticos, propiedades anatómicas y fisiológicas de los diversos sistemas del cuerpo humano así como aspectos relacionados con los cambios que ocurren en los humanos a lo largo del ciclo de vida, desde la infancia hasta la vejez.

La categoría medio ambiente implica todos aquellos factores que están fuera del cuerpo humano y sobre qué individuos tienen un control limitado, como la urbanización, el agua y el saneamiento, la contaminación.

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La categoría estilo de vida y conducta incluye aquellos factores resultantes de las decisiones colectivas e individuales que afectan la salud y sobre qué seres humanos tienen cierto nivel de control como son el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo de drogas.

La categoría organización de los servicios de salud encierra el tipo, la cantidad, la calidad, el orden y las relaciones entre los recursos humanos, financieros y técnicos para la atención a la salud.

Como se desprende de los componentes antes mencionados, este concepto va más allá del concepto tradicional que relacionaba la salud con los servicios sanitarios, permitiendo dar una importancia similar a otros factores. Otra característica esencial es que también relaciona los diferentes determinantes con cualquier problema de salud, y garantiza que se le tomen en consideración para el control y la eliminación de ese problema. Un tercer aspecto que debe tomarse en cuenta es que este marco posibilita una aproximación sistemática a los análisis de situación de salud y establece la importancia de cada factor dentro de cada categoría particular. A su vez esto es esencial para que los encargados de las decisiones formulen las políticas correspondientes, planifiquen las intervenciones y los programas y asignen los recursos para enfrentar el problema de salud. Esta propuesta definió un marco comprensivo de la situación de salud y orientó de manera innovadora el análisis de la situación de salud, el cual fue llevado a cabo por el gobierno canadiense en el marco de los cuarenta indicadores de salud comunitaria, organizados en un modelo de salud que comprendía los determinantes, el estado de salud tanto subjetivo como objetivo y las consecuencias de los problemas de salud donde incluyen la discapacidad, la utilización de los servicios de salud y el uso de medicamentos y que se monitorea permanentemente sirviendo de base no sólo para el proceso de planificación en salud, sino también para evaluar el impacto en las políticas que desarrollan. A continuación se presenta una figura (Figura 1) que ayuda a la comprensión de los diferentes componentes de los determinantes de salud y su relación con el ambiente. Es de anotar que este marco comprensivo ayuda en la conducción de ASIS que se construyan con base en los determinantes de la salud. En el 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión sobre determinantes sociales de la salud como un órgano de colaboración internacional integrado por: instancias normativas, investigativas y miembros de la sociedad civil, que combina la política, la actividad académica y la acción de sensibilización, dentro de un espíritu de justicia social con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones a favor de la equidad sanitaria. La comisión combina nueve redes de conocimiento en las temáticas de globalización, sistemas de salud, ambientes urbanos, condiciones de empleo, desarrollo de la infancia, exclusión social y equidad de género. Aspectos todos ellos fundamentales para comprender los determinantes de la situación de salud de cualquier ámbito geográfico o social. En el informe presentado por la comisión en el 2008 “Subsanar las desigualdades en una generación” presenta tres grandes recomendaciones (6): (Ver lectura complementaria de la Unidad 3.2.)

1. Mejorar las condiciones de vida a. Fundamentos científicos de las intervenciones buscando la equidad desde el principio b. Entornos salubres para una población sana c. Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno

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d. Protección social a lo largo de la vida e. Atención universal de salud

2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos a. Equidad sanitaria en las políticas, sistemas y programas b. Financiación equitativa c. Responsabilidad del mercado d. Equidad de género e. Emancipación política, integración y posibilidad de expresarse f. Una gobernanza mundial eficaz

3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones a. Los determinantes sociales de la salud: seguimiento, investigación y formación

Tomado de: OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 3

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La Equidad en la Salud Como indican diversos informes al comienzo del siglo XXI, la situación general de la salud en la mayoría de los países de América ha mejorado con respecto a décadas pasadas. Este avance es el resultado de diversos factores sociales, ambientales, culturales y tecnológicos así como de la ampliada cobertura de los servicios de atención sanitaria y de los programas de salud pública. Sin embargo, los logros de la salud no han alcanzado todas las zonas, ni todos los grupos poblacionales como se deja ver en las enormes diferencias o desigualdades existentes en los indicadores del nivel de salud. Hay tres determinantes principales- pobreza, urbanización y aspectos de la organización de los servicios de salud- que parecen explicar estas grandes diferencias. Estos factores pueden actuar de forma aunada para promover condiciones de vida depauperadas y limitar el acceso a los servicios sociales y de salud. La identificación del papel de estos factores en poblaciones específicas hará posible que los tomadores de decisión y gestores de salud definir intervenciones en este campo. La desigualdad en salud se expresa en la estructura y el nivel del perfil salud-enfermedad correspondiente a diversos grupos poblacionales. Esto se deriva de la exposición de esos grupos a los factores de riesgo que se relacionan con condiciones de vida, el control del individuo hacia la exposición a esos riesgos, el acceso de los individuos a los servicios de salud y las oportunidades que tienen para participar de las decisiones con respecto a la gestión de estos servicios. Lograr la equidad en materia de salud, incluyendo la situación de salud y el acceso a la atención médica es un interés vital y una de las fuerzas principales que guía la salud pública en América. El reducir las desigualdades en la salud y hacer el objetivo de “Salud para Todos” una realidad a mediano plazo es un reto de envergadura que requiere un análisis cuidadoso. Esto es especialmente válido cuando los países de la región han mostrado la distribución de ingresos más inequitativa del mundo. El primer paso hacia la identificación de las desigualdades en materia de salud y su reducción o eliminación total es reunir la evidencia acerca de las disparidades en las condiciones de salud locales, dado que el análisis de los promedios nacionales se ha vuelto insuficiente. Es ésta una de las razones por las que necesitamos realizar el análisis de la situación de salud. La equidad en salud ha sido conceptualizada y definida de varias formas ya que sus principios se desprenden del campo de la filosofía, la ética, la economía, la medicina, la salud pública y de otros. Algo común en la mayoría de las definiciones de equidad en salud es la idea de que ciertas diferencias en esta esfera son injustas. El subconjunto de desigualdades en la salud que se consideran injustas constituyen las inequidades en el sector de la salud (7) Si bien la diferencia entre estos dos términos es reconocida en la mayor parte de la literatura consultada aquí, muchos autores no siguen una línea consistente en el uso de la terminología. El interés fundamental acerca de la justicia trae a colación otra pregunta: ¿cómo evaluar la justicia? Whitehead (8) sugiere que los criterios de evaluación de cuales son las inequidades injustas deberán incluir si se deben a una variación biológica inherente, a opciones individuales informadas o a que son potencialmente evitables. Starfield (9) agrega que las inequidades en salud han de ser potencialmente remediables y afectan el estado de salud de grupos en forma sistemática. Otros autores como Andersson y Lyttken 1999 (10), Williams 1997(11) y Lindholm y colegas 1998 (12) trataron de cuantificar el concepto

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de justicia midiendo las preferencias de la sociedad por la equidad en salud. Cada autor encuentra que las sociedades tienden a valorar la equidad en salud, pero la magnitud de esa valoración depende tanto de la población entrevistada como de las características del grupo que sufre tales desigualdades. Esto significa que no hay forma de evaluar el término justeza sin imponer ciertos criterios valorativos. Por esa razón, se define la equidad como “la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud de poblaciones o subgrupos poblacionales definidos social, económica, demográfica y geográficamente”. (7).

Equidad en salud: la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud de grupos o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica o geográficamente definidos. Inequidad en salud: Diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud de grupos o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica y geográficamente definidos. Política y acciones equitativas: Decisiones políticas activas y acciones programáticas dirigidas a reducir o eliminar las desigualdades en materia de salud. Investigación sobre equidad: Investigación para dilucidar la génesis y las características de la inequidad en salud a los efectos de identificar factores que pueden abordarse con decisiones políticas y acciones programáticas para reducir o eliminar las inequidades.

1.3 CONCEPTO Y PROPÓSITOS DEL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD Análisis de la Situación de Salud (ASIS) Los ASIS son procesos analíticos-sintéticos que abarcan diversos tipos de análisis. El ASIS hace posible caracterizar, medir y explicar el perfil salud-enfermedad y las tendencias de una población incluyendo enfermedades, lesiones y otros problemas de salud y sus factores determinantes, ya sean responsabilidad del sector de salud o de otros sectores. El ASIS facilita la identificación de necesidades y prioridades en la salud así como la identificación de intervenciones y de programas adecuados y la evaluación del impacto en la salud. Los siguientes puntos ilustran los propósitos generales de los Análisis de la Situación de Salud (1):

Medir el estado de salud y el acceso a la atención a la salud, incluyendo la medición y el monitoreo de las desigualdades;

Facilitar la identificación de necesidades de salud no satisfechas y la evaluación de las prioridades;

Apoyar la formulación de las estrategias de promoción de salud, y de prevención y control de enfermedades, y la evaluación de su pertinencia y eficacia; y

Apoyar la construcción de escenarios de salud prospectivos. El ASIS tiene diversos propósitos y su importancia reside en aportar la información que la autoridad sanitaria requiere para los procesos de dirección, administración y toma de decisiones en el sector. Los componentes más comunes del ASIS son:

Definición del perfil de salud de la población. Determinación de las tendencias en la salud. Determinación de necesidades de salud no satisfechas. Identificación de grupos críticos o vulnerables.

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Medición de las desigualdades en la salud. Establecimiento de prioridades. Valoración del impacto en la salud. Evaluación de la efectividad y del desempeño de las intervenciones en salud. Identificación de escenarios futuros.

2. ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD Los componentes que se proponen engloban el contexto político, social y económico, el estado de salud de las poblaciones y la respuesta de los sistemas de salud. Este enfoque ha servido con algunas modificaciones para hacer varios informes Salud en Las Américas en las últimas dos décadas (13). 2.1 El contexto político, social y económico Es importante caracterizar las fuerzas fuera del sector de la salud que conforman el contexto bajo el cual se analiza dicha entidad. Estas fuerzas ejercen grandes influencias en la salud de las poblaciones. Incluyen la organización general y las políticas del gobierno en un país (asuntos como la descentralización, la protección especial de los desposeídos, la inclusión por género o grupo étnico); las características demográficas y sus cambios (como tamaño de la población, distribución y crecimiento de la misma); ciertos aspectos sociales como educación (incluido el nivel de alfabetismo y la cobertura de población); y los factores económicos (incluyendo el nivel y la distribución de sus riquezas y su antítesis, la pobreza y sus tendencias). 2.2 El estado de salud de las poblaciones La salud de las poblaciones puede analizarse a partir de diferentes perspectivas: desde el punto de vista de las poblaciones que están afectadas y de las enfermedades específicas y de los problemas de salud como tal. Debido a sus riesgos de salud e impactos diferentes, los grupos poblacionales pueden identificarse según los ciclos de vida (es decir, neonatos, niños de preescolar, niños en edad escolar, adolescentes, embarazadas y madres, adultos jóvenes, adultos y ancianos) y grupos especiales (pobres, poblaciones rurales, grupos étnicos, emigrantes). Los problemas de salud pueden analizarse acorde a su naturaleza (desastres, enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, lesiones) por diferentes grados de agregación. 2.3 La respuesta de los sistemas de salud El sistema de salud implica no solo la estructura y los recursos para la atención a la salud sino también la forma en que está organizado incluyendo los aspectos legislativos en respuesta a los problemas de salud de la población. Comprende diferentes formas de respuestas que la sociedad ha desarrollado para enfrentar sus necesidades de promover, proteger y recuperar la salud de individuos y poblaciones. Esta respuesta abarca políticas, recursos, niveles de cobertura y servicios de salud para la población, acorde a los principales proveedores: público, privado y seguridad social. 2.4 ¿El monitoreo y la evaluación de la situación de salud son lo mismo?

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El monitoreo y la evaluación se emplean con frecuencia como sinónimos; sin embargo, representan diferentes fases del ciclo de planificación de la salud pública. Tanto el monitoreo como la evaluación son fundamentales en la práctica de la salud pública, pero tienen diferentes propósitos y procedimientos. El monitoreo es una actividad programada continua encaminada a revisar los procesos a lo largo de los programas y las intervenciones de salud, con el fin de identificar el no cumplimiento de las normas y de los lineamientos, los fallos y errores en el sistema, o los “cuellos de botella” entre otras situaciones. Esta actividad ayuda a orientar los ajustes requeridos en cualquier etapa del ciclo; por lo que es más bien una herramienta gerencial. La evaluación, que precisa de un cuidadoso diseño específico previo, se lleva a cabo por lo general al final de la celebración de las actividades para así determinar el comportamiento de la calidad y la efectividad de los programas y de las intervenciones de salud, ya sea según los resultados (resultados del programa) o los impactos (resultados en la salud). Una evaluación exitosa demanda la participación de diferentes partes interesadas; de una clara descripción del programa o de la intervención, un sólido diseño que determine si los cambios se derivan de la intervención o si dependen de factores externos (variables de confusión), la recopilación sistemática, estandarizada e imparcial de evidencias confiables y su análisis, sobre las cuales se basarán y justificarán las conclusiones. Estos aspectos deben relacionarse con los parámetros de utilidad, factibilidad, propiedad y precisión. 3. ¿CUALES SON LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA INICIAR UN ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD? 3.1 Identificar la información adecuada para el análisis: Indicadores de datos básicos El análisis de la situación de salud (ASIS) se basa en el estudio de la interacción de las condiciones de vida y del nivel existente de los procesos de salud en un país o en cualquier otra unidad geográfica-política. El ASIS incluye sustratos poblacionales caracterizados por diferentes grados de abandono, como resultado de condiciones y calidad de vida desiguales, y definidos según las características específicas como son sexo, edad, ocupación, etc. que aparecen en distintos contextos. El ambiente constituye el contexto histórico, geográfico, demográfico, social, económico, cultural, político y epidemiológico de los grupos humanos donde se dan complejas relaciones de causa y efecto. En concordancia con lo mencionado anteriormente, los indicadores requeridos para caracterizar la situación de salud pueden variar mucho. En realidad se estima que el sector de salud reúne miles de indicadores, pero rara vez estos se sintetizan y se analizan. Lo más frecuente es que se emplee un subconjunto más reducido de indicadores núcleo o básicos. Se les considera indicadores básicos porque brindan la base de la mayoría de los análisis de salud. Para la OPS y la OMS, los Datos Básicos de Salud (Core Health Data) (14) se definen como el conjunto de datos e informaciones requeridas para poder caracterizar la situación de salud en un país, zona geográfica o un problema de salud específico. Este conjunto mínimo común permite el monitoreo específico de las metas de salud y de las misiones en la Región de las Américas que pudieran incluir la vigilancia de los problemas de salud pública, la evaluación de planes y programas, compromisos globales adoptados en la región, el monitoreo de las capacidades nacionales para responder a las necesidades y las demandas de las poblaciones, entre otras cosas.

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3.2 Diferentes fuentes de datos Los datos pueden recopilarse a partir de diferentes fuentes, primaria o secundaria. Las fuentes primarias representarán los datos que se originan en el punto de entrada al sistema (ya sea en el nivel nacional o local) mientras que las fuentes secundarias tienden a basarse en estimaciones hechas por agencias especializadas tanto a nivel nacional como internacional (es decir, Organización Panamericana de la Salud, Banco Mundial, Organización Mundial de la Salud, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). Según la forma en que se recopilan los datos, existen sistemas de recogida continua de rutina (registros civiles y estadísticas demográficas, registros de vigilancia en salud pública y de altas hospitalarias), existen aquellos que se derivan de las encuestas a nivel nacional o internacional (encuestas de salud y demográficas, encuestas sobre niveles de vida y de viviendas, Encuesta Mundial de Salud) y otros sistemas basados en paneles de expertos o en valoraciones comunitarias. La validez, fiabilidad y cobertura de estos sistemas también varían. A continuación se presenta una relación de esas fuentes de datos: Sistemas Nacionales de vigilancia epidemiológica y de información estadística http://www.paho.org/English/DD/AIS/vigilancia-en.htm Iniciativa regional de datos básicos en salud de la OPS http://www.paho.org/dbweb/Selection.asp?SEL=HD&LNG=ENG http://www.paho.org/spanish/dd/ais/coredata.htm Banco Mundial http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,menuPK:232599~pagePK:64133170~piPK:64133498~theSitePK:239419,00.html Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/whosis/en/ Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo: http://hdr.undp.org/statistics/data/ United Nations Population Division: http://www.un.org/popin/data.html Demographic and health surveys: http://www.measuredhs.com/ 3.3 Analizar las condiciones, la validez y la calidad de la información Una vez tenga los datos, existen numerosos aspectos que deben afrontarse para tratar de que tengan sentido dentro de un análisis y estos aspectos se llaman las condiciones de los datos. Primero, es importante determinar la validez y fiabilidad de los datos. Lo primero indica si los datos recopilados en verdad la dimensión que intentan medir y lo segundo mide cuán bien puede reproducirse una medición por distintos observadores, según una norma establecida. También es importante determinar la comparabilidad de los datos recogidos mediante los diferentes sistemas, si las definiciones son las mismas y si los datos se derivan o no de una observación directa o estimada por medio de un modelo estadístico. Este asunto se aborda a través de procedimientos de

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normalización. Otros aspectos fundamentales son la cobertura y la integridad pues la primera implica determinar qué población representan o no los datos en cuestión y la segunda si existen parcializaciones en la recopilación de y el acceso a la información en ciertos grupos poblacionales o áreas. Esto tiende a ser de particular importancia para los grupos menos favorecidos que viven en barrios marginales o en áreas rurales. La frecuencia y la oportunidad de la recogida y el procesamiento de datos también son de valor. La frecuencia debe determinarse por el tipo de información y su variabilidad en el tiempo, siendo corta para los problemas de salud o las enfermedades con potencialidades epidémicas, y más prolongada para situaciones más crónicas. Por su parte, la oportunidad se refiere al tiempo requerido para que la información llegue a los encargados de tomar decisiones, y mientras más breve mejor. Las siguientes son algunas consideraciones relacionadas con la recopilación de datos:

Calidad de los datos – Cuando se utilizan nuevos sistemas de recopilación de datos, asegúrese de revisar la estandarización de la recogida y el registro de datos, el manejo y análisis de los mismos y de la estructura y el contenido de las preguntas.

Limitaciones de los datos auto-reportados - Cuando se apoye en datos auto-reportados como el nivel de ingresos, la frecuencia de ejercitación, los comportamientos en la pesquisa sobre la salud, tenga cuidado de que no se introduzca un sesgo. Las medidas variarán sobre la base del tipo de recogida de datos.

Validez y fiabilidad de los datos – La revisión de las preguntas de la encuesta y el desarrollo de

nuevos sistemas de recogida de datos requieren que se compruebe con cuidado la validez y la fiabilidad. En los esfuerzos de monitoreo, la validez de las respuestas en el transcurso del tiempo puede devenir en un tema.

Periodicidad de la Disponibilidad de datos - Los esfuerzos de recopilación de datos no siempre

se efectúan de forma regular. Tome esto en consideración cuando vaya a planificar sus esfuerzos de divulgación y comunicación de informaciones.

Representatividad de los datos - Son necesarias las consideraciones especiales a la hora de

recopilar datos de grupos poblacionales específicos y de comunidades locales. ¿Representan las respuestas recogidas a los individuos de interés?

Análisis de áreas pequeñas - tome en cuenta las limitaciones de aplicación de los datos

nacionales a los niveles estadual, local y comunitario. Esto se refiere al uso de pequeñas cantidades en las estadísticas propias. La distribución de Poisson, las estadísticas no paramétricas y las tasas / razones de mortalidad estandarizadas pueden constituir metodologías apropiadas.

Una vez recopilados los datos y verificadas su validez y fiabilidad, es necesario organizarlos para permitir los análisis y establecer la importancia de los problemas específicos de salud y de sus factores determinantes. Son esenciales varios formatos de presentación de datos para poder sintetizar y analizar la información brindada, oscilando entre tablas resúmenes y gráficos y mapas. Sin embargo, también necesitamos remitirnos a los promedios y las distribuciones de indicadores que muestren disparidades o diferencias entre los grupos poblacionales.

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4. ¿CUALES SON LOS INDICADORES NECESARIOS PARA REALIZAR UN ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD?

4.1. Preparación de los Perfiles de Salud.

Concepto del perfil de salud o Es un análisis de diferentes determinantes de la salud que permiten explicar una

situación dada en una población o zona geográfica.

Consideraciones para su preparación o Los factores seleccionados deben ser relevantes para el análisis en particular y no una

colección enciclopédica de indicadores. o El perfil tiene que permitir reconocer las diferencias sobre la situación de salud y su

relación con los principales factores determinantes. o Finalmente, los factores han de ser un aporte para definir si una situación es el resultado

de una necesidad. 4.2. Criterios que guían la selección de los principales indicadores de salud.

De valor medible – los indicadores representan un aspecto importante y sobresaliente de la salud pública.

Pueden medirse para diversas poblaciones – los indicadores son válidos y confiables para la población en general y diversos grupos poblacionales.

Comprensibles por parte de las personas que tienen que actuar – los actores deben ser capaces de comprender fácilmente los indicadores y lo que pueda hacerse para mejorar el estado de los mismos.

La información estimulará las acciones – los indicadores son de una naturaleza tal que individuos, grupos organizados y agencias privadas y públicas puedan emprender acciones en el nivel nacional, estadual, local y comunitario.

Acciones que puedan conducir al mejoramiento son reconocidas y factibles – hay acciones probadas (ej conductas personales, aplicación de nuevas políticas, etc) que pueden alterar el curso de los indicadores cuando se pongan en práctica a escala amplia.

Medición en el curso del tiempo reflejará los resultados de la acción –si la acción se emprende, se verán los resultados tangibles que indiquen mejoras en varios aspectos de la salud de toda la nación.

4.3. Componentes de los Perfiles de salud de la población

o Contexto Aspectos políticos Aspectos socioeconómicos Aspectos demográficos Aspectos ambientales.

o Estado de salud

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Magnitud y distribución de los problemas de salud Según los grupos poblacionales o el ciclo de vida afectado. Según causas específicas.

o Respuesta organizada de los servicios y sistemas de salud. Organización y estructura del sistema Políticas y legislación Insumos Financiamiento Cobertura y acceso

o Respuesta e influencia de otros sectores relevantes Recursos Actividades

4.4. Indicadores para caracterizar los perfiles de salud:

Indicadores demográficos o Población total o Tasa de fertilidad global o Tasa anual de crecimiento poblacional o % de población urbana o Relación de dependencia o Tasa bruta de mortalidad o Esperanza de vida al nacer

Indicadores económicos o Producto interno bruto (PIB) per capita o Crecimiento anual del PIB o Distribución de ingresos o Nivel de pobreza o % de alfabetización o % de población acceso a agua potable en zonas urbanas y rurales. o % de población con acceso a las condiciones sanitarias básicas en zonas urbanas y

rurales. Indicadores sociales

o Niveles de inserción laboral o Estructura ocupacional de la población o Capacidad político administrativa para la implementación de políticas o Organismos públicos y privados de apoyo a las actividades económicas o Estructura y relaciones de poder gobierno-población o Perfil de las organizaciones sociales o Redes de movilización social en salud o Políticas de redistribución del gasto social o Descentralización fiscal

Indicadores sobre el estado de salud-enfermedad (mortalidad, morbilidad, discapacidad, calidad de vida, satisfacción y otros)

o Tasa de mortalidad infantil o Razón de mortalidad materna o % de muertes debidas a IRA y a diarreas agudas en niños menores de 5 años.

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o % de muertes debido a causas externas o Tasa de mortalidad y años de esperanza de vida perdidos debido a causas específicas

tomadas por edad. o Tasa de incidencia debido a causas externas, enfermedades transmisibles y no

transmisibles. Indicadores sobre recursos, acceso y cobertura de los servicios de salud.

o Organización de la autoridad, administrativa y de red de servicios de salud tanto pública como privada

o Razón de médicos y otros profesionales con respecto a la población o Razón de camas de hospital con respecto a la población o Gasto nacional en salud per capita y a modo de % del PIB, o % de nacimientos atendidos por personal calificado. o % de cobertura de diversas vacunaciones entre niños menores de 1 año.

Indicadores positivos de salud o Acceso y tipo de alimentación, vivienda, vestido, recreación, educación. o Empoderamiento comunitario o Participación en salud o Cobertura en protección social

4.5 Análisis de los indicadores Análisis de tendencias

Análisis de series temporales o Permite determinar la velocidad/ pendiente del cambio o Permite reconocer los fenómenos cíclicos o seculares o Permite pronosticar y estimar las brechas con respecto a las metas.

Análisis de correlación o Permite reconocer la correlación simultánea de dos eventos.

Aspectos que deben considerarse en la interpretación de las Tendencias

o Cambios en la definición de casos a partir del uso de diferentes Clasificaciones Internacionales de las Enfermedades

o Cambios en la distribución de la población debido a movimientos migratorios o restructuración de distritos con sus consecuentes efectos en los denominadores de los indicadores.

o Cambios en el diagnóstico de los casos y en las condiciones de detección, con efectos sobre los numeradores de los indicadores.

o Cambios en los sistemas de información y registro. o Cambios en la severidad de una enfermedad o la virulencia de un agente (situación

menos frecuente) Ejemplos de presentación de diferentes indicadores Análisis de tendencias

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OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1

OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1

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OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 2

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OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 3

Análisis de Correlaciones

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OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 3 Análisis de desigualdades

(16) OPS. Pan Am J Public Health 12(6): 390, 2002

OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1

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OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1

OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1

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Análisis de resultados de intervenciones

OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 2

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OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 2

OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo

5. PRIORIZACION DE LOS EVENTOS EN SALUD A INTERVENIR Todo el proceso de análisis de los diferentes indicadores enunciados desde la perspectiva de sus tendencias, áreas y grupos poblacionales afectados, se debe establecer un proceso de priorización de los problemas de salud. Existen diferentes enfoques para priorizar los problemas de salud algunos de ellos son: (17) - Cendes-OPS: Es un método que contempla una escala de cuantificación de los problemas de salud de acuerdo con diversos criterios, ponderados en función de su importancia ellos son: - Magnitud o extensión del problema - Gravedad o Severidad del problema - Vulnerabilidad - Preocupación o interés local - Tendencia - Método de Hanlon: Además de los criterios anteriores, considera la eficacia de la solución del problema y la factibilidad del programa o intervención desagregando esto último en criterios adicionales: - Pertinencia - Factibilidad económica - Aceptabilidad por parte de la población - Disponibilidad de recursos humanos, físicos y financieros - Legalidad

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- Enfoque de riesgo: Parte de identificar grupos de personas con diferentes necesidades de atención. Esta identificación permite delimitar acciones específicas para estos grupos. Requiere la identificación de la población vulnerable y su exposición a diferentes factores de riesgo para los cuales se puede calcular el riesgo atribuible poblacional (RAP) este riesgo permite establecer qué proporción del riego de una enfermedad o daño se reduce si se controla la exposición al factor de riesgo en la población, por eso se considera una medida de impacto de las intervenciones en salud. - Carga de la enfermedad: Esta metodología considera cual es el potencial de años de vida con los que cuenta una sociedad después de descontar los años que se pierden por causas de muerte prematura, años de vida potencial perdidos (AVPP), y los años ajustados a causa de las enfermedades sufridas y por la preferencia de años de vida que tenga una sociedad, años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o DALYs de su traducción al inglés. La medición de la carga de la enfermedad ha permitido la definición de prioridades teniendo en consideración los análisis de costo efectividad para diferentes intervenciones en salud. - Determinación de brechas en salud: Las brechas son diferencias entre los indicadores de salud que se estima podrían ser reducidas. Para calcular las brechas se determina la diferencia entre el valor observado en el indicador y el valor esperado y se establece el valor porcentual de esta diferencia en relación con el valor esperado. - Enfoques de búsqueda de consenso: En estos enfoques la participación de los diferentes actores involucrados es fundamental, se cuenta con diferentes estrategias, el foro comunitario, los grupos nominales, los informantes claves o el método “Delphi” de consulta de expertos mediante rondas sistematizadas de preguntas. El análisis de los resultados mediante este enfoque requiere no sólo de datos cuantitativos que se han mencionado en los listados de los indicadores anteriores, sino también de análisis de datos cualitativos que surgen del desarrollo de estas diferentes estrategias. 6. RESPUESTAS Y ACCIONES DE LOS PROGRAMAS Y FORMULACIÓN DE POLÍTICAS Con el objetivo de responder adecuadamente a las necesidades de la FESP “Monitoreo, Evaluación y Análisis del Estado de Salud”, también precisamos tener un mínimo de elementos para enfrentarlas, incluyendo la disponibilidad de recursos humanos calificados y de instrumentos metodológicos. En virtud de la descentralización y la reducción de personal de los Ministerios de Salud, escasean en todos los niveles los recursos humanos entrenados para dirigir el sistema de salud pública, pero principalmente a escala local. Este es un asunto que debe analizarse y garantizarse a través de otra FESP. Los lineamientos y las metodologías para la mayoría de los análisis de situación rara vez están disponibles en varios idiomas para el trabajador de la salud, por lo que la OPS está enfrascada en tener un repositorio para que los usuarios tengan acceso a esos materiales. Otra importante limitación es la restringida disponibilidad de programas de adiestramientos apropiados, y allí donde están disponibles, el acceso a los mismos es restringido. En este sentido, la OPS y otras instituciones trabajan por fortalecer las capacidades nacionales a través de cursos de aprendizaje a distancia con base en Internet que hacen frente a las mencionadas limitantes. Para conocer más acerca del tema, acceda al Campus Virtual de Salud Pública. Además, es fundamental la calidad de los datos y la accesibilidad de la información para cumplir esta FESP. Los sistemas de información y su contenido deben planificarse cuidadosamente. Es muy común

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equiparar las necesidades de un sistema de información con las del desarrollo de software. Esto ha conllevado a sistemas de información muy sofisticados que no pueden llenarse de datos porque falta la infraestructura básica. Asimismo con harta frecuencia, los directores y los responsables de las decisiones no participan en el diseño de estos sistemas de manera que se desarrollan sin una clara idea de los informes requeridos en verdad. Una vez aclarados estos puntos, otro problema que debemos enfrentar es la dispersión y la falta de integralidad de los sistemas de información en salud. Con el advenimiento de nuevas tecnologías de la información, la OPS está trabajando para tratar este aspecto mediante el desarrollo de plataformas y redes de comunicación comunes, pero ese es un trabajo aun en marcha en los países de la región. También, debido a su novedad, el aprendizaje de experiencias exitosas en el área de los sistemas de información en salud, como las que se han dado en el Ministerio de Salud de Brasil y el Instituto Mejicano de Seguridad Social posibilitará compartir ese conocimiento con otros países. Con la finalidad de revisar algunos de estos aspectos, la OMS preparó una publicación que ilustra, por una parte, por qué necesitamos los sistemas de información en salud, y por la otra, cuáles son las necesidades de los sistemas de información en salud y aspectos referidos a los indicadores. Establecer la FESP “Monitoreo, Evaluación y Análisis del Estado de Salud” en los países de la región demandará una acción concertada por parte de los diferentes productores de la información, de aquellos que la analizan y de los encargados de las decisiones. La puesta en práctica de un mecanismo nacional ínter agencias para revisar y debatir los temas debe ser el primer paso. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Resúmenes metodológicos en epidemiología: análisis de la situación de salud (ASIS). Boletín Epidemiológico OPS, 20 (3): 1-3, 1999. Disponible a: http://www.paho.org/spanish/sha/eb_v20n3.pdf. 2. Castellanos, P.L. Análisis de la situación de salud de poblaciones. Capítulo 9. En: Vigilancia epidemiológica. Martínez, Navarro, Ferrán (ed.) Mc. Graw Hill – Interamericana; 2004. Pp 193- 213. 3. Organización Panamericana de la Salud. Resultados de la Medición de las funciones esenciales en las Américas. En la Salud Pública en las Américas. Nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. OPS, Washington, D.C.; 2002. Pp 127 – 238 4. Dahlgren, G., Whitehead, M. Policies and strategies to promote equity in health. WHO. Regional Office for Europe; Copenhagen, 1991. Tomado de: OPS-OMS. Módulos de principios de epidemiología par el control de las enfermedades, Módulo 1, segunda edición; 2002. Pp 19-22 5. Dever, A. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Orgnización Mundial de la Salud. Rockville, Marland, USA. Aspen Publishers 1991. 6. Organización Mundial de la salud. Comisión sobre determinantes sociales de la salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Resumen analítico del informe final; 2008. WHO/ER/CSDH/08.1 pp 1-36. www.who.int/social_determinants 7. Macinko JA, Starfield B. Annotated Bibliography on Equity in Health, 1980-2001. International Journal for Equity in Health 2002, 8. Whitehead M: The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services 1992, 22(3):429-45 9. Starfield B: Improving equity in health: A research agenda. International Journal of Health Services 2001, 31(3):545-66

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10. Andersson F, Lyttkens C: Preferences for equity in health behind a veil of ignorance. Health Economics 1999, 8(5):369-78 11. Williams A: Intergenerational equity: an exploration of the 'fair innings' argument. Health Economics 1997, 6(2):117-32 12. Lindholm L, Rosen M: How many lives is equity worth? A proposal for equity adjusted years of life saved. Journal of Epidemiology and Community Health 1998, 52(12):808-11 13. OPS. La Salud en las Américas, Edición de 2007. http://www.paho.org/HIA/index.html. 14. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Indicadores de Salud: Elementos básicos para el análisis de la situación salud. Boletín Epidemiológico OPS, 22 (4): 1-5, 2001. Disponible: http://www.paho.org/spanish/sha/eb_v22n4.pdf. 15. OPS. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos 2007. http://www.paho.org/spanish/dd/ais/IB_2007_SPA.pdf. 16. Alleyne, G.A.O., Castillo-Salgado, C., Schneider, M.C., Loyola, E., Vidaurre, M. Overview of social inequalities in health in the region of the Americas, using various methodological approaches. Pan Am J Public Health 12(6): 388-397, 2002 17. Argentina, Instituto Nacional de Epidemiología. Curso de Epidemiología General. Módulo 8. Análisis de Situación de Salud. Mar del Plata Argentina, 2000