Artculo Original

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Correspondencia / Correspondencedra. M Tefila Vicente Herrerorea de Salud Laboral - CorreosPlaza del Ayuntamiento, 24-246002 ValenciaTel.: (34-96) 3102752e-mail: teofila.vicente@correos.esRecibido: 20 de junio de 2010 / Aceptado: 15 de agosto de 2010

INTROdUCCIN

Vivir con una enfermedad crnica como la diabetes es un desafo y, algunas veces, puede ser difcil compatibilizar la enfermedad con las actividades cotidianas, entre las que se incluye sin duda el trabajo diario.

Partiendo de esta base, los trabajadores diabticos no deben desempear aquellos puestos de trabajo en los que, a causa de sus caractersticas personales, metablicas, estado biolgico o disca-pacidad debidamente reconocida, puedan ellos mismos, los dems trabajadores de su entorno u otras personas relacionadas con la empresa ponerse en situacin de peligro o cuando, en general, se encuentren en estados o situaciones transitorias incompatibles con las exigencias psicofsicas de los respectivos puestos de trabajo y las tareas que comportan.La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales vigente en Espaa, que regula una parte importante de la actuacin del Mdico del Trabajo, indica en su artculo 25 que al realizar la evaluacin de riesgos de los puestos de trabajo en las empresas, se debe tener en cuenta la posible presencia de trabajadores especialmente sensi-bles a determinados riesgos presentes en el entorno laboral.En este grupo de trabajadores que requieren mayor atencin se distingue, por una parte, al trabajador especialmente sensible, definido como aqul que por sus caractersticas personales

M. Tefila Vicente-Herrero1, M. Victoria Ramrez Iguez de la Torre2 ngel Arturo Lpez gonzlez3, M. Jess Terradillos garca4, Luisa Capdevila garca5, Ignacio Torres Alberich6, Eduardo Tejedo Benedicto71. doctora. Mdico del Trabajo. Jefatura rea de Salud Laboral. Correos. Valencia-Castelln. Espaa.2. Mdico del Trabajo. Jefatura rea de Salud Laboral. Correos. Albacete-Cuenca; Coordinadora de Vigilancia de la Salud del SPA Prevencin y Sanidad

Industrial. Albacete. Espaa.3. doctor. Mdico del Trabajo. Servicio de Prevencin de gESMA. Palma de Mallorca. Profesor asociado Universidad Illes Balears. Espaa.4. Mdico del Trabajo. INSS. Madrid. Espaa.5. doctora. Mdico de familia/Mdico del Trabajo. MAPFRE. Valencia. Espaa.6. Abogado. Valencia.7. Mdico del Trabajo. Servicio de Prevencin Previs. Ibiza. Espaa.

ABSTRACTThe "Restricted Worker" concept, enclosed in the Spanish norm of Occupational Risk Prevention, is one of the most attractive fields for the Occupational Medicine Doctor and specially, in pathologies, like diabetes, that has chronic progress and evolutive causes, limiting complications in those patients. For that reason, it could be good, to review the current legislation and link it with the jobs and tasks that the diabetic worker has a special danger for itself or its surroundings or generate a greater number of evolutive limiting complications in his disease with work, personal and social repercussion.

Descriptors: DIABETES MELLITUS, CHRONIC DISEASE; WORKERS; OCCUPATIONAL EXPOSURE; WORKERS; OCCUPATIONAL RISKS; OCCUPATIONAL HEALTH/ LEGISLATION & JURISPRUDENCE; REVIEW; SPAIN.

RESUMENEl concepto de Trabajador Especialmente Sensible, recogido en la normativa Espaola de Prevencin de Riesgos Laborales, es uno de los campos ms atractivos para el Mdico del Trabajo y, de forma especial, en aquellas patologas que, como la diabetes, cursan de forma crnica y generan complicaciones evolutivas limitantes en las personas que la sufren. Conviene por ello revisar la legislacin actual y contrapesarla con los puestos de trabajo y tareas en las que el trabajador diabtico puede tener una especial peligrosidad para s mismo o para su entorno o bien generar un mayor nmero de complicaciones evolutivas en su proceso, con repercusin laboral, personal y social y jurdica.

(Vicente-Herrero M, Ramrez M, Lpez A, Terradillos M, Capdevila L, Torres I, Tejedo E, 2010. El Paciente Diabtico como Trabajador Especialmente Sensible en Medicina del Trabajo. Cienc Trab. Jul-Sep; 12 [37]: 376-379).

Descriptores: DIABETES MELLITUS, ENFERMEDAD CRNICA, TRABAJADORES, EXPOSICIN LABORAL, RIESGOS LABORALES, SALUD LABORAL/LEGISLACIN Y JURISPRUDENCIA, REVISIN, ESPAA.

El Paciente Diabtico como Trabajador Especialmente Sensible en Medicina del TrabajoTHE dIABETIC PATIENT AS A RESTRICTEd WORKER IN OCCUPATIONAL MEdICINE

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presenta una mayor susceptibilidad ante determinadas situaciones de riesgo, bien sean condiciones de trabajo o de tiempo, y, por otra, al trabajador discapacitado, concepto ste que abarca a aquella persona que tenga reconocida la situacin de discapa-cidad fsica, psquica o sensorial por el EVO (equipo de valora-cin y orientacin de minusvalas).La legislacin espaola responsabiliza de esta misin al empre-sario, quien garantizar de manera especfica la proteccin de aquellos trabajadores que, bien por sus caractersticas personales o por su estado biolgico, tengan reconocida la situacin de discapacidad o sean especialmente sensibles a determinados riesgos derivados del trabajo. A tal fin, se debern tener en cuenta dichos aspectos en las evaluaciones de los riesgos realizadas en las empresas y, en funcin de stas, se adoptarn las medidas preventivas y de proteccin necesarias para eliminar los riesgos y adaptar el trabajo a la persona, tarea sta que entra de lleno en la labor del Mdico del Trabajo.As, en el Artculo 37 del Real Decreto 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, se especi-fica que al realizar la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores, el Mdico del Trabajo contemplar la presencia de trabajadores especialmente sensibles y de trabajadoras embarazadas o menores (Espaa. Ministerio del Trabajo y Seguridad Social).Para ello, se realizarn exmenes de salud peridicos a los traba-jadores diabticos, siendo stos de especial importancia cuando han existido variaciones en la clnica y el tratamiento de la enfer-medad o en las condiciones fsicas de las personas afectadas, que pudiesen condicionar su capacidad laboral. El personal sanitario del servicio de prevencin estudiar y valo-rar primordialmente los factores de riesgo laboral que puedan afectar a los trabajadores especialmente sensibles y propondr, tras su estudio, las medidas preventivas adecuadas, dejando a la empresa el deber de informar a todos los trabajadores sobre los riesgos en su puesto de trabajo. En cualquier caso, antes de la incorporacin al trabajo de personas especialmente sensibles, y previamente a cualquier modificacin importante de sus condi-ciones de trabajo, el empresario deber revaluar los puestos de trabajo a desempear por los mismos, a fin de determinar la natu-raleza, el grado y la duracin de su exposicin en cualquier acti-

Figura 1. Actuaciones en Trabajadores Especialmente Sensibles.

Estudio de Necesidades

Condiciones de Trabajo Accesibilidad

desarrollo de habilidades Adecuacin

Puesto de Trabajo Instalaciones / Entorno

Formacin - Rehabilitacin Actuacin

Habilidades Capacidades

TRABAJAdOR SENSIBLE

Medidas individuales Medidas colectivas

vidad susceptible de presentar un riesgo especfico en cuanto a agentes, procesos o condiciones de trabajo que puedan poner en peligro la seguridad o la salud de estos trabajadores o de su entorno. Sirva de apoyo para las actuaciones preventivas el esquema que se acompaa. (Figura 1).

ESQUEMA BSICO dE ACTUACIN EN EL TRABAJAdOR ESPECIALMENTE SENSIBLE A RIESgOS LABORALES

Para realizar una correcta Vigilancia de la Salud de un trabajador diabtico se deben tener en cuenta dos aspectos fundamentales: por un lado, cmo influyen los riesgos del puesto de trabajo en la evolucin de la enfermedad, considerando si la exposicin a determinados factores de riesgo puede influir negativamente en la evolucin natural de la patologa o si puede agravar o potenciar la aparicin de complicaciones. Por otro lado, es necesario estu-diar la diabetes como factor de riesgo especfico, teniendo en cuenta que a lo largo de la historia natural de esta enfermedad y en relacin directa con el proceso evolutivo de la misma, se presentan complicaciones agudas o crnicas que, de forma temporal o definitiva, influyen en la aptitud del trabajador para el puesto que desempea.Hay que tener siempre en consideracin que en los trabajadores diabticos los niveles de glucemia en la sangre pueden fluctuar a lo largo del da, lo que puede dar lugar a situaciones puntuales potencialmente peligrosas. Esto es de particular importancia en algunos puestos de trabajo, como los que conllevan un gasto energtico alto, los que implican trabajo fsico y esfuerzo, los que se desarrollan en espacios confinados o en alturas, en tareas con manejo de maquinaria peligrosa, los trabajos en condiciones extremas de temperatura, en puestos de conduccin prolongada, trabajos con difcil acceso a asistencia sanitaria (marina mercante), trabajos en atmsferas hiperbricas, ya sea en grandes alturas o bajo el mar, trabajos a turnos o nocturnos y otros puestos con riesgos especficos para el trabajador con diabetes.A la hora de adoptar decisiones laborales y ante un trabajador con una enfermedad crnica, como es el caso de la diabetes, surge la duda de a quin se puede o se debe solicitar informacin para poder decidir qu hacer ante determinadas situaciones que se nos presenten.Una primera informacin puede ir dirigida a aclarar qu profe-siones estn restringidas al diabtico por Ley. En algunos casos existe legislacin especfica que prohbe expresamente la realiza-cin de determinados trabajos a la persona diabtica; en otros casos se dispone de limitaciones o restricciones para la realizacin de algunas tareas concretas para el trabajador con esta patologa. Entre stas, se destacan las siguientes: RD. 772/1997 de 30 de Mayo: Normativa que regula las apti-tudes psicofsicas requeridas para obtener o prorrogar el permiso o licencia de conduccin. RD. 2177/ 2004, que regula los requisitos para efectuar trabajos verticales. RD. 2487/1998 de 20 de Noviembre: Regula la acreditacin de la aptitud psicofsica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada. RED NACIONAL DE LOS FERROCARRILES ESPAOLES (RENFE). XII Convenio Colectivo. BOE n 246 de 14 de Octubre de 1998. BOE n 194 de 14 de Agosto de 1998: Establece los reconoci-

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mientos mdicos para comprobar la aptitud de los prcticos del puerto y las pruebas fsicas para el acceso a la profesin. RD. 959/1990, de 8-6-1990), de ttulos y licencias aeronuticos civiles. BOE n 176 de 25 de Julio de 1995. ORDEN de 14 de Julio. CUERPO NACIONAL DE POLICA: Cuadro de exclusiones mdicas para ingreso. BOE n 16 de 19 de Enero de 1988. ORDEN de 11 de Enero. SITUACIONES MILITARES: Tabla de prdida de aptitudes psico-fsicas que pueden determinar el pase a la Reserva Activa. BOE n 35 de 10 de febrero de 1987. ORDEN n 7/1987 de 29 de Enero. FUERZAS ARMADAS: Cuadro mdico de exclusiones para ingreso en determinados Cuerpos y Escalas. BOE n 158, de 3 de julio de 1986. ORDEN n 52/1986 de 17 de Junio. MARINA DE GUERRA: Cuadro de inutilidades para ingreso en los Cuerpos y Especialidades. BOE n 242 de 9 de Octubre de 1982.ORDEN nm. 128/1982 de 14 de septiembre.

Aspecto importante a destacar en Medicina del Trabajo es el poder determinar cules son los puestos de mayor riesgo para el traba-jador diabtico. Es labor de esta especialidad conocer qu profe-siones conllevan riesgos de difcil asuncin personal y social (potencialmente peligrosas para uno mismo o para los dems) para los que padecen esta enfermedad o sus complicaciones. En este sentido deben valorarse:a. Los puestos de trabajo que conlleven horarios irregulares. b. Las circunstancias que provoquen complicaciones agudas:

hipoglucemias o hiperglucemias. c. Las complicaciones crnicas evolutivas que surjan con el

tiempo y sus posibles limitaciones laborales. Pueden ser causa de No Aptitud, temporal o definitiva en el trabajador diabtico: 1- La existencia de episodios de Hiperglucemia/Cetoacidosis: Principalmente afecta a las personas con diabetes tipo 1. Sin embargo, tambin puede ocurrir en otros tipos de diabetes, incluso con la diabetes tipo 2 y durante el embarazo si hay diabetes en la gestante.2- Existencia de episodios de Hipoglucemia:- Hipoglucemia inducida por medicamentos.- Hipoglucemia del ayuno, que se produce despus de un tiempo prolongado sin comer. - Hipoglucemia reactiva, que surge como una reaccin del orga-nismo al ingerir hidratos de carbono. - Hipoglucemias secundarias a otras patologas: as, pueden provocar hipoglucemias sintomticas el consumo de alcohol, el ejercicio extenuante prolongado, intervenciones del estmago (que desarrollan una hipoglucemia alimentaria entre las comidas), el insulinoma (enfermedad autoinmune en la que el organismo produce anticuerpos contra la insulina), la insuficiencia cardiaca o renal, el cncer, la desnutricin, los trastornos de la hipfisis o de las glndulas suprarrenales, el shock, las infecciones graves o una enfermedad heptica difusa (Saunders 2002).3- Diabetes Mellitus de reciente diagnstico o descompensada:Sobre todo si las cifras de glucosa estn muy altas o sufren fluc-tuaciones amplias, se debe plantear una inaptitud temporal hasta ajuste del tratamiento y la estabilizacin de las cifras de glucosa. Durante este tiempo, en funcin del tipo de trabajo, el mdico que realice la vigilancia de la salud recomendar la baja laboral inca-pacidad temporal o una adaptacin del puesto de trabajo que incluya la limitacin de las tareas que puedan suponer riesgo para ese trabajador y en ese momento en concreto.

Aunque a priori las profesiones con horarios muy irregulares, como por ejemplo los trabajos a turnos, y los horarios nocturnos no se aconsejan en el diabtico, lo cierto es que dado el amplio abanico de tratamientos que existe actualmente el mdico puede intentar encontrar aqul que mejor se adapte al ritmo de trabajo, y slo cuando no sea posible mantener un buen control de la diabetes se debe recomendar un cambio laboral, por otra parte no siempre factible. (Tabla 1).

Entre los riesgos mayores a valorar estn las hipoglucemias, en especial las asintomticas, que pueden constituir un peligro para el propio trabajador afectado y para los dems compaeros de su entorno. Se debe limitar el acceso a aquellas profesiones en las que la hipoglucemia supone un riesgo evidente para su integridad fsica o aumenta la posibilidad de sufrir un accidente laboral, pero es necesario evitar la generalizacin, individualizando cada caso y estudiando cada puesto concreto, con las tareas que conlleva y las condiciones medio-ambientales en que se desarrolla, para contra-ponerlas a las condiciones clnicas de cada trabajador diabtico y en cada momento concreto.No es correcto limitar a las personas para ocupar ciertos puestos de trabajo basndose de forma exclusiva en que siguen un trata-miento con insulina para controlar su diabetes. Podra ser nece-sario establecer ciertas limitaciones en aquellos trabajadores que tienen frecuentes episodios hipoglucmicos, pero no es lgico aplicar restricciones a un diabtico diagnosticado desde hace aos, que nunca ha tenido un episodio grave de descompensacin, controla su enfermedad razonablemente bien y conoce el riesgo de hipoglucemias y sus sntomas.Como valor analtico de referencia se suele utilizar la HbA1c. Aunque algunos estudios indican que existe una asociacin entre los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en suero y el riesgo de sufrir hipoglucemia importante, parece ser que la HbA1c por s sola no puede utilizarse con total seguridad para identificar un aumento del riesgo, sino que necesita ir acompaada de otros factores, tales como un episodio reciente de hipoglucemia grave para poder valorar el riesgo real de una forma ms fiable.Por ltimo, las complicaciones derivadas del mal control de la diabetes o las que de forma natural puedan surgir dentro del curso evolutivo de la enfermedad, habr que valorarlas de forma indivi-dual en cada caso para decidir, con toda la informacin disponible, la actitud ms aconsejable para esa persona y en ese momento determinado y, siempre, en relacin a las tareas y condiciones concretas de su puesto de trabajo.De todo lo anterior se concluye que el paciente diabtico adquiere unas connotaciones especficas cuando es un trabajador en activo

Tabla 1.Los distintos tipos de turnos laborales. Consecuencias posibles en el traba-jador diabtico.

TURNO TURNO TURNO TURNO FIJO SEMANAL MENSUAL DE NOCTURNO 3 DASAdaptacin Fsica Buena Muy mala (1) Mala (2) BuenaCronopatologa Escasa Frecuente Escasa EscasaAdaptacin Familiar Muy mala Buena (3) Buena BuenaAdaptacin Social Muy mala Buena (3) Buena Buena(1) Constante inadaptacin.(2) Tres semanas bien (una vez se han adaptado) y una semana mal (la de

adaptacin).(3) Algunas veces se adaptan bien, pero otras mal (sobre todo si hay

muchos turnos de tarde).

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en una empresa, pues se hace necesario compatibilizar la enfer-medad con el trabajo y el trabajo con la evolucin de la enfer-medad y en esa labor conjunta han de colaborar el mdico del trabajo y el mdico asistencial tanto de atencin primaria como especializada, basndose en las siguientes consideraciones globales: 1. El Mdico del trabajo en Espaa, apoyado por una amplia legis-

lacin, ha de actuar dentro de sus funciones con carcter preventivo frente a la diabetes y en apoyo del trabajador diab-tico, controlando la evolucin y progresin tanto de la pato-loga como de sus complicaciones y durante toda la etapa laboral activa del afectado.

2. La actuacin de los profesionales sanitarios del Servicio de Prevencin debe complementarse y coordinarse con las espe-cialidades asistenciales implicadas y stas, a su vez, deben tener

un ms profundo conocimiento de los aspectos laborales que afectan al trabajador diabtico.

3. Para conseguir un mejor control del paciente y una optimiza-cin de los recursos sanitarios, es necesaria una actuacin coordinada permanentemente entre las distintas especialidades mdicas implicadas en diabetes, contando siempre con la nece-saria y especfica presencia de la Medicina del Trabajo por su mayor conocimiento de los riesgos laborales que afectan al trabajador diabtico.

Agradecimientos:Dra. Montserrat Piaga Sol (por su revisin del texto).Dra. Encarna Aguilar Jimnez (por su revisin del texto).

Espaa. Jefatura del Estado. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales. Boletn Oficial del Estado nmero 269, de 10 de noviembre de 1995 (32590-32611).

Espaa. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Real decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el reglamento de los servicios de prevencin. Boletn Oficial del Estado nmero 27, de 31 de enero de 1997 (3031-3045).

Stellman JM (dir). 1998. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo. Vol. 4. 3 ed. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Subdireccin general de Publicaciones.

Espaa. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. 1995. Real decreto 1561/1995, de 21 de septiembre, sobre jornadas especiales de trabajo. Boletn Oficial del Estado nmero 230, de 26 de septiembre de 1995 (28606-28613).

Saunders R. 2002. Hipoglucemia en el trabajo, discriminacin infundada? Diabetes Voice. 47(2): 41-43.

Espaa. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1997. NTP 455. Trabajo a turnos y nocturno: aspectos organizativos.

REFERENCIAS