TRASTORNOS DEL PANCREAS.

DIABETES JUVENILEs el resultado de diversos mecanismos etiológicos y patogénicos. Actualmente se cree que la DMID, es una enfermedad autoinmune, que surge cuando un sujeto con predisposición genética se expone a un hecho desencadenante, como una infección vírica.

FACTORES GENÉTICOS.No es hereditario pero la herencia es un factor decisivo en su etiología. Se basa en la transmisión familiar, el riesgo de ser diabético es del 45% de la descendencia de padres con DMID.

MECANISMOS AUTOINMUNES.Se acepta que en la mayoría de los afectados está implicado un proceso autoinmune. La teoría actual formula que la presencia de genes HLA produce un defecto en sistema autoinmune, que vuelve al poseedor propenso a las infecciones víricas. En estas personas el virus invade las células Beta e inicia un proceso autoinmune que las destruye progresivamente y sin ellas no puede producirse insulina.

VIRUS.También se han implicado en la etiología de la diabetes. Las células de los islotes parecen especialmente vulnerables tanto al daño vírico directo como a la agresión química, por lo que el virus sirve de factor desencadenante. Hasta ahora no se ha encontrado un virus específico.

FISIOPATOLOGÍA.La insulina es necesaria para colaborar al metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas facilitando la entrada de estos en la célula salvo en las nerviosas y del tejido vascular. Cuando se da una deficiencia de insulina, la glucosa no puede penetrar en la célula y su concentración en el torrente sanguíneo aumenta (Hiperglucemia) dicho aumento, produce un gradiente osmótico que produce el movimiento de los líquidos orgánicos del intracelular al extracelular lo cual es excretado por el riñón, la glucosa escapa a la orina diluida osmóticamente en agua (poliuria) y es uno de los principales síntomas de la diabetes. Las pérdidas de líquidos por la orina produce la sed excesiva (polidipsia) que se observa en la enfermedad.

Durante la insuficiencia insulínica también se pierden proteínas. Como la glucosa no puede entrar en las células las proteínas son fragmentadas y convertidas en glucosa por el hígado (glucogénesis) y esta contribuye a la hiperglicemia. Sin la utilización de carbohidratos para energía los almacenes de grasa y de proteínas se van vaciando a medida que el organismo intenta satisfacer sus necesidades energéticas. Entonces se dispara el mecanismo del hambre, (polifagia) pero el aumento de ingesta empeora el problema por elevación de la glicemia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

Ansiedad r/c Cambio del estado de salud m/p Demanda de presencia física, medio de consecuencia inespecíficas

INTERVENCIONES:Potenciación de la seguridad.

Cuidados de enfermería al ingreso.

RESULTADOS.Adaptación del niño a la hospitalización.

Afrontamiento familiar comprometido r/c crisis situacional de los padre

INTERVENCIONESFomento de la formalización familiarApoyo a la familia

RESULTADOS.Superación de los problemas de la familia.

Conocimientos deficientes (sobre el cuidado del niño con diabetes)

INTERVENCIONES.Enseñanza dieta prescritaEnseñanza medicamentos prescritos.Enseñanza de proceso de la enfermedadAyuda con los autocuidados: alimentación.Manejo de la hipoglucemia.Manejo de la hiperglucemia.

RESULTADOS.Conocimiento del régimen terapéutico.Conocimiento de la medicación.

Déficit de actividades recreativas r/c entorno con actividades limitadas m/p Afirmaciones de la persona que se aburre y desea jugar.

INTERVENCIONES.Terapia de entretenimiento

RESULTADOS.Participación en actividades de ocio.

Disposición para mejorar los conocimientos (niño/padres sobre el cuidado del niño con diabetes)

INTERVENCIONESEnseñanza sobre proceso de la enfermedad.Enseñanza sobre medicamentos prescritos.Enseñanza dieta prescrita.Manejo de la hiperglucemia.Manejo de la hipoglucemia.Ayuda con los autocuidados: alimentación.Planificación del alta.

RESULTADOS.Conocimiento régimen terapéutico.Conocimiento medicación.

POSIBLES COMPLICACIONES; Hiperglicemia, Hipoglucemia.INTERVENCIONES: Vigilancia

REQUERIMIENTOS DIAGNOSTICOS.INTERVENCIONES: Flebotomía para muestras de sangre venosas.Manejo de muestra de orina.

REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS.INTERVENCIONES:Administración de medicamentos subcutáneos.Terapia inttravenosa.

ACTIVIDADES DERIVADAS DE LA HOSPITALIZACION.INTERVENCIÓN.Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.

CETOACIDOSIS. Ausente la insulina no se dispone de glucosa para el metabolismo celular, el organismo busca fuentes alternativas de energía, principalmente grasas. Estas grasas se transforman en cuerpos cetónicos siendo estos ácidos fuertes que bajan el pH sérico y producen Cetoacidosis.

El sistema respiratorio intenta eliminar el exceso de dióxido de carbono aumentando la profundidad y frecuencia de la respiración, (respiración de Kussmaul) lo que se traduce en la hiperventilación característica de la cetoacidosis metabólica. Las cetonas en exceso se eliminan por orina y pulmones produciendo cetonuria y un olor a acetona característico de la respiración.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La forma de presentación es muy variada y puede oscilar desde un coma cetoacidótico de comienzo súbito hasta una glucosuria asintomática las manifestaciones clínicas más comunes son:

Polifagia Cefalea Poliuria infecciones frecuentes Polidipsia Hipergiucemia Pérdida de peso Glucosuria Escaso margen de atención Cetosis diabétic.a Parece excesivamente cansado Deshidratación Piel seca Desequilibrio de electrolitos Visión borrosa Heridas que tardan en cicatrizar Sofocos.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA.

Existen 3 tipos de niños que deben considerarse como diabéticos potenciales y son:1. Los que presentan glucosuria, poliuria y una pérdida de peso o imposibilidad de

engordar a pesar del apetito voraz2. Niños con glucosuria transitoria o permanente3. Los que exhiben muestras de acidosis metabólica con o sin estupor o coma.

Las pruebas utilizadas para determinar la glucosuria son las tiras de glucosa oxidadaUna glucemia en ayunas de 110 mg/dl acompañada de signos clásicos de DMII casi con certeza está producida por una diabetes. Para establecer el diagnóstico, no suele ser necesarias las pruebas de glucemia postprandial, ni las de tolerancia.La cetoacidosis se determina por la presencia de hiperglicemia (cifras de >300 mg/dl) acidosis (pH<7.30) y bicarbonato (<15 mEq/l), glucosuria, cetonuria

TRATAMIENTO. Requiere un abordaje multidisciplinario de los profesionales entre ellos pediatra, profesional de enfermería, nutricionista asimismo implica a la familia, al propio niño, a veces se necesita el apoyo psicológico. Es indispensable la comunicación entre los miembros con otras personas que participen en la vida del niño como los profesores, el entrenador deportivo, etc.El tratamiento decisivo consiste en la reposición de insulina, las necesidades de esta hormona está condicionada por la ingesta, actividad física enfermedades, la pubertad y otros sucesos vitales. Las orientaciones médica y nutricional son imprescindibles pero el tratamiento también incluye ecuación continuada sobra la diabetes.

INSULINOTERAPIA. La mayoría de clínicos proponen la insulina humana como tratamiento de elección existiendo preparados en forma rápida, intermedia y de acción prolongada. Las dosis de insulina no pueden predecirse de modo que a cada niño se le individualizará. La cantidad de insulina se basa en los niveles de glucemia. La insulina diaria se administra por vía subcutánea, la cantidad se determina por el nivel de glucemia

CONTROL.El control de la glicemia en casa a mejorado el tratamiento de la diabetes y los propios afectados lo emplean desde el momento que aparece la enfermedad El tratamiento de la diabetes depende en gran parte de este control doméstico de glicemia y en general los niños lo aceptan bien.

ESCALA MOVIL PARA LA APLICACIÓN DE INSULINA

GLUCEMIA DOSIS

80-120 mg - -121 – 150 mg. 3 UI S.C151 - 200 mg. 5 UI S.C201 – 250 mg. 7 U.I S.C250 – 300 mg. 10 U.I S.C>300 mg. INFUSION

NUTRICIÓN.Las necesidades nutricionales de los niños con diabetes no difieren de la de los niños no afectados, salvo en la supresión de azucares concentrados. Los niños diabéticos no requieren alimentos ni suplementos alimentarios especiales, solo necesitan calorías suficientes para equilibrar el gasto diario de energía y satisfacer los requerimientos para el crecimiento y desarrollo. Las comidas tienen que ingerirse a la misma hora todos los días y el número total de calorías y proporciones de los nutrientes han de ser constantes cada día. La ingesta alimentaria se basa en una dieta equilibrada que incorpore seis grupos de alimentos básicos leche, carne, verduras, grasa, frutas y pan, garantizar la constancia día a día del total de calorías, proteínas, grasas y carbohidratos, al mismo tiempo que se posibilita la elección entre una amplia diversidad de alimentos. En el plan dietético tiene importancia la ingesta de fibras debido a su influencia en la digestión, la absorción, y el metabolismo de muchos nutrientes.

EJERCICIO. Se debe estimular, nunca restringir, a menos que así lo impongan otros procesos porque descienden los niveles glucémicos.

Se considera como parte de tratamiento y se debe planificar de acuerdo con las posibilidades e intereses del afectado. Además de crear una sensación de bienestar el ejercicio reglado colabora a que el organismo utilice el alimento y a veces, disminuye los requerimientos de insulina.

HIPOGLUCEMIA.Incluso en los casos en que la diabetes está controlada puede aparecer signos ligeros de hipoglucemia si se detectan a tiempo y se tratan con rapidez la actividad del paciente no tendrá que interrumpirse más que unos pocos minutos. Las causas más frecuentes de hipoglucemia son los ejercicios físicos sin alimentación suplementaria o las comidas retrasadas, omitidas o consumidas de forma incompleta.

En la mayoría de los casos un azúcar sencillo como miel mantenido en la boca un corto tiempo, elevará la glucemia y mejorará los síntomas. Todo niño diabético deberá llevar consigo algo de glucosa en forma de tabletas ó caramelos.

COMPLICACIONES. Procesos infecciosos Cetoacidosis diabética Nefropatía diabética Cataratas Neuropatía que se manifiesta con dolor y adormecimiento Contracturas articulares Retraso del crecimiento Gangrena

COMPARACION DE LAS MANIFESTACIONES DE HIPOGLUCEMIA E HIPERGLUCEMIA

VARIABLE HIPOGLUCEMIA HIPERGLUCEMIAApariciónEstado de ánimoEstado mental

Rápida (minutos)Lábil, irritable, nervioso, llorónDificultad de concentración, de

Gradual (días)LetargiaSensorio embotado

Sensaciones internas

Piel MucosasRespiración PulsoOlor de Aliento

Signos neurológicosSignos amenazadoresSangre: GlucosaCetonasOrina: DebitoGlucosaCetonas

hablar, de atender, de coordinarAgitación, hambre, cefaleas, vértigo,Palidez, sudoraciónNormalesSuperficial TaquicardiaNormal

Temblores tardíos, midriasis, convulsiones, hiperreflexiaChoque, comaBaja inferior a 60 mg/dlNegativas NormalNegativaNegativas/indicios

Confusión mentalSed, debilidad, náuseas y/ovómitos, dolor abdominalSofocos, signos de deshidratación Secas, costrosasProfunda, rápida (Kussmaul)Menos rápido, débilFrutal, acetona Hiporreflexia, parestesias

Acidosis, comaElevada superior a 250mg/dlMuy altasPoliuria (precoz) a oliguria (tardía)AltaAltas

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. Debido a la necesidad urgente de atención que necesitan los pacientes con CAD, los

cuidados de enfermería deben implementarse de manera rápida y eficiente basándose en las prioridades de los diagnósticos enfermeros

Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con la diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia.

Disminución del gasto cardiaco. Relacionado con disminución de la precarga secundaria a déficit de volumen de líquidos.

Alteración de la nutrición. Por defecto relacionado con la disfunción orgánica. Ansiedad. Relacionada con la pérdida de la integridad biológica, psicológica y/o

social. Déficit de conocimientos. Autocuidado de la diabetes mellitus relacionado con la ausencia de información

previa a la exposición.

Planeación e implementación de los cuidados de enfermeríaLos cuidados de enfermería para los pacientes de CAD deben planearse basándose en las prioridades de los diagnósticos enfermeros, debido a la necesidad urgente de atención que amerita este padecimiento

Normalizar la glucosa sanguínea. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con

determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas, de acuerdo a la respuesta del paciente.

Optimizar el equilibrio hídrico. La hidratación sin sobrecarga circulatoria es un aspecto que debe vigilarse

constantemente. Los pacientes con deshidratación se encuentran taquicárdicos y con cifras bajas de TA, PVC, PAP, GC, por este motivo las enfermeras (os) deben mantener una estrecha vigilancia de estas constantes incluyendo ritmo cardiaco y resto de factores hemodinámicos.

La rápida administración de volumen y su expansión puede provocar sobrecarga circulatoria, especialmente en los pacientes con función limítrofe renal, cardiaca o ambas. La aparición de disnea, la baja saturación de oxígeno (SaO2), el aumento de la FC y FR, PAP y PVC, acompañadas de ruidos crepitantes pulmonares y distensión

de venas yugulares señalan una sobrecarga de líquidos. Esto ameritará una disminución de la velocidad de infusión de las soluciones intravenosas elevación de la cabecera de la cama y administración de O2 hasta que las constantes vitales se normalicen.

Vigilancia de la diuresis La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de

las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal. La determinación de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento.

La colocación de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el médico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias.

Control de electrólitos El paciente con CAD tiene un riesgo muy elevado de presentar hiperpotasemia

durante la fase aguda de acidosis; en un monitor de cabecera se observa como ondas T grandes y acuminadas, ondas P planas y ensanchamiento del QRS, puede observarse bradicardia e incluso fibrilación ventricular. Otras manifestaciones de hiperpotasemia pueden manifestarse con trastornos gastrointestinales como náusea y diarrea o síntomas neuromusculares como debilidad, alteraciones musculares y parálisis flácida. Los datos de hipopotasemia se manifiestan electrocardiográficamente con aumento del intervalo QT, ondas T aplanadas y depresión del segmento ST, con síntomas clínicos de debilidad muscular, disminución de la motilidad intestinal con distensión abdominal, hipotensión y pulso débil. En estados graves puede producirse paro respiratorio.

Conservación de la higiene oral Es de gran valor la utilización de esponjas o gasas húmedas para la higiene e

hidratación de la cavidad oral, acompañadas de cremas labiales para mantener lubricada el área. Estos cuidados tienen el propósito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la débil defensa de la saliva que disminuye su producción por la deshidratación. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayuda de manera significativa en este riesgo de infección.

Mantenimiento de la integridad de la piel.La piel es un órgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes con CAD, la deshidratación, la hipovolemia y la fosfatemia alteran el transporte de oxígeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusión y lesión tisular. Se recomienda el uso de un colchón neumático con cambios de posición al menos cada dos horas para disminuir la presión capilar, así como la protección de las prominencias óseas y la estimulación de la circulación por medio de masajes y lubricación de la piel, sobre todo en pacientes bajos de peso.

Prevención de infecciones.Las infecciones son un riesgo constante en los pacientes con CAD y pueden representar la complicación agregada más grave que desencadenen incluso la muerte. Es de suma importancia mantener una asepsia estricta con técnicas estériles en la instalación de vías intravenosas y vigilar metódicamente los puntos de inserción en busca de datos de inflamación, flebitis o infiltración durante su permanencia. Criterios que deben seguirse ante cualquier procedimiento invasivo incluidos el manejo de la vía aérea y la inserción de sonda vesical.

Educación al paciente y su familia.Los pacientes con CAD necesitan tener un alto grado de conocimientos sobre su padecimiento que les permita realizar el autocuidado con seguridad y tener un estilo de vida de la manera más normal posible. En los pacientes con diabetes de reciente aparición debe proporcionarse información que reúna instrucciones completas sobre el proceso

fisiopatológico, los efectos de la farmacología incluyendo los efectos nocivos, signos de alarma y cuidados específicos. Durante la fase aguda de la CAD debe ponerse mayor énfasis en reducir la ansiedad y el temor del paciente y su familia asociados al medio ambiente de la unidad de cuidados críticos donde suele manejarse este padecimiento. Este aspecto amerita la intervención del equipo de salud multidisciplinario compuesto por enfermeras (os), educadores especializados en diabetes, nutriólogos psicoterapeutas y médicos. En los pacientes con enfermedad diabética ya conocida se debe investigar el grado de conocimiento sobre su enfermedad y la calidad del autocuidado que llevan, para reforzar los puntos débiles y eliminar las conductas inadecuadas.

EvaluaciónSe lleva a cabo basándose en los criterios de resultado de acuerdo a los diagnósticos de enfermería identificados:

El paciente muestra cifras de glucemia dentro de los límites aceptables (100 mg/dl).

La acidosis metabólica se ha resuelto y las cifras de pH se encuentran en 7.35. La signología vital muestra datos de estabilidad hemodinámica. Los datos de laboratorio de electrólitos revelan que se encuentran en rangos

normales. Se observa un estado de hidratación aceptable y el gasto urinario se ha modificado

hasta alcanzar volúmenes normales. Las alteraciones del estado de conciencia han desaparecido y el paciente se

encuentra orientado y alerta. El paciente inicia su etapa de convalecencia y rehabilitación integral. Se observa un nivel de conocimiento, comprensión y aceptación de la

responsabilidad para el autocuidado en su enfermedad, congruente a su situación y estilo de vida.