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Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología.

Calle 17 esquina a D, Vedado. La Habana. CP.10400.

DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Autores: Dr. Manuel Emiliano Licea Puig (*) Dra. Mirelkis Bustamante Teijido (**) Dra. Maritza Lemane Pérez (**) (*) Especialista de 1ro. y 2do. Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Investigador Titular. Investigador De Mérito. (**) Especialista de 1er. Grado en Endocrinología. Correspondencia: Dr. Manuel E Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. Calle 17 esquina a D, Vedado. Municipio Plaza. La Habana. CP. 10400. E-mail: licea@infomed.sld.cu

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RESUMEN Antecedentes: Existe un incremento sostenido en la incidencia de la diabetes

mellitus tipo 2 (DM2) en personas <20 años. Objetivos: Nos proponemos revisar

aspectos: clínico-epidemiológico, patogénicos y terapéuticos de la DM2 en niños y

adolescentes. Desarrollo: En la infancia, se estima que la DM2 representa del 2-

3% de todos los casos. Sin embargo, en los últimos años ha mostrado un

incremento de 10 veces. Su prevalencia es mayor en afro-americanos, hispanos y

nativos americanos, en la pubertad y en aquellos con antecedentes de DM2

materna La DM2, es el resultado de la interacción de factores genéticos y

ambientales (obesidad, inactividad física, malos hábitos nutricionales, entre otros), Las manifestaciones clínicas abarcan un amplio espectro: severa hiperglucemia

con cetonuria, cetosis a una hiperglucemia leve. Un 50% puede estar

asintomático. La obesidad, la acantosis nigricans, los antecedentes familiares de

DM2, la pubertad y la DM2 materna son factores de riesgo. Predomina en el sexo

femenino, la autoinmunidad es rara y la dependencia a la insulina suele ser

episódica. Los que presentan hiperglucemia más alta tienen niveles de

insulinemia y péptido C más bajos. El tratamiento en aquellos con glucemia muy

elevadas es la insulina. Cuando la hiperglucemia es leve la dieta, el ejercicio físico

y en algunos casos el empleo de fármacos orales como la metformina puede ser

de utilidad. Conclusiones: La DM2 en niños y adolescentes es una realidad. Evolutivamente la mayoría no necesitan insulioterapia. Pueden tener retinopatía y

microalbuminuria, dislipidemia e hipertensión arterial al diagnóstico. Se debe

pesquizar activamente las poblaciones de riesgo.

Palabras clave: diabetes tipo 2 en niños, diabetes tipo 2 en adolescentes, insulinorresistencia, obesidad, patogenia de la diabetes tipo 2, factores de riesgo.

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INTRODUCCIÓN. La DM2 en las últimas tres décadas se ha comportado como una auténtica

epidemia, inicialmente más marcada en los países desarrollados, y actualmente

evidente también en los países no industrializados. Aproximadamente el 90% de la

totalidad de los diabéticos son tipo 2. En relación con la edad de aparición de la

DM2, el grupo de edad que reúne mayor número de casos son los adultos entre

40 y 59 años (54 millones de personas en el mundo), seguido por el grupo de 60 a

79 años (48 millones de personas) y el grupo 20 a 39 años (23 millones de

personas) (1). Sin embargo, ha habido cambios en la edad de aparición de la DM2

a partir de la década del año 1990 (2-7). Este hecho ha despertado gran interés en

los últimos años en varios países, por observarse un aumento constante en las

personas menores de 20 años de edad, a tal punto que ha pasado a ser de una

condición clínica previamente casi desconocida en edades pediátricas a una

realidad, incluso en algunos países actualmente es más frecuente que la DM tipo

1 (DM1) (1,8,9). Sin embargo, aunque clásicamente la DM2 ha sido considerada

un síndrome de personas adultas, en el año1916 ya Reisman (10) había

reconocido que algunos niños con diabetes mellitus (DM) en que las

manifestaciones clínicas eran leves y tenían una progresión lenta, similar a lo que

ocurre en los adultos.

En esta revisión nos proponemos destacar los aspectos más relevantes clínico-

epidemiológicos, patogénicos y terapéuticos de la DM2 en niños y adolescentes.

Epidemiología En la actualidad asistimos a un incremento acelerado de y alarmante de la DM2

en niños y adolescentes, lo que ha determinado que se considere una verdadera

epidemia (11-13). El aumento de la incidencia de la DM2 en jóvenes se ha

confirmado tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo (6). Fagot-

Campagna y cols (12) en una muestra representativa de casi 3000 niños

Norteamericanos, entre 12-19 años, estudiados entre 1994 y 1998, incluyó 13

casos de DM. De ellos 9 eran tratados con insulina, 2 con compuestos orales y, se

diagnóstico DM2 en 2. En base a estos resultados hacen un estimado de una

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prevalencia nacional, para todos los tipos de DM, de 4,1 por 1000 y sugieren que,

aproximadamente, un 30% de las personas que padecen DM en este grupo de

edad, padecen del tipo 2.

Se ha descrito en algunos grupos étnicos como los afro-americanos, hispanos y

nativos americanos que la prevalencia es mayor (11-15). En los indios Pima,

Arizona se describe una prevalencia de 22,3/1000 en edades de 10-14 años y de

50,9/1000 en edades de de 15-19 años, en el año 1992 al 1996 (16). El Navajo

Health Nutrition Survey (Nuevo México) comunica una prevalencia de 14,1/1000

en el grupo de edad de 12-19 (17) en los años de 1991 al 1992). Datos disponibles

del Indian Health Service Nacional comunica también, un aumento de la

prevalencia de DM2 del 68%, (3,2/1000) en 1990 a (5,4/1000) en 1998. (18). En

Manitoba, Canada, la prevalencia fue de 11,1/1000 en edades entre 4-19 años

(19). En todos los estudios realizados en los pueblos nativos de Norteamérica la

prevalencia de DM2 es mayor en el sexo, femenino al compararlo con el

masculino, en una proporción de 4-6:1 (12-18).

Pinhas-Hamiel (6) señalan que entre los años 1982 y 1994 la DM2 en niños y

adolescentes se incrementó en 10 veces. De todos los casos de DM de nuevo

diagnóstico en 1994, en edades comprendidas entre 10 y 19 años de edad, el

33% correspondió a la DM2 (20). Broyda y cols (21) utilizando datos procedentes

de Nueva Gales del Sur comunican que aproximadamente 1 de cada 10

adolescentes con DM al debut tienen DM2.

En la mayoría de los estudios recientes relacionados con la DM2 en niños y

jóvenes se ha confirmado una significativa asociación con el incremento de la

obesidad en estas edades (22-25). El estudio de Cincinnati, Ohio informa que la incidencia de DM2 se incrementó de

un 0,7/100 000 en 1982 a un 7,2/100 000 en 1994, en el grupos de edades de 10-

19 años (26). Otros estudios realizados en otras ciudades de los Estados Unidos

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de Norteamérica también han observado el aumento de la prevalencia de DM2

(27).

Urakami y cols. (29) describen una incidencia del doble de DM2 en niños

escolares de Tokio, de 7,3/100 000 en 1976 a 13,9/100 000 entre 1991 a 1995.

El Survey Nacional para pesquisar DM2 en Taiwán informa una incidencia de 6,5

por 100 000 habitantes (24). En otros países como Libia, Bengladesh, Nueva

Zelanda y Australia, muestran un aumento significativo de DM2 en niños y

adolescentes (30,31). En Europa (Reino Unido) se ha confirmado también un

incremento de la prevalencia, predominando en la minoría étnica (32). Es muy

probable que existan diferencias regionales y con la composición étnica, en

relación con la prevalecía de la DM2 en niños y adolescentes

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS La DM2 en los adultos, y probablemente en los niños y adolescentes, es el

resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. La susceptibilidad

genética es un prerrequisito para que se desarrolle el síndrome. Se ha descrito en

familiares de primer grado una disminución de la sensibilidad a la insulina e

hiperinsulinemia, lo que confirma el papel de los factores genéticos en el

desarrollo de la insulinorresistencia (33-35). No obstante, la expresión de la DM2

esta determinada por factores ambientales, entre los que se puede señalar la

obesidad, la inactividad física, los malos hábitos dietéticos (aumento del consumo

de grasas saturadas, de carbohidratos refinados y consumo disminuido de fibra

dietética). Los factores antes señalados contribuyen a aumentar la resistencia a la

insulina, elemento esencial en la patogenia de la DM2.

Clásicamente se acepta que la DM2 se caracteriza por la combinación de la

resistencia a la insulina y la incapacidad de la célula β del páncreas de mantener

una adecuada secreción de insulina. La resistencia a la insulina se ha relacionado

con la progresión de la glucemia normal a la intolerancia a la glucosa y por último

a la DM2 franca (33,34). El estado de insulinorresistencia se caracteriza por

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disminuir la habilidad de la insulina para estimular la utilización periférica de la

glucosa (músculo y tejido adiposo) y la supresión en la producción y liberación de

la glucosa por el hígado (33).

La insulinorresistencia es una anormalidad primaria y precoz en la DM2, en una

primera etapa es compensada por el aumento de la secreción de insulina

(hiperinsulinismo), pero con el transcurso del tiempo esta disminuye y se observa

un déficit marcado en la primera fase de la secreción de insulina en respuesta al

estimulo de la glucosa (36). La hiperglucemia crónica afecta gradualmente la

función de las células ß y origina una mayor resistencia insulínica e hiperglucemia.

La célula ß pierde su capacidad de compensación, lo que deriva en una reducción

de las concentraciones de insulina a pesar de la presencia de hiperglucemia. La

incapacidad de las células ß para seguir secretando insulina es el elemento que

subyace a la transición entre la resistencia insulínica y la DM2 (37). Este proceso

pudiera ser reversible, pues se ha observado que cuando se logra un buen control

glucémico mejora tanto la secreción de insulina como su sensibilidad. Figura 1.

FACTORES GENÉTICOS

RESISTENCIA INSULÍNICA

FACTORES AMBIENTALES

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

DIABETESTIPO 2

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

ATEROGÉNESIS ACELERADA

• HIPERINSULINEMIA• ACANTOSIS NIGRICANS• OVARIOS POLIQUISTICO• HIPERTENSIÓN ARTERIAL• OBESIDAD CENTRAL• FIBRINOLISIS ANORMAL

• FALLA CÉLULA ß• DEFECTO PERIFÉRICO Y HEPÁTICO DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA

COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARS

FIGURA 1. PATOGENIA Y DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2 Y DEL SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

HIPERINSULINISMO

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La hipótesis del genotipo ahorrador puede explicar en parte la resistencia a la

insulina y la relativa insuficiencia de las células ß, asociado al desarrollo de la

DM2, como adaptación para conservar la energía y sobrevivir al hambre general

(38). Aunque el incremento de la DM2 ha sido tan rápido y notable como para

poder ser explicado por modificaciones en la frecuencia de los genes o por

factores genéticos que actúen sobre este trasfondo genético.

En resumen se puede afirmar que la etiología de la DM2 incluye: trastornos

metabólicos heterogéneos, factores sociales, factores de riesgo y susceptibilidad

genética (39). En esta entidad existe un marcado componente hereditario con una

interrelación de la expresión de muchos genes del fenotipo de la

insulinorresistencia la DM (35,40).

Se han descrito una serie de factores de riesgo de desarrollo de DM2 en niños y

adolescentes, entre los que se señalan: obesidad, estilo de vida, historia familiar de DM2, minoría étnica, pubertad, genero, estados de insulinorresistencia y

factores perinatales (33,41-44).

Obesidad El progreso de la epidemia de la DM2 en personas jóvenes está indiscutiblemente

asociado al incremento de la obesidad en estas poblaciones, ya que es

improbable que en un periodo de tiempo tan corto como 20-30 años la

constitución genética de una población se haya modificado lo suficiente para

explicar la explosión en la incidencia de DM2 en este grupo de edades. El índice

de incremento de la obesidad en algunos países es alarmante (45,46). En los

Estados Unidos de Norteamérica hay 22 millones de niños menores de 5 años en

sobrepeso u obesos (47,48). En un estudio multicentrico realizado en los Estados

Unidos de Norteamérica en 169 niños y adolescentes obesos la prevalencia de

tolerancia a la glucosa alterada fue elevada (25%) en los niños con edades entre

4-10 años y de 21% en los adolescentes, y la DM2 se confirmó en el 4% (34). En

los últimos 40 años este fenómeno afecta con frecuencia a niños y adultos negros,

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hispánicos, y familiares de nativos americanos (49,50). En el 64% de los adultos y

el 30% de los niños la obesidad se asocia a un riesgo incrementado de tolerancia

a la glucosa alterada e intolerancia a la glucosa en ayunas, DM2, hipertensión

arterial, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño y depresión,

tanto en los niños como en los adultos (50-52). Los niños obesos tienen

hiperinsulinismo e insulinorresistencia y una sensibilidad a la insulina disminuida

(53).

Vaughan y cols. (54) plantean que la DM2 constituye un problema emergente en la

población pediátrica, y señalan que el pediatra y el endocrinólogo pediátrico están

obligados a identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular en esta

población (tanto los tradicionales, como los no tradicionales). Recomiendan no

solo apoyarse en el examen físico, sino también utilizando marcadores

bioquímicos e incluso métodos no invasivos de imagenológicos.

Estilo de vida Es conocido que el ejercicio físico sistemático contribuye a mejorar la sensibilidad

a la insulina, por el contrario el sedentarismo aumenta el riesgo de DM2 (55). El

consumo de dieta no saludables (ingestión de grasas animal saturadas, de

carbohidratos refinados, baja en fibra dietética). El consumo de grasas animal

saturadas favorece la obesidad, la insulinorresistencia a través de la lipotoxicidad

(55). Todo ello se traduce en compromiso de la sensibilidad a la insulina.

Historia familiar de DM2 El antecedente familiar de DM2 puede confirmarse entre el 72 al 85% de los

casos. (56). Otros plantean que la frecuencia de antecedentes de DM2 familiar de

primera y segunda línea, se puede encontrar entre 74-100% de los jóvenes con

DM2 (40). En general, la herencia en estos casos no es autosómica dominante,

diferenciándose de la DM de comienzo adulto en el joven (MODY) (57). Se ha

comprobado que los niños afro-norteamericanos tienen una sensibilidad a la

insulina disminuida, cuando se comparan con niños europeo-americanos. Estas

9

observaciones sugieren una base genética para el desarrollo de DM2 en estos

grupos de edades.

La historia familiar de DM2 se asocia a un 25% de la disminución de la

sensibilidad a la insulina en niños no diabéticos Africano-Americanos cuando se

comparan con aquellos sin antecedes familiares de DM2 (56). En los indios Pima

menores de 25 años de edad, solo se observa DM2 en aquellos con al menos un

familiar con DM2 (56). En las poblaciones con riesgo aumentado para la DM2, la

predisposición a la resistencia insulínica puede determinar el desarrollo de una

DM2, que se expresa cuando la resistencia fisiológica a la insulina durante la

pubertad se une a la resistencia insulínica patológica de la obesidad. Es conocido

que el medio ambiente diabético intrauterino afecta la función de las células ß

pancreáticas y el posterior control de la glucemia, por lo tanto estos niños tienen

un mayor riesgo de desarrollar DM2.

Factores étnicos Se ha comunicado diferencias raciales en relación con la insuliorresistencia, su

prevalencia aumenta entre niños y adolescentes pertenecientes a minorías étnicas

(Nativos Americanos, Mexicanos Americanos, Afro Americanos y Asiáticos

Americano) (8). Se plantea que las minorías étnicas tienen una predisposición

genética a la resistencia a la insulina, lo cual en presencia de factores ambientales

favorece el desarrollo de DM2 y la expresión de la insulinorresistencia, ante

estados fisiológicos como la pubertad o patológicos como la obesidad (58).

Algunos estudios comunican que los niños y adolescentes Afro Norteamericanos

son más hiperinsulinémicos y más resistente a la insulina, cuando se comparan

con sujetos de origen caucásianos (59). Se ha descrito una reducción del 30% de

la sensibilidad a la insulina en los Afro Norteamericanos, siendo esta disminución

mayor en las niñas cuando se comparan con los varones (60,61).

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Pubertad La mayoría de los jóvenes con DM2 se diagnostican en edades cercanas a la

pubertad o durante este periodo fisiológico [18]. Se ha observado que la

sensibilidad a la insulina esta disminuida en un 30% en los adolescentes, cuando

se comparan con niños prepúber y adultos jóvenes. Estas alteraciones se ven

favorecida en parte, por los cambios hormonales que se produce en la pubertad,

como es el aumento transitorio de la hormona del crecimiento (GH) y/o del Factor

de crecimiento similar a la insulina-1 [IGF-1] (62).

Genero Se comunica que la DM2 se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres, en

una proporción de 1,7:1 (36). Se ha tratado de explicar estos hallazgos, quizás por

la presencia de del Síndrome de Ovarios Poliquístico (SOP) (63).

Cuadros de insulinorresistencia: Factores perinatales El riesgo de DM2 esta aumentado tanto en los niños con bajo peso o alto peso al

nacer, como consecuencia de una subnutrición o una hipernutrición intra útero.

Las consecuencias se expresan por cambios metabólicos y hormonales

permanentes, la promover el desarrollo de la obesidad, la insulinorresistencia y la

disfunción de la célula β tardía en la vida (43).

Algunos estudios han asociado la tolerancia disminuida a la glucosa o la DM2,

con adultos con antecedentes de bajo peso al nacer y de perímetro del cráneo

inferior al normal, sugiriendo que la capacidad limitada de las células ß y la

resistencia a insulina pueden ser programadas in útero. (64). Se ha comunicado

una relación entre el retardo del crecimiento intrauterino con la resistencia

insulínica, la DM2 y la enfermedad cardiovascular en los adultos (65-67). El

retardo del crecimiento fetal obedece a causas multifactoriales, estos factores

pueden ser: fetales, materno y placentarios. El factor fetal incluye anomalías

cromosómicas y defectos genéticos; el materno incluye la edad, peso, talla,

11

paridad, enfermedades crónicas, infecciones, nutrición y hábitos tóxicos

(tabaquismo, alcohol) (68). Los niños con bajo peso al nacer tienen un alto riesgo

de: hipertensión arterial (69), aumento de la cortisolemia, intolerancia a la glucosa,

insulinorresistencia, DM2 (70) pubarquia prematura e hiperandrogenismo ovárico

(71).

La confirmación de que el bajo peso al nacer refleja una desnutrición fetal y que

contribuye al desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina, ha hecho que se

sugiera la hipótesis del fenotipo ahorrador. Esta hipótesis plantea que una

nutrición deficiente durante la vida fetal seria perjudicial para el desarrollo y

función de las células ß del páncreas y de los tejidos sensibles a la insulina,

principalmente el músculo, lo que favorece el desarrollo de una resistencia

insulinica, la cual ante la presencia de obesidad conduce al desarrollo de una DM2

(72). Se acepta que la resistencia a la insulina proporciona una ventaja de

supervivencia a los bebés de bajo peso al nacer. Las alteraciones antes señaladas

pueden interpretarse como el reflejo del fenotipo ahorrador lo que se expresa por

una actividad defectuosa de la insulina intra útero, lo que trae como resultado un

retardo del crecimiento fetal y una tolerancia a la glucosa defectuosa inducida por

la obesidad, durante la infancia o la edad adulta.

Síndrome metabólico Existe poca información referente a la incidencia de síndrome metabólico en niños

de ≤ 8 años de edad. Se ha confirmado que un porcentaje elevado de niños y

jóvenes con DM2 presentan uno o más componente del síndrome metabólico (73,74). Argote y cols. (75) realizaron un estudio transversal y descriptivo en 460

estudiantes en edades entre 8-16 años, del municipio Marianao, ciudad de la

Habana con el objetivo de conocer la prevalencia y los factores asociados al

síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos. Estos autores confirmaron

obesidad en el 15% y síndrome metabólico en el 21,7% de los obesos, siendo más

frecuente este último en el grupo de edades entre 10-12 años. Eppens y cols (76)

en su estudio confirmaron que además de la alta frecuencia de microalbuminuria

12

confirmada, otros componentes del síndrome metabólico (obesidad o el

sobrepeso, dislipidemia y la hipertensión) fueron comunes en los adolescentes con

DM2, lo que hace pensar que existe una relación entre la disfunción tubular y

glomerular temprana y la insulinorresistencia. La presencia de microalbuminuria se

ha asociado con la insulinorresistencia en personas adultas sin DM (77), y a su

vez la insulinorresistencia es un marcador de riesgo, en jóvenes y adultos con

DM, para el desarrollo de microalbuminuria (78).

Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) Es la endocrinopatía más frecuente en las mujeres en edad reproductiva, y tiene

una prevalencia del 5-10% en estas edades (79). En algunos estudios realizados

en mujeres obesas con SOP comunican que entre el 31% y el 35% tienen

alteraciones de la tolerancia a la glucosa, y del 7,5% al 10% tienen DM (80). La

aparición de trastornos glucémicos en mujeres con SOP parece darse a una edad

relativamente temprana. Además las mujeres con SOP, incluso cuando tienen

niveles normales de glucemia, tras un análisis detallado podrían mostrar defectos

metabólicos precoces que podrían potenciar el desarrollo de una DM2 con el paso

de los años, y corren mayor riesgo de desarrollar DM durante el embarazo.

Se ha sugerido una asociación entre la resistencia insulínica como resultado del

bajo peso al nacer, y en aquellas en que se presenta hiperandrogenismo ovárico

un riesgo aumentado para el desarrollo de adrenarquia prematura en las que

nacen con baja talla para la edad gestacional (81).

Acantosis migrican La acantosis nigricans puede presentarse hasta en el 90% de los jóvenes con

DM2. La cual se expresa como una papilomatosis e hiperqueratosis que se

correlaciona con el grado de insulinorresistencia. Se localiza por lo general en las

zonas de roce, como son: axila, nuca, pliegue cubital, ingle, ombligo, codos y

surco submamario. Se ha descrito incluso en el 7% de los niños en edad escolar y

es más prevalente en los niños Latinos y Afro-Americanos (12,13,20,29,63). La

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importancia clínica de la presencia de acantosis nigrican es su asociación con la

insulinorresistencia y el hiperinsulinismo.

ASPECTOS CLÍNICOS Desde el punto de vista clínico la DM2 en niños y adolescentes tiene una gran

variabilidad, dependiendo del grado de deficiencia de insulina (leve o severa). Por

lo tanto, el cuadro clínico depende del grado del grado de la hiperglucemia y

puede presentarse sin síntomas, con síntomas moderados o con manifestaciones

clínicas floridas de la DM, incluso con cetoacidosis (2,4,5).

Por lo general, la DM2 en niños y adolescentes se presenta de forma asintomática

(diagnosticada en un chequeo de rutina o en una pesquisa) o con síntomas leves

o moderados. La elevación de la glucemia es moderada y puede confirmarse la

presencia de glucosuria sin cetonuria. La poliuria y la polidipsia suele ser

moderada en estos casos.

En otros casos, pueden presentar un cuadro clínico agudo con hiperglucemia

intensa: poliuria, polidipsia, cetosis, cetonuria y deshidratación, (entre otras

manifestaciones clínicas), simulando el inicio de una DM1, y requierir tratamiento

insulínico (2,3,14,15). En este momento hacer el diagnóstico de una DM2 se hace

muy difícil, y puede confundirse en no pocas ocasiones con una DM1. A veces, es

necesario que trascurran meses o años para confirmarlo, o sea cuando se

reduzcan los requerimientos de insulina, (lo que aumenta el riesgo del desarrollo

de complicaciones crónicas) y que se logre su control con dieta, ejercicios y/o

fármacos orales (20). Aunque debe aclararse, que algunos pacientes pueden

presentar síntomas y signos similares a lo que ocurre en la DM1, cetonuria,

cetoacidosis, con poliuria, polidipsia, vómitos, náuseas, deshidratación e

hiperventilación, requiriendo tratamiento con insulina (2,3,15). Estos pacientes en

ocasiones son mal clasificados, y se hace necesario utilizar diferentes procederes

de laboratorio para hacer un diagnóstico preciso. Cuadro 1.

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Un elemento clínico que es casi constante es la presencia de obesidad o

sobrepeso en la mayoría aproximadamente (35,41). La mayoría de estos niños y

jóvenes tienen un índice de masa corporal (IMC) superior al percentil 85%-95%

para la edad y el sexo. La pérdida de peso solo se constata en aquellos con

valores de glucemia muy elevadas y con un cuadro clínico florido.

En estos pacientes puede estar presente síntomas y signos dependientes de la

presencia de insulinorresistencia, con desarrollo de: hiperinsulinismo, dislipidemia,

acantosis nigrican, SOP, hipertensión arterial y obesidad central. En el ámbito

cardiovascular, la insulinorresistencia se ha asociado a la presencia de disfunción

endotelial, aterogénesis acelerada, fibrinolisis anormal y enfermedad

cardiovascular temprana (76). Por lo tanto, en estas personas es importante la

búsqueda de estas alteraciones y su intervención temprana, con el objetivo de

disminuir su morbimortalidad, en particular las cardiovasculares.

Es importante alertar a los facultativos, que los niños y adolescentes con DM2

pueden presentar complicaciones microangiopáticas y neuropáticas, incluso en el

momento del diagnóstico clínico (82). Fagot-Campagna y cols. (12) informan en su

estudio la presencia de microalbuminuria en el 22%, hipercolesterolemia en el 7%

e hipertensión arterial en 18% en el momento del diagnóstico de la DM2.

Eppens y cols. (76) estudiaron 1.433 personas con DM1 y 62 con DM2 menores

de 18 años de edad y confirmaron un elevado índice de microalbuminuria y de

hipertensión arterial en los diabéticos tipo 2. Al comparar al grupo con DM2 con el

tipo 1 confirmaron, que la microalbuminuria se presentó en el 28% vs 6% y la

hipertensión arterial en el 36% vs 16%, Además, comprobaron en la tercera parte

de los diabéticos tipo 2 hipercolesterolemia y en más de la mitad

hipertrigliceridemia y la retinopatía la constataron en el 4%. Ettinger y cols. (82)

estudiaron 26 niños Americanos con DM2 y hallaron la presencia de

microalbuminuria en el 40% (duración de la DM2, media 1,5 años). En indios Pima

con DM2 diagnósticados durante la niñez, el 22% tenían microalbuminuria al

15

momento del diagnóstico. Estos hallazgos se han relacionado con una

asociación entre la la insulinorresistencia y la disfunción glomerular y tubular

temprana, por lo que se plantean que la insulinorresistencia constituye un

marcador de riesgo de microalbuminuria en jóvenes y adultos con DM (78,83).

El desarrollo de microalbuminuria en jóvenes con DM2 tiene un origen

multifactorial, entre estos factores se pueden señalar: hipertensión arterial,

dislipidemia, obesidad, insulinorresistencia y la predisposición genética.

Estos resultados hacen pensar, como se ha señalado anteriormente, que estos

niños hayan tenido previamente antes del diagnóstico grados variables de

intolerancia a la glucosa, lo que obliga a la búsqueda activa de este tipo de DM en

niños y adolescentes con alto riesgo de DM2. Por lo tanto, es de suma

importancia hacer el diagnóstico precoz de la DM2, antes de la presentación de

los síntomas clásicos con el propósito de intervenir y evitar el desarrollo de

complicaciones microvasculares y macrovasculares en estas personas.

Eppens y cols. (76) confirmaron en su estudio la neuropatía periférica fue común

en personas con DM1 y DM2 (27 y 21%, respectivamente) diagnosticadas por test

sensitivos cuantitativos, y confirmaron anomalías pupilares en alto porcentaje de

los diabéticos tipo 1 y 2 (61% vs 57%). Además, observaron elevación de las

enzimas hepáticas en el 49% de los diabéticos tipo 2. Filho y cols. (84) publicaron

un caso de amiotrofia diabética en un joven con DM2.

Se ha descrito que los niños y adolescentes con DM2 pueden presentar en el

momento del diagnóstico alteraciones neuropsiquiatritas, las que en no pocos

casos anteceden a la DM. La asociación de de estas alteraciones con la DM2

pueden tener un origen multifactorial (76,85)

En el cuadro 1 se muestra las características clínicas principales que identifica a la

DM2 en niños y adolescentes. Los criterios diagnósticos de la DM, atendiendo a

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los valores de glucemia en ayunas y 2 horas después de una sobrecarga de

glucosa, propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el niño y

el adolescente, se muestran a continuación (86).

Cuadro 1. Principales características de la diabetes tipo 1 y 2 en niños y adolescentes.

Características

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Género Edad de diagnóstico Grupos étnicos más prevalentes Autoinmunidad Obesidad Acantosis nigricans Historia familiar de diabetes Dependencia de la insulina

Femenino = Masculino Infancia y adolescencia Caucásicos Común Rara Rara Poco común Permanente

Femenino > Masculino Adolescentes Afro-Americanos, indígenas, hispanos Rara Común Común Frecuente Episódica

DIAGNÓSTICO En el cuadro 1 se muestra las características clínicas principales que identifica a la

DM2 en niños y adolescentes.

Los criterios diagnósticos de la DM, atendiendo a los valores de glucemia en

ayunas y 2 horas después de una sobrecarga de glucosa, propuesto por la

Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el niño y el adolescente, se

muestran a continuación (86).

Glucemia alterada en ayunas (GAA): ≥ 6,1 y < 7,0 mmol/L.

Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Glucemia en ayunas < 7

mmol/L y 2 horas después de una sobrecarga con glucosa entre

7,8 y 11,1 mmol/L.

Diabetes mellitus (DM): Glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/L o glucemia 2

horas después de una sobrecarga con la glucosa ≥ 11,1

mmol/L.

17

Tanto en las personas con factores de riesgo asintomáticas o con síntomas y

signos clínico moderados, el estudio complementario incluye, la determinación de

glucemia en ayunas y postprandial, HbA1c, insulinemia, péptido C,

determinación algunos anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas de

las células β, como los anticuerpos contra las células β (ICA), descarboxilasa

de ácido glutámico [GAD65] ) y la tiroxina fosfatasa (IA2), el perfil lipídico y la

excreción urinaria de albúmina (EUA). Si es necesario se indicará cetonemia y

cetonuria, en dependencia del cuadro clínico, ya que un tercio de las personas con

DM2 en estos grupos de edades pueden presentar cetoacidosis en el momento

del diagnóstico. Por otro lado, se ha descrito que del 20-25% de los diabéticos tipo

1 en estas edades son obesos en el momento del diagnóstico (13,15), Todo lo

anterior confirma que en ocasiones se hace muy difícil clasificar a estos pacientes

en el momento del diagnóstico. .

En general, parece ser que los niños y adolescentes con DM2 presentan menores

niveles de hiperglucemia y niveles significativamente mayores de insulinemia y

péptido C cuando se comparan con los afectados de DM1, y que desarrollan con

menos frecuencia cetonuria y cuando se presentan estados de acidosis estos son

menos intensos (8,29,87). No parece que los niños y adolescentes afectados de

DM2, tengan evidencias serológicas de autoinmunidad pancreática (8,29,87). En

las adolescentes que se sospeche un SOP se indicarán los estudios necesarios

para confirmar el diagnóstico. En todos los pacientes debe realizarse

determinación de EUA para descartar una nefropatía diabética incipiente y

examen oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía diabética,

complicaciones que pueden estar presentes en el momento del diagnóstico clínico

(13,76,78,82,83). Se debe realizar perfil lipídico ya que se ha descrito en algunos

casos al debut de la DM2 hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (76 ). Se debe

identificar la presencia de trastornos emocionales brindar una asesoría psicosocial

en estos casos. Se impone brindar una asesoría nutricional y de las actividades

física individualizada

18

El seguimiento a partir del diagnóstico, en aquellos que están asintomático y que

logran un buen control (HbA1c < 7%) con dieta y ejercicio, se le realizará glucemia

en ayunas y postprandial y HbA1c cada 3 meses. En los que presentan síntomas

moderados sin cetonuria y cetonemia, el seguimiento será similar a lo señalado

anteriormente. Si se confirma valores de glucemia > 15 mmol/L En aquellos con

hiperglucemia > 15 mmol/L el seguimiento será mensual hasta lograr un buen

control metabólico, continuando posteriormente con controles cada 3 meses. En

los adolescentes se debe erradicar el hábito de fumar y la ingestión de bebidas

alcohólicas.

La meta del tratamiento, independientemente de la modalidad terapéutica (dieta,

ejercicio, compuestos orales o insulina), será lograr y mantener los niveles de

glucemia lo más cercano a la normalidad y los de HbA1c < 7%.

Anualmente se determinará glucemia en ayunas y postprandial, los niveles de

EUA, creatinina, filtrado glomerular, perfil lipídico y examen oftalmológico para

descartar la presencia de retinopatía. Si se consta anormalidades en el perfil

lipídico y en los niveles de EUA (≥ 30 mg/24 horas), se repitiran estas

determinaciones cada tres meses.; lo que permitirá evaluar el resultado de la

intervención terapéutica en los mismos.

Es importante realizar una evaluación clínica completa insistiendo en la presencia

de signos clínicos de insulinorresistencia (ej. Acantosis nigrican), hipertensión

arterial u otras complicaciones o co-morbilidades.

TRATAMIENTO Prevención. En los niños y adolescentes se puede intentar prevenir la DM2 actuando sobre los

factores de riesgo modificables. Evidentemente, la vida moderna ha determinado

en gran medida el fomento de la inactividad física, al prestarle mayor interés

(largas horas) en estos grupos de edades a la televisión, los videos-juegos y la

19

computadora, al tiempo que disminuye la educación física en las escuelas y la

práctica de ejercicio individual. Por tanto, es muy importante incorporar la actividad

física a la vida de estas personas, la que no tiene que ser necesariamente la

práctica organizada de un deporte en particular. Estos programas pueden incluir: ir

y regresar de la escuela caminando, andar en bicicleta, usar las escaleras en vez

del ascensor y limitar el uso de video juego, televisión y la computadora a 1-2

horas diarias. Es recomendable la práctica de ejercicio sistemático durante 30-60

minutos diariamente.

Debe erradicarse los malos hábitos nutricionales, eliminando el consumo excesivo

de alimentos hipercalóricos, los carbohidratos refinados, y las grasa saturadas.

Aconsejar el consumo de: grasa no saturadas, fibra dietética, frutas, vegetales y

un aporte adecuado de proteínas, para lograr una nutrición más balanceada y

sana que permita una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal. En

los planes de alimentación deben participar el paciente, los familiares, la dietista

y/o nutricionista, la enfermera, el educador, el trabajador social, el psicólogo y el

médico. Debemos insistir en la importancia del papel de la alimentación en el

control del peso corporal, de la glucemia y del perfil lipídico. La dieta debe ser

individualizada en dependencia de la edad, sexo, actividad física y eventos

fisiológicos.

Es importante, el desarrollo de programas de prevención dirigidos a fomentar la

practica de ejercicios, con un concepto multidisciplinario, como se señaló en el

párrafo anterior. El ejercicio físico además de influir positivamente en el control del

peso, mejora la sensibilidad a la insulina (86,88). Las actividades grupales y los

campamentos de convivencia son de gran ayuda en obtener las metas trazadas.

Actualmente es motivo de discusión cual debe ser el tratamiento ideal para los

niños y adolescentes portadores de DM2. Si tenemos en consideración que la

mayoría de estas personas son obesas, se impone modificar los hábitos y estilos

de vida, siempre con un enfoque multidisciplinario para lograr el cumplimiento del

20

tratamiento y elevar su nivel de educación diabetología.. Si con las acciones antes

citadas no se logra conseguir niveles de glucemia en ayunas ≤ 120 mg/dl y de

HbA1c < 7%, se debe recurrir al tratamiento farmacológico. Por lo general,

menos del 10% de los pacientes tratados solamente con dieta y ejercicio, logran

un control estricto de los niveles de glucemia. Tratamiento farmacológico. El tratamiento estará dirigido a mejorar la sensibilidad a la insulina, proporcionar

una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal, así como educarlo

para que sean capaces - paciente y familiares - de desarrollar las habilidades

necesarias para su autocontrol.

Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o

cetoacidosis deben ser hospitalizar y se debe iniciar tratamiento con insulina o

análogos de la insulina, adaptando las dosis a las necesidades individuales de

cada caso en particular. A veces es necesario mantener esta terapia por un tiempo

prolongado (meses o años), antes de valorar el cambio a la terapia con fármacos

orales, que mejoren la sensibilidad a la insulina o los reguladores prandiales. Por

lo general, la administración de dos dosis de insulina de acción intermedia o

mezclada con insulina de acción corta logra controlar la hiperglucemia. Si es

necesario, se indicará tratamiento con dosis múltiple de insulina, siempre

monitorizando los niveles de glucemia pre-prandiales y antes de acostarse. El

objetivo es lograr niveles de glucemia lo más cercano posible a lo normal sin

causar hipoglucemia (90). La Asociación Americana de Diabetes (ADA)

recomienda como metas del tratamiento, las siguientes (86)

Glucemia en ayunas: 80-120 mg/dl (4,5-6,7 mmol/L).

Glucemia al acostarse: 100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/L).

HbA1c: < 7%.

En aquellos con síntomas clínicos y niveles de glucemia moderados, la metformina

será la terapia farmacológica oral de elección en estas personas, teniendo en

consideración la amplia experiencia que existe en el tratamiento de la DM2 y del

21

síndrome metabólico en los adultos. Se indicará cuando logremos un control

óptimo de la glucemia y el paciente este libre de síntomas. Este medicamento

tiene entre sus ventajas el retardo de la hidrólisis y la absorción de los

carbohidratos complejos, no ocasionar hipoglucemias, no aumentar el peso

corporal, mejorar en parte el perfil lipídico (disminuye los niveles de LDL y de

triglicéridos), no inducir a la ganancia de peso (3,91-93) y actuar sobre la

resistencia insulínica. Su seguridad y efectividad ha sido suficientemente

evaluada. Jones y cols. (94) comunican que los adolescentes responden a esta

terapia de forma similar a lo que ocurre en los adultos, mejorando los niveles de

HbA1c y de glucemia en ayunas, opinión que es compartida por otros autores (95).

Puede valorarse la terapia con metformina en aquellos que no logren mantener un

buen control metabólico con la dieta y el ejercicio, si son obesos (en particular a

predominió abdominal), y si además se comprueba la presencia de resistencia

insulínica. Como efectos indeseables se ha comunicado síntomas

gastrointestinales, los que suelen desaparecer con el tiempo de uso.

El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secreción de insulina endógena en los

diabéticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar

hipoglucemia, estimular el apetito y aumentar el peso corporal. Esta modalidad

terapéutica es menos atractiva si tenemos en consideración que la mayoría de

estas personas están en sobrepeso o son obesos. Algunos pediatras y

endocrinólogos la utilizan como drogas de segunda línea, en aquellos que no

toleran la metformina. Otros asocian las sulfonilureas a la metformina, cuando esta

última no es capaz conjuntamente con la dieta y el ejecicio obtener un buen

control metabólico (HbA1c < 7%). Otras alternativas terapéuticas teóricas serian el uso de las tiazolidinedionas

(rosiglitazona y pioglitazona), los inhibidores de las alfas-glucosidasas (acarbosa,

meglitone) y la terapia basada en las incretinas. Estos fármacos no están exentos

de efectos secundarios y las experiencias de su uso en edades pediátrica son

muy escasas, por lo que no lo recomendamos en este grupo de edades.

22

Debe tenerse presente el tratamiento de las co-morbilidades acompañante de la

DM2, como son: la dislipidemia y la hipertensión arterial, condiciones que

coexisten con frecuencia con la DM2 y constituyen factores de riesgo

cardiovascular. Las metas a alcanzar en relación con los lípidos son las siguientes:

lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl (2,60 mmol/L), lipoproteínas de

alta densidad (HDL) > 35 mg/dl (0,90mmol/L) y de triglicéridos < 150 mg/dl (1,7

mmol/L). Estas determinaciones se deben realizar al momento del diagnóstico de

la DM2 y posteriormente cuando el paciente este controlado metabolitamente. De

confirmarse valores normales se determinará anualmente. Si los valores de LDL

son > 100 mg/dl (2,60 mmol/L) se recomienda como tratamiento una dieta

saludable individualizada y la practica sistemática de ejercicio. Si después de seis

meses con estos procedimientos no se logra un control óptimo de la dislipidemia

debe valorarse el uso de los inhibidores D3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductasa

(estatinas) si los niveles de LDL están entre 130-159 (3,35-4,10 mmol/L). Cuando

los valores son ≥ 160 mg/dl (4,15 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento con

estatinas (96).

Se considera la presencia de hipertensión arterial sistólica y diastólica, cuando los

valores de presión arterial sean > 95 percentil para la edad y sexo, medidas en

tres días diferentes (61). Es de obligatorio cumplimiento la medición de la presión

arterial en cada visita médica y en caso de confirmarse hipertensión arterial

tratarla agresivamente, preferentemente con inhibidores de la enzima convertidora

de angiotensina o con los bloqueadores de los canales de calcio (96,97). El control

de la hipertensión arterial puede disminuir la progresión de las complicaciones

microangiopáticas (retinopatía y nefropatía) y las neuropáticas y las

macroangiopáticas que pueden aparecer en la edad adulta

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA DM 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Si tenemos en consideración que aproximadamente un tercio de los niños y

adolescentes que padecen DM2 son asintomáticos, nos obliga a la búsqueda

activa de esta afección en poblaciones de riesgo. En el Consenso de la Asociación

23

Americana de Diabetes sobre la DM2 en niños y adolescentes (86) se recomendó

que aquellos que posean dos o más factores de riesgo (antecedentes familiares

de 1ro. y 2do. grado de DM2, raza/étnia de riesgo, signos de resistencia insulínica

o condiciones asociadas con la resistencia insulínica), deben ser examinados cada

dos años, en particular, a partir de los 10 años de edad o el comienzo de la

pubertad. El examen debe incluir glucemia en ayunas y 2 horas después de una

sobrecarga oral de glucosa y glucemias al azar. Durante la pubertad hay un

periodo de resistencia insulínica inducido particularmente por el aumento de la

secreción de GH y IGF-1 que contribuye al desarrollo de DM2 en estos grupos de

edades.

A pesar de lo antes señalado, se han descrito casos de DM2 en niños menores

de 10 años de edad, por lo que se recomienda en los niños y niñas con < 10 años

de edad con factores de alto riesgo de DM2 deben estudiados. En esta

evaluación se debe incluir otros factores que podrían influir en el desarrollo de la

DM2, como son: presión sanguínea, obesidad, distribución del tejido adiposo,

antecedentes familiares de 1er. grado de DM2, nivel socioeconómico, acantosis

nigricans y SOP (96,97).

24

OBESOS

PÉPTIDO C / INSULIN A AYUNAS

AUTOANTICUERPOS

SI NO

DM tipo 2 Inmuno moduladaTipo 1

ALTO BAJO

AUTOANTICUERPOS

Tipo 1 idiopátia/ o MODY

SINO

PÉPTIDO C /INSULINA

SI

BAJO ALTO

DM tipo 2 InmunomoduladaTipo 1

Figura 2. Esquema para clasificar la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes

NO

25

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