Caso clínico: Debut de Diabetes tipo 2 en paciente joven.tipo 2 en paciente joven.

Lourdes Barutell RubioCS Andrés Mellado. MadridRedGDPS.

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CLÍNICA

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Historia clínica

Preguntas

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Preguntas

Resumen del caso

Desarrollo del tema

Mensajes para recordar

• Durante 2006 mantiene cifras de GB 118-122 mg/dl y HbA1c 6%. Péptido C 1 ng/ml.

• En 2007 GB 113-125 mg/dl y HbA1c 6,1%.

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DEL TEMA

Mujer de 42 años a la que en 2005 se le solicita una analítica de rutina por presentar discreta astenia. Se objetivan cifras de GB 121 mg/dl y TSH 9,35 µUI/ml. CT 199 mg/dl. TG 58 mg/dl. HDL 89 mg/dl. LDL 96 mg/dl. Resto de analítica normal.Peso 59 kg. Talla 1,68. IMC 20.90 Kg/m2.Se repite analítica: GB 111 mg/dl y HbA1c 5,8%. TSH 10,23 µUI/ml con anticuerpos antimicrosomales 458 UI/ml y anticuerpos antitiroglobulina 233 UI/ml.Se diagnostica de GBA e hipotiroidismo autoinmune.

• En 2007 GB 113-125 mg/dl y HbA1c 6,1%.• En 2008 GB 134 mg/dl y 132 mg/dl y HbA1c 6,4%.

Se diagnostica de Diabetes mellitus tipo 2 y se trata con metformina 850 mg cada 12h.

• En febrero 2009 GB 134 mg/dl y HbA1c 6,8%. Se indica añadir vildagliptina a la metformina (50mg/850mg cada 12 horas).

• En noviembre de 2009 pérdida de 4 kg de peso en 1 mes. GB 162 mg/dl, HbA1c 7,6%. Péptido C 0,28 ng/ml.

♀ 42 años

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GB (mg/dl) HbA1c(%)

Péptido C (ng/ml)

Otros (mg/dl) Tratamiento

2005 121-111 5,8 CT 199LDL 96, HDL 89

TG 58

MEV

2006 118-122 6 1 CT 206 LDL 109, HDL 87

TG 52

MEV

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TG 52

2007 113-125 6,1 CT 199LDL 118, HDL 67

TG 67

MEV

2008 132-134 6,4 CT 207LDL 119, HDL 77

TG 51

Metformina

2009Febrero:Noviembre:

134-136161-182

6,87,6 0,28

CT 205LDL 117, HDL 75

TG 66

Metf+vildagliptinaMetf+Insulina

• HISTORIA MÉDICA:

� Hipotiroidismo autoinmune � Glucemia basal alterada

• HISTORIA SOCIAL:

� Vive sola� Horario de comidas irregular por su tipo de

trabajo � No fumadora

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• EXPLORACIÓN FÍSICA:

� Peso 59 kg. Talla 168 cm.

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• HISTORIA FAMILIAR:

� Diabetes tipo 1 tío y 3 primos hermanos � Enfermedad de Graves Basedow hermana� Enfermedad celíaca hermano� Abuelo DM2 fallecido a los 67 años muerte

súbita

• MEDICAMENTOS:

� Se inicia tratamiento con Eutirox hasta dosis de 75 mcg/d.

� Se inicia tratamiento con Modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio)

� Peso 59 kg. Talla 168 cm. � IMC 20.90 Kg/m2

� TA 106/67 mmHg.� Exploración física normal

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¿Podría no ser una diabetes tipo 2?

Desde 1980 se conoce que algunos pacientes diagnosticados de DM tipo 2 presentan anticuerpos circulantes contra diversos antígenos de las células beta.

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beta.Por ello se propuso un nuevo tipo de DM: LADA ( latent

autoimmune diabetes in the adult ) que se parece a una DM tipo 1, pero de inicio más tardío y progresión más lenta hacia requerimientos absolutos de insulina

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DIABETES TIPO 1- Autoinmune- Idiopática

DIABETES TIPO 2

OTROS TIPOS DE DIABETESOTROS TIPOS DE DIABETES- Defectos genéticos de la función de la célula beta.- Defectos genéticos en la acción de la insulina- Enfermedades del páncreas exocrino- Endocrinopatías- Inducidas por drogas o fármacos- Infecciones- Formas raras de diabetes mediados por procesos inmunes- Otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados con diabetes

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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•10% de DM 2 presentan LADA, una forma de DM tipo 1 caracterizada por:� comienzo en el adulto (>30 años) � anticuerpos anti-islotes circulantes � inicialmente no requiere tratamiento con insulina

•Sospechar sobre todo si :� delgados� historia de enfermedad autoinmune� síntomas agudos

•Intervalo medio desde la medicación oral hasta la necesidad de insulina es de 4 años en LADA y > 8 años en la DM tipo 2.

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Factores que influyen en una destrucción de células beta parcial y/o lenta.•Predisposición genética menos marcada •Predisposición genética menos marcada que en DM1• Posible contribución de genes protectores contra la destrucción de la célula beta• Regeneración parcial de la célula beta• Inducción de inmuno-tolerancia una vez que el proceso inmune contra las células beta se ha iniciado• Reducción cuantitativa/cualitativa en la exposición a factores ambientales que dañan la célula beta

HLA-DQB1*0602 y HLA-DQA1*0102

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Destrucción de la célula beta y aparición de DM tipo 1 según edad de comienzo y mecanismos patogénicos.

Edad de diagnóstico > 30 añosCurso clínico menos agresivo que la DM tipo 1 (no hay necesidad inmediata de tratamiento con insulina)

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CRITERIOS DE SOSPECHA DE LADA:

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necesidad inmediata de tratamiento con insulina) Índice de masa corporal < 25 kg/m2

Historia personal o familiar de enfermedad autoinmune HLA DR3/DQ2 y/o DR4/DQ8Prevalencia de Síndrome Metabólico menor que en DM tipo 2Generalmente debuta sin cetosis

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DM LADA

DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 5, MAY 2006

EDAD < 50 SINTOMASAGUDOS

IMC< 25 kg/m2

Hª PERSONAL DE ENF AUTOINMUNE

Hª FAMILIAR DE ENF AUTOINMUNE

DM2

DM LADA

DM tipo 1 DM tipo 2 LADA

ICA: autoanticuerposanti islotesIAA: autoanticuerposantiinsulinaIA2 anticuerpos contra

ICA: en 80% de nuevos casos; podría ser positivo años antes del inicioIAA: a menudoGAD: mas común en

ICA: noIAA: noGAD: noIA2: noHLA: noPéptido C: normal-alto

ICA: positivo, ayuda a diferenciar entre DM tipo LADA y tipo 2IAA: si, a menudoGAD: muy frecuente. 80% de las personas diagnosticadas

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IA2 anticuerpos contra la tirosina fosfatasa pancreática GAD autoanticuerposcontra la decarboxilasadel ácido glutámico(GAD65 y AAGAD)HLA (las personas con DM tipo LADA y DM tipo 1 comparten una susceptibilidad genética HLA similar)ZnT8 anticuerpos contra el transportador de Zinc

GAD: mas común en adultos que en niñosIA2: principales autoantígenos en tipo1; el 50 – 70% de personas con DM tipo 1 de reciente diagnóstico losmuestran. Desaparecen con el tiempo.ZnT8: positivo en 80% HLA: siPéptido C : bajo

Péptido C: normal-alto las personas diagnosticadas de DM tipo 2 pero GAD positivos progresan a una insulino dependencia en 6 años (>5 U/ml)IA2: aquellos con + de GAD e IA2 progresan rapidamentea insulino dependencia ZnT8: positivo en < 3% HLA: siPéptido C : bajo

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Como clínicos nos preguntamos si el diagnóstico de LADA modificará nuestra práctica, en el seguimiento o el

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práctica, en el seguimiento o el tratamiento de estos pacientes?

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Las complicaciones son las mismas en DM tipo 1 y LADA y están relacionadas con el control glucémico.

El objetivo del tratamiento es conseguir un buen control metabólico y evitar tanto las complicacionesagudas como las crónicas.

LADA y están relacionadas con el control glucémico.

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Latent Autoimmune Diabetes in AdultsRamachandra et al.

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 2, NOVEMBER 2009

2009 94:4635-4644

• DIETA Y EJERCICIO

• FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES:•SULFONILUREAS.

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Brophy el al. Interventions for LADA. Cochrane 2007, Issue 3.

•SULFONILUREAS.•INSULINOSENSIBILIZADORES: metformina y pioglitazona.•INCRETINAS.•INSULINA.

• INMUNOMODULADORES:•PEPTIDO DE HPSP60 (DiaPep277).•GAD65 (Diamyd)•Anti-CD3 anticuerpos monoclonales.

Cernea et al. DIABETES CARE, VOL 32, SUPPL 2, NOVEMBER 2009

No hay estudios sobre el uso de la metformina o la pioglitazona en monoterapiaMetformina en SM y cierto grado de insulino resistencia.

Ramachandra et al. J. CLIN. ENDOCRINOL. METAB 2009.94:4635-4644

Estudios preliminares de 2001 y 2002 demostraron que la insulina mejora el control glucémico mientras protege la función de la célula beta. Se necesitan más estudios.No está clara la mejor pauta.

Existen algunas pruebas de que pueden producir dependencia precoz a la insulina con progresiva reducción en la capacidad de producción de insulina en la célula beta y deterioro del control glucémico a lo largo del tiempo. La causa podría ser el agotamiento o la desensibilización de la célula beta por la exposición prolongada a la SU y posible aceleración del stress oxidativo y de la apoptosis. Otro mecanismo sugerido es un incremento en la expresión de autoantígenos que podría acentuar el proceso autoinmune.

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Randomized Controlled Trial of Insulin Versus Tablets for Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)

Study Primary Completion Date: April 2011

Experimental: Insulin Insulin: NovoMix 30. Patients will be given advice on diet and exercise and life style and will be started on NovoMix 30, one dose of 6 U at the evening/main meal.

Active Comparator: Tablet Patients will progress from lifestyle modification to metformin, to metformin with Rosiglitazone and finally insulin depending on HbA1c levels.

�Primer criterio: Edad de diagnóstico > 30 años.�Segundo criterio: El tratamiento requerido: no precisar insulina al inicio del diagnóstico hasta un límite arbitrario de 6 meses.

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Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) is dead : long live autoimmune diabetes!

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Se propone sustituir el término diagnóstico hasta un límite arbitrario de 6 meses. �Tercer criterio: Signos o marcadores de autoinmunidad, a menudo representados por la positividad de anti-GAD.

•El obstáculo principal en ensayos de anticuerpos es definir la positividad del anticuerpo.•Un segundo problema en la definición de un punto de corte en la distribución de autoanticuerpos.•Un tercer problema son los falsos positivos, con un predominio estimado en 1-4 %•Un cuarto aspecto es que los marcadores autoinmunes pueden cambiar con el tiempo, hacerse positivos o negativos en el transcurso de la enfermedad.

Se propone sustituir el término LADA por diabetes autoinmune.

Rolandsson & Palmer. Diabetologia (2010) 53:1250–1253

• Resultados de AC.- ICA: 12 Rango referencia: <10 JDF- IAA: 0 Rango referencia: <10 Ul/ml- Anti-GAD: 10 Rango referencia: <5 U/ml

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• La paciente está actualmente en tratamiento con insulina en terapia bolo basal : insulina basal a dosis de 18 unidades por la noche e insulina rápida 2 – 3 ó 4 – 2

• Mantiene HbA1c entre 6,5-7%

1) Por el momento clasificar una DM como tipo LADA, tiene poca trascendencia clínica. Sin embargo, gracias a ella sabemos más acerca de la respuesta celular y humoral, rasgos metabólicos y fondo genético de pacientes adultos con diabetes autoinmune.Se ha propuesto reemplazar el nombre de LADA por el de diabetes autoinmune, ya que este proceso inmune puede ocurrir en todas las edades, poblaciones, fenotipos, con diferentes cargas genéticas etc.

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poblaciones, fenotipos, con diferentes cargas genéticas etc.

2) En el momento del diagnóstico se parece a una DM tipo 2 pero en realidad es una DM tipo 1 y el paciente se convertirá en insulinodependiente.

3) No existen datos clínicos que indiquen la superioridad de un tratamiento hipoglucemiante específico para las personas con LADA.

4) Las complicaciones son las mismas en DM tipo 1 y LADA y están relacionadas con el control glucémico.