DIABETES MELLITUS TIPO 2

INTRODUCCION La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la enfermedad endocrinológica más frecuentemente diagnosticada en el mundo; representa una de las principales causas de atención médica en todos los niveles de atención, así como de hospitalizaciones por causa directa o indirecta. Los recursos empleados en su diagnóstico, control, seguimiento, detección y atención de complicaciones son muy importantes y se incrementan si se considera que la DM2 y la resistencia a la insulina (SRI) están presentes en un porcentaje elevado de sujetos con enfermedades cardiovasculares. Según la OMS, dependiendo de la prevalencia y la sofisticación de los tratamientos disponibles, la atención de la diabetes puede comprometer del 2.5 al 15% del presupuesto total de un sistema de atención a la salud. En 1999 el Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaña dedicó el 10% de su presupuesto a la atención de la diabetes y sus complicaciones. En los EUA los costos directos de la atención de la diabetes mellitus y sus complicaciones durante 1997 se estimaron en 44 mil millones de dólares y los indirectos por pérdida de productividad en 54 mil millones de dólares. El análisis de costos efectuado por la OMS en 25 países latinoamericanos sugiere que por el limitado acceso a una atención de calidad, la mayor incidencia de complicaciones y la incapacidad, y mortalidad prematuras, en nuestra región y los costos indirectos por pérdida de productividad pueden ser cinco veces mayores que los directos. Un aspecto fundamental radica en que un porcentaje considerable de los sujetos que padecen la enfermedad no han sido diagnosticados, y por tanto, no tienen medidas preventivas o terapéuticas. Por ello, se recomienda la búsqueda intencionada y temprana de la DM2 en sujetos asintomáticos, sobre todo, en aquellos que tengan una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La evidencia disponible en la actualidad nos muestra: incremento rápido de la incidencia de la enfermedad, directamente relacionado con el aumento de la obesidad; que a pesar de requerir de esfuerzos considerables, es posible prevenir y/o retrasar la aparición de la diabetes y sus complicaciones; que el cumplimiento permanente de los objetivos terapéuticos en DM2, independiente de otras condiciones asociadas de morbilidad, edad o tipo de tratamiento, está directamente relacionado con disminución sustancial de la severidad de las complicaciones crónicas de la enfermedad, una mayor sobrevida y mejor calidad de vida.

1. Implementar en forma homogénea las medidas terapéuticas no farmacológicas (nutrición adecuada y ejercicio físico) para modificar los factores de riesgo y mejorar el control metabólico de la enfermedad.

2. Detectar en forma temprana la intolerancia a los hidratos de carbono y/o la DM2 aplicando los criterios actuales.

3. Estandarizar la atención primaria a la población con intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes mellitus para brindar tratamiento integral.

4. Emplear las medidas farmacológicas con mayor evidencia científica de manera ordenada para el control de la enfermedad, con el objetivo de evitar complicaciones crónicas.

5. Incrementar el porcentaje de pacientes diabéticos con adecuado control glucémico, con la aplicación de esta guía.

6. Reconocer oportunamente aquellos casos que requieran colaboración del

especialista en su atención.

Luego de realizar una revisión exhaustiva de las principales bases de datos y bibliotecas médicas se encontró:

NIVELES DE EVIDENCIA GRADOS DE RECOMENDACION Epidemiología II B Prevención I B Diagnóstico I A Tratamiento I A,B Pronóstico I, II A, B Manejo multidisciplinario III, IV B, C EPIDEMIOLOGIA La diabetes es un síndrome clínico que resulta de la secreción y/o acción deficiente de la insulina. Esta deficiencia puede ser absoluta o relativa; es absoluta cuando la secreción de insulina es menor de lo normal y es relativa cuando no se satisface el aumento de la demanda de insulina en condiciones en que la acción de la hormona está disminuida; o laacción del receptor está afectada. La diabetes no es una afección única, sino un síndrome dentro del cuál deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglucemiay sus consecuencias, es decir, las complicaciones específicas, las cuales son comunes a todas las formas de diabetes. La diabetes es un trastorno crónico de base genética caracterizado por tres tipos de manifestaciones:

Un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas.

Un síndrome vascular que puede ser macroangiopáticoymicroangiopáticoy que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.

Un síndrome neuropáticoque puede ser a su vez autónomo o periférico.1. INTRODUCCIÓN2. EPIDEMIOLOGÍA3. PREVENCIÓN4. DIAGNÓSTICO5.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud la prevalencia de la DM2 en los individuos mayores de 20 años es de 7.5%, es ligeramente más frecuente en mujeres (7.8 %) que en hombres (7.2%). La prevalencia más alta se observó entre los 70 y 79 años de edad (22.4%) y la menor se presenta de los 20 a los 39 años de edad (2.3%). La DM2 es más frecuente en los estados del norte del país.

Debe subrayarse que, de acuerdo con los autores de la ENSA 2000,las cifras reportadas subestiman la prevalencia real. Esto se debe a la utilización de la glicemia capilar como método de escrutinio, el alto porcentaje de mediciones sin ayuno previo, la ausencia del uso complementario de la curva de tolerancia a la glucosa en los casos con glicemia limítrofe y lafalta de glicemia capilar en el 6.1% de los adultos entrevistados.

La DM2 y el nivel de escolaridad guardan una relación inversamente proporcional. En personas con escolaridad de secundaria o mayor, la prevalencia fue menor al 5%, que se duplicó entre los que contaban solo con preescolar a primaria y se triplicó entre los que no tuvieron estudios. Por otra parte, la prevalencia es mayor (10.2%) cuando las personas tienen un padre con diabetes y se incrementa hasta el 19.5% cuando ambos padres presentaron diabetes.

DIABETES MELLITUS EN LOS SERVICIOS MÉDICOS DE PEMEX

La incidencia de nuevos casos en el período 1995 -1992 muestra una tendencia ligeramente ascendente y la mortalidad en el período 1992 -2002 también tiende al ascenso.

Como aspecto positivo del impacto de nuestra atención, la edad promedio al fallecer por Diabetes Mellitus en los SM PEMEX fue de 69.6 años en el 2002, que se comparan favorablemente con el promedio nacional al año 2000 (58.0 años).

En nuestros servicios, la DM es la tercera causa de pérdida de años de vida con 9,115 años de vida potencial prematuramente perdidos. Se ubica como la primera causa de mortalidad en edad productiva (15 a 64 años) con una tasa de 24 defunciones por 100,000 DH y es la segunda causa de mortalidad en edad post productiva (65 años y más) con una tasa de 270 defunciones por 100,000 DH de este grupo de edad.

Es preocupante que en el año 2002 se presentaran 14 defunciones de trabajadores, con una tasa de 8.7 por 100,000.

Se reconoce actualmente que para la expresión completa de la diabetes tipo II se requiere tanto de la presencia de defecto en la secreción, como de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina está relacionada con alteraciones de otras vías metabólicas, particularmente aquellas que involucran la producción de glucosa a partir de otros sustratos (gluconeogénesis), de almacenamiento de la glucosa en glucógeno y de liberación de éste durante el ayuno por parte del hígado y otras células.

Adicionalmente, está relacionada con alteraciones del metabolismo de los lípidos en los adipocitosy los niveles de lipoproteínas en sangre, con la consecuente alteración de colesterol y triglicéridos; de igual manera, se encuentran alteraciones en vías de glucosilaciónproteica y del sorbitol.

La persistencia de los factores que propician la hiperglucemiacrónica y las subsecuentes alteraciones del metabolismo de los lípidos llevan al desarrollo de alteraciones anatómicas y funcionales en tejidos y órganos, sustrato que da origen al daño en ojos, riñones, nervios periféricos, corazón y vasos sanguíneos.

La conjunción de obesidad, diabetes, dislipidemiae hipertensión arterial, (síndrome metabólico) frecuente en estos pacientes propicia mayor incidencia de enfermedad vascular en cualquiera de sus expresiones: cerebral, coronaria, ocular, renal, neuropatías, periférica, etcétera.

Independientemente del curso asintomático o sintomático de los primeros 10 años de la enfermedad, el daño tisular se manifestará tarde o temprano en numerosos síndromes clínicos: neuropatía, catarata, retinopatía, aterosclerosis con complicaciones por oclusión y trombosis de las cuales los más frecuentes son en los territorios del cerebro, corazón y extremidades inferiores.

Es fundamental reconocer que los resultados del Diabetes ControlandComplicationsTrialy los de otros ensayos clínicos similares permiten afirmar que las complicaciones de la diabetes surgen por exposición prolongada de los tejidos a concentraciones altas de glucosa en sangre, con una correlación entre los niveles séricos, el momento de presentación y la severidad de las complicaciones.

PREVENCION :

De acuerdo al reporte reciente de la American Diabetes Association en

Standards of Medical Care en Diabetes Care volume36 Supplement

1,January 2013 los factores de riesgo establecidos y reconocidos para

para tener diabetes mellitus son :

Exceso de peso con IMC de > 25 kg/metro cuadrado

Vida sedentaria

Tener familiar en primer grado con diabetes mellitus

Raza étnica de alto riesgo

( africano,latino,asiático,nativo-americano)

Antecedente de diabetes gestacional

Tener un hijo al nacimiento con peso de >4 kg

Hipertensión arterial sistémica (>140/90)

Colesterol de alta densidad (HDL) reducido en <35 mg

Triglicéridos elevados en > 250 mg

Tener síndrome de ovarios poliquísticos

Tener prediabetes

( glucemia de ayuno entre 100-125 mg ó hemoglobina glucosilada -

HbA1c- de >5.7 %)

Historia de enfermedad cardiovascular previa

En evaluaciones realizadas en México y en sujetos estadounidenses de

ascendencia mexicana se ha visto que las complicaciones se presentan

de manera más temprana y están relacionadas con alteraciones de

índole genético. Esta probable predisposición aumentada no debe

desviar nuestra atención del hecho que el sobrepeso y la obesidad son

un factor mediador que puede ser modificado por el quehacer de los

servicios de salud.

Se ha considerado que la dieta equilibrada y completa, la práctica

regular de ejercicio aeróbico de al menos treinta minutos diarios,

cuatro días por semana y el mantenerse dentro del peso de acuerdo

con la talla (IMC) se relacionan con el retraso en la aparición de

la enfermedad y en algunos casos pueden evitar su manifestación.

En la diabetes mellitus tipo 2 la prevención secundaria incluye

tanto al diagnóstico temprano (detección) como a la limitación del

daño. Fundamental para la prevención secundaria es la capacidad del

equipo de salud para inducir una conducta de corresponsabilidad que

permita acceder al diagnóstico temprano y facilite el tratamiento

eficaz. Los programas exitosos de intervención dedican un gran

esfuerzo a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad por parte

del paciente y la familia para modificar el estilo de vida y

participar de manera corresponsable en su atención, ello exige un

gran esfuerzo educativo por el equipo de salud. Una encuesta reciente

en los EUA mostró que el 60% de un grupo de pacientes

diabéticosdesconocía qué era la hemoglobina glucosilada y un 84%

creía tener los valores de glucosa bajo control.

La mejor herramienta de detección disponible es la medición de la

glucosa sérica en ayuno (ocho horas de ausencia de alimento) en por

lo menos dos muestras séricas igual o mayor a 126 mg. Las personas

con resultados positivos en la glucemia capilar con el método de

dextrostix deben ser consideradas como casos sospechosos y sujetos a

confirmación. Con fundamento en ensayos clínicos se concluye que el

tamizaje a la población general no resulta ser costo-efectivo, por lo

que debe realizarse exclusivamente en sujetos de alto riesgo.

La incidencia de DM2 en niños registra tendencia al incremento,

recomendándose la realización de pruebas cada 2 años a partir de la

edad de 10 años o al inicio de la pubertad, cuando presenten un IMC

mayor al 85 de su percentil para la edad y sexo, o sobrepeso de más

de 120% del ideal.En la población adulta se recomienda realizar la

glucemia de ayuno a partir de los 30 años de edad (ó antes si hay

factores de riesgo y de sospecha claros) y en promedio cada tres

años si el reporte fue normal (si bien ante la sospecha en caso

específicos pudiera ser cada año).

La población con alguno de los factores de riesgo mencionados deben

ser revisados frecuentemente cada año a fin de verificar el

cumplimiento de las siguientes medidas preventivas.

Practica regular de ejercicio aeróbico.

Restricción del consumo de Hidratos de carbono simples así

como grasas saturadas o de origen animal

Control del peso corporal con IMC por abajo de 25 Kg/m2 con

dieta de reducción.

DIAGNOSTICO La DM2 frecuentemente es asintomáticaen las primeras etapas y por tanto no es diagnosticada; de hecho, del total de los casos identificados en la ENSA 2000 como diabéticos, el 77.3% se sabía enfermo y el 22.7% de los casos fueron identificados por los estudios realizados en la encuesta. Estos porcentajes no se distribuyen de manera uniforme en el país y seobservan diferencias por nivel de escolaridad y prestador de servicios de salud declarado. De manera general, se acepta que al momento del diagnóstico, el paciente sintomático tiene aproximadamente 10 años del inicio de las alteraciones metabólicas y la resistencia periférica a la acción de la insulina, lo cual justifica la detección temprana. A lo anterior debe añadirse que los estudios genéticos y poblacionales de la DM2 en México muestran una incidencia mayor que en otras poblaciones estudiadas, así como presencia de complicaciones crónicas en etapas más tempranas, lo que hace necesario generar mayor conocimiento acerca de esta enfermedad en nuestro país y en nuestros derechohabientes.

La mejor prueba diagnóstica es la determinación de glucosa sérica después de 8 horas de ayuno nocturno. La normalidad se define como glucosa en ayuno menor de 110 mg/dl. Los individuos con valores entre 110 y 126 mg/dlde glucosa sérica en ayuno son considerados con anormalidad a la glucemia en ayuno.

Una glucosa de ayuno de más de 126 mg/dly menor de 200 mg/dl. es una indicación de repetir la prueba en un día diferente para confirmar el diagnóstico de DM2, siempre y cuando no exista complicación aguda, de ser así será suficiente para confirmar eldiagnóstico. Si la prueba es menor de 126 mg/dlpero el paciente pertenece a un grupo de alto riesgo a padecer DM2 se cuenta con dos alternativas confirmatorias: verificar si la glucosa sérica se encuentra por arriba de 200 mg/dl2 h después de haber ingerido un alimento habitual, o realizar una curva de tolerancia oral a la glucosa con una carga de de75 g. de glucosa en la que cifras de 200 mg/dlo superiores a las 2 h son diagnósticas.

Aquellos con valores en cualquier momento de una curva de tolerancia oral a la glucosa mayores o iguales a 140 mg/dlpero menores a 200 mg/dlse consideran con intolerancia a los hidratos de carbono, estos pacientes presentan un alto riesgo para desarrollar DM2.

Una muestra sérica mayor a 200 mg/dl con síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) en cualquier momento del día sin importar cuándo se ingirió el último alimento se considera diagnóstica.

Por otra parte existen pruebas que deben considerarse para seguimiento y no para diagnóstico:

La determinación de hemoglobina glucosilada es una herramienta útil para el monitoreo de la glucemia pero no está recomendada para el diagnostico de DM2.

Las determinaciones de glucosa capilar con glucómetros han sido ampliamente utilizadas, pero debido a su imprecisión no se debe atribuir valor diagnóstico sino solamente emplearse en el monitoreo.

La historia clínica debe ser parte fundamental al momento diagnóstico y debe permitirse al paciente un grado considerable de expresión, los antecedentes heredofamiliarestienen particular importancia, ya que éstos alcanzan concordancias de hasta 100% en gemelos monocigotos, en la mujer los antecedentes obstétricos son muy importantes y en la mayoría de los casos es posible recabar, mediante un interrogatorio dirigido, síntomas resultantes del relativo estado hiperosmolarque prevalece (polifagia, polidipsia, poliuria, visión borrosa y nicturia); así como el uso de medicamentos que puedan alterar los niveles de glucosa. Cuando el paciente acude al médico con el diagnóstico de diabetes ya establecido, es importante determinar el tiempo de evolución, las condiciones y la forma enque se hizo el diagnóstico, así como el número de hospitalizaciones que el paciente ha requerido por descontrol metabólico. Es necesario marcar los tiempos en que se controló con dieta e hipoglucemiantesorales y, si emplea insulina, desde cuándo lo hace. Buscar intencionadamente alguna otra patología endocrina agregada.

En todos los casos se debe buscar la presencia de complicacionesagudas y crónicas. Hábitos como el tabaquismo, el alcoholismo y la vida sedentaria tienen repercusiones definitivas sobre la evolución del paciente con diabetes y afectan de manera importante el control metabólico, de igual forma los hábitos de alimentación son cruciales y posiblemente éste es el punto más importante de intervención.

Como en toda historia clínica los signos vitales, el peso y talla son los primeros datos que deben registrarse, se debe calcular el peso ideal y el índice de masa corporal, la exploración ocular es fundamental, ya que muchos pacientes tienen opacidades del cristalino que pueden pasar inadvertidas de no explorarse, el examen fundoscópicodebe realizarse anualmente por el oftalmólogo o antes si se detecta una alteración aguda.

El examen cardiovascular tiene que ser detallado e iniciar conla toma de la tensión arterial en cada consulta siguiendo los lineamientos establecidos en la guía de Hipertensión arterial. Se debe incluir la palpación cuidadosa de pulsos carotídeos, cubitales, radiales, inguinales, poplíteos, tibiales posteriores y pedíos. Ha de buscarse intencionadamente la presencia de soplos, la frecuencia cardiaca se ausculta con especial atención en la búsqueda de alteraciones del ritmo cardiaco; el estudio neurológico incluye el examen de pares craneales y la exploración de funciones motoras, sensitivas y de equilibrio, el examen de pares craneales debe

focalizarse en la funciones del III, VI y VII, ya que estos nervios se afectan con frecuencia en la mononeuropatiadiabética; el examen cuidadoso de los pies es uno de los aspectos más importantes del estudio clínico, sin embargo a menudo se olvida. El llamado "pie diabético" es causa importantede morbilidad y mortalidad, la inspección debe detectar alteraciones como la artropatía de Charcot, la presencia de úlceras, la integridad de las falanges del pie y cambios en la coloración. La palpación no solo incluye los pulsos, sino también la temperatura de los pies y el grado de resequedad, ya que esto puede indicar neuropatía. También debe probarse la sensibilidad tanto táctil como térmica y de vibración.

TRATAMIENTO :

Al diseñar el plan general de atención para el paciente

diabético específico es importante intentar que el tratamiento

interfiera lo menos posible con su vida diaria; pero al mismo

tiempo es esencial proponerse mantener un buen control

metabólico, ya que es la mejor forma de prevenir las

complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.

Los conocimientos actuales sobre la relación entre el

descontrol metabólico y las complicaciones específicas de la

diabetes llevan a recomendar que el plan de atención se diseñe

para cada paciente en forma individual e integral con el fin

de alcanzar el mejor control metabólico posible en cada caso

sin agregar riesgos innecesarios.

El plan terapéutico debe considerar el valor de la glucosa de

ayuno,glucemia posprandial y hemoglobina glucosilada como

parámetros de control y además contemplar el plan de

alimentación que es indispensable, el ejercicio de carácter

aeróbico que es básico y finalmente al tratamiento

farmacológico.

NIVELES-META DEL TRATAMIENTO : :

GLUCOSA SERICA EN AYUNO 70-100 mg/dl

PICO POSPRANDIAL DE GLUCOSA (2 hr) < 140 mg/dl

PRESION ARTERIAL < 140/80 mmHg

COLESTEROL TOTAL < 200 MG

LDL <100 mg/dl ó <70 mg si ECV

TRIGLICERIDOS <150 mg/dl

HDL >40 mg/dlhombres y > 50 mg mujeres

INDICE DE MASA CORPORAL < 27

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA < de 7%

Las medidas dietéticas se ajustarán al objetivo de llevar al

paciente al peso ideal para su talla (peso promedio que se

obtiene como talla al cuadrado por 21.5 en mujeres ó 23 en

hombres menos el peso actual), cubrir los requerimientos de

los integrantes básicos de la nutrición: carbohidratos(50%),

grasas/20%), proteínas(30%), oligoelementos y vitaminas de

fuentes naturales . No más de 4 gramos de sodio al día, y

considerar comofuente natural de vitaminas las frutas y las

verduras y como conveniente restringir las grasas de origen

animal.

Por lo que respecta al tipo, tiempo y frecuencia de ejercicio

a realizarse por pacientes sin restricciones por morbilidad

asociada es recomendable un programa progresivo de actividad

física que llegue finalmente a un mínimo de 30 minutos al día

de ejercicio aeróbico (caminar a un paso

firme,trotar,correr,bicicleta,aerobics) durante al menos 4

días a la semana. Se recomienda el establecimiento conjunto de

metas a lograr en plazos definidos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ORAL

INTRODUCCIÓN :

Dado la prevalencia actual y en aumento de la Diabetes Mellitus tipo 2

y sus complicaciones crónico-vasculares así como el porcentaje de

éxito tan bajo en el manejo de la misma, según último reporte de la

secretaría de salud (ENSA 2006)de casi del 5% (Figura 1),tenemos que

plantearnos qué estamos haciendo en el manejo de la enfermedad, tanto

desde el punto de vista farmacológico o nó .Los esquemas de manejo

aceptados y en práctica por el médico general o especialista valen la

pena ser analizados para encontrar el o los defectos dado la causa

multifactorial de la diabetes ,su carácter progresivo ,crónico y no

necesariamente sintomático y la naturaleza de los fármacos en relación

a su potencia ,seguridad ,eficacia ,rapidez, mecanismo de acción

,apego y manejo secuencial así como precio son solo algunos de los

puntos que serán ampliamente comentados en este apartado pero más que

nada desde un punto de vista analítico dado la información obtenida de

la literatura actual así como de la experiencia clínica y con la

finalidad de dejar bien establecidos los paradigmas y metas actuales.

Vale la pena entonces considerar un manejo farmacológico oral

con hipoglucemiantes desde el inicio de la enfermedad, incluso en

etapa prediabética hasta etapas más avanzadas así como la

insulinización temprana.

Para que una enfermedad sea intervenida es necesario conocer su

historia natural o su comportamiento (Figura 2);de tal manera que el

diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo 2 se retrasa habitualmente en

casi 10 años ya que dicho diagnóstico se fundamenta habitualmente por

el nivel sérico absoluto de la glucosa de ayuno y sin embargo está

claro que en la historia naturalde la diabetes mucho antes que se

eleve la glucemia de ayuno se eleva laglucemia posprandialy así se

mantiene a lo largo de la enfermedad;por lo que la intervención más

temprana implica la realización de estados posprandiales

artificiales,es decir curvas de tolerancia a la glucosa (CTGO) y con

la detección temprana evitar o reducir las complicaciones crónico-

vasculares propias de la enfermedad a nivel de la micro (riñones-ojos-

nervios) así como de la macrocirculación(corazón-cerebro-circulación

periférica).Desgraciadamente la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)

no acepta la realización rutinaria de la ctgo ya que refiere que no es

un estudio estandarizado y con dificultades de interpretación pero sin

embargo NO existe hoy en día otro medio de laboratorio que se acerque

con más sensibilidad al diagnóstico temprano (incluso más sensible que

la hemoglobina glucosilada)

Otro punto relevante de la historia natural de la enfermedad es

que cuando existe resistencia a la insulina o falta de acción a nivel

periférico el páncreas produce más insulina para rebasar la falta de

acción hasta un punto en que ya no puede más-apoptosis o muerte

celular programada- y de ahí en adelante la producción de insulina por

la célula beta pancreática se reduce en forma progresiva a lo largo de

la duración de la enfermedad,es decir la diabetes mellitus es una

enfermedad progresiva en el deterioro de la producción de insulina que

aunado al reporte del DrDeFronzo hace casi tres años en la conferencia

BantingLecture de la ADA que al inicio de la enfermedad no se ha

perdido el 50% de laproducción de la insulina sino hasta un 75 % así

como una mayor reducción de la producción después de los primeros tres

años de la enfermedad ( Belfast DietStudy)debe dejar claro cuál es la

expectativa que podemos tener para el uso farmacológico actual de los

hipoglucemiantes orales.

Historia Natural de la Diabetes 2

12 años Momento del Diagnóstico

Complicaciones Microvasculares

Resistencia

Producción hepática

de glucosa

Insulina

GlucemiaPosprandialGlucemia enAyunas

insulina

Prediabetes Diabetes Franca

Complicaciones Macrovasculares

Dentro del aspecto multifactorial de la enfermedad,queda claro que

la hiperglucemia posprandial es más aterogénica que la hiperglucemia

de ayuno, además de ser un componente más sensible para el diagnóstico

como se comentó anteriormente y se debe que en la historia natural de

la diabetes mellitus tipo 2 primero que se pierde la fase rápida que

la fase tardía de la secreción deinsulina (figura 3),siendo la

principal condicionante de la elevación de la glucemia posterior a la

ingesta del alimento; habiéndose calculado que a lo largo de 24 horas

una persona con diabetes mellitus sólo está exento de la hiperglucemia

postprandial sólo tres horas (-!!!-);es decir se pasa la vida en

estado posprandial ya que no solo se come tres veces al día sino es

frecuente entre comidas principales la ingesta preferencial de

carbohidratos.Debe entonces quedar claro,que no todos los

hipoglucemiante orales o todas la insulinas actúan en la glucemia de

ayuno ni todos estos fármacos actúan en la glucemia posprandial y de

ahí de hacer combos o combinaciones para ambas situaciones de control

tanto de ayuno como posprandio.

Un punto discutido ampliamente en foros nacionales e

internacionales es que si la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es la

suma de la glucemia de ayuno con la posprandial,cuál de estos dos

elementos es el más importante en la HbA1c que reporte el paciente ? y

hoy sabemos que cuando la HbA1c es más del 8& importa tratar más la

glucemia de ayuno y cuando es menor de 8%importa tratar más la

glucemia posprandial,lo cual se vuelve un tip clínico relevante a la

hora de iniciar o combinar un agente farmacológico

NORMAL

DIABETES - 2

SegundaFase

Niveles interprandiales

basales

HIPERINSULINEMIA TARDIA

Primera

Fase

Diabetes Metab Res Rev 2001;17:164-174

PRIMERA FASE AUSENTE

Ahora bién la Hemoglobina glucosilada NO es la máxima expresión

de la glucemia circulante por lo que es necesario contar en forma

conjunta por lo menos con otros dos reportes bioquímicos para conocer

el grado de control metabólico de un paciente : glucemia de ayuno y

glucemia posprandial (dos horas después de comenzado el alimento),si

bien existe una gran limitante ya que estos parámetros no expresan

del todo y fehacientemente la variabilidad glucémica ya que la glucosa

en sangre nunca está plana a lo largo de 24 horas y de hecho la HbA1c

esconde al ser un promedio tanto los picos máximos y los picos

mínimos.

Otro dato de complejidad de la enfermedad es que la misma

prediabetes NO es un término que defina el mejor momento al que se

encuentra un paciente dentro de la historia natural pues la mayoría de

los médicos la interpreta como un paso previo a la Diabetes Mellitus y

siendo en realidad parte de la enfermedad por lo que se propone una

mejor denominación a la prediabetes como“hiperglucemia posprandial

temprana” y dentro de la cual ya existe afectación macrovascular por

la relación causal con la hiperglucemia posprandial y que en la

actualidad puede subdividirse en dos grandes grupos conocidos como

Glucemia de Ayuno Alterada y la Intolerancia a la Glucosa,donde la

primera predomina más en el sexo masculino y se caracteriza con menor

progresividad al deterioro de la función beta a diferencia de la

segunda que predomina en el sexo femenino y con mayor tendencia a

diabetes franca (cuadros 1 y 2).

Además vale la pena recordar que la diabetes mellitus tipo 2 es

una enfermedad que habitualmente no se presenta sola sino que se

acompaña de otros factores de riesgo cardiovascular por lo que se

considera como un estado de prevención secundaria y no primariaaunque

el paciente no tenga aún un proceso isquémico establecido; si bien

desde un punto de vista práctico vale la pena considerar a la

enfermedad como un fuerte componente del Síndrome Metabólico,cuyos

criterios están bien establecidos en la definición del ATP III (tabla

3)por lo que el manejo de la Diabetes Mellitus no sólo es individual

sino integral.

SINDROME METABOLICO(Definición ATP 111)

Obesidad Abdominal

Hombres > 102 cm

Mujeres > 88 cm

Triglicéridos > 150 mg

Colesterol de Alta Densidad (HDL)

Hombres < 40 mg

Mujeres < 50 mg

Presión Arterial > 130/80

Glucemia en ayuno > 100 mg

MONOTERAPIAS.MECANISMOS Y EFECTOS :

SECRETAGOGOS :

Las Sulfonilureas son los hipoglucemiantes orales más potentes así

como la metformina y las glinidas,si bien potencia no es lo mismo

aseguridad y eficacia , por lo que por muy potente que sea el

hipoglucemiante oral NO reduce la hemoglobina glucosilada más allá de

un 2 %.

El mecanismo de acción de las sulfonilureas al igual que las glinidas

es mediante la despolarización de la membrana de la célula beta al

cerrar los canales de potasio y en consecuencia se abren los canales

de calcio lo que permite la entrada de calcio al interior de la célula

,lo cual a su vez favorece que los gránulos de insulina provenientes

de las mitocondrias puedan ser expulsados mediante el fenómeno de

exocitosis.La diferencia con glinidas es que éstas no entran a la

célula beta al actuar sobre un sitio receptor diferente en el mismo

canal de potasio lo cual condiciona que la glinidasactúen tanto en la

glucemia de ayuno como en la glucemia posprandial y que

lassulfonilureas sólo actúa en la glucemia de ayuno y con un efecto

hipoglucemiante más agudo pero que a su vez se vá perdiendo más

rápidamente con el tiempo (aproximadamente dicha deficiencia se inicia

a los seis meses).Por tales razones es más frecuente la presencia de

hipoglucemia y concomitante aumento de peso con el uso de

sulfonilureas que con glinidas pues las primeras no actúas en la fase

rápida de secreción de insulina y las glinida sí.

Desde hace casi 10 años tanto el Dr DeFronzo como el Dr Del Prato

documentaban en la literatura médica un efecto hipoglucemiante

limitado al iniciar el fármaco oral tanto en reducción de la glucemia

como en la duración del mismo para las sulfonilureas ;documentado en

un 30 % de falla primaria y una tasa de falla secundaria de casi un

10% por año por lo que solamente un 35% de los pacientes que tenían

glucemias de más de 200 mg alcanzaban un valor de HbA1c de menos de 8

%.En la actualidad está establecido que si se inicia la sulfonilurea

cuando la HbA1c es menor de 7 % a casi cuatro años se pierde el

control en casi el 70 %; sin embargo no es frecuente iniciar este

manejo farmacológico con niveles de HbA1c de menos de 7 %,de tal

manera que si inicias la sulfonilurea cuando la HbA1c es del 8 % o más

el efecto hipoglucemiante se pierde a los cuatro años en casi el 90 %

METFORMINA :

Son casi 90 años de la síntesis de la metformina y +50 años de su uso

clínico a pesar que en los Estados Unidos de Norteamérica la retiraron

del mercado en los años 70s por relacionarla con acidosis láctica,que

tiempo después fue más atribuido a la fenformina por lo que en dicho

país la reinstalaron a fines de los 90s siendo hoy en día considerado

el fármaco más aceptado incluso en guías oficiales como el tratamiento

farmacológico de elección en los pacientes con recién diagnóstico de

Diabetes Mellitus tipo 2 ,incluso tanto en monoterapia como en terapia

de combinación.

Su mecanismo de acción aún cuestionado pero se conoce que reduce la

producción de glucosa hepática sin reducir la glucemia posprandial y

sólola glucemia de ayuno;además aumenta la captación periférica de la

glucosa por un mecanismo no del todo claro y tiene como recientemente

se demostró un efecto incretina ya que reduce la absorción gástrica de

glucosa.A pesar de ser uno de hipoglucemiantes orales más potentes

tiene un efecto de menor posibilidad de hipoglucemia y además tiene un

efecto hipoglucemiante más rápido que el resto de los fármacos

antidiabéticos orales ya que su “inicio máximo de acción” es de dos

semanas a diferencia del resto de hipoglucemiantes orales que es de 6-

8 semanas.

Sin embargo vale la pena resaltar que la metformina NO actúa en la

reserva pancreática funcional pues su mecanismo principal es reducir

la producción hepática de glucosa y sí hay algún momento para la

intervención farmacológica que conserve mejor dicha reserva funcional

es al momento del diagnóstico y por qué nó desde la etapa previa

conocida como prediabetes ? y de ahí la necesidad de tener una

combinación con otro hipoglucemiante oral que sí conserve la función

pancreática para lo cual la sulfonilurea dado su efecto

clínico,potencia,duración y limitado efecto sobre la glucemia de ayuno

exclusivamente sin reducir la glucemia posprandial NO cubre esta

expectativa de segunda opción.

Poco conocido es que la duración en tiempo del efecto hipoglucemiante

de la metformina es aún más limitado que de las sulfonilureas (-!!!-)

pues se ha demostrado que la falla secundaria NO corresponde al 4 %

por año referido por el estudio ADOPT sino del casi 15 % por año

cuando se inicia en los primeros tres meses del diagnóstico y siempre

y cuando la HbA1c sea de menos de 7 % y de casi un 20-25 % por al año

cuando se inicia al año o más del diagnóstico cuando la HbA1c es de 8%

o más .De hecho en estudio por publicado en agosto de 2011 en la

revista Diabetes ,Obesity and Metabolism y realizado en Estados Unidos

de Norteamérica se comenta que la falla secundaria promedio a

metformina es de tan sólo 14 meses de haberse iniciado !!!

Por otro lado y en relación a la potencia farmacológica vale la pena

tener en mente la curva dosis-respuesta en los hipoglucemiantes orales

pues está demostrado que cuando se administra la mitad de la dosis-

tope de los mismos ya se obtuvo casi el 70-80 % del efecto

hipoglucemiante total,de tal manera que aumentar la dosis después de

este nivel contribuye más a los efectos secundarios indeseables.Todo

lo cual,le valió al Dr Ralph DeFronzo establecer hace más de 10 años

una de las guías prácticas del manejo farmacológico antidiabético en

que “la dosis máxima efectiva de unhipoglucemiante oral es la mitad de

la dosis tope”.

Vale la pena recordar los puntos principales de la farmacocinética

clínica de la metformina que siendo un fármaco tan antiguo poco a poco

hemos conocido su mecanismo de acción y que hoy en día ha sido

considerado por las guías oficiales como la opción inicial para el

manejo farmacológico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 de

recién diagnóstico :

El principal sitio de absorción de metformina no es el estómago sino el

intestino delgado

Uno de los principales puntos de la farmacocinética de la metformina es

su lenta absorción gastrointestinal ,cuya causa es :

a) Se trata de una molécula de naturaleza química hidrofílica y con

poca lipofilicidad(o sea que no puede absorberse por difusión pasiva

a través de las membranas celulares y de hecho se investigan en la

actualidad derivados lipofílicos de metformina para mejorar la

absorción de la misma)

b) Requiere para absorberse entonces de transportadores específicos

conocidos como OCTS ó trasportadores catiónicos orgánicos, de los

cuales se han reportado variantes genéticas que pudieran explicar

las variaciones intersujeto en la respuesta clínica a metformina

(hasta más de un 30% de pacientes no responden a metformina)

c) La absorción es lenta pero la eliminación es rápida, lo que se

conoce como fenómeno “FlipFlop ” (mismo mecanismo utilizado en

medios electrónicos o de computación en los que el circuito depende

de compuertas y por lo tanto de una coordinación de las entradas y

salidas)

d) La absorción se considera “saturable” ya que la absorción cesa a

las 6-10 horas de su administración sin importar la cantidad de

metformina que haya sido absorbida durante este tiempo; de ahí que

la dosis terapeútica se alcanza habitualmente por titulación

progresiva cuando se administra la metformina de liberación rápida

(absorción dosis-dependiente), lo que no sucede con la metformina de

liberación prolongada

e) La absorción gastrointestinal de la metformina de liberación rápida

es incompleta y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan

a las tres horas vs 7-8 horas con la metformina de liberación

prolongada

f) El alimento puede actuar como una barrera limitando el acceso de la

metformina a la superficie de absorción intestinal o puede

interactuar con la fisiología gastrointestinal de tal forma que la

absorción de la metformina se reduzca ;es así que la metformina de

liberación prolongada está indicada por las noches y la de

liberación rápida durante el día(antes de los alimentos pero no

juntos)

Entre otros puntos farmacocinéticos destaca que la metformina no se une

a proteínas y se trata de una molécula pequeña por lo que rápidamente

es filtrada a nivel renal

(prácticamente 100% de recuperación de la metformina en orina y el

mecanismo de excresión es por secreción tubular activa)

La vida media de metformina en sujetos sanos y con función renal normal

es de 5 horas

La dosis máxima recomendada de metformina es de tres gramos en la

mayoría de los países ,si bien los estudios reportados en la literatura

es con dos gramos/día y en relación básicamente de la función renal

La dosis de metformina debe ser individualizada debido a la variación

intersujeto

La dosis de metformina en monoterapia de 500 mg/día o menos NO tiene

reportes de efectividad hipoglucemiante

La dosis terapeútica es más aparente desde los 1000 mg en adelante sin

embargo a dosis de 1500 mg o más es donde se hacen más aparentes los

efectos secundarios gastrointestinales (sobre todo sabor metálico y

diarrea)

A pesar de lo controversial del mecanismo de acción hipoglucemiante de

la metformina se considera en la actualidad que el sitio primario de

acción es la inhibición del complejo 1 de la cadena respiratoria

mitocondrial lo que en forma secundaria estimula a la AMPK (que es el

principal sensor energético intracelular) y en consecuencia disminuye

la producción hepática de glucosa

El efecto hipoglucemiante neto obtenido con monoterapia de metformina

de liberación prolongada se ha encontrado a 24 semanas de – 1% de

hemoglobina glucosilada y con metformina de liberación rápida de -0.3

%, en función de la mejor adherencia,no necesidad de titulación de la

dosis y reducción de los efectos gastrointestinales con la metformina

de liberación prolongada (a seis meses la metformina de

liberación prolongada reduce 4 veces la incidencia de diarrea y casi 3

veces la naúsea y con cero pacientes que suspendan el tratamiento)

Al evaluar los efectos extraglucémicos de las dos presentaciones de

metformina, se encuentra :

a) Al comparar los efectos lipídicos de la metformina de liberación

rápida vs de liberación prolongada se encuentra que no hay cambios

en niveles séricos de colesterol total,HDL y LDL;sin embargo hay una

discreta elevación de triglicéridos con la metformina de liberación

prolongada (sin especificar si se trata de triglicéridos de ayuno o

de estado posprandial)

b) A nivel cardiovascular las dos presentaciones de metformina tienen

efectos favorables ya que demuestran favorecer el efecto

precondicionante e incluso reducción de la apoptosis durante la

misma isquemia (lo contrario de reportado a sulfonilureas)

c) La metformina en cualquiera de sus presentaciones tiene propiedades

anticancerosas

(en algún estudio hasta 23% de riesgo menor en relación a

sulfonilureas) al parecer en relación a la estimulación de la AMPK

d) Existe un efecto benéfico ampliamente conocido de metformina en el

síndrome de ovarios poliquísticos ya que la metformina suprime la

producción de andrógenos por un efecto directo en las células de la

teca y aumenta la AMPK en las células de la granulosa con

subsecuente reducción de esteroides

En relación a los mecanismos y efectos secundarios :

a) El más común de los efectos indeseables es a nivel

gastrointestinal que se presenta en un 20 % de los pacientes (la

diarrea se debe a alteración de la absorción de ácidos biliares)

b) En menos del 10% de los pacientes con el uso de metformina a largo

plazo se presenta disminución en la absorción de vitamina B12 en el

ileo distal, lo cual es reversible con substitución de calcio oral

c) La acidosis láctica se presenta en 3 casos por 100,000 pacientes-año

y sobre todo relacionado a tres factores de riesgo bien determinados

: reducción de la función renal, edad avanzada y dosis alta de

metformina (+ 2 gr/día)

d) En la práctica clínica la falla secundaria a monoterapia se presenta

más rápido que en las pruebas clínicas (es decir el efecto

hipoglucemiante es limitado) y considerando que la metformina no

detiene la progresividad de la reducción de la reserva

pancreática funcional dentro de la historia natural de la

enfermedad hace congruente considerar el uso de terapia combinada

oral ,incluso en etapas tempranas de la enfermedad; siendo hasta el

momento el agregar inhibidor de DPP4 la opción más útil y práctica y

con potencia hipoglucemiante semejante a cualquier monoterapia por

muy potente que ésta sea.

En la tabla siguiente puede apreciarse la diferencia en la potencia de

los fármacos hipoglucemiantes orales así como su efecto en glucemia

de ayuno y posprandial,lo que implica la necesidad del uso

concomitante de fármacos para reducir estos dos componentes de la

glucemia total.

GLITAZONAS :

Su mecanismo de acción es el aumento de la sensibilidad a la insulina

en músculo,grasa e hígado y reducen tanto la glucemia de ayuno como

posprandial y con efectos benéficos extraglucémicos sobre inflamación

endotelial,estrés oxidativo y génesis de ateroesclerosis e incluso una

bien documentada reducción de triglicéridos por parte de la

pioglitazona y concomitante aumento de las lipoproteínas de alta

densidad (contrario reportado por rosiglitazona)como puede apreciarse

en la siguiente figura

Sin embargo existe reportes varios en la literatura médica que

mencionan los efectos secundarios de la glitazonas de un carácter

relevante sobre retención de líquidos e insuficiencia cardíaca,aumento

de peso,fracturas óseas ( si bien en más en hueso trabecular ) y

reducción de triglicéridos más atribuibles a la rosiglitazona que a la

pioglitazona,lo que aunado al reporte europeo que Francia y Alemania

suspenden la indicación de glitazonas en pacientes de recién

diagnóstico o sin uso previo por riesgo de cáncer de vejiga al año de

su administración forma en conjunto un efecto que impresiona más del

orden mercadotécnico sobre las glitazonas y que de hecho ha sido una

situación muy parecida sobre todos los fármacos que actúan sobre los

receptores de proliferación peroximal activado gamma (PPARs gamma)

INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS :

Reducen la absorción de polisacáridos en el intestino delgado proximal

al inhibir la enzima alfa-glucosidasa y por lo tanto tienen un efecto

neto sobre la glucemia posprandial pero no sobre la glucemia de ayuno

sin embargo con un efecto secundario de meteorismo y flatulencia muy

frecuente y constante y sobre todo dosis-dependiente ya que por ser el

hipoglucemiante oral menos potente (reducción de HbA1c del orden de

0.5 al 0.8 %) se requiere titular a dosis más altas.

Es importante recordar en cuanto a potencia hipoglucemiante se refiere

lo que ahora se conoce como “efecto Bloomgarden” y que se refiere que

la potencia hipoglucemiante del fármaco oral depende del valor inicial

de la hemoglobina glucosilada ,de tal manera que si se administra el

fármaco cuando la glucemia es más alta la posibilidad de reducirla es

mucho mayor que cuando se administra a niveles de glucemia

menores,independientemente de la potencia intrínseca del fármaco

oral,como se aprecia en la siguiente tabla

INCRETINAS .

Las incretinas son los fármacos más recientes en el mercado mexicano y

uso se fundamenta en que en la diabetes mellitus tipo 2 incluso desde

etapas muy iniciales de la enfermedad hay una deficiencia del efecto

incretina,es decir se reduce la producción de insulina por la célula

beta del páncreas cuando es estimulada por la ingesta de alimentos.

Dicho estímulo depende de dos sustancias producidas a nivel intestinal

que son el glucagon like-peptide ó GLP1 y del péptido inhibitorio

relacionado a la glucosa ó GIP;sin embargo casi el 70-80% de todo el

efecto incretina depende del GLP1 que además a diferencia del GIP

tiene la capacidad de reducir la producción del glucagón considerada

la principal hormona contra-reguladora de la insulina ,por lo que la

industria farmaceútica se ha dedicado a manipular al GLP1 obteniendo

dos tipos de sustancias que en su concepto global se conocen como

incretinas y que son : análogos de GLP1 (exenetide y liraglutide) y

los inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa tipo 4 ó

IDPP4(sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina ,linagliptina y

alogliptina)y cuyas principales diferencias se pueden apreciar en la

siguiente tabla.

Las diferencias entre los inhibidores de la DPP4 es básicamente por la

heterogeneidad estructural y la selectividad in vitro para inhibir la

enzima DPP4 pero sus efectos clínicos y farmacocinéticos son muy

semejantes al reunir las siguientes características por lo que en la

actualidad cada vez se preescriben en el mercado mexicano y a nivel

mundial:

Efecto neutro en el peso corporal

Mucho menor efecto de hipoglucemia en relación al resto de los

hipoglucemiantes orales

Mayor seguridad en personas de edad avanzada y en insuficiencia

renal

Potencia reductora de la glucemia con promedio del 1 al 1.5 %

Reducen la glucemia de ayuno y posprandial

No requieren dosis de titulación

No requieren ajuste de dosis al realizar combinaciones

Preservación de reserva pancreática funcional

No deja de llamar la atención que por muy potente que sea el

hipoglucemiante oral en monoterapia o terapia combinada la reducción

de la HbA1c NO rebasa el 2 % (siguiente tabla),por lo que con

anterioridad NO se recomendaba combinar al inicio del tratamiento

metformina con un secretagogo (específicamente sulfonilurea) pues se

obtiene con dichos fármacos una potencia mayor e indeseable en un

paciente que inicia con diabetes mellitus y con éstos dos fármacos

sólo se obtiene reducción en la glucemia de ayuno y sin efecto en la

glucemia posprandial.Por lo anteriory considerando el mecanismo de

acción de los hipoglucemiantes los inhibidores de DPP4 con potencia no

tan alta,su efecto más fisiopatológico con concomitante conservación

de reserva funcional del páncreas hace más idónea la combinación de

éstos con metformina e incluso desde etapas iniciales de al enfermedad

TERAPIA COMBINADA INICIAL VS SECUENCIAL :

Debido a la fisiopatología compleja y a la etiología multifactorial de

la Diabetes Mellitus la monoterapia no basta para el control adecuado

de la enfermedad tanto a corto y mediano y largo plazo,lo que aunado

al efecto hipoglucemiante bastante corto que ejercen las monoterapias

como metformina y sulfonilureas en términos de su potencia (menos del

2% de reducción de HbA1c)y en tiempo de acción ( uno a dos

años,respectivamente)y con la necesidad de cubrir tanto el estado de

ayuno como posprandial (que no se logra con dichas opciones) es

necesario considerar el uso de terapia combinada oral como una medida

más temprana ,más agresiva y más oportunapara lograr las metas

terapeúticas actuales.

Hoy en día ha sido muy aceptada la propuesta secuencial de

intervención terapeútica presentada por la Sociedad Americana de

Diabetes (ADA) que en conjunto con la Sociedad Europea de

Diabetes(EASD) como se ilustra en el siguiente flujograma

Hay en verdad varios puntos de cuestionamiento a dicha propuesta y que

se presentan con fines analíticos :

Como lo aseguran los autores sólo es una guía y no una regla

oficial

Por qué utilizar sólo metformina en monoterapia como fármaco

inicial al diagnóstico de la enfermedad ?,cuando esta sustancia

NO recupera la reserva pancreática funcional de por sí ya tan

desgastada en este momento del diagnóstico(hasta un 75 % en

términos ya comentados por el DR DeFronzo)y que como además se

irá perdiendo con el tiempo (sobre todo después de los primeros

tres años del diagnóstico en casi 18 % por año –Belfast Diet

Study-) NO habrá ningún otro mejor momento para recuperar la

reserva beta funcional cuya importancia es tal que no importa el

grado de resistencia a la insulina que exista que no pueda ser

subsanada mientras el grado de producción de insulina sea lo

suficiente en cantidad y calidad.

El criterio terapeútico necesariamente debe ser basado en

evidencias ?

Al aceptar fármacos considerados como “menos y más validados” se

puede apreciar que lo más validados son los que NO actúan en la

glucemia posprandial (metformina ,sulfonilureas e insulina

basal) y por ende propiciando una memoria metabólica o legado

glucémico negativo que a la larga favorecerá la presencia de

complicaciones crónico-vasculares

Cuánto tiempo pasará en la vida del paciente con diabetes

Mellitus con el uso de fármacos “validados” ? ;al parecer toda

la vida y sólo favoreciendo lo que ahora se le llama “inercia

clínica” que es la incapacidad para hacer ajustes en el

tratamiento a pesar de metas no alcanzadas

Cuánto tiempo pasa en que en este manejo secuencial se considere

el agregar un nuevo fármaco después de haber iniciado con

metformina si el paciente se mantiene asintomático(como es lo

más frecuente que suceda) ?

Es indudable que en épocas anteriores no se pensaba en combinar

al iniciodel tratamiento metformina con un secretagogo tipo

sulfonilurea pues por su potencia hipoglucemiante elevada el

riesgo de hipoglucemia era alto en estas etapas iniciales de la

enfermedad,pero en la actualidad al contar con los inhibidores

de DPP4 ó la pioglitazona cuyas potencias NO son tan altas pero

que actúan en forma positiva en otros efectos

extraglucémicos(presión arterial,lípidos,peso,efecto

antioxidante,etc)

permiten una combinación más segura y efectiva desde el inicio

de la enfermedad.

Tal vez por las razones comentadas es que cada vez se considera

más la utilidad del algoritmo terapeútico de la Asociación de

endocrinólogos clínicos (AACE) en la que la indicación de los

hipoglucemiantes depende más de las metas logradas,sin importar

en qué momento de la historia natural esté el paciente e

incluso en monoterapia o terapia combinada tanto con un segundo

o con un tercer fármaco y sin importar si los fármacos están

mejor o peor validados,como se aprecia en la siguiente figura

Como puede apreciarse en la siguientes figuras,el estudio realizado

por el Dr Reasner et al y publicado recientemente en Diabetes,Obesity

and Metabolism se comparó la eficacia y seguridad de la terapia

combinada de un inhibidor de la DPP4 (vildagliptina) con metformina

(50/500 mgr dos veces al día) vs monoterapia de metformina (500 mg dos

veces al día) a 18 semanas en 1250 pacientes con casi 3-4 años de

diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 demostrando que la terapia

combinada tiene un superior control glucémico desde prácticamente las

primeras semanas y a lo largo del estudio,con más pacientes logrando

la meta terapeútica y con menos efectos secundarios,cuando la HbA1c

inicial era de 9.8% en ambos grupos

TERAPIA ORAL TRIPLE :

Está demostrado que la tasa de adherencia o apego al tratamiento

farmacológico mejora en relación al menor número de tabletas al día,de

tal manera que dos sustancias activas en una sola tableta aumenta la

adherencia terapeútica e incluso reduce los costos del fármaco.

La naturaleza progresiva de la Diabetes Mellitus tipo 2 hace que la

durabilidad del régimen terapeútico sea de suma importancia al momento

de considerar o evaluar la mejor opción del paciente y la postura

tradicional ha sido agregar un segundo fármaco oral cuando la HbA1c es

igual o mayor de 8% y la insulina considerada como última opción,lo

cual ha permitido una conducta de “tratamiento de falla ” pues permite

períodos prolongados de hiperglucemia antes de realizar alguna medida

de intensificación,lo que a su vez contribuye a las complicaciones

predominantemente microvasculares (riñón,ojos y nervios) así como a la

glucotoxicidad de la célula beta que en consecuencia acelera la falla

al tratamiento inicial.

El tratamiento de primera línea del paciente con diabetes mellitus

tipo 2 de recién diagnóstico ha sido referido por la ADA como cambios

en el estilo de vida y metformina;sin embargo 55 al 70 % de los

pacientes que reciben este manejo tienen un deterioro progresivo del

control de la glucosa en tan sólo 2-3 años por lo que es necesario

reevaluar el manejo al agregar un segundo fármaco oral que en forma

tradicional se consideró el uso de sulfonilureas que sin

embargo,tampoco mantiene el control glucémico a largo plazo e incluso

el deterioro se aprecia desde los seis meses iniciales de haber

agregado la sulfonilurea,como puede apreciarse en la siguiente figura

No hay un consenso sobre cuál debe ser el segundo fármaco de elección

después de la metformina si bien recientemente se publicó por internet

el resultado de una encuesta médica en Estados Unidos de Norteamérica

donde se respondía a la pregunta :después de metformina cuál es el

fármaco que usted usa más frecuentemente?. Y las respuestas fueron

casi un 20 % sulfonilureas,casi un 20 % pioglitazona,casi un 20 %

análogo de GLP1 y casi un 40 % inhibidor de DPP4.Todo lo cual infiere

los beneficios glucémicos y extraglucémicos con metformina-IDPP4 con

menos efectos secundarios que las monoterapias u otras combinaciones

con incluso mejores controles glucémicos.

Sin embargo vale la pena mencionar que el agregar un segundo o tercer

fármaco oral sólo reduce la hemoglobina glucosilada no más del 1 % y

dado que no hay muchos estudios sobre todo de comparación y a largo

plazo tampoco existe un consenso sobre cuál sería la tercer opción

farmacológica oral de elección y si el efecto hipoglucemiante mantiene

su efecto a lo largo del tiempo y en qué magnitud pues,por otro lado,

hay estudios que comparan el efecto hipoglucemiante a tres años de un

esquema triple (metformina-pioglitazona-glibenclamida) vs monoterapia

(metformina) con insulina basal y la terapia triple no fue mejor que

con insulina basal tanto en metas glucémicas,aumento de peso y efectos

secundarios

Tampoco hay un consenso sobre cuándo suspender el hipoglucemiante oral

y cuando agregar insulina o si vale la pena mantener y por cuánto

tiempo el oral + insulina.En un meta-análisis de orales con insulina

se reportó que la potencia hipoglucemiante es mayor al combinar

insulina + metformina si bien los valores de reducción son en un rango

muy amplio( desde 0.7 a 2.5 %.),hay una tendencia a reducción de peso

(1.1 a 3.9 kg),tendencia neutra a hipoglucemias y alternativa de

combinación más económica

La combinación insulina con sulfonilurea conlleva un mayor riesgo de

hipoglucemia y en consecuencia de aumento de peso (1.8 a 3.1 kg) si

bien la reducción de la HbA1c (0.3 a 2 %) es semejante a la opción

previa de insulina-metformina.

La combinación con glitazona ya no tiene la potencia hipoglucemiante

que las opciones anteriores (0.5 a 1.5 %) y además favorece el riesgo

de aumento del peso (2.9 a 5.3 kg),discreto aumento de hipoglucemia si

bien el precio es mucho más alto

La combinación de inhibidores de DPP4 con insulina tienen un efecto

prácticamente neutro en el peso corporal y con reducción de la HbA1c

limítrofe ( 0.5 %) si bien el precio o costo si es más

considerable;sin embargo tiene una tendencia reducir la hipoglucemia

que cualquier otra alternativa de combinación y la explicación al

parecer es por si bien no se manifiesta el efecto beta del inhibidor

de DPP4 por el uso concomitante de insulina sí se permite mayor efecto

alfa celular para el control de la hiperglucagonemia y por ende menor

posibilidad de hipoglucemia.

La combinación de análogo de GLP1 con insulina tal vez siendo la mejor

opción para reducir el peso corporal (promedio 5 kg) es la opción

menos estudiada que las anteriores y hasta el momento no aceptada por

la ADA si bien muy prometedora para conservar la función beta

celular,de mayor costo económico y con reducciones de HbA1c de casi el

1%;lo cual se aprecia en la siguiente tabla

Como no hay un consenso sobre en qué momento termina el efecto de un

hipoglucemiante oral y qué momento habrá que agregar o cambiar a

insulina que no sea la falta de metas bioquímicas y por el hecho que

desde el punto de vista clínico no contamos y no es práctico la

medición sérica de insulina,péptido c,proinsulina o estudios HOMAse

anexan una serie de circunstancias clínicas a valorar que determinan

el grado de reserva pancreática funcional.

NOMBRES COMERCIALES,PRESENTACION Y DOSIFICACION

FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA COMBINADA ORAL :

Por lo anterior los fundamentos para iniciar y mantener la combinación

de hipoglucemiantes orales en Diabetes Mellitus tipo 2 son :

Reducción temprana de la glucemia y en consecuencia

potencial benéfico mayor desde las etapas tempranas de la

enfermedad

Reducción sostenida y a mayor largo plazo de la HbA1c

Reducción más efectiva de la glucemia a corto y largo plazo

Efecto hipoglucemiante de poca duración para monoterapias y específicamente para metformina y sulfonilureas

Elimina la posibilidad de inercia clínica

Efecto temprano y sostenido para conservar la reserva

funcional (memoria metabólica)

Uso de fármacos de mecanismo de acción complementaria ó

sinérgica

Por demostrar cuál sería la mejor opción : metformina-

IDPP4,Metformina-pioglitazona,pioglitazona-IDPP4

Menos “dosis máxima” que reduce efectos secundarios

Se aumenta la potencia hipoglucemiante y se reduce los

efectos secundarios indeseables que tienen las monoterapias

Mayor adherencia sobre todo a largo plazo

Por demostrar menor riesgo de complicaciones crónico-

vasculares

CONCLUSIONES DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA ORAL:

En conclusión,la terapia farmacológica en Diabetes Mellitus 2 es una

alternativa que debe acompañar al adecuado control de las medidas

dietéticas así como actividad física de predominio aeróbico y control

concomitante de factores de conocidos de descontrol metabólico como

son estrés emocional ,detección y manejo de infecciones intercurrentes

y embarazo ;es decir,se requiere de una evaluación médica individual e

integral sobre todo debido a que esta enfermedad presenta las

siguientes características :

Una enfermedad crónica y multifactorial

Una enfermedad progresiva (incluso desde la prediabetes)con

un deterioro paulatino en la función de la célula beta

pancreática

Con retraso diagnóstico de casi 10 años al sólo utilizar la

glucemia de ayuno como único criterio diagnóstico

Con defecto fisiopatológico bihormonal entre insulina y

hormonas contra-reguladoras(principalmente glucagón) y no

necesariamente solo la deficiencia de insulina

Con una alteración fisiopatológica inicial de pérdida de la

fase rápida de secreción de insulina lo que es la causa de la

hiperglucemia posprandial

Con una falla de la célula beta que ocurre mucho más temprano

de lo previamente apreciado en la historia natural de la

enfermedad

Altera tanto la glucemia de ayuno como posprandial siendo

ésta última más aterogénica que la primera

Produce complicaciones en micro y macrocirculación

No necesariamente sintomática

Asociada a otros factores de riesgo cardiovascular

Llegar a las metas glucémicas es mucho más difícil que llegar

a las metas de los lípidos o de la presión arterial

Las metas de control se vuelven menos estrictas en personas

de mayor edad,más tiempo de evolución de la enfermedad,más

comorbilidades y con polifarmacia

Sólo el 5 % de los pacientes con diabetes en México tienen la

HbA1c por debajo de 7% y casi el 60 % la tienen + 11%

Por muy potente que sea el hipoglucemiante oral no reduce la

HbA1c en – 2%

Existe una porcentaje muy alto de falla primaria (30%) y

sobre todo de falla secundaria con el uso de monoterapia oral

siendo para sulfonilureas de casi 2-3 años y aún más con

metformina (casi a un año)

Cuando la HbA1c es de 7.5 % o más la monoterapia no funciona

y se requiere terapia en combinación

No todos los hipoglucemiantes orales ni todas las insulinas

actúan al mismo tiempo tanto en la glucemia de ayuno como en

la glucemia posprandial lo que implica la necesidad de

terapia en combinación

El precio de los fármacos es mayor para los que actúan a

nivel posprandial

La dosis máxima efectiva de un hipoglucemiante oral es la

mitad de la dosis tope,contrario a lo que sucede con la

insulina

La potencia del hipoglucemiante oral depende básicamente del

valor de la glucemia inicial (a valor más alto mayor potencia

y a valor más bajo menor potencia-efecto Bloomgarden-);si

bien potencia no es igual a seguridad y eficacia.

Tres son los fármacos orales más potentes :

sulfonilureas,metformina y glinidas

Las incretinas son los fármacos más seguros y por lo tanto de

más fácil administración ya que no requieren titulación tanto

en monoterapia como en terapia combinada

El “inicio máximo de acción” de todos los hipoglucemiantes

orales es de casi 6-8 semanas excepto para la metformina que

es de dos semanas

Los nuevos hipoglucemiantes orales (tanto inhibidores de la

DPP4 como análogos de GLP1) actúan de manera más fisiológica

y tienen menos potencia que los secretagogos por lo que

adquieren una mayor posibilidad de ser fármacos de

combinación por excelencia con otras alternativas

terapeúticas,incluso conservando reserva pancreática

funcional

Al agregar un tercer fármaco oral la capacidad reductora de

la glucosa no es más del 1 % (por lo que esta opción se

considera cuando la HbA1c previa no es más del 8 %)

No hay en la actualidad un consenso sobre cuál sería la mejor

segunda o la mejor tercer opción oral

El uso de un hipoglucemiante oral + insulina basal sólo

consigue una reducción de la HbA1c de menos del 7% para sólo

seis meses

No hay un consenso sobre el uso sostenido y a largo plazo de

la combinación de insulina con cualquier tipo de

hipoglucemiante oral,si bien cuando ya no existe reserva

pancreática funcional ningún hipoglucemiante oral

estáindicado (independientemente de su potencia o mecanismo

de acción)

Debido a su fisiopatología compleja la monoterapia no “es

rentable” y no es suficiente a corto y largo plazo( incluso

desde etapas iniciales)

Para que un hipoglucemiante oral funcione (sin importar su

mecanismo de acción)se requiere que exista reserva funcional

pancreática

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.INSULINA :

Desde su descubrimiento hace 92 años y motivo de premio

nobel de medicina a los doctores Banting y Best en 1921 se

conoce que es la más potente medida farmacológica para el

control de la diabetes mellitus e incluso su efecto

hipoglucemiante no se reduce al ir aumentado la dosis (el

efecto contrario con el antidiabético oral);sin embargo su

aplicación clínica está muy reducida mucho por los mitos

atribuibles así como su aplicación subcutánea y de hecho el

inicio de la misma se sabe por diversos estudios que se

retrasa hasta cinco años de tener hemoglobina glucosilada

(HbA1c) de más del >8% ó de hasta 10 años de tener HbA1c de

>7% y cuando se inicia su aplicación existe ya la presencia

concomitante de complicaciones crónico-vasculares de hasta un

90% y con tiempo de evolución de la enfermedad de por arriba

los 10-15 años ;es decir ,estamos llegando tarde tanto al

diagnóstico como al tratamiento de la enfermedad y por ende se

destacará en este apartado el concepto de insulinización

temprana.

CUANDO INICIAR INSULINA ?

La respuesta lógica es mucho antes que se pierda la reserva

pancreática funcional ,lo cual traducido a la clínica se tiene

claro que no es práctico y no está estandarizada la medición

de insulina o péptido como marcadores de funcionalidad por lo

que se recomienda tener presente los siguientes parámetros

clínicos que sugieren que está por perderse o ya se perdió

dicha función pancreática :

Inicio agudo de la diabetes mellitus

Tiempo de evolución de la diabetes de +10-15 años

Historia de descontroles agudos

Ingreso hospitalario en el año previo de iniciar el

hipoglucemiante oral

Dosis iniciales altas del hipoglucemiante oral

Uso previo de insulina o esteroides

Polifarmacia

Daños previo a órgano-blanco

Pérdida de peso involuntaria sin otra etiología

(aunque las glucemias no necesariamente sean muy altas)

Estado depresivo concomitante

Descontrol bioquímico

(valores fuera de meta de glucemia de ayuno,posprandial y

HbA1c)

CÚALES SON LAS INDICACIONES PARA EL USO DE INSULINA ?

Las siguientes son la indicaciones clásicas y ampliamente

reconocidas :

Diabetes mellitus tipo 1

Hiperglucemia que no responde a dieta y/o

hipoglucemiantes orales

Infecciones graves

Intervención quirúrgica

Embarazo

Descontrol metabólico agudo

Sin embargo cada vez más se han reconocido otras situaciones

para su uso :

Descontrol bioquímico/clínico a pesar de dosis –tope del

hipoglucemiante oral (monoterapia o terapia combinada)

Pérdida de peso involuntaria

Neuropatía

Nefropatía

Uso de esteroides a dosis altas y/o por tiempo prolongado

CÓMO SE CLASIFICA LA INSULINA ?

La insulina se clasifica por su tiempo de acción ,una vez

aplicada por vía subcutánea la absorción depende de su estado

físico en que los microcristales o hexámeros se fraccionen a

monómeros ,lo cual la industria farmaceútica ha podido

manipular para aumentar o reducir la absorción ;sin embargo,al

tener en mente los tipos de insulina debe tenerse presente que

el efecto cualitativo ó biológico se pierde mucho antes que el

efecto cuantitativo y que la clasificación de insulina si bien

es por tiempo ó duración de la acción fue obtenida con una

dosis realmente baja de la misma (0.1 a 0.2 unidades por kg de

peso y con administración exclusivamente a nivel abdominal –

que es donde es más predecible la absorción-);todo lo cual

significaque es la duración efectiva lo más importante a la

hora de aplicar la insulina ,de tal manera que existen

pacientes(20-30%) que requieren hasta dos dosis de insulina

basal al día o que los esquemas clásicos de administración

deben ser ajustados a las necesidades propias de cada

individuo y de ahí la importancia del automonitoreo de la

glucemia ya que finalmente la duración de la acción depende de

la dosis.

A continuación se presenta la clasificación actual de la

insulinas,donde las dos primeras de la lista se consideran

como insulinas de acción rápida o de efecto prandial y las dos

últimas como insulinas de acción basal ó interprandial :

INSULINA . PRESENTACIÓN Y NOMBRES COMERCIALES :

ACCION ULTRA-RÁPIDA :

Lispro .......... Humalog

Aspart .......... Novorapid

Glulisina .........Shorant

ACCION RÁPIDA ó REGULAR :

Humulin-R

Novolin-R

ACCION INTERMEDIA ó NPH :

Humulin-N

Novolin-N

ACCION BASAL O PROLONGADA :

Detemir .......... Levemir

Glargine ..........Lantus

PREMEZCLAS :

Lispro + Intermedia ..........Humalog mix 25 y Humalog mix 50

Aspart + Intermedia ..........Novomix 30

Rápida + Intermedia ..........Humulin 70/30 y Novolin 70/30

CÓMO DEBE UTILIZARSE LA INSULINA EN LA PRÁCTICA CLINICA ?

Si se considera mantener aún las dosis-tope del

hipoglucemiante oral y agregar insulina (“insulinización

temprana”)las opciones son las siguientes :

Hipoglucemiante oral + insulina prandial

(rápida ó lispro ó aspárt ó glulisina)

Hipoglucemiante oral + insulina basal

(intermedia ó detemir ó glargine)

Hipoglucemiante oral + insulina premezcla

(humalog mix ó Novomix 30)

Si se suspende el hipoglucemiante oral y solo se administra

insulina “en dosis plena o de substitución” (basal + prandial)

se consideran tres opciones :

Basal – bolo

Basal Plus

Premezcla

CÓMO SE DOSIFICA LA INSULINA ?

Si el esquema de aplicación es de insulinizacióntemprana,es

decir mantener aún el hipoglucemiante oral y agregando dosis

bajas de insulina :

Comenzar con 10 ui de insulina por las noches ó con 0.1 a

0.2 unidades/kg de peso

(si inicia con insulina prandial antes de la cena y si

inicia con basal ó intermedia 30 min posterior a la cena-

siendo éste el esquema más utilizado-)

Titular con 5 unidades más cada semana

Dosis-tope de no más de 0.4 UI/kg de peso para cambiar a

dosis plena

Para dosis plena o de substitución se considera :

a) En esquema de premezcla(que es el más utilizado por lo práctico) :

Iniciar con 0.3 a 0.5 UI/kg de peso

La dosis total se fracciona 2/3 am y 1/3 pm

Titular con 5 unidades de cada aplicación cada semana

Dosis-tope de 1.5 a < 2 UI/kg de peso

b) En esquema basal-bolo (que es más flexible pero menos práctico) :

Para la dosis basal iniciar con 0.2 a 0.3 UI/kg de peso

fraccionando 2/3 am y 1/3 pm y titular con 5 unidades

por aplicación cada semana

Para la dosis prandial iniciar con 0.05 UI/kg de peso y

titular con 3-4 unidades por aplicación cada semana

Dosis-tope de 1.5 a < 2 UI/kg de peso

EJEMPLO DE DOSIFICACIÓN :

Paciente de 80 kgr de peso y se inicia con insulina a 0.4

UI/kg de peso

Esquema premezcla :

- 32 unidades totales

- 22 ui am con 10 ui pm

- Titulación de 5 unidades por semana en cada

aplicación

- Dosis-tope de < 160 unidades totales

Esquema basal- bolo :

- Dosis basal (0.3 UI/kg) equivale 24 ui totales

- 16 ui am con 08 ui pm

- Titular con 5 unidades por semana por aplicación

- Dosis prandial(0.05 UI/kg)

- 4 ui antes de cada comida(desayuno-comida-cena)

- Titular con 3-4 UI por semana por aplicación

- Dosis-tope de < 160 unidades totales

INSULINA. RECOMENDACIONES FINALES :

Al aumentar la dosis de insulina no se pierde el efecto

hipoglucemiante lo que sí sucede con el fármaco oral

Más importante que la duración máxima de la insulina es

su duración efectiva

La insulina de acción rápida se administra media hora

antes de los alimento

La insulina de acción ultra-rápida se aplica al inicio de

los alimentos e incluso durante e inmediatamente

posterior a los mismos

La insulina basales se administran media hora antes de

los alimentos excepto una hora después de la cena en la

insulinización temprana (hipoglucemiante oral + insulina

basal a dosis bajas por las noches)

El sitio de absorción más predecible es el abdomen donde

se recomienda aplicar en cualquier parte del mismo (no

necesariamente alrededor del ombligo)y rotando el sitio

de aplicación

Una vez inyectada la insulina la aguja se retira 10

segundos después y no inmediatamente de su aplicación

Existen tres tipos de jeringas de insulina que son de

30,50 y 100 unidades donde es importante recordar que por

cada rayita la equivalencia en insulina es :

- Jeringa de 30 ui ..... media unidad

- Jeringa de 50 ui ..... una unidad

- Jeringa de 100 ui ..... dos unidades

La estrategia de “insulinización temprana” o sea

hipoglucemiante oral con dosis baja de insulina tiene un

efecto hipoglucemiante limitado ya que al parecer reduce

la hemoglobina glucosilada por <7% en solo un 60% y por

solo seis meses.

La insulinización temprana se inicia con 10 unidades en

dosis única o con 0.1 a 0.2 ui/kg de peso ya que el ser

humano produce normalmente una unidad de insulina por

hora para el metabolismo basal con lo que la posibilidad

de hipoglucemia se reduce

El esquema basal plus es realmente poco utilizado y

consiste en la aplicación de una insulina basal una vez

al día + una sola aplicación de insulina prandial una vez

al día (en el alimento con más ingesta de carbohidratos o

de mayor cantidad).

El esquema premezcla es más práctico que el basal-bolo

pero éste último es más flexible ya que permite

administrar por separado las necesidad individuales tanto

de insulina basal como prandial

El esquema de insulina premezcla 50/50 se recomienda en

individuos que por la gran carga de carbohidratos el

estado posprandialnop es posible controlar con dosis

bajas de insulina prandial (si bien el cuestionamiento

sería que favorecería más la obesidad misma)

El esquema premezcla implica dos inyecciones de insulina

al día (antes del desayuno y cena) y el esquema basal-

bolo implica 4-5 inyecciones al día (una a dos de basal y

tres de prandial)

El riesgo de hipoglucemia con insulina es mucho más alto

en la diabetes mellitus tipo 1 que en la tipo 2 ( tres

veces más)

Es muy factible que un paciente usando insulina ó

hipoglucemiante oral refiera datos sugestivos de

hipoglucemia sin serlo por lo que se recomienda el

automonitoreo y recordar los criterios de hipoglucemia

que necesariamente tienen que estar presente todos y

conocidos como la “triada de Whipple” ; glucosa medida

por debajo de 70 mg, síntomas de efectos adrenérgicos y/o

centrales y recuperación de síntomas y valores séricos a

10-15 min de la administración de carbohidratos

simples(15-20 g).

La ganancia de peso relacionada con la insulina es un

hecho real pero habitualmente no vá más allá de 3-5 kg y

no ha demostrado efectos cardiovasculares negativos

La insulina inhalada (exubera) salió del mercado más que

nada por problemas técnicos ya que se trataba de insulina

de rápida solamente ,producía un estímulo muy producido a

la hormona del crecimiento(lo que estaba contraindicada

en niños),producía tos seca e irritativa ,con exagerada

producción de anticuerpos ,con depósito de la misma a

nivel bronquial con necesidad de espirometrías antes y

después de su aplicación y se aplicaba en miligramos y no

en unidades.

Dependiendo del estadío de su enfermedad y reserva

funcional de la célula beta los pacientes con diabetes

mellitus tipo 2 pueden requerir diferentes metas y

diferentes estrategias de insulina

A pesar de los beneficios ampliamente reconocidos del

unos de insulina existen contraindicaciones para su uso :

- Corta expectancia de vida

- Ceguera

- Insuficiencia renal crónica terminal

- Limitación de recursos financieros

- Negación riesgo/beneficio

- Desapego y falta de motivación del paciente

Es importante identificar las barreraS para el uso de

insulina :

- Miedo al piquete

- Miedo a la hipoglucemia

- Aislamiento social

- Incapacidad para el automonitoreo

- Alteraciones cognocitivas

- Mitos de la insulina

(ceguera ,caída del cabello y dientes ,percepción

del último recurso o de gravedad de la enfermedad

,”ya nunca me la van a quitar”,etc)

La insulina dejó de ser una “herramienta de rescate

final” en pacientes con complicaciones ya establecidas y

se debe recordar que la insulina no es un castigo sino

una necesidad fisiológica

Finalmente recordar que “la insulina no es la curación de

la diabetes pero sí la mejor forma de esperar a que

llegue”

PRONOSTICO

La diabetes es una enfermedad que inexorablemente va a producir daño funcional de todos los órganos de la economía humana, limitando la expectativa de vida saludable en sus dos manifestaciones: mortalidad prematura y discapacidad. Daños que definitivamente pueden ser evitados por un adecuado control de la enfermedad que es, en última instancia, una responsabilidad compartida con el paciente. El pronóstico será siempre más favorable cuando se tenga un control adecuado de la enfermedad, por lo que el médico deberá ser más insistente en mantener al paciente dentro de los parámetros de control adecuado. La Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000) reportó que el 58% de las mujeres y el 53% de los hombres que recibían tratamiento no estaban controlados (glucemia casual por arriba de 200 mg/dLo glucemia en ayuno por arriba de 140 mg/dL).

El porcentaje de diabéticos controlados depende de la prueba utilizada y los niveles aceptados. Un estudio realizado entre 2003 y 2004 en poco más de 157,000 diabéticos residentes de los EUA, utilizando como parámetro de control la meta recomendada por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (<6.5% de hemoglobina glucosilada-HbA1c) como indicador, mostró que en ese país el 33% de los diabéticos están controlados.

COMPLICACIONES

Si se toma en cuenta que la diabetes es un factor de riesgo de ateroesclerosis y que los factores de riesgo cardiovascular principales aumentan la incidencia de complicaciones en los diabéticos, es recomendable incluir la dislipidemia(en especial el incremento de colesterol) entre los índices metabólicos que deben corregirse para disminuir la posibilidad de accidentes vasculares en estos pacientes, con base en múltiples estudios que demuestren que talmedida previene la progresión y quizá favorece la regresión de los ateromas en la población diabética.

Las complicaciones crónicas de la diabetes son diversas y con ungrado de complejidad importante, por lo que se mencionarán de forma más extensa en un documento particular, ahora solo se hace mención de ellas:

NEFROPATIA DIABETICA

Constituye la causa más frecuente de insuficiencia renal crónicaterminala nivel mundial, una vez que el daño renal se establece el curso clínico de esta complicación es inexorablemente progresivo, su detección rápida y efectiva se realiza investigando proteinuria. Se clasifica, según Moggensen, en cinco estadios:

Estadio I. Hipertrofia e hiperfunción renal temprana con aumento del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular.

Estadio II. Enfermedad glomerulartemprana sin enfermedad clínica, en esta etapa aún puede haberaún regresión de la hiperfiltracióny por tanto disminución de la tasa de filtración glomerular.

Estadio III. Nefropatíadiabética incipiente después de una evolución de 5 a 15 años alrededor del 40% de los enfermos alcanza esta fase. Se define por la presencia de microalbuminuria(excreción urinaria de albúmina de 20-500 mgen 24 hrs) la tensión arterial suele incrementarse.

Estadio IV. Neuropatía franca: se caracteriza por la presencia de proteinuria detectable mediante métodos convencionales la tasa de excreción urinaria de proteínas sobrepasa los 500 mg/24 hrs El síndrome nefrótico es frecuente.

Estadio V. Insuficiencia renal crónica terminal. Se caracteriza por la presencia de síndrome nefrótico y síndrome urémico ocurre en el 40% de los pacientes después de 20-25 años de enfermedad.

Es un padecimiento que se origina por alteraciones en la sensibilidad proximal y distal, en los nervios motores y en el sistema nervioso autónomo, incrementa enforma considerable la morbi-mortalidad en el paciente diabético. Además, genera un enorme gasto económico, ya que es la neuropatía más frecuente en países desarrollados, la principal causa de hospitalización de pacientes diabéticos y es la razón de 50 al 75% de las amputaciones traumáticas. La principal complicación de la neuropatía somática en el desarrollo de úlceras en los pies, precursora de la gangrena y la pérdida de las extremidades. La neuropatía aumenta1.7 veces el riesgo de amputación, 12 veces si existe alguna deformidad (que también esconsecuencia de la neuropatía) y 36 veces si hay antecedentes de una úlcera previa. Sus principales manifestaciones clínicas comprenden: pérdida sensitiva, parestesias y disestesias, deterioro de la función motora, ausencia de los reflejos tendinosos, fasciculacionesy/o calambres, ataxia sensitiva o temblor, deformidad y cambiostróficos (los pies y las manos son los más afectados) disfunción autónoma (hipotensión ortostática, síncope, etc.). Su tratamiento requiere un adecuado control de la glucemia, evitar sobrepeso y factores de riesgo aterógenicosasí como el cuidado estricto de la piel. Como tratamiento específico actualmente se usan antidepresivos del tipo desipramina, que tiene menos efectos secundarios que la amitriptilina. La gabapentinase viene usando más reciente con buenos resultados. Se usan también como coadyuvantes:

inhibidores de la reductasade aldolasa, gangliósidos, IECAS antioxidantes, neurotrofinas, entre otros. Es una complicación muy importante, ya que de progresar, la ceguera se presenta de forma irreversible. Ésta pasa por diferentes estadios, que a su vez tienen diversas formas de progresión y diferentes consideraciones pronosticas. Para su estudio se divide en: Retinopatía diabética no proliferativa y retinopatía diabética proliferativa, la división es necesaria ya que la proliferativa lleva a la neoformacion de vasos enfermos que tienden a sangrar hacia la cavidad vítrea. Al momento del diagnóstico de la diabetes Mellitus tipo II, se detectan formas incipientes de retinopatía en un 30-40% de los casos, entre mayor descontrol glucémico, más rápida progresión de la misma. Todos los pacientes con diabetes deben recibir una valoración oftalmológica anual. Estudios multicéntricos reportan que el tratamiento intensivo de la D.M. retrasa el inicio y disminuye la progresión de la retinopatía. VICEROPATÍA DIABÉTICA Se estima que afecta al 75% de los pacientes portadores de diabetes, afecta la totalidad del aparato digestivo y se acompaña de múltiples manifestaciones clínicas. Por su localización se puede dividir en afecciones de: Esófago. Poco frecuente, se caracteriza por disminución del tránsito esofágico suele haber disfagia, regurgitación y pirosis. Estómago. Es de los trastornos motores más frecuentes la prevalencia se estima

en un 50% las manifestaciones incluyen: pérdida de peso, náuseas, vómito, dolor abdominal, sensación de plenitud temprana, trastornos en la absorción de medicamentos. Intestino Delgado. Diarrea episódica, voluminosa, líquida y de presentación nocturna se presenta hasta en 22% de los casos. Colon y recto.El estreñimiento es la manifestación más frecuente, en raras

ocasiones se observan casos de megacolon. Las complicaciones derivadas del estreñimiento son: úlceras estercoráceas, vólvulos, impactaciónfecal e incontinencia fecal por rebosamiento. Hígado.El hígado graso no alcohólico es lo más frecuente con una prevalencia del 21-51% y llega hasta el 75% si el paciente es además obeso. La mayoría de los pacientes tienen alteración en los niveles de aminotransferasasdos a tres veces por encima de lo normal.

Vesícula y vías biliares.Existe un incremento en la incidencia de colelitiasis, que

alcanza una frecuencia 1.5 a 2 veces más alta que la población general, no se recomienda la búsqueda rutinaria de litiasis vesicular. Páncreas.Su función se ve disminuida hasta en un 50% de los pacientes

diabéticos, la magnitud de la disfunción está en relación directa con la duración de la enfermedad.

PIE DIABÉTICO

Los problemas de pie diabético son una causa frecuente de morbilidad, mortalidad e incapacidad física. Si bien estos problemas pueden presentarse en cualquier momento son más frecuentes en pacientes diabéticos de larga evolución. Después de la amputación de una extremidad, el pronóstico de la pierna contralaterales malo, porque el pie que se conserva sufre la misma fragilidad que tenía el amputado.

Los pacientes diabéticos tienen un riesgo 15 veces más alto que los no diabéticos de sufrir una amputación por causa no traumática, los procesos infecciosos casi siempre participan en los cambios del pie diabético y suelen tener participación simultánea de varios gérmenes.

El examen médico de los pies es parte fundamental de la exploración del paciente diabético por lo que se debe realizar en cada consulta. Poniendo especial énfasis en los siguientes puntos:

Búsqueda de cambios isquémicos, que se manifiestan por descenso en la temperatura, cambios de coloración, alteraciones ungueales y disminución o ausencia de pulsos.

Valoración de sensibilidad y fuerza muscular.

Alteraciones de la mecánica del pie que se expresan por puntos de apoyo anormales y disminución en los arcos de movimiento articular.

Presencia de cambios cutáneos, como soluciones de continuidad, fisuras y signos de micosis.

La educación para el cuidado de los píes disminuye en forma significativa la frecuencia y gravedad de complicaciones. La instrucción del paciente debe incluir lo siguiente: 1.-Higiene de los pies:

Inspección diaria en busca de lesiones cutáneas.

Lavado diario de los pies con énfasis en el secado.

Crema lubricante en casos necesarios.

Uso de calcetines de algodón.

Evitar aplicar químicos en los pies (antisépticos, astringentes etc).

Evitar baños de pies.

Cortar uñas no al borde limar en forma previa de estar engrosadas.

No caminar descalzo.

Evitar contacto con temperaturas elevadas (cojines eléctricos etc). 2. Uso de calzado adecuado:

Seleccionar zapatos cómodos.

Cambiar los zapatos a diario.

Usar plantillas de descarga de ser necesario.

Inspeccionar y limpiarel calzado antes de colocárselo. 3.Suspender consumo de tabaco. 4.Problemas que deben comunicarse al médico.

Cambios en la coloración de la piel.

Alteraciones de la sensibilidad o dolor.

Cambios en la morfología de la piel.

Presencia de lesiones cutáneas.

Uñas encarnadas

ALGORITMOS

Diagnóstico en Diabetes Mellitus e Intolerancia a Hidratos de Carbono

Algoritmo del Plan Inicial de Tratamiento en DM2.

Los hipoglucemiantes orales están contraindicados durante el embarazo.

GUIAS DE REFERENCIA RAPIDA DEFINICIÓN La diabetes es un síndrome clínico que resulta de la secreción deficiente de insulina. Esta deficiencia puede ser absoluta o relativa; es absoluta cuando lasecreción de insulina es menor de lo normal y es relativa cuando no se satisface el aumento de la demanda de insulina en condiciones en que la acción de la hormona está disminuida; o la acción del receptor está afectada. COMPONENTES DE LA DIABETES MELLITUS.

Un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas.

Un síndrome vascular que puede ser macroangiopáticoy microangiopáticoy que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.

Un síndrome neuropáticoque puede ser a su vez autónomo o periférico. PREVENCIÓN PRIMARIA

El riesgo para el desarrollo de DM2 se incrementa con la edad, obesidad e inactividad. La DM2E es más frecuente en individuos con historia familiar de la enfermedad y en grupos poblacionales con alta prevalencia de obesidad incluyendo a los niños. Otras asociaciones incluyen las mujeres con Diabetes gestacionalo síndrome de ovarios poliquísticosy en individuos con hipertensión, dislipidemiae intolerancia a la glucosa en ayunas o hiperglucemia post prandial. PREVENCIÓN SECUNDARIA La prevención secundaria incluye tanto al diagnóstico temprano (detección) como a la limitación del daño. Fundamental para la prevención secundaria es la capacidad del equipo de salud para inducir una conducta de corresponsabilidad en el paciente, que permita acceder al diagnóstico temprano y al tratamiento eficaz. DIAGNÓSTICO La normalidad se define como glucosa en ayuno menor de 110 mg/dl. Los individuos con valores entre 110 y 126 mg/dl de glucosa sérica en ayuno son considerados con anormalidad a la glucemia en ayuno. Una glucosa de ayuno de más de 126 mg/dl y menor de 200 mg/dl. es una indicación de repetir la prueba en un día diferente. Aquellos con valores en cualquier momento de una curva de tolerancia oral a la glucosa mayores o iguales a 140 mg/dl pero menores a 200 mg/dl se consideran con intolerancia a los hidratos de carbono, estos pacientes presentan un alto riesgo para desarrollar DM2. Una muestra sérica mayor a 20mg/dl con síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) en cualquier momento del día sin importar cuándo se ingirió el último alimento se considera diagnóstica. METAS DEL TRATAMIENTO

Glucosa sérica en ayuno 90-130mg/dl

Pico posprandialde glucosa< 180mg/dl

Presión arterial< 130/80mmHg

Lípidos

LDL< 100mg/dl

Triglicéridos< 150mg/dl

HDL> 40mg/dl

Índice de masa corporal > 22 y < 24.9

Hemoglobina glucosilada< de 7%. METAS DE LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Glucohemoglobina Glucosa sérica Control 5.4 a 7.4 <120 Valores normales 7.5 a 8.5 120 a 150 Excelente 8.6 a 10.5 151 a 200 Bueno 10.6 a 13.0 201 a 300 Regular >13.0 >300 Pobre PRONÓSTICO La diabetes es una enfermedad que inexorablemente va a producir daño funcional de todos los órganos de la economía humana, limitando la expectativa de vida saludable, en sus dos manifestaciones mortalidad prematura y discapacidad.

NIVELES DE COMPETENCIA El equipo de atención médica debe incluir al médico, enfermera, dietista, profesionales de salud mental y subespecialistascon base en las necesidades de cada paciente, además de contar con el apoyo del paciente y su familia. Debe tomarse en cuenta que el apego al tratamiento depende de cada situación en particular, así como de factores sociales, culturales y económicos de cada paciente. Debe realizarse una evaluación médica completa para clasificar al paciente, detectar complicaciones asociadas a la DM2 de manera temprana y diseñar un plan de manejo que incluya medidas no farmacológicas y farmacológicas. Las pruebas de laboratorio para la evaluación integral se individualizarán de acuerdo a cada paciente pero de manera inicial debe incluir: hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos con colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y colesterol LDL, prueba de depuración de creatininacon proteinuria(microalbuminuria), creatininasérica en adultos, electrocardiograma y examen de orina en busca de cetonas, proteínas y sedimento.

Al tener un paciente de nuevo diagnóstico o manejo previo debe integrarse un expediente que contenga: síntomas, exámenes de laboratorio, antecedentes de hemoglobina glucosilada, detalles de tratamientos previos, patrones alimenticios, historia de desarrollo y peso actual, historia de ejercicio, frecuencia, severidad y causa de complicaciones agudas (cetoacidosis, estado hiperosmolarno cetosico o hipoglucemia), infecciones previas, factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión, obesidad, dislipidemia e historia familiar), historial de enfermedades endocrinas, estilo de vida, uso de anticonceptivos. Dentro de la revisión física debe encontrarse peso y talla, estado de madurez sexual, presión sanguínea, fundoscopia, examen oral, palpación tiroidea, examen cardiaco, examen abdominal (hepatomegalia), evaluación de pulsos, examen de manos, dedos, pies y piel (acantosisnigricans), examen neurológico, signos de enfermedades causantes de diabetes secundaria (hemocromatosis, enfermedad pancreática, etc). El inicio de tratamiento debe ser establecido desde el primer nivel, una vez que se detecte cualquiera de las dos entidades (diabetes mellitus o intolerancia a los hidratos de carbono). Si no sobrepasa el nivel de los 140 mg/dl, debe iniciarse el manejo a través de medidas dietéticas y en el cambio de estilo de vida sin necesidad de iniciar tratamiento farmacológico. Sin embargo, será necesario iniciar hipoglucemiante más medidas no farmacológicas para aquellos casos con detección inicial superior a 250 mg/dl. El seguimiento puede ser dado por el médico cada 2, 3 ó 4 meses, de acuerdo al apego al tratamiento que observe el paciente o tan frecuente como sea necesario, según las complicaciones agudas que presente el enfermo. Sólo en aquellos casos en que el paciente no pueda ser controlado con las dosis habituales de uno o dos fármacos y se hayan descartado las causas más frecuentes de descontrol metabólico, deberá ser valorado por el médico especialista en Medicina Interna, quien deberá ser el encargado de valorar a TODOS los pacientes en estas condiciones, para evaluar el plan terapéutico, optimizarlo y, en conjunto con el médico de primer contacto, diseñar un plan de evaluaciones secuenciales de diagnóstico temprano de complicaciones. Para el Endocrinólogo deberán reservarse pacientes que padezcan otras alteraciones glandulares o aquellos con otros tipos de diabetes mellitus. Los casos que requieren ser enviados a los servicios de Urgencias son los siguientes:

Aquellos casos con hipoglucemia (clínica o bioquímica) que no revierte con medidas generales (alimentos ricos en carbohidratos) manejados con insulina.

Todos los pacientes que presenten hipoglucemia y se controlen con hipoglucemiante oral ya que requerirán hospitalización para vigilancia y evitar nuevo evento de hipoglucemia de acuerdo a la vida media del fármaco administrado.

Los pacientes que presenten descontrol agudo o crónico y que sus cifras de glucosa oscilen por arriba de los 350 mg/dlo que presenten datos de deshidratación intolerancia a la vía oral, datos de cetoacidosis o estado de hiperteonicidadano cetonica.

Aquellas patologías que representen un riesgo para la vida o algún órgano.

Deberán también organizarse clubes de información para pacientes y maniobras para cumplimiento de medidas no farmacológicas en los que deberán calificarse la adherencia y eficacia mediante instrumentos objetivos. Asimismo, supervisar el cumplimiento de las medidas dietéticas y de ejercicio.

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