CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS

NORA CRISTINA CRESPO PÉREZFONOAUDIÓLOGA

DOCENTE : FONIATRÍA Y REHABILITACIÓN VOCAL

Clasificación de las disfonías

I. DISFONÍAS ASOCIADAS CON TRASTORNOS DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR,

DE LA ARTICULACIÓN MIONEURONAL Y DEL MÚSCULO.

La “flaccidez” (hipotonía muscular) se refiere a la reducción del tono muscular, como resultado de una pérdida de aportación motora al músculo, debido a trastornos neuromusculares periféricos, como la lesión de las neuronas motoras inferiores las patologías de la articulación mioneuronal o las miopáticas.

Las disfonías fláccidas se caracterizan neurológicamente por una debilidad muscular o parálisis, una reducción de la fuerza y de los reflejos en los músculos afectados y una hipotonía muscular.

A. Disfonías Fláccidas Debidas a Lesiones Aisladas del Nervio Vago.

Las lesiones en cualquier lugar a lo largo del nervio vago o de cualquiera de sus ramas producen previsiblemente unos déficit musculares, según el sitio específico de la lesión.

1. Lesiones del nervio vago por encima del nivel de la rama del nervio faríngeo

Los efectos específicos de este tipo de lesión consiste en la parálisis aductora de la laringe (una imposibilidad de aducción de los pliegues vocales) asociada a una parálisis palatofaríngea (incapacidad de cerrar el esfínter velofaríngeo).

• Etiología:

PARALISIS BILATERAL PARALISIS UNILATERAL

•Es mas bien el resultado de una lesión tronco cerebral.•Afecta ambos núcleos intramedulares del nervio vago.• Que el de una lesión bilateral de las porciones extramedular y extracraneal del nervio.

•Puede ser debida a una lesión unilateral del segmento extramedular , intramedular o extracraneal del nervio vago.

Las lesiones del nervio vago pueden ser causadas por:

Lesión traumática del nervio vago por un golpe en el cuello, generalmente debido a un accidente de automóvil o moto.

Trastornos vasculares como trombosis, hemorragia y malformación arteriovenosa.

Neoplasias malignas, que se han originado cerca o han metastizado al vago.

Enfermedad metabólica, particularmente la miastenia grave.

Trastornos inflamatorios como: •Poliomielitis

•Síndrome de Guillaín-Barré (inflamación de los nervios y ocasionalmente de la médula espinal, que es de etiología desconocida, pero se produce a menudo a consecuencia de una infección del tubo gastrointestinal).

Las lesiones del nervio vago pueden ser causadas por:

Enfermedad degenerativa neurológica, como la esclerosis lateral amiotrófica (EAL).

Envenenamiento metálico u orgánico.

Trastornos idiopáticos (trastornos de causa desconocida o de origen espontáneo; aproximadamente un 10% de todas las parálisis laríngeas son idiopáticas).

Esclerosis múltiples.

Difteria.

Tétanos.

SINTOMAS

1) incapacidad en elevar el paladar blando y constringir los músculos de la faringe, a causa de la afectación de la rama faríngea

2) incapacidad en distender el músculo tiroaritenoideo (por la acción del músculos cricotiroideo) a causa de la afectación de la rama laríngea nerviosa

3) incapacidad en tensar los músculos laríngeos intrínsecos para aducir los pliegues vocales, a causa de la afectación del nervio recurrente laríngeo (por esto se llama parálisis de tipo aductor).

Síntomas motores del hablaLesión unilateral del nervio X por encima del nivel de la rama faríngea

Lesiones bilaterales del nervio X por encima del nivel de la rama faríngea

Síntomas asociados a una función velofaríngea afectada: una calidad de voz hipernasal, una emisión nasal y el reflejo de náusea palatofaríngeo está reducido o ausente.

Síntomas asociados a la función laríngea afectada: se produce una severa calidad de voz de soplo a una susurrada, la ronquera, una intensidad vocal reducida y un tono vocal grave con posibles roturas de tono.

Síntomas asociados a la función velofaríngea impedida: es corriente una hipernasalidad de moderada a grave, una emisión nasal y el reflejo de náusea palatofaríngeo está reducido o ausente.

Síntomas asociados a la función laríngea impedida: un soplo marcado o una voz susurrada, se presenta una tos apagada o un ataque glótico débil, una marcada reducción de intensidad y se produce afonía si la parálisis es bilateral es total.

Los síntomas asociados pueden estar presentes en varios grados según la severidad de la paresia neuromuscular y si la afectación es uni o bilateral.dificultades deglutorias, regurgitación nasal de alimentos o líquidos , aspiración de secreciones

• Durante la fonación el pliegue vocal en el lado afectado esta fijado a la posición abducida, intermedia, ya que en el lado no afectado se aproxima a la línea media.

• Durante la fonación ambos pliegues vocales están fijados a la posición intermedia.

• El paladar blando esta paralizado totalmente.

Lesiones unilaterales.

Lesiones bilaterales.

DATOS LARINGOSCOPICOS

2. Lesiones del nervio vago por debajo de la rama nerviosa faríngea

Una lesión del nervio craneal X, por debajo de la rama nerviosa faríngea, pero por encima de las ramas nerviosas laríngeas superior y recurrente, afecta todos los músculos intrínsecos de la laringe, sin embargo no están afectados los músculos palatales y faríngeos.

Etiología:•Un traumatismo quirúrgico al nervio vago.•Infecciones en la vecindad del nervio vago.•Trastornos idiopáticos.

Síntomas: •no existe afectación velar o faríngea

•No hay hipernasalidad o emisión nasal asociada a la disfonía en cuestión

• es una parálisis aductora de la laringe sin parálisis palatofaríngea asociada.

Las lesiones unilaterales Las lesiones bilaterales

•Producen la fijación en la posición intermedia del pliegue vocal en el lado afectado

•El movimiento del paladar blando durante la fonación es normal.

•Producen la fijación en la posición intermedia.

•Los movimientos del paladar blando durante la fonación son normales.

Datos Laringoscópicos

3. Lesiones del nervio vago que afectan sólo el nervio laríngeo superior

Puede presentarse una lesión del nervio craneal X, que afecta sólo la rama nerviosa laríngea superior. Este se divide en dos sub-ramas: la interna es sensorial desde la laringe y la externa que es motora hasta el músculo cricotiroideo.

Etiología: es el resultado de lesiones del nervio X, debidas:•El traumatismo quirúrgico (relacionado con la cirugía de la glándula tiroidea•Los traumatismos por accidente en el cuello•Las enfermedades benignas del tiroidesSíntomas: El paladar blando y todos los músculos intrínsecos de la laringe funcionan normalmente. El único músculo que está paralizado es el músculo cricotiroideo. A causa de esta parálisis, el cartílago tiroides no puede ser inclinado con respecto al cricoides, y la capacidad del paciente en estirar y tensar los pliegues vocales está consecuentemente dañada.

Síntomas motores del hablaLesión unilateral Lesiones bilaterales

•Soplo generalmente escaso.

•Ronquera moderada.

•Intensidad vocal normal o ligeramente disminuida.

•Está afectada la capacidad para variar el tono. Sin embargo, sólo se percibe cuando el paciente quiere cantar.

•Soplo de ligero a moderado.

•Ronquera de ligera a moderada.

•Es corriente la reducción de la intensidad.

•La capacidad del paciente en alterar el tono esta marcadamente afectada.

Los síntomas asociados: La anestesia laríngea, debida a una pérdida de inervación de la rama interna del nervio laríngeo superior, puede producir una ligera tos después de tragar; sin embargo, al no ser, a menudo, estos síntomas constantes u obvios, el paciente puede no referirlos como problemas.

Un pliegue vocal acortado y fláccido en el lado afectado.

Una desviación asimétrica de la epiglotis y de la laringe anterior hacia el lado intacto durante la fonación.

Lesiones unilaterales

Ausencia de la inclinación del cartílago tiroides con respecto al cricoides.

Epiglotis pendiente

Pliegues vocales acortados.

Curvatura bilateral acortada

Lesiones bilaterales

DATOS LARINGOSCOPICOS

4. Lesiones del nervio vago que afectan sólo el nervio laríngeo recurrente

Este tipo de lesión producirá una parálisis de todos los músculos intrínsecos de la laringe, salvo el músculo cricotiroideo (éste está inervado por la rama nerviosa laríngea superior).Pérdida de la capacidad de abducir y aducir los pliegues vocales

Etiología:

PARALISIS ABDUCTORA UNILATERAL PARALISIS ABDUCTORA BILATERAL

Neoplasmas malignos intratoracicos

Aneurismas

Estenosis mitral

Traumatismos en el cuello

Trastornos idiopáticos.

Tiroidectomía

Traumatismos en el cuello

Tumores

Infecciones

Trastornos idiopáticos.

SINTOMASLos pacientes afectados de parálisis abductora de la laringe se quejan de la imposibilidad de obtener una respiración suficientemente amplia, en especial cuando trabajan físicamente. La fonación no suele estar afectada.

Lesión abductora unilateral Lesiones abductora bilaterales

El pliegue vocal suele estar fijado en la posición paramedia , por la inervación.

La voz es susurrada

ligeramente ronca

Intensidad algo reducida

Presencia de diplofonía ocasionalRespiración lentaRespiración escasa en actividades físicas.

Estridor inspiratorio es la principal característica.

Ambos pliegues están paralizados

La fonación es virtualmente normal.

Dificultad de respiración

La voz del paciente no suele estar afectada.

Tos débil o ataque glótico flojo.

Dificultad de inspiración; algunas veces es necesaria una Traqueostomía.

Estridor inspiratorio.

SINTOMAS ASOCIADOS

Parálisis abductora unilateral. Parálisis abductora bilateral.

Producen fijación del pliegue vocal del lado afectado en la posición paramedia.

Originan la fijación bilateral de los pliegues vocales en la posición paramedia.

Parálisis abductora unilateral.

Parálisis abductora bilateral.

DATOS LARINGOSCOPICOS

B. Disfonía Fláccida Debida a Miastenia Grave.

Es una enfermedad de la unión neuromuscular, caracterizada por una fatigabilidad excesiva de los músculos sometidos a un estimulo o actividad repetida. Los músculos de la cabeza y cuello son los afectados más precozmente por la enfermedad.

Etiología de la miastenia grave es desconocida. El efecto neurológico se debe a la reducción en tamaño de los potenciales de las placas terminales. Debido a la actividad reducida de acetilcolina un las uniones, la transmisión de los impulsos nerviosos desde la placa terminal motora es reducida o está impedida.

Síntomas

Síntomas generales neuromusculares.

En general, los pacientes afectados de miastenia grave se quejan de cansarse fácilmente durante el curso del día y de sentirse más vigoroso al despertarse. Los síntomas iníciales, en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados de miastenia grave, son problemas oculares, un tercio se quejan de dificultades al hablar, tragar y mascar; una cuarta parte se quejan de debilidad en los miembros.

Motores del habla Asociados

Labios : debilidad después de actividades locutivas prolongadas o forzadas. La sonrisa del paciente puede presentarse lateralizada.Mandíbula: La debilidad aparece después de movimientos mandibulares repetitivos y forzados.Mecanismo velofaríngeo:descenso bilateral del paladar blando, inmovilidad velar bilateral, hipernasalidad y emisión nasal.Lengua: funciona normalmente, al principio de un periodo de habla forzada y prolongada, pero luego se debilita y la precisión articulatoria disminuye.Laringe: soplo, estridor, intensidad reducida y frecuencia monótona.

•Disfagia debida a la debilitación de los músculos palatales y faríngeos.

• La regurgitación nasal de alimentos y líquidos puede presentarse debido a la debilitación de los músculos palatales.

•La fatiga generalizada del cuerpo es frecuente.

•La disfonía progresiva.

II. DISFONIA ASOCIADA A TRASTORNOS DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR.

Las causas de disfonía que asientan en el sistema nervioso central (neurona motora superior) son poco frecuentes y sólo explican aproximadamente el 10% de todas las disfonías de base neurológica.

DISFONÍA ESPÁSTICA:

Puede ser el resultado de pequeñas lesiones bilaterales que se producen justamente encima del núcleo del nervio vago, donde se entrecruzan las fibras corticobulbares.

Etiología: es el resultado de lesiones de las vías corticobulbares que inervan los núcleos motores de los nervios craneales implicados en la producción de la voz:Accidente cerebrovascular, tumor, parálisis cerebral infantil, herida traumática del cerebro, infección, esclerosis múltiple y poliomielitis.

SíntomasMotores del habla

LABIOS: • Debilidad y espasticidad.• Ritmos alternos motores que implican lentitud.

MANDIBULA:• Debilidad bilateral• Desviación mandibular• Elevación asimétrica.

Motores del hablaMECANISMO VELOFARINGEO:• Debilidad muscular bilateral• El paladar blando cuelga mas debajo de lo normal • Reflejo de nausea y palatofaringeo hiperactivo• Hipernasalidad.

LENGUA:• Debilidad muscular bilateral• Mas pequeña de lo normal• Espasticidad• Movimientos lentos e irregulares• Defectos de la articulacion.

LARINGE:• Fonación forzada ahogada.• Voz ronca• Tono excesivamente grave• Intensidad reducida

Asociados• Imprecisión articulatoria

• Risa o llanto incontrolables

DATOS LARINGOSCOPICOS• Los pliegues vocales se muestran estructuralmente normales.

•Puede producirse aducción normal bilateral de los pliegues vocales a pesar de que en algunos pacientes se evidencia una hemiparesía.

III. DISFONÍAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SISTEMA CEREBELOSO

LA DISARTRIA ATÁXICA:

Es una disfunción cerebelosa, que da como resultado un corte de los patrones rítmicos coordinados de la emisión del habla, así como una incoordinación general del cuerpo.

• Se caracteriza sobre todo por trastornos de entonación e imprecisión articulatoria y rítmica, que dan como resultado una producción de voz farfullada y lenta.

Etiología: es el resultado de lesiones en el hemisferio cerebeloso izquierdo debido a: accidentes cerebrovasculares; tumores cerebelosos; cuadros congénitos, como parálisis cerebral; infección; efectos tóxicos; heridas traumáticas del cerebro.

SíntomasSíntomas neuromusculares generales

Temblor de tipo cinético: que es rítmico (3-8/seg) y desaparece rectificando la postura o en reposo.

Hipotonía muscular

Ataxia: incoordinación del movimiento muscular voluntario

Los síntomas motores del habla

Labios: el ritmo de movimiento alterno es lento e irregular, se pueden oír defectos de articulación.

Lengua: ritmos de movimientos alternos son lentos e irregulares, los movimientos son lentos y aparecen incoordinados, se pueden oír defectos articulatorios.

Laringe: la voz es a menudo normal, ocasionalmente se puede encontrar una calidad de voz ronca y dura, tono anormalmente grave.

DATOS LARINGOSCOPICOS• se observa abducción y aducción bilaterales normales de los pliegues vocales.

IV. DISFONÍAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

A) DISFONÍAS ASOCIADA AL PARKINSONISMO:

Una disfonía hipocinética puede producirse como componente disártrico del

parkinsonismo, un trastorno de los ganglios basales.

Etiología:•la degeneración idiopática de la sustancia negra de los ganglios basales, que impide la producción de dopamina o su transmisión al cuerpo estriado.•Puede ser el resultado de un trastorno de los ganglios basales debido, al uso terapéutico de neurolépticos.

SíntomasSíntomas neuromusculares generales

•La rigidez•Bradicinesia: perdida de movimientos como el balanceo del brazo al andar, la incapacidad de sonreír voluntariamente y de iniciar el movimiento mandibular y los falsos inicios aparentes del habla.•Temblor durante el reposo•Problemas relacionados con la postura y el equilibrio

Los síntomas motores del habla

1. Cara y mejillas: semblante rígido, como de máscara, con mejillas hundidas, parpadeo de los ojos reducidos y ojos saltones, ligero babeo.

2. Labios: la sonrisa cuando se produce, suele ser muy lenta y deliberada, debido a la rigidez y bradicinesia.

3. Los movimientos de los labios durante el habla son lentos y asimétricos debido a la rigidez neuromuscular.

4. Mandíbula: extensión reducida y rapidez reducida5. Lengua: el temblor en reposo, el movimiento alterno suele

ser lento, la extensión de movimientos debido a la rigidez está reducida

6. Laringe: tono monótono, intensidad monótona, intensidad reducida, tensión reducida, calidad de voz dura, calidad de voz de soplo.

.

los pliegues vocales en reposo puede ser normal

revelan periodos irregulares de tono

debidos a los movimientos asimétricos abductores y aductores.

DATOS LARINGOSCOPICOS

B) DISFONIAS ASOCIADAS A LA COREA

La corea es el movimiento sin propósito, irregulares, fluctuante e

involuntario de los miembros y/o de los músculos axiales, que incluye los

músculos de la cara mejillas y lengua. Es una enfermedad de los ganglios

basales.

Los síntomas motores del habla

1. Cara y mejillas: muecas irregulares, rápidas y espásticas de la cara, babeo, reducción de la capacidad de hinchar las mejillas.

2. Labios: ritmo de movimientos alternos lento e irregulares, debilidad bilateral de los labios, defectos de articulación.

3. Mandíbula: se producen unos movimientos involuntarios y asimétricos de la mandíbula cuando la lengua esta es reposo o en movimiento,

4. Mecanismos velofaríngeo: se puede oír una hipernasalidad intermitente.5. Lengua: ritmo de movimientos lento e irregular, debilidad bilateral de la

lengua, defectos articulatorios.6. Laringe: calidad característica de la voz ronca intermitente, fonación forzada

ahogada, soplo transitorio, variaciones bruscas de intensidad.

síntomas disártricos:

•la corea produce una disartria hipercinética, caracterizada por trastornos de la prosodia normal del habla. •El paciente habla en segmentos cortos e irregulares•La articulación es imprecisa, y la voz del paciente se caracteriza por episodios irregulares de hipernasalidad, soplo, ronquera y variaciones de intensidad.

:

C. DISFONÍAS ASOCIADA AL MIOCLONO

El mioclono puede dar por resultado una disartria hipercinética,

caracterizada por breves episodios de producción anormal del habla, debido

a contracciones musculares cortas, como de choques, y rítmicas del velo, la

laringe y la faringe.

Etiología:Son el resultado de lesiones en la vías que conectan el núcleo rojo, los cuerpos olivares de la medula y el núcleo dentado del cerebelo.

Síntomas

Los síntomas motores del hablaMecanismo velofaríngeo: El paladar blando de eleva y desciende, y las paredes laterales faríngeas se mueven medial y lateralmente, de manera brusca, rítmica y en sincronía con los movimientos mioclónicos laríngeosLengua: al examinar la lengua en reposo, ésta no parece afectada.Laringe: una interrupción momentánea de la voz puede producirse durante un episodio mioclónico; el mioclono puede afectar el diafragma y causar así interrupciones rítmicas de voz y la respiración.

D). DISFONÍAS ASOCIADA AL SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

• Consiste en breves episodios de producciones de habla incontrolada y anormal, debido a movimientos rápidos como de tic y a una vocalización involuntaria.

• Etiología. El síndrome de La Taurette es desconocida; sin embargo, se sospecha firmemente que tiene una base neurológica.

SÍNTOMAS

a) Síntomas motores del habla: no son notables

b) Síntomas asociados de confirmación: El síntoma inicial del síndrome de La Taurette es un solo tic, que generalmente afecta el ojo. Al progresar el trastorno, los tics se caracterizan por ser movimientos involuntarios que incluyen dar patadas, morder, ponerse en cuclillas y rascar o tocar varias partes del cuerpo. La disfluencia, el aclararse la garganta y la coprolalia. Puede producirse ecolalia.

DATOS LARINGOSCOPICOS•los pliegues vocales se muestran estructuralmente normales, se observa obducción y aducción normal de los pliegues vocales.

E). DISFONÍAS ASOCIADA A ATETOSIS

• La atetosis es un extraño trastornos de los movimientos.

• caracterizado por movimientos torcidos y retorcidos, involuntarios, sin patrón y arrítmicos de la cabeza, cuello y extremidades.

Los síntomas motores del habla

1) Cara y mejillas: muecas de la cara acompañadas por movimientos lentos retorcidos de la musculatura, babeo, reducción de la capacidad para hichar las mejillas.

2) Labios: ritmo de movimientos alternos, lentos e irregulares, debilidad bilateral de los labios, defectos de articulación.

3) Mandíbula: hay movimientos involuntarios, lentos y retorcidos de la mandíbula, tanto en reposo como en movimientos.

4) Lengua: ritmo de movimientos alternos, lento e irregular, debilidad bilateral de la lengua, defectos de articulación

5) Laringe: calidad de voz ronca cuyo grado varia, fonación soplada, tono e intensidad monótonos, patrones de tensión inapropiados e imprecisos