DISFONÍAS NEUROGÉNICAS, MIOPÁTICAS Y APRÁXICAS

La producción de la voz requiere la coordinación precisa de muchos músculos que contribuyen los sistemas respiratorio, resonador y fonatorio del mecanismo productor de la voz. Desajustes de la inervación de estos músculos (trastornos neurogénicos), en la función del músculo mismo (trastornos miopáticos) y de la coordinación motora (trastornos apráxicos) producen generalmente un defecto en la producción de la voz. Todos los aspectos de la voz (tono, intensidad, y calidad) pueden ser afectados, si la integridad neurológica o muscular de la vía vocal está alterada. Los trastornos de la inervación motora de los músculos del mecanismo vocal originan un grupo de alteraciones del habla, llamadas disartrias, que se caracterizan por trastornos de la articulación, así como de la fonación, resonancia y respiración. Cada una de las disartrias y su disfonía asociada se deben a varias anormalidades neuromusculares. Los trastornos motores pueden ser resultado de lesiones de las vías motoras (vía piramidales) o de los mismo músculos. Las anormalidades del tono muscular acompañan a menudo los cambios de la fuerza muscular debidos a trastornos motores. El tono muscular normal es el resultado de una contracción continua y suave, que requiere una inervación motora intacta. Un tono muscular anormal, sin embargo, muestra clínicamente una de las tres diferentes condiciones: flacidez, espasticidad y rigidez. A continuación se presenta la clasificación de la disfonía según el sitio de lesión, causante de la disartria (Darley, Aronson y Brown).

I. Disfonías asociadas con trastorno de la neurona motora inferior, de la articulación mioneuronal y del músculo:

La flaccidez se refiere a la reducción del tono muscular, como resultado de una perdida de aportación motora del músculo, debido a trastornos neuromusculares periférico, como la lesión de las neuronas motoras inferiores, las patologías de la articulación mioneural o las miopatías. Las disfonías fláccidas se caracterizan neurológicamente por una debilidad muscular o parálisis, una reducción de la fuerza y de los reflejos en los músculos afectados y una hipotonía muscular. Esta disfonía está frecuentemente acompañada por una disartria fláccida más generalizada, que puede afectar todos los nervios craneales que inervan la musculatura del habla. La lesión aislada del X par craneal

(p.c), puede causar también una disfonía flácida, pero está no va acompañada de disartria fláccida de los músculos del habla, inervados por otro pares craneales.

A. DISF. FLACIDAS DEBIDAS A LXS. AISLADAS DEL N.X.Este par craneal inerva la musculatura palatofaríngea o laríngea. El nervio constituye la principal vía de inervación, con sus dos ramas (derecha - izquierda), que salen de los núcleos situados en la medula. La corriente de impulsos neurales a lo largo del X p.c y de sus ramas, producen previsiblemente unos déficits musculares, según el sitio específico de la lesión, los músculos inervados por este segmento también estarán adversamente afectados.

1. LESIÓN DEL N. VAGO POR ENCIMA DEL NIVEL DE RAMA DEL N. FARÍNGEO. (P. Aductora)Al producirse lesión a este nivel, por encima del punto en que las ramas faríngea, laríngea superior y laríngea recurrente se separan del Vago, se encuentra afectado el funcionamiento de todos los músculos inervados por estas ramas (músculos del paladar blando, músculos faríngeos y todos los músculos laríngeos intrínsecos). Entre los efectos específicos se encuentran la parálisis aductora, asociada a una parálisis palatofaríngea (incapacidad de cerrar esfínter velofaríngeo).

CAUSAS SINTOMAS SINT. MOTORES DE HABLA

DATOS LARINGOSCOPIC

OS

TTO. MEDICO QUIRÚRGICO

TERAPIA VOZ

• Lx. De tronco cerebral.

• Trast. Vascular

• Enf. Metabólica

Sg. Uni o bilateral.

• Incapac. Elevar el paladar blando y constringir musc.

UNILATERAL:

• Fx. Velofaríngea afectada. Voz hipernasal.

UNILATERAL:

En fonación: el P.V. está fijado a la posición

Procedimientos para proteger vía aérea y 2º. Mejorar

Peor Px: Parálisis flácidas debidas a enfermedades

• Enf. Degenerat.

• Trast. Idiopáticos

• Difteria

• Lx. Traumática del N.X.

• Neoplasias malignas

• Trast. Inflamatorios

• Envenenamiento metálico u orgánico.

• EsclerosisMúltiple

• Tétanos.

de la faringe.

• Incapac. Distender musc.Tiroaritenoideo.

• Incapac. En tensar musc. Laríngeos intrínsecos para aducir P.V.

• Emisión nasal

• Reflejo nauseoso palatofaríngeo disminuido o ausente.

• Ronquera.

• Voz susurrada

• Intensidad reducida.

• Tono grave.

BILATERAL:

• Hipernasalidad.

• Emisión nasal.

• Voz susurrada

• Afonía.

• Intens disminuida

abducida, intermedia y el P.V. SANO está en línea media.

BILATERAL:

Ambos P.V. en posición intermedia.

fonación

1º. P. Abductora Bilt.:

Traqueostomía.

2º. P. aductora uniltrl:

Inyección teflón a P.V. paralizado.

3º. Implante faríngeo o Prótesis palatal de elevación.

4º. Aduct. Unilat: procedimiento Quirúrgico.

degenerativas del S.N.P. que las lxs. Estáticas.

*Las Parálisis por Trast. Idiopáticos mejoran a menudo espontaneamt.

*Posición de P.V. paralizados . Mejor Px. mas cerca de línea media.

* Unilateral mejor rpta. que bilatrl.

1. LESION DEL NERVIO VAGO POR DEBAJO DE LA RAMA NERVIOSA FARÍNGEA (P. ADUCTORA SIN ASOCIACIÓN DE PARÁLISIS PALATOFARÍNGEA)

Una lesión del Vago por debajo de la rama nerviosa faríngea, pero por encima de las ramas nerviosas laríngeas superior y recurrente, afecta todos los músculos intrínsecos de la laringe; sin embargo, No están afectados los músculos palatales y faríngeos, ya que la lesión está por debajo del nivel en que la rama nerviosa faríngea se bifurca del nervio vago.

CAUSAS SÍNTOMAS DATOS LARING. TERAPIA VOZ

“Se afecta todos los musc. Intrínsecos, pero no están afectados palatales y faríngeos. “

Traumatismo quirúrgico del X.

Infecciones en

Parecida a la anterior la diferencia es que no hay afectación velar o faríngea (No hipernasalidad

UNILATERAL:

Fijación intermedia de P.V.

Movimiento de paladar blando NORMAL (fonac.)

Igual a Parálisis aductora de larínge pero no es necesario tratar incompetencia velofaríngea.

la vecindad del N. X.

Trastornos Idiopáticos.

BILATERAL:

fijación en posición intermedia

Mov. De paladar blando NORMAL (fonación)

3. LESION DEL NERVIO VAGO QUE AFECTAN SOLO EL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR (PARÁL. AISLADA DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR).

CAUSAS SINTOMAS SINT. MOTORES DATOS LARINGOSCOPICOS

TERAPIA VOZ

Traumatismo quirúrgico

Paladar blando y Musc.

UNILATERAL:

• Soplo

UNILATERAL:

*P.V. Acortado y

• Voz cantada alterada por

(relación con cirugía gland. Tiroidea).

Trauma por accidente.

Enfermeds. Benignas de Tiroides. (proximidad del nervio con la glándula).

Intrínsecos laringe: Fx. Bien.

Único musc. Paralizado: Cricotiroideo.

Cartílago tiroides no puede ser inclinado con respecto al cricoides.

Incapacidad para estirar y tensar P.V.

gralmt. Escaso.

• Ronquera moderada.

• Int. Vocal normal o ligeramt. disminuida.

• Afectada la capacidad para variar tono.

BILATERAL:

• Soplo ligero a moderado.

• Ronquera de ligera a moderada.

• Tono mas afectado.

flácido en el lado afectado. *Desviación asimétrica de la epiglotis y laringe anterior hacia el lado sano: Fonacx

BILATERAL:• Ausencia de

inclinación del cart. Tiroides respecto al cricoides.

• Epiglotis pendiente (dificulta observar con espejo laringosc.).

• P.V. acortados.

incapacidad para variar el tono vocal.

• Poco se puede hacer para mejorar voz cantada.

4. LESION DEL N. VAGO QUE AFECTAN SOLO EL N. LARÍNGEO RECURRENTE. (PARL. ABDUCTORA DE LA LARINGE)

Causas Síntomas Datos laring. Tto. medico Terapia voz

P. ABDUCTORA UNILATERAL:

Neoplasmas malignos intratoracicos.

Estenosis mitral.

Trast. Idiopáticos.

Aneurismas

Traumatismo en el cuello.

P. ABDUCTORA

BILATERAL:

Tiroidectomía

Traumatismo en

“Vía respiratoria estrechada en la glotis por la parálisis”.

Lx. UNILATERAL

Si la voz está afectada la calidad es de leve soplo y ligeramt. Ronca. Con intensidad algo reducida y presencia de diplofonia ocasional.

Resp. Lenta y en reposo no alterada. En

UNILATERAL:

Fijación de P.V. del lado afectado en posición paramedia.

BILATERAL:

Fijación bilateral de los P.V. en posición paramedia.

BILATERAL:

Traqueostomia.

Aritenoidectomia

Cirugía de re inervación.

UNILATERAL:

Buen Px.

No necesita terapia de voz. BILATERAL:

Buen Px. Pero por traqueostomía el Px. Malo.

Preguntar al medico si la capacidad reconstituida de Vía aérea puede soportar el estrés de la terapia vocal de

cuello.

Tumores

Infecciones

Trast. Idiopáticos.

actividad física disminuida.

Lx. BILATERAL:

Estridor inspirat.

• Ambos P.V. paralizados

• Pero pueden vibrar de forma pasiva. Porque permanecen débilmt. aducidos.

hiperaducción.

A. DISFONIA FLACIDA DEBIDA A MIASTENIA GRAVELa miastenia grave, es una enfermedad de la unión neuromuscular, caracterizada por una fatigabilidad excesiva de los músculos sometidos a un estímulo o actividad repetida. Los músculos de cabeza y cuello son los más afectados precozmente por la enfermedad. Una disfonía fláccida puede producirse como componente disártrico

de la miastenia grave. El paciente afectado con miastenia grave experimenta una reducción de intensidad y grados mayores de soplo, hipernasalidad, emisión nasal e imprecisión articulatoria.

Etiología Síntomas Síntomas motores del habla

Miastenia Grave desconocida pero: se dice que la disminución de la ACETILCOLINA en el lado postsinaptico de la unión neuromuscular. Por lo tanto la trasmisión de impulsos es reducida.

Problemas oculares

Debilidad en miembros

Dificultad para hablar, tragar y masticar.

Insuficiencia respiratoria.

Después: VOZ:

Reducción intensidad y grado >de soplo

Hipernasalidad

Imprecisión articulatoria

Debido a la dismin. De acetilcolina el paciente suele estar afónico

“Varían según el componente anatómico evaluado”:

Labios : al inicio bien pero después debilidad. Sonrisa puede lateralizarse.

Mandíbula : igual al anterior y debilidad ante movts. repetitivos y forzados.

Mecanismo Velofaríngeo: la debilidad musc. Se demuestra en el descenso bilateral de paladar blando.

*Inmovilidad velar bilateral, después de habla prolongada o forzada.

*Hipernasalidad y la emisión nasal.

Lengua: Normal al principio luego se debilita. (aumenta la imprecisión).

después de contar hasta 200.

Laringe : Después de uso forzado:• Soplo y ronquera (sint. Ppal de miastenia

Grave).• Estridor inspiratorio. • Intensidad reducida y Frecuencia

monótona.

Sint. Asociados Datos Laringoscopicos Terapia de Voz

Disfagia

Regurgitación nasal.

Fatiga generalizada corporal.

Disfonía progresiva.

P.V. pueden parecer normales en casos leves de M. grave.

En casos mas avanzados: reducción bilateral de aducción y abducción de los P.V.

Puede ocurrir la curvatura de los P.V.

La mejoría puede obtenerse generalmente mediante terapia anticolinesterasica o

La extirpación del timo.

La terapia de voz suele estar contraindicada.

La hipernasalidad- emisión nasal, se puede tratar con uso de prótesis que eleva el

paladar.

Las técnicas de hiperaducción de los P.V. NO DEBEN usarse ya que afectan mucho el uso

de la musculatura restante del habla.

A. DISFONIA FLACIDA DEBIDA A LA DISTROFIA MUSCULAR MIOTONICASon enfermedades hereditarias, caracterizadas por la debilidad progresiva y atrofia de los músculos afectados. La enfermedad inicia en la adolescencia o en la primera edad adulta, el trastorno se produce en mujeres y hombre. Es común en la debilidad marcada de los músculos de cara y cuello, y la disfonía fláccida que acompaña a la disartria fláccida.

Etiología Síntomas Sint. Motores de habla

Hereditaria en la que la musculatura del habla está particularmt. afectada.

PPasan gralmt. inadvertidos hasta la adolescencia o adulta.

CCuanto más precoz aparece la enf. Más grave la afectación bulbar muscular.

SSigue un curso progresivo de disminución neurológica y se caracteriza por ptosis, debilidad distal y proximal y miotonía.

MMiotonía: Fenómeno en el que la relajación que sigue a la contracción se prolonga durante algunos segundos.

“disartria”.

Cara y cuello:

*cara de hacha y cuello de cisne.

SSemblante chupado y lúgubre (característica de adultos con esta enfermedad).

HHundimiento de los Esternocleidomastoideo.

LLabios: Musculatura delgada y débil a su alrededor de sienes y mejillas.

*Ptosis bilateral. *Desgaste marcado de músculos

esternocleidomastoideo.

Mecanismo Velofaríngeo:

HHipernasalidad- emisión nasal.

LLaringe : soplo, estridor inspiratorio e intensidad reducida.

Sint. Asociados Examen Laringoscopico Terapia vocal

Neumonía por aspiración.

Hipogonadismo

Cataratas.

Retraso mental.

Disfagia.

Calvicie frontal.

Revela:

Reducción bilateral de P.V. durante aducción y abducción.

Puede aparecer curvatura de P.V. por debilidad de cricotiroideo y tiroaritenoideo.

“El Tto. Medico incluye: medicamentos, terapia física, aparato mecánicos y consejo genético”.

Para Hipernasalidad y emisión nasal: es de ayuda la prótesis que eleva el paladar.

Técnicas de hiperaducción y espiración controlada. (para mejorar intensidad y calidad

voz).

Tratamiento de respiración. (abdominal- diafragmática).

II. DISFONIA ASOCIADA A TRASTORNOS DE LA NEURONA MOTORA SUPERIORLas causas de disfonía que asienten en el sistema nervioso central, son poco frecuentes y sólo se explican aproximadamente el 10% de todas las disfonías de base neurológica. La aportación de la neurona motora superior al nervio vago consiste en las fibras motoras de los dos hemisferios del córtex cerebral y las fibras corticobulbares, que descienden para conectar los nervios, vago derecho e izquierdo, a nivel del tronco cerebral. En efecto, el núcleo del nervio vago recibe una inervación bilateral desde los núcleos de las neuronas motoras superiores. Una disfonía por la neurona motora superior, que tiene la espasticidad como principal característica muscular (disfonía espástica), puede ser el resultado de pequeñas lesiones bilaterales que se producen justamente encima del núcleo del nervio vago. La disfonía espástica es a menudo un componente de una disartria espástica más generalizada y se produce rara vez sin la disartria asociada. La disfonía espástica no debe confundirse con la disfonía aductora espasmódica.

ETIOLOGIA: SINTOMAS: TRATAMIENTO

• ACV • TUMOR• PCI • HERIDA

TRAUMATICA DEL CEREBRO

LABIOS: debiles, espasticos, mov. lentos e irregulares. MANDIBULA: debilidad bilateral, asimetrica elevacion. MECANISMO VELOFARINGEO: reflejo nauseoso aumentado e

hipernasalidad. LENGUA: debilidad, + pequeña, espastica, defectos de

articulacion, mov alternos lentos e irregulares.

TTO MEDICO QUIRÚRGICO:Dantrium(antiespasmodico)Valium (relajante de los músculos estriados)Anestesia Local (reduce espasticidad grave)

• INFECCION • ESCLEROSIS

MULTIPLE POLIOMIELITIS

LARINGE: fonacion forzada, ahogada, voz ronca, tono grave e intensidad reducida.

OTROS: imprecision articulatoria, ritmo lento del habla, risa o llanto incontrolables.

DATOS LARINGOSCOPICOS:

P. V. estructuralmente normales. Aducción normal bilateral de los P.V.

TTO DE HIPERNASALIDAD: prótesis elevadora del paladar. Contraindicada paladar blando espastico.TTO REDUCCIÓN DE INTENSIDAD: tecnicas de hiperaduccion de p.v. no deben intentarse.TTO CALIDAD DE VOZ: fonación en soplo puede reducir ligeramente la calidad de voz forzada- ahogada.

Lx NMS Lx NMI

Espasticidad Flacidez

Tono Aumentado Tono Disminuido

Reflejos Aumentados Reflejos Disminuidos

Mínima Atrofia M@r Severa Atrofia M@r

No hay fasciculaciones Fasciculaciones

Trastornos sensitivos Trastornos sensitivos

III. DISFONÍA ASOCIADA A TRASTORNOS DEL SISTEMA CEREBELOSO

La función más importante del cerebelo, es la modulación inhibidora de toda la actividad motora, incluidas la regulación del tono muscular y la coordinación de la actividad muscular. La disartria atáxica es una disfunción cerebelosa, que da por resultado un corte de los patrones rítmicos de la emisión del habla, así como una incoordinación general del cuerpo. La fonación es frecuentemente normal en losa casos menos graves de ataxia; un tono vocal anormalmente grave y un temblor de la voz están asociados a los casos más severos. La disartria atáxica se caracteriza sobre todo por trastornos de entonación e imprecisión articulatoria y rítmica, que dan por resultado una producción de voz farfullada y lenta.

ETIOLOGIA: SINTOMAS: TRATAMIENTO:

Lx h. izquierdo por:

ACV TUMORES CEREBELOSOS PC INFECCIÓN EFECTOS TOXICOS HERIDA TRAUMATICA DE

CEREBRO

Temblor cinético que aumenta con el stress y desaparece con el sueño o cambio de postura.

Hipotonia muscular Ataxia caracterizada por: Dif. Para

mantener equilibrio, incoordinacion de habilidades motoras, dif en en regular extension del mov., temblores que acompañan mov. Voluntarios de los miembros.

Labios y lengua: incoordinación e irregularidad de movimientos alternos.

Laringe: ocasionalmente voz ronca y dura, tono anormalmente grave, tono e intensidad monótona, intensidad excesiva, temblor.

Datos laringoscopicos: p.v. normales, ab y aducción bilaterales normales.

TTO MEDICO QUIRÚRGICO: inespecífico.

TERAPIA VOCAL: para tensión, entonación, imprecisión articulatoria, el tono y la intensidad es necesario el logro de la coordinación a nivel muscular facial, lingual, cervical, y de la dinamica fonorespiratoria.

IV. DISFONIAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

A. DISFONIA ASOCIADA AL PARKINSONISMO:Pueden producir disfonía hipocineticaSe produce después de la 4º década.Combinación de rigidez y bradicineciaTemblor, trastorno de postura, equilibrio y demencia.Agotamiento de dopamina en el estriado y degeneración lenta de sustancia negra de los ganglios basales.Formas postencefaliticas, neurolépticos, envenenamiento por manganeso.

ETIOLOGIA DATOS LARINGOSCOPÌCOS

TRATAMIENTO MEDICO QUIRURICO.

TERAPIA DE VOZ

1. Degeneración idiopática de la sustancia negra de los ganglios basales: impide la producción de dopamina o su transmisión al cuerpo estriado.

1. Laringoscopia, estroboscopia y espectrografía: periodos irregulares de tono, cierre incompleto durante la fonación: soplo y reducción de intensidad

1. Sinemet: combinación de levodopa y carbidopa: elimina efectos secundarios de levodopa.

1. Tratamiento de la intensidad: • Entrenamiento

respiratorio: aumentar intensidad y reducir la velocidad del habla. (unidad portátil de amplificación).

2. Trastorno de ganglios basales 2. Postencefalitica: 2. Cirugía estereotactica 2. Cortas precipitaciones

por uso terapéutico de neurolépticos (tranquilizantes).

temblor en músculos laríngeos: voz temblorosa.

del pallidum o tálamo: controla rigidez y temblor.

del habla: uso de aparato de retroacción auditiva

3. Envenenamiento por manganeso.

3. Pliegues vocales en reposo normales.

3. Levodopa: reduce la rigidez, controla temblores y disfagia.

3. Modelos inapropiados de tensión: ejercicios contrastados de tensión.

4. Parkinsonismo postencefalitico • (jóvenes, • encefalitis por virus o virus

gripal.• Crisis oculogiras.• Conductashipercineticas

4. Parkinson idiopático: extensión normal de aritenoideos pero no tensan los pliegues vocales: arqueamiento de pliegues y tono no variable.

4. Entonación: ejercicios de entonación contrastada: elimina efectos monótonos del tono y la intensidad.

SINTOMAS NEUROMUSCULARES GENERALES

SINTOMAS MOTORES DEL HABLA

SINTOMAS DEL HABLA SINTOMAS ASOCIADOS

1. Rigidez: fuerte resistencia al movimiento pasivo. Alguna vez la rigidez es de resistencia rítmica: rueda dentada.

1. Cara y mejillas: Rigidez , mejillas hundidas, parpadeo reducido, ojos saltones, ligero babeo.

1. Intensidad vocal reducida, que al progresar se hace inaudible, el habla se da por frases cortas por pausas inapropiadas con ritmo lento y deliberado.

1. demencia: 10 – 15% , no existe tratamiento.

2. Bradicinesia:• Perdida de balanceo

del brazo al andar.• Incapacidad de

sonreír o movimiento mandibular.

• Titubeos • Falsos inicios

aparentes del habla.

2. Labios: sonrisa lenta y deliberada, movimientos lentos, de extensión limitada.

2. Movilidad de pliegues vocales reducidos, voz monótona de tono limitado: soplo y ronco al iniciar y afónico al final.

2. Otros asociados son: • Disfagia• Babeo.• Seborrea de la cara.• Progresiva dificultad

en la escritura.

3. Temblor durante el reposo ( partes distales: enrollar una píldora).

3. Mandíbula: extensión y rapidez reducida,

3. Para la articulación: velocidad reducida para movimientos alternos y la diadococinesia para la lengua y los labios (palilalia)

4. Problemas con la postura y el equilibrio.

4. Lengua: temblor en reposo, movimiento alterno lento, extensión reducida.

4. Articulación imprecisa de consonantes.

5. Laringe: tono e intensidad monótona, intensidad reducida, tensión reducida, calidad

de voz dura o de soplo.

B. DISFONIA ASOCIADA A LA COREAMovimientos sin propósito irregulares, fluctuantes, involuntarios de los miembros y/ o músculos axiales que incluyen cara, mejillas y lengua.Tono hipotónico o normal.Da por resultado disartria hipercinetica de movimientos rápidos, espasmódicos, e irregulares.Se da por degeneración de los núcleos estriados: caudado y putamen y los núcleos subtalamicos. Corea de Huntington: trastorno hereditario, degenerativo que afecta los ganglios basales y el cortex cerebral.Corea de Sydenham: autolimitada – niños.Corea Gravídica: autolimitante – mujeres embarazadas.

ETIOLOGIA DATOS LARINGOSCOPÌCOS TRATAMIENTO MEDICO QUIRURICO.

TERAPIA DE VOZ

1. Lesiones en el núcleo del ganglio basal: desequilibrio de dopamina y acetilcolina en musculo estriado.

1. Pliegues vocales estructuralmente normales.

1. Huntington: tratamiento farmacológico con bloqueador receptor de dopamina. Asesoramiento psicológico y asesoramiento genético.

1. Pronostico generalmente malo para la fonación, si mejora es por la articulación y la prosodia.

2. Exceso de dopamina y falta de acetilcolina.

2. Aducción y abducción de pliegues vocales normal

2. Sydenham: no suele tratarse, se restablece en 3 a 4 meses.

2. Tratamiento de estenosis fonatoria.

3. Huntington: 3. Gravídica: al terminar el 3. Tratamiento de

enfermedad autosomica dominante que degenera el núcleo estriado y degeneración neuronal cortical.

embarazo desaparece por tanto no se trata.

alteraciones prosódicas con ejercicios contrastados de tensión y entonación.

4. Sydenham: infección producida por estreptococos A, o por episodios agudos de fiebre reumática.

4. Tratamiento de movimientos involuntarios de boca y cara inhibiéndolos antes de iniciar terapia de articulación.

5. Gravídica: cambios hormonales asociados al embarazo.

SINTOMAS NEUROMUSCULARES GENERALES

SINTOMAS MOTORES DEL HABLA SINTOMAS DISARTRICOS

1. Movimientos irregulares, rápidos, involuntarios que se superponen a los movimientos voluntarios el paciente esta en constante movimiento.

1. Cara y mejillas: muecas irregulares, rápidas, espásticas, babeo, dificultad al inflar mejillas.

1. Disartria hipercinetica, con trastornos de la prosodia normal.

2. Huntington: • corea de miembros axiales y

demencia progresiva.• Fase inicial ligera que progresa y

no se estabiliza.• Problemas intelectuales.• Desarrolla demencia profunda.• Movimientos numerosos• disartria• Postura distonica.

2. Labios: movimientos alternos e irregulares, lentos, sin finalidad en el reposo, debilidad bilateral y defectos de articulación.Mandíbula: movimientos involuntarios y asimétricos.

2. Habla en segmentos cortos e irregulares con pausas de duración variable.

3. Sydenham:• Movimientos tenues

interpretados como inquietud y agitación

• Disartria hipercinetica 40%.• Autolimitante.

3. Mecanismo velofaringeo: normal con hipernasalidad intermitente.

3. Articulación variablemente imprecisa.

4. Gravídica: • Inquietud y ansiedad• Movimientos espasmódicos de

brazos o piernas• Hemicorea.• Movimientos involuntarios de

lengua y boca.• Desaparece con el embarazo.

4. Lengua: normal, ritmo de movimientos lentos e irregulares, sin finalidad en el reposo, debilidad bilateral y defectos de articulación.Laringe: voz ronca intermitente, fonación forzada, ahogada, soplo transitorio, limitación de tono e intensidad, tensión, suspiros bruscos y forzados.

4. Voz con episodios de soplo, hipernasalidad, ronquera y variaciones de intensidad.Aspectos de producción de voz afectados , hay quebrantamientos del habla impredecibles.

C. DISFONIA ASOCIADA AL MIOCLONODisartria hipercineticaBreves episodios de producción anormal del hablaDebida a contracciones musculares cortas como de choque y rítmicas del velo, la laringe y la faringeMioclono palatofaringolaringeo.

ETIOLOGIA DATOS LARINGOSCOPÌCOS TRATAMIENTO MEDICO QUIRURICO.

TERAPIA DE VOZ

1. Espasmos mioclonicos que afectan músculos del velo, faríngeos y laríngeos.

1. Revelan que los pliegues vocales tienen movimientos aductores laterales rítmicos.

1. Inespecífico. 1. Innecesaria ya que estos espasmos laríngeas pasan inadvertidos en el habla y se hacen notables durante la actividad vocal sostenida como el canto.

2. Resulta de lesiones en las vías que conectan el núcleo rojo, los cuerpos olivares de la medula y el núcleo dentado del cerebelo.

2. Estos movimientos interfieren con la inspiración produciendo aducción completa antes de la inspiración completa.

SINTOMAS NEUROMUSCULARES GENERALES

SINTOMAS MOTORES DEL HABLA SINTOMAS ASOCIADOS

1. Movimientos rítmicos del paladar blando, pared faríngea y laringe

1. Mecanismo velofaringeo: • Paladar blando se eleva y

desciende de manera brusca, rítmica y en sincronía con los movimientos mioclonicos laríngeos.

• Paredes faríngeas se mueven lateral y medialmente de manera brusca, rítmica y en sincronía con los movimientos mioclonicos laríngeos.

• Hipernasalidad transitoria

1. Por la contracción de músculos faríngeos se puede producir cierre y abertura del orificio del conducto de Eustaquio y producir ruido seco en el oído del paciente.

2. Espasmos mioclonicos simultáneos en los músculos faciales.

2. Lengua: en reposo normal pero al abrir la boca se observa mioclono de lengua, que también se ven cuando se saca la lengua y en fonación.

2. Ruido seco o espasmo laríngeo.

3. laringe: • Interrupción de la voz pasa

generalmente inadvertidas, se hace mas notable durante la prolongación de vocales o el canto.

3.Articulacion puede mostrar caídas articulatorias irregulares durante episodios mioclonicos. • Movimientos pueden ocurrir

en reposo como en fonación

• El mioclono laríngeo y palatino se producen simultáneamente.

• Puede afectar el diafragma y causar interrupciones de voz al interferir con la respiración.

4. Movimientos subcutáneos ascendentes y descendentes de laringe y faringe observables en el cuello del paciente.

D. DISFONIA ASOCIADA AL SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTEBreves episodios de producción de habla incontrolada y anormal debidos a movimientos rápidos como tics y a una vocalización involuntaria. Tics: rápidos, coordinados y repetitivos.Inicio insidioso de curso lento.

ETIOLOGIA DATOS LARINGOSCOPÌCOS TRATAMIENTO MEDICO QUIRURICO.

TERAPIA DE VOZ

1. Desconocido pero se sospecha de base neurológica.

1. Pliegues vocales normales 1. Haloperidol, pero sus efectos secundarios lo han limitado.

1. Se pone en entredicho debido a que el tratamiento medicoquirurgico controla los síntomas.

2. Aducción y abducción normales

2. Destrucción quirúrgica del nervio vago, si se agrava.

SINTOMAS MOTORES DEL HABLA

SINTOMAS ASOCIADOS DE CONFIRMACION

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. No son notables 1. Tic que afecta el ojo entre 2 y 13 años, luego se unen otros como: dar patadas, morder, ponerse en cuclillas y rascar o tocar varias partes del cuerpo.

1. Es difícil ya que las características del síndrome se superponen con conductas culturales apropiadas

2.• Difluencia, • Aclararse la garganta• Coprolalia

Se desarrollan al progresar la enfermedad.

2. Según pruebas clínicas si se administra Ritalin puede exacerbar los síntomas y facilitar el diagnostico.

3. Contracciones masivas e involuntarias de músculos del tronco producen movimientos extraños y ruidos inapropiados, puede producirse ecolalia.

E. DISFONIA ASOCIADA A ATETOSISMovimientos torcidos y retorcidos, involuntarios sin patrón y arrítmicos de la cabeza, cuello, torso y extremidades”.

ETIOLOGIA DATOS LARINGOSCOPÌCOS

TRATAMIENTO MEDICO QUIRURICO.

TERAPIA DE VOZ

1. Puede ser un síntoma de la enfermedad de Wilson. La causa mas corriente es la hiperbilirrubinemia que daña los ganglios basales y el cortex cerebral produciendo retrasó metal y coreoatetosis.

1. Pliegues vocales normales.

1. Inespecífico. 1. Pronostico malo, si la fonación mejora se debe a la articulación y prosodia. Tratamiento de la estenosis fonatoria

2. Congénita: tipo de parálisis cerebral por traumatismo o anoxia en el periodo perinatal.

2. Abducción y aducción bilaterales normales.

2. Tratamiento de respiración: uso de respiración abdominal – diafragmática rítmica, y la espiración controlada

mejoran la inteligibilidad.

3. Adquirida: Enfermedad neuronal degenerativaEncefalitisArterioesclerosisHipertiroidismo.

3. Tratamiento de alteraciones prosódicas con ejercicios contrastados de tensión y entonación.Tratamiento de movimientos involuntarios de boca y cara.

SINTOMAS MOTORES DEL HABLA SINTOMAS ASOCIADOS

1. Cara y mejillas: muecas de cara acompañadas de movimientos retorcidos, babeo y dificultad para inflar mejillas.

1. Anomalías respiratorias que pueden agravarse con la nerviosidad y tensión.

2. Labios: ritmo de movimientos alternos lento e irregular, debilidad bilateral y defectos de articulación.

2. Ritmo de respiración demasiado rápido.

• Mandíbula: movimientos involuntarios lentos y retorcidos.

3. Lengua: ritmo de movimientos alternos lento e irregular, debilidad bilateral, defectos de articulación, movimientos retorcidos involuntarios y lentos.

3. Dificultad en inspirar profundamente o en controlar una espiración prolongada.

4. Laringe: voz ronca, fonación soplada, tono e intensidad monótonos, tensión inapropiada, con aumentos repentinos de intensidad.

4. La capacidad vital de los pulmones se ve redu cida debido a la incoordinación de la musculatura respiratoria.

F. DISFONIA ASOCIADA A LA DISTONIA• Movimientos lentos e involuntarios .• Deformaciones posturales• Puede afectar una sola parte del cuerpo o ser generalizada• En el 50% se presenta disartria hipercinetica• Discinesia Tardía: una forma de la distonia que aparece después de un tratamiento con neurolépticos• movimientos irregulares de masticación.

ETIOLOGIA DATOS LARINGOSCOPÌCOS

TRATAMIENTO MEDICO QUIRURICO.

TERAPIA DE VOZ

1. La distonia es el resultado de lesiones en el sistema extrapiramidal por: • Encefalitis.• Enfermedades

degenerativas• Traumatismos.• Intoxicación.

1. Pliegues vocales normales.

1. No se ha hallado aunque una distonia grave puede ser eliminada con cirugía estereotactica del tálamo.

1. Pronostico de fonación malo, si hay mejoría se produce menos efecto sobre la inteligibilidad general que sobre los elementos específicos articulatorios y prosódicos.

2. La Discinesia tardía se desarrolla por función perturbada de los ganglios basales después de un tratamiento con neurolépticos

2.Abduccion y aducción bilaterales normales de pliegues vocales.

2. Tratamiento del movimiento involuntario de la boca y la cara, antes de iniciar terapia de articulación.

SINTOMAS NEUROMUSCULARES GENERALES

SINTOMAS MOTORES DEL HABLA

SINTOMAS ASOCIADOS

1. Afectan músculos de torso, cuello y miembros proximales. En la distonia focal los síntomas se limitan a una región especifica del cuerpo.

1. Labios: movimientos anormales de redondeamiento inapropiado, fruncion, empuje y lateralización.

1. Síntomas neuromusculares: movimientos sostenidos, involuntarios, y retorcidos, tono variable muscular que fluctúa entre híper e hipotónicas. Lentitud general de movimientos, disfagia 20%.

2. La Discinesia tardía presenta movimientos anormales que afectan boca, labios, lengua y protrusión de mandíbula.

2. Mandíbula: elevación y depresión lenta, movimientos laterales lentos.

2. Síntomas disartricos: articulación muy imprecisa, trastornos del habla como: intervalos prolongados entre palabras, frecuencia variable de habla, silencios inapropiados, fonemas prolongados, frases cortas.

3. Movimientos retorcidos de la lengua, y posteriormente tronco y miembros .

3.Lengua: estructuralmente normal, movimientos anormales como: empuje, rotación, lateralización,

4. Tortipelvis: (focal) en pacientes de mas de 50 años, tracción incesante de la pelvis.

4. Laringe: fonación intermitente, dura, forzada, - ahogada, soplo transitorio, limitación de extensión de tono e intensidad, variaciones de intensidad, patrones de tensión, inspiraciones y espiraciones bruscas y forzadas.

G. EL TEMBLOR ESENCIALSe produce en individuos normalesFrecuencia de 5 – 12 ciclos/seg.Se agrava con el estrés y se reduce con el alcohol o el fenobarbital y el valium.Es la anormalidad del movimiento mas corrienteMas corriente en edades entre 30 – 50 años.Temblores de cabeza y voz que produce disfonia caracterizada por entonación vibrante o interrupciones de voz.

ETIOLOGIA DATOS LARINGOSCOPÌCOS TRATAMIENTO MEDICO QUIRURICO.

TERAPIA DE VOZ

1. Es resultado de un temblor involuntario benigno y hereditario de la laringe. No se

1. Pliegues vocales estructuralmente normales.

1. El temblor esencial de la voz es ineficaz para reducirlo.

1. Pronostico bueno

identificado lugar de lesión.

2. Oscilaciones abductoras o aductoras sincrónicas con el temblor de voz.

2. Clorhidrato de propranodol: agente antiritmico que actúa como bloqueante, puede ser reducido en amplitud pero no en frecuencia.

2. La terapia sintomática de voz no se ha mostrado eficaz para reducir el temblor de voz.

3. Oscilaciones verticales de laringe sufriendo interrupciones.

3. Se elimina raramente.

SINTOMAS MOTORES DEL HABLA SINTOMAS ASOCIADOS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Labios: estructural y funcionalmente normales, puede existir un temblor sincrónico con el de la laringe. • Mandíbula: normal, temblor

sincrónico con el laríngeo.

1. Articulación no se ve afectada a pesar de interrupciones articulatorias irregulares.

1. Debe diferenciarse del parkinsonismo, tirotoxicosis, ansiedad y enfermedad cerebelosa.

2. Mecanismo velofaringeo: normal, puede estar presente un temblor de paladar blando sincrónico con laringe y faringe.

2. Es mas rápido no esta presente en reposos y no va acompañado de otros síntomas neurológicos distintos de temblores de cabeza y manos.

3. Lengua: normal en reposo, durante fonación sostenida se observa temblor sincrónico con laringe.

4. Laringe: entonación trémula debida a alteración rítmica del tono vocal y la intensidad.Interrupciones de voz caracterizadas por oscilaciones de verticales de laringe.

V. DISFONÍAS ASOCIADAS A PÉRDIDAS NEUROLÓGICAS DE CONTROL VOLITIVO DE LA FONACÓN

A. Disfonía asociada a la apraxia de la fonación

ETIOLOGÍA: SÍNTOMAS: TRATAMIENTO

Lx que desconecta el área de broca del área de asociación motora responsable de organización de actos intencionados.

• VOZ: afonía, susurro con mvts de articulación.• LABIOS Y LENGUA: mvtos voluntarios

irregulares, ritmo lento en mvts alternos, defectos de articulacion.

• OTROS: Producción dificultosa de fonemas, consonantes distorsionados, bloqueos tipo disfemia, tos refleja normal.

• DATOS LARINGOSCOPICOS: p.v. normales, ad y abducción bilateral normal durante

TTO MEDICO QUIRÚRGICO: inespecífico.

TERAPIA DE VOZ: reeducar o reintegrar las funciones respiratorias y fonatorias.

Entrenar a toser o aclarar garganta cuando se le pida.

Prolongar la tos y aclarar la garganta en zumbido relajado y sostenido.

actividades reflejas, mvts incoordinados durante la fonación.

Transformar el zumbido en vocales.

Transformar la producción de vocales en silabas, palabras, frases y oraciones.

B. Disfonía asociada a mutismo acinético:

ETIOLOGÍA: SÍNTOMAS: TRATAMIENTO:

Anoxia. Enfermedades

metabólicas. Hematomas

subdurales. ACV. Tumores.

Los sintomas motores del habla no se notan. No puede contestar a no ser que se aguijonee, ojos

abiertos pero aparta los ojos de los demas, pocos o ningun mvto voluntario.

voz normal, palabras monosílabas, frases cortas, tono monotono, mutismo de minutos o meses.

DATOS LARINGOSCOPICOS: p.v normales, ad y abducción normales.

TERAPIA DE VOZ: pronóstico es reservado, terapia sintomática de voz está contraindicada.