Principal causa de pérdida de visión irreversible en la población de más de 55 años en los países industrializados.

El tto actual con Anti-VEGF mensual ofrece los mejores resultados visuales hasta el momento a costa de una gran carga económica y asistencial

Necesitamos un diagnóstico preciso y precoz así como un seguimiento estrecho que siente la indicación de retratamientos. AFG y OCT

Terminología y clasificaciones oftalmoscópicas.

ANGIOGRAFÍA› CON FLUORESCEÍNA. Década de los 70› CON VERDE DE INDOCIANINA. Década de los 80

FOTOCOAGULACIÓN LASER TÉRMICO. Finales 80-principio 90

TERAPIA FOTODINÁMICA. 1999

OCT. 2002

ANTI-VEGF. 2006

“Degeneración Macular Asociada a la Edad”. Donald Gass. Finales 70:

› DRUSAS RETINIANAS› DEGENERACIÓN MACULAR SENIL. OTTO HAAB.1885› DEGENERACIÓN DISCIFORME DE LA MÁCULA. OLLER,1900. PAUL

JUNIUS1926

Sistemas de clasificación basados en retinografías

› SISTEMA DE WISCONSIN› SISTEMA INTERNACIONAL DE CLASIFICACIÓN

MACULOPATÍA RELACIONADA CON LA EDADCualquier tipo de drusas,excepto las duras, asociadas a hiper o hipo pigmentacion del EPR

DEGENERACION MACULAR ASOCIADA A LA EDAD.FORMA ATRÓFICA

Área >175 micras sin EPRFORMA NEOVASCULAR

DEP o desprendimiento de retina NSasociado a MAE, MNVC subretiniana o subEPR,tejido glial o fibroso, hemorragias, exudados duros

ATRÓFICA

EXUDATIVA

Terminología y clasificaciones oftalmoscópicas.

ANGIOGRAFÍA› CON FLUORESCEÍNA. Década de los 70› CON VERDE DE INDOCIANINA. Década de los 80

FOTOCOAGULACIÓN LASER TÉRMICO. Finales 80-principio 90

TERAPIA FOTODINÁMICA. 1999

OCT. 2002

ANTI-VEGF. 2006

Técnica dinámica de exploración oftalmoscópica.

Invasiva: inyección de un colorante en una vena periférica

Registro fotográfico del comportamiento del colorante en los vasos sanguíneos oculares

Dos tipos de colorante utilizados:› Fluoresceína› Verde de indocianina

Novothy y Alvis 1961. Uso generalizado en la década de los 70.

Emplea fluoresceína sódica. Fluorescencia:› Pico de absorción 490nm. Parte azul del espectro› Pico de emisión 530nm. Parte verde del espectro

Las moléculas de fluoresceína NO atraviesan las BHR íntegras, por lo que esta prueba es un excelente marcador del estado patológico de estas barreras.› BHR INTERNA: Uniones de las cels endoteliales. MNV st clásicas› BHR EXTERNA: Complejos de unión entre las cels del EPR. Atrofia

Es la prueba de elección (gold estándar) para la identificación de MEMBRANAS NEOVASCULARES CLÁSICAS: área bien definida de hiperfluorescencia en la fase inicial con escape de colorante en la fase intermedia y tardía.

PATRONES DE NEOVASCULARIZACIÓN

COMPONENTES DE LA LESIÓN LOCALIZACIÓN CON RESPECTO AL CENTRO DE ZAF

EXTENSIÓN

NV CLÁSICA. Bien definidaÁrea bien delimitada de hiperfluorescencia en fases iniciales

Con difusión de colorante en fases intermedias y tardías

NV OCULTA. Mal definida› Desprendimiento fibrovascular del EPR

Hiperfluorescencia punteada y heterogénea en fases intermedias con fuga en fases tardías

› Escape tardío de origen indeterminado Fuga de colorante en la fase tardía cuyo origen no se

evidencia en fases previas

CLÁSICA OCULTA› DEP FIBROVASCULAR

› ESCAPE TARDÍO DE ORIGEN INDETERMINADO

Predominantemente clásica Mínimamente clásica Clásica sin componente oculto Solo clásica Predominantemente oculta Mínimamente oculta Oculta sin componente clásico Solo oculta

Sangre Pigmento Tejido glial o cicatricial Exudados duros Desprendimiento del EPR Desprendimiento de retina neurosensorial(NS)

EXTRAFOVEAL› Límite posterior de la neovascularización a más de 200 micras

del centro geométrico de la ZAF

YUXTAFOVEAL› Límite posterior entre 1 y 199 micras del centro de ZAF

SUBFOVEAL› Debajo del centro geográfico de la ZAF

EXTENSIÓN DE LA NV

Terminología y clasificaciones oftalmoscópicas.

ANGIOGRAFÍA› CON FLUORESCEÍNA. Década de los 70› CON VERDE DE INDOCIANINA. Década de los 80

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MACULAR PHOTOCOAGULATION STUDY

Eficacia de la fotocoagulación con laser verde confluente de MNV CLÁSICAS asociadas a DMAE como disminución del riesgo pérdida de AV severa en comparación con los ojos no tratados, a costa de un escotoma yatrogénico precoz y elevado riesgo de recidiva.

Se benefician más las membranas pequeñas y las peores AV iniciales.

AFG: PATRONES, COMPONENTES, LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN Resultado aceptable en las extrafoveales pero mal tolerado en las

yuxta y subfoveales.

La molécula de verde de indocianina tiene propiedades biofísicas que la hacen más útil para el estudio de la circulación coroidea: MEMBRANAS OCULTAS› Absorbe y emite en el infrarrojo cercano que penetra a través del EPR, la melanina,

el pigmento xantófilo, la exudación turbia y las capas finas de sangre.› Al circular prácticamente en su totalidad unida a proteínas plasmáticas, difunde

poco a través de la coriocapilar ofreciéndo mejor definición de los vasos coroideos

VASCULOPATÍA POLIPOIDEA IDIOPÁTICA. PROLIFERACIÓN ANGIOMATOSA RETINIANA

Clasificación de MNV OCULTAS en AVI (Guyer et al):› Puntos focales o Hot spot: Hiperfluorescencia focal < 1 área de papila› Placas: Hiperfluo > 1 área de papila› Mixtas

Punto marginal Punto suprayacente Punto remoto

Yanuzzi et al. 1992. Serie de 129 casos de MNV ocultas en AFG, 39% conseguían una buena definición con Verde de Indocianina y la mitad de ellas eran extrafoveales.

Sólo un 13% de todas la MNV son clásicas, un alto porcentaje de las ocultas están bien definidas en AVI y pueden ser tratadas con laser térmico diodo guiado o potenciado con ICG con los mismos resultados que MPS para las clásicas.

Fotocoagulación con laser diodo de los vasos nutricios extrafoveales potenciada con ICG de MNV sub o yuxtafoveales.

Terminología y clasificaciones oftalmoscópicas.

ANGIOGRAFÍA› CON FLUORESCEÍNA. Década de los 70› CON VERDE DE INDOCIANINA. Década de los 80

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1999 PRIMEROS RESULTADOS DE ESTUDIO TAP Y VIP TAP:

La TFD reduce el riesgo de pérdida de visión moderada y severa en la neovascularización coroidea SUBFOVEAL PREDOMINANTEMENTE CLÁSICA secundaria a DMAE.

VIP: Los pacientes con NVC SUBFOVEAL OCULTA ACTIVA (progresión objetivable de la lesión por pérdida de visión, aumento de tamaño o sangrado) secundaria a DMAE se benefician si la lesión es pequeña (<4AD) o la AV es de <20/50

Mecanismo:Inyección iv. de un agente fotosensibilizante (Verteporfina) y su posterior activación mediante laser cuya longitud de onda coincida con el pico de absorción del colorante (689nm): efecto citotóxico de mbanas endoteliales, agregación plaquetaria y trombosis de nv

CRITERIOS DE ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL RETRATAMIENTO

Terminología y clasificaciones oftalmoscópicas.

ANGIOGRAFÍA› CON FLUORESCEÍNA. Década de los 70› CON VERDE DE INDOCIANINA. Década de los 80

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TERAPIA FOTODINÁMICA. 1999

OCT. 2002

ANTI-VEGF. 2006

Stratus de tercera generación comercializado por Zeiss en 2002

Técnica NO INVASIVA que ofrece imágenes trasversales de alta resolución del tejido retiniano in vivo

Tecnología similar a la ecografía con una fuente de luz de baja coherencia:› Fuente de luz: laser diodo superluminiscente › Divisor de haces que envía parte de la luz a un espejo de referencia y otra parte al

tejido objeto de estudio› Interferómetro: mide la diferencia de tiempo entre la luz reflejada por el espejo y la

reflejada por el tejido

OCT DOMINIO TIEMPO:› Movimiento mecánico del espejo

para conseguir diferentes profundidades de señal. De cada movimiento se obtiene un pixel de un scan axial. Resolución axial aprox 10 micras. Velocidad de adquisición 400 A scan por segundo.

OCT DOMINIO ESPECTRAL› ESPEJO DE REFERENCIA QUIETO› LAS INTERFERENCIAS SON

DESCOMPUESTAS EN UN ESPECTRO Y SE ANALIZAN SIMULTÁNEAMENTE POR UN ESPECTÓMETRO

› TODOS LOS PÍXELES DE UN A SCAN SIMULTÁNEOS

› RESOLUCIÓN AXIAL 5 MICRAS› VELOCIDAD 20000 A 40000 A

SCAN POE SEGUNDO› ALTA RESOLUCIÓN› MENOS ARTEFACTOS› ALTA DEFINICIÓN Y CALIDAD› POSIBILIDAD DE IMÁGENES

TRIDIMENSIONALES Y SEGMENTACIÓN POR PLANOS

MEDICIONES DEL ESPESOR RETINIANO CUALI Y CUANTITATIVAS. MAPAS

VALORACIÓN OBJETIVA DE LA EXUDACIÓN› INTRARRETINIANA

EDEMA DIFUSO: Aumento espesor sin espacios de reflectividad nula QUISTES INTRARRETINIANOS

› SUBRETINIANA› SUBEPR

VALORACIÓN DE LA INTERFASE VITREORRETINIANA

VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA

VALORACIÓN DE LAS CAPAS EXTERNAS DE LA RETINA› NUCLEAR EXTERNA› MEMBRANA LIMITANTE EXTERNA› LÍNEA DE UNIÓN SEGMENTOS INTERNOS/SEGMENTOS EXTERNOS DE LOS FOTORRECEPTORES› VERHOEFF› EPR/CORIOCAPILAR› (MEMBRANA DE BRUCH)

INFORMACIÓN PRECOZ DE LA ACTIVIDADDE LA MEMBRANA

INFORMACIÓN PRONÓSTICA DE RESPUESTA TERAPEÚTICA

CLÁSICA

ATRÓFICA

OCULTA

VASCULOPATÍA POLIPOIDEA IDIOPÁTICA

PROLIFERACIÓN ANGIOMATOSA RETINIANA

Vitreomacular Interface in TypicalExudative Age-related MacularDegeneration and Polypoidal ChoroidalVasculopathyYoko Nomura, MD,1 Takashi Ueta, MD,1 Aya Iriyama, MD, PhD,1 Yuji Inoue, MD, PhD,1 Ryo Obata, MD,1Yasuhiro Tamaki, MD, PhD,1 Takuhiro Yamaguchi, PhD,2 Yasuo Yanagi, MD, PhD1Ophthalmology 2011;118:853–859 © 2011 by the American Academy of Ophthalmology

MATERIAL HIPERREFLECTIVO

Aunque los ensayos clínicos iniciales se guiaron por criterios angiográficos para el diagnóstico y las indicaciones de tratamiento, pronto se incorporó esta nueva herramienta como ayuda en las decisiones terapeúticas

Rogers et al. En 2006 publica una clasificación tomográfica en 5 estadios de ojos tratados con TFD: Estadio I: 1ª sem. Aumento de líquido subretiniano Estadio II: de 1ª a 4ª sem. Recuperación del contorno foveal con disminución LSR Estadio III: de 4ª a 12 sem. IIIa más exudación. IIIb más fibrosis Estadio IV: Edema macular quístico Estadio V: resolución de exudación con adelgazamiento retiniano

A mayor espesor de la banda EPR/CR peor resultado con TFD

Los ensayos MARINA y ANCHOR avalan la eficacia de Ranibizumab en el tratamiento de la DMAE exudativa con una pauta fija de una inyección cada 4 semanas.

El estudio ProNTO consigue mismos resultados en cuanto a beneficio visual con una pauta de inyecciones guiadas por OCT después de un ciclo de carga, reduciéndose el número de inyecciones.

En la actualidad la mayor parte de especialistas en DMAE siguen el esquema del estudio PrONTO en su práctica clínica.

NV TIPO 1• Debajo del EPR• AFG OCULTA• ICG PLACA• OCT HIPERREFLECTIVIDAD MODERADA

•ENTRE EPR Y BRUCH+DEP • LA MÁS COMÚN• CRECIMIENTO LENTO• RESPUESTA AL TTO INCOMPLETA

VPINV TIPO 2• DEBAJO DE RETINA NS• ENCIMA DE EPR• AFG CLÁSICA• ICG• OCT HIPER REFLEC SOBRE EPR

•DESORGANIZACIÓN RETINA •EXTERNA

• AGRESIVA, CREC RÁPIDO• BUENA RESPUESTA EL TTO

NV TIPO 3 RAP• DEBATE SOBRE ORIGEN• AFG OCULTA• ICG HOT SPOT• OCT

•QUISTES IR•DEP•INTERRUPCIÓN EPR•CORDÓN HIPER

• RESPUESTA•BUENA EN FASES INICIALES •MALA EN FASES AVANZADAS

Diagnóstico inicial: AFG+/-ICG+OCT

Seguimiento. Indicación de retratamiento: OCT

Si durante el seguimiento aparece: Duda diagnóstica Ausencia de respuesta al tto ComplicacionesRepetir ANGIOGRAFÍAS

GRACIAS