DOLOR Abdominal

SOCIEDAD CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA SOCIEEN - UNASAM

DOLOR ABDOMINAL

AGUDO I/E CHINCHAY PINEDA, Nesskenss Pedro

SOCIEEN UNASAM FEBRERO 2013

UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SOCIEDAD CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA

REVISIÓN ACADÉMICA:

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.


DOLOR ABDOMINAL AGUDO

l dolor abdominal agudo, o síndrome doloroso abdominal agudo, que constituye un

desafío diagnóstico y terapéutico, es el motivo más frecuente de consulta en las unidades

de urgencias. El término implica un inicio súbito, aunque su duración varía desde minutos

hasta semanas. Abdomen agudo no es sinónimo de peritonitis. Esta última representa solo

una fracción de múltiples causas y refiere a cualquier inflamación de las capas del peritoneo, la

cual puede ser circunscrita, difusa, estéril, o infectada y tener origen primario (raro) o secundario

(resultado de perforaciones del sistema gastrointestinal principalmente). Por otra parte, el dolor

abdominal agudo puede presentarse como una exacerbación aguda de problemas abdominales

crónicos, como pancreatitis crónica, insuficiencia vascular, o bien, de alteraciones

extraabdominales, como puede ocurrir en ciertos trastornos metabólicos e incluso en

enfermedades de la colágena. Aun cuando el dolor abdominal agudo es el paradigma de los

trastornos que requieren cirugía inmediata, su tratamiento puede ser farmacológico, quirúrgico

o laparoscópico dependiendo del origen, por lo que la decisión inmediata más importante se

refiere a saber es el origen y si requiere hospitalización o cirugía de urgencia.

Es una de las causas más frecuente de consulta urgente, constituye el 8% de las urgencias

hospitalarias.

Cuando hablamos de abdomen agudo nos referimos a cuadros clínicos cuyo síntoma principal

es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y

que requiere solución quirúrgica inmediata.

Tabla1. CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL

I. Inflamación de la mucosa o la muscular de una víscera hueca

enfermedad péptica (úlceras, erosiones,

inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo

gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis,

colecistitis, colangitis, enfermedad inflamatoria

intestinal (Crohn, colitis ulcerosa),

gastroenteritis infecciosa, linfadenitis

mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis

II. Espasmo o distensión visceral

obstrucción intestinal (adherencias, tumores,

invaginación), obstrucción apendicular con

apendicitis, hernia estrangulada, síndrome del

intestino irritable (hipertrofia muscular y

espasmo), obstrucción aguda de vías biliares,

obstrucción del conducto pancreático

(pancreatitis crónica, litiasis pancreática),

obstrucción ureteral (litiasis renal, coágulos),

procesos de la trompa de Falopio (embarazo

tubárico)

E


III. Procesos vasculares tromboembolias mesentéricas (arteriales o

venosas), disección o rotura arterial (p. ej., de

un aneurisma aórtico), oclusión debida a

compresión externa o torsión (p. ej., vólvulo,

hernias, tumores, adherencias, invaginación),

hemoglobinopatías (especialmente,

drepanocitosis)

IV. Distensión o inflamación de la superficie visceral

cápsula hepática (hepatitis, hemorragia,

tumor, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de

Fitz-Hugh-Curtis), distensión de la cápsula renal

(tumores, infecciones, infartos, oclusión

venosa), distensión de la cápsula esplénica

(hemorragia, abscesos, infarto), del páncreas

(pancreatitis, pseudoquiste, absceso, tumor),

del ovario (hemorragia intraquística,

embarazo ectópico, absceso)

V. Inflamación peritoneal infección bacteriana (perforación visceral,

enfermedad inflamatoria pélvica, ascitis

infectada), infarto intestinal, irritación química,

pancreatitis, víscera perforada

(especialmente, estómago y duodeno),

inflamación reactiva (abscesos de la

vecindad, incluida la diverticulitis, infecciones

o inflamaciones pleuropulmonares); serositis

(enfermedades colagenovasculares, fiebre

mediterránea familiar), ovulación

VI. Procesos de la pared abdominal traumatismos, hernias, inflamación o infección

muscular, hematomas (traumatismos,

tratamiento anticoagulante), tracción del

mesenterio (p. ej., por adherencias)

VII. Productos tóxicos intoxicación por plomo, picadura de la araña

viuda negra

VIII. Trastornos metabólicos hiperazoemia, cetoacidosis (diabética,

alcohólica), crisis addisonianas, porfiria,

angioedema (déficit de esterasa de C1),

abstinencia de narcóticos

IX. Causas neurológicas herpes zóster, tabes dorsal, causalgia,

compresión o inflamación de raíces

medulares (p. ej., artritis, hernias discales,

tumores, abscesos), origen psicógeno

X. Dolor referido procedente del corazón, pulmones, esófago,

genitales (p. ej., isquemia miocárdica,

neumonía, neumotórax, embolia pulmonar,

esofagitis, espasmo del esófago, rotura del

esófago)

Tomado de HARRISON MANUAL DE MEDICINA INTERNA, 6º Ed; Pág. 140; Editorial Mc Graw Hill Latinoamérica; 2005


ANAMNESIS

Es de suma importancia. A veces, la exploración física es anodina o confusa, y los hallazgos

radiológicos y de laboratorio obligan a esperar o carecen de valor.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES: Deben valorarse cuadros metabólicos o genéticos (porfiria,

hiperlipidemia, poliposis intestinal, carcinoma de colon, etc.).

2. EDAD: Puede orientar hacia determinadas enfermedades que son más frecuentes en los

distintos grupos de edad y a su vez descartar otras. Así los problemas más frecuentes son:

Recién nacidos: malformaciones congénitas del aparato digestivo (atresias intestinales,

enfermedad de Hirshsprung, íleo meconial, etc.).

Lactantes: invaginación intestinal, pueden darse también malformaciones hasta

entonces asintomáticas (malformaciones intestinales, divertículo de Meckel), obstrucciones

herniarias.

Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda y la adenitis mesentérica

inespecífica.

Adultos: apendicitis aguda (más frecuente), perforaciones de úlcus pépticos previos,

pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas.

Edad avanzada: cáncer de colon, complicaciones de diverticulitis de colon sigmoide,

accidentes isquémicos intestinales. Los pacientes ancianos perciben el dolor de forma

diferente a los jóvenes.

3. SEXO: En mujeres debe considerarse también la patología ginecología como responsable

de un cuadro de dolor abdominal.

4. ANTECEDENTES PERSONALES: alergias medicamentosas, intervenciones quirúrgicas previas,

antecedentes médicos, ingestión de fármacos, ingesta alimentaria previa, viajes recientes.

Diabetes mellitus → sospechar: cetoacidosis diabética, gastroparesia.

Arritmias → sospechar: isquemia mesentérica

Patología urológica → sospechar: cólico nefrítico

4. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: → sospechar bridas

5. HISTORIA GINECOLÓGICA: → sospechar rotura folicular, embarazo ectópico, EPI.

6. HÁBITOS TÓXICOS: Alcoholismo → sospechar: pancreatitis, gastritis, enfermedad ulcerosa.

Una semiología detallada del dolor que incluye hora de inicio, localización, irradiaciones,

síntomas agregados, tipo de alimentación, evolución, factores agravantes, antecedentes

menstruales, datos que son de gran ayuda diagnostica. La edad es útil, si se considera que

ciertas enfermedades ocurren en grupos etarios específicos. En las mujeres la historia

ginecológica detallada es de gran ayuda, diferencia el origen del dolor entre la cantidad de

problemas ginecológicos existentes. Antecedentes familiares (enfermedad inflamatoria,

tumores, pancreatitis), hipertensión arterial y aterosclerosis (origen isquémico), diabetes mellitus

(trastornos motores, cetoacidosis), conectivopatía (trastornos motores, serositis), depresión

(trastornos de la motilidad, tumores), tabaquismo (origen isquémico) o reciente abandono del

tabaco (enfermedades inflamatorias), consumo de alcohol (trastornos motores, procesos

hepatobiliares y pancreáticos, gastritis, úlcera péptica).


RASGOS CARACTERÍSTICOS DEL DOLOR ABDOMINAL

Duración y tipo del dolor Proporcionan pistas sobre la naturaleza y gravedad del proceso

causal, aunque las crisis de abdomen agudo pueden, a veces, manifestarse de forma insidiosa o

sobre un fondo de dolor crónico.

Según su duración:

Instauración súbita: úlcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de embarazo

ectópico, infarto de órgano abdominal, neumotórax espontáneo, rotura o disección

aórticos.

Comienzo rápido (en minutos): perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta,

pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renoureteral, diverticulitis, etc.

Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstrucción intestinal

baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforación neoplásica, salpingitis, retención

urinaria, infarto intestinal, etc.

El dolor de inicio súbito ocurre comúnmente en perforaciones o estrangulaciones.

El insidioso sugiere una inflamación del peritoneo visceral sin afeccion parietal o un proceso

contenido (abscesos.)

Según el tipo de dolor:

Cólico: fluctuante con exacerbaciones y remisiones. Enfermo inquieto.

Inflamatorio: continúo, aumento gradual de intensidad. Enfermo inmóvil.

Quemante o urente: enfermedad péptica.

Constrictivo: biliar.

Desgarraste: rotura de aneurisma.

Dolor cólico se vincula con obstrucción o alteraciones peristálticas. El avance de un dolor sordo,

intermitente y mal delimitado hasta uno constante y bien delimitado indica deterioro y

necesidad de tratamiento quirúrgico.

El tiempo, evolución y características de nausea y vomito disminuyen el espectro de

posibilidades diagnósticas. El dolor mal delimitado o que se presenta en la línea media se

origina en el peritoneo visceral, mientras que el dolor bien delimitado implica afección del

peritoneo parietal, que puede ocurrir en un proceso que se originó en el peritoneo visceral y se

extendió a la pared abdominal (por ej., apendicitis) o bien, que se originó directamente en esta

última. La evaluación de la posición adoptada por el paciente, así como su apariencia y estado

general, son útiles, un paciente con peritonitis permanece inmóvil, mientras que uno con

pancreatitis suele estar flexionado o en posición de gatillo. La palidez sugiere anemia y la

diaforesis septicemia o catástrofe vascular. La taquicardia e hipotensión hipovolemia y choque.

La taquipnea, en paciente sin disnea sugiere compensación de acidosis metabólica, la

hiperventilación superficial, suele ser un recurso para reducir el dolor originado por fracturas

costales o peritonitis. El resto del cuerpo debe explorarse en busca de coloraciones sugerentes

de alguna patología (ictericia, petequias), adenopatías, soplos, dolor costal, alteraciones

cardiopulmonares.


La clase y localización del dolor proporcionan una orientación aproximada sobre la naturaleza

de la enfermedad causal. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) está poco

localizado y con frecuencia se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser de tipo

cólico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal, suele localizarse por encima y

alrededor del ombligo. El dolor procedente del colon se percibe en el hipogastrio y en los

cuadrantes inferiores. El dolor de origen biliar o debido a obstrucción ureteral a menudo hace

retorcerse de dolor al paciente. El dolor somático (debido a inflamación peritoneal) suele ser

más agudo y localizarse con más precisión sobre la región enferma (p. ej., apendicitis aguda,

distensión de la cápsula hepática, del riñón o del bazo), se acentúa con los movimientos y

mantiene al paciente inmóvil. La forma de irradiarse el dolor puede ser útil: al hombro derecho

(origen hepatobiliar), al hombro izquierdo (origen esplénico), al centro de la espalda

(pancreático), a un flanco (sistema urinario proximal) o a la ingle (aparato genital o urinario

distal).

EXPLORACIÓN FÍSICA

La inspección abdominal debe incluir una observación detallada (equimosis, distensión, simetría,

peristaltismo visible, hernias). Pedir al paciente que señale con un dedo el sitio preciso de dolor.

Si no le es posible, se sospecha inflamación del peritoneo visceral y que el trastorno esta en

estadios tempranos, o aislado del peritoneo parietal. La auscultación proporciona información

sobre los sonidos intestinales; hay que distinguir su presencia o ausencia, el tono y asociación

de soplos. La percusión evalúa la distensión abdominal (timpanismo), ascitis (matidez

cambiante), perdida de matidez hepática o signo de Jobert (perforación de víscera hueca,

presencia de rebote (indica afección del peritoneo parietal, pero proporciona poca información

sobre el diagnóstico preciso). La rigidez abdominal o signo de guardia (involuntario o

voluntario) sugiere peritonitis; algunas veces esta es consecuencia de trastornos de la pared

abdominal (hematoma de la fascia del recto abdominal). La forma de distinguir entre un origen

intramural o intraabdominal es mediante e signo de Fotehill. No se debe omitir la realización

de tacto rectal, exploración pélvica y testicular según el caso, además de manobras especiales

individualizadas para cada sospecha diagnostica (p. ej., la sangre en heces puede sugerir

isquemia, úlcus o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o neoplasia)

Buscar signos de descompensación hemodinámica, trastornos del equilibrio acidobásico,

carencias nutritivas, coagulopatías, arteriopatías oclusivas, estigmas de hepatopatía, signos de

disfunción cardíaca, adenopatías y posibles lesiones cutáneas.

Valorar la presencia de signos de gravedad:

1. Taquicardia-bradicardia.

2. Hipotensión.

3. Dificultad respiratoria.

4. Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.

5. Disminución del nivel de conciencia.

6. Signos de hipoperfusión en piel y mucosas.


Inspección: distensión, hernias, lesiones herpéticas, manchas violáceas (pancreatitis grave),

cicatrices, circulación colateral, descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar

pañales de incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices

de intervenciones previas (obstrucción intestinal por bridas), distensión abdominal, circulación

colateral, alteraciones cutáneas (signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc. Ver Tabla.3

Existen unos hallazgos que implican urgencia: palidez, sudoración, taquicardia,

obnubilación, hipotensión y fiebre elevada. Contractura abdominal y signos de irritación

peritoneal. Distensión abdominal intensa con silencio abdominal.

a) Estado general: comprobar las constantes vitales (TA, FC, FR, Tº, Saturación de O2 ), glucemia

capilar, estado de perfusión, nutrición, hidratación y coloración mucocutánea. Posición

adoptada por el paciente y su actitud (inmóviles en un cuadro de irritación peritoneal, agitado

en el dolor cólico).

b) Auscultación cardiopulmonar.

Auscultación: debe realizarse antes de palparse el abdomen, valora la motilidad intestinal.

Aumento del peristaltismo en obstrucción intestinal y GEA, disminución del peristaltismo en

peritonitis e íleo paralítico.

Detecta la existencia de soplos vasculares.

1. Ruidos aumentados: GEA, hemorragia digestiva

2. Ruidos aumentados con tonos metálicos: fase de lucha en la obstrucción intestinal.

3. Silencio intestinal (1-3 minutos): oclusión intestinal avanzada, íleo reflejo.

4. Soplos vasculares abdominales: aneurismas, estenosis arteriales o tumores

hipervascularizados.

Percusión: detecta irritación peritoneal. Valora matideces o timpanizaciones en

localizaciones anómalas. timpanismo por distensión abdominal, ascitis.

Palpación: superficial, comenzando distal al lugar de máximo dolor. Detectar zonas de dolor y

resistencia muscular ("defensa"). La contractura muscular constituye un signo de irritación

peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el

paciente ante el temor de experimentar dolor). La contractura generalizada dará lugar al

llamado "vientre en tabla". El rebote doloroso en fosa iliaca derecha (Blumberg) o hipocondrio

derecho (Murphy) también indica irritación peritoneal.

La palpación profunda pondrá de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias,

eventraciones, masas o tumoraciones. En todos los casos se explorarán los orificios

herniarios, sobre todo en pacientes con síntomas de obstrucción intestinal de delgado.

Explorar el abdomen buscando indicios de traumatismos o intervenciones quirúrgicas

anteriores, y de un traumatismo reciente; signos de distensión abdominal, presencia de líquido

o aire; dolor con la palpación, de rebote, e hipersensibilidad referida o irradiada; tamaño del

hígado y el bazo; presencia de masas, soplos, ruidos intestinales anormales, hernias, masas

arteriales.


Se pueden detectar visceromegalias, hernias, masas palpables, masa pulsátil, abscesos, signos

peritoneales:

Rigidez abdominal: local o generalizada (“vientre en tabla”) no modificable. Diferenciar de

defensa voluntaria (modificable con la distracción).

Signo de Blumberg: Dolor más intenso al retirar bruscamente la mano tras la palpación

profunda.

En el punto de McBurney sugiere apendicitis aguda.

Signo de Murphy: defensa a la inspiración profunda por dolor durante la palpación del

hipocondrio derecho. Sugiere colecistopatía.

Signo del Psoas: pedir al paciente que levante la extremidad inferior derecha

completamente extendida, resulta doloroso en algunas apendicitis, particularmente las de

localización retrocecal y abscesos del psoas.

Signo de Rovsing: compresión y posterior retirada en fosa iliaca izquierda produce dolor

en fosa iliaca derecha. Sugiere apendicitis aguda.

Tacto rectal: Tacto rectal en busca de masas, dolor, sangre (macroscópica u oculta). La

exploración ginecológica en la mujer es esencial ya que es doloroso en procesos inflamatorios

(apendicitis, absceso pélvico), tumores, fecalotas, melenas, rectorragia, próstata; Dejar para

después de la Rx de abdomen.

Exploración rectal:

Inspección de la zona sacrococcígea, anal y perianal: fisuras, hemorroides, sangre, abscesos,

etc.

Tono del esfínter, dolor al tacto.

Presencia de masas, zonas ulceradas.

Dolor a la movilización del cérvix o ambas fosas ilíacas, ocupación de espacio de Douglas.

Tamaño y consistencia de la próstata.

Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces.

Exploración genital: tacto vaginal. Debe realizarse una palpación bimanual, detectar masas,

dolor, etc. Exploración genital y tacto vaginal, si procede que permiten detectar masas pélvicas o

procesos anexiales inflamatorios o tumorales.

Síntomas acompañantes: Puede haber fiebre/escalofríos (infecciones, procesos inflamatorios,

infartos), pérdida de peso (tumores, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia),

náuseas/vómitos (obstrucción, infecciones, enfermedades inflamatorias, procesos metabólicos),

disfagia/odinofagia (origen esofágico), saciedad precoz (procesos gástricos), hematemesis

(origen esofágico, gástrico, duodenal), estreñimiento (procesos colorrectales, perianales,

genitourinarios), ictericia (causas hepatobiliares, hemólisis), diarrea (enfermedades inflamatorias,

infecciones, malabsorción, tumores secretores, procesos isquémicos o genitourinarios),

disuria/hematuria/leucorrea o secreción peneana (procesos genitourinarios), hematoquecia

(origen colorrectal o, rara vez, urinario), alteraciones cutáneas/articulares/oculares (procesos

inflamatorios, infecciones bacterianas o virales).


Figura.1 Las Nueve regiones del abdomen

HIPOCONDRIO DERECHO

Patología de vesícula y vías

biliares

Pancreatitis

Absceso subdiafragmático

Perforación úlcus péptico

Apendicitis retrocecal

Neumonía y pleuritis

Patología riñón derecho

Patología colon derecho

EPIGASTRIO

Úlcus gastroduodenal

Pancreatitis

Esofagitis

IAM inferior

Apendicitis

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

Perforación úlcus péptico

Pancreatitis

Patología esplénica

Aneurisma aorta

FLANCO DERECHO

PERIUMBILICAL MESOGASTRIO

Pancreatitis

Obstrucción intestinal

Úlcus péptico

Aneurisma aorta abdominal

Trombosis-isquemia intestinal

FLANCO IZQUIERDO

FOSA ILIACA DERECHA

Apendicitis aguda

Adenitis mesentérica

Divertículo Meckel

Ileítis. Crohn

Patología urinaria

Torsión testicular

Patología riñón derecho

Perforación y/o neoplasia

ciego

HIPOGASTRIO

Apendicitis aguda

Patología ginecológica

Patología renoureteral

Patología vesical

EII

FOSA ILIACA IZQUIERDA

Diverticulitis aguda

Patología ovárica

EII

Patología riñón izquierdo

Patología colon izquierdo

Colitis isquémica

Epididimitis-torsión testicular

Tabla2. Localización del dolor y enfermedades según cuadrantes.


Tabla.3: Órganos que proyectan las nueve regiones del abdomen

Región 1 Hipocondrio derecho

Lóbulo derecho del hígado

Vesícula biliar

Angulo hepático del colon

2/3 superiores del riñón derecho

Glándula suprarrenal derecha Región 2

Epigastrio

Hígado

Estomago

Bulbo duodenal y parte de la 2º

porción

Aorta

Vena cava inferior

Plexo celiaco

Formaciones peritoneales Región 3

Hipocondrio izquierdo

Lóbulo izquierdo del hígado

Cuerpo del páncreas

Cuerpo del estomago

Bazo

Cola del páncreas

2/3 superiores del riñón izquierdo

Glándula suprarrenal izquierda Región 4

Flanco derecho

Colon ascendente

1/3 inferior del riñón izquierdo Región 5

Zona umbilical

Parte inferior del estomago

Parte de la 2º, 3º y 4º porción del

duodeno

Cabeza y cuerpo del páncreas

Colon transverso

Intestino delgado

Ambas pelvis renales

Parte superior de los uréteres

Aorta abdominal

Vena cava inferior

Epiplón y mesenterio Región 6

Flanco izquierdo

Colon descendente

1/3 inferior del riñón izquierdo Región 7

Fosa iliaca derecha

Ciego

Apéndice

Íleo terminal

Psoas derecho

Anexos femeninos (ovarios y trompa

derechos) Región 8

Hipogastrio

Parte del intestino delgado

Extremo inferior de los uréteres

Vejiga

Colon sigmoideo

Útero Región 9

Fosa iliaca izquierda

Colon sigmoideo

Psoas izquierdo

Anexos femeninos (ovarios y trompas

izquierdos)


Tablas.4 DOLOR ABDOMINAL

Exploración; Hallazgo o signo Posibilidades Clínicas

Defectos de la pared o flanco de abdomen Hernia: umbilical, inguinal, triangulo o lumbar

(Petit)

Ondas peristálticas visibles Obstrucción pilórica o de intestino delgado

Pulsaciones Tortuosidad aortica, aneurisma aórtico, masa

solida sobre aorta.

Cicatrices Adherencias intraabdominales

Estrías Gestación, obstrucción intestinal, ascitis, tumo

o edema subcutáneo.

Cabeza de medusa Obstrucción de cava superior, inferior o porta,

trombosis venosa superficial.

Signos de Coppernail (equimosis de periné, escroto o labios mayores)

Fractura de pelvis

Signo de Cullen (ombligo azulado) Hemoperitoneo

Signo de Grey-Turner (equimosis atraumática)

Pancreatitis hemorrágica, isquemia intestinal,

infarto muscular

Eversión umbilical Aumento de presión intraabdominal por

liquido o masa intraperitoneal, hernia

Abrasiones o contusiones en flanco o pared Lesión de víscera abdominal

Palpación: Dato o signo

Descripción Posibilidad

Bassier Dolor punzante al apretar el apéndice

contra el iliaco

Apendicitis

Blumberg Dolor pasajero al rebote Inflamación peritoneal

Ballance Matidez al percutir ambos flancos

constantes del lado izquierdo cambiante al

derecho

Ruptura de bazo

Chandelier Intenso dolor pélvico y abdominal al

movilizar el cérvix

Inflamación pélvica

Charcot Dolor intermitente en cuadrante superior

derecho ictericia y fiebre

Coledocolitiasis

Chaussier Dolor epigástrico intenso en mujeres

gestantes

Eclampsia

Courvoisier Vesícula biliar palpable, indolora + ictericia Tumor maligno de páncreas

Fothergill Masa de pared abdominal que cruza la

línea media y persiste al contraer músculos

abdominales

Hematoma del musculo recto

Psoasilíaco Dolor al elevar y extender la pierna contra

la presión de la mano del examinador

Apendicitis (retrocecal)

Kehr Dolor en el hombro izquierdo con paciente

en posición de Trendelemburg

Sangre libre intraperitoneal

Hiperestesia cutánea

Aumento de sensibilidad de la pared a

contacto ligero

Inflamación peritoneal

parietal con proceso

inflamatorio intraabdominal

Murphy Dolor en cuadrante superior derecho

durante inspiración profunda

Colecistitis Aguda

Rovsing Dolor en punto medio entre cicatriz

umbilical y espina iliaca antero superior (Mc

Burney)

Apendicitis aguda

Obturador Dolor en hipogastrio al flexionar el muslo

derecho en ángulo recto con el tronco y

rotarlo externamente (decúbito supino)

Apendicitis (pélvica), absceso

pélvico, masa inflamatoria

Summer Aumento de tono de músculos

abdominales al palpar fosa iliaca derecha

o izquierda

Apendicitis aguda,

nefrolitiasis, ureterolitiasis,

torsión ovárica.


Auscultación: Ruido(s) Posibilidades clínicas

Soplos a. Línea media b. Cuadrante superior derecho (arteria) c. Izquierdo y superolateral d. Cuadrante superior derecho

a. Aneurisma aórtico

b. Carcinoma hepático

c. Estenosis de arteria renal

d. Hemangioma hepático

Frotes de Fricción 1. Cuadrante superior izquierdo 2. Cuadrante superior derecho

1. Infarto esplénico

2. Carcinoma hepático

Signo de Claybrook Transmisión de ruido respiratorio y

cardiaco a través de abdomen

Ruidos peristálticos I. Ausentes

II. Hipoactivos

III. Hiperactivos

i. Peritonitis, trombosis mesentérica, lesión

medular, obstrucción intestinal avanzada,

neumonía, mixedema, uremia

ii. Fases incipientes de infección

intraabdominal u obstrucción intestinal

iii. Diarrea, fase inicial de obstrucción

pilórica o intestinal

Chapoteo de sucusión Dilatación u obstrucción gástrica o

intestinal

ALGUNAS CAUSAS IMPORTANTES DE DOLOR ABDOMINAL:

I. DOLOR ORIGINADO EN EL

ABDOMEN

A. INFLAMACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL

a. Contaminación bacteriana (apendicitis aguda perforada, EPI, etc)

b. Irritación química (úlcus perforada, pancreatitis aguda, etc)

B. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE VÍSCERA HUECA

a. Obstrucción de intestino delgado o grueso

b. Obstrucción del árbol biliar

c. Obstrucción ureteral

C. TRASTORNOS VASCULARES

a. Embolia o trombosis

b. Rotura vascular

c. Drepanocitosis

D. PARED ABDOMINAL

a. Distorsión o tracción de mesenterio

b. Traumatismo o infección muscular

E. DISTENSIÓN DE LAS SUPERFICIES VISCERALES (CAPSULA HEPÁTICA O

RENAL)

II. DOLOR REFERIDO DESDE

UN ORIGEN EXTRAABDOMINAL

a. Tórax (neumonía, IAM, etc.)

b. Columna Vertebral (radiculitis, etc.)

c. Genitales (torsión testicular, etc.)

III. CAUSAS METABÓLICAS

A. EXÓGENAS

a. Picadura de araña viuda negra y otras

b. Saturnismo y otros metales

B. ENDÓGENAS

a. Uremia

b. Cetoacidosis

c. Porfiria

d. Fx alérgicos (déficit de inhibidor C, I esterasa)

IV. CAUSAS NEUROGÉNICAS

A. ORGÁNICAS

a. Tabes dorsal

b. Herpes zoster

c. Causalgia y otros

B. FUNCIONAL


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En la mayoría de los pacientes la historia clínica permite llegar al diagnóstico, los estudios

posteriores los realizaremos para confirmar nuestra sospecha:

A. Hemograma

B. Bioquímica: incluida amilasa-lipasa (sospecha de pancreatitis), C PK (sospecha de

isquemia intestinal o miocárdica)

C. Orina con test de embarazo (mujeres en edad fértil) y amilasuria.

D. Coagulación: indicado como estudio preoperatorio y en pacientes con antecedentes de

hepatopatía.

E. Gasometría: ante sospecha de patología pulmonar, valorar alteraciones del equilibrio

ácido-base (cetoacidosis diabética, diarreas graves cuadros de shock, isquemia

mesentérica...)

F. ECG

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

a) Rx de tórax: proyección PA y lateral. Pedir siempre en bipedestación, ya que puede

visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se descartarán

neumonías, neumotórax, derrame pleural, hernias diafragmáticas, ensanchamiento

mediastínico, etc.

Descartar procesos torácicos responsables de las manifestaciones abdominales como

preoperatorio y ante sospecha de neumoperitoneo (si el paciente no se mantiene de pie se

puede hacer una Rx en decúbito lateral izquierdo con rayo paralelo al suelo)

b) Rx de abdomen: siempre en decúbito supino y bipedestación (o decúbito lateral izquierdo

si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroáereos, neumoperitoneo,

etc. Valora estructuras óseas, patrón gas intestinal, silueta de víscera hueca, aerobilia,

cuerpos extraños radiopacos, presencia de calcificaciones, etc.

Es un excelente método para valorar patrones gaseosos (asas de delgado en la

obstrucción intestinal, vólvulos), valorar estructuras esqueléticas (fracturas, metástasis),

silueta del psoas (borrada en colecciones retroperitoneales, abscesos, hematomas),

siluetas de vísceras sólidas, calcificaciones, cálculos biliares y renales, cuerpos extraños.

c) Ecografía de abdomen: es el método de imagen de elección en patología hepática, de

vesícula y vías biliares, patología renoureteral y ginecológica, aneurismas abdominales y

existencia de líquido libre abdominal. Suele estar fácilmente disponible, siendo indolora e

inocua. De gran ayuda en el diagnóstico de masas, aneurismas, patología nefrourológica,

patología pancreatobiliar, traumatismos abdominales y causas ginecológicas.

d) TAC: ante la sospecha de patología retroperitoneal, traumatismo abdominal,

complicaciones postquirúrgicas y dudas diagnósticas tras los estudios anteriores. Útil en

patología hepática, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdominales y

localización de colecciones intraabdominales (puede ser terapéutica: drenaje percutáneo).


Cuando la ecografía plantea dudas. Constituye la técnica de elección ante la sospecha de

hemorragia retroperitoneal, ruptura de aneurisma aórtico, isquemia mesentérica. En la

pancreatitis aguda grave ayuda a establecer el pronóstico y la necesidad de cirugía.

OTROS:

I. Arteriografía: cuando se sospecha aneurisma aórtico o isquemia mesentérica.

II. Endoscopia digestiva: Permite la valoración directa de multitud de cuadros que producen

dolor abdominal (enfermedad péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores,

patología pancreatobiliar) y posibilita un abordaje terapéutico en ciertos casos. Se debe

excluir la existencia de perforación, que contraindica la técnica.

III. Paracentesis: indicada en todo paciente con ascitis que presente dolor abdominal.

IV. La punción-lavado peritoneal debe realizarse ante la sospecha de sangrado

intraperitoneal y en la valoración del traumatismo abdominal.

V. Enema opaco: utilizados raramente con las siguientes excepciones: sospecha de vólvulo

de sigmoides en niños (el enema puede reducirla y obviar la intervención) y en pacientes

con obstrucción intestinal puede ayudar al diagnóstico causal (vólvulo, cáncer de colon o

diverticulitis)

Estrategias diagnósticas: La primera decisión se toma en función de la estabilidad

hemodinámica del paciente. Si el paciente está inestable, se debe sospechar una catástrofe

vascular como una fuga en un aneurisma aórtico. En estos pacientes se realiza una reanimación

limitada pasando inmediatamente a exploración quirúrgica. Si el paciente está estable

hemodinámicamente, el siguiente aspecto a decidir es si existe rigidez del abdomen. Los

abdómenes rígidos se deben con más frecuencia a perforación u obstrucción. El diagnóstico se

suele poder realizar con una radiografía de tórax y simple de abdomen.

Si el abdomen no está rígido, las causas se pueden agrupar según el dolor esté mal o bien

localizado. Si el dolor está mal localizado, se debe evaluar si es posible un aneurisma aórtico. En

ese caso, la CT puede realizar el diagnóstico; en caso contrario, el diagnóstico diferencial incluye

la apendicitis inicial, la obstrucción incipiente, isquemia mesentérica, enfermedad inflamatoria

intestinal, pancreatitis, y problemas metabólicos. El dolor localizado en el epigastrio puede ser

de origen cardíaco, inflamación o perforación esofágica, gastritis, úlcera péptica, cólico biliar o

colecistitis y pancreatitis. El dolor en hipocondrio derecho comprende estas mismas entidades

más la pielonefritis o nefrolitiasis, absceso hepático, absceso subfrénico, embolia pulmonar, o

neumonía, o bien ser de origen musculoesquelético. Otras consideraciones diagnósticas en el

dolor en hipocondrio izquierdo son infarto o rotura esplénicos, esplenomegalia, y úlceras

gástrica o péptica. El dolor en fosa ilíaca derecha puede ser debido a apendicitis, divertículo de

Meckel, enfermedad de Crohn, diverticulitis, adenitis mesentérica, hematoma de la vaina del

recto, absceso del psoas, absceso o torsión ováricos, embarazo extrauterino, salpingitis,

síndromes de fiebre familiar, urolitiasis, herpes zóster. El dolor en fosa ilíaca izquierda puede ser

debido a diverticulitis, neoplasia perforada y otras entidades mencionadas anteriormente.


MANEJO CLÍNICO

Las características del dolor, los síntomas acompañantes y la exploración nos orientarán

sobre la gravedad del cuadro y hacia un diagnóstico de presunción, que confirmaremos

con las pruebas diagnósticas y nos podemos encontrar con los siguientes supuestos:

I. Dolor agudo con presencia de shock: simultáneamente estabilizar la situación del paciente y

proceder a su diagnóstico siendo las causas más frecuentes:

A. Sangrado retroperitoneal e intraperitoneal (aneurisma roto, embarazo ectópico roto,

traumatismo, etc)

B. Patología vascular y pulmonar: TEP masivo, IAM, isquemia mesentérica

C. Shock anafiláctico.

D. Pancreatitis aguda grave.

E. Sepsis de origen abdominal.

II. Dolor agudo con exploración típica estabilidad hemodinámica y confirmación

diagnóstica→ tratamiento específico ya sea médico o quirúrgico.

Siendo los diagnósticos más frecuentes:

PROCESOS QUE PRECISAN CIRUGÍA

A. IRRITACIÓN PERITONEAL

Infecciones

Apendicitis aguda.

Diverticulitis.

Colecistitis aguda

Absceso hepático/esplénico.

Piosalpinx

Perforación de víscera hueca

Estómago: ulcus gástrico, tumores.

Duodeno: úlcus duodenal.

Vesícula: colecistitis aguda perforada.

Hemoperitoneo

Rotura de aneurisma aórtico.

Rotura esplénica.

Embarazo ectópico roto.

Tumor hepático sangrante.

B. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Con estrangulación

Hernias

Bridas

Invaginación

Vólvulo

Alteraciones isquémicas

Embolia mesentérica

Trombosis mesentérica

Infarto epiplóico

Torsiones (quiste ovárico, fibroma uterino).

Infecciones. Neoplasias. Cuerpos extraños


I. PROCESOS QUE PUEDEN REQUERIR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Colecistitis aguda.

Pancreatitis aguda.

Diverticulitis.

Cuerpos extraños.

Peritonitis primaria.

Megacolon tóxico.

Salpingitis aguda.

Rotura de quiste ovárico.

II. CUADROS MÉDICOS

IAM inferior

Neumonía

Cetoacidosis diabética.

Insuficiencia suprarrenal aguda.

GEA.

Pielonefritis

Cólico renal

Cólico biliar

Gastritis-brote ulcerosos

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colitis isquémica

Hepatitis

III. Dolor agudo con exploración patológica y pruebas complementarias no diagnósticas →

dejar en observación con dieta absoluta y/o interconsulta a cirugía.

IV. Dolor agudo con exploración anodina y pruebas complementarias normales →alta,

constituyen casi el 40% de los casos. Recomendando al paciente volver al servicio si la evolución

es desfavorable.

V. Dolor de varias semanas o meses, con exploración anodina → remitir a su médico de

Atención Primaria sin realizar pruebas complementarias desde urgencias.

Nunca olvidar que pueden ser necesarios los analgésicos para lograr el alivio del paciente, sin

llegar a una sedación profunda que pudiera enmascarar la evolución del proceso subyacente,

especialmente en el abordaje y exploraciones iníciales. Los analgésicos más utilizados son

ketorolaco y metamizol sódico. En los dolores cólicos son útiles los espasmolíticos, como la

hioscina, acompañados o no de analgésicos.

Ante un dolor abdominal conviene tener en cuenta lo siguiente:

HACER

Determinar si el paciente presenta colapso cardiovascular o el paciente

necesita cirugía inmediata

Asumir hasta comprobar otra cosa que el dolor de comienzo agudo y rápido

es el resultado de una catástrofe vascular.

Pedir test de embarazo en todas las mujeres en edad de quedar

embarazada.

Comenzar la exploración física mientras se historia al paciente.

Hacer que el paciente tome parte activa en el examen abdominal.

Mantener criterios estrictos para dar el alta.

NO HACER

Minimizar el dolor abdominal en el anciano

Asumir que la catástrofe vascular puede no estar ocurriendo porque el

dolor disminuye

Dudar en la antibioterapia IV si se sospecha perforación

Asumir que la medicación del dolor está absolutamente contraindicada


ACTITUD Y TRATAMIENTO

Establecer diagnóstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento médico y aquellas

que constituyan una emergencia quirúrgica. El enfermo debe servalorado por el cirujano,

ante la menor duda de indicación terapéutica.

El tratamiento e indicación de ingreso dependen del diagnóstico y su repercusión:

1. Observación y tratamiento médico: cuando no se llega a un diagnóstico apesar de

la valoración clínica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios

de observación, deberá evitarse el uso de analgesia, para evitar "enmascar" el dolor. En caso

de dolor abdominal inespecífico, sin signos de irritación peritoneal en la exploración física, buen

estado general del paciente y de no encontrar hallazgos patológicos en las pruebas

complementarias, se realizará observación domiciliaria recomendando al paciente acudir a

Urgencias si la evolución es desfavorable.

2. Ingreso hospitalario con criterios de observación: se realizará evaluación completa

(exploración física más hemograma y bioquímica elemental y en ocasiones, otras pruebas

complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnóstica determinada, se

comenzará con tratamiento médico empírico y se mantendrán criterios de observación.

3. Criterios de tratamiento quirúrgico:

– Peritonitis localizada o difusa.

– Absceso no drenable percutáneamente.

– Distensión abdominal progresiva por obstrucción intestinal.

– Isquemia intestinal.

– Aneurisma aórtico complicado.

– Neumoperitoneo.

– Masa inflamatoria o sepsis.

– Obstrucción intestinal completa en la radiografía.

– Extravasación de contraste en radiografía (perforación).

Procesos que en función de su evolución pueden requerir tratamiento quirúrgico:

– Colecistitis aguda.

– Pancreatitis aguda.

– Diverticulitis aguda.

– Megacolon tóxico.

– Rotura de quiste ovárico.

– Salpingitis aguda.

Estas patologías indican la necesidad de ingreso con criterios de observación o en planta.


Figura.2 Algoritmos de valoración y tratamiento en el dolor abdominal en urgencias.


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Dennis L. Kasper, MD, MANUAL DE MEDICINA HARRISON, Vol I, 16º Ed. (España; McGraw-Hill - Interamericana.S.A.U., 2005)

Dr. J.M. Conde Mercado, MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS, vol I, 2º ed., (Mexico,

Editorial Prado 2006, s.f)

//CAER NO SEA SIGNO DE DERROTA, SINO EL INSTANTE DE TOMAR IMPULSO PARA DAR

DOS PASOS ADELANTE Y CORRER//

I/E Nesskenss Pedro Chinchay Pineda

Finalizado: 19 de febrero de 2013

Hora: 1.57 am

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