Dolor crnico y Fisioterapia

Dolor crnico y FisioterapiaJorge Montero CmaraGrupo de Aprendizaje y Control del Movimiento humano. Qu es el dolor?Es la interpretacin de amenaza del sistema nervioso central.

Influenciado por factores cognitivos, emociones y recuerdos (Tracey 2005)

Su intensidad no est directamente relacionada con la cantidad de dao tisular (Jensen 1994).

Todo tejido daado tiene un tiempo de recuperacin. Dolor tisular.Dolor asociado a SNC. Dolor crnico y FisioterapiaDolor crnico y FisioterapiaBibliografa.1.- Wall y Melzack. Tratdo del dolor. 5ed. 2007. Madrid.

Asta posteriorBulbo raqudeo rostral ventromedialTegmento pontino dorsolateralSustancia gris periacueductalAmgdala y lbulo frontal

Dnde se procesa el dolor?Es el cerebro el 100% de las veces quien decide si duele o no

Dolor crnico y FisioterapiaEstablece un valor emocional al dolor y planifica las estrategias motoras y de comportamiento (Price 2000)reas implicadas en la concepcin afectivo emocional del dolor y en el movimientoMiedo y adaptacin al miedoMovimiento y cognicinModulacin perifrica

El cuerpo virtualLa corteza insular dorsal contiene la representacin de la condicin fisiolgica de todo el cuerpo (Craig 2002). Dolor crnico y FisioterapiaDesde el cuerpo virtual se ponen en marcha las dimensiones motoras y experienciales del dolor (Moseley 2003). Si el SNC cree que los tejidos estn en peligro la actividad de la neuromatriz aumenta (Moseley 2003).

La ilusin de Pinocho (Burrack 2005).La prolongacin de los miembros (Schaefer 2007)

Puede haber dolor sin nocicepcin?El rea dorsal insular y S2 son capaces de producir dolor por s mismas (Peyron 2000).Dolor crnico y Fisioterapia

El rea dorsal insular. La mano de goma (Ehrsson y otros 2004), Kammers y otros 2009).

Capacidad de discriminacin cutnea en la mano de goma (Schutz-Bosbach 2009)

Un estmulo amenazante provoca reacciones defensivas (Ehrsson 2007)

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Qu efectos tiene el dolor crnico?Dolor crnico y FisioterapiaAlteracin de la imagen corporal (Moseley 2005, Flor 2006, Moseley 2008).

Atrofia precoz de la materia gris del tlamo, el crtex cingulado anterior, crtex estriado dorsal y premotor (Moayedi 2012, Kuchinad 2007, Apkarian 2004).

Qu efectos tiene el dolor crnico?Dolor crnico y FisioterapiaReduce la capacidad de procesamiento cortical (Crombez y otros 1996).

Modificacin de la actividad inmunitaria (Watkins y Maier 2000)

Altera la actividad del sistema nervioso simptico (Melzack 1999).

Se incrementa la actividad del msculo agonista y decrece la del antagonista (Graven-Nielsen y otros 1997)

Disminuye la actividad de los erectores profundos e incrementa la de los superficiales (Hodges y otros 2003) Las ocho D. Dolor crnico y FisioterapiaDuracin.Dramatizacin.Dilema diagnstico.Drogas.Dependencia.Depresin.Desuso.Disfuncin.Bibliografa.1.-Doege T, Houston T. Guides to the evaluation of permanent impairment. 4 ed. American Medical Association; 1993. 2.- Torres-Cueco R. La columna cervical: Sndromes clnicos y su tratamiento manipulativo. 2v. Panamericana; 2008.

Reducir los estmulos amenazantes (nociceptivos).Cautela al tratar los estmulos nociceptivos.

A pesar de que la terapia manual activa mecanismos de inhibicin endgenos (Vicenzino 1998), el tratamiento puede llevar al paciente a reforzar el pensamiento de que algo malo pasa en sus tejidos (Moseley 2003).

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Qu ha hecho el paciente?Dolor crnico y Fisioterapia

Exploracin del paciente?Identificacin de banderas rojas.

Banderas amarillas.

Escalas de calidad de vida (SF36)

Test de discapacidad

Escalas de depresin y ansiedad.

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Exploracin del paciente?Escala de catastrofismo (Van Damme 2002)

Tampa (kinesofobia) (Beneciuk 2010)

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Examen fsico del paciente?Cul es la calidad del movimiento activo.

Determinacin del mapa doloroso.

Examen neurolgico.

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Cul son los objetivos de la fisioterapia?Devolver al paciente a las actividades de la vida diaria

Explicar los procesos neurofisiolgicos del dolor.Abandono del paradigma estructuralista.

Ensear herramientas de tratamiento autnomo.Rehabilitar el movimientoRehabilitar el sistema sensorial

Dolor crnico y FisioterapiaNeurofisiologa sencilla del dolorEntender qu procesos estn acaeciendo.

Reduccin de los estmulos amenazantes no nociceptivos.

Educar sobre las respuestas cognitivo-conductuales reduce la discapacidad crnica (Symonds 1995; Burton 1999)

Eliminar el concepto estructural que el paciente asume como causa del dolor.

Comprensin del nuevo concepto de tratamiento. Dolor crnico y FisioterapiaPara qu neurofisiologa?Presentar y explicar al paciente la informacin tal cual, sin simplificarla.

Que el paciente no sea capaz de mantener un modelo inapropiado o indefendible.

Presentar al paciente un modelo alternativo sustentado en la fisiologa humana.

Presentar el nuevo modelo de manera respetuosa con el paciente y reconociendo su sufrimiento. Dolor crnico y FisioterapiaDolor crnico y FisioterapiaLa neuronaReceptores especficosEl potencial de accinTodo o nada, el potencial de membrana post-sinptico, la propagacin drmica y antidrmica. La sinapsisNeurotransmisores, impulsos inhibidores y excitadores Nociceptores primarios (receptores de peligro)Interneuronas de fibras no nociceptivas (inhibitorias), proyeccin hacia muchas partes del cerebroNociceptores de segundo ordenToda la informacin que es relevante para la decisin (pensamientos, recuerdos, creencias)Impulsos descendentesInhibidores y excitadores (dependientes del cererbro)Funcionamiento dependiente del estado de los nociceptores primariosPotenciacin y sumacin, marcadores ectpicos, el ganglio de la raz dorsal, inflamacin neurognica, alodinia e hiperalgesia

Funcionamiento depediente del estado de los nociceptores de segundo ordenPotenciacin, bloqueo activo de los canales inicos, incremento de la sntesis de los receptores, activacin de mediadores endocrinosCmo planificar el tratamiento?Dolor crnico y FisioterapiaDeterminar cul es la lnea basal en la que no se activa la neuromatriz del dolor.

Estudiar las estrategias motrices del paciente.

Establecer la lnea basal funcional, en la que se produce activacin de nociceptores tisulares (cunto tiempo puede caminar usted hasta que se despierta el dolor?) .

Bibliografa.1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.Cmo progresar el tratamiento?Dolor crnico y FisioterapiaBibliografa.1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.Lnea baseNo dolor. Estrategia motora apropiada Dolor. Estrategia motora inapropiadaIncrementar amenazaIncremento de la demanda fsica, velocidad amplitudCambio emocional o cognitivoCambio de contexto; trabajo o lesin especficaDisminuir amenazaDesestructurar movimiento, reducir velocidad, amplitudCambio de contexto; comportamiento social, imaginacin, humorCambio de postura, impulsos visualesVisualizar o imaginar movimientos. Hipnosis

Imaginacin del movimiento dolorosoDescenso de la intensidad del dolor ( Bowering 2013;Beaumont 2011; Maclver 2008).

Mismos efectos que el movimiento en s(Parsons LM 1995; Vingerhoets G 2002).

Ver una imagen activa nicamente el crtex premotor (Decety 1996) .

Activacin cerebelosa y subcortical (Htu 2013).

Exposicin inicial. Dolor crnico y FisioterapiaVisualizacin del movimientoActiva el cortex motor y provee de un fuerte estmulo visual al crtex (Matthys K 2009).

Ejercicios con espejo mejoran el control motor de la mano de nios con espasticidad hemipartica por parlisis cerebral (Feltham 2010).

La visualizacin de un video aumenta el MEP cuando el movimiento es congruente (Martin 2013).

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Discriminacin y estimulacin tctilRelacin entre intensidad de dolor, agudeza tctil y reorganizacin cortical (Moseley 2008).

Estimulacin + discriminacin (Moseley 2007).

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Reorganizacin del movimientoAlteracin motora por dolor. Adaptacin del movimiento y la fuerza.Proteccin y evitacin.

Focalizar la atencin puede disminuir el dolor (Hodges 2003).

Ajustar el movimiento a cada paciente (Hodges 2011). Dolor crnico y Fisioterapia

Entrenamiento progresivoSin carga.

Emulando cargas.

Ligeras cargas.

Cargas.Dolor crnico y Fisioterapia

Psicoterapia y dolor crnicoTerapia cognitivo conductual (Turk 2005).

Terapia de aceptacin y Mindfullness (Veehof 2011, Shapiro 2006).

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Reducir los niveles de ansiedad.

Modificar las creencias y actitudes.

Modificar estrategias.

Trabajar con el ncleo familiar.Psicoterapia y dolor crnicoDolor crnico y FisioterapiaDolor crnico y FisioterapiaJorge Montero CmaraMuchasgraciasGrupo de Aprendizaje y Control del Movimiento humano.