EFECTO DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA … · los posibles síntomas del embarazo y el tipo de...
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UNIVERSITATAUTÒNOMADEBARCELONA
FACULTATDEMEDICINA
TESISDOCTORAL
EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCATIVA
SOBRELAFRECUENCIAYADECUACIÓNDELA
ASISTENCIAAURGENCIASDELAS
EMBARAZADASDENUESTRAÁREA.
Doctoranda:ElenaFerriolsPérez
Directores:
Prof.RamónCarrerasCollado
Prof.AntonioPayàPanadés
DepartamentdePediatria,d’ObstetriciaiGinecologiaideMedicinaPreventiva
2015
2
3
UNIVERSITATAUTÒNOMADEBARCELONA
FACULTATDEMEDICINA
EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCATIVA
SOBRELAFRECUENCIAYADECUACIÓNDELA
ASISTENCIAAURGENCIASDELAS
EMBARAZADASDENUESTRAÁREA.
TesisdoctoralpresentadaporDoñaElenaFerriolsPérez,paraoptaralgradode
DoctorenMedicina
Barcelonaseptiembre2015
4
5
Dedicadoa
SandorCamposGodedyLibertadCamposFerriols,portodoengeneral,ymuyespecialmenteaSandorporsulaborcomocanguro,enfermero,consultor,cocinero,diseñador,psicólogo…
Emilio,MarisayPaulaporapoyarmedurantetodamivida.
Todoslosamigosquemeacompañaronenelcamino,conespecialmenciónaHorten,Natalia,Toni,Elvira,IreneyAriana.
6
7
Agradecimientos
AlProfesorRamónCarrerasCollado,JefedeServiciodeObstetriciayGinecologíadelHospitaldelMar,porsulaborenlaDireccióndeestatesisdoctoralyporsuinsistencia. AlProfesorAntonioPayàPanadés,jefedeseccióndelServiciodeObstetriciayGinecologíadelHospitaldelMar,porsulaborenlaDireccióndeestatesisdoctoralyporsuamistad.
ANadwaKanjouAugéyJordiGenovésGonzález,compañerosyginecólogosporsu
ayudaenlarealizacióndelaprimerafasedeestetrabajo.
AJoseLuísHernándezSánchez,MaríaPratOm,CarolinaRuedaGarcíayRicardo
RubioSalazar,compañerosyginecólogosenlaunidaddeecografíadelHospitaldel
Mar,porsuapoyoyayudaenlarealizacióndeestatesis.
AndreaBuronPrust,epidemiólogaenelHospitaldelMarySergiMojalGarcía,
estadísticoenelIMIM,porsuspapelesdeconsultores.
AloscompañerosdelserviciodeComunicaciónyDocumentación,porlaayuda
prestadaenlarealizacióndelatesis.
AMiguelÁngelChecaVizcaíno,jefedeseccióndelserviciodeGinecologíay
ObstetriciadelHospitaldelMaryaOriolPortaRodajefedeseccióndelServiciode
GinecologíayObstetriciadelHospitaldeSantPauylaSantaCreuporincentivarmi
facetacientíficayenseñarme.
AlHospitalSantPau,especialmentealDr.JoaquimCalafAlsina,jefedelserviciode
GinecologíayObstetriciadelHospitaldelaSantaCreuySantPau,pordarmela
oportunidaddeespecializarmeenGinecologíayObstetricia.
AlaUniversidaddeValenciayalHospitalDr.Pesetporinculcarmeelgustoporla
ginecología.
8
9
SUMARIO
1.Introducción 15
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
20
1‐Marcosanitario: 20
1.1SistemaSanitarioEspañol 20
1.2SistemaSanitarioCatalán 21
1.3ParcdeSalutMar 21
1.4Atenciónurgenteennuestraáreasanitaria. 22
1.5AtenciónnourgenteGinecológicaydelamujerembarazada 22
1.6Circuitodeatenciónurgentealamujerembarazada 24
1.7OrganizacióndelServiciodeGinecologíayObstetriciadeHospital
delMar:
25
1.7.1UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica 25
1.7.2UrgenciasdeGinecologíayObstetricia 26
2‐Marcopoblacional:peculiaridadesdeBarcelona:inmigración. 26
3‐Definicióndevisitaadecuada 30
4‐Tasasdeadecuaciónencontradasporotrosautores 33
5‐Factoresderiesgoyprotectoresparagenerarvisitasinadecuadas. 34
6‐Consecuenciasdelusoinadecuadodelasurgencias. 37
7‐Análisisdelascausasdelusoinadecuadodelasurgencias 39
8‐Aportacionesdelafase1delproyecto 40
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
42
1‐Materialeducativoimpreso,definición. 42
2‐Importanciadelmaterialeducativoimpreso. 42
3‐Métodosutilizadosparalavalidacióndematerialeducativoimpreso,
breverevisióndelaliteratura.
43
4‐Conclusionesdelabreverevisión 48
49
10
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
1‐Estrategiasparalareduccióndelusodelasurgencias 49
2‐Estrategiasparalamejoríadelasaludbasadasenlaeducación
sanitaria
51
3‐Justificacióndelusodelainformaciónescritaparalareduccióndelas
visitasinadecuadasaurgencias.
53
2.Hipótesis 55
3.Objetivos 59
4.Materialymétodos 63
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
66
1‐PoblaciónDiana 66
2‐PeriododeInclusión 66
3‐Periododeseguimiento 66
4‐Criteriosdeinclusión 66
5‐Criteriosdeexclusión 67
6‐Variables 67
7‐Análisisestadístico 71
8‐Aspectoséticos 72
9‐Memoriaeconómica 72
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
73
1‐Elaboracióndeltríptico 73
2‐Aspectoséticos 74
3‐Memoriaeconómica 75
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
76
1‐PoblaciónDiana 76
11
2‐PeriododeInclusión 76
3‐Tamañomuestral 76
4‐Criteriosdeinclusión 76
5‐Criteriosdeexclusión 77
6‐Periododeseguimiento 77
7‐Recogidadedatos 77
8‐Aleatorización 78
9‐Pérdidasydenegacióndeparticipación 79
10‐Variables 79
11‐Análisisestadístico: 81
11.1Análisisprincipal: 81
11.1.1Adecuaciónvscasoscontrol 81
11.1.2Adecuaciónvscaso/controlacortoplazo 82
11.2Análisisdehomogeneidadentregrupos 82
11.3Análisisbivariadovariablesdeadecuaciónobjetivasvsvariables
11.4Subjetivas(niveldeadecuación)
83
11.5Análisisbivariadoadecuaciónvsrestodelasvariables 83
11.6Regresiónlogística‐análisismultivariante 84
12‐Aspectoséticos 84
13‐Memoriaeconómica 86
5.Resultados 87
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
90
1‐Resultadosgenerales: 90
2‐Motivosdeconsulta/Diagnósticos 91
3‐Descripcióndelamuestra 93
4‐Factoresderiesgo/factoresprotectores 95
5‐Análisispuérperas 97
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
98
1‐Diseñopreliminar 98
12
2‐Análisisporpartedelosexpertosenobstetricia: 99
2.1Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazo 99
2.2Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazo 99
2.3Comentariosalaseccióndepuerperio 99
2.4Comentariosgenerales 99
3‐Análisisporpartedelaspacientesvoluntarias: 102
3.1Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazo 104
3.2Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazo 104
3.3Comentariosgenerales 105
4‐Textoydiseñodefinitivos 105
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
107
1‐Estudiopreliminar 107
2‐Estudiodescriptivo 108
3‐Resultadosprincipales: 120
3.1Niveladecuaciónsubjetivo 120
3.2Controlobjetivodelaadecuación 121
4‐Efectoacortoplazodelaintervencióneducativa: 122
4.1Niveladecuaciónsubjetivo 122
4.2Controlobjetivodelaadecuación 123
5‐Estudiodelahomogeneidadentregrupocontrolycasos: 124
5.1Variablescuantitativasdiscretas 124
5.2Variablescualitativas 125
5.3Variablescuantitativascontinuas 127
6‐AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesde
adecuaciónObjetivas
129
7‐Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables: 131
7.1Variablescuantitativasdiscretas 131
7.2Variablescualitativas 132
7.3Variablescuantitativascontinuas 134
8‐Análisismultivariado 135
13
6.Discusión
137
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
139
1‐Niveldeadecuación 139
2‐Factoresderiesgoyprotectores 140
3‐Pacientesremitidas 142
4‐Motivosdeconsulta 142
5‐Puérperas 143
6‐Limitaciones: 144
6.1Tamañomuestralypoblacióndiana 144
6.2Codificacióndelosdiagnósticos 144
6.3Tipodeestudio 145
6.4Variables 145
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
146
1‐Diseño 146
2‐Lengua 149
3‐Poblacióndiana 149
4‐Métododeelaboración/validación: 149
4.1Investigadorprincipal 149
4.2Eleccióndelmétododevalidación 149
4.3Métodoabiertovspreguntascerradas 150
4.4Contenidodelmaterial/expertos 150
4.5Númerodeparticipantes 151
4.6Valoracióneconómica 151
5‐Limitaciones 151
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
152
1‐Resultadosprincipales 152
2‐Estudiodehomogeneidad 156
3‐Estudiobivariadoniveldeadecuaciónsubjetivovsobjetivo 156
14
4‐Multivariante 157
5‐Estudioprospectivoaleatorizado,caso‐control 157
6‐Pérdidas 158
7‐Investigadorprincipalúnico 159
8‐Variables,mejoríasconrespectoalafaseunodelestudio 159
6‐Limitaciones: 159
6.1Tamañomuestral 159
6.2Enmascaramiento 160
6.3Idioma/Comprensión 161
6.4Deficienciasenelseguimiento 162
6.5Exclusióndelosabortos 162
6.6Historiasclínicasincompletas 162
6.7Eliminacióndeáreassanitarias 163
6.8Momentodelainclusiónyperiododeseguimiento 163
6.9Pacientesremitidas 163
7.Conclusiones 165
8.Líneasdefuturo 169
9.Bibliografía 173
10.Anexos 183
10.1‐Índicedetablas 185
10.2‐Índicedefiguras 189
10.3‐TrípticoformatodefinitivoenDINA4 191
15
1. Introducción
16
17
1‐Introducción
LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalcomo
elnuestro,englobadoenelmarcodelSistemaSanitarioEspañol.Representanporlo
tantounelevadoporcentajedelpresupuestoeconómico.
Enmuchasocasioneslosmotivosdeconsultadelospacientesqueacudenaéstasno
son realmente adecuados para una asistencia urgente, y podrían solucionarse en
atenciónprimaria.
Definimoscomoinadecuadasaaquellasvisitasquepuedesolucionarseoprevenirse
enelsistemadeatenciónprimaria.
Enlabibliografíasobreeltemalosfactoresderiesgomásfrecuentementehallados,
para generar este tipo de visitas inadecuadas, son el hecho de sermujer y joven,
criteriosquecumplelamujerembarazada.
Noexistenestudiossobrelafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasen
estesubgrupodepacientes.
Porotraparteexisteevidenciasuficienteparaafirmarqueintervencioneseducativas
sencillas se han mostrado eficaces para mejorar algún aspecto sanitario, sin
comportarungastoexcesivo.
También ha quedado demostrado que este material educativo escrito, usado en
alguna de estas intervenciones, debe ser correctamente elaborado y validado,
teniendo en consideración la opinión de expertos y pacientes, además de unas
directricesdediseñomínimas.
Ennuestraprácticahabitual comoginecólogos encontramos enurgenciasmuchas
pacientesqueacudenmuypreocupadasporsíntomasquenotienentranscendencia
clínica real. El desconocimiento de esa sintomatología banal puede provocar un
exceso de frecuentación a urgencias o generar vistas inadecuadas. Pensamos que
ofreciendoinformaciónsencillasobrelossíntomasquepuedenaparecerduranteel
embarazopodemostranquilizarlasyfavorecerlautilizaciónracionaldelosservicios
deurgencias.Asuvez,estainformación,tambiénservirápararesaltaraquellossignos
18
dealarmadeprocesospotencialmentegravesquenoseanreconocidoscomotales
porlagestante.
Asípues,trasanalizarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvistasaurgenciasdelas
gestantes de nuestra zona, hemos elaborado un tríptico informativo en el que se
explica porquemotivos se debe acudir a urgencias y por cuáles no. Este ha sido
repartidodeformaaleatoriaaungrupo“caso”depacientesquehasidocomparado
entérminosdefrecuentaciónyadecuaciónaurgenciasdeginecología,conungrupo
“control”.
Pormotivosprácticosestetrabajohasidodivididoentresfasesconsecutivas,ydela
mismamanera dividiremos la introducción al mismo y el resto de apartados del
trabajo.
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasde
obstetriciadenuestrocentro.
Se establecerá el marco sanitario y poblacional del trabajo. Definiremos la
inadecuacióndelasvisitasaurgencias,realizandounarevisióndelaliteraturasobre
lastasasdeadecuación,asícomodelosfactoresderiesgoyprotectoresparagenerar
estetipodevisitas.
Seanalizaránlascausasyconsecuenciasdeestasvisitasinadecuadas.
Finalmente evaluaremos la aportación de esta primera fase sobre el resto del
proyecto
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierecadauno.
Sedefiniráyanalizarálarelevanciadelmaterialeducativoimpreso,realizaremosuna
breverevisióndelaliteraturasobrelosprincipalesmétodosdevalidacióndeestos
materialesyqueaportacionestendránestossobrenuestrotrabajo.
19
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
Evaluaremosporunladolasestrategiasgeneralesparalareduccióndelusodelas
urgenciasyporotrolasestrategiasparalamejoríadelasaludquetienencomobase
la educación sanitaria. Para de esta forma justificar finalmente como una sencilla
intervencióneducativapuedereducirlatasadeinadecuacióndelasvistasaurgencias
entrelasmujeresembarazadas.
20
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
1‐Marcosanitario:
1.1‐SistemaSanitarioEspañol
El Sistema Sanitario Español es un sistema universal, de financiación pública ,
equidaddeaccesoydescentralizado.(art.43delaConstitución;R.D.137/1984:Las
zonasBásicasdeSalud;Ley14/1986,de25deAbril)
OrganizadoenunidadesbásicasllamadasZonasBásicasdeSalud,quedaránservicios
sanitariosaunrangodeentre5000y250000habitantes.Estasseconstituyensegún
criterios demográficos, geográficos y sociales. A cada una de estas zonas le
corresponderá un Centro de Atención Primaria, que estará adscrito a un Centro
Hospitalario,quedaráalárealaatenciónespecializadayporlotantoatenciónala
urgencia(1).
El gasto sanitario Español del año 2013 fue de 61.710millones de euros, lo que
representael5,9%porcientodelproductointeriorbruto.Elgastopercápita,eseaño,
ascendióa1309eurosporhabitante.Lafunciónquemayorpesotieneenelámbito
delaasistenciasanitariapúblicaesladelosservicioshospitalariosyespecializados,
que representaron un 60,6% del gasto total consolidado en el año 2013, lo que
supuso37.418millonesdeeuros(2).
LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalypor
lo tantoun elevadoporcentajedel presupuesto sedestina a la asistenciade estas
visitas. LosHospitalesEspañoles atendieronenel año2012veintiún millonesde
urgencias(3).
21
1.2SistemaSanitarioCatalán:
Porrazoneshistóricas,elsistemaCatalánesmáscomplejoqueelEspañolenelque
seengloba,puestoquehastaelsigloXIXésteseorganizóenmutuassanitariasque
mástardefueronincluidasenlaredsanitariageneral.Pero,básicamentealigualque
elespañol,seorganizaenunidadesbásicasllamadasÁreasIntegralesdeSalud.
Las Áreas Integrales de Salud son territorios facilitadores de la continuidad
asistencialytienencomoprincipalobjetivoofreceratenciónintegral,enunmarco
territorial,dirigidoalapoblaciónatravésdelacoordinaciónefectivadelasentidades
delosserviciosdesaludysusprofesionales.
EláreadelitoraldelBarcelonaabarcaelterritoriomáspróximoalacostadelaciudad
deBarcelona,concretamentelosdistritosdeCiutatVella(centrodelaciudad)ySant
Martí (al norte de la ciudad), esto supone un superficie total de 15 kilómetros
cuadrados,yofreceserviciossanitariosa297.077habitantes,loquesuponeel18%
delapoblacióndeBarcelona.Deestoshabitantes,97.927correspondenamujeresde
entre15y65años(4).
ElParcdeSalutMareselcentroproveedordeAtenciónsociosanitaria,Atenciónala
SaludMentalyAtenciónEspecializadadeestaáreasanitaria.
1.3ParcdeSalutMar:
El Parc de Salut Mar es una compleja organización sanitaria compuesta por
numerosasentidadessanitarias,docenteseinvestigadorasqueson:
HospitaldelMar, InstitutHospitaldelMard’InvestigacionsMèdiques,Hospitalde la
Esperança,CentreForum,CentrePereCamps,CentreDr.EmiliMira,EscolaSuperior
d’Infermeria, Institut Bonanova de Formació de Professionals Sanitaris, Estudis de
Medicina Universitat Autònoma de Barcelona i Pompeu Fabra, Estudis de Biologia
Humana.FacultatdeCiènciesdelaSalutilavida,UniversitatPompeuFabra.
22
1.4‐Atenciónurgenteennuestraáreasanitaria.
ComoyasehamencionadoenelapartadoanteriorelParcdeSalutMareselcentro
proveedor de Atención socio sanitaria, Atención la Salud Mental y Atención
EspecializadadeestaáreasanitariadellitoraldeBarcelona,porlotantoeselcentro
encargadodelaatencióndelasurgenciasdeláreasanitariadellitoraldeBarcelona.
Estas son atendidas principalmente por el centro Pere Camps (primer nivel de
urgencia)yporelpropioHospitaldeMar.
ElParcdeSalutMarcuantacon1020camasy659técnicossuperioresasistenciales.
Enelaño2010elHospitalatendióuntotalde145.148urgencias,deestasun22,6%
fueron de primer nivel (Pere Camps), 27,7% fueronmédicas, 11,2% quirúrgicas,
4,1 % psiquiátricas , 18,4% traumatológicas y el 16% fueron urgencias materno
infantiles.ElserviciodeGinecologíayObstetriciadelcentrotieneunamediade3,3
pacientesingresadosydeestosingresosel77,9%sonurgentes(5,6).
1.5AtenciónnourgenteGinecológicaydelamujerembarazada:
La atención Obstétrica y Ginecológica del litoral de Barcelona se organiza en un
programapropiodenominadoAtencióa laSalutSexual iReproductiva (ASSIR).En
cadaunodeloscentrosdeatenciónprimaradellitoraldelaciudadexisteatención
especializadaenObstetriciayGinecología,encarnadaporunequipocompuestopor
unaovariasmatronasyginecólogos.
Idealmenteelprotocolodelcircuitodeseguimientodelamujerembarazadaseinicia
cuandolamujersepercatadeunaamenorreaysecercioradesuembarazomediante
unatestdegestación(estepuedeserrealizadoporlapropiapacienteoporsumédico
decabeceraasícomoporsuginecólogoomatrona).
Entoneséstasolicitaráunaprimeravisitaconsumatrona,estaprofesionalsanitaria
contará con30minutospara realizarunapormenorizada anamnesis quequedará
reflejadaenlaHistoriaClínicaCompartidadeCataluñaenformadeunalibretadel
embarazovirtual.Arazóndeunavisitaalmesaproximadamente,lamismamatrona
realizaráelseguimientodelagestación.
23
Elginecólogoque trabajaenelequipodelprogramadeAtencióa laSalutSexual i
Reproductivarealizaráentreunaydosvisitasalolargodelagestación,ademásde
quedaradisposicióndecualquierdudaquesepuedapresentardurantelasvisitas
conlamatrona.
Elseguimientodelembarazoserealizarásiguiendoelprotocolodeseguimientodela
gestacióndelDepartamentdeSalutdelaGeneralitatdeCatalunya(7).
Comoincluyeesteprotocoloduranteeltrascursodelagestaciónserealizarántres
ecografías:
‐Cribadodecromosomopatíasdelprimertrimestre:esteserealizaráentrela
semana11y13.6delagestación.Enocasionesladataciónclínicadelagestaciónno
coincideconladataciónporecografía,seprocedeafijarunanuevafechadeúltima
regla durante esta ecografía, si la paciente está por debajo de las semana 11 de
gestaciónsevuelveacitar,siestáporencimadela13.6semanassedainstrucciones
al laboratoriopara cambiar el cribadodeprimer a segundo trimestre. En casode
encontrarse por encima de las 18 semanas de gestación esta ecografía pasa a
considerasecomoecografíadesegundotrimestreynodeprimero.
Esta ecografía siempre será realizada por la Unidad de Diagnóstico Prenatal y
EcografíaGinecológicadelservicio.Aexcepcióndeaquellaspacientesseguidasenel
centrodeatenciónprimaradeVillaOlímpicayBarcelonetaquesiguenunrégimen
especial.
‐Ecografíadesegundotrimestre:serealizaráuncribadodemalformaciones,
tiene lugarentre la semana19y22de la gestación.De igualmodoestaecografía
siempreserárealizadaporlaUnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica
del servicio. A excepción de aquellas pacientes seguidas en el centro de atención
primaradeVillaOlímpicayBarceloneta.
‐Ecografía de tercer trimestre : su objetivo fundamental será el cribado de
alteracionesdelcrecimientofetalasícomodemalformacionesdeaparicióntardía.Se
realizará entre la semana 32 y 35 de la gestación, por la Unidad de Diagnóstico
PrenatalyEcografíaGinecológicadelservicio.
24
Durantelaprimeravisitaseestablecerátambiénelnivelderiesgodelagestación,
según el criterio marcado por el propio protocolo de seguimiento de la mujer
embarazada en Cataluña. Si los profesionales consideran que el riesgo es bajo o
mediolapacientecontinuarálasvisitasensuCentrodeAtenciónPrimaria.Siporel
contrarioelriesgoesaltoomuyalto,oenalgunoscasoinclusosielriesgoesmedio;
lapacienteseráderivadaaldispensariodealtoriesgoobstétricodelhospital(7).
1.6Circuitodeatenciónurgentealamujerembarazada
En caso de presentarse alguna duda o síntoma inesperado, la paciente tiene la
potestaddeacudirasuCentrodeAtenciónPrimariaenelquesolicitaráaunavista
preferente,seráelginecólogoquiendecidasiincluirlaenellistadodeldía,paraello
cuentaconalmenosdoshuecosreservados.
Noexisteningúntipodecribadoestructuradoparaestetipodevisitas,asíquecorre
acargodelaadministrativadelCentrodeAtenciónPrimariadarlelavisitapreferente,
consultaralosprofesionalessanitaros(ginecólogoomatrona)antesdehacerloy/o
remitiralapacienteaurgenciasdelHospitaldelMardirectamente.
Los profesionales sanitarios del Centro de Atención Primaria pueden gestionar la
visitasiestanorequieredeningúnprocedimientourgenteoporelcontrario,podrán
derivarlaalserviciodeurgenciasdelHospitaldelMar.
No obstante, la paciente puede acudir directamente al servicio de urgencias del
HospitaldelMar.Unavezenelcentro,lapropiaadministrativadeadmisionesalver
quese tratadeunaembarazadaodemujerqueaquejaproblemasaparentemente
ginecológicos, la remite directamente al servicio de urgencias de Ginecología y
Obstetricia.
EnlaactualidadelHospitalyacuentaconunsistemadecribadosemiautomatizado
medianteelcuallapacienteesprimerovisitadaporunaenfermeraquelaremitealos
diferentesnivelesdeurgencias,incluyendoalserviciodeGinecologíayObstetricia,
ésteseimplementóposteriormentealafinalizacióndelseguimientodelaspacientes
delestudio.
25
1.7OrganizacióndelServiciodeGinecologíayObstetriciadeHospitaldelMar:
El ServiciodeGinecología yObstetricia delHospital delMar esta formadopor19
médicosadjuntos,de10a12residentes,13matronas,3jefesdesecciónyunjefede
servicio.Adscritoalmismo,seencuentranlosprofesionalesdelPASSIR(Programade
Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva) constituido por dos coordinadores, 18
ginecólogosy18matronas.
AlgunasmatronasyginecólogosdividensuactividadentreelPASSIRyelHospital,
además se realizan mensualmente sesiones conjuntas entre los profesionales de
ambos centros; todo ellohaceque existaunabuena coordinacióny comunicación
entrelosprofesionalesdeambosámbitos.
Elservicióseorganizaenvariassecciones:
1.7.1UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica:
La sección de diagnóstico ecográfico está compuesta a tiempo completo por tres
ecografistasyatiempoparcialporotrosdos.Físicamentelaspruebasdiagnósticasse
llevanacaboentresdispensariosdotadosdeunecógrafoencadaunodeellos.
Lostresestánenfuncionamientodiariamente,elnúmerotresestásiempreocupado
porelmismoprofesionalmientrasquelosnúmeros1y2estánocupadosdeforma
rotativaporlosotroscuatrosprofesionales.
Encadaunodeellosydiariamenteserealizan:tresecografíasdeprimertrimestre,
tresdesegundo,tresdeterceroyseisecografíasginecológicas.
Oncologíaginecológica
Ginecologíageneral
ReproducciónyEndocrinología
Obstetricia
Obstetriciadealtoriesgo
UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica
Figura1:organizacióndelserviciodeGinecologíayObstetricia
26
1.7.2UrgenciasdeGinecologíayObstetricia:
Lasurgenciasdeginecologíayobstetriciadelcentrodanatenciónlas24horasdeldía.
Encadaturnode24horastrabajaunadjuntoydosresidentes,asícomodosequipos
de dos matronas que cambian cada 12 horas. También se añaden a estos
profesionalesunaenfermerayunaauxiliarquerealizaelturnodemañana,otrasdos
querealizaneldetardeysólounaauxiliarquerealizaelturnodenoche.
Las pacientes que acuden a urgencias son atendidas en primera instancia por el
profesionalquelarecibaenlapuerta,habitualmentelaenfermeraolaauxiliar,ésta
tomarásusdatospersonalesypreguntaráporelprincipalmotivodeconsulta,tras
estoelmédicoserá informado.Porordendeprioridadmédica laspacientesserán
visitadasenunaconsultaequipadadematerialparamonitorizaciónbásica,camillay
ecógrafo. De ser necesario, existe la posibilidad de solicitar cualquier prueba
complementaria.Los registroscardiotocográficos tambiénse realizanen lamisma
áreadeurgencias.
Habitualmente será el residente quien se encargue de atender las urgencias en
primerainstancia,siendosupervisadoporelmédicoadjuntoalcargo(5,6).
2‐Marcopoblacional:peculiaridadesdeBarcelona:inmigración.
BarcelonaeslacapitaldelacomunidadautónomadeCataluñaysegundacapitalen
volumendehabitantesdeEspaña,con1.602.386habitantesenelcensodel2014.
Entresuscaracterísticasyparaelcasoquenosocupa,dedeberíamosentendersus
peculiaridadespoblacionalesaniveldeinmigración.
Lapoblacióntotaldeextranjeroscontabilizadaenel2015enlaciudadfuede262.233,
estocorrespondeal16,3%de lapoblación totalde laciudad.Deellos,97.641son
originariosdeEuropa,61.001deAsia,19.477deÁfricay83.523deAmérica.
EnlosdistritosquecomponeneláreadeinfluenciadelHospitaldeMarseconcentra
el16,1%delapoblaciónextranjeratotal,enelcasodeCiutatVella,yel13,3%enel
27
casodeSantMartí,lasumadeambossuponeel29,4%detodoslosextranjerosque
residenenBarcelona.
Detodosellosel58,6%sonmujeresenedadreproductiva.
Sobre el total de habitantes del distrito de Ciutat Vella el 42,4% son extranjeros
distribuyéndoselasnacionalidadescomoconstaenlatabla.
Tabla1:PoblaciónextranjeraenCiutatVella
28
Sobre el total de habitantes del distrito de Sant Martí el 15% son extranjeros
distribuyéndoselasnacionalidadescomoconstaenlatabla(8).
Tabla2:PoblaciónextranjeraenSantMartí
El43,6%delosinmigrantesenCataluñatienencomolenguamadreelcastellano,así
puesel56,4%tienecomolenguamadreotradiferentealcastellano,esimportante
tenerencuentaelniveldedominiodelalenguacastellanadeestesector,yaqueesto
determinará parcialmente la relación médico paciente. Sin entrar en sus
peculiaridadesculturalesnisucontextosocial(9).
29
Conocimiento de las lenguas oficiales entre inmigrantes extranjeros en Cataluña, e implicaciones sobre su integración social
Tabla3:DistribucióndelasprincipaleslenguasmaternasdelapoblacióninmigradaresidenteenCataluña
Enelmejorde loscasos, comosemuestraen lagráfica,alrededordel15%de los
inmigrantesnohablan,comprendenniescribenCastellano.
Conocimiento de las lenguas oficiales entre inmigrantes extranjeros en Cataluña, e implicaciones sobre su integración social
Figura2:NiveldeconocimientodelCastellanoydelCatalándelapoblacióninmigradaenCataluña;excluidalapoblaciónquetienecomolenguamadreCastellanooCatalán.
30
3‐Definicióndevisitaadecuada:
Muchos autores han definido o clasificado el tipo de vistas según la rapidez de
actuaciónquerequieran, sin llegaraunconsenso (10). Repasemosseguidamente
algunasdelasdefinicionesencontradasenlaliteraturaquetienenmayorinteréspara
eltrabajoquenosocupa.
Segúnlostrabajos llevadosacaboporMcWilliamsyeldepartamentodesaludde
Uthalasvisitasenelserviciodeurgenciassepodríandividirteniendoencuentael
algoritmodeclasificacióndeldepartamentodeurgenciasdeNewYorken(11–13):
No urgentes: elmotivo de consulta, los síntomas que presenta, los signos
vitales, sus antecedentes y edad hacen pensar que no necesita atención
sanitariaenunperiododealmenos12horas.
Urgente/tratableenatenciónprimaria:requierentratamientoenmenosde
12horas,peroéstepuedellevarseacaboenlosserviciosdeAtenciónPrimaria
de forma segura y efectiva. Elmotivo de consulta no requiere observación
continua, y noprecisa recursos quenopuedan gestionarse desdeAtención
Primaria.
Urgente:requiereasistenciaenelserviciodeurgencias,peropuedeprevenirse
desdeAtenciónPrimaria.Elmotivodeconsultarequiereasistenciaorecursos
quesólosonaccesibleseneldepartamentodeurgenciasperoportratarsede
unaenfermedadcrónicareagudizadaseconsideraqueelepisodioensipodría
prevenirse en Atención Primaria, es el caso de una hipoglucemia en el
diabéticoounacrisisasmáticaenelasmático.
Urgente:requiereasistenciaenelserviciodeurgenciasynopodíaprevenirse
desde Atención Primaria, en esta categoría se encuentran traumatismos,
infartos,apendicitis…
Según la clasificaciónutilizadaporOktayet al., las visitas al serviciodeurgencias
podríandividirseentrescategorías(14):
Categoría I: en las que incluían pacientes que sólo podían ser tratados en
urgencias,sesubdividíaen:
31
o Código 1 y 2: aquellos que requerían atención inmediata, o
dentrodelossiguientes20minutos,respectivamente.
o Referidoporotroprofesional.
o Requieren pruebas complementarias sólo accesibles en el
departamentodeurgencias.
o Requierentratamientossóloasequiblesenurgencias.
o Requieren un determinado tiempo de observación por
seguridad.
o Requirióingreso.
CategoríaII:pacientesquerequeríanasistenciaenmenosde6horas,aunque
estapodíaserofrecidatantoenelserviciodeurgenciascomoenotroservicio.
Subdivididasen:
o Malestarseverooagudo
o Estréspsicosocial
o Potencialurgenciarealdentrodeldiagnósticodiferencialatener
encuenta.
CategoríaIII:eltratamientopodíaposponersemásde6horas,ynocumplía
ningunodeloscriteriosanteriores.
Shah et al. establece cuatro categorías simplificadas y a criterio de los
investigadores(15):
Emergente:potencialmentemortal.
Urgente: no potencialmente mortal pero si requiere tratamiento en pocas
horas.
Marginalmenteurgente:elcuidadourgentereduciríaelmalestarperonoes
mortalnirequiererealmentetratamientoenpocashoras.
Nourgente:noesnecesarioeltratamientoenelserviciodeurgencias.
Biancoetal.ysuscolaboradoresestablecencuatrodivisiones,utilizandouncriterio
subjetivoparaclasificarlasvisitas,porconsenso(16):
Urgencia extrema: requiere ser visitado para evitar situaciones
potencialmentemortalesoconsecuenciasseveras,enmenosde24horas.
32
Urgencia:Requieretratamientoenunplazomáximode48horasolaspruebas
otratamientosqueprecisasupatologíasólopuedenencontrarseenurgencias.
Urgenciapercibidaporelpaciente:dentrodeldiagnósticodiferencialdelos
síntomas que presenta el paciente existen patologías urgentes, por ello el
pacienteestápreocupado.Perobasándoseensuestadoysignosvitalespodría
ser derivado a otro centro y su tratamiento podría posponersemás de 24
horas.
Nourgente: el paciente no presenta síntomas actualmente, o sonmenores,
deseauncontrol,buscanovolveraltrabajoounaprescripciónfarmacológica
ElgrupodeAfilaloetal.utilizaensutrabajounalaclasificacióngeneradayvalidada
por la Asociación Canadiense de Médicos y Enfermeras de Urgencias (CATS), no
considerandoparaeltrabajolacondición1,yconsiderandocomourgentela2,3y4,
ycomonourgentela5(17):
Código1:requiereasistenciaoresucitacióninmediata.
Código2:lapatologíaespotencialmentemortalyrequiereasistenciaenmenos
de15minutos.
Código3:condiciónquepuedeprogresarhaciaunproblemamásserioypor
ellorequieretratamientoenmenosde30minutos.
Código4:condiciónqueporlascaracterísticasdelpacientenopuedeesperar
másdeunahoraparaseratendida.
Código5onourgente:trasservisitadoporunmédicopuedeesperaralmenos
doshoras.Puedeserderivadoaotrocentro,suasistenciasepuedeposponer.
EnnuestromedioSeempere‐Selvaetal.utilizaunaherramientadeclasificaciónpor
criteriosyavalidada(HUAP),estossedividenen5secciones:severidad,tratamiento
requerido,pruebascomplementariasrequeridas,motivosreferidosporelpaciente
( accidente, los síntomas sugieren una urgencia, patología ya conocida…) y otros
(requirióingreso,permaneciómásde12horasenurgencias).Asípues,sinocumple
ningunodeloscriterioseraclasificadocomovisitanoapropiadaysicumplíaalmenos
unocomoapropiada(18).
33
4‐Tasasdeadecuaciónencontradasporotrosautores:
Algunosestudiosclasificanlosmotivosdeconsultaporeltiposíntoma(13,19),pero
muypocosconsideranlossíntomasobstétrico‐ginecológicos(20),encontrandoque
suponenun9%delasvisitasurgentes;yenocasionesinclusolosexcluyen(21).Es
por ello que todas las cifras que a continuación barajaremos hacen referencia a
urgenciasgenerales,quesóloenelcasodeSuecia,incluyenlossíntomasobstétrico‐
ginecológicos(20).
Lastasasdevisitasinadecuadas,aurgenciasgenerales,encontradasporotrosautores
enpaísesEuropeosson:
19,6%enItalia(16).
27%enSuecia(20).
29%enFrancia(22).
32%enPortugal(23).
31%enTurquía(14).
Enpaísesanglosajonesesde:
40%enReinoUnido(19).
40‐50%enAustralia(24).
66%enEstadosUnidos(25).
25%enCanadá(17).
EnpaísesdeAméricaLatina:24%enBrasil(26).
Enpaísesasiáticos:
43%HongKong(27).
61%Kuwait(15).
Lastasasencontradasdentrodelterritorionacionalsesitúanentreun29%yun28%,
tambiénreferidasaurgenciasgenerales(18,21).
34
Podemos concluir que las tasas encontradas son extremadamente variables,
hallándoseunrangoentreun19% hastaun66%.Muchasdeestasdiferenciasse
debenprobablementealosmétodosdeclasificación,asícomoalascaracterísticas
económicasyculturalesdecadaterritorio.Noobstante,esobvioquesetratadeun
problema de una granmagnitud incluso tomando como referencia lamenor tasa
encontrada.
5‐Factoresderiesgoyprotectoresparagenerarvisitasinadecuadas:
Losfactoresderiesgoparaelusoinadecuadodelasurgenciasasícomolosfactores
protectoreshansidodefinidosporlamayoríadelostrabajoscuyoprincipalobjetivo
eradefinirunatasadeinadecuación.
Acontinuaciónseanexantablasresumen.
35
Factoresderiesgo:
Etnia Edad Sexo Seguro Duraciónsíntomas
Turno Patología Medios/derivación
Diagnóstico Otros Vivienda Nivelsocioeconómico
(11) africanos,nativosamericanos,hispanos
<2años mujer Medicar,Medicaid,sinseguro
(26) jóvenes mujer(joven),varones(mayores,)
largaduracióndelossíntomas
mañana Largaestanciaenlasaladeespera
Varonesconaltonivelsocioeconómico,osinsoportesocial
(21) jóvenes mujer nocturno ausenciadecoomorbilidad
visitaespontánea piel,muculoesquelético,mental,síntomasindefinidos
(18) jóvenes fueradezona
transportepropio,referidosporelhospital
abril
(17) jóvenes tarde mejorsaludprevia
nousodeambulancia
Noingreso vivensolos
(16) jóvenes mujer conproblemasdelargaduración
autorreferencial
(15) extranjero <25años noestarregistradoenelsistemadesaludyserextranjero
alto
(14) jóvenes mujer alto(28) hispanos,
negrosjoven,niños
mujer sinseguro zonasurbanas bajo
(23) <60años mujer mañana duracióndelossíntomas<24h
alto
(22) extranjeros jóvenes sinseguro sinhogar,sinsoportesocial
bajo(precariedad)
(19) jóvenes problemasdelargaduración
mayorcontactoprevioconprofesionalessanitarios
piel,enfermedadesinfecciosas
(27) jóvenes cercanaalhospital alto,trabajoespecializado(13) niños
(<15años)
mujer Medicaid,sinseguro
áreasdeaccesodeficientesserviciossanitarios
Tabla4:Cuadroresumenfactoresderiesgo
36
Factoresprotectores:
Etnia Edad Sexo Seguro Turno Patología
Medios/
derivación Temporalidad Nivel socioeconómico
(11) blancos >65 años hombre seguro privado
(26)
(21) Sin pluripatología remitidos
(18)
marzo,
octubre
(15) >50 años
(14)
pago sin
seguro noche
(23) >60 años hombre
(27)
trabajo a tiempo parcial, no
especializado
Tabla5:Cuadroresumenfactoresprotectores
37
Comosepuedeobservarlosmásfrecuentementehalladosenla literatura sonlaedad
joven(13,14,16–18,21,22,26,28,29)yelsexomujer(11,13,14,16,21,23).
Pero tambiénencontramosotros factoresde riesgo comosonpertenecerauna clases
desfavorecidaonivelsocioeconómicobajo(11,28)aunqueenotrosporelcontrarioseha
relacionado con nivel socioeconómico alto(14,15,23,27). No haber sido referidas a
urgenciasporotroprofesional(13,16),tenerdifícilaccesoalaatenciónmédica(13)o
porelcontrarioconmásfácilaccesoaurgencias(27).Lashorasdiurnassehanasociado
a un uso inadecuado (13), aunque otros trabajos la asociación ha sido con las horas
nocturnas(21),ytambiénaquellosconsíntomasdelargaduración(19,23,26).
6‐Consecuenciasdelusoinadecuadodelasurgencias.
Elhechodevisitarpacientescondolenciasquenoprecisanunaasistenciaurgenteenel
serviciodeurgenciastienemúltiplesconsecuenciasnegativas.
La calidad de la atención se ve reducida ya que esta será normalmente prestada por
médicosquenoconocenalpacientenisusantecedentespersonales,éstosporlotantono
serántenidosencuentaalahoradeestablecerundiagnósticoountratamiento.
Yen sentido contrariodel flujode la relaciónmédicopaciente,nopodráofrecerseun
seguimientoalargoplazodesupatología(24,30).
Además,enlosserviciosdeurgenciaselpersonalqueatiendeenprimerainstanciasuele
serunmédicoenformaciónsupervisadoporunmédicoconexperiencia.Lainexperiencia
de estos profesionales hará que se soliciten pruebas innecesarias que conllevarán un
sobrecosteparaelSistemaSanitario,delmismomodoocurriráconlacantidadycalidad
delasprescripciones.
Porotraparte,notodaslaspruebascomplementariassonaccesiblesdesdelosservicios
deurgencias,porloqueelpacienteseveráobligadoaacudirigualmentealsistemade
Atención Primaria para completar su estudio y tratamiento, o de lo contrario el
diagnósticodesupatologíaacabarásiendoincompleto(24).
38
Deotro lado incrementodesmesuradode lasvistasurgenteshaceque losserviciosde
urgenciasesténhabitualmentesaturados,siaestoañadimosademásvisitasquepodrían
seratendidasenlosCentrosdeAtenciónPrimaria,incrementamosestasaturación.Todos
lospacientesconpatologíaurgenteonourgenteveránaumentadoeltiempodeespera
paraseratendidos.Losprimeros,endetrimentoinmediatodesusaludquerequiereuna
actuaciónrealmenteurgente,lossegundosendetrimentodesusatisfacciónpersonal(26).
Pero una de las mayores desventajas de este abuso de los servicios de urgencias ,
ampliamenteestudiadaenlaliteratura,eselsobrecosteeconómicoqueimplica.Sibien
es cierto que la literatura que se ocupa del tema es muchas veces de origen
estadounidense, y por lo tanto es de difícil aplicación en nuestro medio dado las
diferenciasentreambosSistemasSanitarios.
Andrewetal.calcularonqueatenderunavisitanourgenteenunserviciodeurgenciases
deun320%aun728%máscaroquehacerlodeformaregladaenelsistemadeAtención
Primaria.Calcularonentreun69%yun86%deahorrosiéstaseranremitidasaAtención
Primaria, este cálculo fue realizado para los 10 principales problemas de salud que
detectaron(11).
Bakeretal.encontraronunadiferenciade101dólarescomparando loquecuestauna
visitadeunadeterminadapatologíaresueltaenurgenciasoenAtenciónPrimaria.De93
dólaresladiferenciadeloquecostaríaelepisodioenurgenciasvsprimaria(25).
AunqueRobertetal.bajolahipótesisdequenopuedenaplicarselosmismoscostesauna
visitaurgentequeaunanourgente,aunqueseanresueltasambasenurgencias,concluye
queunavisitaurgentecostaríaunamediade621dólares,unasemiurgentevisitadaen
urgenciascostaríaunamediade312dólaresyunanourgentecostaría124dólares(31).
39
7‐Análisisdelascausasdelusoinadecuadodelasurgencias
Tras la revisión de la literatura sobre el tema se concluye que de entre lasmúltiples
razones detectadas por las que un paciente decide hacer un mal uso del servicio de
urgenciasseencuentran(24):
Eldesconocimientodelaexistenciadeunsistemadeatenciónprimaria.
Piensanquerecibiránunmejorcuidadoenunhospital.
Lesconvieneporlocalizaciónacudiralhospital.
Piensan que necesitan alguna prueba que sólo podrá realizarse en un medio
hospitalario.
NotienenmédicoadscritoenAtenciónPrimaria.
Susegurosanitariocubresólolaasistenciaurgente.
Buscanunasegundaopinión.
Otrosinvestigadoresobservanotrasrazonessimilares(26):
Derivaciónporpartedeotromédico(enel51%deloscasos).
Retrasoparaservisitadoenprimaria.
Mayorconfianzaenelsistemahospitalario.
Inadecuadoseguimiento,loquelesobligaareconsultarenurgencias.
Faltadeinformaciónsobreelsistema.
Otrosañadenrazonescomo:intentodesubsanarelvacíoenAtenciónPrimariadurante
elfindesemanayhorasnolaborables,piensanqueeslapuertadeentradamásrápidaal
seguimientohospitalario,yeslavíadeconseguirasistenciaencasodenotenerseguro
sanitario(18).
Leeetal.añadenotrasrazonescomo:aparicióndeundeteriorodelossíntomasdeuna
patologíapreexistente, piensanque elmédiconopodráhacer el diagnósticoodesean
seguireltratamientoenelHospital(27).
En su trabajo, Afilalo et al. hallan razones como percepción de la necesidad, falta de
accesibilidad,ofaltadeconfianza(17).
40
Coleman et al. añaden, creer que necesitan una radiografía, recomendación de otra
persona (32). Estemismo autor encuentra que almenos el 50% lo consideraban una
urgenciareal.Otrosautoresreducenesteporcentajeal12%(33).
8‐Aportacionesdelafase1alproyecto
Comosehapodidoextraerdelosanterioresapartadosdelaintroducción,ningunodelos
estudios sobre el tema incide sobre las urgencias de ginecología,muchos de ellos las
excluyendesutrabajo(18,21)ypocoslasconsideranenelglobaldelasurgencias(19,20).
Noobstante,lasurgenciasgineco‐obstétricas,tieneungranpesoenelvolumendevisitas
deunhospital.Ennuestrocentroduranteelaño2011sellevaronacabo119.750visitas
urgentes, de estas 9.840 fueron con diagnóstico ginecológico y 2.453 con diagnóstico
obstétrico;estosuponequeel10%delasurgenciasimplicaronalServiciodeGinecología,
ysisólotenemosencuentalasobstétricashablamosdeun2%(5,6).
Así mismo el parto, que es una de las urgencias más frecuentes de las mujeres
embarazadas,comomástardeanalizaremos,representael5%delaactividadhospitalaria,
talycomoanalizaronelgrupodeComasetal.ennuestropropiohospital,lasurgencias
suponenel10%deloscontactosconlasanidaddeunaembarazada,yparticipanenel
24%delgastogeneradoporunembarazo, juntoa lasvisitasdeatenciónprimaria, las
pruebascomplementariasylasvisitasnourgentes.Segúncalculaestegrupoelgastototal
deunembarazoennuestromediosehacalculadoen4.328euros(34).
En nuestromedio este tipo de urgencias funcionan de forma independiente, estando
separadasfísicamente,muchasveceslaspacientespuedenacudirporsupropiopiealas
mismasoserreferidasdirectamentealasurgenciasdeginecologíasinpreviopasoporla
seccióndeUrgenciasGenerales.LaorganizaciónsueleiracargodelpropioServiciode
GinecologíaynodeldeUrgenciasGenerales.
Desdeotropuntodevistayahemosvistocomolosfactoresderiesgomásfrecuentemente
halladosen la literaturasobreel temasonelsexomujer(11,13,14,16,21,23)y laedad
joven (13,14,16–18,21,22,26,28,29), ambos, criterios que cumplen las pacientes
embarazadas,porlotantocabríaencontrarunatasadeinadecuaciónmayorqueenlas
UrgenciasGenerales.
41
Perosobretodoesteestudiopreliminarsobrelaadecuacióndelasvisitasenobstetricia
nossirvecomoplataformaparaeldesarrollodelatercerafasedelproyecto.
Resumiendo,apesardelpesoquelasembarazadastienenenlasurgenciashospitalarias,
yelgastoqueellogenera,noexistenestudiossobreeltema,teniendoencuentaademás
quesetratadeungrupoquepotencialmentepodríaabusarmásdelasurgenciasquela
población general. Por lo tanto, este estudio será de interés para el proyecto quenos
ocupaconcretamenteyparatodoelcolectivodeginecólogos.
42
Fase 2: Elaboración y validación de un tríptico informativo sobre los posibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
1‐Materialeducativoimpreso,definición:
Se trata de material escrito o impreso cuyo propósito será promover la salud , la
prevencióndelaenfermedad,informarsobreprocedimientosdiagnósticosoterapéuticos
(35).
2‐Importanciadelmaterialeducativoimpreso.
Últimamentesehapuestoderelevancia la importanciade la informaciónalpaciente ,
como ya prevé la ley 41/2001 básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechosyobligacionesenmateriadeinformaciónydocumentaciónclínica.Enella,se
describecomoelpacientetienederechoarecibirinformaciónsuficiente,clara,oportuna
yveraz.
Estáprevistoqueestainformaciónseadadaporelmédicoymayoritariamentedeforma
oral,sibienalgunosestudioshacenhincapiéenladificultadderetenerlainformaciónque
sedaoralmente,bienporquenoseacomprendida(36),bienporqueseaolvidada(37).
Muchosprofesionalesmenosprecianlautilidaddelainformaciónescrita(38)cuandoen
numerososestudioshademostradosuefectividad(39).
Dejandodeunladolaobviaobligacióndeinformaralpaciente,hemosdetenerencuenta
que al informar a los pacientes los implicamos en sus procesos patológicos y de esta
manerasemejorandiagnósticosytratamientos.(39).
Se ha visto también que la mayoría de los pacientes prefieren la información de los
acontecimientosquepodríanocurrirleenunfuturo,yqueelhechodeestarinformadoa
priorireduciríasuansiedad(38)
Entrelasventajasquepodemosenumerardelainformaciónescritaestán:
Danunmensajeconsistente(35).
Esportableyreutilizable(35).
Económicorespectoaotrossoportescomoelaudiovisual(35).
43
Espermanente(35).
Setratadeunsoporteparalamemoria(37).
3‐Métodos utilizados para la validación dematerial educativo impreso, breve
revisióndelaliteratura.
Muchassociedadescientíficashanpuestoenevidencialanecesidaddeevaluarelmaterial
médicoeducativoalaluzdeunasnormascomunes(37,40),sibienfuelaUniónEuropea
laprimeraenlegislarlo(41).Enellayaseestablecíanunaseriederecomendacionespara
la elaboración de información escrita sobre fármacos que nos pueden ser de utilidad,
otras recomendaciones son sólo aplicables a la información sobre fármacos y no las
tendremosenconsideración:
Involucraralospacienteseneldiseño
Satisfacerlasnecesidadesdelospacientes.
Utilizarlamejorpresentaciónposible
Promoverlacoherenciayclaridaddelainformación
Debensermonitorizadasdeformacontinua
Existenmuchosmétodosparalaevaluacióndematerialdidácticosanitario,quepueden
dividirseendosgrandesgrupos:
Aquellasqueevalúanelaspecto,puntuacionessegúnelaspecto;herramientasde
diseño…Dejandeladootrosmuchosmatices
Lasqueevalúanconayudadelconsumidor:engruposoentrevistasindividuales,
nos darán mucha información pero económicamente son más costosas; o
cuestionariosqueporelcontrariosonmenosinformativosaunquemásbaratos.
Losprincipalesobjetivosalahoraderedactarestetipodeinformación:
Queseaaccesible.
Queseacomprensible,precisayespecífica.
Queseafácildeentenderyleer(42).
44
Lamayoríadelosautoresnosproponenmétodosglobales.
Hemosseleccionadoalgunostrabajosquereflejandeunaformaclaraalgunosmétodos
paraevaluarelmaterialmédicoestricto.
EselcasodelgrupodeKoonetal.utilizanelmétodoConsumermedicineinformation,con
elquemidenvalidezyconfiabilidaddepanfletossobrefármacos,utilizandolaopiniónde
ungrupodepacientesalosquehacenevaluartresítemsbásicos(40):
Comprensión: facilidad para leer, entender, recordar, memorizar y localizar la
información.
Utilidaddelainformación:beneficiosdelosmismos,contradiccionesenlasquese
incurren,directrices,precauciones,efectosadversos,facilidaddealmacenamiento.
Diseño:organización,atractivo,tamañodelafuente,tono,espacio.
Cabe destacar de este trabajo que concluyen que cuando la información le es
transcendente al paciente los parámetros obtenidos son mejores, es decir que la
puntaciónobtenidaentodoslosítemsevaluadosesmejor.
Tambiénsobrefármacos,Krassetal.nosproponeunmétododeevaluaciónqueevalúa
10 ítemsdelaspectodelpanfleto: talla, contrastede la tinta, espacio,márgenes, título
separado,longituddelaslíneas,organizadores,cajasdesumarioeilustraciones.Yrealiza
unaevaluaciónporpartedelconsumidorrespetoa:comprensión,utilidad,calidaddela
informaciónydiseñoengeneral(42).
DiHirishetal.utilizanotrométodollamadoEvaluativeLinguistikFrameworkparaevaluar
deigualmodopanfletossobrefármacos,entrevistana50pacientessiguiendoelmétodo
thinkloudyplus/minus,enelcualleenenvozaltalainformaciónylaanalizanpuntopor
punto, poniendo pequeños símbolos en cada línea según si son aceptados o por el
contrariohayalgoquecomentar.Llegana interesantesconclusiones:es importanteel
lenguajedirecto, utilizandoel tú; el vocabulario técnico siemprees considerado como
negativoydebe serevitadoa toda costa.En cuantoaldiseño concluyenqueesmejor
conseguir una baja densidad de letra, siempre una fuente superior al tamaño 12 y el
formatotendríaqueserA5,yaqueesmásfácildealmacenarparaposteriormenteser
recuperado. Concluyen también que el material escrito no ha de sustituir nunca a la
45
informaciónoral,sinoservirdeapoyo(43,44).Comoyahanmencionadootrosautores
(45).
Byrometal.evalúanunpanfletointeresanteparanuestrotrabajo,puesintentancontestar
alasdudasdelasmujeresantesderealizarseunacolposcopia.Analizanlalegibilidadde
un panfleto ideal realizado por la Sociedad de Colposcopia así como su contenido,
llegando a la conclusión de que este panfleto contiene toda la información que las
pacientescreenimprescindibleyeslegible,encontraposiciónaotropanfletosnooficiales
quetambiénevalúan.Laideamásinteresantedelestudioesque,alcontrariodeloquese
puedapensar,elhechodecontarconinformacióndeantemano,reducelaansiedaddelas
pacientes(38).
Encuantoalalegibilidaddeuntextoesimportanteconocerelmétodofogalquemuchos
autoresserefierenquedaunasdirectricesbásicasyconsensuadassobreeldiseñodela
información escrita, este método evalúa el número de frases, longitud media de las
mismasylongituddelaspalabras(46).
Albertetal.tambiénnosofrecenunasdirectricesgeneralesparalaescrituradematerial
educativomédicoquecabríatenerencuenta(46).
Heesenetal.nosdescribenelprocesodeelaboracióndeunpanfletoparapacientesque
entranenunprocesodediagnósticodesospechadeesclerosismúltiple,encincofases.
Desarrollodelpanfletopordosexpertos.
Reevaluaciónportresexpertos.
Entrevistaconpacientesenprocesodediagnóstico
Envíodeuncuestionarioapacientesyadiagnosticados(ensusprimerosdosaños
traseldiagnóstico).
Unavezmodificadololeenenvozaltaapacientesenlapropiaconsulta,evaluando
si lo entienden o les genera ansiedad. A los pacientes ya diagnosticados les
preguntansileshubierasidodeutilidad.
Concluyenquelamayoríadepacientesprefierenconocertodalainformación,aunqueel
diagnósticoseaincierto(47).
Fitzmauriceetal.evalúan19panfletossobrehipertensión,considerandosucontenido;
elestilodelaescritura,quelelenguajeseaapropiado;eldiseñodatosytítuloshandeser
46
clarosyconcisos,eltamañodelafuentedealmenos12,debenexistirtablasexplicativas.
Paralalegibilidadutilizanelmétodofognuevamente.Enestecasosoninvestigadoreslos
queevalúanlainformaciónynopacientes(37).
Coulteretal.nosofreceunresumenmuyinteresantesobrelosaspectosatenerencuenta
alahoraderedactarinformaciónmédicaparapacientesyestableceunsistemadecheck
list(39):
Incluiralospacientesenelproceso,puesdeestamaneraaumentamoslaeficacia
delainformación,conrespectoalosconocimientosquedeseamosqueadquieran
oalamejoraeneldiagnósticoy/otratamiento.
Debemosconocerelpúblicoalquenosdeseamosdirigir,yaquecomohemosvisto
silainformaciónesdeinterésdelosmismosestaserámejorcomprendidaymás
útil(40).
Hemosdeinvolucraralosexpertosenlamateria.
Sehadeconsiderarlarevisióndelaliteraturasobreeltema.
Considerarlosgastosquecomportara.
Estudiarcómollegaranuestropacienteobjetivo.
Revisarlainformaciónperiódicamente.
Bernieretal.utilizanelmétodoalquedenominanEvaluatingPrintedEducationMaterial
muycompletoyquedividenencuatrofases(35):
o Fase de prediseño: en la que tendremos que definir para qué lo diseñamos
(propósito),quéqueremos lograr(meta),cuálesnuestraaudiencia,ycuálesel
objetivoquequeremosconseguirdeestaaudiencia.
o Fasedediseño:
Contenido:premiaráuntítulocorto,presenciadetablas,situarprimerolo
másimportante,utilizarorganizadores,frasescortasysimples.
Motivación:formaactivayenprimerapersona,usarpreguntasyrespuestas
ydarejemplos.
Lingüística: usar palabras cortas, evitar frases relativas, evitar también
doblesnegaciones.
Gráficos:dejarespacioentrefrases,sangrías,lafuentedealmenostamaño
12.Losdibujoshanderepresentarunaúnicaidea.
47
o Testpiloto:medianteungrupopequeñodepacientesintentarobtenerunfeedback,
se lespediráque subrayen loqueno sabían, loque lesesútil. Serámodificado
segúnlosresultados.
o Distribución: tener en cuenta la audiencia a la que irá dirigido así como el
profesionalqueseencargarádesudistribución.
Shepperdet al.nosproponeuna simplificacióndelmétodoyaexistenteDISCERN, que
establece mediante 15 preguntas un exhaustivo método de evaluación, esta grupo
rediseñaelmétodoaunomássencilloquedasimilaresresultados.Aunqueesaplicable
sólo a información sobre patologías concretas, pone de relevancia la utilidad de la
decisióncompartidaconelpacientealahoradelaredacciónyconelfindeobtenerunos
mejoresresultados(48).
Por último mencionaremos dos trabajos que evalúan material didáctico dirigido a
gestantes:
Sudoetal.evalúauntrípticosobrealcoholyembarazo,medianteunsistemademúltiples
evaluaciones. Proponen realizarunprimerdiseñoque serápresentado aun grupode
pacientesdeunaclasedeeducaciónprepartoy otrasobtenidasdeunabasededatos,
perotambiéngestantes.Estediseñopreliminarsepresentaaunprimergrupo,serehace
ysepresentaaunsegundo,asísucesivamentehastapresentarloalcuartogrupodelque
seobtendrá laversióndefinitiva.Evalúan: laprimera impresión,eldiseño, legibilidad,
densidad de texto, comprensibilidad, la información que contienen y su contenido.
Concluyenqueesimportanteincluirfotos,queesmejordarlainformaciónenelformato
pregunta‐respuesta,fuenteconuntamañomínimo12yqueestábienincluircolorespero
demasiadospodríasercontraproducente(49).
Magnoni et al. describen todo el proceso de elaboración de un libro educativo para
gestantesen5fases(50):
Reunióncongestantesysusparejasparaconocersusnecesidades.
Eleccióndeilustraciones.
Composición.
Paso por un comité de expertos no sólo en obstetricia sino también en
comunicación.
Validaciónpor9gestantes.
48
4‐Conclusiones:
La elaboración dematerial didáctico se realizará en fases consecutivas en las que se
tendráencuenta:
Conocimientosexistentes,lainformaciónhadeserverazyactual.
Incluirelconociendoylaopinióndelosexpertos.
Incluirlaopinióndelospacientesalosqueirádirigido.
Conocerelpúblicoalqueirádirigido,asícomolosmediosyprofesionalesquese
encargarándeladistribución.
Tenerencuentalosrequisitosmínimosdediseñosiemprequeseaposible.
49
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrelafrecuentación
aurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
1‐Estrategiasparalareduccióndelusodelasurgencias:
Numerososgruposde trabajohan intentadoestablecerestrategiasparareducireluso
inadecuadodelasurgencias,unavezdemostradoelampliousodeestosserviciosparael
cuidadodeproblemasnourgentes.
Uso que conlleva múltiples desventajas, ya mencionadas, como son: elevado gasto
sanitario,faltadecontinuidad,insatisfacciónparaprofesionalesypacientesetc.
Entreestos,mencionaremoseltrabajoderevisiónllevadoacaboporFloresyMateoetal.
ennuestropropiomedioquedividelasposiblesestrategiasentresbloques(51):
Mejora del acceso a la atención primaria, encontrando eficacia al aumentar el
número de profesionales, y las horas de atención. Por el contrario no se halló
reducciónconlossistemasdeclasificacióntelefónica.
Establecimiento de barreras para el acceso a urgencias: como el copago de las
visitas, la clasificación en puerta de urgencia. Estas son eficaces y no parecen
aumentarlahospitalizaciónolamortalidad,conloquepodemosconcluirqueson
tambiénseguras.
Intervencioneseducativasqueparecenglobalmenteefectivas.
Esenesteúltimobloquedondepodemosincluirnuestraintervención
Noobstanteelpropioautorhacealusiónalosproblemasencontradosalahoraderealizar
larevisiónyaquelostérminosnosonhomogéneosylostrabajoscarecendelacalidad
parapoderrealizarunmetanálisis.
Seguidamente revisaremos los trabajos que tiene un interés especial para ilustrar las
estrategiasparalareduccióndelasvisitasinadecuadas.
Robertsetal.,realizaunarevisiónsobrelasestrategiasquemejoranlaatenciónprimaria
desde varias perspectivas como son(52):Mejora del acceso a los centros de atención
primaria;reducirladistancialoscentrosdelapoblación;cambiarlosrolesenprimaria
añadiendoenfermerasenloscentrosdeatenciónprimaria;crearunidadesdeurgencia
50
menor; establecer un sistema de clasificación telefónico. Ninguna de estas estrategias
parecedemostrareficaciaenlareduccióndevisitasinadecuadas.
Integraciónentre laatenciónprimariay secundaria, loqueparecedemostrar sucoste
eficacia, los profesionales de primaria tienden a solicitarmenos pruebas y prescribir
menos;redireccionarlasvistasinadecuadassíparecedemostrarsueficaciayseguridad
aligualqueelcopago.
Andresenetal.evalúanunsistemadeclasificación(triage)delasurgenciasyunaunidad
especialdesemi‐urgencias,concluyenqueestesistemadeclasificaciónsemuestraeficaz
para la detección de los pacientes que usan la urgencia de forma inadecuada, pero
muestransusdudassobrelaseguridaddeestaderivaciónhacialasunidadesdeprimaria,
quesegúnsuopinióntendríanquedotarsedemayoresrecursos(24).
Enard et al. evalúan la eficacia de un promotor de salud sobre pacientes con pocos
recursos que identifican como frecuentadores de las urgencias (equiparan alta
frecuentaciónainadecuacióndelasvisitas,comoporotrapartesucedeenmuchosdelos
estudios revisados (33,53,54)). Estos promotores determinaban la naturaleza del
problemadelpacientequelohacíaabusardelasurgenciaseintentabaponersolución,ya
fuera realizando educación sanitaria o conmecanismosmásprácticos comodar citas,
establecerrelacionesconlaasistenciasocialetc.Encontraronunanotableeficaciaacorto
plazo,aunquenotantaalargoplazo.Perotodoelloescosteeficazinclusoteniendoen
cuentaelgastoquesuponíaelpromotordesalud(55).
Michelenetal.realizauntrabajosimilarevaluandounprogramadepromocióndelasalud,
enestecasoestepromotorhacíamáshincapiéenlaeducaciónsanitaria.Segúnelloslas
visitasnourgentessemantienenestablesacortoyalargoplazo,sibiennoutilizanun
grupocontrolytampocoexplicanquecriteriosutilizanparalaclasificacióndelasvisitas
nourgentes(54).
DeSalvoetal.evalúaunsistemadeinformaciónyseguimientotelefónicoporpartedeuna
enfermeraytrabajadorsocialqueofrecenherramientasalospacientesdetectadoscomo
abusadores,encasodeurgencia.Sinencontrarenestecasoeficaciaquejustifiqueelgasto
delaintervención(33).
Birdetal.evalúaunsistemadecuidadointegralqueyateníanenmarcha,enelcualunos
promotores de salud evaluaban las necesidades globales del paciente y establecían la
51
solución,encargándosepersonalmentedecitarlossieranecesario.Elgrupocontroleran
aquellosquerechazabanlaayudadelpromotorynotuvieronencuentael idiomaque
hablabaelpaciente.Concluyenquelaestrategiaescoste‐beneficioeficaz(53).
Steinetal.,demuestrancomolapertenenciaaunCentrodeAtenciónPrimariareducela
probabilidadderealizarunavisitainadecuada(56).
2‐Estrategiasparalamejoríadelasaludbasadasenlaeducaciónsanitaria:
Existennumerososintentosdemejoradealgunosindicadoressanitarios,basadosenla
educaciónsanitaria.
Algunoshantenidocomoobjetivoreducirelusodeantibióticosenlabronquitiscrónica
conlareparticióndepanfletos,consiguiendounaeficaciarazonable(57),otrosreducirel
consumodealcoholsobreunapoblaciónseleccionada,hallandoeficaciaúnicamenteenla
motivacióndedejarlo,masnoenunareducciónrealdelconsumo(58).
Se han evaluado también los panfletos para la mejoría de los conocimientos y la
cumplimentación de ciertos fármacos como los antinflamatorios no esteroideos, beta
adrenérgicos y broncodilatadores, observándose un incremento en los conocimientos
posteriores a la entrega de la información, pero no una mejoría de la adhesión al
tratamiento. No obstante, la conclusión general del investigador es que el gasto está
justificado(59–61).
Raynoretal. realizanun trabajode revisiónsobre laeficaciadeestospanfletos sobre
fármacos llegando a la conclusión de que debe contarse con el paciente para la
elaboracióndelpanfleto,comovimosenelapartadoanterior.Peroexpresandudassobre
sueficaciaparaaumentarlacumplimentación(45).
Otrostrabajosevalúanintervencioneseducativasmáscomplejas,comolareducciónde
lasurgenciasgeneradasporlascomplicacionesdeladiabetesmedianteunaunidadde
seguimiento, conunprotocolo estrictos ymedidasde educación sanitaria colectivas e
individuales,observándoseunareduccióndestacabledelasvistasaurgenciasasícomo
delashospitalizaciones(62).
52
Otrogrupohallaunasustancialreducciónenlasvisitasaurgenciasporreagudizaciones
asmáticas, así como de absentismo laboral; realizando una mínima intervención
educativade5minutosapacientesasmáticos.Noobservanmejoríaenlaespirometría,
perosienlosparámetrosclínicos(63).Enlamismalínea,favoreciendoelautomanejode
lascrisisasmáticasfrentealmanejotradicional,otrotrabajohallaunasimilarreducción
enlasvisitasaurgencias,díasdeabsentismo,asmanocturno,visitasnoprogramadasy
mejoríaenlacalidaddevida,enpacientesasmáticos(64).
Utilizandocomopoblacióndianaapacientesmujeresconalgúnproblemaginecológico
encontramos varios trabajos: realizando una breve intervención consistente en una
charlaseconsiguemejorarlosconocimientossobreeldispositivointrauterinoentrelas
pacientesmásjóvenes,seconsiguedeigualmodounaactitudpositivafrentealmismo.
(65).Enotrotrabajoobservaunamejoríaenlosconocimientossobreanticoncepciónoral
y anticoncepción de emergencia, entre las pacientes que van a someterse a una
interrupciónvoluntariadelembarazo(66).Peroningunodelosdostrabajostienecomo
objetivodemostrarunaeficaciarealsobrelasalud.
Otrostrabajosseacercanmásanuestrapoblacióndiana,realizandolasintervenciones
educativassobrepacientesembarazadasopuérperas.Encontramosuntrabajoqueevalúa
losresultadosdeunaintervencióneducativagrupalsobreungrupodemujeressometidas
acesárea,ylocomparaconungrupocontrol,sinobservarningunadiferenciaenlosítems
evaluados como la depresión postparto(67). Otro grupo propone una intervención
educativa en pequeños grupos para reducir el excesivo incremento de peso en las
embarazadas,enunestudioaleatorizadocaso‐control,adíadehoysinaportarresultados
definitivos(68).
Cabe mencionar especialmente un trabajo en el que pretenden mediante un video
educativo promocionar los hábitos de vida saludables y el ejercicio en la mujer
embarazada,consiguiendoquelasembarazadashaganmásejercicio,hablenmásdeltema
consumédico,mejorensushábitosdietéticosyesténmássatisfechas.Noobstante,lomás
interesante del trabajo es como utiliza esta población, la mujer embarazada, como
población ideal para la realización de intervenciones educativas, ya que se trata de
pacientesmotivadasyquevanarecibirunseguimientodurantecasiunañoporpartede
losprofesionales(69).
53
Sólo encontramos un trabajo que tenga como objetivo la reducción de las visitas
inadecuadasaurgenciasmedianteunaintervencióneducativa.Enesteseelaboraunlibro
de44páginasquepromueveelautomanejoquelassituacionespotencialmenteurgentes
por el propio usuario, éste es enviado por correo a pacientes seleccionados con los
seguros médicos más básicos en Estados Unidos. Observan una leve diferencia en el
númerode vistas a urgencias, yningunadiferencia enel númerode vistas a atención
primaria.No hallaron tampoco diferencias en el número de pacientes frecuentadores.
Concluyendodeestemodoquelaintervenciónnoesrentable(70).
3‐ Justificacióndelusode la informaciónescritapara lareducciónde lasvisitas
inadecuadasaurgencias.
Aunqueenalgunosestudiosnohandemostradolaeficaciaesperable(58,70),enmuchos
otrossilohanconseguido(57,65,66,69).
Porotroladoesmásbarataqueotrossoportesyhademostradotambiénseguridad(57).
Si además es corta y sencilla ahorrará recursos económicos y profesionales (63), y
supondráunmínimoesfuerzoparalosprofesionales(69).
Aunque sabemos, como se ha mencionado previamente, que debe de tratarse de un
soportedeapoyoparalainformaciónoralqueaportaelpersonalsanitario,mejorando
ademásdeestamaneralarelaciónmédico‐paciente(62).
Mejora losconocimientosde lospacientessobreunamateriadeterminada(58–61,66),
sirviendocomosoportepara lamemoria,comodemuestraelhechodequeenalgunos
trabajosde70%delospacientesguardabanelpanfleto10semanasdespuésdesuentrega,
deestamaneraesmenosprobableelolvidoqueseevidenciacuandolainformaciónes
exclusivamenteoral(59–61).
Porotrapartesehaobservadocomoentreun12%yun50%delospacientesqueacuden
urgencias pormotivos inadecuados piensan que sumotivo de urgencia es realmente
adecuado(32).
54
Enconclusiónpensamosenutilizarunmétodosencilloeconómicoyprobablementeeficaz
para incidir sobre un porcentaje no menospreciable de los pacientes que acuden a
urgenciaspormotivosinadecuados.
55
2‐Hipótesis
56
57
2‐Hipótesis.
LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalyporlo
tantounelevadoporcentajedelpresupuestoeconómicosedestinaalaasistenciade
estasvisitas.
Enmuchasocasioneslosmotivosdeconsultadeestospacientesnosonrealmente
adecuadosparaunaasistenciaurgente,ypodríansolucionarseoserprevenidosen
atenciónprimaria.
Másdelamitaddeestasvisitasaurgenciassongeneradasporpoblaciónfemenina,de
igualmodomásdelamitaddeestasvienendadasporpoblaciónenedadfértil.
Existeevidenciadequelaeducaciónsanitariaesútilparamejorarysolucionar
problemassanitariosquevienendadosporlafaltadeconocimientodelosusuarios.
Ennuestraprácticahabitualencontramosenurgenciasmuchaspacientesqueacuden
muypreocupadasporsíntomasquenotienentranscendenciaclínicareal.El
desconocimientodeesasintomatologíabanalpuedeprovocarunexcesode
frecuentaciónaurgencias,envezdeesperaralavisitaensuambulatorio.Pensamosque
ofreciendoinformaciónsencillasobrelossíntomasquepuedenaparecerduranteel
embarazopodemostranquilizarlasyfavorecerlautilizaciónracionaldelosserviciosde
urgencias.Asuvez,estainformación,tambiénservirápararesaltaraquellossignosde
alarmadeprocesospotencialmentegravesquenoseanreconocidoscomotalesporla
gestante.
Asípuesnuestrahipótesisesqueunaintervencióneducativasobrenuestrasgestantes
consiguedisminuirelnúmerodevisitasinadecuadasalserviciodeurgencias.
58
59
3‐Objetivos
60
61
3‐Objetivos.
Principal:
Determinarelimpactoquetieneunaintervencióneducativaaleatorizadaenlas
gestantesdenuestraárea,enlafrecuentaciónyadecuacióndelosmotivosdeconsulta.
Secundarios:
1‐ Determinarlafrecuenciadelaasistenciaaurgenciasdelasgestantesdenuestra
áreasanitaria.
2‐ Conocerlosprincipalesmotivosdeconsultadelasgestantesdenuestraárea
sanitaria.
3‐ Determinarlaadecuacióndeestasvisitasaurgenciasdeginecología.
4‐ Determinarelporcentajedevistasquesonremitidasporotrosprofesionales.
5‐ Determinarquéporcentajedevisitassongeneradasporpuérperas.
6‐ Determinarlaadecuacióndelasvisitasgeneradasporpuérperas.
7‐ Dilucidarsiexistealgúnfactorderiesgoasociadoalageneracióndevisitas
inadecuadas.
8‐ Dilucidarsiexistealgúnfactorprotectorasociadoalageneracióndevisitas
adecuadas.
9‐ Elaboraruntrípticosobrelosposiblessíntomasduranteelembarazoyeltipode
consultaquerequierecadauno.
10‐ Validaciónexternadeltríptico.
11‐ Conocerlaeficaciadelaintervención.
12‐ Reduccióndelnúmerodevistasenurgencias.
13‐ Disminucióndelasvisitasinadecuadas.
14‐ Aumentoproporcionaldelasvistasadecuadas.
15‐ Reduccióndelafrecuentaciónaurgencias.
16‐ Determinarsilaintervencióninfluyóenlosrequerimientosdeingresoode
pruebascomplementarias.
17‐ Determinarsilaherramientaesútilacortoplazo.
18‐ Determinarlosfactoresderiesgoparagenerarvisitasadecuadasenlapoblación
intervenida.
19‐ Utilizarlosresultadosdelestudiocomoplataformaparanuevostrabajosde
intervencióneducativaenotrossectoresdelapoblación.
62
63
4‐Materialymétodos
64
65
4‐Materialymétodos
Para facilitar el trabajo, nuestro estudio constó de tres fases correlativas y bien
diferenciadasquefueron:
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetricia
denuestrocentro.
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomas
delembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la frecuentación a
urgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
Seguidamenteypormotivosdidácticossedesarrollarálasecciónmaterialymétodospara
cadaunadeestasfasesporseparado.
66
Fase1:Determinar la frecuentación y adecuaciónde las visitas aurgenciasde
obstetriciadenuestrocentro.
Estudioobservacionalretrospectivosobrelaadecuacióndelasvisitasdeembarazadasal
serviciodeurgenciasdeGinecologíayObstetricia.
1‐PoblaciónDiana:
Embarazadasypuérperasqueacudieronaurgenciasyqueasuvezhabíanseguidosu
embarazoennuestrocentro.
Para ello detectamos todas aquellas pacientes a las que se les había realizado una
ecografíadurantesuprimertrimestredegestaciónennuestraunidaddeecografías.
Decadapacienteseguimossusvisitasaurgenciasduranteelembarazoylostresprimeros
mesesdepuerperio.
2‐PeriododeInclusión:
Incluimosaquellaspacientesquesehabíanrealizadolaprimeraecografíadeseguimiento
desuembarazoduranteel2010.
3‐Periododeseguimiento:
El seguimiento se realizó durante todo su embarazo y los tres primeros meses de
puerperio,loquecorrespondíaalperiodoentreEnerodel2010ySeptiembredel2011.
4‐Criteriosdeinclusión:
1.Gestantesdeláreasanitariadenuestrocentro.
2.Gestantescuyaedadgestacionalseencontrabapordebajodelas18semanas.
3.Gestantesquehabíanrealizadolaprimeraecografíadelembarazoennuestrocentro,
estatienelugarhabitualmenteentrelas11semanasdegestaciónylas13+6,noobstante,
laedadgestacionalrealdemuchaspacientesnocoincideconsuúltimaregla,entonces
ésta es recalculada durante esta ecografía, si la datación estaba por debajo de las 18
semanaseranigualmenteincluidas.
67
5‐Criteriosdeexclusión:
1.Gestantesquenocorrespondíananuestraáreasanitaria.
2.Gestantesquepormotivosorganizativosapesardeserdeláreadelcentronorealizaban
seguimientoenelcentro.ExistendosCentrosdeAtenciónPrimaria,BarcelonetayVilla
Olímpica,queapesardeperteneceraláreadeinfluenciadelHospitaldelMarhanpactado
elseguimientoecográficode laembarazadaencentrosprivadosajenosalHospitaldel
Mar.
3.Excluimos aquellas historias que estuvieran incompletas. Y que por lo tanto no nos
permitíanestipularelniveldeadecuacióndelasmismas.
6‐Variables:
1‐Edad
2‐Nacionalidad,estavariablesereagruposiguiendolasiguienteclasificación,talycomo
aconsejóelserviciodeepidemiologíadelcentro:
1 España
2 EuropaUE15 Alemania,Francia,ReinoUnido,Italia,PaísesBajos,Portugal,Grecia,Bélgica,Suecia,
Austria,Dinamarca,Finlandia,Irlanda,Luxemburgo
3 EuropaNuevospaíses
UE15‐27
Polonia,Rumanía,RepublicaCheca,Hungría,Bulgaria,Eslovaquia,Lituania,Letonia,
Eslovenia,Estonia,Chipre,Malta
4 Europapaíses
desarrolladosNoUE
Liechtenstein,Andorra,Noruega,Islandia,Suiza,SanMarino,Mónaco,ElVaticano
5 EuropaRestaNoUE Ucrania,Bielorrusia,Moldavia,Albania,Macedonia,Turquía,Croacia,Bosnia,Serbia,
Montenegro,Rusia
6 ÁfricaNorte"Magrebi
ValledelNilo"
Alergia,Marruecos,SaharaOccidental,Libia,Túnez,Egipto,Sudan
7 ÁfricaCentral Mauritania,Senegal,CaboVerde,Gambia,Guinea‐Bissau,Guinea,SierraLeona,
Liberia,CotadeMarfil,Ghana,Togo,Benín,Mali,BurkinaFaso,Níger,Nigeria,Chad
8 ÁfricaSud GuineaEcuatorial,SantoTomeyPríncipe,Camerún,Gabón,RepublicaCentro
Africana,Congo,RepúblicaDemocráticadelCongo,Uganda,Kenia,Etiopia,Eritrea,
Djibouti,Somalia,
Ruanda,Burundi,Tanzania,Malawi,Zambia,Angola,Namibia,Botswana,Zimbabwe,
Mozambique,Sudáfrica,Lesotho,Swazilandia,Madagascar,Comoros,Mayote,
Seychelles,Mauricius)
68
9 AméricaNord USAyCanadá
10 AméricaCentral,
MéxicoyCaribe
México,Guatemala,Belice,ElSalvador,Honduras,Nicaragua,CostaRica,Panamá,
AntiguaiBarbados,Barbados,Bahamas,Cuba,Dominica,RepúblicaDominicana,
Grenada,Haiti,Jamaica,SaintChristopheryNevis,StLucia,TrinidadyTobago,St
VincentiGrenadines
11 AméricaSud Argentina,Bolivia,Brasil,Chile,Colombia,Ecuador,Guayana,Perú,Paraguay,
Surinam,Uruguay,Venezuela)
12 Asiaorientepróximo Bahréin,Iraq,Eran,Palestina(CisjordaniayGaza),Jordania,Liban,Omán,Siria,
Yemen
13 Asiaorientemedio Afganistán,Armenia,Azerbajan,Georgia,Kyrgyzstán,Kazakhstán,Pakistán,
Tajikstán,Turkmenistán,Uzbekistán
14 Asiaextremooriente Bangladesh,Bután,China,Indonesia,India,Camboya,RepúblicaDemocrática
PopulardeCorea,Laos,SriLanka,Myanmar,Mongolia,Maldives,Malaysia,Nepal,
Filipinas,Tailandia,Timor,Taiwán,Vietnam
15 DesarrolladosAsia Japón,RepúblicadeCorea,Israel,Singapur,Brunei,Kuwait,Qatar,ArabiaSaudí,
EmiratosÁrabes.
16 OceaníayAntártida Australia,IslasCocos,ChristmasIslands,Fiji,Micronesia,Kiribati,Marschalislands,
Nauru,NuevaZelanda,Papuanuevaguinea,Palau,IslasSalomon,Tonga,Tuvalu,
Vanuatu,Samoa;Antártida.
3‐Antecedentesobstétricos:
‐Embarazosatérmino,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Embarazospre‐término:síono.
‐Abortos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Hijosvivos:síono.
Tabla6:Clasificaciónporpaísdeorigen
69
4‐Nivelderiesgodelembarazo,paradeterminarestavariableseutilizólaclasificación
aconsejadaporel“Protocoldeseguimentdel’embaràsaCatlunya”,talycomosemuestra
enlatabla(7).
Riesgobajo:0 Aquelquecarezcadefactoresderiesgo
Riesgomedio:1 AnomalíaspélvicasAlturabaja(menorde1,45cm)ObesidadnomórbidaControlinsuficientedelagestaciónEmbarazonodeseadoCondicionessocioeconómicasdesfavorablesAdolescente(menoresde17)Edadavanzada(mayoresde38)Granmultiparidad(másde4fetos)FumadorahabitualCardiopatía(sininsuficienciaduranteelesfuerzo)Incrementodepesoexcesivooinsuficiente(menosde7Kgomásde15Kg)RhnegativaInfecciónurinariabajaobacteriuriaasintomática.RiesgolaboralPeriodointergenésicomenorde12mesesRiesgodeenfermedadesdetrasmisiónsexualEsterilidadprevia
Riesgoalto:2 AnemiagraveGemelarCardiopatía(actividadfísicalimitada)CirugíauterinapreviaDiabetesgestacionalEndocrinopatíaHistoriaobstétricadesfavorableInfecciónmaternaObesidadmórbidaPreeclampsialeveSospechademalformaciónfetal
Riesgomuyalto:3 AmenazadepartopretérminoCardiopatía(limitaciónmarcadadelaactividadfísica)DiabetesDrogadicciónGestaciónmúltipleMalformaciónuterinaIncompetenciacervicalDefectocongénitofetalconfirmadoMuerteperinatalrecurrentepreviaPatologíaasociadagravePlacentapreviaPreeclampsiagraveCrecimientointrauterinoretardadoRoturaprematurademembranasenpretérmino.Isoinmunización
Tabla7:Nivelesderiesgodelagestación.
70
5‐Motivodeconsultaprincipal.
6‐Motivodeconsultasecundario.
7‐Diagnósticoprincipal.
8‐Diagnósticosecundario.
9‐Niveldeadecuacióndelavisita.
Para la variable principal “Nivel de Adecuación” se establecieron previamente por
consenso entre los investigadores y basándonos en el material didáctico del Sistema
CatalándeSalud(7,71),tresnivelesdeadecuación:adecuado,medianamenteadecuadoe
inadecuado.
Adecuadas Medianamenteadecuada Inadecuadas
1ªmitaddel
embarazo
Notoleranciaoraldurantemásde
24h
Sangradoabundante
Dolorhipogastriointenso
Escasosangrado
Erupcionescutáneas
Prurito
Disuria
Aumentodelafrecuencia
miccional
Fiebre
Lapacientedeseaunapruebade
embarazo
Flujoextrañoomaloliente
Dolormamariootensión
Molestiassoportablesenhipogastrio
Nauseas
Vómitos
Ausenciademovimientosfetales
2ªmitaddel
embarazo
Sangradoabundante
Ausenciademovimientosfetales
durantemásde12h
Edemasúbitoenmiembros,
dolorosoocaliente
Contraccionesregulares,intensas
odolorosas
Sospechaderupturade
membranas.
Sangradoescaso
Ausenciademovimientosfetales
durantemenosde12h
Pruritoengenitales
Flujoextrañoomaloliente
Picorenplantasopalmas
Síndromemiccional.
Contraccionesirregulares,
esporádicas,nodolorosas
Molestiasabdominalesleves
Edemasenmiembros
Puerperio Sangradoabundante
Dolorenhipogastriointenso
Fiebre
Flujomaloliente
Molestiasperinealesoenla
heridaquirúrgica
Molestiasmamarias
Pruritoengenitales
Molestiasalorinar
Problemasconlalactancia
Pérdidasdeorina
Inadecuadossonaquellosquepodíansolucionarseenatenciónprimariaenunperiodo
detiemporelativamentelargo(días,semanas)yquebajoningunacircunstanciapudieran
asociarseaunaenfermedadpotencialmentegrave.
Tabla8:CuadroresumenNivelesdeAdecuación
71
Medianamente adecuados son aquellos que podrían solucionarse o prevenirse en un
periodo de tiempo mayor a 12 horas en atención primaria, por cualquiera de los
profesionalesimplicadosenlasaluddeunagestante:ginecólogo,matronaomédicode
cabecera.
Adecuadossonaquellosquerequierenunaintervenciónurgenteenmenosde12h,por
supotencialriesgoparalasaluddelaembarazadaodelfeto.
Losinvestigadoresencargadosdeelaborarlaclasificaciónyrevisarlashistoriasclínicas
sonmédicosespecialistasenGinecologíayObstetricia,conalmenos6añosdeexperiencia.
Aquellos motivos de consulta confusos o que no se encontraban en la lista, se
consensuaronentrelosinvestigadoresposteriormente.
La clasificación se basó exclusivamente en el motivo de consulta excepto cuando el
motivodeconsultaera“contracciones”,enestecasoserevisóladescripcióndelregistro
cardiotocográfico, realizado en urgencias, para clasificar el motivo en adecuado y
medianamenteadecuado,segúnlafrecuenciadelascontracciones.
7‐Análisisestadístico:
Para el análisis estadístico se utilizó SPSS versión 20 para Windows. Las variables
continuasseanalizaronmedianteanálisisbivarianteylasvariablescategóricasmediante
eltestchicuadrado.
Pormotivosprácticos,unavezpormenorizadostodoslosposiblesmotivosdeconsultay
todoslosdiagnósticos,seelaboróunanuevalistaconlosmásfrecuentes.
Seextrajeronlasvisitasdepuérperasparacalcularlasasociacionesconotrasvariables.
Aquellaspacientesremitidasporotrosprofesionalesfueronexcluidasdelanálisisporque
consideramosdequeeranadecuadaspordefinición,independientementedeladecisión
delapaciente(14).
Seasumiócomo“p”consignificaciónestadísticaaquellamenorde0,05.
72
8‐Aspectoséticos
Altratarsedeunestudioretrospectivonosesimposibleinformaranuestraspacientesy
conseguirsuconsentimiento,noobstante,elproyectofueaprobadoporelcomitééticoy
científicodelParcdeSalutMar(CEIC‐ParcdeSalutMAR20febrero2013).Seaseguróla
confidencialidaddelapacientesencriptandolabasededatosyutilizandounnúmeropara
cada paciente, que se asoció a sus datos personales en otra base de datos también
encriptada.
Se han seguido las directrices nacionales e internacionales (código Deontológico y
declaracióndeHelsinki)ysehaseguidolanormativalegalsobrelaconfidencialidadde
losdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácter
personal(LOPD)).
9‐Memoriaeconómica:
Laprimera fasede trabajo requirióexclusivamenteunconsiderablegastoenrecursos
humanos,peroningúngastoeconómico,yaqueeltiempoinvertidoenlarevisióndelas
Historias Clínicas y procesos subsiguientes estaba comprendido en el estipendio del
investigadorprincipal,asícomoeldelosotrosdoscolaboradores.
73
Fase 2: Elaboración y validación de un tríptico informativo sobre los posibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
Estudiodevalidacióndeuntrípticoeducativo,endosfases.
1‐Elaboracióndeltríptico:
SeprocedióalaelaboracióndelmismoutilizandoelmaterialdidácticoquelaGeneralitat
deCataluñaponeadisposicióndelasembarazadasenla“GuíadelaEmbarassada”(7,71).
Fueredactadotrasvariassesionesdeconsensoentreelinvestigadorprincipalyunode
loscolaboradoresdeltrabajo,ambosmédicosespecialistasenObstetriciayGinecologíay
con almenos6 añosde experiencia. Realizándosemás tardeuna premaquetacióndel
tríptico.
SesolicitólacolaboracióndetresreconocidosexpertosenObstetricia:
Dr.JosepArmengol,jefedeseccióndeObstetriciadelHospitaldelaSantaCreuiSantPau,
Barcelona
Dr.LluísCabero,jefedeservicioycatedráticodeGinecologíayObstetriciadelHospitalde
laVallHebron(UAB),Barcelona
Dr. Josep María Lailla, jefe de servicio y catedrático de Ginecología y Obstetricia del
HospitalSantJoandeDeu,Barcelona
Dr.ErnestoFabre,jefedeservicioycatedráticodeGinecologíayObstetriciadelHospital
ClínicoUniversitarioLozanoBlesadeZaragoza
Teniendoencuentasusaportacionessevolvióaredactareltríptico.
Este fuepresentadoaunapoblaciónde19gestantesopuérperasque seencontraban
ingresadasohabíanacudidoaurgenciasennuestrocentro.
Se les preguntó sobre el lenguaje, sobre su impresión general del trabajo y
consideracionesgenerales.Selesinstóaañadir,eliminarosugeriralgunacosa,revisando
eltextopuntoporpunto.
74
Serecogieronunasmínimasvariablesdeestaspacientesquefueron:fechadenacimiento,
semanasdegestación,paridad,niveldeestudios,profesión,nivelderiesgodelagestación
yantecedentespersonales.
Teniendoencuentasuopiniónsevolvióaredactareltríptico.
El texto definitivo con la primera maquetación fue presentado por último al
Departamento de Comunicación del centro que le dio una maquetación definitiva
ateniéndosealasnormasinternasdelhospital.EltipodepapelutilizadofueunDINA3,
plegadoen trespartes, el tamañode la fuente recomendadoeraalmenos12, el texto
principal,debíaserbilingüeenCastellanoyCatalánporambascarasy,debíacontenerel
logotipodelhospital.
Porrazoneseconómicasnopudimosincluirfigurasnidemasiadoscolores.Porelmismo
motivo se incluyeron los logotipos de los fármacos principales del laboratorio
ITALFÁRMACO.
2‐Aspectoséticos
Seredactóunahojainformativaasícomounconsentimientoinformadoqueseexplicóy
entregóacadaunadelasgestantesqueparticiparonenlavalidación.Elconsentimiento
y colaboración por parte de los cuatro expertos en Obstetricia se obtuvo vía correo
electrónico.
VALIDACIÓNDEUNTRÍPTICOINFORMATIVOPARAGESTANTES
ElserviciodeGinecologíadelHospitaldelMarestaelaborandountrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasquepueden
aparecerduranteelembarazoyqueesloqueaconsejamosalasgestantesquehagansiestossepresentan.
Parasucorrectaelaboracióndesearíamoscontarconsuopinión,leentregaríamoseltrípticoinformativoparaqueloleyeray
nosexpresarasusdudasysugerenciasenunaentrevistaconsumatronaoginecólogo.Lainformaciónquenosaporteserá
confidencial.Siestádeacuerdoenparticipardebefirmarestedocumentoenelquehaceconstarquehasidoinformadadel
estudioyqueestádeacuerdo.
Encualquiermomentopodrárevocarelconsentimientosinqueelloconlleveningúntipodeconsecuenciasensuseguimientoo
eneltratoquerecibaporpartedelosprofesionalesquelaatienden.
MÉDICOOMATRONA PACIENTE
Barcelonaa_____________de_______________del____________
Figura3:Hojainformativayconsentimientoinformadofase2
75
ElproyectofueaprobadoporelcomitééticoycientíficodelParcdeSalutMar(CEIC‐Parc
deSalutMAR20febrero2013).Seasegurólaconfidencialidaddelapacientesencriptando
labasededatosyutilizandounnúmeroparacadapaciente,queseasocióasusdatos
personalesenotrabasededatostambiénencriptada.
Se han seguido las directrices nacionales e internacionales (código Deontológico y
declaracióndeHelsinki)ysehaseguidolanormativalegalsobrelaconfidencialidadde
losdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácter
personal(LOPD)).
3‐Memoriaeconómica:
El tiempo invertido en las reuniones de consenso y elaboración del tríptico estaba
comprendidoenelestipendiodelinvestigadorprincipalyelcolaborador.
Ni los expertos colaboradores, ni las pacientes consultadas recibieron ninguna
remuneracióneconómica,sucolaboraciónfuealtruista.
Para la impresión de los trípticos contamos con la colaboración del Laboratorio
ITALFÁRMACO, aunque consideramos que no existe conflicto de intereses ya que en
ningúnmomentoparticiparonenlaelaboracióndelmismoniobtienenbeneficioalguno
conlosresultados,seanlosquesean,deesteestudio.
76
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrelafrecuentación
aurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
Estudiodeintervenciónaleatorizadoprospectivo.
1‐PoblaciónDiana
Mujeres hispanohablantes de entre 18 y 45 añosde edad, gestantes demenosde18
semanasdegestaciónenelmomentodelainclusiónalestudio.
2‐PeriododeInclusión
Sedecidióincluiralaspacientesporunperiododeseismesesporrazoneslogísticas,para
cumplirlosplazosdeentregadeltrabajo.Aefectosprácticosfueronincluidasentreel14
deOctubrede2013yel30deAbrildel2014.
3‐Tamañomuestral:
Dado que se realizan entre dos y tres ecografías de primer trimestre en cada sala de
ecografíasaldía, habiendoun totalde tres salas (parael cálculono consideramos los
periodosvacacionales);teniendoencuentatambiénqueel60%delaspacientesdelárea
sonhispanohablantesyquenoesperábamosungranporcentajededenegaciones a la
participación,pueslaparticipaciónnorequiereungranesfuerzo,secalculóobtenerentre
170y250casosyentre170y250controles.
Este tamañomuestral estáacordecon la literatura consultadaparaestudios similares
(58,63,65,69,72).
Tras un análisis preliminar de los primeros 100 casos seguidos durante dos meses,
comprobamosqueeltamañomuestralerasuficiente.
4‐Criteriosdeinclusión
1.Hispanohablantes.
2.Gestantesdeláreasanitariadenuestrocentro
3.Edadcomprendidaentrelos18y45años.
77
4.Gestantes cuya edad gestacional se encontraba por debajo de las 18 semanas en el
momentodelaecografíadeprimertrimestre.
5.Gestantesquehabíanrealizadolaprimeraecografíadelembarazoennuestrocentro.
Estatienelugarhabitualmenteentrelas11semanasdegestaciónylas13+6,noobstante
amuchasembarazadascuyaedadgestacionalrealnocorrespondealadeterminadapor
su fecha de última regla se les calcula una nueva fecha durante esta ecografía, si la
dataciónestabapordebajodelas18semanaseranigualmenteincluidas.
6.Haberleídoyfirmadoelconsentimientoinformado.
5‐Criteriosdeexclusión
1.Gestantesquenopertenecíananuestraáreainfluenciasanitaria.
2.Gestantesquepormotivosorganizativosapesardeserdeláreainfluencianorealizaban
seguimientoenelcentro.ExistendosCentrosdeAtenciónPrimaria,BarcelonetayVilla
Olímpica,queapesardeperteneceraláreadeinfluenciadelHospitaldelMar,hanpactado
elseguimientoecográficode laembarazadaencentrosprivadosajenosalHospitaldel
Mar.
3.Excluimos aquellas historias que estuvieran incompletas. Y que por lo tanto no nos
permitíanestipularelniveldeadecuacióndelasmismas.
6‐Periododeseguimiento
El periodo de seguimiento se realizó para cada paciente desde el momento de la
realizacióndelaecografíadeprimertrimestreylostresprimerosmesestrasdelparto.
Aefectosprácticosydadoquelainclusióntuvolugarentreel14deoctubredel2013yel
30deAbrildel2014,elseguimientoseinicióeldía14deOctubredel2013ysediopor
concluidoel30deEnerodel2015,entendiendoquedeestamaneraabarcábamoslos6
mesesdeembarazorestantesdelasúltimaspacientesincluidasylostresprimerosmeses
traselparto.
7‐Recogidadedatos
Larecogidadedatosserealizóexclusivamenteporelinvestigador,principalyúnicoen
estafase.Paraellofueronrevisadascadaunadelasvisitasaurgenciasgeneradasporlas
78
pacientesincluidas,paralarecopilacióndedatosciertasvariablescomolosantecedentes
personales o el riesgo de la gestación se revisaron también los libros de embarazo
electrónicos, a losqueseobtuvoaccesoa travésde laHistoriaClínicaCompartidade
Calalunya.
Conelfindemejorarlacalidaddelosinformesdealtadelasvisitasaurgenciasseenvió
uncorreoelectrónicoinformativosobreelproyectoatodoslosresidentesdelservicio,
encargadosdevisitaraestaspacientesdeformamayoritaria.Traséste,selesconvocóa
una reunión informativa donde se volvió a explicar el trabajo y se les recordó la
importanciadelacorrectacumplimentacióndelashistoriasclínicas,haciendohincapié
enladescripcióndelmotivodeconsultaincluyendocriteriostemporalesydegravedad,
asícomolacorrectarecopilacióndelosantecedentespersonaleshabitualesyotrosque
habitualmentenoserecogenenurgencias,comoeltrabajodelagestanteosuestadocivil.
Trasunmesdeseguimientodelaspacientessedetectaronlosfallosenelredactadode
los informes y se envió un nuevo correo electrónico recordatorio a las personas
implicadas.
EnMayodel2014serealizóelmismoprocesoconlostresnuevosresidentesdelservicio.
8‐Aleatorización:
Las ecografías de primer trimestre son adjudicadas a cada una de las tres salas de
ecografíasdeformaaleatoria,sintenerencuentaningúncriterioclínico,exclusivamente
por orden de llegada y disponibilidad de huecos en las listas de programación. Este
procesoesrealizadoporunaadministrativaajenaalproyectoquenosocupa.
Aprovechandoestacaracterística,seobtuvieronloscontrolesdelasalanúmerotresylos
casosdelassalasunoydos.Elinvestigadorprincipalyloscolaboradoresparalainclusión
depacientesocupanestassalas,mientrasquelasalatresestásiempreocupadaporotro
profesionalajenoaltrabajo.
Lainclusiónfuellevadaacabomayoritariamenteporelinvestigadorprincipal,peropor
temas logísticos y con el fin de cumplir los plazos establecidos fue necesaria la
colaboracióndelosotrostresObstetrasquerealizanecografíasensalasunoydos.Para
elloselesexplicóelproyectoyselesdiounasnocionesbásicasdecómoexplicareltrabajo
79
paraobtenerelconsentimientoinformadoydecómoexplicarbrevementeelcontenidoy
funcionamientodeltríptico.
Trasunprimeranálisisy taly comosedetalla seguidamente, seamplióelnúmerode
controles en una segunda fase, estos fueron obtenidos de las salas dos y tres, entre
aquellas pacientes que no habían sido incluidas como casos, aprovechando la
circunstancia de que sólo una paciente se había negado a participar y por lo tanto
podíamosestarsegurosdequesinopertenecíaalgrupocasoseraporquenoselehabía
ofrecido.
9‐Pérdidasydenegacióndeparticipación:
Sólounapacientealaqueseleofreciólaparticipaciónsenegóalamisma
10‐Variables:
1‐Adecaucióndelmotivodeconsulta:adecuado,medianamenteadecuadoeinadecuado.
Paralaclasificaciónseutilizaronloscriteriosyadescritosenlafase1delestudio.
2‐Variablesdecontroldelaadecuacióndeformaobjetivas:estasvariablesseañadieron
trasunanálisisintermedio,perosehizounanálisisretrospectivodelashistoriasqueya
sehabíanincluido.
‐Requerimientodeingreso:sí/no
‐Requerimientodeanalítica:sí/no
‐Requerimientodesedimento:sí/no
‐Requerimientodeecografía:sí/no
‐Requerimientoderegistrocardiotocográfico:sí/no
3‐Antecedentesobstétricos
‐Embarazosatérmino,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Embarazospre‐término,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Abortos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Hijosvivos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
80
4‐Ocupación:seclasificóen8categoríastalycomoestablecelaGeneralitatdeCatalunya
enelcribadodeprimertrimestre(7).Asuvezestascategoríassereagruparonentrabajos
dealtacualificación(1al3),baja(4a6)odesempleadas(7y8).
5‐ Riesgo del embarazo, utilizando nuevamente la clasificación recomendada por la
GeneralitatdeCatalunyaenelProtocolodeSeguimentdelEmbaràs(7).
6‐Tipodeparto:eutócico,distócico.
7‐Centrodeparto:elpropiouotro.
8‐Edadgestacionalenlaurgencia.
9‐Edadgestacionalenelparto.
10‐Edaddelapacienteeldíadelaurgencia.
11‐Estado:viveenpareja,notienepareja.Estavariablefinalmentenosetuvoencuenta
enelanálisisestadísticopuessepudocumplimentarenmuypocasocasiones,apesarde
los esfuerzos por conseguir que losmédicos de urgencias lo tuvieran en cuenta en la
anamnesis.
N %
Noconstaba 245 34
Convivenciaconlapareja 459 64
Noconviveconlapareja 14 2
12‐Momentodedíade lavisita:mañana(8:00a16:00), tarde (16:00a00:00),noche
(00:00a08:00).
13‐Edadgestacionalenlavisita:agrupadaentrescategorías:desdelaecografíaalas20
semanasdegestación,delas20semanasdegestaciónalparto,ylostresprimerosmeses
traselparto(puerperio).
14‐Díadelasemanaenelquetuvolugarlavisita:lunes,martes,miércoles,jueves,viernes,
sábado,domingo.
15‐Tiempoquerequiriólavisita
Tabla9:Cuadroresumenvariableestadocivil
81
16‐Mediospor losque llegóaurgencias:propiosoremitidaporotroprofesional.Si la
pacienteeraremitidaporotroprofesionalseconsiderabapordefinicióncomomotivode
consultaadecuadafueracualfueraelmotivorealdeconsulta(14,29).
17‐Resultadosperinatales:
‐ Pesodelreciénnacido.
‐ Pharterialdecordón.
‐ MediadelApgarenelprimeryquintominutodevida.
11‐Análisisestadístico
11.1‐Análisisprincipal:
11.1.1‐Adecuaciónenambosgrupos(casosycontrol)
Paraelanálisisprincipalenelquecomparamoscomosedistribuíalavariableprincipal
(Adecuación) en ambos grupos (caso y control) se utilizó un filtro que eliminó:
*Aquellaspacientesquehabíansidodiagnosticadasdeabortodurantelaecografía
deprimertrimestreenlasaladeloscontrolesyaquellosabortosmuytempranos
delgrupodeloscasosparaevitarsesgos(41controles,3casos).
*Aquellaspacientesqueporerrorsehabíanincluidoenelgrupodecontrolesyen
realidadnosehabíanllegadoarealizarlaecografía,deestamaneralosgruposcasos
ycontrolesseríanmáshomogéneos,yaqueenelgrupocasostodaslaspacientespor
definiciónsehabíanrealizadolaecografía.(17controles,0casos).
*Aquellas pacientes extranjeras que se habían incluido en el grupo control por
poseer apellidos españoles.No es posible conocer lanacionalidadde la paciente
consultandosuhistoriaclínica,organizativamenteeramássencilloincluirlasymás
tarde excluirlas si se confirmabaque su nacionalidadno correspondía a un país
hispanohablante.Enunprincipioseincorporaronenelgrupocasoslaspacientes
extranjerasquedemostraronposeerundominiodelalenguacastellanaocatalana
durantelaentrevista,peroenunintentodehomogeneizarambosgruposdecidimos
excluirlasfinalmentedelestudio.(29controles,85casos)
Utilizamoseltestdechicuadradoparaelanálisis.
82
Paraanalizarladistribucióndelasvariablesobjetivasdeadecuación;requerimientode
ingreso,deecografía,deanalítica,desedimentooderegistrocardiotocográfico;de las
visitasenambosgrupos,casoycontrol,seutilizóelmismofiltro.Elanálisisserealizócon
eltestchicuadrado.
11.1.2‐Adecuaciónenambosgrupos(casosycontrol)acortoplazo
Seanalizóelefectodelaintervenciónacortoplazoeliminándosetodasaquellasvisitas
quehabíantenidolugartresmesesdespuésdelaentregadeltríptico.Paraelloseañadió
unnuevofiltroquesóloincluíalasvisitas90díasdespuésdelaentregadeltríptico.
Para el cálculo se utilizó, de lamismamanera que en el apartado anterior, el test chi
cuadrado, tanto para la variable adecuación como para las variables objetivas:
requerimiento de ingreso, de ecografía, de analítica, de sedimento o de registro
cardiotocográfico.
11.2‐Análsisdehomogeneidadentregrupos
Paracomprobarlahomogeneidaddelosgrupos(casosycontrol)seutilizarondostipos
defiltros,unoquepermitíahacerelanálisisporpacientescuandolavariablelorequería
yotroquepermitíahacerelanálisisporvisitasaurgenciascuandolavariablelorequería.
Ambosincluíanloscriteriosdeexclusiónutilizadosenelapartadoanterior(extranjeras,
norealizacióndelaecografíayaborto).
Parapacientes:
Seutilizóel filtropara trabajarconpacientesen lassiguientesvariables:embarazosa
término,embarazospre‐término,abortos,hijosvivos,ocupación,tipodeparto,centrodel
parto,riesgodelembarazo.
Paralavariablepesodelreciénnacido,edadgestacionalenelparto,pharterial,ymedia
delApgarenelprimeryquintominutodevidaseañadióunfiltroparaexcluirabortos
precocesytardíos.Paraelcálculodelpesodelreciénnacidosetuvieronencuentasólo
lospartosporencimadelasemana29.
Seutilizóelfiltroparatrabajarconvisitasenlassiguientesvariables:momentodelavisita,
edadgestacionalenelmomentodelavisitaagrupada,díadelasemana,mediosmediante
83
los cuales llegó a urgencias, edad el día de la urgencia, edad gestacional el día de la
urgencia,tiempoenlaurgencia.
Paraelcálculoestadísticoseutilizóeltestchicuadradoparalasvariablescategóricasyel
testTstudentparadatosindependientesparalasvariablescontinuas.
11.3‐Análisisbivariadovariablesdeadecuaciónobjetivasvsvariablessubjetivas(Nivel
deAdecuación)
Se realizó un análisis bivariado comparando la variable adecuación con las variables
objetivas de adecuación: requerimiento de ingreso, de ecografía, de analítica, de
sedimentooderegistrocardiotocográfico.Seutilizóeltestchicuadradoyelfiltrogeneral.
11.4‐Análisisbivariadoadecuaciónvsrestodelasvariables
Serealizóunanálisisbivariadoentrelavariableprincipaladecuaciónconelrestodelas
variablesconelobjetivodedetectarlasvariablesqueinfluíanensudistribución,estas
mástardeseusaronparaelanálisismultivariado.Elfinúltimofueevitarconfusores.
Se utilizaron nuevamente dos tipos de filtros, el que permitía hacer el análisis por
pacientescuandolavariablelorequeríayelquepermitíahacerelanálisisporvisitasa
urgencias cuando la variable lo requería. Ambos incluían los criterios de exclusión
utilizadosenelapartadoanterior(extranjeras,norealizacióndelaecografíayaborto).
Seutilizóel filtropara trabajarconpacientesen lassiguientesvariables:embarazosa
término,embarazospretérmino,abortos,hijosvivos,ocupación,tipodeparto,centrodel
parto,riesgodelembarazo.
Paralasvariablespesodelreciénnacido,edadgestacionalenelparto,pharterial,ymedia
delApgarenelprimeryquintominutodevidaseañadióunfiltroparaexcluirabortos
precocesytardíos.
Paraelcálculodepesodelreciénnacido,mediadelApgaralprimeryquintominutode
vidaypharterialutilizamoslospartosquetuvieronlugarporencimadelas29semanas
degestación.
84
Seutilizóelfiltroparatrabajarporvisitaenlassiguientesvariables:momentodelavisita,
edadgestacionalenelmomentodelavisitaagrupada,díadelasemana,mediosmediante
los cuales llegó a urgencias, edad el día de la urgencia, edad gestacional el día de la
urgencia,tiempoenlaurgencia.
Paraelcálculoestadísticoseutilizóeltestchicuadradoparalasvariablescategóricasyel
testTstudentparadatosindependientesparalasvariablescontinuas.Seutilizólapvalor
deltestdeSchaffeportratarsedeunavariablecontrescategorías.
11.5‐Regresiónlogística‐análisismultivariante
Serealizóunanálisismultivarianteconelfindedetectarlasvariablesqueactuabancomo
factoresderiesgooprotectoresparaquelavistafueraadecuadaoinadecuada.
Para éste análisis se simplifico la variable principal Nivel de adecuación a una nueva
variablenivelde“adecuación.4“dicotómica:adecuada(0),noadecuada(1)(comprendía
lasvistasmedianamenteadecuadasyeinadecuadas).
Seasumiócomopconsignificaciónestadísticaaquellamenorde0,05.
12‐Aspectoséticos
Durantetodoelestudiosesiguieronlasdirectricesnacionaleseinternacionales(código
Deontológico y declaración de Helsinki) y se seguirá la normativa legal sobre la
confidencialidaddelosdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProtección
dedatosdecarácterpersonal(LOPD))(CEIC‐ParcdeSalutMAR20febrero2013).
Seentregóunahojainformativayunconsentimientoinformado(Leyorgánica15/1999
de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácterpersonal(LOPD)acadapaciente
quealaleatorizarsepertenecíaalgrupodeintervención.Noseentrególahojainformativa
a todas las pacientes antes de la aleatorización porque por motivos prácticos la
aleatorizaciónlahacíamuchotiempoantesunaadministrativaquecitabaalaspacientes
entresposiblessalasdeecografía,ysóloenunadeellassehacíalaintervención.
85
La base de datos en la que se encuentren incluidos datos personales de las pacientes
quedaráencriptada,conociendoelcódigosólolosinvestigadoresimplicados.
El hecho de que uno de los criterios de inclusión sea la lengua de la paciente, puede
resultarunpuntoconflictivo.Estáelecciónsedebeúnicamenteaqueasíreducimoslos
costesdeuntraductorquetendríaquetraducireltrípticoinformativoydeunmediador
que le explique el texto a pacientes no hispanohablantes, de ello existen numerosos
ejemplosenlaliteraturaconsultada(58,67,69).
EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCACTIVASOBRELAFRECUENCIADELAASISTENCIAAURGENCIASDELAS
EMBARAZADASDENUESTRAÁREA.
Hemosdetectadoquemuchasgestantesconsultanenelserviciodeurgenciaspormotivosquesumatronapodríaresolverenel
CentrodeAtenciónPrimaria.Sintenerqueesperartantashorasenlasaladeesperadeurgencias.
PorestemotivoelserviciodeGinecologíadelHospitaldelMarhainiciadounestudioparasabersilainformaciónalas
embarazadasdelosposiblessíntomasquepuedenaparecerdurantelagestación,ylaactitudquedebentomarsiseestosse
presentan,podríaayudarareducirlasvisitasinnecesariasaurgenciasydeestamanerahacermáseficazlaatenciónmédicaa
estenivel.
Desearíamoscontarconsuparticipación.Supapelenesteestudioselimitaríaarecibiruntrípticoinformativoyunapequeña
explicaciónqueletomará5minutos,trasrealizarselaecografíadeprimertrimestre.
Detodasaquellaspacientesqueesténdeacuerdoenparticiparsóloalgunasrecibiráneltrípticoylaexplicación.Yaqueparaevitarsesgoscomparamoslasvecesquevieneaurgenciasylosmotivosporlosquevienenlasembarazadasquehansido
informadasconlasquenolohansido.Estosellamaprocesodealeatorización.
Siestádeacuerdoenparticipardebedefirmarestedocumentoenelquehaceconstarquehasidoinformadadelestudioyque
estádeacuerdo.
Encualquiermomentopodrárevocarelconsentimientosinqueellotraiganingúntipodeconsecuenciasensuseguimientooen
eltratoquerecibaporpartedelosprofesionalesquelaatienden.
Durantetodoelestudioseseguiránlasdirectricesnacionaleseinternacionales(códigoDeontológicoydeclaracióndeHelsinki)
yseseguirálanormativalegalsobrelaconfidencialidaddelosdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProtección
dedatosdecarácterpersonal(LOPD)).
MÉDICOOMATRONA PACIENTE
Barcelonaa_____________de_______________del____________
Figura4:Hojainformativayconsentimientoinformadofase3
86
13‐Memoriaeconómica
La tercera fase de trabajo requirió exclusivamente un considerable gasto en recursos
humanos,peroningúngastoeconómico,yaqueeltiempoinvertidoenlarevisióndelas
Historias Clínicas y procesos subsiguientes estaba comprendido en el estipendio del
investigadorprincipal.
Laspacientesnofueronremuneradas,suparticipaciónfuealtruista.
87
5‐Resultados
88
89
5‐Resultados
Delmismomodopara facilitar el trabajo estructuraremos este apartado en tres fases
diferenciadas.
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetricia
denuestrocentro.
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomas
delembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la frecuentación a
urgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
90
Fase 1:Determinar la frecuentación y adecuación de las visitas a urgencias de
obstetriciadenuestrocentro.
1‐Resultadosgenerales:
Seanalizaron668pacientesy1752vistasaurgencias.Lamediadevisitasaurgenciaspor
gestantefuede2,61vecesdurantesuembarazoypuerperio(mediana2,rango(1‐21)).
El11,6%(202)delasvisitasfueronremitidasporotroespecialista.
El5%(77)correspondíanavistasduranteelpuerperio.
De las 1464 visitas analizadas el 38,9% fueron adecuadas, el 46,7% medianamente
adecuadasyel14,4%inadecuadas.(Figura5)
38,946,7
14,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado
Figura5:Niveldeadecuaciónenlapoblaciónbasal
91
2‐Motivosdeconsulta/Diagnósticos
4diagnósticosalaltasuponenel64,2%delosdiagnósticos:trabajodeparto,gestación
normoevolutiva,infeccióndeltractourinarioinferiorypródromosdeparto.
6motivosdeconsultasuponenel69,7%delosmotivos:Dinámicauterina,metrorragia,
hidrorrea,dolorenhipogastrio,dolorabdominalysíndromemiccional.
Acontinuaciónsemuestralalistadelosprincipalesmotivosdeconsulta:
N %
Dinámicauterina 509 29,1
Metrorragia 220 12,6
Remitida 193 11
Hidrorrea 168 9,6
Dolorhipogastrio 154 8,8
Otros 122 7
Dolorabdominal 106 6,1
Síndromemiccional 61 3,5
Vómito 35 2
Disminucióndelosmovimientosfetales 33 1,9
Dolorlumbar 21 1,2
Pruritogenitales 19 1,1
Caída 15 0,9
Mastalgia 13 0,7
Fiebre 11 0,6
Sangradoheridaquirúrgica 10 0,6
Cambiosenelflujo 9 0,5
Escasaspérdidas 9 0,5
HTA 9 0,5
Cefalea 8 0,5
Dolorepigastrio 7 0,4
Lipotimia 7 0,4
Pruritogeneralizado 7 0,4
Dolorepisiotomía 6 0,3
Total 1752 100
Tabla10Principalesmotivosdeconsulta
92
Acontinuaciónsemuestralalistadelosprincipalesdiagnósticos:
N %
Abdominalgiainespecífica 28 1,6
Algiasinespecíficas 11 0,6
Cervicorragia 12 0,7
Control 32 1,8
Dolor 26 1,5
Emesis 15 0,9
Enfermedadhipertensivadelembarazo 11 0,6
Gastroenteritis 19 1,1
Gestaciónnormoevolutiva 295 16,8
Hiperemesis 8 0,5
Inducción 13 0,7
Infeccióndeltractourinario 236 13,5
Lumbalgia 8 0,5
Mastitis 13 0,7
Metrorragia 46 2,6
Otro 211 12
Problemasdelprimertrimestre 124 7,1
Pródromo 206 11,8
Roturaprematurademembranas 17 1
Seromaheridaquirúrgica 8 0,5
Trabajodeparto 388 22,1
Vulvovaginitis 25 1,4
Total 1752 100
Tabla11Principalesdiagnósticos
93
3‐Descripcióndelamuestra
Acontinuaciónsemuestraladistribucióndelasvisitasenlasvariablesanalizadas.
Media Desviacióntípica Rango
Edadgestacional(semanas) 27,83 12,45 (4‐42)
Edaddelapaciente(años) 29,49 5,73 (16‐48)
Origen
Frecuencia Porcentaje
España 597 40,8
AméricaSur 221 15,1
AsiaExtremoOriente 134 9,2
Otros 128 8,7
AsiaOrienteMedio 101 6,9
ÁfricaNorte 92 6,3
AméricaCentral 67 4,6
EuropaUE15 25 1,7
ÁfricaCentral 16 1,1
EuropaNuevosPaíses 4 0,3
RestodeEuropa 5 0,3
AméricaNorte 4 0,3
ÁfricaSur 3 0,2
Perdidossistema 67 4,6
Total 1464 100
Tabla12Edadgestacional,edaddelapaciente
Tabla13Origen
94
Frecuencia Porcentaje
Nivelderiesgo
Bajo 568 38,8
Medio 680 46,4
Alto 202 13,8
Muyalto 14 1
Antecedentedefetosatérmino
Nulípara 719 49,1
Primípara 497 33,9
Multípara 248 16,9
Antecedentedefetosapretérmino
NO 1418 96,9
SI 46 3,1
Antecedentedeabortos
0 833 56,9
1 398 27,2
2+ 233 15,9
Antecedentedehijofallecidos
Frecuencia
NO 1418 96,9
SI 46 3,1
Total 1464 100
Tabla14Nivelderiesgo,antecedentesobstétricos
95
4‐Factoresderiesgo/factoresprotectores
Comparamoslavariableadecuaciónconelrestodevariables.Nosehallarondiferencias
estadísticamente significativas entre el país de origen de la paciente y el nivel de
adecuación;tampocoentreelnúmerodehijosatérmino,pretérmino,niabortos.Sehalló
una diferencia marginalmente significativa al comparar mujeres con antecedentes de
hijos fallecidos, aquellas que habían tenido esta experiencia tienden a distribuir sus
motivosenlosgruposdemedianamenteadecuadoeinadecuado.
Elnivelderiesgodelagestaciónresultómarginalmentesignificativo:amayorriesgoen
lagestaciónlosmotivostiendenasermásadecuados.
Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en
gestacionesmásevolucionadasymenosadecuadosenaquellasmástempranas.Noexistió
tendenciaalcruzaredaddelapacienteconadecuacióndelmotivo.
Origen Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado España 297 287 93 43,9% 42,4% 13,7%EuropaUE15 17 11 5 51,0% 33,3% 15,2%EuropaNuevosPaísesUE15‐27 6 1 1 75% 12,5% 12,5%RestodeEuropa 3 1 1 60% 20% 20%ÁfricaNorte 47 40 13 47,% 40% 13%ÁfricaCentral 5 7 4 31,2% 43,8% 25%ÁfricaSud 1 1 1 33,3% 33,3% 33,3%AméricaNorte 2 1 1 50% 2,% 25%AméricaCentral 35 38 5 44,9% 48,7% 6,4%AméricaSud 88 115 39 36,4% 47,5% 16,1%AsiaOrienteMedio 58 45 11 50,9% 39,5% 9,6%AsiaExtremoOriente 80 56 16 52,6% 36,8% 10,5%Otros 80 50 14 55,6% 34,7% 9,7%p 0,334
Tabla15Distribucióndelniveldeadecuaciónpororigen
96
Riesgo Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado
Bajo 267 256 89
43,6% 41,8% 14,5%
Medio 326 341 92
43% 44,9% 12,1%
Alto 134 82 36
53,2% 32,5% 14,3%
Muyalto 22 6 1
75,9% 20,7% 3,4%
p 0,0001
Fetosatérmino Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado
Ninguno 384 320 115
46,9% 39,1% 14%
Uno 229 253 66
41,8% 46,2% 12%
>dos 136 112 37
47,7% 39,3% 13%
p 0,06
Fetospretérmino Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado
NO 724 661 211
45,4% 41,4% 13,2%
SI 25 24 7
44,6% 42,9% 12,5%
p 0,95
Tabla16Distribucióndelniveldeadecuaciónpornivelderiesgodelembarazo
Tabla17Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetosatérmino
Tabla18Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetospretérmino
97
Abortos Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado
Ninguno 451 372 122
47,7% 39,4% 12,9%
Uno 190 198 55
42,9% 44,7% 12,4%
>dos 108 115 41
40,9% 43,6% 15,5%
p 0,29
Hijosfallecidos Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado
NO 728 658 209
45,6% 41,3% 13,1%
SI 21 27 9
36,8% 47,4% 15,8%
p 0,356
5‐Análisispuérperas
Delas77pacientesqueconsultaronduranteelpuerperioenel33,8%losmotivos
fueronadecuados,el41,6%medianamenteadecuadosyel24,7%inadecuados.Sin
encontrardiferenciasestadísticamentesignificativasalcompararlavariableadecuación
conelrestodevariables.
Tabla19Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesabortos
Tabla20Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedenteshijosfallecidos
98
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
1‐Diseñopreliminar:
Primeramitaddelembarazo:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Confirmarqueestasembarazada.
Aumentodelflujo.
Dolormamario.
Molestiasenlapartebajadelabdomen.
Nauseasovómitos.
Nonotaralbebé
AcudirasuginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:
Sangradoenmenoscantidaddeunamenstruación.
Erupcionescutáneas
Picorengenitales.
Molestiasalorinar.
Fiebre(>37,5ºC)
Acudiraurgenciasdeginecología(saladepartos)
Notoleranciadealimentosolíquidosdurante24h
Sangradodemayorintensidadqueunamenstruación
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoniconlaanalgesia.
Segundamitaddelembarazo:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Contraccionesirregulares,esporádicasypocodolorosas.
Molestiasabdominales
Piernashinchadasquenoduelen
AcudirasuginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:
Pruritoengenitales.
Flujodiferentealhabitual
Picorenlasplantasopalmasdelasmanos
Acudiraurgenciasdeginecología(saladepartos)
Piernashinchadasqueduelensúbitamenteoestánrojaocaliente
Contraccionesregulares,intensasodolorosas
Flujomuyabundantequenoesorina
Nonotarlosmovimientosdelbebedurantetodoeldía.
Puerperio:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Elbebenoseenganchaalpecho
Problemasconlalactancia.
Escapesdeorinaoheces
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:
Molestiasenlaepisiotomíaoenlaheridadelacesárea.
Molestiasenelpecho
Pruritoengenitales
Molestiasalorinar
Acudiraurgenciasdeginecología(saladepartos)
Sangradoabundante
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoniconlaanalgesia.
Fiebre(>37,5ºC)
Flujomaloliente.
Figura6:diseñooriginaldeltríptico
99
2‐AnálisisporpartedelosexpertosenObstetricia:
Tras sendas reuniones con losprofesoresLaillayCaberoy sendas contestacionespor
correoelectrónicoporpartedeldoctorArmengolyelprofesorFabreseatendieronlas
siguientesrecomendacionesqueacontinuaciónsedetallan:
2.1‐Comentariosalaseccióndelaprimeramitaddelembarazo.
‐Inclusióndeltérminopesadezenlapartebajadelvientreademásdemolestias
abdominales.
‐Aclarar que durante la primera mitad del embarazo es normal no notar
movimientosfetales.
‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente.
‐Añadir molestiasurinariasesporádicasenelapartadoconsultarenlapróxima
visitaconsumatrona.
2.2‐Comentariosalaseccióndelasegundamitaddelembarazo.
‐Reducirprudentementeelperiododenonotarmovimientosfetales
‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente
‐Remarcarqueeltrombomebolismoenmiembrosinferioresesunilateral
‐Describirlalumbalgiarítmicacomosinónimodecontracción.
‐Las contracciones que han de obligar a la gestante a acudir a urgencias son
dolorosasointensasoregulares,nohandetenerlastrescaracterísticasalavez.
2.3‐Comentariosalaseccióndelpuerperio
‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente
‐Cambiareltérmino“episiotomía”por“zonadepuntos”
2.4‐Comentariosgenerales
‐Añadir a la matrona entre el personal a consultar en el segundo apartado,
consultaralginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria.
100
‐Añadirconsultaraotrasespecialidadesencasodenecesidad,remarcandoque
unagestantepodríatenercualquiertipodepatologíaynosólolasderivadasdesu
embarazo.
‐Cambiareltérminosaladepartosporeldeurgenciasdeginecología.
Nosetuvieronenconsideraciónlossiguientescomentarios:
‐Elescapedeorinaohecesdeberíaconsultarsealginecólogo.
‐Cambiarelconcepto“elbebenoseenganchaalpecho”porelde“nomama”.
Una vez realizadas las modificaciones el texto y estructura del tríptico quedo de la
siguientemanera:
101
Primeramitaddelembarazo:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Confirmarqueestasembarazada.
Aumentodelflujo.
Dolormamario.
Molestiasalorinardevezencuando
Molestiasopesadezenlapartebajadelabdomen.
Nauseasovómitos.
Nonotaralbebe(yaquehastalas20semanasdegestaciónnoesposiblenotarlosmovimientosfetales)
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:
Sangradoenmenoscantidaddeunamenstruación.
Erupcionescutáneas
Picorengenitales.
Molestiasalorinar.
Fiebrepersistente(>37,5ºC)
Acudiraurgenciasdeginecología
Notoleranciadealimentosolíquidosdurante24h
Sangradodemayorintensidadqueunamenstruación
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoniconlaanalgesia.
Segundamitaddelembarazo:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Contraccionesirregulares,esporádicasypocodolorosas.
Molestiasabdominales
Piernashinchadasquenoduelen
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:
Pruritoengenitales.
Flujodiferentealhabitual
Picorenlasplantasopalmasdelasmanos
Acudiraurgenciasdeginecología
Unasolapiernahinchadasqueduelesúbitamenteoestárojaocaliente
Contraccionesregulares,intensasodolorosas(quetambiénsepuedenpresentarcomodolorlumbarrítmico)
Flujomuyabundantequenoesorina
Nonotarlosmovimientosdelbebedurante12horas.
Fiebrepersistente(>37,5ªC)
Cefaleaintensaypersistente
Puerperio:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Elbebenoseenganchaalpecho
Problemasconlalactancia.
Escapesdeorinaoheces
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:
Molestiasenlazonadelospuntos(episiotomía)oenlaheridadelacesárea.
Molestiasenelpecho
Pruritoengenitales
Molestiasalorinar
Acudiraurgenciasdeginecología
Sangradoabundante
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoniconlaanalgesia.
Fiebrepersistente(>37,5ºC)
Flujomaloliente.
Yrecuerda!!!!queaunqueestésembarazadapodríaspadecercualquierenfermedadquerequieralaatencióndetumédicodecabecerauotro
especialista.
Figura7:Segundodiseñotrasasesoríadeexpertos
102
3‐Análisisporpartedelaspacientesvoluntarias:
Tras esto se realizó una primeramaquetación idéntica en diseño a la definitiva, ésta fuemostrada a 20 gestantes y puérperas cuyas
característicasycomentariossedetallanseguidamente:
Nº Edad EG T P A L Niveldeestudios Profesión Riesgoembarazo Antecedentespersonales
1 33 puérpera 1 0 0 1 diplomada fisioterapeuta 0 Ninguno
2 37 12 0 0 0 0 FP2 educadorainfantil 1 herniahiato,obesidad,antecedentesfamiliaresDM
3 32 36 0 0 0 0 diplomada arquitectatécnica 1 Sospechamacrosoma
4 31 puérpera 0 0 0 0 FP1 amadecasa 0 micrognatiacongénita
5 36 puérpera 0 0 1 0 diplomada fisioterapeuta 1 trastornoalimentario
6 24 puérpera 2 0 0 2 FP1 amadecasa 0 Ninguno
7 30 Revocación
8 31 20 0 0 2 0 FP2 cocinera 0 Ninguno
9 39 33 0 0 0 0 Licenciada administrativa 3 Amenazadepartopre‐término,2conizaciones
10 37 35 1 0 1 1 bachillerato limpieza 2 enfermedadChagas
11 21 puérpera 0 0 0 0 FP1 agentedeviaje 0 Ninguno
12 25 puérpera 0 0 0 0 FP1 centrodeestética 1 Hipotiroidismo
13 38 puérpera 1 0 1 1 diplomatura amadecasa 1 38años
14 25 puérpera 1 0 2 1 FP1 amadecasa 0 Ninguno
15 25 puérpera 1 0 2 1 FP1 amadecasa 0 Ninguno
16 32 37 1 0 0 1 licenciatura ingeniera 0 Ninguno
17 37 puérpera 2 0 0 2 bachillerato cocinera 0 Ninguno
18 32 41 0 0 0 0 FP2 charcutera 0 Ninguno
19 27 Revocación
20 23 38 1 0 0 1 primaria amadecasa 0 Ninguno
Tabla21:Principalescaracterísticasdelaspacientesentrevistadas.EGedadgestacional;Tembarazosatérmino;Pembarazospre‐término;Aabortos;L
hijosvivos;FPformaciónprofesional
103
A continuación se detallan las respuestas a lo que opinaban sobre el lenguaje, su
impresióngeneralysuconsideracióngeneral
Nº Lenguaje Impresióngeneral Consideracióngeneral
1 Comprensible Buena Buenaidea
2 Comprensible Buena Buenaidea
3 Comprensible Buena Buenaidea
4 Comprensible Buena Buenaidea
5 Comprensible Buena Buenaidea
6 Comprensible Buena Buenaidea
8 Comprensible Buena Buenaidea
9 Comprensible Demasiadobásico Buenaidea
10 Comprensible Buena Buenaidea
11 Comprensible Buena Buenaidea
12 Comprensible Buena Buenaidea
13 Demasiadotécnico Buena Buenaidea
14 Comprensible Buena Buenaidea
15 Comprensible Buena Buenaidea
16 Comprensible Buena Buenaidea
17 Comprensible Buena Buenaidea
18 Comprensible Buena Buenaidea
20 Comprensible Buena Buenaidea
Tabla22:Comentariosgeneralesdelaspacientesentrevistadas
104
3.1‐Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazoporpaciente
Nº Añadir SS Completar SS2 cambiosenelaspectodelaorina V dolormamariosóloalapresión V8 hormigueoenMMSS
Vnotoleranciaaalimentosesvomitartodoloqueunocome R
9
eldolordeabdomenbajoestipodolorderegla,elsangradotambiénpuedeserflujomarronáceo V,A
11 especificarqueelflujoesvaginal V13
especificarqueelflujoesvaginal,analgesianoescomprensible V,R
14 cambiosdehumor,aumentoopérdidadepeso V
15 aumentodepesoopérdida,cambiosdehumor V
17 acidez V
3.2‐Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazoporpaciente
Nº Añadir SS Completar SS1 secrecionesmamarias,manos
hinchadasquehormiguean V 3 hemorroidestrombosadas R pieshinchados V8
picorporprurito,dolordecabezaporcefalea A,R
10
enlascontraccioneslabarrigaseponedura R
13
nolegustalafrasecontraccionesirregularesesporádicasypocodolorosas V
14 rampas,flojedadanemia V,A 15 calambres,flojedad V,A 16
dolorhipogastrio Vdistinguirentreladinámicauterinaantesydespuésdelas37sg V
Norealizaronningúncomentarioalaseccióndepuerperio.
Tabla23:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndelaprimeramitaddelembarazo.
SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo.
Tabla24:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndelaprimeramitaddel
embarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo.
105
3.3‐Comentariosgenerales:queacontinuaciónsedetallanporpaciente.
5 cambiareneltituloproblemasporsíntomas
10 lehubieraayudado,enmuchasocasionesnoconsultopordesconocimiento
12 deberíamosinsistirquenopasanadaporvenirporfalsasalarmasaurgencias,
refiriéndosealaDUprodrómica
18 hubieraidoaurgenciaspormuchosdelossíntomasverdes,lehubierasidomuyútilel
tríptico
4‐Textoydiseñodefinitivo:
Finalmentesemaquetólaversióndefinitivadeltrípticosiguiendolasrecomendacionesy
normasdelDepartamentodeComunicacióndelcentro.Quedandolaversióndefinitiva
delasiguientemanera.
Figura8:Trípticodefinitivoensuanversoyreverso(verenanexos)
Tabla25:comentariosgenerales
106
Primeramitaddelembarazo
Comentaenlapróximavisitarutinariacontumatrona:
Aumentoopérdidadepeso
Confirmarqueestásembarazada
Aumentodelflujovaginal
Dolormamario(espontáneooalrozarte)
Molestiasalorinardevezencuando
Molestiasopesadezenlapartebajadelabdomen
Nauseasovómitos
Nonotaralbebé(yaquehastalas20semanasdegestaciónesnormalnonotarlosmovimientosdelbebé)
Hormigueoenbrazosomanos
Acidez
Consulteconsumatrona,ginecólogoomédicodecabeceradetucentrodeatenciónprimaria:
Sangradoenmenoscantidadqueunamenstruación
Erupcionescutáneas
Picorengenitales
Molestiasalorinarocambiosenelaspectouolordelaorina
Fiebrepersistente(>37’5ºC)
Consultaenurgenciasdeginecología
Vomitartodoloqueunobebeocomodurante24horas
Sangradodemayorintensidadqueunamenstruación
Dolorenpartebajadelabdomenquenodisminuyenconelreposoniconparacetamol
Segundamitaddelembarazo
Comentarenlapróximavisitarutinariacontumatrona:
Tuabdomenseponedurodevezencuandoperonoteduele
Molestiasabdominales
Piernasopieshinchadosquenoduelen
Hormigueoenbrazosomanos
Secreciónlechosaporlasmamas
Consulteconsumatrona,ginecólogoomédicodecabeceradetucentrodeatenciónprimaria:
Picorengenitales
Flujodiferentealhabitual
Picorenlasplantasopalmasdelasmanos
Mayorcansanciodelohabitual
Consultaenurgenciasdeginecología
Unasolapiernahinchadaqueduelederepenteoestárojaocaliente
Tuabdomenseponedurodeformaregularynocedeconelreposo(estoesunacontracción,quetambiénsepuedenpresentarcomodolorlumbarconunritmoconstante).Siestasdemásde37semanasestascontraccionessonmenospreocupantes,tumatronateexplicarácuandodebesiraurgencias.
Flujomuyabundantequenoesorina
Nonotarlosmovimientosdelbebédurante12horas
Fiebrepersistente(>37’5ºC)
Dolordecabezaintensoypersistente
Puerperio:Unavezelbebéhanacido
Comentarenlapróximavisitarutinariacontumatrona:
Elbebénoseenganchaalpecho
Problemasconlalactancia
Escapesdeorinaoheces
Consulteconsumatrona,ginecólogoomédicodecabeceradetucentrodeatenciónprimaria:
Molestiasenlazonadelospuntos(episiotomía)oenlaheridadelacesárea
Molestiasenelpecho
Picorengenitales(picorintenso)
Molestiasalorinar
Consultaenurgenciasdeginecología
Sangradoabundante
Dolorenlapartebajadelabdomenquenodisminuyeconelreposoniconparacetamol
Fiebrepersistente(>37,5ºC)
Flujomaloliente
Yrecuerdaqueaunqueestésembarazadapodríaspadecercualquierenfermedadquenecesitelaatencióndetumédicodecabecerauotroespecialista.
SitienesdudasACUDEAURGENCIAS!
Figura9:textodefinitivodeltríptico
107
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
1‐Estudiopreliminar:
Serealizóunestudiopreliminarparalapresentacióndelaevolucióndeproyectoen
septiembredel2014,cuandosehabíanincluido100pacientesenelgrupocasosy100
eneldecontroles.HabiendoanalizadolasvisitasgeneradasporestasdeOctubredel
2013aFebrerodel2014.Sehallóunadiferenciasubstancialenelnúmerodevisitas,
siendode30enelgrupodecasosy58enelgrupodecontroles,porloqueasumimos
encontrardiferenciasdehastaun50%.Aunqueestadiferenciafueaexpensasdelas
visitasadecuadasymedianamenteadecuadas.
Estonoshizorealizarvarioscambiosenelproyecto:
Cambiosparacontrolarlosresultadosperinatales,conelfindeasegurarnosquela
intervenciónnotuvieraresultadosnegativossobrelasgestantesolosreciénnacidos,
añadimosentonceslasvariables:tipodeparto,pesoalnacer,pharterialymediadel
Apgar.
Generarunaherramientaparaelcontroldelaadecuacióndemayorobjetividad,
asumiendoquequizáslaherramientageneradaporconsensoparadeterminarel
10
29
14
23
6 6
�casos controles
adecuado
medianamenteadecuado
inadecuado
Figura10:análisispreliminar
108
niveldeadecuación,noestabacumpliendocorrectamentesufunción.Añadimosde
estemodolasvariables:necesidaddeingreso,necesidaddesedimento,analítica,
ecografíayregistrocardiotocográfico,talycomoseobservaenlostrabajos
revisados(12,13,18).
Elcálculodeltamañomuestralparaencontrarunadiferenciamínimaentregrupos
del20%,asumiendounaspérdidasmáximasdel10%,fuede103pacientesporrama.
2‐Estudiodescriptivo:
425pacientes:
209controles
216casos
627visitas:
304controles
323casos
719visitas:
396controles
323casos
425pacientes:
209controles
216casos
334pacientes:
158controles
176casos
791visitas:
380controles
411casos
Abortos:
24controles
2casos
Extranjeras:
24controles
2casos
Noecografía:
24controles
2casos
Controlesañadidos42
Figura11:diagramadeflujodeexclusiónpacientes
109
Se incluyeron un total de 425 pacientes, de los cuales 209 correspondan al grupo
controly216algrupocaso;estasgenerabanuntotalde791visitas,delascuales380
correspondíanloscontrolesy411aloscasos.
Aplicandoelfiltroqueeliminabaabortos,seeliminaron24pacientescontrol,loque
suponíaeliminar41visitasy2pacientescaso,loquesuponíaelimina3visitasdeeste
grupo.
Aplicando el filtro para pacientes extranjeras (no originarias de un país
hispanohablante), se eliminaron 20 pacientes control y 38 casos, lo que suponía
eliminar195y197visitasrespectivamente.
Aplicandoel filtro “noecografía” (pacientesquenosehabían realizado laecografía
peroconstabasucitaenloslistadosdelsistema),seeliminaron16pacientesdelgrupo
control,loquesupusoeliminar17visitas.
Al ampliar todos los filtros contamos con 158 pacientes control y 176 casos, que
generaron304y323informesdeurgenciasrespectivamente.
Dadalasubstancialreduccióneneltamañomuestralsedecidióampliarelnúmerode
casos,talycomosedescribeenelapartadomaterialymétodo.
Seañadieronuntotalde42pacientesquegenerabanuntotalde92visitasenelgrupo
control.
Quedandofinalmenteuntotalde200pacientesenelgrupocontroly176enelgrupo
caso, que generaron un total de 396 y 323 visitas s urgencias de ginecología
respectivamente.
Asípuesconcluimosqueparaelanálisisestadísticodefinitivosetuvieronencuentaun
totalde376pacientes,yserevisaron719informesdeurgencias.
Enelgrupocontrollamediadevisitasaurgenciasporpacientefuede1,83(rango1‐
11, desviación estándar 1.36) y en el grupo caso de 1,83 (rango 1‐10, desviación
estándar1.51),sinencontrarsediferenciasestadísticamentesignificativas(p=0.582).
110
Enelgrupocontrolsólo28pacientesgeneraroncuatrovisitasomás,enelgrupocaso
25pacientesgeneraroncuatrovistasomás. Mostrándoseequilibradascomopuede
observarse.
122pacientesnogeneraronningunavisita,delasque58correspondíanaloscontroles
y64aloscasos.
Acontinuaciónsedetallanlascaracterísticasglobalesdelamuestra:
Figura12:Variablescuantitativasdiscretas:abortos,hijosvivos
111
Figura13:Variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,pretérmino.
112
Figura14:Variablescualitativas:ocupación,tipodeparto.
113
Figura15:Variablescualitativas:centrodelparto,nivelderiesgo
114
Figura16:Variablescualitativas:momento,edadgestacionalagrupada.
115
Figura17:Variablescualitativas:díadelasemana,medios.
116
media mínimo máximo desv.tipHorasenurgencias 2,3 0 28,1 3,2pharterial 7,2 6,97 7,42 0,073pesoalnacer(kg) 3,2394 1,185 4,8 0,56796Apgar(media1y5minuto) 9,35 5 10 0,62edad(años) 31,87 16,27 46,34 5,9
Figura18:Variablescualitativas:nacionalidad
Tabla26:Variablescontinuas:horasenurgencias,pharterial,pesoalnacer,Apgar,edad.
117
Figura19:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:requerimientodeingreso,RCTG(registrocardiotocgráfico).
118
Figura20:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:ecografía,sedimento,analítica.
119
Motivosdeconsultamásfrecuentes: N %Dinámicauterina 184 30,9Dolorabdominal 101 16,9Hidrorrea 65 10,9Sangrado 49 8,2HTA 29 4,9Disminucióndemovimientosfetales 14 2,3Control 11 1,84Síndromemiccional 10 1,7Pruritogenital 8 1,3
Principalesdiagnósticos N %Vulvovaginitis 10 1,7RPM 40 6,7Pródromo 73 12,2Parto 89 14,9ITU 42 7Inducción 12 2Gestaciónnormoevolutiva 120 20,1Cóliconefrítico 11 1,8Bacteriuria 20 3,4
Tabla27:Principalesmotivosdeconsulta
Tabla28:Principalesdiagnósticos
120
3‐Resultadosprincipales:
3.1‐Niveladecuaciónsubjetivo:
Noseencontrarondiferenciassignificativasen losnivelesdeadecuaciónsubjetivos
(basadosenlastablasdeconsenso)entreambosgrupos,casosycontroles.Delosque
podemossustraerquelaintervencióneducativanodemostróefectoalargoplazoenel
niveldeadecuacióndelasvisitas,tampocoenlafrecuentaciónaurgencias,comose
demuestraenelapartadoanterior.
control caso p
Adecuación adecuadas N 197 146 0,625
% 58,3 56,4
inadecuadas N 31 30
% 9,2 11,6
medianamente
adecuada N 110 83
% 32,5 32
Total 338 259
Tabla29:Niveldeadecuación
121
3.2‐Controlobjetivodelaadecuación:
Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasenladistribucióndelos
requerimientosdeingreso,analítica,sedimentooregistrocardiotocográfico.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la variable necesidad de
ecografía,lasvisitasgeneradasporelgrupodecasosrequirieronconmayorfrecuencia
unaecografía.
control caso pRequerimientoingreso no N 247 194 0,615 % 73,1 74,9 si N 91 65 % 26,9 25,1 Total 338 259 Requerimientoanalítica no N 277 219 0,4 % 82 84,6 si N 61 40 % 18 15,4 Total 338 259 Requerimientosedimento no N 236 167 0,167 % 69,8 64,5 si N 102 92 % 30,2 35,5 Total 338 259 Requerimientoecografía no N 166 105 0,037 % 49,1 40,5 si N 172 154 % 50,9 59,5 Total 338 259 RequerimientoRCTG no N 130 101 0,894 % 38,5 39 si N 208 158 % 61,5 61 Total 338 259
Tabla30:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuación.RCTGregistrocardiotocográfico
122
4‐Efectoacortoplazodelaintervencióneducativa:
4.1‐Niveladecuaciónsubjetivo:
Noseencontrarondiferenciassignificativasen losnivelesdeadecuaciónsubjetivos
(basadosen las tablasde consenso) entreambosgrupos, casosy controles, a corto
plazo.Delosquepodemossustraerquelaintervencióneducativanodemostróefecto
acortoplazoenelniveldeadecuacióndelasvisitas.
control caso p
Adecuación adecuadas N 23 24 0,625
% 32,9 40,7
inadecuadas N 16 14
% 22,9 23,7
medianamenteadecuada N 31 21
% 44,3 35,6
Total 70 59
Tabla31:Niveldeadecuaciónacortoplazo
123
4.2‐Controlobjetivodelaadecuación:
Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasenladistribucióndelos
requerimientosdeingreso,ecografía,sedimentooregistrocardiotocográfico.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la variable necesidad de
analítica, las visitas generadas por el grupo de control requirieron con mayor
frecuenciaunaanalítica.
control caso pRequerimientoingreso no N 67 56 0,83 % 95,7 94,9 si N 3 3 % 4,3 5,1 Total 70 59 Requerimientoanalítica no N 52 53 0,024 % 74,3 89,8 si N 18 6 % 25,7 10,2 Total 70 59 Requerimientosedimento no N 38 31 0,843 % 54,3 52,5 si N 32 28 % 45,7 47,5 Total 70 59 Requerimientoecografía no N 1 4 0,117 % 1,4 6,8 si N 69 55 % 98,6 93,2 Total 70 59 RequerimientoRCTG no N 65 53 0,54 % 92,9 89,8 si N 5 6 % 7,1 10,2 Total 338 259
Tabla32:Variablesdecontrolobjetivodelnivel deadecuaciónacortoplazo.RCTGregistrocardiotocográfico
124
5‐Estudiodelahomogeneidadentregrupocontrolycasos
5.1‐Variablescuantitativasdiscretas:
No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos, casos y controles,
respectoalnúmerodeembarazosatérmino,pre‐término,abortosnihijosvivos
control caso pEmbarazosatérmino 0 N 84 102 0,653 % 53,5 58 1 N 54 57 % 34,4 32,4 >1 N 19 17 % 12,1 9,7 Total 157 206 Embarazospre‐término 0 N 152 174 0,355 % 96,8 98,9 1 N 4 2 % 2,5 1,1 >1 N 1 0 % 0,6 0 Total 193 175 Abortos 0 N 98 109 0,877 % 62,4 62 1 N 38 46 % 24,2 25,4 >1 N 21 21 % 13,4 12,7 Total 157 176 Hijosvivos 0 N 80 102 0,361 % 51 58 1 N 57 58 % 36,3 33 >1 N 20 16 % 12,7 9,1 Total 157 176
Tabla33:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos
125
5.2‐Variablescualitativas:
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con
respecto a las siguientes variables: ocupación, tipo de parto, riesgo del embarazo,
momento del día en el que tuvo lugar la visita, nivel de riesgo del embarazo, edad
gestacionalagrupadaentrestramos(entrelaecografíadeinclusiónylas20semanas
degestación,entrelas20semanasyelparto,tresmesesposterioresalparto),díade
la semana en el que tuvo lugar la visita ni medios por los que llegó la paciente a
urgencias.
Sin embargo sí que se detectaron diferencias en el centro del parto, siendo más
frecuenteelpartoennuestrocentroenelgrupodeloscontroles.
Controles Casos p
Ocupación Altacualificación
N 36 22 0,361
% 35,3 28,2
Bajacualificación
N 48 36
% 47,1 46,2
Paradas N 18 20
% 17,6 25,6
Total 102 78
Controles Casos p
Tipodeparto
Eutócico N 111 98 0,494
% 58,4 62
Distócico N 79 60
% 41,6 38
Total 90 158
Tabla34:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:ocupación,tipodeparto.
126
Controles Casos p
Centrodelparto HospitaldelMar
N 144 101 0,016
% 73,5 61,6
Otro N 52 63
% 26,5 38,4
Total 196 164
Controles Casos p
Riesgodelembarazo 0 N 59 55 0,891
% 29,6 31,2
1 N 78 66
% 39,2 37,5
2 N 50 47
% 25,1 26,7
3 N 12 8
% 6 4,5
Total 199 176
Controles Casos p
Momentodelavisita Mañana N 156 102 0,204
% 46,2 39,4
Tarde N 125 113
% 37 43,6
Noche N 57 44
% 16,9 17
Total 338 259
Controles Casos p
Edadgestacionalagrupada eco‐20sg N 49 39 0,784
% 14,5 15,1
20sg‐parto N 271 210
% 80,4 81,1
puerperio N 17 10
% 5 3,9
Total 337 259
Tabla35:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:centro,Delparto,riesgodel
embarazo,momentodelavisita,edadgestacionalagrupada.
127
Controles Casos p
Díadelasemana Lunes N 38 36 0,377
% 11,2 13,9
Martes N 65 45
% 19,2 17,4
Miércoles N 45 33
% 13,3 12,7
Jueves N 61 35
% 18 13,5
Viernes N 46 50
% 13,6 19,3
Sábado N 43 34
% 12,7 13,1
Domingo N 40 26
% 11,8 10
Total 338 259
Controles Casos p
Medios Remitidas N 66 32 0,19
% 19,5 12,4
Propios N 272 227
% 80,5 87,6
Total 338 259
5.3‐Variablescuantitativascontinuas:
Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodecasos
ycontrolesrespectoa lasvariables:pesoalnacimiento,pharterialdecordón,edad
gestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacionaleldíadelpartoytiempodeestancia
enelserviciodeurgencias.
Sehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasenlaedaddelapacienteeldía
delaurgencia,siendomayoresenelgrupocontrol;asícomoenlamediadeltestde
Tabla36:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:díadelasemana,medios
128
Apgaralminutoycincominutosdelnacimiento,obteniéndosemejoresresultadosen
elgrupodecasos.
Controles Casos PSCHEFFÉ
Peso N 189 150 0,266
Media 3227,52 3254,41
pharterialcordón N 146 108 0,229
Media 7,18 7,22
mediaApgar(1y5min) N 143 142 0,008
Media 9,31 9,39
Edadeldíadelaurgencia N 338 259 0,0001
Media 32,67 32,19
Edadgestacionalenlaurgencia N 396 323 0,184
Media 31,53 30,4
Edadgestacionalenelparto N 193 164 0,842
Media 38,82 39,05
Tiempoenlaurgencia N 338 259 0,796
Media 2,58 2,51
Tabla37:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativas:pesodelreciénnacido,pharterialde
cordón,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,edadgestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacional
enelparto,tiempoenlaurgencia.
129
6‐AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuacióny lasvariablesdeadecuación
objetivas:
Seencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreelniveldeadecuación
ylosrequerimientosdeingreso,concentrándoseunmayorrequerimientodeingreso
entre las vistas adecuadas ymedianamente adecuadas, aunmayor para el primer
grupo;mientrasqueningunavistainadecuadarequirióingreso.
Lasvisitasadecuadasrequirieronconmayorfrecuencialarealizacióndeanalíticascon
respetoalasmedianamenteadecuadasyestasmayorconrespectoalasinadecuadas,
aunqueestaúltimadiferenciafuemenor.
Las diferencias halladas en los tres niveles de adecuación y el requerimiento de
sedimento fueron en sentido inverso, existió mayor requerimiento en las visitas
medianamenteadecuadas,seguidasamuypocadistanciapor las inadecuadas,y fue
muchomenorenlasvisitasadecuadas.
Uncomportamientosimilarseobservóconelrequerimientodeecografía,fuemayor
enlasvistasinadecuadas,seguidodelasmedianamenteadecuadasylasadecuadas.
Encuantoalrequerimientoderegistrocardiotocográfico,seobservaconunamayor
frecuenciaentrelasvisitasadecuadas,seguidodelasmedianamenteadecuadasypor
últimolasvisitasinadecuadas.
130
Medianamente
Adecuado adecuado Inadecuado p
Requerimiento no N 199 181 61 0,0001
ingreso % 58 93,8 100
si N 144 12 0
% 42 6,2 0
Total 343 193 61
Requerimiento no N 264 177 55 0,0001
analítica % 77 90,2 91,7
si N 79 16 6
% 23 9,8 8,3
Total 343 193 61
Requerimiento no N 253 112 38 0,001
sedimento % 73,8 58 62,3
si N 90 81 23
% 26,2 42 37,7
Total 343 193 61
Requerimiento no N 186 69 16 0,0001
ecografía % 54,2 35,8 26,2
si N 157 124 45
% 45,8 64,2 73,8
Total 343 193 61
Requerimiento no N 126 66 39 0,0001
RCTG % 36,7 34,2 63,9
si N 217 127 22
% 63,3 65,8 36,1
Total 343 193 61
Tabla38:AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesdeadecuaciónObjetivas:
requerimientodeingreso,analítica,sedimento,ecografía,RCTG(registrocardiotocográfico)
131
7‐Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables:
7.1‐Variablescuantitativasdiscretas:
No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos, casos y controles,
respectoalnúmerodeembarazosatérmino,pre‐término,abortosnihijosvivos.
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pEmbarazos 0 N 90 25 13 0,316atérmino % 57,3 50 76,5 1 N 52 18 4 % 33,1 36 23,5 >1 N 15 7 0 % 9,6 14 0 Total Embarazos 0 N 154 46 17 0,165Pre‐término % 98,1 92 100 1 N 3 3 0 % 1,9 6 0 >1 N 0 1 0 % 0 2 0 Total Abortos 0 N 99 26 9 0,342 % 63,1 52 52,9 1 N 37 18 4 % 23,6 36 23,5 >1 N 21 6 4 % 13,4 12 23,5 Total Hijos 0 N 89 22 13 0,161vivos % 56,7 44 76,5 1 N 53 21 4 % 33,8 42 23,5 >1 N 15 7 0 % 9,6 14 0 Total
7.2‐Variablescualitativas:
Tabla39:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescuantitativas
discretas:embarazosattérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos.
132
Nosehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreniveldeadecuacióny
lasvariables:ocupación,tipodeparto,nivelderiesgodelembarazoydíadelasemana
enelquetuvolugarlaurgencia.
Por el contrario se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el
nivel de adecuación y el centro del parto: se observó una tendencia a parir en el
HospitaldelMarentreaquellaspacientesquehabíansidosujetodeunavistaadecuada
omedianamenteadecuada.
Deigualmaneraseobservóquelasvisitasadecuadastendíanconmayorfrecuenciaa
presentarseenhorariodemañanaynoche,mientrasquelasmedianamenteadecuadas
einadecuadaseranporlatardeconmayorfrecuencia.
Seadvirtiótambiénque laspacientesconedadgestacionalenel tramoentre las20
semanasdegestaciónyelpartorealizabanconsultasmásadecuadasymedianamente
adecuadas,mientrasqueentrelasvistasinadecuadaslaedadgestacionalsedividíacasi
equitativamenteentreeltramocomprendidoentrelaecografíaylas20semanasde
gestaciónyeltramocomprendidoentrelas20semanasdegestaciónyelparto.
7.2‐Variablescualitativas
Medianamente
Adecuado adecuado Inadecuado p
Ocupación Altacualificación N 33 10 1 0,068
% 30,3 27,8 10
Bajacualificación N 55 17 3
% 50,5 47,2 30
Desempleadas N 21 9 6
% 19,3 25 60
Total 109 36 10
Tabla40:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescualitativas:ocupación
133
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pTipo Eutócico N 113 30 11 0,156departo % 65,3 51,7 68,8 Distócico N 60 28 5 % 34,7 48,3 31,2 Total 173 58 16
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pCentro HospitaldelMar N 159 47 4 0,0001delparto % 89,8 79,7 25 Otro N 18 12 12 % 10,2 20,3 75 Total 177 59 16
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pRiesgodelembarazo 0 N 48 23 6 0,486 % 26,8 37,7 35,3 1 N 76 17 7 % 42,5 27,9 41,2 2 N 44 18 3 % 24,6 29,5 17,6 3 N 11 3 1 % 6,1 4,9 5,9 Total 179 61 17
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pMomento Mañana N 166 68 24 0,004delavisita % 48,4 35,2 39,3 Tarde N 114 94 30 % 33,2 48,7 49,2 Noche N 63 31 7 % 18,4 16,1 11,5 Total 343 193 61
Tabla41:Análisisbivariadoentreadecuación yelrestodelasvariables.Variablescualitativas:
tipodeparto,centrodeparto,riesgodelembarazo,momentodelavisita.
134
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pEdadgestacional eco‐20sg N 25 39 24 0,0001agrupada % 7,3 20,2 39,3 20sg‐parto N 300 146 35 % 87,7 75,6 57,4 puerperio N 17 8 2 % 5 4,1 3,3 Total 342 193 61
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pDía Lunes N 41 29 4 0,516delasemana % 12 15 6,6 Martes N 66 34 10 % 19,2 17,6 16,4 Miércoles N 46 20 12 % 13,4 10,4 19,7 Jueves N 61 24 11 % 17,8 12,4 18 Viernes N 53 35 8 % 15,5 18,1 13,1 Sábado N 43 26 8 % 12,5 13,5 13,1 Domingo N 33 25 8 % 9,6 13 13,1 Total 342 193 61
7.3‐Variablescuantitativascontinuas:
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de
adecuaciónylasvariables:pesoalnacimiento,pharterialdecordón,mediadelApgar
alminutoycincominutosdelnacimiento,edadde lapacienteenelmomentode la
urgencia, edadgestacional el díade laurgencia, edadgestacional el díadelpartoy
tiempodeestanciaenelserviciodeurgencias.
Tabla42:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescualitativas:
edadgestacionalagrupada,díadelasemana
135
Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pSCHEFFÉPeso N 170 58 14 0,051 Media 3183,04 3361,91 3014,71 Pharterial N 148 47 9 0,837 Media 7,23 7,23 7,24 MediaApgar N 146 47 15 0,449 Media 9,44 7,23 9,43 Edadeldía N 343 193 61 0,728delaurgencia Media 30,42 90,88 31,04 Edadgestacional N 343 193 61 0,739enlaurgencia Media 34,52 30,94 25,69 Edadgestacional N 175 58 16 0,514enelparto Media 38,82 38,97 38,38 Tiempo N 343 193 61 0,836enlaurgencia Media 2,46 2,68 2,64
8‐Análisismultivariado:
Como se desprende del aparatado anterior las variables que principalmente se
tuvieronencuentaparaéstefueronaquellasenlasquesehabíaencontradodiferencias
estadísticamente significativas: centro del parto, momento de la visita y edad
gestacional.
Traselanálisismultivarianteconcluimosque:
‐Si lavistaesporlatardeexisten1,88másriesgodequelavistasseainadecuadao
medianamenteadecuada(p=0,0010)
‐Silavistatienelugarentreelmomentodelainclusiónenelestudio(12semanasde
gestación aproximadamente) y las 20 semanas de gestación existe 8 veces más
posibilidadesdequelavisitasseainadecuadaomedianamenteadecuada(p=0,0001).
Tabla43:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescuantitativas:
pharterial,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,edadgestacionalenlaurgencia,edad
gestacionalenelparto,tiempoenlaurgencia.
136
Por lo tanto quedará una ecuación de regresión logística compuesta por estas dos
variables:OR1,882IC95%(1,319‐2,684)paralasvisitasporlatardeyOR8,038IC
95%(3,441‐18,773)paralasvisitasenlaprimeramitaddelagestación.Representada
porlacurvaROCdeárea0,663,cuyasensibilidadesdel62%yespecificidadesdel70%.
Figura21:curvaROC
CURVAROC
SENSIBILIDAD
1‐ESPECIFICIDAD
137
6‐Discusión
138
139
5‐Discusión
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasde
obstetriciadenuestrocentro.
1‐Niveldeadecuación:
Las668gestantesestudiadasacudieronunamediade2,61vecesaurgenciasdurante
eltranscursodesuembarazoypuerperioinmediato.Loquegeneróuntotalde1743
visitasaurgenciasdeginecologíayobstetricia.
Consideramos que los motivos de consulta eran adecuados en el 38,9 %,
medianamenteadecuadosenel46,7%ytotalmenteinadecuadasenel14,4%.
Lo que demuestra que mediante diferentes intervenciones es factible reducir en
númerodevistasinadecuadasomedianamenteadecuadas,aurgencias,hastaun61%,
reduciendodelmismomodoelgastosanitariodelasurgencias.
Compararnuestroshallazgosa losde labibliografíaconsultadaesuntrabajodifícil.
Como ya hemos mencionado ninguno de los estudios sobre el tema versa
específicamentesobrepacientesobstétricas,sólounospocosconsideranlossíntomas
odiagnósticosgineco‐obstétricos,queademásnodistinguendelresto(19,20,29).Otros
losextraendesusestudiosdeformadeliberada(18,21)probablementeporladivisión
logísticaymuchasvecesinclusofísica,deestasurgenciasconrespectolasgenerales.
Noobstante,lastasasencontradasenestosestudiossonmuydisparesentresiycon
respecto a nuestro trabajo, comprendidas entre un 19% (16) y un 66% (25), esto
probablementeseadebidoadosmotivosprincipales:
1‐Laclasificacióndelasvisitaseninadecuadasoadecuadasesdiferente,enalgunos
casos clasifican teniendo en cuenta un sistema validado, probablemente demayor
valorqueelnuestro(11–13,17,18,28),peroqueen lamayoríade loscasostieneen
cuentaeldiagnóstico(11–13)opruebasdiagnósticasquesehacenunavezyaseha
visitado al paciente (12,13). Otros utilizan un sistema más similar al nuestro por
consensoentreexpertos(12,14,16,27)osólofijándoseenelmotivodeconsulta(32).
140
2‐Lasubdivisióndelasvisitas,noestriplecomolanuestra,sinoqueesendostipos
(19,23,29),oenmásdetres(16,17).
Loquepodemosconcluiryaseatomandocomoreferencia lasvisitas inadecuadaso
añadiendoaestaslasmedianamenteadecuadas,esqueexisteungranporcentajede
visitasquepodíanservisitadasenatenciónprimariaysuponerunahorrosanitario,de
acuerdoatodalabibliografíaconsultada.
2‐Factoresderiesgoyprotectores:
Laspacientesconantecedentesdealgúnhijofallecidooconunriesgogestacionalmás
elevadotendíanadistribuirsusmotivosenlosgruposdemedianamenteadecuadoe
inadecuado,aunquesoloresultosermarginalmentesignificativo.
Pensamosqueunaposibleexplicaciónposibleparalaasociaciónconelantecedentede
hijosfallecidosseaqueestadesagradableexperienciagenereansiedadenlamadrey
lamantengaalertasobresíntomasquenosonrealmenteimportantes,haciendoque
acudaaurgenciasantelamásmínimaduda.Estoesrazonable,yademásdadalabaja
incidenciadeestetipodeantecedentenogeneraríaungranexcesodevisitas.Podría
equipararse a la asociación hallada en otros trabajos con la comorbilidad
(16,17,19,21,23,29),aunquepensamosqueennuestrocasopesamáselcomponente
psicológico.
En cuanto a riesgo gestacional elevado, lo equiparamos a la asociación hallada por
otrosautoresacomorbilidadesopatologíascrónicas(16,17,19,21,23,29).Noobstante,
podríaexistiruncomponentesubjetivosimilaraldelantecedentedehijofallecido,ya
quelaspacientesconriesgogestacionalelevadosonvisitadasenunmediohospitalario
yconocenperfectamentesuestatusde“gestaciónderiesgo”.
Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en
gestaciones más evolucionadas y menos adecuados en aquellas más tempranas.
Posiblementeestosedebaadosfactores:
1‐Quelainclusióndelaspacientesenelestudiosehaceprácticamenteenelsegundo
trimestredemaneraquequedapocotiempodeseguimiento;mientrasquesesigue
todalasegundamitaddelembarazo
141
2‐Ladiferenciadefrecuenciashalladasentre losdiferentesmotivosdeconsulta.Es
decir,muchosdelossíntomasdescritosparalaprimeramitaddelembarazoyahan
sidosuperadosporlagestantealllegaralaecografíadeprimertrimestre,momentoen
elcualseincluíaenelestudio.Eselcasodelsangradoabundanteodolorhipogástrico
intenso,ambosclasificadoscomoadecuados,yquenormalmentesonsignossugestivos
de una gestcaión interrumpida o accidentada, que por otra parte es mucho más
frecuenteantesdelas12semanasdegestación.Porotrolado,elmotivodeconsulta
más frecuente, la dinámica uterina, estará presente en la práctica totalidad de las
gestantes en algún momento y será al menos en una de las consultas adecuado,
mientrasquenotodasvanaacudiraurgenciasporunafalsaalarmadeparto,porlo
tantoestoinclinarálabalanzahacialaadecuaciónengestacionesmásevolucionadas.
Enconclusión,creemosqueestaasociaciónsehadeconsiderarteniendoencuentaeste
fenómeno.
En los escasos estudios que tuvieron en cuenta las pacientes obstétricas no las
separarondelasvisitasginecológicasynoconsideraronlaedadgestacional(19,20,29).
No seobservóuna tendenciapresentarmotivosmásadecuadoamayoredadde la
pacientecomosehallabadeformarepetidaenelrestodeestudios(13–19,21–23,26–
29).Estoesdebidoaquenuestrapoblacióntieneunestrechorangodeedad(yaque
son todasenedad fértil)y seríadifícil encontrardiferencias;ademássonpacientes
jóvenes,característicaqueelrestodeautoresconsiderancomosubsidiariasdegenerar
unasvisitasinadecuadasconmásfrecuencia.
Lasvariablespaísdeorigendelapaciente,númerodehijosatérmino,pretérminoo
abortos no modificaban de una manera estadísticamente significativa el nivel de
adecuación.
Esperábamosquelanuliparidadhubierasidounfactorderiesgo,bajolahipótesisde
quelafaltadeexperienciahicieraqueestaspacientesacudieranmásaurgenciaspor
motivos inadecuados. En el mismo sentido el antecedente de hijos pretérmino o
abortos podrían ser motivos de angustia que las hiciera acudir más de manera
inadecuada,peronohemoshalladoestaasociación.
142
Algunos estudios marcaron la etnia (11,28) o el hecho de ser extranjeros(15,22),
equiparableennuestrocasoalpaísdeorigen,comofactorderiesgo,hallazgoqueno
evidenciamos.Nuestra tasadeextranjeros fuedeun60%,muchomayorque ladel
únicoestudioquelareferencia(17)queesdel24al30%.Probablementesedebaaque
lasrealidadessocioeconómicasdelaspacientessonmáscomplejasynoreductiblesa
supaísdeorigen.
3‐Pacientesremitidas:
El11,6% fueron remitidasporotrosprofesionalesypor acuerdo se eliminarondel
análisispuesseconsideraronadecuadas,sibienpodíamoshaberlasanalizado,puesen
otrosestudiosencuentrannivelesdeinadecuaciónelevadosentreestasvisitas(18).
También comootros autores (19,29), consideramosque si unprofesional sanitario
remitíaalapacientedebemosdarporsentadoqueconsiderósumotivodeconsulta
adecuado,aunqueenciertoscasosnoestemosdeacuerdo.Otrosautoresencontraron
el hecho de ser remitido un factor protector para las visitas inadecuadas, lo que
pensamosqueapoyanuestramaneradeactuar(21).
4‐Motivosdeconsulta:
Cuatrodiagnósticosprincipalesalaltasuponenel64,2%de losdiagnósticos,yson:
trabajo de parto, gestación normoevolutiva, infección del tracto urinario inferior y
pródromosdeparto.
Seismotivosdeconsultaprincipalessuponenel69,7%delosmotivos,yson:dinámica
uterina, metrorragia, hidrorrea, dolor en hipogastrio, dolor abdominal y síndrome
miccional.
Cabehacermenciónespecialalmotivodeconsulta”dinámicauterina”ydiagnósticos
más habitualmente asociados a éste: trabajo de parto y pródromos de parto, pues
discernir entre ellos utilizando sólo los criterios subjetivos acordados entre
investigadores,observandosilapacientereferíaladinámicacomointensaoregular
nosfueimposible,asíqueenestecasoutilizamosunadelaspruebasdiagnósticas,el
registrocardiotocográfico,talycomohacenotrosautores(11,14,17,18,21),atentando
deestemodosobrenuestropropioprincipiodeintentarclasificarlaadecuacióndelos
143
motivos de consulta a priori sin tener en cuenta la visita en si, como hacen otros
muchosautores(16,27,32).
Pensamos que dado el grueso de estos motivos de consulta serían una excelente
población diana para la realización de una intervención, ya que además suelen ser
motivosrepetidosenunamismapaciente,hastaquerealmenteéstaseencuentraen
trabajodeparto.Seríainteresantegenerarunaherramientaparareducirestetipode
visitas.
5‐Puérperas:
El 5% de las vistas fueron generadas por puérperas. De ellas se consideraron
adecuadasel33,8%,medianamenteadecuadasel41,6%einadecuadasel24,7%,de
modo que al menos el 66,3% de las visitas generadas por estas pacientes son
subsidiarias de ser atendidas en atención primaria. Pueden ser también diana de
intervenciones que descarguen los servicios de urgencias y generen un ahorro
económico.Noobstante,estamoshablandodesóloel5%delasvisitas,queennúmeros
absolutossupondríansólo87visitas.
Consideramosque,aunasíeraimportanteestudiarlas,yaquetodapacientegestante
acabará siendo una puérpera, y por otro lado es más seguro incidir sobre esta
subpoblaciónyaquesehadejadodeconsiderargestanteynohemosdepreocuparnos
porlasaluddelfeto.
No se halló ninguna asociación estadísticamente significativa entre el nivel de
adecuación de las visitas puerperales y el resto de variables, muy probablemente
porqueeltamañomuestralconsideradoesmuybajo.
144
6‐Limitaciones
6.1‐Tamañomuestralypoblacióndiana:
Ciertamenteparaestapartedeltrabajonosecalculóeltamañomuestral,altratarsede
untrabajoretrospectivoenelquelashistoriasclínicasdebíanserrevisadasamanoy
queestabaenglobadodentrodeunproyectodetesisdoctoralconunplazomáximode
finalización,decidimosacotareltamañomuestralporelperiododeseguimientoque
sería de un año. De esta manera obtuvimos información de 668 pacientes que
generaronuntotalde1743vistas.
Estenúmeroesmuchomenorqueelqueseconsideraenotrostrabajos(11,12,18,26)
pero similar también al utilizado por otros autores (16,20,23). Creemos que para
hacernosunaideageneraldelafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgencias
eltamañoerasuficiente.Sobretodosiconsideramosquesetratadeunaestudiodeun
subgrupodeurgencias,ynodeurgenciasgenerales;yquenocontamosconunabase
dedatosautomatizada.
Cabría realizar ciertas consideraciones sobre la poblacióndiana: hubiera sido ideal
recopilainformacióndetodoelprimertrimestre,peroqueríamostenerunamuestra
equiparablealaqueluegogeneraríamosenlafasetres.
PorotraparteexcluimosalaspacientesdeloscentrosdeatenciónprimariadeVilla
Olímpica yBarceloneta, somos conscientesquepodemos con ello incurrir enalgún
sesgo,peroporelmismomotivo,nuestropropósitoesquelainformaciónobtenidaen
estamuestrafueralomássimilaralamuestradelafasetres. Porelloutilizamosla
ecografíadeprimertrimestreparaincluirlaspacientes,comoharíamosenlafasetres.
6.2‐Codificacióndelosdiagnósticos:
Como ya se ha mencionado no poseemos una base de datos automatizada, los
diagnósticosymotivosdeconsultaestánintroducidoscomovariabletexto,noobstante
elserviciodedocumentacióndelcentrohaceelesfuerzoporcodificaralgunosdeellos,
sehizounintentodeanálisisautomatizadoperolacodificaciónnoerasuficientenise
adaptabaanuestrasnecesidades.Paraelfuturoseríadegranutilidadcontarconuna
herramientasimilarcomohanpodidousarotrosautores(25).
145
6.3‐Tipodeestudio:
Setratadeunestudioretrospectivo,siendoconscientesdelapérdidadecalidaddela
información, pero no nos era factible hacerlo prospectivo como otros autores
(14,16,19,20,29,32), pormotivos de tiempo, tampoco creemos que sin ser nuestro
objetivoprincipalfuerarentableelesfuerzo.Otrosmuchosautoresoptaronigualmente
porunestudioretrospectivo(11–13).
Estonosobligaarealizarunestudiosincontarconelconsentimientoinformadodelas
pacientes, en contra posición a otros autores(17), no obstantemuchos otros no lo
mencionanyhanaprobadoelrespectivocomitéético,aligualquenuestrotrabajo.
6.4‐Variables
Hemos utilizado variables comunes al resto de la literatura y que considerábamos
importantescomolacomorbilidad(enformadeantecedentesobstétricosyriesgodel
embarazo en nuestro caso) (17,21,26), edad, duración de los síntomas (26), etnia
(11,15,22,28),derivación(16–18,21).
Perohemosprescindidodeotrasvariablesmuyinteresantesquesihanutilizadootros
autores, pero que por ser el trabajo retrospectivo no han podido utilizarse:
turno(17,21,22,26), o nivel socioeconómico, tipo de trabajo (14,15,22,23,26–28),
tiempo de espera (26), soporte social (17,22,26), nivel educativo (26,27)acceso
deficiente(13),díadelasemana(13).Muchasdeestasvariablesenlamedidadelo
posiblefueronincluidasenelestudiodelafasetres.
Otros autores han utilizado ciertas variables que carecen de interés para nuestro
estudiocomolatemporalidad(18)oeltipodeseguromédico(11,15,18,28).
Otraposiblemejora,esquenohicimosunanálisisdecostescomootrosautores(11–
14,26–28)ounanálisisdelosmotivosparaacudiraurgenciasdadosporlaspacientes
(14,26,27).Perociertamenteseextralimitadelosobjetivosdelestudio.
146
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
1‐Diseño
Tras varias fases en la elaboración y validacióndel tríptico obtuvimosun ejemplar
definitivoquenossirvióparalaintervencióneducativadelafasetresdeltrabajo:
Lospasosseguidosfueron:
Revisióndematerialexistentepublicadosobreeltema.
Diseño y elaboración del tríptico por tres profesionales especialistas en
ObstetriciayGinecologíayconexperienciaenelcampo.
Revisión por cuatro expertos con sobrada experiencia en el campo de la
Obstetricia
Revisiónporpartedeunamuestradeembarazadasypuérperasdenuestraárea
DiseñoymaquetaciónbajolasdirectricesdelDepartamentodeComunicación
denuestrocentro.
Figura22:Trípticodefinitivo
147
Setuvieronencuentalaprácticatotalidaddelassugerenciasrealizadastantoporlos
expertosenObstetriciacomoporlaspacientesvoluntarias,algunasdeellasdecidimos
noconsiderarlascomohandecididootrosautores(47).
Nosetuvieronenconsideraciónlossiguientescomentariosdelosexpertos:
‐El escape de orina o heces debería consultarse al ginecólogo, no tuvimos en
consideración este comentario ya que consideramos que si esta sintomatología
aparecíayeraconsultadaalamatrona,estáderivaríaalapacientealginecólogo,sin
detrimentodelasaluddelapaciente,yqueríamosincidirenlaideadequenosetrata
deunasintomatologíaurgentesinoqueesalgonormaldurante losprimerosmeses
traselparto.Sólounodelosconsultoresnoshizoestarecomendación.
‐Senossugiriócambiarelconcepto“elbebenoseenganchaalpecho”porelde“no
mama”,consultamosestetérminoconalgunadelasgestantesquerevisaroneltríptico
posteriormente,yaqueeltérmino“engancharsealpecho“esampliamenteutilizadoy
creemosquehacereferenciaaliniciodelalactancia,mientrasquemamarabarcaotras
problemáticasdiferentes.Decidimosfinalmentedejareltérminooriginal.
Alaspacientesvoluntariasselespreguntóquélesparecíalaidea,quélesparecíael
lenguaje y qué consideraciones generales querían hacer. En términos generales les
gustabalaidea,ypensabanquelesseríadeutilidad.Mástardeselesinstóaleerpunto
porpuntoparaquehicieransugerenciasdelosqueconsideraranpertinentes.Muchos
desuscomentariosfuerondirigidosalaeliminacióndevocabulariotécnico,cuestión
ampliamenteseñaladaenla literaturarevisada(44). Otrasañadieronalgúnsíntoma
quefuetambiénconsiderado.
Conrespectoalosaspectosdediseñoymaquetaciónnocontamosconexpertosenla
materiaentrelosvalidadoresalosqueconsultamos,comosugierenotrosautores(50),
pero si contábamos con estrictas directrices por parte del Departamento de
Comunicacióndelcentroqueactuócomoasesorencomunicación.
LaliteraturarecomiendaformatoA5(44)peronosvimosobligadosasubstituirporA3,
aunquerealmentelacantidaddeinformaciónquedebíamosincluirnohubieracabido
enesteformato.
148
La fuente utilizada fue tamaño 12, tal y como recomiendan lamayoría de autores.
(37,49)
Utilizamosmínimostoquesdecolorcomoestárecomendado(49),aunquenoshubiera
gustadoincluirfotosoilustraciones,comotambiénserecomienda(35,49), perono
pudoserporcuestióneconómicaydeespacio.
Por razones similares no pudimos incluir tablas ni frases en forma de pregunta
/respuestacomoserecomienda(42,49).
Muchos autores utilizaban elmétodo ” fog” que recomienda frases cortas, palabras
cortasypocasfrases(46)perodadalainformaciónquedebíamosincluirloúnicoque
intentamosesdarlelamáximasencillezalosconceptos.
Remarcaremostambiénquecomoserecomienda,nuestromaterialfueacompañado
deunabreveexplicaciónoral,ynuncapretendiósustituiralainformaciónquedaban
losprofesionalesqueatiendenalasgestantes(44).
Si revisamos el interesante checklist que nos sugiere Coultar et al (39) para la
validación de material escrito, pensamos que podemos estar satisfechos: hemos
incluido a los pacientes en el proceso, conocemos la población diana a la que irá
dirigido,hemosinvolucradoalosexpertos,sustituimoslarevisióndelaliteraturapor
unmaterialyaoficializado,hemosconsideradolosgastos,yhemosconsideradocomo
seibaadivulgar.
Delmismomodocumplimoscadapuntoatenerencuenta,talycomosugiereelmétodo
deBernieretal(35).
‐ Tenemos un propósito, unameta, conocemos a nuestra audiencia, y nuestro
objetivo
‐ Enlafasedediseñohemoscuidadoelcontenido,hemosintentadoorganizarlo
confrasescortas,títulos,organizadores,colores,etc;sehaescritoenprimera
persona,(nosehapodidousarelsistemapregunta/respuestanisehanpodido
darejemplos),lasfrasesylaspalabrassehanintentadoacortar,ysehacuidado
la parte gráfica con las consideraciones dadas por el Departamento de
Comunicación.
‐ Sehaobtenidoelfeedbackdeungrupopequeñodepacientes.
‐ Sehaestudiadolavíadedistribución.
149
2‐Lengua:
Se escribió el texto en las dos lenguas oficiales de nuestro medio: el catalán y el
castellano,elbilingüismolomarcanlasnormasdelcentro.
Cabríaexplicarporquénosetradujoadiversosidiomas,envistadelasnumerosas
nacionalidades detectadas en la fase uno del estudio, en la que se halló que
aproximadamenteel60%denuestraspacientessonextranjeras,yquesóloel55%son
dehablahispana.Elmotivofundamentalfueeconómico,yaquecadalenguarequeriría
untraductor,unavalidaciónporpacienteshablantesde la lenguaencuestiónyuna
nueva impresión.Noobstante en la bibliografía consultada se observannumerosos
autoresquelohacendelmismomodo(40,49).
3‐Poblacióndiana:
Seutilizaronsóloembarazadasypuérperasyaquediversosautoreshandemostrado
que,cuandolainformaciónestrascendenteparaelvalidador,estedaresultadosmás
positivosyprestamásatención(40,49),yademássemejoralaefectividaddelobjetivo
delainformaciónmédicaescrita(39).
4‐Métododeelaboración/validación:
4.1‐Investigadorprincipal:
Hemos observado como en algunos estudios la validación la lleva a cabo un
investigadordiferentedelqueluegorealizarálaintervenciónconelmaterialdidáctico;
deestemodoconsiguenreducirsesgos(58).Ennuestrocasonopudoserasí,aunque
laintervenciónpropiamentedichafuerealizadaporvariosinvestigadores,peroentre
ellosseencontrabaelinvestigadorquehabíaparticipadoenlavalidación,ymástarde
elseguimientodelefectodelaintervenciónlohizoelmismoinvestigador.
4.2‐Eleccióndelmétododevalidación:
Nosehanencontradoenlaliteraturaejemploslosuficientementesimilaresalnuestro,
asíquegeneramosunmétodopropiodevalidación.Unostratabandevalidarpanfletos
sobre fármacos (40,42), otros sobre diversas patologías (37,38,44,49), sólo uno de
150
ellos estaba dirigido una usuaria similar a la nuestra y probablemente incluía
informaciónsimilar(50).
Hemosdemencionarlasencillezenmuchosaspectosdenuestrométodo,elegidoasí
porcuestioneslogísticasyeconómicas.Estetrabajoestabaenglobadoenunproyecto
de tesis doctoral con una limitación temporal, además de que la elaboración y
validacióndeltrípticonoeraelobjetivoprincipal,sinounsecundario.Algunosautores
hanutilizadométodosmuysimilares(50).
Porotraparte,encontramosgruposquenovennecesarialavalidacióndematerial(57)
yutilizabanalgunosimilar.
4.3‐Métodoabiertovspreguntascerradas:
En cuanto a la validación con pacientes sabemos que existen otros métodos de
validaciónprobablementemásobjetivosypormenorizados,comoaquellosqueutilizan
cuestionarios(35,40,47,49),estossonmásdirigidosycaenmenosenlasubjetividad,
no obstante, otros autores presentan trabajos de calidad utilizando métodos más
abiertosysimilaresalnuestro(44,50).
Algunosenvíanestoscuestionariosporcorreo(38),ganandolaobjetividadquedanlas
preguntasdirigidasperoperdiendoparticipación.
Otros, presentan modificaciones más sencillas de farragosos métodos basados en
largoscuestionarios(42).
Optamos por unmétodomás sencillo y de tú a tú, porque lo consideramosmenos
complejorápidoyeconómico.
4.4‐Contenidodelmaterial/expertos:
Enalgunos trabajos se remarcael interésderealizarunarevisiónsistemáticade la
literaturasobreeltemaqueversaelmaterialdidáctico(39),nosotrosconsideramos
quedebíamosutilizarunmaterialdidácticosimilaralyaoficializadoennuestromedio,
yqueestábasadoenunacorrectarevisióndelaliteratura.
Enladescripcióndealgunosmétodosseoptaporlaelaboraciónporpartedeunsolo
grupodeexpertos enelmaterial, nosotrosoptamosporunadoble validación, tal y
comolohanhechootrosautores(47),porpartedelosinvestigadoresespecialistasen
obstetriciayporunosvalidadoresexternosconmásexperiencia.
151
4.5‐Númerodeparticipantes:
Ciertos autores han utilizado el método de validación múltiple por pacientes,
entregandoavariosgruposversionessucesivasdelainformaciónescrita(47,49).
Paraotrosgruposeltamañodelapoblaciónalaqueselespedíaparticipareramucho
mayor(38,40),otroseramássimilaralanuestra(50).
Nuestramotivaciónfuedenaturalezaeconómicaabaladaporlaliteratura.
4.6‐Valoracióneconómica:
Algunosautoresapuntanestaconsideracióneconómicacomodevitalimportanciaala
hora de tomar decisiones en la elaboración, maquetación o distribución de la
informaciónmédicaescrita(39).Nohicimoslaremuneraciónalosparticipantesque
pueden permitirse otros autores(49). Como ya hemos explicado era un punto
importanteennuestrotrabajo.
5‐Limitaciones
El tríptico que generamos ha sido utilizado únicamente como herramienta para la
intervencióneducativaquequeríamoshacer.Fuevalidadoporexpertosypacientes
paraestefin.Peroefectivamenterevisandolaliteraturasobreeltemapodríamoshaber
estudiadoaspectosmuyinteresantesquedejamosdeladocomoson:lacomprensión
delainformación,pasandotestantesydespuéssobrelosconocimientosaportadospor
el tríptico, o la memoria a largo plazo, haciendo estos mismo test en otro
momento(35,36).
Otros estudiaron la ansiedad que genera la información recibida, hipotéticamente
podríamospensarqueeltrípticogeneraunestadodealertaenlagestantequepodría
tener un resultado contraproducente en el número de visitas, algunos autores han
estudiadoesteefectollegandoalaconclusiónqueporelcontrarioposeerinformación
sobreunacontecimientoantesdequeestesucedareducelaansiedadsobreelmismo
(38,47).
Estos podría ser motivo de otros trabajos, pero actualmente consideramos que se
extralimitadelobjetivodenuestroproyecto.
152
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
1‐Resultadosprincipales:
Seincluyeronfinalmenteenelgrupodecontroles200pacientesyeneldecasos176,
delasqueseanalizaronrespectivamente396y323visitas,estosupusounamediade
1,98visitasporpacienteenelgrupodeloscontrolesy1,84visitasporpacienteenel
deloscasos.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el requerimiento de
ecografía:requirieronmásecografíasloscasos.Deestosresultadospodemosinferir
queentreloscasoslasvisitassonmásadecuadasobjetivamente,aunquecomoyaseha
comentado esta prueba diagnóstica es ampliamente utilizada en un servicio de
urgenciasdeGinecologíaysupodercomoherramientademedicióndelaadecuación
podría quedar en entredicho. No obstante, este efecto de “abuso” de la prueba
complementariasedaráporigualencasosycontroles.
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el nivel subjetivo de
adecuación, lanecesidadde ingreso,de sedimentourinario, analítica,nide registro
cardiotocográfico.
Enelanálisisacortoplazoseobservarondiferenciasestadísticamentesignificativasen
elrequerimientodeanalítica,siendomássolicitadaenenelgrupodecontrol,paralo
quenoencontramosningunaexplicación,posiblementeydadoeltamañodelamuestra
podríadeberseaunacasualidadestadística.Nosehallarondiferenciasencuantoal
niveldeadecuación,orequerimientodeingreso,sedimento,registrocarditocográfico
oecografía.Paraestosúltimosanálisislamuestraseredujoenaproximadamenteun
tercio,probablementeeltamañomuestralenestecasonoessuficiente.
Serealizóesteanálisisacortoplazoteniendoencuentalasvisitasgeneradasdentrode
losprimeros90díasdehaberseentregadoeltríptico,puesenlaliteraturarevisadase
demuestraunefectoolvidodeestetipodeintervencioneseducativas(33,54,59–61),
153
pero sabemos que esto hace que la población se reduzca y perdamos potencia
estadística.
Aunque realizamos unmínimo análisis de la frecuentación de nuestras pacientes a
urgencias,nuestroprincipalanálisissebasaenlaadecuacióndelasvisitas,pensamos
queesunpuntoapotenciardenuestrotrabajo,puestoquelaadecuaciónaportauna
informacióndelacalidaddelasvisitasquenonosdalafrecuentación,sibienescierto
que en muchos estudios equiparan la alta frecuentación o la reconsulta a la
inadecuación(33,53),estopodríaserunaaproximaciónalproblema,perocreemosque
haciendounanálisisenprofundidaddelaadecuaciónnosacercamosmásalarealidad
delmismo.
Bajo la hipótesis de que educar a nuestras gestantes sobre cómo actuar ante los
síntomasdesuembarazopuedereducirlasvisitasaurgenciasnoadecuadas,sediseñó
unaintervenciónqueconsistíaenentregarlesuntrípticodondeseles informabade
quéhacerencasodepadeceralgúnsíntomaduranteesteestado.
Hemos determinado cual ha sido el impacto que tenía esta sencilla intervención
educativa, que era nuestro objetivo principal, con resultados no significativos. Ya
conocemoslaeficaciadelaintervenciónquehasidoaparentementenulaencuantoa
númerodevisitasoniveldeadecuacióndelasmismas.Nohanaumentadoelnúmero
devisitasadecuadasnihandisminuidoeldeinadecuadas.
Comoyarevisamosenelapartadodeintroducciónexistennumerosasestrategiasque
tienencomofinlareduccióndelasvistasinadecuadas,muchasdeellasdeunagran
complejidadygastoeconómicosubyacente(33,59–61).
Existentambiénnumerosasestrategiasdemejorade lasaludquetienencomobase
alguna intervención educativa. Algunas sólo evalúan los conocimientos adquiridos
(59–61,65,66)loqueresultaobviamenteeficaz.Otrastieneunagrancomplejidad(62).
Deentrelostiposdeintervencióneducativadestacanlasintervencionesgrupales,más
baratasperomenoseficaces(55,67,68)ylasindividuales,máscarasperoquegeneran
mejorrelaciónmédicopacienteymayorsatisfacción.Éstaspuedenseraisladas(70)o
unidasaunaexplicaciónoralcaraacara(33,54,55,57,58,62,65,66)
154
Algunaspretendenreducirlasvisitasinadecuadas,comonuestrotrabajo,aunquecon
estrategiasmáscomplejasycostosas(63,70).
Muy pocas tiene como población diana a la mujer (65–68) y menos a la mujer
embarazada(69).
Ningunohautilizadounaintervenciónsencillayeconómicaconelobjetivodemejorar
laadecuacióndelasurgenciasgeneradasporlasembarazadas.
Asípues,pensamosquenuestroestudioposeevariasventajasrespectoalosquehan
evaluadootrasestrategias:
‐ Posible rentabilidad, ya que el sujeto es la mujer embarazada, como han
apuntadoalgunosautores(69)setratadeunmomentoidóneoenelquelamujer
vaatenervarioscontactosconprofesionalessanitariosyvaaestarinteresada
másquenuncaporsusalud.
‐ Setratadeunaintervenciónbaratacomparadaconotrasestrategiasmáscaras,
como aquellas que utilizaban promotores de salud con múltiples funciones
(54,55)yseguraparalasaluddelapaciente,comodemuestranotrosestudiosy
elnuestropropio(57,67),ademásdesatisfactorioparalospacientes(59–61)que
sesientenmejorinformadosyatendidos.
‐ Intervención individual que ha demostrado mejora en la relación médico
pacienteunidaaunaexplicaciónoral,talycomoestárecomendado(44).
Pero como ya hemos dicho no conseguimos el impacto deseado. En la literatura
encontramos varios trabajos que sí demostraron eficacia, por ejemplo los que
evaluabanlosconocimientosantesydespuésdeunaintervencióneducativa.Eneste
casopensamosquelavariableobjetivoerarelativamentefácildeconseguir,comoson
los trabajos de Smith et al o Witakeret al , que demuestran un aumento de los
conocimientos sobremétodos anticonceptivos en pacientes sometidas a un aborto,
pero no evalúan si estos conocimientos tiene una repercusión real reduciendo las
interrupcionesdelembarazooenelaumentodelusodelDIUrespectivamente;oel
trabajo Gibbs, que demuestra como los pacientes saben más sobre los fármacos
evaluados,sinembargonoconsiguedemostrarqueaumentelacumplimentación(59–
61,65,66).
155
Ciertamente, nuestro trabajo podría haberse enriquecido de un estudio sobre los
conocimientosdenuestraspacientesantesydespués,peroconsideramosquenuestro
objetivotienemayorrepercusiónenlaclínicadiaria.
AlgosimilarocurreconeltrabajodesarrolladoporJacksonengestantes,enelquesí
demuestra eficacia en el incremento de hábitos saludables, pero no consigue una
reducción del incremento de peso durante el embarazo, concluyendo que
probablemente existan muchos factores que influyan en éste, de forma similar
ocurriríaconnuestrotrabajo,dondemuchosotrosfactoreshanestadoinfluyendoen
laadecuacióndelasvisitas,ylaintervencióneducativanohatenidorepercusiónen
ellos(69).
Otrosestudioshanfallado,igualqueelnuestro.EselcasodelestudiosdeRyding,que
trabajabatambiénconpuérperas(67);ohandemostradounaeficaciasóloparcialen
lamejoradelaintencionalidaddedejarelalcohol,peronoenunareducciónreal(58).
Otros con intervenciones muy sencillas como la nuestra han conseguidos buenos
resultados,quizásconobjetivosmásmodestos,comodisminuirelusodeantibióticos
paralabronquitis(57).
Encuantoalintentodereduccióndelasvisitasinadecuadaslosresultadossedividen
enpositivos(55,62)ynegativos(33,70),peroconestrategiasmuchomáscomplejasy
costosas.
Dehaberdemostradoeficacia,poseeríamosunaherramientaválida,eficazybarata.
Porotraparte, el hechodenohaber conseguidonuestropropósito almenosnoha
resultadoeconómicamenteimportante.
156
2‐Estudiodehomogeneidad:
En cuanto al estudio de homogeneidad, objetivó que las variables que habían
demostrado influir en el nivel de adecuación en la fase uno del estudio fueron: los
antecedentesdehijosfallecidos,elnivelderiesgoylaedadgestacional,mostrándose
equiparablesenambasramas.
Seencontrarondesequilibriosenelcentrodelparto,laedaddelapacienteyelApgar.
Estasdosúltimascarecíanderelevanciaclínicadadalaescasadiferencia.
Elcentrodeparto,podríahaberrepresentadounproblemayaquepodíamospensar
queaquellaspacientesqueeligenparirfueradesucentrodereferencia,podríanelegir
servisitadasdeurgenciaenotroscentros.Enelanálisismultivarianteestavariable
desaparece,porloqueelsesgoquedacontrolado.
3‐Estudiobivariadoniveldeadecuaciónsubjetivovsobjetivo:
Seobservaunaasociacióndirectamenteproporcionalentrelanecesidaddeingreso,el
requerimientodeanalíticayelderegistrocardiotocográfico,loquedemostraríaque
estasvariablessonunbuenpredictordelaadecuacióndelasvisitas,aunqueconuna
relevanciaprácticarelativa,puestoqueesinformaciónqueconocemostraslavisita.Si
buscamos una estrategia para reducir estas visitas inadecuadas nos será demayor
utilidadconocerlaadecuacióndelavisitapreviamentearealizarla,conelmotivode
consulta.
El requerimiento de la ecografía demostró una asociación inversa, es decir mayor
requerimiento en las visitas medianamente adecuadas e inadecuadas, que en las
adecuadas.Estoprobablementeseexplique,comoyacomentamos,porqueexisteun
abusode laecografíaen lasurgenciasdeginecología,yaqueserealizaa lapráctica
totalidaddelaspacientesembarazadas,yquizásnoloprecisen.
En el caso del sedimento urinario, en muchas ocasiones se les solicita tomar una
muestrasinhaberleshistoriadopreviamente,silaenfermeraprevéqueseránecesario
oqueelperiododeesperadelavisitasepresumalargo,esdecirqueenunporcentaje
157
quedesconocemospodríaprescindirsedeestaprueba.Podemosconcluirqueninguna
delasdosvariablessonbuenaspredictorasdelaadecuacióndelasvisitas.
4‐Multivariante:
En el análisis bivariado preliminar se hallaron diferencias estadísticamente
significativasen:
‐ Centro del parto: parían más en el hospital del Mar aquellas pacientes que
habíanrealizadovisitasadecuadasomedianamenteadecuadas,laexperiencia
deunavisitaadecuadapodríafidelizaralapacientequeluegoelegíaparirenel
centro.
‐ Lasvisitasadecuadasteníanlugarconmásfrecuenciaporlamañanayporla
noche,deacuerdoconlaliteratura(17,21,23,26),probablementeporefectodel
horariomatutinoomatutino/vespertinodeloscentrosdesaludy/oporquelos
pacientesnodeseanperderhorasdetrabajonisueñoporvisitasquenoson
realmenteurgentes.
‐ Comoenlafaseunodelestudio,amayoredadgestacionalexistíaunatendencia
alasvisitasmásadecuadas.
Trasrealizarelanálisismultivariado,sóloelmomentodelavisitaylaedadgestacional
demostraronserfactoresderiesgo.
Traselanálisisdehomogeneidadyelmultivalentequedancontrolados losposibles
sesgosdelestudio,comohacenlosotrosestudiosanalizados,ymejorandolacalidad
deunodelosestudiosmássimilaralnuestroquenorealizabaanálisismultivalente
(70).
5‐Estudioprospectivoaleatorizado,caso‐control:
Enlasrevisionesconsultadassobreeltema:estrategiasparalareduccióndelasvisitas
aurgencias(30,45);seconcluyequefaltaacuerdoencuantoalaterminologíaysobre
todoenqueexistenescasosestudiosdecalidad.Creemosquenuestroproyectoalser
prospectivoyaleatorizadoadquiereestacalidadnecesariaparallegaraconclusiones
dealtoniveldeevidenciacientífica,siempreteniendoencuentaciertaslimitaciones
queseguidamentediscutiremos.
158
Por otra parte, nuestro trabajo mide la posible eficacia de una estrategia única y
sencilla, un tríptico informativo, sobre un grupo acotado de población: gestantes y
puérperasdenuestraáreadesalud.Pensamosqueelhechodereducirlavariabilidad,
tantodelaintervencióncomodelapoblacióndiana,nospermiteextraerconclusiones
sintenerencuentalagrancantidaddevariablesquehandecontrolarotrostrabajos,
reduciendodeestamaneralosposiblessesgos(33,54,55).Sabemosporelcontrario
que la sencillezde este tipode intervención reduce lasposibilidadesdeéxitode la
misma.
Nuestroproyectoesmáscompletoquemuchosdelosrevisados,puestoquerealizamos
un análisis pormenorizado basal de la frecuentación y adecuación de las visitas de
nuestraáreaynosencargamospersonalmentedelavalidacióndelmaterialdidáctico
quevamosautilizar,sóloequiparablealtrabajoquerealizóGarcía‐Talaveraetal(62).
En cuanto al método de aleatorización que hemos utilizado, podría parecer poco
ortodoxo,peropensamosqueestamosigualmenteasegurandolaaleatorizaciónalazar,
puesto que la secretaria que distribuye las visitas en las diferentes salas no sigue
ninguna norma y lo hace de forma azarosa. Otros trabajos utilizan métodos no
computarizadoscomoelnuestro,peroquealigualqueélgarantizanlaaleatorización,
comoelegirentreparesoimpares(58)yotrosnoeligenelgrupoalazar,perdiendo
de esta manera potencia estadística o incluso incurriendo en un posible sesgo:
eligiendocontrolesentre losqueno respondíanal teléfonocuando laentrevistade
seguimiento era telefónica (55); en un horario determinado en el que no estaba el
investigadorprincipal(20)oeligiendoloscontrolesentreaquellospacientesqueno
deseabanparticiparenelestudio(53).Otrossimplementenoutilizabangrupocontrol
(54).
6‐Pérdidas:
Ennuestrotrabajonocontamosmásqueconunapérdida,encontraposiciónaotros
trabajos (53,55,66), probablemente porque la colaboración que se solicitaba a las
pacienteseramuysencillaynolessuponíaningúnesfuerzo.Estoaumentalacalidad
denuestrasconclusiones.
159
7‐Investigadorprincipalúnico:
Como punto fuerte del proyecto queremos apuntar que en esta última fase, para
mejorarlacalidaddelestudio,elinvestigadorprincipalfueúnico,encontraposicióna
la fase uno, en la que incluimosdos investigadoresmás, puesto que el volumende
visitasaanalizareramayor.
8‐Variables,mejoríasconrespectoalafaseunodelestudio.
Altratarseestafasedeunestudioprospectivo,pudimosanalizar lascarenciasdela
fase uno y subsanarlas añadiendo variables como: tipo de trabajo, estado civil,
momentodelavisita,díadelasemanaytiempoquerequiriólavisita.
Igualmente, tras el análisis preliminar de las 100 primeras pacientes incluidas,
añadimosotrasvariables:
‐ Deseguridadparaelcontroldelosresultadosperinatales:tipodeparto,lugar
delparto,phdecordón,Apgarypesodereciénnacido.
‐ Variablesparaelcontroldelaadecuaciónmásobjetivascomolanecesidadde
pruebas complementarias o de ingreso. A imagen de otros estudios (11–
14,17,18,21), y considerando que en nuestro caso algunas de las pruebas
complementarias carecían de valor, puesto que se realizaban a casi todas las
gestantes,comolaecografía,oserealizabandemanerapreventiva,enaquellos
momentosenlosquesepreveíanesperasprolongadas.
6‐Limitaciones:
6.1‐Tamañomuestral:
Comoya se comentóenel apartadodematerial ymétodoel tamañomuestral vino
marcadoporlaacotacióndeltiempoparalarealizacióndeltrabajo,teniendoencuenta
que éste constaba de tres fases y formaba parte del proyecto de tesis doctoral a
entregarenunafechadeterminada,aunquesiemprecerciorándonosdequeeltamaño
eraavaladoporlaliteratura.
160
Deestamaneracalculamoseltamañomuestralconrespectoalaspacientesquepodían
serincluidasporlaunidaddeecografíaenunosseismeses,paraluegopodercompletar
el seguimiento de cada una durante nueve meses. En principio precisábamos un
tamañoentre170y230pacientes,quecoincidíaconotrostrabajosrevisados(53,58)
y teniendo en consideración que nuestro estudio estaba mucho más acotado en
númerodevariablesacontrolar.
Comotambiénsehaexplicado,serealizóunanálisispreliminarconlas100primeras
inclusiones y algunos meses de seguimiento, que arrojaba unos resultados muy
prometedores;estosfueronutilizadospornuestroconsultorestadísticoparavalorar
nuevamenteeltamañomuestral,siendorecalculadoa103pacientesporrama,porlo
tantonuestrocálculoestabasobrestimado.
Finalmente nuestros resultados no han demostrado diferencias estadísticamente
significativasentreelgrupocasoyelgrupocontrol.Probablementeincurrimosenel
error de realizar un análisis preliminar con un porcentaje del seguimiento muy
reducido,dondeprobablementeincluimosaalgunapacientemuyfrecuentadoraenel
grupo control que desniveló falsamente la balanza de resultados. Por lo tanto este
cálculodeltamañomuestralesfalsamentereducido,aunquefinalmenteincluimoscasi
eldobledepacientescalculadassobreestosresultados,realizandounesfuerzoañadido
trasdarnoscuentadequeperdíamosdemasiadaspacientes.
Siempre cabrá la crítica de que el tamaño muestral no era suficiente para sacar
conclusionesperopensamosquepor lo sencillode la intervención, loespecificode
nuestra población diana y los esfuerzos que se hicieron para subsanar el error, la
probabilidaddequeestofueraasíerabaja.
6.2‐Enmascaramiento:
Otralimitacióndenuestrotrabajoesquenoexisteenmascaramientocomotal,esdecir,
queelinvestigadorquerealizalaintervencióneselmismoqueevalúasilasvisitasson
adecuadas o no. Esto no ha sido tampoco considerado en la literatura revisada.
Podríamosestarincurriendoenunsesgodeobservador,noobstante,erancuatrolos
colaboradoresqueentregabanel trípticoy sólounodeellosevaluaba lasvisitas; la
161
evaluaciónsehacíasiguiendounaguía.Porloquepensamosqueesteposiblesesgo
quedaríadiluido.
6.3‐Idioma/Comprensión:
Enestetrabajo,pormotivosprincipalmenteeconómicosydetiempo,sehautilizado
una población exclusivamente hispanohablante, esto podría conllevar problemas
éticos, además de que aparta los resultados de la población real de nuestra área
sanitaria,enlaquelapoblaciónnohispanohablanteesunporcentajenodespreciable.
Este recurso ha sido utilizado enmúltiples estudios (58,67,69), en otros no lo han
tenidoencuenta(53,70),destacandoelcasodeRectoretal,enelquepensamosque
han incurrido en un posible sesgo al no considerarlo. Cuentan con una población
desfavorecida en la que, probablemente, se hallen muchos hispanohablantes que
puedennoentenderelinglés,yentreganunlibroinformativosobreelmanejoencasa
de las urgencias, si bien les envían también una carta dándoles la posibilidad de
entregarloenotroidioma,peronorecibenningunapeticiónapesardetrabajarcon
unapoblaciónengranparteextranjera.
Nosotrosoptamosporimprimireltrípticosóloenlosdosidiomasoficialesporfaltade
recursos,eliminandoporlotantoatodalapoblaciónquenopudiéramosasegurarque
loentendiesen.
Si bien es cierto que en un principio intentamos incluir aquellas pacientes no
hispanohablantesperoquedemostrabanunconocimientoampliode la lenguaen la
entrevistadentrodelgrupocontrol.Mástardedecidimoseliminarlasparahacer las
dosramas lomáshomogéneasposible,nopodíamosasegurarelconocimientode la
lenguaenlaspacientescontrol,ylosgruposquedaríanmuydesequilibrados,sabiendo
queconlapoblaciónextranjeraencontraímaostambiéndiferenciasdetipoculturaly
nosólolingüísticas,quenopodíamoscontrolar.
En conclusión, asumimos al menos dos limitaciones: estbamos perdiendo potencia
parainferirnuestrosresultadosyhabíamoshechoungastoderecursosinnecesario;
peroaunasípensamosqueeranecesariotomarestadecisión,paracontrolarposibles
sesgosyparaahorrarrecursos.
162
Otra posible solución a este conflicto hubiera sido analizar la comprensión de la
información,unavezentregada,comohacenotrosautores(66),peroseapartabade
nuestroobjetivoyhubierarequeridomásrecursos.
6.4‐Deficienciasenelseguimiento:
Como otros trabajos (53) no hemos hecho un seguimiento de las visitas fuera de
nuestrocentro,yaquemuchaspacientesrealizabanelseguimientoypartoencentros
privados,a los cualesno tenemosacceso.Optamosporno tenerencuentaninguna
visita a urgencias realizada fuera del Hospital del Mar. Por el contrario, hemos
intentado hacer un seguimiento de los resultados perinatales, puesto que estos sí
suelen constar en laHistoria Clínica Compartida de Cataluña aunque el parto haya
tenidolugarenuncentroprivado.Pensamosqueestonosuponeunproblemayaque
contamosconungrupocontrolconigualescaracterísticas.
Muchosotrostrabajosnomencionanestasparticularidades.
6.5‐Exclusióndelosabortos:
Reconocemosenesteapartadonuevamenteuna limitacióneneldiseñodelestudio,
estaexclusióndebíahaberserealizadoenlafasedeinclusióncomohacenotrosautores
(69)ynotrashaberrealizadotodoelseguimiento,paraahorrarrecursospersonales.
Los investigadores excluían a aquellas pacientes de las salas donde se recogían los
casoscuandoerandiagnosticadasdeunaborto,sinembargonoseexcluíanenelcaso
deloscontrolesyaquelainclusióneramásautomatizada.Paraquelosgruposfueran
homogéneossehizoaposteriori.
6.6‐Historiasclínicasincompletas:
Reconocemosqueenalgunaocasiónhemostenidoproblemapararecopilardatosde
lashistoriasclínicas,sobretodoenelcasodeinformaciónreferentealaprofesiónde
lagestanteyasuestadocivil.
Sinembargo,pensamosquepusimoslosmediosparasubsanarlo,realizandomúltiples
llamadas de atención a los residentes que cumplimentaban estas historias clínicas.
Aunqueno fueroneficaces, ydebidoa esto, incluso llegamosa suprimir la variable
163
estadocivil,porelelevadonúmerodepérdidas.Apesardequeestavariableeraun
posiblefactorderiesgoenotrosestudios(17,22).
6.7‐Eliminacióndeáreassanitarias:
Reconocemos que al eliminar las áreas de los centros de salud de Villa Olímpica y
Barcelonetareducimosnuevamentelacapacidaddeinferenciadenuestrosresultados,
perofueunadecisióntomadanuevamenteporcuestioneslogísticas.Noobstante,alser
unestudiocomparativoentrecasosycontroleselproblemareducesumagnitudcon
respectoalaprimerafase.
6.8‐Momentodelainclusiónyperiododeseguimiento.
Elhechodeelegirlaecografíadeprimertrimestrecomomomentodelaintervención,
nosobligóaperderelseguimientodecasitodoelprimertrimestredelagestación,y
porlotantoperdimosoportunidaddequelaintervencióndemostraráeficacia.Estose
sopesó en elmomentodel diseñodel estudioperodesechamos la idea, puesto que
teneraccesoalaspacientesantesdeesemomentonoseraprácticamenteimposible.
6.9‐Pacientesremitidas:
Comoyasehaexplicadoenladiscusióndelafaseunoseoptóporeliminarlaspacientes
remitidasdelanálisisgeneral,sedieroncomovisitasadecuadaspersecómoenotros
delosestudiosrevisados(19,21,29).
164
165
7‐Conclusiones
166
167
7‐Conclusiones
1‐Lamedia de visitas a urgencias por gestante fue de 2,61 durante su embarazo y
puerperio(mediana2,rango(1‐21)).
2‐Cuatrodiagnósticosalaltasuponenel64,2%delosdiagnósticos:trabajodeparto,
gestaciónnormoevolutiva,infeccióndeltractourinarioinferiorypródromodeparto.
3‐Seis motivos de consulta suponen el 69,7% de los motivos: Dinámica uterina,
metrorragia,hidrorrea,dolorenhipogastrio,dolorabdominalysíndromemiccional.
4‐Consideramos que los motivos de consulta eran adecuados en el 38,9%,
medianamenteadecuadosenel46,7%ytotalmenteinadecuadasenel14,4%.
5‐El11,6%fueronremitidasporotrosprofesionales
6‐El5%delasvistasfuerongeneradasporpuérperas.
7‐De las visitas generadas por puérperas se consideraron adecuadas el 33,8%,
medianamenteadecuadasel41,6%einadecuadasel24,7%.
8‐Laspacientesconantecedentesdealgúnhijofallecidooconunriesgogestacional
máselevadotendíanadistribuirsusmotivosenlosgruposdemedianamenteadecuado
einadecuado,aunquesóloresultosermarginalmentesignificativo.
9‐Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en
gestacionesmásevolucionadasymenosadecuadosenaquellasmástempranas.Esta
asociaciónsehadeconsiderarteniendoencuentaelfenómenodescritoenladiscusión:
menorseguimientoenlaprimeramitaddelagestaciónydiferenciaentrediagnósticos.
10‐Seelaboróyvalidóuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasquepuede
presentarunagestanteyadondedebenacudiraconsultarlos.
11‐Laeficaciadelaintervenciónhasidoaparentementenulaencuantoanúmerode
visitasoniveldeadecuacióndelasmismas.
12‐No han aumentado el número de visitas adecuadas ni han disminuido el de
inadecuadas.
168
11‐Nosehallódiferenciassignificativasenlafrecuentaciónaurgenciasentreambos
casos,siendode1.83visitasdemediaparaambosgrupos.
12 ‐Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el requerimiento de
ecografía,requirieronmásecografíasloscasos.
13‐Nosehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasenelnivelsubjetivode
adecuación, la necesidad de ingreso, de sedimento, analítica, ni de registro
cardiotocográfico.
14‐ En el análisis a corto plazo se observaron diferencias estadísticamente
significativasenelrequerimientodeanalíticaensentidoinversoalesperadoqueno
podemos explicar. En el análisis a cortoplazono seobservaronmásdiferencias, la
herramientanopareceserefectivatampocoacortoplazo.
15‐Lasvisitasadecuadasteníanlugarconmásfrecuenciaporlamañanayporlanoche.
Amayoredadgestacionalexistióunatendenciaalasvisitasmásadecuadas.
169
8‐Líneasdefuturo
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171
8‐Líneasdefuturo
Aunquenohemospodidodemostrarquenuestraherramientafueraefectiva,sihemos
puestoderelevancialaimportanciadeestasvisitasinadecuadasaurgencias.Quizás
habríaqueponerenmarchaotrosproyectosmáscomplejosparareducirlas.Yasean
denaturalezaeducativa,aprovechando lareceptividadde lapacientegestante,ode
cualquierotraíndole.
El tríptico que generamos ha sido utilizado únicamente como herramienta para la
intervencióneducativaquequeríamoshacer.Fuevalidadoporexpertosypacientes
paraeste fin.Perorevisando la literaturasobreel temapodríamoshaberestudiado
aspectos muy interesantes que dejamos de lado, como son: la comprensión de la
información,pasandotestantesydespuéssobrelosconocimientosaportadosporel
tríptico, o lamemoria a largo plazo, haciendo estosmismos test en otromomento.
Tambiénhubierasidoimportanteexplorarlasatisfaccióndelaspacientes.
Unavezdetectadoelprincipalmotivodeconsulta:“dinámicauterina”,asociadoalos
diagnósticos más frecuentemente hallados: “trabajo de parto” y “pródromos”
pensamosqueseríanunaexcelenteobjetivoparalarealizacióndeunaintervención.
Seríainteresantegenerarunaherramientaparareducirestetipodevisitas.
Comohemosexplicadoenmúltiplesocasiones,ennuestrapoblaciónencontramosun
porcentajenadadespreciabledepoblaciónextranjeraalaquepormotivoseconómicos
decidimosexcluirdeltrabajo,ellaspodríanserunabuenapoblacióndianaparafuturos
trabajos, tendríamos que considerar entonces la validación de una herramienta
multilingüeylaayudadeunmediadorcultural.
Comohaquedadodemanifiestolacodificacióndelosinformesclínicoscontribuiríaa
estudiosdeestetipo,ahorrandotiempoydinero.
172
173
9‐Bibliografía
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183
10‐Anexos
184
185
10.1ÍndicedeTablas
Tabla1:PoblaciónextranjeraenCiutatVella 27
Tabla2:PoblaciónextranjeraenSantMartí 28
Tabla3:Distribucióndelasprincipaleslenguasmaternasdelapoblación
inmigradaresidenteenCataluña
29
Tabla4:Cuadroresumenfactoresderiesgo 35
Tabla5:Cuadroresumenfactoresprotectores 36
Tabla6:Clasificaciónporpaísdeorigen 68
Tabla7:Nivelesderiesgodelagestación. 69
Tabla8:CuadroresumenNivelesdeAdecuación 70
Tabla9:Cuadroresumenvariableestadocivil 80
Tabla10Principalesmotivosdeconsulta 91
Tabla11Principalesdiagnósticos 92
Tabla12Edadgestacional,edaddelapaciente 93
Tabla13Origen 93
Tabla14Nivelderiesgo,antecedentesobstétricos 94
Tabla15Distribucióndelniveldeadecuaciónpororigen 95
Tabla16Distribucióndelniveldeadecuaciónpornivelderiesgodel
embarazo
96
Tabla17Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetosa
término
96
Tabla18Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetos
pretérmino
96
Tabla19Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesabortos 97
Tabla20Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedenteshijos
fallecidos
97
Tabla21:Principalescaracterísticasdelaspacientesentrevistadas.EGedad
gestacional;Tembarazosatérmino;Pembarazospre‐término;Aabortos;L
hijosvivos;FPformaciónprofesional
102
Tabla22:Comentariosgeneralesdelaspacientesentrevistadas 103
186
Tabla23:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndela
primeramitaddelembarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo
104
Tabla24:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndela
primeramitaddelembarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo
104
Tabla25:comentariosgenerales 105
Tabla26:Variablescontinuas:horasenurgencias,pharterial,pesoal
nacer,Apgar,edad
116
Tabla27:Principalesmotivosdeconsulta 119
Tabla28:Principalesdiagnósticos 119
Tabla29:Niveldeadecuación 120
Tabla30:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuación.RCTG
registrocardiotocográfico
121
Tabla31:Niveldeadecuaciónacortoplazo 122
Tabla32:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuaciónacorto
plazo.RCTGregistrocardiotocográfico
123
Tabla33:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativasdiscretas:
embarazosatérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos
124
Tabla34:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:ocupación,tipo
departo.
125
Tabla35:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:centro,Del
parto,riesgodelembarazo,momentodelavisita,edadgestacional
agrupada.
126
Tabla36:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:díadela
semana,medios
127
Tabla37:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativas:pesodel
reciénnacido,pharterialdecordón,mediaApgar,edadeldíadela
urgencia,edadgestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacionalenel
parto,tiempoenlaurgencia
128
Tabla38:AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesde
adecuaciónObjetivas:requerimientodeingreso,analítica,sedimento,
ecografía,RCTG(registrocardiotocográfico)
130
187
Tabla39:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
Variablescuantitativasdiscretas:embarazosattérmino,pretérmino,
abortos,hijosvivos.
131
Tabla40:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
Variablescualitativas:ocupación
132
Tabla41:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
Variablescualitativas:tipodeparto,centrodeparto,riesgodelembarazo,
momentodelavisita.
133
Tabla42:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
Variablescualitativas:edadgestacionalagrupada,díadelasemana
134
Tabla43:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
Variablescuantitativas:pharterial,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,
edadgestacionalenlaurgencia,edadgestacionalenelparto,tiempoenla
urgencia.
135
188
189
10.2ÍndicedeFiguras
Figura1:organizacióndelserviciodeGinecologíayObstetricia 25
Figura2:NiveldeconocimientodelCastellanoydelCatalándelapoblación
inmigradaenCataluña;excluidalapoblaciónquetienecomolenguamadre
CastellanooCatalán.
29
Figura3:Hojainformativayconsentimientoinformadofase2 74
Figura4:Hojainformativayconsentimientoinformadofase3 85
Figura5:Niveldeadecuaciónenlapoblaciónbasal 90
Figura6:diseñooriginaldeltríptico 98
Figura7:segundodiseñotrasasesoríadeexpertos 101
Figura8:Trípticodefinitivoensuanversoyreverso 105
Figura9:textodefinitivodeltríptico 106
Figura10:análisispreliminar 107
Figura11:diagramadeflujodeexclusióndepacientes 108
Figura12:Variablescuantitativasdiscretas:abortos,hijosvivos 110
Figura13:Variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,
pretérmino.
111
Figura14:Variablescualitativas:ocupación,tipodeparto. 112
Figura15:Variablescualitativas:centrodelparto,nivelderiesgo 113
Figura16:Variablescualitativas:momento,edadgestacionalagrupada. 114
Figura17:Variablescualitativas:díadelasemana,medios. 115
Figura18:Variablescualitativas:nacionalidad 116
Figura19:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:requerimientode
ingreso,RCTG(registrocardiotocgráfico).
117
Figura20:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:ecografía,
sedimento,analítica.
118
Figura21:curvaROC 136
Figura22:Trípticodefinitivo 146
190
191
10.3TrípticoformatodefinitivoenDINA4
192