Enfermedad diverticular

Dr. Oscar Morán Sierra

Residente de segundo año Cirugía

General Dr. Manuel Cardenas de

la Vega

ENFERMEDAD

DIVERTICULAR

• 1700 Litte describió por primera vez la enfermedad diverticular

•1849 Dr. Cruveilhier da la primera descripción del proceso anatomopatologico de los diverticulos con la formación de fistulas a vejiga

•1899 Grasser introdujo el termino peridiverticulitis

•1904 Beer postulo que el mecanismo de la diverticulitis era la impactacion de la materia fecal

• 1908 Tellig publico 80 casos de diverticulitis en sigmoides

•1917 Telling y Grunerg publicaron su descripción de la enfermedad diverticular complicada.

Historia

M. Rodríguez, V. Artigas, J. V. Roig. Enfermedad diverticular: Revisión histórica y estado

actual. Cirugía Española. Vol .70: Noviembre 2001. P. 253-260

La enfermedad diverticular comprende un espectro de escenarios clinicos que incluye desde un estado asintomatico hasta una peritonitis con compromiso vital

• En Px ≥ 60 años hasta 50%

• 80% asintomaticos. 15% sintomaticos, 5% presentan complicacion.

• Rara en áfrica y Asia

• Frecuente en el hemisferio occidental

Generalidades

Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. 5ta Ed.

Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.

Es un saco o bolsa anormal, que sobresale de la pared de un

organo hueco.

Representan en realidad herniaciones de la mucosa a traves del

colon, en los lugares por donde las arteriolas penetran en la capa

muscular

Divertículo



La diverticulosis colónica se refiere a la presencia

de bolsas saculares de 0.5 a 1 cm que reciben el

nombre de diverticulos

Los diverticulos se ubican entre la tenia

mesentérica y las tenias antimesentericas.

Casi todos los pacientes presentan compromiso

del sigmoide (95%)

Fisiopatología



En la formacion de los diverticulos intervienen al menos dos factores:

• Presencia de areas debiles de la pared colonica

• Presion diferencial entre la luz colonica y la serosa

Los estudios epidemiologicos sugieren que las dietas deficientes de fibra conducen al desarrollo de movimientos intestinales mas pequeños e intensos y a la generacion de presiones mas elevadas ( >90 mm Hg)

Fisiopatología

95%

Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford:

Cirugía del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana

2005. Vol. 3. P. 160-178.

Metodos Diagnosticos

Estudio Diagnostico Ventajas Desventajas

Enema Baritado Económico, seguro Posibilidad de

extravasación

Tomografía

computarizada

Aporta datos

extramurales,

evaluación

abdominal

No brinda datos de la

mucosa

Colonoscopía Evaluación de la

mucosa, posibilidad

de realizar biopsia

Riesgo de perforación,

incapacidad de evaluación

completaCohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. 5ta Ed.


Diagnóstico

Colonoscopía

Colon por enema

Tomografia computarizada



En el Colon no inflamado la

colonoscopia permite

identificar los diverticulos con

facilidad

En el caso de una diverticulitis

activa NO se indica la

colonospia debido al riesgo de

perforacion

El valor de esta prueba

tambien se ve limitado, debido

a que la diverticulitis es un

proceso extraluminal

Colonoscopía



Los estudios contrastados

brindan un “mapa de ruta”

para la operación

programada.

Sin embargo deben de

utilizarse con prudencia en la

fase aguda

Si se sospecha de una

perforacion debe emplearse

un agente hidrosoluble

(Gastrofin)

Colon por enema



Tomografía computarizada

Se considera el estudio de elección en diverticulitis aguda

Define no solo la naturaleza de proceso que afecta al colon, sino también las alteraciones extracolonicas

Colecciones liquidas

Abscesos

Presencia de aire extraluminal

Fístulas

Presenta una sensibilidad del 97% aumentando con el uso de material de contraste



Tomografía computarizada

Tomografía Computarizada

Engrosamiento localizado de la pared

Presencia de diverticulos

Inflamación de la grasa pericolica

Colecciones asociadas



Manifestaciones Clinicas

Dolor abdominal localizado en

cuadrante inferior izquierdo

Signos de irritación

peritoneal

Fiebre

Leucocitosis con desviacion a la

izquierda

Diarrea o constipacion con tenesmo rectal



Diagnosticos diferenciales

Cancer de colon

Enfermedad de Crohn

Colitis Isquemica, Isquemia Mesenterica

Apendicitis, Enfermedad pelvica inflamatoria



• Hemorragia diverticular

• Absceso pericolico

• Fistula

• Peritonitis generalizada

•Obstruccion intestinal

Complicaciones



• Es el 40% de las causas de Hemorragia de origen colonico

• Suelen se personas mayores con patologias asociadas

• En la mitad de los casos se originan en el colon DERECHO

• La mayoria de las veces el sangrado se autolimita

Hemorragia Diverticular



2005. Vol. 3. P. 160-178.

• Una masa inflamatoria adyacente al colon puede evolucionar a un absceso

• Es la complicacion mas comun 10 – 68%

• Comienza como un absceso pequeño en el mesenterio que puede quedar localizado por epiplon, o crecer y extenderse hasta sitios mas distantes

• Producen fiebre, artralgias, tacto vaginal o rectal se puede palpar una masa dolorosa

•La TAC es el estudio de imagen de eleccion

Absceso pericolico



Absceso pélvico

• Comunicación anormal entre dos organos que normalmente no se comunican

•Los abscesos asociados a una diverticulitis conducen a la formacion de fistulas al abrirse dentro de las visceras adyacentes

•Mas frecuente en varones

Fistula



2005. Vol. 3. P. 160-178.

Fistulas

Tipos de

fístulas

•Colovesical 65%

•Colovaginal 25%

•Coloentéricas 7%•Colouterina 5%

Colocutáneas

•Coloepidural

•Colovenosa

•Cologástrica

•Coloperineal

•Colosalpingea

•Coloureteral

•Colouterovesical

•Colovesicovaginal

•Coloapendicular



Diagnostico

Clínico.

Localización de la fistula: por colonoscopia,

cistoscopia, Vaginografía o vaginoscopia.

Radiologicos: colon por enema o tomografia

computarizada.

Cuadro clínico

Fistula Colovesical Fistula Colovaginal

Paso de gas a

través de la micción

(neumaturia)

Paso de excremento

(fecaluiria)

Dolor abdominal

hacia el área

hipogástrica y FII

Afección sistémica

Secreción vaginal

de excremento

Gases

transvaginales

Infecciones

vaginales de

repetición



• Se produce por ruptura de un absceso o la falta de bloqueo de los tejidos al perforarse un diverticulo

• afecta solo del 1 – 2 % de los pacientes con diverticulitis aguda

• presenta dolor abdominal intenso, suele ser limitado al cuadrante inferior izquierdo, fiebre, malestar general

• Radiografias de de abdomen pueden presentar neumoperitoneo

• Existe la clasificacion de hinchey para clasificar el estadio patologico y tratamiento del diverticulo perforado

Peritonitis Generalizada



Absceso pericolico mesenterico

Absceso pelvico contenido

Peritonitis purulenta

Peritonitis fecal generalizada



• Afecta al 10% de los pacientes

• Los mecanismos son engrosamiento y fibrosis circunferencial del colon

• La estenosis se desarrolla como consecuencia de crisis recurrentes de diverticulitis

• Presentan, dolor abdominal bajo, ausencia de canalizacion de gases

• Necesario descartar Cancer de Colon

• El riesgo de perforacion cecal afecta al 3% de los pacientes con obstruccion

Obstruccion Intestinal



• Depende de la severidad del cuadro clinico

• En la diverticulitis sintomatica leve sin signos de infeccion, se maneja con tratamiento empirico dirigido a a corregir un problema de motilidad colonica

• Los pacientes con dolor abdominal localizados sin efectos de toxicidad se maneja de manera ambulatoria, mediante dieta liquida y antibioticoterapia el nuevo esquema es ciprofloxacino 500mg c/12hrs con metronidazol 500mg c/8hrs por siete a diez dias

• Presentan diverticulitis aguda mas grave, requieren manejo hospitalario se les realiza TAC abdominal se inicia manejo reposo intestinal, hidratacion intravenosa asi como cefalosporinas de tercera generacion mas metronidazol por diez a catorce dias

Manejo Medico



Los abscesos pericolicos mayores de 5cm deben

drenarse por via percutanea guiada por TAC.

Reseccion ProgramadaSe estima que un 20% de los pacientes con diverticulitis aguda requerira cirugia en algun momento.

Despues del primer episodio de diverticulitis aguda, un 20-40% de los pacientes requeriran reinternacion

La indicacion mas comun para cirugia programada son los episodios recurrentes de diverticulitis aguda, otras son formacion de fistulas y posterior al drenaje percutaneo de un absceso

Manejo Quirurgico



Reseccion ProgramadaSe les realiza preparacion mecanica de colon

Se pueden colocar tutores ureterales

Se debe resecar el segmento de sigmoides patologico y

debe de extenderse hasta la union rectosigmoidea, la

parte proximal hasta vizualizar intestino de aspecto

saludable

Manejo Quirurgico



Tratamiento Quirurgico

Quirúrgico: resección del segmento afectado del

colon. Mas anastomosis primaria.

Reseccion ProgramadaManejo de las fistulas se basa en desfuncionalizacion de

la fistula y la reseccion del segmento colonico

comprometido

No es necesario reparar vejiga o vagina

Se indica drenar vejiga por cinco a siete dias solamente

Manejo Quirurgico



Cirugía de urgenciaLa primera manifestacion de enfermedad diverticular en

muchos pacientes se presenta como una emergencia

quirurgica

Cuando se opera un intestino no preparado, la decision

mas dificil se relaciona con la restauracion del transito

intestinal

El sistema de clasificacion de Hinchey y col. Ayuda a

determinar el grado de inflamacion asociado a

Manejo Quirurgico

Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. 5ta

Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.

Absceso pericolico mesenterico

Absceso pelvico contenido

Peritonitis purulenta

Peritonitis fecal generalizada

Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. 5ta

Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.

Tratamiento al tipo I

Preparación colonica si se

descarto perforación libre

Preferencia realizar

anastomosis primaria



Tratamiento al tipo II = absceso

pelvico.

Inicialmente un drenaje

percutáneo de absceso

guiado por imagen. TAC ó

USG

Programación semiselectiva

bajo preparación colonica

para evitar colostomía

Anastomosis colorectal

primaria



2005. Vol. 3. P. 160-178.

Tratamiento tipo III y IV

Operación de Hartmann

Técnica original

1er paso: Resección segmentaria

electiva

Cierre del muñón distal en posición

subperitoneal

Colostomía sigmoidea terminal en

FII



ObstruccionEs indicacion de cirugia en el 10% de los pacientes, rara vez esta indicada la operación de urgencia

Es tipico que los pacientes cursen episodios reptidos de diverticulitis aguda que curan con fibrosis progresiva. Este cuadro produce dolor leve, meteorismo y constipacion cronica

Ante un cuadro de obstruccion completa debe practicarse cirugia de urgencia

Cirugía de Urgencia



Sangrado Diverticular20% de los pacientes presentara hemorragia digestiva

baja y un 5% hemorragia severa.

El sangrado se autolimita en el 90% de los casos

25% presentan sangrado de nuevo

No debe escatimarse esfuerzo en localizar la fuente de

sangrado antes de la cirugia

Cirugía de Urgencia



Hemorragia diverticular

Colocación de sonda Nasogastrica

La angiografía ofrece la ventaja de localizar con precisión el sitio de sangrado, además de poder realizar una embolizacion súper selectiva

Colonoscopía ofrece una alta tasa de localización asociado a una tasa baja de complicaciones así como beneficio terapéutico, presenta dificultad técnica en un sangrado activo

Cuando se requiera cirugía de urgencia y no de hay posibilidad de localización puede efectuarse una colonoscopía transoperatoria. Si no se encuentra el sangrado se le realiza colectomia total de urgencia



Gracias

Enfermedad diverticular

Healthcare

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