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Generalidades del tratamiento

En el síndrome de intestino corto (SIC) la

individualidad es la norma: cada paciente es

único, pleno de variables anatómicas,

fisiológicas, psicológicas y culturales que generan

un reto individual de tratamiento. Es ideal un

manejo interdisciplinario que involucre médico,

enfermera, nutricionista, psicólogo, etc., que

centrado en la familia, con acceso rápido al

personal de salud, de ser posible una línea de

ayuda las 24 horas al día, con un grupo de

soporte especializado en nutrición parenteral

convencional y ambulatoria, asociado a un

programa activo de seguimiento y cumplimiento

de citas y grupo de estudio de nuevas

terapéuticas en SIC. Es importante concientizar a

la familia que el proceso puede tardar meses a

años (4)

Clasificación, evolución y pronóstico

El SIC se clasifica como grave, si requiere

nutrición parenteral (NP), moderado, si requiere

nutrición enteral, y leve, si requiere nutrición

oral. Hay fallo intestinal cuando, por absorción

intestinal reducida, se requieren macronutrientes,

agua y electrolitos para conservar la salud o el

crecimiento. Frecuentemente, el fallo intestinal

es transitorio y requiere nutrición parenteral por

semanas o meses antes que la vía oral sea

adecuada; lo contrario es fracaso intestinal el

cual es definitivo y requerirá trasplante intestinal.

Los factores identificados que influyen en la

recuperación nutricional son: conservar 15 cm de

intestino delgado con válvula ileocecal o más de

40 cm de intestino delgado sin conservarla;

oportunidad de realizar anastomosis primaria;

conservar parcial o totalmente el colon;

integridad inmunológica y neuroendocrina;

existencia de un protocolo de rehabilitación

nutricional institucional y el inicio temprano de

leche materna para facilitar la adaptabilidad

intestinal (5-6). De todos los anteriores, el

tamaño del intestino remanente es el mayor

predictor clínico de tolerancia a la vía oral (7),

pero no debería ser el único determinante en el

pronóstico, pues muchos factores entre ellos los

hormonales, de inervación, de flora, segmento

resecado, edad, proporción acorde al peso, entre

otros, influyen en la adaptación del intestino

residual (8-12). En diversas circunstancias, la

diarrea depende de lo ingerido, y hace que los

pacientes disminuyan o limiten su alimentación

para evitarla, causando desnutrición. En la tabla

1 se ilustran los puntos generales del enfoque

terapéutico de un recién nacido con bajo peso y

SIC.

Procedimientos quirúrgicos y consecuencias

fisiológicas y terapéuticas

Existen 3 grupos de cirugía:

1. Enterostomía: la resección yeyuno-ileal, con

colectomía y formación de estoma afecta

parte de yeyuno, íleon y colon

(yeyunostomía). Hay deshidrataciones severas

posquirúrgicas con altas pérdidas de agua y

sodio por el estoma. En la fase de

estabilización, dado que la mucosa yeyunal es

“porosa”, es frecuente que al comer o al beber

líquidos con concentraciones de sodio

menores a 90 mEq/l, secrete sodio

abruptamente desde el plasma hacia el estoma

hasta que el lumen alcance 100 mEq/l; el

tránsito intestinal es rápido y se debe

monitorizar de cerca el balance de líquidos,

magnesio y sodio, pues pueden llegar a

hipotensión y falla prerrenal; se debe

cuantificar peso diario, creatinina, K, Mg,

sodio urinario frecuente y luego semanal o

mensual según a la evolución. Una muestra

aleatoria de sodio urinario es buen tamiz

(depleción de sodio si es <10 mmol/l). En

estos pacientes la adaptación intestinal es

improbable que se realice, por lo tanto los

requerimientos de sodio o líquidos varían

muy poco en el tiempo (13-14).

2. La resección yeyuno-ileal con anastomosis a

colon afecta íleon y válvula ileocecal

frecuentemente; (anastomosis yeyuno cólica).

Lucen bien al inicio, pero puede haber diarrea

y esteatorrea con el tiempo, perder peso,

desnutrirse o déficit de vitaminas y minerales.

El tránsito intestinal para líquidos puede ser

normal y con el tiempo podrían tener algo de

adaptación intestinal lo que reduciría los

requerimientos nutricionales.

3. La resección de gran parte del yeyuno,

conservando más de 10 cm de íleon terminal y

colon remanente (yeyuno-ileocólica) es poco

frecuente. Pocas veces se desnutren o

requieren algún soporte nutricional. Si hay

diarrea luego de comer, el manejo

hidroelectrolítico es igual a la intervención

yeyuno-cólica.

Algunos autores discuten que de realizarse una

resección masiva (intestino remanente menor de

40 cm), o del 70-75% de la longitud total, es muy

probable que se presente SIC (5, 15). Si queda

entre 100-200 cm de yeyuno, podría hidratarse

por vía oral con una solución que contenga 100

mEq/l de sodio. Si queda entre 75-100 cm de

yeyuno, requiere hidratación con solución salina

venosa. Si queda 75 cm o menos de yeyuno,

requerirá solución salina venosa y nutrición

parenteral. Si resecan 60-100 cm de íleon

terminal se desarrollará malabsorción de grasa y

de vitamina B.

El postquirúrgico y durante el primer mes es

caracterizado por una fase secretora e

hiperperistáltica; hay importantes pérdidas de

sodio (aproximadamente de 90-100 mEq/l),

potasio (15-20 mEq/l) y bicarbonato. Se requiere

nutrición parenteral total (NPT) y manejo

electrolítico con monitoreo estricto e intentando

reponer parcialmente por vía oral las alteraciones

hidroelectrolíticas con suero de rehidratación

oral que aporte 50-90 mEq/L de sodio, según las

necesidades y con una osmolaridad cercana a los

300 mOsm/l.; generalmente, las pérdidas por

ostomías se reponen por vía parenteral

independientemente de la nutrición parenteral.

Cuando sea posible, debe iniciarse la nutrición

enteral trófica a través de sonda orogástrica,

gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía,

en infusión continua ya que ayuda a mejorar la

tolerancia (16), utilizando, idealmente, leche

materna por sus propiedades defensivas, por su

efecto sobre el desarrollo postnatal de la flora

intestinal y por su composición nutricional, que

incluyen triglicéridos de cadena larga (TCL),

aminoácidos libres, nucleótidos y factores de

crecimiento, así como proteínas y grasas

complejas. Podría ser necesario el empleo de una

fórmula elemental intentando aportar el 10-20%

de las necesidades calóricas totales con fórmula

semi-elemental (oligopéptidos) con gran efecto

trófico o con fórmula elemental (aminoácidos) y

con una relación entre Triglicéridos de cadena

media (TCM) y TCL cercana a 50/50 y con una

osmolaridad < 300 mOsm/l. Se han publicado

los efectos benéficos de soluciones lipídicas que

contienen ácidos grasos omega‐3 reduciendo la

incidencia de hepatopatía relacionada con la NP.

Se requieren elevadas concentraciones de sodio

para mantener la homeostasis; también se

necesita reposición de líquidos, potasio, zinc,

calcio, fósforo, magnesio y procurar que la

relación entre calorías nitrogenadas y no

nitrogenadas sea la adecuada.

Una vez se ha estabilizado el paciente con menos

del 25% de las calorías totales por vía parenteral

y con un volumen de heces y ritmo de

crecimiento razonables, podrá considerarse la

supresión de la nutrición parenteral. Pueden ser

necesarios varios intentos para lograr este

propósito.

Luego del primer mes y por 1 a 3 meses, cuando

el paciente esté estable, se debería proponer el

uso progresivo de la nutrición enteral y un

descenso de la nutrición parenteral según la

capacidad adaptativa individual. Es importante

no aumentar el aporte de la nutrición enteral si

las pérdidas de heces (anales o por ostomía) son

mayores a 40-50 ml/Kg/día, si las pérdidas de

sodio son mayores a 80 mEq/L, o si las pérdidas

de energía son mayores al 50% de las calorías

totales administradas. De ser posible, intentar

reponer totalmente por vía enteral las

alteraciones hidroelectrolíticas.

Luego del cuarto mes viene una fase crónica o de

adaptación que puede durar años, en la cual

inicialmente hay un destete progresivo y

definitivo de la nutrición parenteral. En el

proceso se puede adicionar maltodextrinas y

lípidos, aceite con TCM al 2-4% o aceite de oliva

al 2%. Se debe fomentar la succión y la

deglución. Al introducir la alimentación

complementaria, a los 4-6 meses utilizar

nutrientes con efecto trófico, proteína entera,

fibra soluble, polisacáridos y grasa LCT. Se

deben evitar los azúcares simples, los alimentos

hipotónicos y verduras productoras de oxalatos.

En esta fase se implementan programas como la

alimentación domiciliaria parenteral o enteral.

Consecuencias fisiológicas acorde al tipo de

cirugía

La ausencia de duodeno ocasiona malabsorción

de hierro, folatos y calcio. Se afecta la digestión y

absorción de grasas y vitaminas liposolubles.

El paciente con yeyunostomía su cuadro clínico

puede ser de 2 tipos. El del tipo secretor neto,

que es más común en pacientes con menos de

100 cm de íleon, con hipergastrinemia transitoria

(6 meses) que causan úlceras gástricas e incluso

intestinales, diarrea y malabsorción de grasas; el

tipo secretor neto secreta activamente

bicarbonato para compensar el pH ácido

secundario, pierden tanta agua y electrolitos

(sodio y magnesio) por el estoma que no lo

pueden compensar por vía oral (13). Estos

pacientes pueden deshidratarse rápidamente, por

ello ante la menor sospecha hospitalizar y actuar

con diligencia. Suelen responder a octreótido y a

antisecretores.

El del tipo absorbedor son aquellos pacientes que

suelen tener más de 100 cm de íleon remanente y

se caracterizan por absorber agua y sodio de

manera eficaz (13). La hipomagnesemia es

común pues el magnesio es quelado por los

ácidos grasos luminales; también por pérdidas

renales por hiperaldosteronismo secundario (por

las pérdidas de sodio) y por disminución de la

hormona paratiroidea que reducen la síntesis de

1,25-hidroxivitamina D, encargada de aumentar

la absorción de magnesio en yeyuno; se vuelve a

equilibrar al corregir el sodio, o con magnesio

oral o venoso y ocasionalmente usando

hidrocolecalciferol oral.

El yeyuno tiene mayor superficie de absorción y

junto con el duodeno, es donde se genera mayor

absorción de carbohidratos y proteínas. En

ausencia parcial del yeyuno, prevalece la diarrea

crónica leve; en ausencia total, prevalecerán los

síntomas asociados al déficit de lactasa y otras

disacaridasas, produciendo diarrea osmótica,

sobrecrecimiento bacteriano, producción de

metabolitos potencialmente tóxicos si el colon

está intacto (D-Lactato) y difusión retrógrada de

electrolitos y líquidos.

En el íleon se absorbe la mayor proporción de

lípidos y vitaminas liposolubles; si hay resección

parcial, prevalecerá la diarrea; si hay resección

total, afecta el transporte de la vitamina B12,

habrá diarrea y malabsorción de grasas, de sales

biliares, esteatorrea y pérdida exagerada de sales

biliares. Si hay malabsorción de grasa, se

compromete la absorción de calcio, magnesio,

zinc y vitaminas A, D, E y K. Es por ello que la

mayoría de los pacientes con SIC requieren

suplementos de estas vitaminas y ácidos grasos

esenciales. Es de anotar que el íleon tiene más

capacidad de adaptación que el yeyuno.

La válvula ileocecal es la principal barrera contra

el reflujo de colon hacia intestino y cumple la

función de enlentecer el paso y facilitar la

absorción de líquidos en colon; su resección

produce un gran reflujo de bacterias desde el

colon hacia el intestino delgado, resultando en

sobrecrecimiento bacteriano y además el riesgo

de sepsis de origen intestinal se triplica (3).

El colon posee una gran capacidad de absorción

de agua y electrolitos, especialmente sodio. Su

ausencia total se caracteriza por deshidratación

severa con hipovolemia, hipocalemia,

hipomagnesemia e hiponatremia. Su ausencia

parcial ayuda a compensar las pérdidas de sodio

por yeyunostomías. Líquidos y electrolitos en un

alto porcentaje se absorben en íleon y colon. Los

pacientes con SIC y colon preservado, raramente

requieren remplazo de líquidos o sodio.

Contenido nutricional según el tipo de

cirugía

Se deben emplear dietas acorde al tipo de cirugía,

así:

En yeyunostomía

Se debe aportar una dieta rica en hidratos de

carbono, normal en grasa pero con una relación

TCL/TCM cercana a 50/50, pues los TCM, se

absorben con más facilidad y pueden constituir

una importante fuente calórica debido a su

comprobada absorción a nivel colónico. Es

importante aportar fibra, para fomentar la

creación de butiratos a nivel colónico.

En yeyuno-cólica

Evitar aportar un exceso de hidratos de carbono

y fibra, pues puede condicionar, fomentar o

perpetuar la hiperproliferación bacteriana y la

acidosis D-láctica. Incrementar el aporte total de

grasas y mantener la relación TCL/TCM de

50/50. Los TCL no absorbidos pueden arrastrar

nutrientes promoviendo malabsorción de agua; al

detectar malabsorción grasa, se deben usar TCM

(16).

En yeyuno-íleo-cólica

Se deben intentar restituir las pérdidas

hidroelectrolíticas por vía oral, reintroducir las

pérdidas de la ostomía proximal (yeyunostomía o

ileostomía), por la distal (colostomía) siempre

que sea posible. Valorar el cierre precoz de las

ostomías.

Manejo farmacológico

El gasto de las yeyunostomías puede ser menor

con el uso de medicamentos que disminuyan el

peristaltismo como la loperamida que puede

reducir la motilidad intestinal hasta en un 30% en

pacientes con ileostomías; si es muy corto el

intestino remanente (< 100 cm), se pueden usar

medicamentos que disminuyan la secreción

gástrica como antagonistas H2, inhibidores de la

bomba de protones o con análogos de la

somatostatina (i.e. octreótido) que actúa en

diarreas de tipo secretor. Los inhibidores de la

acidez gástrica, pueden ser necesarios en

perfusión continua en la NP, sobre todo en los

primeros días postquirúrgico (17)

Antisecretores (loperamida, racecadotrilo). El

racecadotrilo es un inhibidor de la secreción

intestinal, que ha demostrado su eficacia

antidiarreica y puede ser muy útil en estos

pacientes. La dosis aconsejada es de 1,5

mg/kg/dosis cada 8 horas.

Colestiramina. Puede ser necesario emplearla

como quelante de las sales biliares a dosis de 0,5‐

2 gr/kg/día.

Enzimas pancreáticos. La insuficiencia pancreática

puede hacer necesaria la adición de enzimas; la

dosis promedio recomendada en lactantes es de

2000 UI de lipasa.

El uso de taurina y ácido ursodesoxicólico (20‐30

mg/kg/día), planteado precozmente, puede

disminuir la alteración hepática.

En el caso de síndrome de sobrecrecimiento

bacteriano, se recomiendan ciclos de antibióticos

de 7 a 14 días (metronidazol, trimetoprim mas

sulfametoxasol, colistina) (18).

Los lípidos a base de aceite de pescado pueden

tener un efecto saludable para revertir la falla

intestinal asociada a enfermedad del hígado (19)

La glutamina, al ser el aminoácido circulante

más abundante y como factor importante en la

replicación y barrera del enterocito, puede

suplementarse con dosis de 300 a 500 mg/kg/día

aunque no hay evidencia suficiente (11-12).

Las poliaminas derivadas de los aminoácidos

arginina y lisina, del tipo espermina y

espermidina, son importantes en la reparación de

la mucosa gástrica e intestinal gracias a su acción

en la replicación y apoptosis celular pero no hay

evidencia que soporte su uso.

El uso de enteroglucagón, colecistoquinina,

secretina, factor de crecimiento epidérmico y la

prostaglandina E2, pueden ser útiles por sus

efectos tróficos y adaptación intestinal (20); sin

embargo, no hay evidencia.

El uso de PUFA (EPA + DHA): 150 a 300

mg/día por su efecto antioxidante y dietas ricas

en TCM, y la vitamina E, aunque no tienen

evidencia (21). También pueden usarse ácidos

grasos de cadena corta y fibra (22-23).

Es importante aportar vitaminas, minerales y

micronutrientes en función de los requerimientos

para la edad. Se deben tener en cuenta que los

mecanismos absortivos están comprometidos y

pueden estar aumentados los requerimientos.

La utilización de procinéticos no está

específicamente indicada, pero la domperidona

ha demostrado su utilidad para favorecer el

vaciamiento gástrico.

Entre los medicamentos que requieren más

estudio se encuentran los prebióticos y

probióticos, como como inmunomoduladores

gastrointestinales, glutamina y antioxidantes,

factores de crecimiento como hormona del

crecimiento, péptido similar al glucagón 2(GLP-

2) (17, 24-26).

Trasplante intestinal y otros tratamientos

quirúrgicos (24,27)

Suelen ser necesarios procedimientos quirúrgicos

adicionales para resolver complicaciones como

estenosis o dilatación intestinal y para la

colocación de dispositivos de soporte nutricional.

Por ejemplo la enteroplastia de alargamiento

intestinal y la enteroplastia transversal seriada

son procedimientos utilizados para enlentecer el

tránsito intestinal, para aumentar el área de

absorción intestinal y para reducir el diámetro de

los segmentos intestinales dilatados.

En los pacientes con fallo intestinal irreversible

que se espera que mueran tempranamente se

puede considerar la opción de trasplante

intestinal por el grupo de trasplantes. El

trasplante intestinal es difícil pues es un órgano

con muy inmunógeno y su contenido favorece la

translocación bacteriana durante la

inmunosupresión. Los pacientes que toleran la

NP tienen mejor pronóstico que aquellos con

trasplante y es por ello que el trasplante intestinal

se reserva como última opción para los pacientes

con SIC e insuficiencia intestinal y

complicaciones potencialmente mortales

asociadas a la nutrición parenteral.

Nutrición parenteral

Su objetivo terapéutico es mantener el estado

nutricional del paciente con SIC en el

posoperatorio inmediato y en el periodo de

recuperación posterior; esta terapia incluye

suministros de carbohidratos, proteínas, lípidos,

líquidos, electrolitos, minerales, vitaminas y

micronutrientes (28-30).

La nutrición parenteral es necesaria, pero

potencialmente tóxica. Siempre que se inicie, se

debe tener en mente su retiro. La nutrición

parenteral puede ser por vena periférica (menos

de 800 mOsml) o por catéter central. Se usa para

evitar la catabolia y sostener lo más cercano

posible la tasa de crecimiento o acreencia

posnatal esperada; estas fórmulas contienen

carbohidratos, proteínas, lípidos, electrolitos,

oligoelementos, vitaminas y agua. Como la

producción endógena de glucosa en neonatos

varía de 4 a 8 mg/Kg/min, se inicia con 7-9

g/Kg/día de carbohidratos (5.8-6.2mg/k/min);

si la dextrometría es normal, puede

incrementarse 2 a 3 g/Kg/día; es importante

evitar subir de 18 g/k/día (12.5 mg/Kg/min),

pues supera la capacidad de oxidación del

paciente lo que desencadenaría lipogénesis y

esteatosis hepática.

Las proteínas deben ser de 3-4 g/Kg/día; iniciar

desde el primer día de 2 a 3 g/Kg/día. Los

lípidos, en cambio deben ser de 3 g/Kg/día (en

neonatos se inicia con 1.5-2 g/k/día y ascender

0.5 g/k/día); los lípidos deben ser del 25 al 40%

de las calorías no proteicas y pueden iniciarse

también desde el primer día. Más de 1g/Kg/día

es factor de riesgo para enfermedad hepática en

SIC, pero no es posible acercarse a los

requerimientos del recién nacido con estas dosis.

Se han implementado algunos cambios en los

lípidos usando aceite de pescado (Omegaven®),

para reducir los ácidos grasos proinflamatorios y

aumentar los ácidos grasos antinflamatorios,

disminuyendo e incluso revirtiendo la

enfermedad hepática asociada a NPT, al mismo

tiempo se reduce la síntesis de triglicéridos (31).

Los oligoelementos se inician temprano, se

monitorizan si luego de 1 mes aún está con NPT

y se suspenden si hay presencia de ictericia

colestásica o hepatopatía. Usar preparados

neonatales o pediátricos de multi-vitaminas y

desde el segundo día, también monitorizar si

luego de 1 mes aún recibe NPT. En general la

nutrición parenteral se puede suspender al tolerar

100cc/Kg/día de o 100-120 Kcal/Kg/día o si

recibe solo el 25% de las calorías totales por

NPT; tener en cuenta que a la segunda semana se

empieza a aumentar la infección asociada a

catéteres centrales, por lo cual considerar su

retiro lo más rápido posible.

Nutrición parenteral ciclada

Es la administración de nutrición parenteral del

día en períodos más cortos de tiempo, desde 8 a

18 horas. Es habitual en pacientes con

tratamientos de larga duración y domiciliarios.

Se pueden usar en la noche para dar autonomía

diurna; implica la desconexión de la línea

endovenosa por un tiempo lo que mejora los

depósitos de proteína visceral y reduce la

incidencia de hiperinsulinemia (36). En un

intento de evitar la hiperglicemia o hipoglicemia

la tasa de infusión se calcula gradualmente para

22 horas, luego 20 horas, y así sucesivamente en

forma escalonada. Está recomendado en

pacientes que se espera reciban nutrición

parenteral por más de 30 días; se requiere que la

función cardíaca, renal, metabólica y endocrina

esté estable y que puedan tolerar cambios en la

tasa de infusión de líquidos y dextrosa sin hacer

hipoglicemia. Este modo de infusión tiene

ventajas metabólicas tales como el aumento de la

movilización de las reservas grasas del paciente,

produciendo menor infiltración hepática.

Alimentación enteral

Está orientada a estimular la adaptabilidad del

intestino remanente, a disminuir la

hepatotoxicidad por NPT y a adquirir la

autonomía nutricional. No hay una fórmula ni

una estrategia recomendada para iniciar la

alimentación enteral (18). Se recomienda que se

inicie con pequeños volúmenes de alimento

materno o de alguna fórmula isotónica, e ir

avanzando gradualmente hasta conseguir el

objetivo de alimentación enteral completa (3,

32). La alimentación con leche materna es

recomendada por su inmunoprotección, su efecto

sobre la flora intestinal, la composición de ácidos

grasos, los aminoácidos y los factores de

crecimiento (4).

El proceso de adaptación funcional, de

recuperación de la autonomía digestiva y la

suspensión de la alimentación parenteral debe

iniciarse lo más pronto posible después de la

cirugía considerando que puede tardar meses o

años, pero teniendo en cuenta que a diferencia de

los adultos este proceso puede ser exitoso,

(definido por un adecuado crecimiento y

desarrollo cognitivo sin usar nutrición parenteral)

a pesar de los múltiples tropiezos que puede tener

(4, 33).

La alimentación enteral deberá ser precoz para

inducir la adaptación. El acceso al tubo digestivo

se realizará por sonda orogástrica, oroyeyunal o

gastrostomía según la duración prevista de la

nutrición enteral. Dar por infusión continua

inicialmente que es más tolerada y

posteriormente dividida en pequeñas fracciones.

La infusión continua suele ser necesaria porque

permite un aumento más rápido en el aporte de

nutrientes. No hay estudios en lactantes de

mayor edad y en niños que comparen la infusión

continua frente a la infusión en bolo; los

incrementos en la infusión es variable, desde 10

ml/Kg/día o en promedio 1 ml/hora cada día.

Se debe procurar mantener una carga osmótica

menor de 310 mOsm/Kg y una concentración

entre 0,6‐1 kcal/mL, utilizar tomas orales de

escaso volumen o succión no nutritiva para

prevenir algún trastorno de la conducta

alimentaria. Se va monitorizando el volumen de

las heces y al llegar a la tolerancia plena por

infusión continua se pasa a bolos en forma

metódica y progresiva.

Respecto a los carbohidratos, se deben

suministrar, inicialmente, en forma de dextrinas

y las grasas de forma mixta con mezclas de TCM

y TCL. Cuando lo permita, se pasará a una dieta

enteral más compleja para ir favoreciendo la

adaptación intestinal; se irá avanzando en el

volumen y concentración según tolerancia y

pérdidas por ostomías. Es importante

monitorizar el peso, estado de hidratación, así

como la densidad y sodio urinarios. Pueden

requerirse fármacos antisecretores. La fibra

puede ser introducida de forma progresiva en

niños mayores en los que una importante

longitud de colon haya sido preservada. La

malabsorción de sales biliares puede

contrarrestarse instaurando una dieta rica en

TCM, suplementos de calcio y restricción de

oxalatos en la dieta. En la tabla 2 se muestran

algunos elementos que deben ser reemplazados.

Complicaciones

Derivan principalmente de la larga duración de

la NP asociada a prematuridad, al bajo peso al

nacer, a las múltiples intervenciones quirúrgicas,

la sepsis bacteriana o número de episodios

sépticos, la duración de la NP o ausencia de

estimulación enteral del flujo biliar, estasis

intestinal o sobrecrecimiento bacteriano,

composición o las deficiencias de las soluciones

parenterales, trombosis vascular relacionada con

el catéter, alteraciones metabólicas, como la

acidosis láctica asociada a resección intestinal

amplia con preservación amplia de colon (los

carbohidratos no absorbidos, son fermentados en

el colon, produciendo d‐ácido láctico) y la

disfunción de órganos, en especial el hígado (19),

con una prevalencia del 25-33% (34,35). Se ha

estimado una prevalencia del compromiso

hepático de 85% de los neonatos que hayan

recibido nutrición parenteral por más de 100

días. Es una realidad que los neonatos

pretérmino con enterocolitis necrosante, tienen

un elevado riesgo de complicaciones hepáticas y

falla hepática precoz y que cualquier acción

conducente a preservar la función hepática a

largo plazo, puede mejorar la capacidad del

intestino residual para adaptarse (18, 19).

Prevención y tratamiento de la enfermedad hepática

Prevención de la prematuridad y detección y

tratamiento temprano de la enterocolitis

necrotizante, serían las medidas preventivas más

eficaces en la prevención de SIC. Ya establecida

la entidad, la mejor acción preventiva y

terapéutica es la alimentación enteral precoz, su

incremento progresivo y la reducción de la NP

(36). Otras medidas usadas son la nutrición

parenteral ciclada, las soluciones lipídicas con

ácidos grasos omega‐3 (31) y antioxidantes como

los tocoferoles.

La administración de taurina que aumenta los

ácidos biliares tauroconjugados importantes en la

prevención de la acumulación secundaria de

ácidos biliares conjugados con glicina (17) al

mejorar el flujo de la bilis (16) puede ser

importante. La taurina estabiliza la membrana, la

osmoregulación y posee acción anti oxidante a

nivel hepático. Su deficiencia puede causar daño

hepático. Los recién nacidos que reciben a largo

plazo NP pueden desarrollar deficiencia de

taurina (18,19) Un estudio reciente demostró que

la suplementación de taurina rebajó directamente

los niveles de bilirrubina en los recién nacidos

prematuros y los que sufrían enterocolitis

necrotizante (21)

Es importante la prevención de las infecciones

asociadas a catéter ya que la sepsis es un factor

de riesgo importante en el desarrollo de falla

intestinal asociada a enfermedad del hígado. Los

pacientes con episodios recurrentes de infección

tienen una probabilidad del 30% mayor de

desarrollar falla intestinal asociada a enfermedad

del hígado. (23). La fuente de infección puede

estar relacionada con el catéter, la traslocación

bacteriana intestinal, el sobrecrecimiento

bacteriano y la permeabilidad intestinal. La

prevención de la infección asociada a catéter es

crucial en la prevención y disminución de la

gravedad de falla intestinal asociada a

enfermedad del hígado.

Igualmente, es importante la prevención de otras

complicaciones. La NP al exponerse a la luz,

produce peróxidos lipídicos y peróxidos de

hidrogeno, causantes de estrés oxidante, siendo

los recién nacidos más susceptibles pues tienen

defensas antioxidantes inmaduras; proteger a los

aminoácidos de la luz reduce un 50% la cantidad

de peróxido de hidrogeno infundido en la NP

(36).

Hay excipientes evitables relacionados con falla

intestinal asociada a enfermedad del hígado: el

DEHP es un aditivo plastificante industrial

encontrado en el cloruro de polivinilo PVC

presentes en algunos equipos para la

administración de NP que aumenta el riesgo de

colestasis (43)

También está la posibilidad de toxicidad por

aluminio encontrado en materia prima de la

fabricación de envases de vidrio utilizados en el

proceso de esterilización en las autoclaves,

incluye encefalopatía, alteraciones del desarrollo

neurológico, osteopenias, dolor óseo,

osteomalacia, anemia microcitica y colestasis

(41).

Debe tenese en cuenta la emulsión de lípidos

parenterales. Para administrar como una fuente

de calorías no proteicas y suministrar ácidos

grasos esenciales omega-3 y omega-6 importantes

en la membrana celular y en la función inmune y

para revertir o prevenir enfermedad hepática

asociada a falla intestinal.

También es importante la suplementación de

vitamina E ya que esta actúa como antioxidante

debido al estrés oxidativo que produce la

acumulación anormal de grasa en el hepatocito

que lleva a la lesión celular y la muerte del

hepatocito.