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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICAOBSTÉTRICA
Ginecología y obstetricia
Salazar Salazar Eduardo Edinson.
Dr. Iván Pinto Tipismana.
CAMA: 08 A
1. ECTOSCOPÍA
Estado de Gravedad
Aparente
: no grave
Edad Aparente : 35 años
Signos destacados : Ninguno.
2. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
Nombre y Apellido : Aquino Mocorro Ericka
Edad : 35 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Idioma : Castellano
Religión : Católica
Estado Civil : casada
Tiempo de convivencia 1 años
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Profesora.
Lugar de nacimiento : Tuman.
Procedencia : Bagua Grande.
Hospital de referencia : Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande)
Grupo y Factor Rh : RH O +
Fecha de ingreso : 18/05/2015
Fecha de confección de HC : 25/05/2015
Tipo de Anamnesis : Directa
Información confiable : Si
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta Paciente internada por sangrado vaginal y dolor
en fosa iliaca izquierda
FUR : 06/04/2015
FPP : --------
Edad gestacional : --------
Ultimo control pre – natal --------
Controles Pre – Natales: --------
Características: ------
Fórmula obstétrica : G1 P0 P0 A0 V1
Tiempo de Enfermedad : 3 días
Forma de inicio : súbito
Curso : favorable
Síntomas y signos principales : Sangrado vaginal, dolor pélvico.
Descripción Cronológica :
Paciente refiere que 3 dias antes del ingreso por la tarde después de lavar su ropa
observa un sangrado vaginal rojo intenso, de regular cantidad, que se limitó por una
hora, pero después vuelve a presentar sangrado, de iguales características que la
primera vez, acompañando a al sangrado existe un dolor tipo colico en la región iliaca
izquierda, con una escala de EVA de 5/10, motivo por el cual es llevada de inmediato
por emergencia al Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande) a las 10 pm
aproximadamente del día 15/05/2015 , al momento de ingresar, le controlan el
sangrado y es dada de alta con paracetamol como tratamiento.
Paciente refiere que 2 dias antes del ingreso vuelve a presentar el sangrado vaginal,
esta vez en mayor volumen y con presencia de coágulos. Razón por la cual acude
nuevamente ha dicho nosocomio. En emergencia se plantea un embarazo ectópico y
se le toma una ecografía en la cual se observa un masa a nivel ovárico. También se le
realiza un pronosticon dando resultado positivo. Es remitida al HNAAA para análisis
de BHcG por no presentar reactivos y confirmar diagnóstico de embarazo ectópico.
Funciones Biológicas :
Apetito : Normal, manteniendo la misma ración.
Deposiciones : Normal de ella es 2 por día de características
normales.
Sed : Aumentada hasta 2 litros.
Diuresis : En menor volumen, con aumento de la frecuencia
miccional 7-8 v/día
Sueño : Aumentado, toma siestas por las tardes, todos los
días de aproximadamente 2-3 horas
Variación Ponderal : -----------
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores : Tuman
Aspecto Socioeconómico :
Grado de instrucción : Superior
Ocupación actual : Profesora.
Vivienda : De material noble
Vestimenta : Adecuada para su edad
Crianza de animales : Niega
Alimentación : Balanceada, hiposódica
Hábitos Nocivos : Niega
Medicación habitual : No refiere.
FISIOLÓGICOS
Desarrollo Físico :
Prenatales : Sin complicaciones
Natales : No refiere.
Lactancia y alimentación
complementaria
: No refiere
Desarrollo psicomotor : Comportamiento y desenvolvimiento en el
medio familiar adecuado, refiere mantener
buenas relaciones interpersonales con los
miembros de su familia.
GINECOLÓGICOS
Menarquía : A los 15 años
FUR : 06/04/2015
Régimen catamenial : Regular, cada 28 a 30 días, Sangrado: 4/5 días.
Regular cantidad. Utiliza 3-4 toallas al día
Inicio de Vida Sexual: : 16 años
Preferencias sexuales : Heterosexual
Frecuencia de RS : 1-2 veces por semana aprox.
Numero de parejas sexuales : su esposo
Alteraciones : Niega
Métodos AC : DIU hace 15 años pero por infección se lo
quitaron a la semana.
Conductas de riesgo : Niega
OBSTETRICOS
EG : -----
FPP : -----
UP :
Ultimo CPN : -----
Detalles sobre embarazos
previos
: ninguno
Complicaciones Obstétricas: : Niega
Fórmula Obstétrica: : G1 P0 P0 A0 V1
PATOLÓGICOS
Inmunizaciones : Todas
Enfermedades Eruptivas : Niega
ETS : Niega
Alergia : Niega
Antecedentes de
enfermedades
: Infección de vías urinarias 2013 (medicación
cefalexima y clindamicina)
Traumatismos : Niega
Intervenciones
Quirúrgicas
: Niega
Transfusiones : Niega
Papanicolaou : Una, hace 3 años.
Contacto con Personas
Enfermas
: Niega
2.2. FAMILIARES
Padre : Vivo, HTA (-); Diabetes (-); HTA (-); Hepatitis (-);
TBC (-), Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-);
Cáncer (-), alergias (-)
Madre : Viva, HTA (-); Diabetes (-); HTA (-); Hepatitis (-);
TBC (-), Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-);
Cáncer (-), alergias (-); Cirrosis (-)
Hermanos : Niega problemas de salud
Esposo : De 38 años, sano, electricista, diabetes (-); HTA
(-); Hepatitis (-); TBC (-), Artritis (-); Asma (-);
Hipotiroidismo (-); Cáncer (-), alergias (-).
3. EXAMEN FÍSICO.
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
Temperatura : 37.20 C
Presión Arterial : 100/70
Frecuencia Cardiaca : 70 lpm
Pulso Radial : 70 lpm
Frecuencia Respiratoria : 20 rpm
Peso : Ultimo peso = 69kg
Talla : 1.64 cm
IMC : =25.65
APRECIACIÓN GENERAL
Estado General : Aparente regular estado general.
Tipo constitucional : Mesomórfico
Actitud : Decúbito supino preferencial.
Estado de Nutrición : Aparente regular estado de nutrición.
Estado de Hidratación : Aparente regular estado de Hidratación
Estado de Conciencia : Despierta, orientada en tiempo, espacio y
persona.
Grado de Colaboración : Colaboradora.
PIEL Y FANERAS
Piel : Normotérmica. No presencia de estrías, No
cloasma gravídico en región malar; pezones y
región axilar hiperpigmentados.
Sistema Piloso : Cabello castaño, lacio, de distribución ginecoide
con buena implantación.
Uñas : Rosadas, consistencia dura y buena implantación.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
De cantidad y distribución regular; ausencia de edemas.
SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatías.
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : Eje vertebral: sin desviaciones. No presencia de
dolor a la palpación. Sin limitación a los
movimientos.
Extremidades : No deformaciones. Movimientos pasivos y
activos no limitados. Edema de miembros
inferiores ++/+++
Articulaciones : No Deformidades. Movimientos pasivos
normales, no limitación al movimiento. No dolor.
Músculos y tendones : Sin inflamaciones ni tumoraciones. Ni
contracturas.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Cráneo
Normocéfalo, simétrico, no doloroso a la palpación.
Cara
Forma redonda
Ojos
No protrusión ocular, no estrabismo
Cejas: pobladas en toda su extensión.
Párpados: no ptosis. Capacidad de oclusión y apertura completa de los
párpados.
Esclerótica: Blancas, no ictéricas.
Conjuntivas: normocromica.
Córnea y Cristalino: normal
Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción,
responden al reflejo directo y consensual.
Nariz
Tamaño mediano, sin aleteo nasal, no pólipos ni perforación de Tabique
nasal.
Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones, olfacción conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresión (-) Maxilares digitopresión (-)
Oídos
Pabellón auricular de implantación normal, simétrica, sin deformaciones.
Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.
No hipoacusia.
Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpación.
Boca y garganta
Mucosa y encías húmedas, sin ulceraciones.
Lengua: posición central, móvil y húmeda.
b. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : No aumentada de tamaño, no nódulos.
Tráquea : No desviación.
Vasos : No ingurgitación yugular.
c. MAMAS:
Simétricas, de tamaño mediano, paciente refiere que han aumentado de tamaño,
se aprecia red de haller. No se aprecian ulceraciones ni retracciones cutáneas ni
de pezón. A la palpación no se detectan masas o nódulos. No presenta cicatriz.
AREOLA
Cambio de coloración, Hiperpigmentada, con presencia de corpúsculos de
mongotmery, presencia de areola secundaria.
Pezón
Crecido de tamaño, no presenta ninguna secreción, dirección perpendicular al
plano coronal.
d. TÓRAX Y PULMONES :
Inspección : Tórax simétrico, respiración torácica, rítmica de
amplitud conservada. FR = 20x’
Palpación : Vibraciones Vocales conservadas en ambos
hemitórax y amplexación conservada.
Percusión : Sonoridad conservada en ambos hemitórax.
Auscultación : MurmulloVesicular presente en ambos hemitórax.
No ruidos agregados.
e. CARDIOVASCULAR:
Inspección : No ingurgitación yugular. No se evidencia choque
de punta.
Palpación : No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos
periféricos rítmicos y simétricos.
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Pulsos periféricos : Perceptibles en arterias radial.
f. ABDOMEN:
Inspección :Abdomen plano, sin cicatrices.
Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión : Sonoridad conservada.
Palpación : No se palpan visceromegalias.
g. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : Bilateral Negativo
Puntos Renouretereales : Bilateral Negativo
h. NEUROLÓGICO
LOTEP, Babinski (-), Síntomas meníngeos (-), no signos de focalización, función
motora conservada en miembros superiores e inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia : OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresión: conservado
c) Comprensión: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
c) Construcción: conservado
Memoria:
a) Anterógrada: conservado
b) Retrógrada: conservado
Cálculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Función Motora y Sensibilidad:
Movimientos activo: conservados, Fuerza muscular, tono muscular y
tropismo muscular conservados. Sensibilidad superficial y profunda
conservada
Reflejos:
ROT conservados. Reflejos Patológicos: No presenta.
i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
Genitales externos : ---------------
Tacto vaginal : No realizado
Útero : No palpable.
Altura Uterina : ----
Presentación : ----
Situación : ----
Posición : ----
V. RESUMEN:
Paciente de 35 años de edad con sangrado vaginal rojo intenso,
acompañando de dolor en la región iliaca izquierda, con una escala de EVA
de 5/10, motivo por el cual es llevada de inmediato por emergencia al
Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande). 2 dias antes del ingreso vuelve a
presentar el sangrado vaginal, esta vez en mayor volumen y con presencia
de coágulos. Razón por la cual acude nuevamente ha dicho nosocomio. En
emergencia se plantea un embarazo ectópico y se le toma una ecografía en
la cual se observa un masa a nivel ovárico. También se le realiza un
pronosticon dando resultado positivo. Es remitida al HNAAA para análisis de
BHcG por no presentar reactivos y confirmar diagnóstico de embarazo
ectópico.
VI. DATOS BÁSICOS Y LISTA DE PROBLEMAS:
1. Paciente mujer de 35 años,
2. sin antecedentes de aborto
3. dolor en fosa iliaca, moderado de 5 en EVA
4. retraso menstrual
5. pronosticon positivo.
6. presencia de sangrado
7. no hipertensión
VII. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Descartar embarazo ectópico.
Descartar tumor de ovario izquierdo.
Descartar quiste ovárico.
Aborto incompleto.
VIII. EXAMENES AUXILIARES
Ecografía.
Hemograma completo.
Grupo y factor.
Dosaje de BHcG.
Tiempo de coagulación y sangría.
Examen de orina completo.
Perfil hepático.
IX. DIAGNÓSTICO:
Aborto incompleto.
X. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Embarazo ectópico.
Tumor de ovario.
Quiste ovárico.
XI. PLAN TERAPEUTICO:
Reposo en cama absoluto
Nacl 0.9% x 1000 °C
CFV C/6h
Ecografia pélvica.
Dosaje de BHcG.
XII. EVOLUCIONES:
Favorable
18/05/2015: (07:00 a.m.)
Pulso: 80 lpm FR: 20 rpm PA: 100/ 70 mmHg To: 37.2°C
Descartar embarazo ectopico
S: Paciente mujer de 35 años refiere dolor en la región de la FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino.
Ap. Respiratorio: Vibraciones vocales y amplexación conservada. Murmullo
Vesicular presente en ambos hemitórax. No ruidos agregados.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación superficial y profunda en FII.
Genitourinario: Sin sangrado.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo absoluto.
2. Dieta blanda.
3. CFV cada 6 horas.
4. NaCl 9%
5. Sonda Foley libre.
6. Dosaje BHcG.
19/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 80 lpm FR: 18 rpm PA: 100/ 60 mmHg To: 36.8°C
Paciente de 35 años con diagnostico de:
1) D/C embarazo ectópico
2) Quiste luteico izquierdo
S: Paciente refiere dolor en FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación superficial y profunda.
Genitourinario: sangrado escaso.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Dieta completa en espera de ecografía de pelvis TV.
3. CFV C6/h.
4. NaCl 9% 1000.
5. SS BHcG.
6. Ecografia Tv control y comunicar al médico de guardia.
20/05/2015: (07:00 a.m.)
Pulso: 71 lpm FR: 18 rpm PA: 100/ 60 mmHg
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) D/C embarazo ectópico
2) Quiste luteico izquierdo
S: Paciente refiere dolor en FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación superficial y profunda.
A: Evolución favorable.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Dieta blanda.
3. CFV C6/h.
4. NaCl 9% 1000.
5. SS BHcG pendiente resultado.
6. Ecografia Tv control.
7. Metamizol 1gr EV lento.
21/05/2015: (07:00 a.m.)
Pulso: 79 lpm FR: 18 rpm PA: 90/ 70 mmHg To: 37°C
Paciente de 35 años con diagnostico de:
1) D/C embarazo ectópico
2) Quiste ovárico izquierdo
S: Paciente refiere leve dolor en FII.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda.
Genitourinario: no presenta sangrado.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Dieta completa.
3. CFV C6/h.
4. NaCl 9% 1000.
5. SS BHcG control
6. Ecografia Tv control.
22/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 67 lpm FR: 20 rpm PA: 80/ 60 mmHg To: 36.8°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) D/C embarazo ectópico
2) Quiste ovárico izquierdo
S: Paciente refiere dolor en hipogastrio.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda en hipogastrio.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Dieta completa en espera de ecografía de pelvis TV.
3. CFV C6/h.
4. NaCl 9% 1000.
5. SS BHcG.
23/05/2015: (07:00 a.m.)
Pulso: 72 lpm FR: 18 rpm PA: 100/ 60 mmHg To: 36.8°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) D/C embarazo ectópico
2) Quiste ovárico izquierdo
S: Paciente refiere dolor en hipogastrio.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda en hipogastrio.
Genitourinario: sangrado ausente.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Dieta completa en espera de ecografía de pelvis TV.
3. CFV C6/h.
4. NaCl 9% 1000.
5. Pruebas hepáticas y renales.
Junta medica
Se evaluo caso clínico donde se decidio
1) Embarazo ectópico no complicado
2) Iniciar tto medico con metrotexate.
3) I/C oncología.
24/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 65 lpm FR: 18 rpm PA: 90/ 50 mmHg To: 37°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) Embarazo ectópico.
2) Miomas.
S: Paciente asintomático.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Dieta completa en espera de ecografía de pelvis TV.
3. CFV C6/h.
4. Pruebas pendientes de función hepática y renal.
25/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 67 lpm FR: 20 rpm PA: 100/ 70 mmHg To: 36.5°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) Embarazo ectópico.
2) Miomas.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación en hipogastrio.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Dieta completa.
3. CFV C6/h.
4. Pendiente resultado de análisis.
5. Tto de oncologia.
26/05/2015: (07:00 a.m.)
Pulso: 77 lpm FR: 18 rpm PA: 90/ 60 mmHg To: 37°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) D/C embarazo ectópico
2) Miomatosis.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo.
2. Dieta completa.
3. CFV C/6h.
4. Control de BHcG en 2 dias.
27/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 61 lpm FR: 20 rpm PA: 80/ 60 mmHg To: 37°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) D/C embarazo ectópico
2) Miomatosis.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación en hipogastrio.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolución estacionaria.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo.
2. NPO.
3. CFV C/6h.
4. Control de BHcG.
5. Cefazolina1g EV C/8h.
6. Se programa legrado por la tarde.
28/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 61 lpm FR: 20 rpm PA: 80/ 60 mmHg To: 37°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) Aborto incompleto.
2) Quiste Ovarico.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), sin dolor a la palpacion.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolución favorable.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo.
2. Dieta completa.
3. CFV C/6h.
4. Resultados de BHcG.
29/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 61 lpm FR: 20 rpm PA: 80/ 60 mmHg To: 37°C
Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1) aborto incompleto
2) Quiste ovárico.
S: Paciente asintomatico.
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), sin dolor a la palpación.
Genitourinario: sin sangrado.
A: Evolución favorable.
P: Indicaciones:
1. Reposo relativo.
2. Dieta completa.
3. CFV C/6h.
4. Resultados de BHcG.
5. Alta médica.
V. RESULTADO DE LABORATORIO
18/05/2015
Grupo sanguíneo : O+
Tiempo de sangría : 2.00 min.seg
Tiempo de coagulación : 6.00 min.seg
Hemograma 18/05/2015
Leucocitos : 13990.00 mil/mm3
Eritrocitos : 4.23 mill/ mm3
Hb : 12. 00 g/dl
Hto : 37 %
Plaquetas : 373000 mill/ mm3
18/03/2015
AC Úrico : 3.3 mg/dl
Urea : 14.3 mg/dl
TGP : 30.8
TGO : 17.2
Hemograma 20/05/2015
Eritrocitos : 4.16 mill/ mm3
Hb : 11. 9 g/dl
Hto : 36 %
Plaquetas : 382000 mill/ mm3
Hemograma 21/05/2015
Eritrocitos : 3.99 mill/ mm3
Hb : 11. 3 g/dl
Hto : 34.8 %
Plaquetas : 362000 mill/ mm3
BHcG
18/05/2015 : 1287 muI/ml
20/05/2015 : 1516 muI/ml
22/05/2015 : 1745 muI/ml
25/05/2015 : 829.7 muI/ml
28/05/2015 : 540 muI/ml
COMENTARIO:
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICIONES EMBARAZO ECTOPICO
Se denomina a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina. La incidencia en la
población general representa alrededor de 2% de todos los embarazos. Es usualmente
diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional más
común entre 6 a 10 semanas. La localización más frecuente es la Tubárica;
representando alrededor del 95%; de ésta la Ampular ocupa el 75%. Otras
localizaciones son la Ovárica, Abdominal, y Cervical.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO. Es el Embarazo Ectópico Complicado con
hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
II.OBJETIVOS.
Diagnóstico oportuno.
Elegir el tratamiento más adecuado y efectivo.
Asegurar un adecuado manejo hemodinámico.
Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
Prevenir complicaciones.
III. DIAGNÓSTICO. La triada clásica que lo caracteriza es el dolor abdominal
bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal irregular. Los hallazgos al examen físico
pueden revelar una alteración en los signos vitales como taquicardia o cambios
ortostáticos, pudiendo llegar a la hipotensión marcada y shock; otros hallazgos típicos
son el dolor a la movilización cervical y la presencia de masa anexal. Los dos exámenes
auxiliares más importantes para el diagnóstico son la Ecografía Pélvica Transvaginal
(Eco-TV) y los niveles séricos de la fracción beta de la Gonadotrofina Coriónica
humana (β-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinación de estos dos
exámenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel de Evidencia II-1). El éxito
del diagnóstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos
exámenes, lo cual determina el comportamiento de una gestación. Por lo tanto, es una
condición muy importante conocer las características de una gestación temprana para
poder definir adecuadamente su buena o mala evolución. De esta premisa se desprenden
dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la Duplicación de la β-hCG.
La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de β-hCG sobre la cual un
embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se
encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1).Por lo
tanto, niveles de β-hCG por encima de la ZD con útero vacio a la ECO-TV es altamente
sugestivo de embarazo ectópico.
El concepto de la Duplicación de la β-hCG, se refiere a que en embarazos normales,
esta hormona se duplica cada dos días o como mínimo se incrementa un 66% de su
valor inicial. Por lo tanto, elevaciones de los niveles de β-hCG por debajo de estos
valores o disminución de estas son altamente sugestivos de embarazos anormales.
IV. EXAMENES AUXILIARES.
LABORATORIO Hemograma Completo. Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Perfil de
Coagulación. Dosaje cuantitativo de β-hCG sérico. Pruebas Cruzadas. Glucosa,
Urea y Creatinina Séricas. Examen de orina
IMÁGENES Ecografía Pélvica Transvaginal.
V. MANEJO:
a. PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO NO
COMPLICADO).
i. MEDIDAS GENERALES Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar
infusión de solución salina 0.9%. Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar
diuresis horaria. Monitoreo permanente de signos vitales.
ii. MEDIDAS ESPECÍFICAS.
1. TRATAMIENTO EXPECTANTE 2,5 Es una opción para mujeres con embarazo
ectópico temprano, no roto; que cumpla con las siguientes condiciones: Paciente
hemodinámicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo. Masa
anexial menor de 3cm de diámetro, ecográficamente inerte (Masa heterogénea sin
presencia de saco y embrión, y flujo ausente). Β-hCG menor de 1000 mUI/mL. Las
pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, debe ser
hospitalizada para repetir un nuevo control de β-hCG a las 48 horas y; además,
confirmar su estabilidad hemodinámica, será dada de alta. Posteriormente, el control de
β-hCG será semanalmente hasta su negativización.
2. TRATAMIENTO MÉDICO. El uso de Metotrexate es una alternativa a la cirugía en
mujeres con embarazo ectópico no roto, que cumpla con las siguientes condiciones:
Paciente hemodinámicamente estable sin hemorragia activa o signos de
hemoperitoneo. Masa anexial ecográficamente menor de 3.5cm de diámetro. Sin
evidencia de actividad cardiaca embrionaria. Β-hCG menor de 5000 mUI/mL.
Ausencia de líquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV.
Ausencia de patologías coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate. El
Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Múltiple y el de dosis
Única. Debido a que la tasa de éxito es similar en ambos casos (90%); optamos por usar
el de dosis Única por su baja toxicidad, fácil administración y bajo costo. (Nivel de
Evidencia II-1) Se administra 50mg por m² de superficie corporal, por vía intramuscular
profunda. Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicación
para recibir Metotrexate: Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crónico, Enfermedades
renales, Enfermedades hepáticas, Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias
sanguíneas, Úlcera Péptica. Por ello, toda paciente que reciba un esquema de
Metotrexate, previamente, debe contar con Hemograma completo, Perfil de
coagulación, Perfil hepático y Perfil renal normales. Las pacientes que cumplan los
criterios para recibir Metotrexate deberán ser hospitalizadas en un servicio que cuente
con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer signos de
descompensación hemodinámica temprana. El primer control de β-hCG se realizará al
4º día post-Metotrexate, el cual debe evidenciar una caída de más del 15% de su valor
inicial. Adicionalmente se realiza una medición al 7º día el cual debe evidenciar una
caída de más del 25% de su valor inicial, asociado a un primer control ecográfico
transvaginal. Posteriormente, se realizará seguimiento con β-hCG semanal hasta su
negativización. (Nivel de Evidencia II-1). De no cumplirse estos parámetros se puede
optar por una segunda dosis de Metotrexate o pasar a Manejo Quirúrgico. No se
recomienda el dosaje temprano de β-hCG post-Metotrexate (2º- 3º día), porque este
tiende ha incrementarse los primeros días por efecto del tratamiento (lisis celular). La
tasa de embarazo Ectópico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1).
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En general es el tratamiento de elección, el cual
puede ser abordado por Laparotomía o Laparoscopia si se cuenta con equipo o personal
capacitado en su uso. Siendo la Trompa el sitio de localización más frecuente, vamos a
referirnos al Manejo Quirúrgico de ésta.
a. MANEJO QUIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMÍA) Es el método
de elección en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las siguientes
condiciones:
Paciente hemodinámicamente estable.
Masa anexial ecográficamente menor de 4cm de diámetro, comprobado en el
intraoperatorio.
Trompa intacta o con destrucción mínima en el intraoperatorio. Es importante
mencionar que para la realización de la Salpingostomía, lo más importante es el tamaño
de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia de
actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de β-hCG. El primer control de β-hCG
se realiza 24 horas postSalpingostomía, el cual debe haber disminuido 50% o más de su
valor inicial; ello predice una tasa global de éxito de 85%, y bajas tasas de embarazo
Ectópico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1) Posteriormente, se realizará seguimiento
con β-hCG semanalmente hasta su negativización. Si en el curso del seguimiento se
presentara una meseta o incremento del nivel de β-hCG, se puede optar por administrar
una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo Médico. (Nivel de Evidencia II-2). El
riesgo de embarazo Ectópico persistente es de 3% - 11% vía laparotomía, y de 5% -20%
vía laparoscópica. Además, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55%
aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1).
b. MANEJO QUIRÚRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMÍA)
Es la remoción total o segmentaria de la Trompa de Falopio. Es preferible desde un
punto de vista puramente quirúrgico, porque se garantiza la hemostasia lo mismo que la
extracción de los productos de la concepción de una manera que no puede ofrecer el
Tratamiento Quirúrgico Conservador. En pacientes que se encuentran
hemodinámicamente estables, la salpinguectomía debe ser considerada de primera
opción si se presentan las siguientes condiciones:
Masa anexial ecográficamente mayor de 4cm de diámetro.
Presencia de líquido libre a la exploración ecográfica.
Que en el intraoperatorio de una Salpingostomía de primera intención, no se logre una
hemostasia adecuada o se evidencien signos de descompensación hemodinámica.
Embarazo Ectópico Recurrente en la misma trompa. Falla del Tratamiento Médico.
No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.
b. PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO
ROTO). Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta
alguno de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presión Sistólica menor de 90 mmHg.
Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
i. MEDIDAS GENERALES.
Canalizar dos vías endovenosas Nº 18, e iniciar infusión rápida de solución salina 0.9%.
Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medición de diuresis horaria.
Administrar oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto).
Control permanente de signos Vitales.
Solicitar evaluación por Médico de Medicina de Emergencia.
Preparar para Laparotomía Exploratoria.
ii. MEDIDAS ESPECÍFICAS.
1. FLUIDOTERAPIA. En caso de inestabilidad hemodinámica, iniciar Reanimación
con Solución Salina al 0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejoría del estado
hemodinámica continuar con 500cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia
mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la
guía de Choque Hemorrágico.
2. HEMODERIVADOS. Se usarán Paquetes Globulares: en caso de Depresión del
sensorio, Palidez marcada e Hipotensión Arterial sostenida; administrar 2 paquetes
globulares a goteo rápido. Si la pacienten requiriera más unidades, deberá ser referida a
un centro de mayor complejidad.
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA. 10 Se
realizará en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar las
condiciones hemodinámicas de la paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia.
Se procederá de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de embarazo Ectópico
Tubárico se procederá a la Salpinguectomía de inicio, para lo cual se deben cumplir las
siguientes condiciones: Paciente hemodinámicamente inestable, con Hemorragia
activa o signos de Hemoperitoneo. Masa anexial ecográficamente mayor de 4cm de
diámetro. Abundante líquido libre a la exploración ecográfica. Lesión Tubárica
severa corroborada en el intraoperatorio.
VI. CRITERIOS DE ALTA. En pacientes con Manejo Médico, el alta hospitalaria
estará de acuerdo a su evolución y al cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya
expuestos. En pacientes con Manejo Quirúrgico, el alta hospitalaria se realizará a las 72
horas posterior a la cirugía, si cumple con las siguientes condiciones: • Estabilidad
Hemodinámica. • Ausencia de Complicaciones VII. REFERENCIA Las pacientes con
diagnóstico de embarazo ectópico roto se referirán cuando se encuentren
hemodinámicamente inestables después de la cirugía y/o requieran más de dos unidades
de sangre o manejo en UCI.
Aborto
Definición
Se define como la interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal. La viabilidad
fetal es un concepto que involucra aspectos epidemiológicos antropométricos y clínicos.
Es así como se considera la edad gestacional de 22 semanas, el peso fetal de 500 gr
(OMS), longitud céfalo nalgas de 25 cm. La viabilidad clínica es un concepto más
amplio que involucra la capacidad de la medicina actual de prestar asistencia contra la
prematurez extrema, y está determinada por la madurez anátomo funcional del pulmón,
o sea la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar, que ocurre aproximadamente entre
las 24 a 26 semanas de gestación.
Según su terminación
- Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto de la concepción: el feto y sus anexos.
-Aborto incompleto. Es la expulsión incompleta del feto y sus anexos. También se denomina restos de aborto.
Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o
existe un desfase entre la edad de gestación real y la ecografía, pero la B-HCG es
positiva:
Solicitar una nueva ecografía al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir
reposo relativo a la paciente, sin medicación alguna.
• Aborto en curso. El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es
mayor. Al examen ginecológico: orificio cervical interno permeable, membranas
íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con
borramiento y dilatación, las membranas se rompen convirtiéndose en este momento en
un aborto inevitable.
• Aborto Retenido-Frustro. El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido en
útero sin expulsión de restos ovulares. El útero no aumenta de tamaño, los signos y
síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecográficos corroboran
el diagnóstico. Existe retención del embrión o feto después de su muerte durante un
período de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro.
• Aborto Incompleto. Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, con
sangrado.
• Aborto completo. Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares.
Tratamiento quirúrgico
• Dilatación y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestación.
• Aspiración Manual Endouterina: Aborto no complicado de ≤ 12 semanas de gestación.
El procedimiento quirúrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestación está
asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de
amenorrea.
Criterios de alta: Después de la evacuación uterina por AMEU, si la paciente se
encuentra estable hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el
alta y reposo domiciliario, después de dos horas de observación. En pacientes post
legrado uterino el alta será dada según criterio clínico. Paciente estabilizada
hemodinámicamente, con funciones estables, con prueba de deambulación, sin
síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes,
CONCLUSIONES
Alrededor de la mitad del total de los óvulos fecundados muere y se pierde (son abortados)
en forma espontánea, casi siempre antes de que la mujer se percate de que está
embarazada. Entre las mujeres que saben que están en embarazo, la tasa de aborto
espontáneo es alrededor del 15 al 20%. La mayoría de los abortos espontáneos ocurren
durante las primeras 7 semanas del embarazo. La tasa de este tipo de aborto disminuye
después de que se detecta el latido cardíaco del bebé.
BIBLIOGRAFÍA:
http://www.hsj.gob.pe/transparencia/documentos/
datos_generales_entidad/disposiciones_emitidas/
resolucion_directoral/2013/GUIAS%20DE%20OBSTETRICIA.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/arsmedica6/Art07.htm