JULIO/AGOSTO 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 4 … · Dr. Reinaldo Cabrera Polanía, MD.. Desarrollo de un...

revista colombiana de

cardiología

órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascularwww.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)

JULIO/AGOSTO 2011

VOLUMEN 18 NÚMERO 4

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evista Colom

biana de Cardiología

Julio/Agosto 2011 V

olumen 18 N

úmero 4

Páginas: 177-240

Enfermedad cardiovascular en la mujerCardiovascular disease in women

In memoriamDr. Reinaldo Cabrera Polanía, MD..

Desarrollo de un modelo generalizado para realimentación de fuerza y torque en cirugíacardiotorácica robótica mínimamente invasiva: determinación de condiciones y restriccionesDevelopment of a generalized model for force and torque feedback in robotic minimally invasivecardiothoracic surgery: identification of conditions and restrictions

Variables asociadas a mortalidad por infarto del miocardio en adultos mayores de 75años en Cartagena de Indias, Colombia: un estudio pilotoVariables associated to mortality for myocardial infarction in adults over 75 years in Cartagena deIndias, Colombia: a pilot study

Estudio descriptivo del programa de rehabilitación cardiaca de la Clínica Las AméricasDescriptive study of the cardiac rehabilitation program of the Clínica Las Américas

Angioplastia del seno coronario en el implante de electrodo del ventrículo izquierdoAngioplasty of coronary sinus in left ventricle electrode implant

Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa: controversiasNeurological complications of infective endocarditis: controversies

Hemoglobina pos-operatoria inmediata en cirugía cardiovascular como predictor derequerimiento de vasopresores e inotrópicos en la Unidad de Cuidados IntensivosImmediate postoperative hemoglobin in cardiovascular surgery as predictor of vasopressors andinotropes in Intensive Care Unit

Incremento en la dispersión de la onda P al disminuir el tiempo de eyección auricularen hipertensos y prehipertensosIncrement in P wave dispersion by decreasing atrial ejection time in hypertensive and prehypertensive patients

Aneurismas de la arteria pulmonar. Reporte de un caso y revisión de la literatura.Aneurysm of the pulmonary artery. A case report and literature review


cardiología SOCIEDADCOLOMBIANA DECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

RCC

EDITORJorge León Galindo, MD.

COMITÉ EDITORIALJorge León Galindo, MD.Alberto Barón Castañeda, MD.Hernando del Portillo Carrasco, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Jaime Franco Rivera, MD.Armando Gómez Ortiz, MD.Claudia Jaramillo Villegas, MD.Patricio López-Jaramillo, MD., PhD.Hernando Matiz Camacho, MD., FACC. FACP.Dora Inés Molina de Salazar, MD.Alejandro Orjuela Guerrero, MD.Ana Cristina Palacio Eastman, MD.Gustavo Restrepo Molina, MD.Néstor Sandoval Reyes, MD.Juan Pablo Umaña, MD.Manuel Urina Triana, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.

COMITÉ DIRECTIVOJorge León Galindo, MD.Manuel Urina Triana, MD.Jaime Calderón Herrera, MD.Fernando Manzur Jattin, MD.Daniel Charria García, MD.

COMITÉ CIENTÍFICOLuisa Fernanda Bohórquez, MD., MSc., ColombiaJuan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, ColombiaJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., ColombiaJohn Duperly Sánchez, MD., PhD., ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., EUACarlos Morillo Zárate, MD., CanadáMónica Rincón R., MD., ColombiaKenny Rodríguez, MD., PhD., SueciaStephen Schroeder, MD., PhD., AlemaniaHéctor R. Villarraga Ramón, MD., EUA

ÁRBITROSJosé Luis Accini, MD., ColombiaClaudia Anchique Santos, MD., ColombiaDagnóvar Aristizábal Ocampo, MD., ColombiaCésar Barrera Avellaneda, MD., ColombiaGustavo Barrios Montealegre, DDS., ColombiaMario Bernal Ramírez, MD., ColombiaDaniel Berrocal, MD., ArgentinaRicardo Bohórquez Rodríguez, MD., ColombiaJorge M. Botero Bernal, MD., ColombiaJuan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, ColombiaJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., ColombiaMauricio Cabrales Neira, MD., ColombiaVíctor Caicedo Ayerbe, MD., ColombiaLina M. Caicedo Cuenca, MD., ColombiaJaime Camacho, MD., ColombiaMarisol Carreño, MD., ColombiaCarlos A. Carvajal, MD., ColombiaGabriel Casalett, MD., ColombiaMauricio Cassinelli, MD., UruguayIris Castro Aguilar, RN., ColombiaPablo Castro Covelli, MD., ColombiaRoque A. Córdoba, MD., ArgentinaJuan Rafael Correa Ortiz, MD., ColombiaCarlos A. Cubides, MD., ColombiaGina Cuenca Mantilla, MD., ColombiaJosé de Ribamar Costa Jr., MD., BrasilJuan Andrés Delgado Restrepo, MD., ColombiaGabriel Díaz Góngora, MD., ColombiaMónica Duarte Romero, MD., ColombiaJohn Duperly Sánchez, MD., PhD., ColombiaMauricio Duque Ramírez, MD., ColombiaGilberto Estrada Espinosa, MD., ColombiaMartha Fontanilla, MD., ColombiaHumberto Forero Laverde, MD., ColombiaSergio Franco Sierra, MD., ColombiaArgemiro Fragozo, MD., ColombiaDiego García García, MD., ColombiaRonald García, MD., ColombiaEfraín Gómez López, MD., ColombiaGermán Gómez Segura, MD., ColombiaMabel Gómez, MD., ColombiaEdgar Hernández Leyva, MD., Colombia

Daniel Isaza Restrepo, MD., ColombiaSamuel Jaramillo Estrada, MD., ColombiaNicolás I. Jaramillo Gómez, MD., ColombiaSandra Juliana Jiménez, MD., ColombiaVicente Lahera, MD., EspañaFernando Lizcano Lozada, MD., ColombiaCarlos A. Luengas Luengas, MD., ColombiaFernando Manzur Jattin, MD., ColombiaFernando Marín Arbeláez, MD., ColombiaEnrique Melgarejo Rojas, MD., ColombiaIván Melgarejo Romero, MD., ColombiaOscar A. Mendiz, MD., ArgentinaCarolina Monroy, RN., ColombiaJorge Mor Dale, MD., ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., EUACarlos Morillo Zárate, MD., CanadáPilar Navas, Ing., ColombiaFederico J. Nuñez Ricardo, MD., ColombiaJairo E. Pedraza Morales, MD., ColombiaGustavo Restrepo Uribe, MD., ColombiaJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., ColombiaFanny Rincón Osorio, RN., ColombiaMónica Rincón Roncancio, MD., ColombiaLuis F. Rivas Patiño, MD., ColombiaCamilo Roa Amaya, MD., ColombiaNubia L. Roa Buitrago, MD., ColombiaDiego Rodríguez Guerrero, MD., ColombiaNohora I. Rodríguez Guerrero, MD., ColombiaMiguel Ronderos Dumit, MD., ColombiaFernando Rosas Andrade, MD., ColombiaÁlvaro Ruíz Morales, MD., ColombiaNelson Andrés Pérez Rodríguez, MD., ColombiaOscar E. Sánchez Colmenares, MD., ColombiaAdriana Santamaria, MD., ColombiaPilar Serrano, ND., ColombiaAlberto Suárez Nitola, MD., ColombiaAdriana Torres Navas, MD., ColombiaMiguel Urina Triana, MD., ColombiaEdgardo Vanegas Gascón, MD., ColombiaEdgar Varela Guevara, MD., ColombiaJuan F. Vélez Moreno, MD., ColombiaSebastián Vélez Peláez, MD., ColombiaRicardo Zalaquett S., MD., Chile

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombianade Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criteriode los autores. La Revista es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tarifa Postal Reducida No. 919 de la AdministraciónPostal Nacional - ISSN 0120-5633. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de estapublicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

Diagramación y composición electrónica: Adriana Cortés C. y Terry Stelle M.; Corrección de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM.Impreso por: Sáenz y Cía. S.A.

COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONESINTERNACIONALESJosé Guillermo Diez, MD., EUAHernando Matiz Camacho, MD., ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., EUAJorge Reynolds Pombo, Ing. Elect., Colombia

COORDINACIÓN COMERCIAL Y EDITORIALMaría Eugenia Calderón Barraza

EDITORES ASOCIADOSHarry Acquatella, MD., VenezuelaJorge Araujo Grau, MD., ColombiaJoaquín Arciniegas, MD., EUAJosé A. Bernal Ramírez, MD., EUAJorge Cheirif Berkstein, MD., EUAMauricio Duque Ramírez, MD., ColombiaAbel Giraldo Echeverri, MD., ColombiaAntonio Gotto M. Jr., MD., EUAJosé F. Guadalajara, MD., MéxicoFred E. Husserl, MD., EUABijoy K. Khandheria, MD., EUAJoseph Kisslo, MD., EUAVicente Lahera, MD., EspañaJoseph F. Malouf, MD., EUAFranz Messerli, MD., EUACarlos Morillo Zárate, MD., CanadáDarío Moron, MD., ColombiaJoseph Murgo, MD., EUAPastor Olaya, MD., ColombiaGustavo Restrepo Uribe, MD., ColombiaJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., ColombiaGustavo Rincón, MD., EUAEdmond Saaibi Seifer, MD., ColombiaHéctor O. Ventura, MD., EUAHumberto J. Vidaillet, Jr., MD., EUAMartín Wartenberg Villegas, MD., Colombia

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA YCIRUGÍA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2010-2012

Presidente: Manuel Urina Triana, MD.

Primer Vicepresidente: Gustavo Restrepo Molina, MD.

Segundo Vicepresidente: Roberto Díaz del Castillo Náder, MD.

Secretario: Mauricio Zárate González, MD.

Tesorero: Efraín Gómez López, MD.

Fiscal Médico: Jaime Smith Motta, MD.

Seccional Antioquia: Juan Manuel Senior Sánchez, MD.

Seccional Atlántico: Armando Alcalá Hernández MD.

Seccional Bolívar: Orlando Navarro Ulloa, MD.

Seccional Central: Jorge Pinedo Zagarra, MD.

Seccional Eje Cafetero: Mauricio Cárdenas Castellanos, MD.

Seccional Magdalena Grande: Olga M. Racines Velásquez, MD.

Seccional Morrosquillo: José Porto Valiente, MD.

Seccional Santanderes: Luis Eduardo Echeverría Correa, MD.

Seccional Sur Occidente: Carlos Ferro García, MD.

Capítulo de Cirugía Cardiovascular: Federico Núñez Ricardo, MD.


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CIRUGÍACARDIOVASCULAR

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CORRESPONDENCIA:JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor)

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Avenida 9ª No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogotá, DC., ColombiaTeléfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES


cardiología

La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) es la publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiología yCirugía Cardiovascular, que se encarga de divulgar artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedadescardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediátrica, estudios cooperativos,epidemiología, estudios de medicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor yeditoriales, así como resúmenes de investigaciones originales presentadas en los congresos organizados por laSociedad.En caso de que el manuscrito sea aceptado para publicación, el autor cede los derechos de copia lo cual implica queninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.La revisión de los artículos sigue las normas sobre publicaciones médicas en cuanto al concepto que expresen los árbitrosal Comité Editorial.

EVALUACIÓN POR PARESLos trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista Colombiana de Cardiología donde sesometen a evaluación por pares en el Grupo de Árbitros, quienes presentan la evaluación al Comité Editorial para suaceptación y publicación. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor.

LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACIÓNASPECTO GENERALSólo se admitirán artículos inéditos o que no estén sometidos a consideración por cualquier otra publicación médicanacional o internacional. Se considerará como publicación previa la edición en cualquier otro medio de los mismosdatos metodológicos, resultados y conclusiones incluidos en el trabajo. Los autores deberán firmar la correspondientehoja de cesión de derechos de propiedad (copyright) en la que se haga mención expresa a la aceptación de estascondiciones.Los artículos se enviarán al correo electrónico [email protected], en formato documento Microsoft Office Word, en letraTimes New Roman, tamaño 11 puntos, a doble espacio. Los gráficos deben ir numerados y en formato JPG.El artículo debe ordenarse en la siguiente forma:1. Una página de identificación.2. Una página con el resumen en español, otra en inglés y palabras clave.3. Introducción.4. Materiales y métodos o caso clínico.5. Resultados.6. Discusión.7. Conclusiones.8. Bibliografía.9. Figuras y tablas.Las páginas deben ser numeradas, incluida la página del título, como página número 1.

PÁGINA DE IDENTIFICACIÓNLa página de título debe llevar la siguiente información:- Título del artículo. Los títulos cortos son más fáciles de leer; sin embargo los que son demasiado cortos puedenresultar confusos.- Nombres de autores, grado académico más alto(s) y afiliaciones institucionales, evitando en lo posible incluirinstituciones en el título, para así resaltar el mensaje netamente académico y evitar interpretaciones erróneas de interesescomerciales.- Nombre del departamento(s) e institución(es) al que se atribuye el trabajo.- Abstenciones.- Datos de correspondencia a los autores. Nombre, dirección de correspondencia, teléfono, fax y correo electrónico delautor responsable del manuscrito.- Fuente(s) de apoyo en forma de subsidio, equipo, medicamentos...- Nombre y dirección de la institución(es) en la cual se realizó el trabajo, incluyendo ciudad y país.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVEEl resumen deberá tener versión en español y en inglés, siendo ambas de idéntico contenido. Cada versión se presentaráen hoja individual y comprenderá entre media y una hoja, y la versión inglesa no superará las 250 palabras. Deberáredactarse de tal forma que pueda comprenderse el mensaje del trabajo, incluyendo los principales datos clínicos o deinvestigación y los hallazgos, pero excluyendo especulaciones. Comprenderá cuatro parágrafos separados: Objetivo(fundamentos). Métodos (diseño). Resultados y Conclusiones (Objective, Methods, Results, Conclusions). Exceptuandolas de uso universal. Se evitará emplear abreviaturas en el resumen.Las palabras clave se expresarán en español e inglés, y no deberán sobrepasar en cada versión cinco palabras o frasescortas que funcionen como una unidad (sintagmas). De ser posible, se empleará la terminología del «Medical SubjetHeading» del Index Medicus.El resumen constará de 100 a 250 palabras en los artículos grandes, incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 100palabras para los reportes de casos clínicos.Deberá ser concreto y poco descriptivo y estar escrito en un estilo impersonal (no usar "nosotros" o «nuestro»).

TEXTOEl texto deberá, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados, discusión y conclusiones.No se usarán abreviaturas como ECG, HVI o IAM; en cambio se escribirá la palabra correspondiente, en este casoelectrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda o infarto agudo del miocardio…Se podrán abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal…), según lo recomendado en los «Requerimientosuniformes de manuscritos enviados a revistas biomédicas» preparado por el Comité Internacional de Editores de RevistasMédicas y publicado en Ann Intern 1982; 96: 766-71 y en Br Med J 1982; 284 (1): 766-70.Su extensión se limitará al contenido del trabajo, aconsejándose no sobrepasar diez hojas, incluida la bibliografía.Deberá seguir las normas aceptadas para la presentación de material científico enunciadas por el Council of BiologyEditors (véase Manual de Estilo. Guía para publicaciones médicas. Ed. Salvat. 1987). Constará de los siguientesapartados: a) Introducción. b) Sujetos o Material y Métodos. c) Resultados. d) Discusión. e) Conclusiones. f)Reconocimientos y agradecimientos.Los medicamentos se mencionarán exclusivamente por su nombre genérico , citándose sólo el nombre comercial, entreparéntesis, la primera vez que aparezca en el texto.Cada referencia, figura o tabla, se citará en el texto en orden numérico teniendo en cuenta que el número de la citabibliográfica debe ir entre paréntensis.En el texto se indicarán los sitios de las figuras y tablas.Los reconocimientos se escribirán al final del texto, antes de la bibliografía.

INTRODUCCIÓNPermitirá identificar el estado del tema de estudio, señalando la hipótesis o definiendo el problema para el que se planeóla investigación. Será concisa y breve, limitándose a las partes pertinentes y afines al trabajo. Relacionará el estudio conconceptos e investigaciones previas, pero omitiendo una revisión extensa de la bibliografía o reproducciones de otrostextos.

SUJETOS O MATERIAL Y MÉTODOSDeberá describir el diseño experimental con el suficiente detalle como para que pueda valorarse el estudio o reproducirseel procedimiento y los resultados del trabajo. Se especificarán los pacientes o animales sobre los que se hizo el trabajo.En el material se precisará la marca y el modelo cuando tales características puedan influir en los resultados.

Las personas deberán caracterizarse apropiadamente (sexo, edad, raza, enfermedad…) para poder valorar la homoge-neidad de los grupos de experimentación y control. Se identificarán los pacientes indicando los procedimientos deselección, los criterios de inclusión y el número. En la experimentación animal y en el uso de cultivos y tejidos, seespecificará con todo detalle todas aquellas características que pudieren influenciar en los resultados. En el caso deensayos clínicos o de investigación humana, se incluirá la manifestación expresa de haber obtenido el consentimientoinformado de los participantes en el experimento y de haber seguido la normativa vigente en los trabajos de este tipo,expresada en la Declaración de Helsinki de la World Medical Association (revisión de 1989). En las investigacionesrealizadas en animales de experimentación, deberá especificarse la aceptación de los principios de mantenimiento ycuidados de aquéllos de acuerdo con las directrices propuestas por el National Institutes of Health (N° 85-23, revisiónde 1985). De igual forma, se indicará en el caso de discutirse un aparato, dispositivo, instrumento o medicamento, siel autor —o personas allegadas— tiene algún interés comercial o de propiedad en el producto o la empresa comercialque pudiera crear un conflicto de intereses. La manifestación expresa de la existencia de intereses comerciales no afectará,en principio, la revisión del manuscrito.Se expondrá de manera sucinta el procedimiento de investigación, describiendo sólo los métodos propios o nohabituales, empleando referencias cuando se trate de métodos realizados por otros autores. Para medicamentos oinstrumentos se empleará una nomenclatura genérica o descriptiva, con la marca comercial entre paréntesis. Se describiráel diseño del trabajo indicando si el estudio es aleatorio, doble ciego y si los datos son retrospectivos o prospectivos.Se describirán los procedimientos quirúrgicos y las mediciones efectuadas.Si se emplea un método estadístico deberá ser definido; cualquiera de uso menos común se describirá con detalle o conel apoyo de referencias precisas.Los métodos estadísticos se describirán con el detalle suficiente para permitir un completo acceso al lector a los datosoriginales a fin de confirmar los resultados reportados. Se deberán definir términos estadísticos, abreviaturas, y lamayoría de los símbolos, así como especificar el software que se usó.Cuando sea posible, se cuantificarán hallazgos y se presentarán con indicadores apropiados de certeza o error de medida(tales como intervalos de confianza).

RESULTADOSSe describirán sólo los obtenidos del apartado anterior, presentándose en una secuencia lógica con arreglo al método.Los datos se expresarán por escrito, aunque pueden suplementarse con tablas o gráficos. Se incluirán sólo los datos ymaterial de ilustración que sean pertinentes al tema del trabajo. El material de las tablas no debe repetirse en el texto,aunque los valores medios pueden reiterarse para destacar la evidencia en que se basan las conclusiones. Lasconclusiones deducidas de datos numéricos se fundamentarán en una breve descripción de los criterios estadísticosaplicados, expresándose correctamente según las normas estadísticas.

DISCUSIÓNDeberá referirse estrictamente a los hallazgos en la sección de resultados del trabajo, tratando de interpretarlos yrelacionarlos con observaciones anteriores, técnicas quirúrgicas y experimentos de otros describiendo su significado ysus limitaciones. Deberá diferenciarse claramente entre los conceptos especulativos y los hechos probados, evitandodigresiones y teorizaciones amplias.

CONCLUSIONESPueden incluirse en la discusión o presentarse en una sección aparte. Constituirá una exposición escueta de lasconclusiones derivadas de los datos expuestos. Podrá exponerse brevemente cualquier inferencia lógica de los hallazgosque pueda ser de utilidad en futuros trabajos.

RECONOCIMIENTOS Y AGRADECIMIENTOSEl reconocimiento se referirá a la financiación u otras ayudas para la realización del trabajo. Los agradecimientos, enel caso de existir, aludirán a aquellos que contribuyeron de alguna manera en el trabajo, ya sea por contribución conpacientes, traducciones, análisis estadístico, equipos... El autor es responsable de la obtención o no de la autorizaciónde las personas o entidades reconocidas al poderse inferir que éstas respaldan las conclusiones del trabajo.

BIBLIOGRAFÍALas referencias se identifican en el texto con números arábigos (1) numeradas en el orden en el cual se mencionan.En la sección de referencias no se citarán comunicaciones personales, manuscritos en preparación y otros datos nopublicados; éstos, sin embargo, podrán mencionarse en el texto colocándolos entre paréntesis.Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas.Si el texto de la referencia es un resumen, se citará la palabra «resumen» entre paréntesis. Si es una carta, entre paréntesisse escribirá la palabra «carta».Las abreviaturas de los nombres de las revistas se pondrán de acuerdo con Index Medicus de la National Library ofMedicine.La forma y la puntualidad de las referencias deberán seguir el formato de las Normas de Vancuouver, ejemplos:Revistas (incluir los seis primeros autores y a continuación escribir et al)21. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, Gillette PC, Perry JC, Silka MJ, et al. Radiofrequency catheter ablation fortachyarrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med 1994 26; 330(21):1481-7.

Capítulo de un libro14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities. En: Hurs JW. The Heart, NewYork: MacGraw-Hill, 1982: 557-75.

Libro45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of the Heart andGreat Vessels. 8th ed. Boston: Little, Brown, 1979: 290.

FIGURASSe debe enviar una versión de las figuras apropiado para imprimir, tomadas de manera profesional o editadas comocalidad fotográfica, en formato JPG, GIF o TIFF.Las fotografías, particularmente de microscopio, se enviarán con los siguientes requisitos: ninguna figura tendrá untamaño mayor de 22 x 28 cm. Las letras en la figura tendrán un tamaño adecuado que permita su reducción.El tamaño máximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reducción es de 17,5 x 22,5 cm.Se deberá usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos…, estarán escritos en negro intenso parasu mejor reproducción.Las marcas en las microfotografías solamente indicarán lo esencial. Las estructuras o sitios de interés se indicarán conflechas. Los símbolos y las letras en las microfotografias deberán estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía.El título de la ilustración aparecerá en la leyenda y no en la figura.Las leyendas de las figuras y los números de las figuras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto.Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se identificarán en orden alfabético al final de cada leyenda.Al reproducir cualquier figura publicada previamente se incluirá por escrito el permiso de los editores o autores.

TABLASDeberán tener título y estar numeradas de acuerdo al orden en que aparecen en el texto.Las notas al margen de cada tabla se identificarán en orden alfabético y se explicarán las abreviaturas que se usan.Las tablas serán claras y los resultados no se deberán duplicar en el texto y en la figura.Para reproducir tablas publicadas previamente se incluirá por escrito el permiso de los editores o autores.CONFLICTO DE INTERESESCuando exista alguna relación entre los autores de un artículo y cualquier entidad pública o privada, de la que pudieragenerarse algún conflicto de intereses, esta circunstancia debe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantizasu confidencialidad.Si el artículo fuese aceptado para publicación, se acordará entre los autores y el Editor la forma más conveniente decomunicar esta información a los lectores.ÉTICALos autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores deRevistas Médicas. (En http://www.icmje.org).CERTIFICACIÓNLos autores que envíen artículos originales de investigación o reportes de casos clínicos para ser publicados en la RevistaColombiana de Cardiología, deberán enviar la cesión de derechos firmada la cual incluye el siguiente párrafo:Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad enconsideración para la publicación en otro. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquierclase, excepto resúmenes de 400 palabras o menos.

Editor invitadoEnfermedad cardiovascular en la mujerCardiovascular disease in womenClaudia V. Anchqiue, MD. ..................................................................................................................................... 177

In memoriamDr. Reinaldo Cabrera Polanía, MD..Hernando Matiz Camacho MD., FACC. ................................................................................................................. 183

Tecnología en CardiologíaDesarrollo de un modelo generalizado para realimentación de fuerza y torque en cirugía cardiotorácicarobótica mínimamente invasiva: determinación de condiciones y restriccionesDevelopment of a generalized model for force and torque feedback in robotic minimally invasive cardiothoracicsurgery: identification of conditions and restrictionsVera Pérez, IEE., PhD(c); John Bustamante, MD., PhD.; Manuel J. Betancur, IEE., PhD.;Jairo Espinosa, IEE., PhD.; Zbigniew Nawrat, PhD. ............................................................................................... 185

Cardiología del adultoTrabajos libres

Variables asociadas a mortalidad por infarto del miocardio en adultos mayores de 75 años en Cartagenade Indias, Colombia: un estudio pilotoVariables associated to mortality for myocardial infarction in adults over 75 years in Cartagena de Indias,Colombia: a pilot studyFernando Manzur, MD., FACC; Harold España, MD.; Carmelo Dueñas, MD. ...................................................... 192

Estudio descriptivo del programa de rehabilitación cardiaca de la Clínica Las AméricasDescriptive study of the cardiac rehabilitation program of the Clínica Las AméricasClaudia M. Navas, MD.; Luz H. Lugo, MD.; Sergio D. Ortiz, MD. ......................................................................... 199

Angioplastia del seno coronario en el implante de electrodo del ventrículo izquierdoAngioplasty of coronary sinus in left ventricle electrode implantAlejandro Orjuela, MD. ......................................................................................................................................... 206

Presentación de casosComplicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa: controversiasNeurological complications of infective endocarditis: controversiesFederico A. Silva, MD., MSc.; Gustavo A. Diaz, MD.; Vladimir Rodríguez, MD.; Mario I. Bueno, MD.;Sandra Carrillo, MD.; Nhora P. Ruiz, MD.; Jorge A. Castellanos, MD.; Iván D. Freire, MD.;Ronald G. García, MD., PhD. ............................................................................................................................... 212


cardiologíaRCC

JULIO/AGOSTO 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 4

Continúa página siguiente. . .

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de CardiologíaJulio/Agosto 2011

Cirugía cardiovascular del adultoTrabajos libres

Hemoglobina pos-operatoria inmediata en cirugía cardiovascular como predictor de requerimientode vasopresores e inotrópicos en la Unidad de Cuidados IntensivosImmediate postoperative hemoglobin in cardiovascular surgery as predictor of vasopressors and inotropesin Intensive Care UnitMabel Gómez, MD.; Iván Rendón, MD.; Luis E. Silva, MD.; Carlos Sánchez, MD.; Andrés F. Buitrago, MD. ....... 220

Cardiología pediátricaTrabajos libres

Incremento en la dispersión de la onda P al disminuir el tiempo de eyección auricular enhipertensos y prehipertensos.Increment in P wave dispersion by decreasing atrial ejection time in hypertensive and prehypertensive patientsElibet Chávez, MD., MSc.; Emilio González, MD., Ph.D.; Jesús Castro, MD., Ph.D.;María del C. Llanes, MD., MSc.; Merlin Garí, MD., MSc.; Yosvany García, MD.; Raimundo Carmona, MD.;Ramiro Ramos, MD., MSc. ..................................................................................................................................... 226

Presentación de casosAneurismas de la arteria pulmonar. Reporte de un caso y revisión de la literatura.Aneurysm of the pulmonary artery. A case report and literature reviewRosalba Vivas, MD.; Luis F. Carvajal, MD.; Juan F. Gómez, MD.; Mónica Guzmán, MD.; Luis H. Díaz, MD.;Rafael Lince, MD.; Miguel Ruz, MD.; Juan R. Donado, MD. ................................................................................. 234

177Revista Colombiana de CardiologíaEnero/Febrero 2005

Vol. 11 No. 7ISSN 0120-5633

EDITOR INVITADO


cardiologíaRCC

JULIO/AGOSTO 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 4

Correspondencia: Dra. Claudia Victoria Anchique Santos, Mediagnóstica, Carrera 16 No. 14-68. Cons. 210. Duitama, Boyacá. Correoelectrónico: [email protected]

Recibido: 12/09/2011. Aceptado: 30/09/2011.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJERCARDIOVASCULAR DISEASE IN WOMEN

La enfermedad cardiovascular en la mujer representa un problema de salud pública muy importante dadassus cifras mundiales de mortalidad y morbilidad (primer lugar en las discapacidades) y por ser la primera causade muerte en mujeres mayores de 45 años (1-3).

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud en 2004 la enfermedad cardiovascularocasionó, en el mundo, 32% de las muertes en mujeres vs. 27% en hombres. Se estima que una de cada dosmujeres morirá por enfermedad cardiovascular o cerebrovascular en comparación con una de cada 25 mujeresque lo hará por cáncer de seno (1, 4, 5).

La enfermedad cardiovascular continuará su aumento hasta el 2030 y afectará la población de EuropaOriental y Central, así como países en vía de desarrollo de Asia, Latinoamérica y Medio Oriente, lo cual laconvertirá en la primera causa de años de vida perdidos por discapacidad (AVISAS), y la ubicará muy porencima de neoplasias malignas, enfermedades de los órganos de los sentidos, condiciones neuro-psiquiátricas, enfermedades crónicas respiratorias y enfermedades digestivas (3).

Su manifestación clínica más frecuente es la enfermedad isquémica, la cual ha aumentado en formasignificativa su prevalencia y mortalidad en la población en mención; más específicamente, en las últimas dosdécadas, se evidencia un incremento en la prevalencia de infarto agudo del miocardio en mujeres entre 35y 54 años de edad y una disminución en los hombres de edad similar (6). En Colombia, de acuerdo con losindicadores demográficos de 2008 presentados por el Ministerio de la Protección Social, la población totalcorrespondió a 44.450.260 millones de personas, de las cuales 22´508.063 (51%) pertenecen al génerofemenino, con una distribución por edad representada en 37% en mujeres mayores de 40 años. Esto indicaque en las próximas décadas más del 40% de las mujeres colombianas serán mayores de 50 años (7), y muchasde ellas padecerán enfermedad coronaria u otra manifestación de la enfermedad vascular (8). Esto impactaráde manera negativa en Colombia no sólo la salud como tal, sino la práctica de los trabajadores de la saludy toda la sociedad, sus núcleos familiares y la comunidad en general.

Esta epidemia global de la enfermedad cardiovascular no ha sido un resultado del azar, sino del cambioen los hábitos y estilos de vida relacionados con la transición epidemiológica y la transición demográfica quefavorecen la aparición de factores de riesgo causantes de la enfermedad (9-11).

No obstante, los factores que influencian o explican las diferencias en la epidemiología de la enfermedadcardiovascular y su evolución entre hombres y mujeres, no se conocen en su totalidad dado que no haysuficientes estudios que den soporte a las respuestas. De la misma manera, las estrategias para acceder,modificar y prevenir el riesgo de enfermedad cardiovascular, aún están por definirse dado que no existenmétodos estandarizados en la detección del riesgo.

Enfermedad cardiovascular en la mujerAnchique

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633178

Sin embargo, hay avances en el conocimiento acerca del rol hormonal y en la historia reproductiva y dela menopausia en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, hecho que permite ampliar la visión y elinterés en la investigación y en la realización de estudios que den paso a una mayor comprensión de estapatología (5, 12).

Se ha encontrado que en las diferentes regiones del mundo los factores de riesgo tradicionales paraenfermedad cardiovascular son, en general, similares para hombres y mujeres (5), pese a lo cual a través deltiempo se han demostrado diferencias de género en la mayoría de ellos, en cuanto a su prevalencia, surelación con otros factores de riesgo y la presencia de factores psicosociales, o ambos (13-17) (Tabla 1).

Las diferencias de género en la enfermedad cardiovascular incluyen aspectos patofisiológicos, manifesta-ciones clínicas, percepción de la enfermedad e intervención y tratamiento de éstas, lo cual determina unaevolución y unos desenlaces diferentes (Tabla 2). Esta cadena de diferencias convierte la enfermedadcardiovascular de la mujer en un tema prioritario de estudio, comprensión, divulgación y manejo, en dondetodos estamos llamados a participar.

En este sentido, la Asociación Americana del Corazón (AHA) trabaja desde hace varios años en este temay este año publicó la segunda actualización de la Guía de Prevención Cardiovascular para la mujer (13), enla que se hacen aportes importantes a la aproximación diagnóstica y la intervención a partir del concepto deprevención. La actualización de las guías incluye cambios en la estratificación del riesgo, en la evaluación y enlas recomendaciones. Con relación a la estratificación del riesgo sugerida para realizar la aproximacióndiagnóstica y las recomendaciones de prevención, se mantienen los tres niveles de riesgo determinados en lasguías previas. Cambia el nombre del nivel de riesgo bajo debido a la inclusión de una condición nueva deobligatorio cumplimiento. La clasificación del riesgo actual comprende: alto riesgo, en riesgo y saludcardiovascular ideal, cuyas características se describen en la tabla 3. De otro lado, la clasificación del riesgo ensu totalidad, y los cambios realizados, se basan en la evidencia recogida de las diferencias de género observadas,tales como el alto riesgo promedio que tienen las mujeres durante toda la vida (cerca del 50%) de padecerenfermedad cardiovascular, y la subestimación del riesgo en mujeres con enfermedad subclínica (antesclasificadas como de bajo riesgo), o en mujeres con un solo factor de riesgo pero sin estilos de vida saludables.

En cuanto a la aproximación diagnóstica y las recomendaciones de prevención, la Guía contempla tresaspectos fundamentales que podrían representar una futura disminución en la brecha que existe entre lasintervenciones indicadas y las que en efecto se realizan. Las actuales recomendaciones tienen en cuenta laeficacia y los beneficios de las intervenciones preventivas basándose en los resultados de la práctica clínicay no limitada a la evidencia de los resultados de los estudios clínicos; se incluye la evaluación y la aproximacióndiagnóstica de la depresión y la necesidad de realizar ajustes regionales para implementar las recomenda-ciones internacionales, de acuerdo con la diversidad racial, sociocultural y del entorno (13).

Las barreras de mayor impacto para las mujeres, detectadas hasta el momento, corresponden a minoríasraciales y étnicas, menor nivel escolar, baja autoestima, menor nivel socioeconómico, mayor edad, excesode responsabilidades, menor soporte familiar y social, desconocimiento del riesgo personal, desconocimientode los factores de riesgo, confusión en la información recibida y subvaloración del riesgo de enfermedadcardiovascular por parte del personal de salud (14, 15, 18).

En Colombia, donde las mujeres cabeza de familia corresponden al 34% (19), es una responsabilidad dela salud pública soportar sus necesidades y ayudar a disminuir las barreras que existen para disminuir lasdesventajas de sus familias en la implementación de estilos de vida saludables (mejorar la actividad física,reducir el inicio del consumo de tabaco, favorecer el cese del mismo, elegir alimentación más saludable,manejar el estrés) (14, 20).

Brindar soporte a las mujeres para reducir las barreras, les permite actuar con un rol de modelo de estilos de vidasaludables que a su vez influenciará a sus hijos, familia y amigos con la posibilidad de extenderse al colegio de sushijos, al lugar de trabajo y al resto de su comunidad (colegios, organizaciones saludables y entornos saludables) (20).

Las estrategias que permitan mejorar la perspectiva de la enfermedad cardiovascular en la mujer debencomenzar en la edad temprana con la concientización acerca del riesgo de padecer la enfermedad y su rol

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para lograr su salud cardiovascular; deben acompañarse del soporte gubernamental para apoyar lainvestigación de género (desde las fases iniciales de la investigación hasta la práctica clínica), y con medidasen salud pública, programas educacionales y registros estandarizados de las diferencias de género. Tambiéndebe implementarse una mayor interacción entre las diferentes disciplinas involucradas en la salud mental dela mujer, y proveer datos específicos de género para las guías de enfermedad cardiovascular.

En síntesis, las recomendaciones actuales sobre la prevención cardiovascular en la mujer (Tabla 4) seagrupan en tres ítems: estilos de vida saludables, intervenciones de los factores de riesgo mayores ymedicamentos.

El reto consiste en que cada mujer siga las recomendaciones que le corresponden y avanzar en lacomprensión de los diferentes aspectos no conocidos hasta la fecha, sobre la enfermedad cardiovascular enesta población. El desafío es de todos.

Tabla 1ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER. FACTORES DE RIESGO Y DIFERENCIAS DE GÉNERO.

Tópico Diferencia con relación al hombreEpidemiología - Presentación clínica siete a diez años más tardía.

- Mayor cantidad de años de vida perdidos por discapacidad secundaria a laenfermedad cardiovascular.

Hipertensión arterial - Mayor prevalencia a mayor edad, y mayor asociación con enfermedadcerebrovascular, hipertrofia ventricular izquierda y falla cardiaca diastólica.

Diabetes mellitus - Mortalidad cardiovascular mayor a 50%.- Mayor comorbilidad y aterosclerosis difusa.- Factor de riesgo independiente para falla cardiaca.

Dislipidemia - HDL bajo y triglicéridos elevados relacionados con enfermedadcardiovascular.

- Aumento del colesterol total y LDL posterior a la menopausia.

Antecedentes relacionados con el género - Hipertensión inducida por embarazo y diabetes gestacional.- Disfunción hormonal (ovario poliquístico, síndromes placentarios, menopausia).

Estilo de vida y factores psicosociales - En mujeres fumadoras menores de 55 años con enfermedad coronaria, eltabaquismo es el principal factor de riesgo.

- Obesidad e inactividad física.- Ansiedad y estrés.- Menor nivel socioeconómico.

Tabla 2ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER. DIFERENCIAS DE GÉNERO: PATOFISIOLOGÍA, MANIFESTACIONES

CLÍNICAS, PERCEPCIÓN Y TRATAMIENTO.Tópico Diferencia con relación al hombreAterosclerosis - Mayor Inflamación y estrés oxidativo.

- Menor tamaño y cantidad de ateroma en menores de 65 años.- Estrógenos involucrados en la composición de la placa y la función vascular.- Disfunción vascular y enfermedad de pequeños vasos.- Mayor cantidad de erosiones y menos lesiones obstructivas.

Trombosis - Mayor cantidad de cambios en la actividad plaquetaria, en los factores de coagulacióny en la actividad fibrinolítica relacionada con el estado hormonal.

- Mayor riesgo de sangrado y complicaciones posterior a las intervenciones.

Manifestaciones clínicas - Mayor presencia de síntomas atípicos. Más angina, menos infarto.

Percepción de la enfermedad - Menor percepción del riesgo.

Paraclínicos - Menor sensibilidad y especificidad en pruebas no invasivas.

Tratamiento - Menor uso de intervencionismo percutáneo.- Menor uso de ácido acetilsalicílico, estatinas y -bloqueadores.- Menor remisión a programas de rehabilitación cardíaca.- Menor éxito pos-angioplastia y pos-revascularización miocárdica.- Menor adherencia al tratamiento.


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Tabla 3.ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PARA LA MUJER.

Guías de Prevención Cardiovascular para la mujer 2011. Actualización. American Heart Association (13).

Riesgo alto(Uno o más de los

mencionados)Enfermedad cardiovascularclínica manifiesta.

Enfermedad cerebro-vascularclínica manifiesta.

Enfermedad arterial periféricaclínica manifiesta.

Aneurisma de aorta abdominal.

Insuficiencia renal crónica oterminal.

Diabetes mellitus.

Riesgo cardiovascular a diezaños mayor a 10%.

En riesgo(Uno o más de los factores de riesgo

mayores)Tabaquismo.

Tensión arterial sistólica mayor o igual a 120 mmHg, diastólica mayor o igual a 80 mm Hg, ohipertensión arterial en tratamiento.Colesterol totalmayor o igual 200 mg/dL, c-HDL menor a 50 mg/dL o dislipidemia en tratamiento.

Obesidad, particularmente central.

Alimentación inadecuada.

Inactividad física.

Historia familiar de enfermedad cardiovascularprematura en familiares en primer grado; hombresmenores de 55 años y mujeres menores de 65 años.

Síndrome metabólico.

Evidencia de enfermedad ateroscleróticasubclínica (calcif icación coronaria, placacarótida).

Mala capacidad del ejercicio en prueba de esfuer-zo o recuperación de frecuencia cardiaca anormalpos-ejercicio.

Enfermedad vascular sistémica autoinmune delcolágeno.

Antecedente de preeclampsia, diabetesgestacional o hipertensión inducida por elembarazo.

Salud cardiovascular ideal(Deben estar incluídos todos los que

se mencionan abajo)Colesterol total menor a 200 mg/dL sintratamiento

Tensión arterial menor a 120/80 mm Hgsin tratamiento.

Glicemia en ayunas menor a 100 mg/dLsin tratamiento.

Índice de masa corporal menor a 25 kg/m2.No tabaquismo.

Actividad física en mayores de 20 años:mayor a 150 min semanales de intensidadmoderada, mayor a 75 min semanales deintensidad vigorosa o su combinación.

Dieta saludable (semejante a la dietaDASH).

Tabla 4.RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER (13).

Estilos de vida saludable DescripciónTabaquismo No consumir, cesación, no humo de segunda mano. Apoyo para cesación, programa cesación

(Clase I, nivel de evidencia B).

Actividad física 150 min/sem intensidad moderada, 75 min /sem intensidad vigorosa o equivalente en combi-nación (Clase I, nivel de evidencia B).Ejercicios de resistencia dos veces por siete semanas (Clase I, nivel de evidencia B).

Rehabilitación cardiaca Posterior a un evento cardiovascular, cerebrovascular, enfermedad arterial periférica (Clase I, nivelde evidencia A).Falla cardiaca y fracción de eyección menor o igual a 35% (Clase I, nivel de evidencia B).

Alimentación Cinco porciones de fruta y verduras, alimentos con fibra, grano, pescado dos veces por semana,baja grasa saturada, evitar ácidos grasos trans. Limitar el consumo de sodio, azúcar, alcohol(Clase I, nivel de evidencia B).

Peso Mantener peso o perder de acuerdo con el índice masa corporal y la obesidad abdominal (Clase I,nivel de evidencia B).

Ácidos grasos omega 3 Mujeres con hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia en prevención primaria y secundaria(Clase IIB, nivel de evidencia B).

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Factores de riesgo mayores DescripciónTensión arterial Meta: menor o igual a 120/80 mm Hg. (Clase I, nivel de evidencia A).

Tensión arterial Medicamento si es mayor o igual a 140/90 mm Hg o mayor a 130/80 mm Hg en diabetes(tratamiento farmacológico) mellitus o enfermedad renal.

Lípidos y lipoproteínas Meta: LDL menor a 100 mg/dL, HDL mayor a 50 mg/dL, triglicéridos menores a 150 mg/dLy no HDL menor a 130 mg/dL (Clase I, nivel de evidencia B).

Lípidos y lipoproteínas Mujeres con enfermedad cardiovascular: recomendaciones de estilo de vida saludable y(tratamiento farmacológico) medicamento hipolipemiante para alcanzar LDL < 100 mg/dl (clase I, nivel de evidencia A)

y para mujeres con otra enfermedad aterosclerótica o diabetes mellitus o riesgo absoluto a10 años > 20%. IG igual recomendación (Clase I nivel de evidencia B)En mujeres de muy alto riesgo (ej: evento coronaria agudo reciente o múltiples factores deriesgo mal controlados), razonable reducir LDL < 70mg/dl (Clase IIa; nivel de evidencia B)Si LDL > 190 mg/dl con o sin otros factores de riesgo, o enfermedad cardiovascular: estilode vida saludable y tratamiento farmacológico hipolipemiante (Clase I nivel de evidencia B)Si LDL < o igual a 160mg/dl y múltiples factores de riesgo aunque el riesgo absoluto a 10años sea < a 10% : estilo de vida saludable y tratamiento farmacológico hipolipemiante (Clase Inivel de evidencia B)Si LDL > o igual a 130 mg/dl , tiene múltiples factores de riesgo y el riesgo absoluto a 10años es de 10% a 20% (Clase I, nivel de evidencia B)

Lípidos y lipoproteínas Niacina o fibratos si el HDL está bajo en mujeres de alto riesgo y la meta de LDL se ha cumplido(Clase IIb, nivel de evidencia B).

Diabetes mellitus Estilo de vida saludable y tratamiento farmacológico para alcanzar HbA1c < 7% (Clase II a;nivel de evidencia B)

Medicamentos de prevención Descripción

Ácido acetil salicílico 75-325 mg mujeres con enfermedad coronaria excepto si existe contraindicación (Clase I, nivelde evidencia A).75-325 mg razonable en mujeres con diabetes mellitus excepto si existe contraindicación(Clase IIa, nivel de evidencia B).81-100 mg/dL mayores o iguales a 65 años si tensión arterial controlada y beneficio paraprevención de enfermedad cerebrovascular, y/o infarto agudo del miocardio mayor que elriesgo de sangrado gastrointestinal y accidente cerbrovasuclar hemorrágico (Clase IIa, nivelde evidencia B).

Ácido acetil salicílico en 75-325 mg fibrilación paroxística o crónica, si tiene contraindicación para warfarina o bajofibrilación auricular riesgo de ECV o CHADS2 (Clase I, nivel de evidencia A).

Warfarina en fibrilación auricular Fibrilación auricular crónica o paroxística (Clase I, nivel de evidencia A).

Dabigatrán en fibrilación Alternativa a la warfarina en fibrilación auricular paroxística o permanente y factores de riesgoauricular para enfermedad cerebrovascular o embolia sistémica y que no tengan prótesis mecánicas

valvulares, enfermedad valvular hemodinámicamente significativa, falla renal severa oenfermedad hepática severa (Clase I, nivel de evidencia B).

Beta-bloqueadores Doce meses (Clase I, nivel de evidencia A) hasta tres años (Clase I, nivel de evidencia B) entoda mujer posterior a evento coronario agudo con función ventricular izquierda normal y sincontraindicación.Largo plazo (indefinido) en falla ventricular izquierda, excepto que tenga contraindicación(Clase I, nivel de evidencia A).Largo plazo en mujeres con enfermedad coronaria o vascular y función ventricular izquierdanormal (Clase IIb, nivel de evidencia C).

Inhibidores de la ECA o ARA II Inhibidores de la ECA contraindicados en embarazo y deben usarse con precaución en mujeresque quieren quedar embarazadas.Posterior a infarto agudo del miocardio y en aquellas con evidencia clínica de falla cardiacafracción de eyección menor a 40% o diabetes mellitus (Clase I, nivel de evidencia A).Posterior a infarto agudo del miocardio y en las cuales tienen evidencia clínica de fallacardiaca, fracción de eyección menor o igual a 40% o diabetes mellitus con intolerancia ainhibidores de la ECA: iniciar bloqueadores de los ARA II (clase I, nivel de evidencia B)

Bloqueo de aldosterona Posterior a infarto agudo del miocardio si no tiene hipotensión, disfunción renal, o hipercale-mia y que están recibiendo inhibidores de la ECA y betaboqueadores y tienen fracción deeyección menor a 40% con falla cardiaca sintomática (Clase I, nivel de evidencia B).

Ajustado de las Guías de prevención de enfermedad cardiovascular para la mujer. Actualización 2011. Asociación Americana delCorazón.


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Claudia V. Anchique, MD.


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

IN MEMÓRIAM

Reinaldo Cabrera PolaníaEx-PresidenteSociedad Colombiana deCardiología y CirugíaCardiovascular1974-1976Diciembre 28, 1937†††††Noviembre 19, 2010

Acepté la petición del SeñorDirector de la Revista de la So-ciedad Colombiana deCardiología y Cirugía Cardio-

vascular, el Dr. Jorge León Galindo, de escribir estaspalabras en memoria de Reinaldo Cabrera porque siem-pre me gusta reconocer públicamente el honor a quien selo merece, en especial cuando se trata de rendir homenajea las figuras de la Medicina, a los grandes maestros y aquienes se han distinguido por su labor social.

Nació en Yaguará, Huila, donde según el himnocompuesto por Jorge Villamil «se encuentran llanurasesmeraldinas, salpicadas de garzales, con blancura dediamantes adornando las planicies de casonas hogare-ñas con centenarias historias de la tierra yaguareña».

Fuimos compañeros en la Universidad Nacional deColombia, Facultad de Medicina, y luego en los progra-mas de Internado, Residencia en Medicina Interna yCardiología de adultos en los Estados Unidos; estosúltimos entrenamientos entre 1963 y 1970.

Desde que lo conocí como estudiante de medicina,tenía una particular idea de conformar una Fundación oclínica para el cuidado de los niños enfermos del cora-zón, según él, por casos particulares que lo habíanmarcado en forma definitiva, para querer lograr y con-seguir este objetivo. Este «sueño», como lo llamaba, se leconvirtió en obsesión.

Hizo su internado rotatorio en John Hopkins y suresidencia de Medicina Interna en Kansas UniversityMedical Center. Fue Research Fellow trabajando encorazón artificial en la Escuela de Enfermedades delTórax de Madrid, España. Fue profesor de las Universi-dades El Bosque, El Rosario y Nacional de Colombia, yMiembro de la Sociedad Colombiana de Cardiología yCirugía Cardiovascular, y la Asociación Colombiana de

Medicina Interna, así como miembro adherente de laSociedad Colombiana de Pediatría. Fue Director Gene-ral de la Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología,desde su fundación hasta su muerte.

Por tener visa de residente en Estados Unidos fuellamado por el ejército americano a prestar el serviciomilitar obligatorio, cuando terminaba su primer año deresidencia en Medicina Interna en Kansas University,entrenamiento que terminó una vez cumplió su servicio dedonde salió con el grado de Capitán del Army MedicalCorps, en la zona del Canal de Panamá. Posteriormente,terminó su Residencia de Cardiología de adultos enHouston, Texas Medical Institute de la Universidad deBaylor. Esta última actividad del servicio militar nosseparó y demoró su retorno al país un año más (1971).Regresó nuevamente a Colombia a trabajar conjunta-mente con su hermano Camilo Cabrera, cofundador dela Fundación Cardioinfantil. Una vez creó la FundaciónCardioinfantil en 1973, ésta inició labores en el Hospitalde la Misericordia y posteriormente en la FundaciónSantafé de Bogotá por poco tiempo.

Luego consiguió los terrenos y comenzó labores en unasede propia y yo le ayudaba con una consulta externa deCardiología Pediátrica, ya que aunque ni él ni yo éramoscardiólogos pediatras, habíamos estado a cargo delservicio de cardiología pediátrica del antiguo HospitalLorencita Villegas, durante seis años, desde nuestra llega-da al país, por la ausencia inesperada del único cardió-logo pediatra que tenía ese hospital en aquella época.

Vale la pena mencionar que desde su iniciación delabores, ya la Fundación Cardioinfantil era una «Institu-ción Universitaria» afiliada con la Escuela Colombianade Medicina, hoy Universidad El Bosque, pues yo losolicité visualizando el florecimiento futuro que estainstitución iba a tener veinte años después.

De aquí en adelante todos saben y conocen lo queReinaldo Cabrera significó para el enorme crecimientode la Fundación Cardioinfantil, que después extendiósus servicios a Cardiología de Adultos, añadiendo a sunombre «Instituto de Cardiología». Una persona comoReinaldo tenía que tener en mente continuar su relacióncon las Universidades, puesto que reza la Misión de laFundación: prestar un servicio social solidario, educa-ción e investigación.

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633184 In memoriam

Reinaldo Cabrera Polanía

Fue Presidente de la Sociedad Colombiana deCardiología y Cirugía Cardiovascular en el período1974-1976 y yo fui su Secretario durante este períodopara sucederlo posteriormente como Presidente. Su ca-rrera fue, paso a paso, llegando al pedestal donde sólollegan los hombres ejemplares.

Recibió durante su trabajo en la Fundación Cardioinfantillas siguientes condecoraciones y distinciones:

- Medalla Orden de Boyacá en el grado de Comen-dador.

- Medalla al Mérito Ciudadano, Sociedad Colom-biana de Ingenieros.

- Medalla José Acevedo y Gómez, Concejo de Bogotá.- Medalla al Mérito Humanitario, Presidencia de la

República.- Medalla la Gaitana – Ilustre Hijo del Huila.- Medalla la Vorágine, la Nación, Huila.- Medalla Adriano Perdomo, Cruz Roja del Huila.- Medalla José Vicente Castro Silva en su categoría de

Ilustre Rosarista.- Consiliario Colegio Mayor de Nuestra Señora del

Rosario.- Colegial Honorario, Colegio Mayor de Nuestra

Señora del Rosario.Tenía la ilusión de ver las dos edificaciones principales

de la Fundación construidas y lo logró, pero le molestabala demora de no obtener la autorización del Distrito paraconstruir su torre de doce pisos que había planeado y quesólo ahora después de su muerte comenzará a levantar-se. Ojalá esta torre lleve su nombre.

Por nuestros antecedentes de asistencia conjunta en casitodos los años a la American Heart Association, siemprequiso tener en la Fundación Cardioinfantil un «Instituto dealta tecnología en la enseñanza cardiológica» y me llamópara cumplir su sueño de construirlo, trayendo el maniquíHarvey, donde juntos tomamos cursos de auscultación enla Universidad de Miami, bajo la dirección del Dr. MichaelGordon, su inventor. Además quiso que este centro dedocencia, llevara el nombre de: Centro de Simulación yHabilidades Clínicas «Valentín Fuster», en honor a esteeminente cardiólogo, quien trabaja con la Fundación enprogramas de prevención cardiovascular en niños.

Todos los que conocimos a Reinaldo y tuvimos la fortunade ser sus amigos, veíamos en él su espíritu colaborador,visionario, generoso, caritativo y lleno de ternura, esforzán-dose por prestar un servicio desinteresado que reflejaba

además al esposo solícito, al padre amoroso y al amigo fiely leal, pero sin demostrar debilidad, con la rigidez necesariacuando era indispensable para mantener su espíritu justo,sin adulación y con la debida seriedad y exigencia. Nuncatoleró un maltrato o desprecio hacia el paciente de parte delos empleados médicos o administrativos.

Con dolorosa emoción y un adiós tembloroso con lavoz quebrada, acompañamos a Reinaldo a su últimamorada, a despedir al padre, al esposo, al directoramigo y compañero de trabajo quedando la FundaciónCardioinfantil y la Sociedad de Cardiología huérfanasde su presencia pues perdimos un líder y un verdaderomaestro. Afrontó su agonía y su muerte con valentía, sinuna sola palabra y sólo con el silencio que se convirtió enun silencio eterno. Infortunadamente sólo su muerte nosha permitido ver la verdadera personalidad del desapa-recido que juntó bondad y calidad humana, con unainteligencia que todos siempre le reconocimos.

Su memoria la conservaremos más allá del paso deltiempo, pues está celosamente sellada en los cimientosde la Fundación que él construyó y en la Sociedad deCardiología que él ayudó a reformar en sus nuevosestatutos. Nos queda su ejemplo, el dolor de su partiday su obra médica que ha trascendido más allá de lasfronteras patrias. Afrontó la lucha de la competenciapara brindar soluciones acertadas y parcialización porlas causas justas. Labró una herencia profesional médicaque dejó un surco para las próximas generaciones.

La Sociedad Colombiana de Cardiología y CirugíaCardiovascular, su Presidente y su Junta Directiva, asícomo la Revista de la Sociedad, su Director y su Comité deRedacción, se unen al duelo que embarga a la FundaciónCardioinfantil–Instituto de Cardiología, a su señora espo-sa Doña Alina Mosquera y a su hija Alina, así como a sushermanos y familiares. La ausencia de Reinaldo es unapérdida para todos y todos lamentamos su desapariciónprematura, pero nos queda el consuelo de decir que pasópor el mundo haciendo el bien y preocupándose por losniños necesitados de atención cardiovascular. Pasarámucho tiempo o quizá nunca lo logremos, tener otroReinaldo Cabrera en este mundo. Como se escribió en elBoletín «El Soplo», que él mismo dirigía en la Fundación,con él «aprendimos la sencillez, porque se puede ser muygrande y no perder la grandeza del corazón». Adiós alamigo, al compañero, al esposo y padre y al hacedor delbien para beneficio de los demás.

Hernando Matiz C., MD., FACC., FACP.Ex-presidente Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular


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TECNOLOGÍA EN CARDIOLOGÍA

(1) Grupo de Dinámica Cardiovascular - Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín,Colombia.

(2) Grupo de Automática y Diseño - Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín,Colombia.

(3) Grupo Gaunal - Universidad Nacional de Colombia. Medellín, Colombia.(4) The Foundation for Cardiac Surgery Development. Zabrze, Polonia.

Correspondencia: Dr. John Bustamante O. Grupo de Investigación DinámicaCardiovascular, Circular 1 No. 70-01 Bloque 7. Piso 1, Universidad Pontificia Bolivariana,Medellín, Colombia. A.A.: 56006, Tel.: (57-4) 4 48 83 88 ext. 9810.


Desarrollo de un modelo generalizado para realimentación defuerza y torque en cirugía cardiotorácica robótica mínimamenteinvasiva: determinación de condiciones y restriccionesDevelopment of a generalized model for force and torque feedback in roboticminimally invasive cardiothoracic surgery: identification of conditions and restrictions

Vera Pérez, IEE., PhD.(c)(1) ; John Bustamante, MD., PhD.(1); Manuel J. Betancur, IEE., PhD.(2) ; Jairo Espinosa, IEE., PhD. (3);Zbigniew Nawrat, PhD.(4)

Medellín, Colombia.

INTRODUCCIÓN: los procedimientos de cirugía cardiotorácica mínimamente invasiva (MICS, susigla en Inglés) buscan reducir las complicaciones de las grandes disecciones. No obstante, ante lafalta de contacto directo con el tejido por parte del cirujano, éste recibe una sensación parcial de tactoy fuerza, lo que puede originar errores de procedimiento, inadecuada fuerza aplicada al tejido y fatigadurante el acto quirúrgico. La inclusión de dispositivos robóticos con la técnica MICS ha potencializadolas habilidades del cirujano para la manipulación de los tejidos, y aunque los desarrollos del mercadono cuentan aún con retroalimentación táctil, se trabaja en prototipos robóticos que incorporanrealimentación de fuerza y torque.

OBJETIVO: proponer las condiciones y restricciones relacionadas con la incorporación derealimentación de fuerza y torque en MICS robótica, aplicables a diferentes configuraciones de mani-puladores, y analizar la implementación de dichas condiciones en un simulador quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS: partiendo del análisis de necesidades durante procedimientoscardiotorácicos y las condiciones de cirugía mínimamente invasiva, se identificaron los requerimien-tos para garantizar reflexión de fuerza y se realizó un análisis matemático de dichas consideraciones.Finalmente, se verificaron los análisis matemáticos mediante técnicas de modelización y simulaciónutilizando la plataforma computacional Matlab®.

RESULTADOS: se argumentaron tres tipos de consideraciones: a) Cinemático: la existencia de unpunto fijo, las formas de garantizarlo durante procedimientos MICS robóticos, y las trayectorias demovimiento que el manipulador sigue en aplicaciones de cirugía cardiotorácica; b) Dinámico: larepercusión de fuerzas externas en el manipulador y la manera de considerarlas en el desarrollo decontroladores que permitan al cirujano percibir una sensación de contacto con el tejido; c) Sensorial:requerimientos de los sensores de fuerza y relación necesaria entre el número de sensores y actuadorespara realimentar fuerza en MICS robótica. Posteriormente se implementaron dichas consideracionesen un simulador y se verificó el cumplimiento de las mismas.

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633186 Desarrollo de un modelo generalizado para realimentación . . .

Bustamante y cols.

CONCLUSIONES: las condiciones relacionadas con la incorporación de un sensor de fuerza y lapercepción del cirujano en cuanto al tacto y la fuerza aplicada, resultan ser importantes en procedi-mientos de MICS robótica y requiere la inclusión de un sistema de control que permita la optimizaciónde procedimientos por telepresencia.

PALABRAS CLAVE: cirugía mínimamente invasiva, cirugía robótica cardiotorácica.

INTRODUCTION: the procedures in minimally invasive cardiothoracic surgery (MICS) aim to redu-ce the complications of major dissections. However, in the absence of direct contact of the surgeonwith the tissue, he receives a partial sense of touch and strength, which can lead to procedural errors,inadequate force applied to the tissue and fatigue during surgery. The inclusion of robotic devices withthe MICS technique has enhanced the technical skills of the surgeon to manipulate tissue, and althoughthe market devices still do not have tactile feedback, research in robotic prototypes that incorporatefeedback of force and torque is being done.

OBJECTIVE: to propose the conditions and restrictions related to the integration of force and torquefeedback in robotics MICS applicable to different configurations of manipulators and analyze theimplementation of those conditions in a surgical simulator.

MATERIAL AND METHODS: from the analysis of needs during cardiothoracic procedures andconditions of minimally invasive surgery, we identified the requirements to ensure reflection of forceand performed a mathematical analysis of such considerations. Finally, mathematical analysis wereverified by modeling and simulation techniques using the Matlab® computing platform.

RESULTS: three types of considerations were argued: a) Kinematic: the existence of a fixed point;the way to guarantee it for robotic MICS procedures, and the trajectories of motion followed by thecontroller in the applications of Cardiothoracic Surgery, b) Dynamic: the impact of external forces on themanipulator and the way to consider them in the development of controllers that allow the surgeon tofeel a sense of contact with the tissue, c) Sensory: requirements of the force sensors and necessaryrelationship between the number of sensors and actuators to feedback force in MICS robotics.Subsequently these considerations were implemented in a simulator and were checked for compliance.

CONCLUSIONS: the conditions related to the incorporation of a force sensor and the perception ofthe surgeon in terms of touch and force applied turns out to be important in robotics MICS proceduresand requires the inclusion of a control system that enables the optimization of telepresence procedures.

KEYWORDS: minimally invasive surgery, robotic cardiothoracic surgery.

(Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 185-191)

IntroducciónLos procedimientos de cirugía cardiotorácica

mínimamente invasiva (MICS: Minimally Invasive CardiacSurgery) presentan ventajas para el cirujano:

a. Evitan la esternotomía y la separación de lascostillas para acceder a la cavidad torácica.

b. Reducen el riesgo de infección y la pérdida desangre.

c. Reducen a pequeños orificios las grandes cicatri-ces resultado de la cirugía abierta.

d. Minimizan el tiempo de recuperación (pasa a serde días para el caso de MICS) que suele ser de varias

semanas para la cirugía abierta, con la reducción decomplicaciones intrahospitalarias y de costos al sectorsalud.

e. Aminoran el riesgo de complicaciones asociadascon el sistema de circulación extracorpórea, tales comoaccidente cerebro-vascular, complicaciones pulmonares,renales, entre otras.

Sin embargo, los procedimientos MICS cuentan conalgunas limitaciones para el personal médico, comoproblemas de visualización, restricciones de movimientoy sensación de fuerza y tacto restringidos. El uso desistemas de realimentación visual genera desventajasporque crea un campo visual reducido, pérdida de la


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coordinación manual-visual y carencia de latridimensionalidad de la imagen. Las restricciones en elmovimiento del instrumental quirúrgico por la disposiciónde las manos del cirujano, son el resultado de la existen-cia de un punto fijo sobre la piel del paciente alrededordel cual se mueven los instrumentos, permitiendo cuatrogrados de libertad dentro del cuerpo y limitando lamovilidad del operador. De acuerdo con lo anterior, noes posible alcanzar cualquier punto con cualquier orien-tación dentro del espacio tridimensional de trabajo.

Finalmente, se presentan problemas hápticos (aquellosque involucran fuerza, torque y percepción táctil comotextura, vibraciones, entre otros), porque no es posibletener un contacto directo con el tejido y como consecuenciadel uso de instrumentos largos y trocares en esta práctica,se reduce la realimentación háptica, amplificando inclusoel temblor de las manos del cirujano (1-3).

La inclusión de sistemas robóticos en cirugía ha permitidosubsanar algunas de estas desventajas logrando, porejemplo, la disminución del temblor de las manos delcirujano, la incorporación de algoritmos de control paracontar con diferentes escalas de trabajo y la visualización deuna imagen tridimensional por parte del operario, todo locual potencializa las habilidades del profesional de la salud(4-7). Sin embargo, los problemas hápticos no han sidoresueltos y continúan presentándose tanto para la MICScomo para la cirugía cardiotorácica robótica mínimamenteinvasiva (MIRCS: Minimally Invasive Robotic Cardiac Surgery).

La incursión de los sistemas robóticos en cirugía se hadado bajo dos modalidades. La primera de ellas es lacirugía robótica, procedimiento en el cual previamente seprograma un robot para la realización de algunas tareasespecíficas y limitadas dentro del acto quirúrgico (8). Laotra modalidad corresponde a la cirugía a distancia otelecirugía, en la cual el cirujano trabaja simultáneamen-te con un robot que reproduce los procedimientos que élrealiza utilizando una estructura conocida como sistemamaestro-esclavo, con dos zonas claramente definidas:

a. Zona local: en la cual el cirujano está en contactocon un dispositivo manipulador robótico maestro.

b. Zona remota: en la cual se encuentra un dispositivorobótico esclavo que repite los movimientos del maestro ytiene contacto con los tejidos del paciente (9, 10).

En la actualidad, los procedimientos que más sepractican en aplicaciones cardiotorácicas son el trata-miento de la enfermedad coronaria, el prolapso de la

válvula mitral y el defecto septal atrial, que son realizadospor el dispositivo robótico DaVinci (11), el único sistemarobótico para aplicaciones en MIRCS con certificaciónpara uso en varios países de Europa, Estados Unidos,América Latina y Asia.

La inexistencia de la realimentación háptica es unadesventaja, tanto para MICS como para MIRCS, yaque trae diversos inconvenientes para el cirujano.Específicamente la ausencia de realimentación defuerza, objeto del presente trabajo, tiene múltiplesinconvenientes, entre los cuales se mencionan lossiguientes:

a. El cirujano en algunas ocasiones toma decisionescon algún retardo respecto al acto quirúrgico, porquevisualiza la interacción con el tejido en un monitor pero nopercibe dicha interacción en sus manos.

b. El cirujano aplica una mayor fuerza durante elcontacto con el tejido al realizar las disecciones.

c. Mayor tiempo en la práctica del procedimiento.

d. Mayor fatiga del cirujano (12).

En la búsqueda de soluciones a los inconvenientespresentes en estos dispositivos maestro-esclavo en diver-sas aplicaciones, el tema de realimentación de fuerza hatomado auge a nivel mundial, y específicamente en elárea de cirugía mínimamente invasiva se han realizadotrabajos experimentales para incorporar realimentaciónde fuerza a manipuladores específicos desarrolladospara estos propósitos y a la adaptación de manipulado-res comerciales (13, 14).

En este trabajo se proponen las condiciones yrestricciones que existen para la incorporación de larealimentación de fuerza y torque en procedimientosde MIRCS, aplicables a diferentes configuraciones demanipuladores, y se implementan dichas condicionesen un simulador quirúrgico. Concretamente se propo-nen consideraciones de tipo cinemático, dinámico ysensorial para garantizar que la fuerza de contactoentre el instrumental quirúrgico y el tejido en cirugíacardiotorácica sea percibida correctamente por elcirujano.

Con esta propuesta se pretende realizar un modelo eincluir algoritmos de control dentro del análisis, procu-rando la transparencia en la reflexión de fuerza, es decir,buscando que el cirujano perciba la fuerza del tejido


Bustamante y cols.

viscoelástico como si estuviera en contacto directo con él,excluyendo los efectos físicos que produce la interaccióncon los sistemas robóticos dentro del procedimientoquirúrgico.

Materiales y métodos El trabajo se llevó a cabo en cuatro fases:

1. Identificación de las características comunes en losprocedimientos de MIRCS.

2. Identificación de las condiciones y restricciones enlos procedimientos MIRCS: a partir de la información seextraen las condiciones y restricciones que debe cumplirun modelo generalizado para buscar la realimentaciónde torque y fuerza.

3. Restricciones matemáticas: se realiza la representa-ción de las restricciones planteadas en un lenguajematemático, transformable en un modelo generalizado.

4. Verificación: se verifican las restricciones por mediode técnicas de simulación en la plataforma Matlab®.

Consideraciones éticasEl trabajo se enfoca en la identificación de las restric-

ciones en el desarrollo de un modelo generalizado pararealimentación de fuerza y torque en MIRCS. Esto hacereferencia a análisis matemáticos y físicos que incluyenaspectos metodológicos mediante técnicas de simula-ción que no involucran estudios clínicos. De esta forma,el trabajo no contempló intervención en animales ni enhumanos.

Resultados y discusiónLas condiciones y restricciones identificadas en el

proceso de realimentación de fuerza y torque paraMIRCS, fueron agrupadas en tres categorías: cinemáticas,dinámicas y sensoriales.

Consideraciones cinemáticas

Existencia de un punto fijo

Desde la práctica de los procedimientos MICS con-vencionales se busca garantizar un punto fijo de entra-da al campo operatorio o fulcrum, que generalmente secrea mediante la utilización de un trocar. El uso de estepunto obliga a que el operador invierta los movimientosde la mano, resultando en movimientos contra-intuitivos

y la necesidad de aplicar mayor fuerza debido a laresistencia de contacto y amplificación del temblor desus manos.

En los MIRCS se debe garantizar este punto fijo paraevitar movimientos no deseados por parte del dispositivorobótico y así proporcionar mayor seguridad al pacientey confort en el trabajo del cirujano.

Se implementaron dos maneras de crear y garantizar laexistencia del punto fijo o punto de incisión en manipula-dores robóticos para aplicaciones cardiotorácicas: porprogramación o por configuración mecánica del sistema.

1. Programación: se realizaron rutinas de programa-ción que crean restricciones de movimiento para elmanipulador, de tal forma que aunque físicamente éstepueda realizar movimientos sin involucrar un punto fijo,al comandar el sistema a través del programacomputacional, sus movimientos siempre garantizarán elpaso por el punto de incisión. Si bien este procedimientono es muy usual en el momento de hacer laimplementación, puede ser útil para hacer pruebassimuladas de los sistemas.

2. Configuración mecánica del sistema: esta es laalternativa más usual en los dispositivos disponibles en elmercado. En este trabajo se implementaron y simularontres maneras de garantizar el punto fijo:

a. Configuración en paralelogramo, conformada porseis barras o eslabones y ocho articulaciones (Figura 1);se garantiza el punto fijo porque simula el movimiento deuna articulación esférica, y en este caso la orientación dela barra que tiene contacto con el instrumental quirúrgicosiempre está orientada hacia dicho punto.

b. Configuración con eslabones esféricos, en la cual loseslabones son arcos con el mismo radio, donde todos losejes pasan a través de un punto central, que es el punto deincisión. Pueden ser diseñados con cinco barras (Figura 2).

c. Configuración con articulaciones esféricas dondela herramienta pasa a través del centro de la articulacióny luego por el punto de incisión (Figura 3).

Trayectorias de movimiento

Los procedimientos quirúrgicos considerados en estastécnicas involucran algunas restricciones en los movi-mientos del cirujano para garantizar el seguimiento deprecisión requerido. De acuerdo con la técnica quirúrgi-ca de los procedimientos de MICS, las trayectorias demovimientos posibles se pueden agrupar en las siguien-tes trayectorias parciales:


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- Círculos en un plano.

- Trayectoria recta con cambio brusco de trayectoria.

- Trayectoria en tres dimensiones.

Consideraciones dinámicas

Controlador

El objetivo del controlador en un sistema de reflexiónde fuerza para MIRCS, es permitir que el cirujano percibala sensación de contacto con el tejido de la forma másrealista posible. Para lograr este objetivo se debeneliminar algunos efectos existentes en la interaccióncirujano-maestro-esclavo-tejido. Se identificaron los si-guientes efectos susceptibles de eliminación en el diseñodel controlador:

- Efectos gravitacionales, por la acción de la fuerzade gravedad en cada uno de los dispositivos robóticosinvolucrados.

- Fricción entre los diferentes componentes delsistema.

- Backlash de los motores.

Adicionalmente, se deben considerar las perturbacio-nes en el sistema, teniendo en cuenta si son fuerzasocasionadas por el tejido u órgano al tener contacto conel instrumental durante el procedimiento, o si se trata defuerzas inherentes al sistema pero no están consideradasen el modelo del mismo. Ambas se pueden tener encuenta, pero debe darse prioridad a aquellas quedefinen la dinámica del controlador. Generalmente, seconsidera la primera de las clasificaciones y se tienen encuenta: característica de la perturbación, manera deeliminarla, tipo de control de acuerdo con el tipo deperturbaciones y diseño del controlador.

Si bien ninguno de los efectos mencionados anterior-mente puede ser eliminado por completo en la realidad,ha sido posible minimizarlos por medio de técnicas decontrol que proveen acciones correctivas ante los efectosde una señal de perturbación.

Consideraciones sensorialesRequerimientos de los sensores

Existen diferentes tipos de sensores para uso en MIRCS.Básicamente pueden ser sensores de posición, veloci-dad, aceleración, torque y fuerza.

Figura 2. Implementación del punto fijo mediante sistema de barrasen configuración de eslabones esféricos.

Figura 1. Implementación del punto fijo mediante sistema de barrasen configuración de paralelogramo.

Figura 3. Implementación del punto fijo mediante sistema mecánicoen configuración de articulación esférica.


Bustamante y cols.

1. Sensores de posición, velocidad y aceleración.

No se consideran restricciones importantes desde elpunto de vista del sensor de posición porque en estastécnicas se trabaja a bajas velocidades y en esteentorno no existen limitaciones para este tipo de aplica-ciones.

Para el cálculo de la velocidad y de la aceleración seprocede de dos formas: se adquieren los datos deposición y se encuentra la primera derivada de laposición, y a partir de allí se determina la velocidad (estoes, hacerlo por hardware) o se ubican sensores develocidad para que sensen la velocidad directamente. Enla aplicación específica de realimentación de fuerza ytorque, la medición de velocidad no es tampoco unarestricción.

Algo similar sucede con la variable aceleración, lacual se calcula de dos maneras: como la doble derivada,de la posición respecto al tiempo o la derivada de lavelocidad respecto al tiempo; si es por hardware, secalcula ubicando acelerómetros en el sistema. Estasalternativas no tienen restricciones porque se trabaja conun manipulador rígido.

2. Sensores de torque y fuerza.

Diferente sucede con la medición de fuerza. Paraubicar un sensor en la punta del efector final durante unprocedimiento de MIRCS y garantizar una medicióndirecta de la fuerza y el torque, deben cumplirse lassiguientes condiciones:

a. Contar con biocompatibilidad.

b. Ser resistente a la humedad y la corrosión.

c. Poseer un diámetro menor de 10 mm para garan-tizar la ubicación en la punta del manipulador.

d. Ser esterilizable o lo suficientemente económicopara ser desechable.

En la actualidad existen restricciones tecnológicas eneste sentido, por lo que no ha sido posible construirsensores que cumplan con estas especificaciones. Em-presas como ATI (15) han logrado algunas aproximacio-nes con sus productos nano 43, por el sensor JR3 (16), opor otros desarrollos (17, 18); sin embargo, aún no secumplen todos los requerimientos para una aplicacióninvasiva en seres humanos.

Para compensar esta restricción, se propuso abordar elproblema desde el análisis del sistema bajo marcos dereferencia ubicados en los puntos de interés (punto deposicionamiento del sensor real y punta del instrumentalquirúrgico). A continuación se realizan transformaciones de unmarco a otro, que incluyen los efectos cinemáticos y dinámi-cos, para conocer la medida del sensor ubicado en cualquierpunto del instrumental quirúrgico, como si estuviera ubicadoen la punta de dicho instrumental. De esta manera se puedenrealizar mediciones sin perturbaciones, se reducen costos ydisminuyen un tanto las exigencias de esterilidad puesto queel sensor no queda ubicado en un posicionamiento invasivo.

Simetría en el sistema maestro-esclavo

Se debe garantizar que el número de sensores delesclavo concuerde con el número de actuadores en elmaestro, trabajando en los mismos ejes de actuación.Esta es una condición para lograr la reflexión de lasmedidas adquiridas en todos los ejes del manipuladorrobótico esclavo.

Verificación mediante técnicas de simulaciónSe implementó un programa de simulación bajo la

plataforma Matlab® y se verificaron las consideracionesen mención:

Manipulador de configuración paralelogramo

La figura 4 muestra la simulación de un manipuladorbajo la configuración paralelogramo. Permite realizarlos movimientos en los diferentes grados de libertad delmanipulador y verificar la existencia del punto fijo.

Manipulador bajo la configuración de eslabones esféricos

Teniendo en cuenta la trayectoria que debe seguir unsimulador de eslabones esféricos se analizó y verificó laexistencia del punto fijo y las trayectorias que siguecuando se realiza el movimiento para grados de libertadindependientes.

Manipulador bajo la configuración de articulación esférica

A través de los desarrollos realizados en convenio conThe Foundation for Cardiac Surgery Development (FCSD),se ha demostrado la existencia del punto fijo en este tipode configuración. En esta institución se ha implementadoun sistema maestro de un manipulador robótico queutiliza la articulación esférica para aplicaciones entelecirugía. Se han realizado pruebas con personal qui-rúrgico, las cuales han sido satisfactorias en cuanto a laergonomía y la conservación del punto fijo.


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ConclusionesEl control de trayectorias de movimiento ha permitido

la ejecución de los distintos procedimientos que se reali-zan por medio de la cirugía cardiotorácica robóticamínimamente invasiva.

La restricción de punto fijo se puede garantizar pormedio de configuraciones mecánicas y por progra-mación. Ambas modalidades implican la formula-ción de ecuaciones para desarrollar los modelosmatemáticos.

La simetría maestro-esclavo es una de las condicionesimportantes en la búsqueda de la realimentación defuerza maestro-esclavo. El controlador debe eliminar lasno linealidades del sistema y garantizar una respuestaháptica fiel.

AgradecimientosLos autores expresan su agradecimiento a los ingenieros

César Medina y Daniel Ruiz, por su vinculación en distintas fasesdel proyecto. De igual manera, agradecen a The Foundationfor Cardiac Surgery Development (FCSD) por su apoyo.

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Figura 4. Simulación de un manipulador bajo la configuración deparalelogramo.

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633192 Variables asociadas a mortalidad por infarto . . .

Manzur y cols.

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

(1) Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias, Colombia.

Correspondencia: Fernando Manzur Jattin, MD. Calle 5 No. 6-47. Centro deDiagnóstico Cardiológico, Cons. 108, Cartagena de Indias, Colombia. Correo electró-nico: [email protected]


Variables asociadas a mortalidad por infarto del miocardio enadultos mayores de 75 años en Cartagena de Indias, Colombia: unestudio pilotoVariables associated to mortality for myocardial infarction in adults over 75years in Cartagena de Indias, Colombia: a pilot study

Fernando Manzur, MD., FACC.(1); Harold España, MD.(1); Carmelo Dueñas, MD.(1)

Cartagena, Colombia.

INTRODUCCIÓN: el incremento de la población de adultos mayores hace más frecuente la obser-vación de infarto agudo del miocardio en personas de 75 años o más. Aproximadamente 30% de loscasos de infarto agudo del miocardio se presentan en estas edades. Sin embargo, no se han explo-rado las variables relacionadas con mortalidad hospitalaria en Cartagena de Indias, Colombia.

OBJETIVO: explorar algunas variables asociadas con mortalidad por infarto del miocardio en adul-tos hospitalizados mayores de 75 años, en Cartagena de Indias, Colombia.

MÉTODO: se realizó un estudio analítico observacional transversal. Se revisaron historias clínicasde pacientes hospitalizados por infarto agudo del miocardio durante 2008 y 2009. Se realizó regresiónlogística para ajustar las asociaciones.

RESULTADOS: participaron ochenta personas adultas con edades entre 75 y 94 años, media parala edad de 80,7 años; 50% mujeres. Durante la hospitalización murieron veinte pacientes (25,0%). Lamortalidad se asoció de manera significativa con Killip III-IV (OR=5,93; IC95% 1,80-19,53).

CONCLUSIONES: presentar Killip III-IV al ingreso a causa de un infarto agudo del miocardio, seasocia con mayor mortalidad en adultos mayores de 75 años. Se requieren estudios con mayormuestra de participantes para corroborar los hallazgos.

PALABRAS CLAVE: infarto del miocardio, anciano, hospitalización, mortalidad, estudios transver-sales (Fuente: DeCS, BIREME).

INTRODUCTION: the increment of elderly population enables the observation of myocardial infarctionin people aged 75 years or more. Approximately 30% of the cases of acute myocardial infarction arepresent at these ages. However, the variables related to hospital mortality in Cartagena de Indias,Colombia, have not been explored.

OBJECTIVE: explore some variables associated to mortality for myocardial infarction in hospitalizedadults over 75 in Cartagena de Indias, Colombia.

METHOD: we performed an analytical cross-sectional observational study. The clinical records ofpatients hospitalized for acute myocardial infarction during 2008 and 2009 were reviewed. We made alogistic regression in order to adjust the associations.


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633


IntroducciónEl infarto agudo del miocardio es una de la manifes-

taciones clínicas más graves del síndrome coronarioagudo (1) y representa aproximadamente el 60% de losingresos hospitalarios de personas mayores de 65 años(2, 3). En todo el mundo, es la causa más importante demorbilidad y mortalidad; esta última aumenta en formaexponencial a medida que incrementa la edad de losafectados (4-8).

El aumento de la población de adultos mayores hacemás frecuente la observación de infarto agudo delmiocardio en personas de 75 años o mayores; aproxi-madamente 30% de los casos se da en estas edades (9).Su frecuencia es similar en hombres y mujeres (10).Adicionalmente, la mortalidad por infarto agudo delmiocardio es mayor en personas de más de 75 años queen personas más jóvenes (11).

Poco se conoce sobre los predictores de mortalidadsecundaria a infarto agudo del miocardio en adultosmayores de 75 años dado que con frecuencia este grupopoblacional se excluye de las investigaciones formales(12). Los estudios disponibles con adultos mayores de 75años señalan que la mortalidad por esta causa, durantela hospitalización, es variable. Por ejemplo, en Finlandia,Kotamäki y colaboradores observaron una mortalidaddel 25% durante la hospitalización en 197 pacientes conuna media para la edad de 83 años (13). En Uruguay,Artucio y colegas hallaron un 21% de mortalidad en ungrupo de 81 pacientes con una media para la edad de81,5 años (14). Finalmente, en Chile, Ugalde y su equipomostraron que en 83 pacientes mayores de 80 años, 34%murió durante la evolución hospitalaria (15).

Las diferentes investigaciones arrojaron un grupoamplio de variables que pueden predecir razonable-mente la mortalidad por infarto agudo del miocardio en

poblaciones de diferentes edades. Leal y colaboradoresinformaron que la mortalidad es superior en hombres, enpersonas con infartos previos y en quienes presentaroninfartos de localización anterior (6). Rohlfs y otros mostra-ron que los pacientes en clase III-IV de Killip la mortalidadera significativamente mayor en mujeres, personas condiagnóstico de diabetes, en quellos con historia deangina de pecho y en quienes hubiesen tenido infarto enla región anterior del miocardio (7). De otra parte, Jiangy su grupo observaron que la mortalidad era mayor enmujeres que en varones (16). Sin embargo, González ysu equipo encontraron que la mortalidad por infartoagudo del miocardio era similar en mujeres y varones(17), y Roselló y colaboradores observaron que laprevalencia era mayor en hombres que en mujeres (11).Khot y otros, en un estudio longitudinal, publicaron quela clase III-IV de Killip era el predictor más importante demortalidad a los treinta días y a los seis meses de habersufrido un infarto agudo del miocardio (18). Ruiz-Bailény colegas informaron que en pacientes con anginainestable la mortalidad se relacionó con la clasificaciónde Killip, y así mismo, hallaron que los pacientes fuma-dores presentaron menor mortalidad (19). Parakh ycolaboradores afirmaron que la clase Killip era el mejorpredictor de mortalidad a largo plazo en pacientes coninfarto agudo del miocardio e igualmente anotaron queel riesgo era significativamente superior en pacientes condisfunción ventricular y con las clases III-IV de Killip (20).

Sin duda, el infarto agudo del miocardio es unproblema clínico complejo con predictores o variablesasociadas a la mortalidad, que cambian según lapoblación que participa en el estudio (21, 22). A lafecha, no se conocen estudios que exploren las variablesrelacionadas con mortalidad hospitalaria por infarto delmiocardio en adultos mayores de 75 años en Cartagena.Dado que Manzur y colegas informaron una alta preva-lencia de factores de riesgo para enfermedades coronariasen adultos de la población de Cartagena, con alta

RESULTS: eighty adults with ages between 75 and 94 years participated in the study. Mean age was80,7 ears; 50% were women. During the hospitalization, twenty patients (25,0%) died. Mortality wassignificantly associated to Killip III-IV (OR=5,93; IC 95% 1,80-19,53).

CONCLUSIONS: the presence of Killip III-IV on admission due to acute myocardial infarction isassociated to higher mortality in adults over 75 years. Studies with a higher number of participants arerequired to corroborate these findings.

KEYWORDS: myocardial infarction, elderly, hospitalization, mortality, cross-sectional studies (Source:MSH, NLM).


Manzur y cols.

prevalencia de sobrepeso, obesidad, consumo de ciga-rrillo, diabetes, vida sedentaria, hipertensión y dislipide-mias (23, 24) es importante identificar las variables ofactores relacionados con mortalidad en este grupo pararealizar intervenciones que permitan identificar en formatemprana aquellos que pueden ser objeto de modifica-ción o control (25).

ObjetivoExplorar algunas variables asociadas a mortalidad

por infarto agudo del miocardio en adultos mayores de75 años en Cartagena de Indias, Colombia, entre enerode 2008 y diciembre de 2009.

MétodoSe diseñó un estudio analítico observacional transver-

sal, que revisó y aprobó el Comité de Ética de laUniversidad de Cartagena. Igualmente, se contó con laaprobación de las instituciones participantes. Dado quese revisaron historias clínicas no representaba riesgo paralos participantes. Toda la información se manejó enforma confidencial según las recomendaciones de laResolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (26) yla Declaración de Helsinki de la Asociación MédicaMundial (27).

Se incluyeron pacientes con infarto agudo del miocardioque en la historia clínica registraban al menos dos de lossiguientes criterios: dolor torácico típico, cambios electro-cardiográficos típicos y elevación sérica de la CPK fracciónMB (mayor del 25% de CPK total; con este valor se obtieneun diagnóstico con sensibilidad y especificidad acepta-bles). Así mismo, se registraron otros síntomas cardíacoscomo disnea aguda y síntomas no cardíacos comonáuseas, fiebre, dolor abdominal, vértigo, infección, con-fusión o deterioro del estado general. Se excluyeronhistorias con registro incompleto de información.

El cuestionario de investigación incluyó variables de-mográficas, antecedentes personales (consumo de ciga-rrillo, diabetes, hipertensión arterial, historia de anginade pecho o infarto agudo del miocardio) y pruebasdiagnósticas al ingreso hospitalario (electrocardiogramay ecocardiografía).

Todas las variables se dicotomizaron y para realizar lacomparación se tomó la opción que teórica y empírica-mente se relacionaba más con presentación de mortali-dad: edad (en años cumplidos), consumo de cigarrillo(consumo diario de cigarrillo durante el último mes),

hipertensión arterial (diagnóstico previo o actual de cifrasde presión arterial por encima de 90 mm Hg para ladiastólica y de 140 mm Hg para la sistólica), diabetes(diagnóstico formal de diabetes anterior o actual), obe-sidad (índice de masa corporal por encima de 30),dislipidemia (presencia de colesterol por encima de250 mg% o triglicéridos de 150 mg%), antecedente decoronografía (auto-informe o registro en la historia clíni-ca del procedimiento), antecedente de infarto (por infor-me en antecedentes médicos o confirmación en la histo-ria del evento), clasificación Killip del evento actual (seagruparon en dos categorías: alto, III y IV, y bajo, I y II),compromiso inferoposterior (si la coronografía y/o elelectroencefalograma mostraron o no lesión en estaregión), compromiso de algún vaso (presencia objetivaen coronografía de obstrucción por lo menos en un vaso)y mortalidad (muerte durante la estancia hospitalariadebido a complicación directa o indirecta al infartomiocárdico).

Se realizó análisis univariado, bivariado y multivariado.Para éste se tomó como variable dependiente la morta-lidad y todas las demás se consideraron como indepen-dientes. En el análisis univariado se calcularon frecuen-cias y porcentajes para las variables nominales y ordinalesy, media y desviación estándar (DE) para variablescontinuas y discretas. Para el análisis bivariado ymultivariado se dicotomizaron todas las variables. En elanálisis bivariado se calcularon razones de disparidad(OR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%); para elmultivariado se llevó a cabo un modelo de regresiónlogística. Para este modelo sólo se consideraron lasvariables que mostraron valores de probabilidad meno-res del 20% en el análisis bivariado, según las recomen-daciones de Greenland (28).

Al modelo final se le estimó la bondad del ajuste(Prueba de Hosmer-Lemeshow) (29). Todos los cálcu-los estadísticos se realizaron en el programa STATA9.0 (30).

ResultadosEn el análisis se incluyeron en total ochenta perso-

nas, cuarenta hombres (50,0%) y cuarenta mujeres(50,0%), cuya edad osciló entre 75 y 94 años (mediapara la edad de 80,7 años - DE= 5,0). Al ingreso, 26pacientes (32,5%) se clasificaron, según Killip, en I, 25(31,3%) en II, 16 (20,0%) en III y 13 (16,2%) en IV.Veinte pacientes (25,0%) murieron durante la hospita-lización.


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En la tabla 1 se presentan otras características de lapoblación en forma nominal. Un alto número de pacientessufría hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia, consu-mía cigarrillo y tenía historia de infarto agudo del miocardio.

Por su parte, en la tabla 2 se muestra el análisis bivariadoy se observa que la mayoría de las variables analizadas nomostraron relación significativa, con intervalos de IC 95%que incluyeron la unidad, a excepción de la clase Killip.

En la tabla 3 puede observarse el análisis multivariadoen el que los pacientes con clase III-IV de Killip mostraronsignificativamente mayor mortalidad hospitalaria, des-pués de ajustar por la obstrucción de algún vaso coronarioy la aparición de compromiso arterial inferoposterior. Elmodelo se ajustó en forma adecuada dado que mostróun valor de probabilidad mayor de 0,05.

Tabla 1.CARACTERÍSTICAS DE LOS ADULTOS MAYORES

PARTICIPANTES.Variable n* PorcentajeEdad (años)

Entre 75 y 79 37 46,280 o más 43 53,8

Consumo de cigarrilloSí 18 22,5No 62 77,5

HipertensiónSí 69 86,3No 11 13,7

DiabetesSí 20 25,0No 60 75,0

ObesidadSí 8 10,0No 72 90,0

DislipidemiaSí 20 25,0No 60 75,0

Antecedente de coronografía o angioplastiaSí 17 21,5No 62 78,5

Antecedente de infarto del miocardioSí 22 27,5No 58 72,5

Enfermedad cerebral vascular previaSí 10 12,5No 70 77,5

KillipIII-IV 29 36,2I- II 51 63,8

Compromiso inferoposteriorSí 27 33,7No 53 66,3

Compromiso de algún vasoSí 33 39,7No 47 61,3

* Algunas suman menos de 80 debido a datos faltantes.

Tabla 2.VARIABLES ASOCIADAS A MORTALIDAD HOSPITALARIA ENPACIENTES ADULTOS MAYORES DE 75 AÑOS CON INFARTO

DEL MIOCARDIO.Variable OR IC 95%Edad (años)

Entre 75 y 79 1,22 0,70-3,3780 o más 1,00 -

GéneroMasculino 1,31 0,47-3,61Femenino 1,00 -

Consumo de cigarrilloSí 0,53 0,14-2,06No 1,00 -

HipertensiónSí 1,59 0,31-8,05No 1,00 -

DiabetesSí 0,67 0,20-2,31No 1,00 -

ObesidadSí 0,40 0,05-3,45No 1,00 -

DislipidemiaSí 1,00 0,31-3,22No 1,00 -

Antecedente de coronariografíao angioplastia

Sí 1,33 0,40-4,31No 1,00 -

Antecedente de infarto del miocardioSí 0,62 0,18-2,14No 1,00 -

Enfermedad cerebral vascular previaSí 0,72 0,14-3,72No 1,00 -

KillipIII-IV 7,00 2,28-21,45I- II 1,00 -

Compromiso inferoposteriorSí 0,40 0,12-1,35No 1,00 -

Compromiso de algún vasoSí 0,32 0,09-1,07No 1,00 -

Tabla 3.MODELO MULTIVARIADO PARA MORTALIDAD HOSPITALARIA

EN PACIENTES ADULTOS MAYORES DE 75 AÑOS CONINFARTO DEL MIOCARDIO.

Variable OR IC 95%Killip

III-IV 5,93 1,80-19,53I- II 1,00 -

Compromiso inferoposteriorSí 0,30 0,08-1,51No 1,00 -

Compromiso de algún vasoSí 0,36 0,09-1,35No 1,00 -

Prueba de Hosmer-Lemeshow, Chi cuadrado = 5,65; grados de libertad= 6; probabilidad = 0,227.


Manzur y cols.

DiscusiónEn este estudio se observó que la clase Killip III-IV se

asoció de manera significativa con mortalidad por infar-to agudo del miocardio durante la estancia hospitalariaen adultos mayores de 75 años. Dicha mortalidad fueindependiente de la edad, el género y los antecedentesde consumo de cigarrillo, diabetes, hipertensión arterialo infarto agudo del miocardio.

De igual manera, se observó una mortalidad del25%, frecuencia similar a la que se observó en investiga-ciones previas. Artucio y colaboradores reportaron unamortalidad de 21% (14) y Katamäki y su grupo hallaronuna prevalencia de 25% en adultos mayores de 75 años(13). Sin embargo, Ugalde documentó una frecuenciasuperior, que alcanzó el 34% (15). La mortalidad porinfarto agudo del miocardio en todas las poblacionesguarda relación con un grupo de variables asociadas opredictoras que varían de acuerdo con la población queparticipó en la investigación (6, 7, 16-24).

En la investigación que aquí se presenta, se observóque únicamente la clase Killip III-IV se relacionabasignificativamente con la mortalidad durante la hospita-lización. No obstante, las asociaciones negativas que seobservaron en el estudio deben mirarse con muchaprecaución debido al número reducido de participantes.Se necesitan estudios con muestras mayores con elpropósito de evitar la posibilidad de cometer un error tipoII o beta, es decir, aceptar la hipótesis nula cuando enrealidad es falsa (31, 32).

En este estudio la clase III-IV de Killip mostró unaasociación significativamente alta con mortalidad porinfarto agudo del miocardio (OR=5,93), hallazgo quees consistente con investigaciones precedentes. Por ejem-plo, en un estudio de cohorte, Khot y colaboradoresobservaron que los pacientes con clase III-IV de Killipmostraron un riesgo mediano de mortalidad a lostreinta días (HR= 2,12) y un riesgo significativo bajo alos seis meses de seguimiento (HR= 1,52) (18). Esimportante tener presente que la mortalidad en perso-nas que al ingreso se clasificaron en clase de Killip serelacionaba con otras variables. Rohlfs y su grupoobservaron que en personas con clase III-IV de Killip alingreso había mayor riesgo de morir según la edad(personas mayores) (OR=1,04; IC95% 1,02-1,06),presencia de diabetes (OR=1,62; IC95% 1,11-2,35) yantecedente de infarto agudo del miocardio (OR=1,62;IC95% 1,15-2,30) (7). Por lo general, se considera quelos valores para OR o HR entre 1,0 y 1,9 indican

asociaciones significativas bajas; entre 2,0 y 2,9, me-dianas, y de 3,0 o más, fuertes. Igualmente, la morta-lidad por infarto agudo del miocardio en todas laspoblaciones, guarda relación importante con otrosfactores relacionados con la prontitud de la consultauna vez aparecen los síntomas, las intervencionesinvasivas y no invasivas y las complicaciones durante lahospitalización (33-36).

La transición epidemiológica en países en vía dedesarrollo invita a prestar atención a enfermedades notransmisibles como causa de mortalidad. Se redujo elimpacto de enfermedades transmisibles y las enfermeda-des cardiovasculares pasaron a ser una de las principalescausas de morbilidad y mortalidad en dichos países (37).Las enfermedades cardiovasculares representan una altacarga global y explican muchos de los costos de losservicios en salud en Colombia y otros países en vía dedesarrollo (37-39).

Es necesario tener presente que los riesgos paraenfermedad cardiovascular se distribuyen ampliamenteen todas las poblaciones (40). En Cartagena, es alta laprevalencia de estilos de vida poco saludables y condi-ciones médicas relacionadas con síndromes coronariosen población adulta (23, 24). Es importante diseñardiferentes tipos de estrategias para identificar en formatemprana estas condiciones mediante tamizaje en dife-rentes niveles de complejidad de atención (41, 42). Sedeben realizar intervenciones para modificar estilos devida que pueden comprometer la salud. Es indispensablereducir el consumo de cigarrillo y la ingestión de alcohol,favorecer una alimentación saludable, rica en fibra yfrutas, y baja en grasas saturadas, y promover la activi-dad física moderada (43-47).

De igual manera, es necesario diseñar estrategiaspreventivas que involucren niños, niñas, adolescentes yadultos jóvenes, y propiciar estilos de vida saludable enetapas tempranas del desarrollo que reduzcan la preva-lencia para enfermedades coronarias en estadios poste-riores del ciclo vital (48, 49). Finalmente, es indispensa-ble reducir los factores (desventajas) sociales y culturalesque incrementan el riesgo de enfermedades cardiovas-culares, en las poblaciones con condiciones socialesdesventajosas en donde se aglutinan factores que predis-ponen al deterioro de la salud (50).

Este estudio corrobora la relación entre la clase III-IVde Killip y la mortalidad hospitalaria por infarto agudodel miocardio en adultos de 75 años o mayores. Noobstante, esta investigación presenta las limitaciones


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propias de un estudio transversal que tomó informaciónretrospectiva, a partir de historias clínicas, y cuenta con unnúmero reducido de participantes.

Se concluye que 25% de las personas mayores de 75años con infarto agudo del miocardio muere durante lahospitalización. Esta mortalidad es significativamente supe-rior en personas mayores de 75 años de edad que ingresancon clase III-IV de Killip. Se necesitan estudios colombianosprospectivos con muestras mayores que corroboren estoshallazgos que pueden tomarse como preliminares.

AgradecimientosMis más sentidos agradecimientos por la invaluable

colaboración en la recolección de información a AndysRafael Gómez, MD.; Mauricio Miguel Cassiany, OlgaMaría Herrera y Paola Sotter, Médicos Internos de laUniversidad del Sinú, Stephany García y CarolynGonzález, Médicas Internas de la Universidad deCartagena y María Elena Buendía y Pedro MiguelHernández, estudiantes de Medicina de la Universidadde Cartagena, Colombia.

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Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633


(1) Grupo de Investigación de Rehabilitación en Salud. Universidad deAntioquia. Medellín, Antioquia.

Correspondencia: Dra. Luz Helena Lugo A. Grupo de Investigacion deRehabilitacion en Salud. Universidad de Antioquia. Medellín, Antioquia. Calle62 # 52-59 Torre 1 Piso 313 Sede de Investigación Universitaria. Tel: (57-4)219 64 78 - 219 64 75. Correo electrónico: [email protected]


(Rev Colomb Cardiol 2011;18: 199-205)

Estudio descriptivo del programa de rehabilitación cardiaca dela Clínica Las AméricasDescriptive study of the cardiac rehabilitation program of the Clínica LasAméricas

Claudia M. Navas, MD.(1); Luz H. Lugo, MD.(1); Sergio D. Ortiz, MD.(1)

Medellín, Antioquia, Colombia.

Estudio descriptivo de antes y después que demuestra la eficacia y seguridad del Programa deRehabilitación Cardiaca de la Clínica Las Américas, con base en un seguimiento a 77 pacientes, en elque se evidenció mejoría de la capacidad funcional así como disminución del perímetro abdominal yde las cifras basales de presión arterial sistólica y diastólica sin complicaciones severas, en todos lostipos de paciente, independientemente de la fracción de eyección o las variables demográficas. Deigual forma, se describen las características epidemiológicas de la población y de los factores deriesgo cardio-cerebro-vascular.

PALABRAS CLAVE: rehabilitación cardiaca, clase funcional, MET, riesgo cardiovascular, ejercicio.

IntroducciónEn el mundo y en Colombia la primera causa de

muerte son las enfermedades cardio-cerebro-vasculares.

Cada año en el mundo mueren 20 millones de perso-nas por enfermedades cardiovasculares, de los cuales 13corresponden a países en desarrollo y Europa oriental.

En Colombia la mortalidad por enfermedades cróni-cas del aparato circulatorio tiene una tasa de 55.859personas, muy superior a las demás causas entre ellas lasneoplasias (31.571), la violencia (34.581) y las enfer-medades transmisibles (14.202) (1).

Es así como las enfermedades cardiovasculares tam-bién se encuentran entre los principales motivos de utiliza-ción de los servicios sanitarios, son uno de los factores másdeterminantes en el conjunto del gasto sanitario y constitu-yen una importante causa de pérdida de años de vidaajustados por discapacidad. Una elevada proporción delas personas afectadas sufre repercusiones a mediano olargo plazo, relacionadas con la reducción de su capaci-dad física, problemas psicológicos o emocionales y mo-dificaciones en su participación laboral y social.

A before and after descriptive study that shows the efficacy and safety of the Cardiac RehabilitationProgram of the Clínica Las Americas, based on the follow-up of 77 patients in which we evidencedimprovement in functional capacity as well as a decrease of abdominal girth and baseline values ofsystolic and diastolic blood pressure without severe complications in all type of patients, regardless ofejection fraction or demographic variables. Likewise, we describe the epidemiological characteristicsof the population and the cardio-cerebro-vascular risk factors.

KEYWORDS: cardiac rehabilitation, functional class, MET, cardiovascular risk, exercise.

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633200 Estudio descriptivo del programa de rehabilitación . . .

Navas y cols.

La Organización Mundial de la Salud definió larehabilitación cardiaca como la suma de intervencionescoordinadas indispensables para que el paciente conenfermedad cardiovascular crónica o pos-aguda alcan-ce un funcionamiento social óptimo y logre disminuir odetener la progresión de la enfermedad por medio de lapromoción de un estilo de vida saludable (2, 3). Estadefinición engloba dos conceptos significativos: la pre-vención secundaria o terciaria de la enfermedadcardiovascular y la rehabilitación, con la detección y elmanejo de la discapacidad secundaria para lograr elreintegro funcional y social (3).

Ambos objetivos se logran a través de las mismasestrategias básicas: ejercicio terapéutico, educación yapoyo psicosocial, las cuales cumplen acciones de pre-vención y rehabilitación (4, 5).

Es así como, por medio del desarrollo de estasestrategias básicas, en todo el mundo se han generaliza-do los programas de rehabilitación y se han adaptadoa las características propias de cada región e instituciónde salud, dependiendo de una serie de factores (6):

- Tipo de población atendida: edad, diagnóstico,nivel socio-cultural y condición en salud.

- Estratificación del riesgo cardiovascular de lospacientes atendidos, que determina las normas de segu-ridad básicas en los programas de rehabilitación.

- Tipo de atención en salud disponible, con respec-to a los recursos humanos (personal de rehabilitación) yequipos (telemetría, pulsometría, oximetría y aparatospara realizar ejercicio entre otros).

- Características de la contratación entre la institu-ción de salud y las aseguradoras, y tipo de legislación ensalud.

- Protocolos locales de trabajo de acuerdo con laenfermedad y con variables de seguimiento en capaci-dad funcional, mejoría del estado psicosocial, complica-ciones y reintegro social.

La rehabilitación cardiaca es una estrategia deintervención que ha demostrado efectividad en casitodas las condiciones en cuanto a saludcardiopulmonar, con suficiente evidencia clínica queda soporte a la mejoría de la capacidad funcional ya la calidad de vida, asi como a la disminución de lamorbi-mortalidad (Tabla 1) (7).

El programa de rehabilitación cardiaca de la ClínicaLas Américas se conformó en 2006, con base en lasdirectrices de la Organización Mundial de la Salud, y fuesometido a adaptaciones de acuerdo con su públicoobjetivo y la concepción de la rehabilitación.

La clínica en mención es una institución en salud dealta complejidad, que cuenta con 280 camas hospitala-rias y con los servicios de Cardiología Clínica, MétodosDiagnósticos Cardiológicos no Invasivos, Hemodinámicay Cirugía Cardiovascular.

Su Unidad de Medicina Física y Rehabilitaciónatiende pacientes con discapacidades moderadas yseveras de todo tipo –neurológicas, musculares,oncológicas, pediátricas, cardiopulmonares yvasculares- tanto de aquellos asiduos, como de quie-nes son remitidos por otras instituciones de salud.Desarrolla un trabajo integral e interdisciplinario quese apoya en un equipo conformado por médicos yespecialistas en Medicina Física y Rehabilitación, Te-rapia Física, Ocupacional y del Lenguaje, y Psicolo-gía. Así mismo, esta unidad pone a disposición delusuario el Programa de Rehabilitación Cardio-vasculary Pulmonar el cual cuenta con el apoyo de todos losprofesionales antes mencionados y con atención espe-

Tabla 1.EVIDENCIA CLÍNICA DE LOS BENEFICIOS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA

Resumen del impacto del ejercicio basado en rehabilitación cardiaca por diagnósticoDiagnóstico Capacidad funcional Calidad de vida Morbilidad MortalidadInfarto agudo del miocardio +++ +++ ++ +++Cirugía de injerto de puente de la arteria coronaria +++ +++ ++ ++Angina estable +++ +++ + +Angioplastia +++ ++ + ?Falla cardiaca +++ ++ + +Trasplante cardiaco +++ ++ ? ?Cambio valvular +++ ++ ? ?

+++ Indica clara evidencia de beneficio; ++ buena evidencia de beneficio; + limitada evidencia de beneficio; ? no clara evidencia de beneficio.Tomada de: Williams MA. Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation: an update. Am Heart J 2006; 152: 835-41.


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cializada a cargo de terapeutas físicos y médicosrehabilitadores con formación académica y experien-cia en esta área. Adicionalmente, efectúa un segui-miento de las variables funcionales y del control de losfactores de riesgo de la población atendida.

Objetivos- Determinar las características epidemiológicas de

la población atendida.

- Establecer la prevalencia de los factores de riesgocardio-cerebro-vascular en la población atendida.

- Definir los cambios en las variables de capacidadfuncional y factores de riesgo cardio-cerebro-vascular alinicio y al final del programa.

- Determinar la seguridad del programa.

- Evaluar el comportamiento diferencial en lossubgrupos de riesgo, según la fracción de eyección.

Metodología

DiseñoEstudio descriptivo de intervención del antes y el

después, en el que se tomaron las variables al ingreso delprograma y se compararon al final con el propósito dedetectar los cambios mediante la prueba T de Student,(variables normales), y la de Wilcoxon (no paramétricas).

PacientesSe incluyeron aquellos que ingresaron a la fase II del

Programa de Rehabilitación Cardiaca desde enero de2006 y que completaron la toma de las variables aestudio.

IntervenciónEl Programa de Rehabilitación Cardiaca de la Clínica

Las Américas se compone de tres fases:

Fase I

El médico rehabilitador evalúa al paciente hospitali-zado quien luego comienza el programa de ejercicio ensu habitación en compañía de un terapeuta físico; deigual forma un terapeuta ocupacional le da indicacionessobre técnicas de ahorro energético, estímulo funcional yauto-cuidado.

Simultáneamente, inicia un proceso de educación encuanto a modificación de factores de riesgo y se evalúantanto su aspecto social y psicológico, como su familia,con el objetivo de brindar las indicaciones pertinentes odeterminar si requiere el apoyo de un psicólogo de grupoo un psiquiatra hospitalario.

Fase II o ambulatoria temprana

Se desarrolla en el gimnasio de rehabilitación cardiacade la unidad, el cual cuenta con equipo de telemetría ydiferentes máquinas de acondicionamiento físico (elípti-ca, banda sinfín, cicloergómetro, ergómetro de miem-bros superiores, equipo multifuncional de pesas, equipopara entrenamiento del equilibrio, entre otros).

El paciente asiste a un mínimo de doce a veinticuatrosesiones de rehabilitación cardiaca distribuidas en tres vecespor semana, con una duración de una hora por sesión.

Para el ingreso al programa en la primera sesión serealiza examen osteo-muscular, cardio-pulmonar yvascular completo, toma de signos vitales, peso, talla,índice de masa corporal, circunferencia abdominal yprueba funcional en banda o ergómetro para determi-nar la capacidad funcional inicial y determinar la estra-tificación de riesgo según las recomendaciones de laAsociación Americana del Corazón.

Durante las siguientes sesiones se realiza calentamien-to y ejercicio aeróbico, con entrenamiento complemen-tario de fuerza, equilibrio y coordinación.

Cada sesión de ejercicio está compuesta por:

- Periodo de calentamiento de aproximadamentediez minutos, con ejercicios para mantener los arcos demovilidad articular y para mejorar la flexibilidad.

- Ejercicio aeróbico de 30 minutos de duración, queconsiste en caminata en banda, bicicleta, reclinable,remo, pedal de miembros superiores, entre otros. Lamodalidad más utilizada es el entrenamiento a intervalos,con periodos de máximo esfuerzo de un minuto deduración, seguidos de un periodo de recuperación decuatro minutos. Esta modalidad permite realizar ejerciciode mayor intensidad sin inducir cambios cardiovasculares.

- Intensidad: se utilizan tres aproximaciones:

· Trabajo al 40%-80% del pico de VO2 máximo.

· Trabajo basado en 60%-80% de la frecuenciacardiaca de reserva.


Navas y cols.

· Trabajo basado según el esfuerzo percibido,usando la escala de Borg a un nivel inferior de 13.

- Periodo de enfriamiento: cada sesión finaliza conun periodo de enfriamiento de aproximadamente cincominutos donde se realizan ejercicios de flexibilidad,respiración y relajación.

- Ejercicios de fortalecimiento segmentario: se reali-zan una vez por semana con una duración de 15 minutos.

- Entrenamiento isotónico: se hace tras el adecuadoestudio de los diferentes grupos musculares; se inicia conla repetición (ocho a diez veces) de cargas situadas entre25%-40% de una repetición máxima (1RM).

- Entrenamiento respiratorio: se realiza una vez porsemana y tiene mayor énfasis en los pacientes que han sidosometidos a cirugía y en quienes han tenido falla cardiaca.

Se efectúa ventilación dirigida, así como fortalecimientode los músculos abdominales y de los accesorios; serecomienda un plan casero con el uso de incentivadoresrespiratorios durante veinte a treinta minutos diarios, con unafrecuencia de tres a cinco veces por semana, a unaintensidad de 25%-35% de la presión inspiratoria máxima.

- Ejercicios de equilibrio y coordinación: se hacenuna vez por semana durante quince minutos y se aumentasu grado de complejidad de acuerdo con los logrosalcanzados por cada paciente.

El plan de ejercicios anterior se complementa con dostalleres en técnicas de ahorro energético y manejo posturala cargo del departamento de Terapia Ocupacional y untaller de relajación, bajo responsabilidad del departa-mento de Psicología.

Cada paciente recibe un folleto educativo con infor-mación básica y sencilla acerca de la enfermedad,factores de riesgo cardiovascular, beneficios del ejercicioy normas de seguridad. Durante cada una de las sesio-nes se resuelven las dudas o inquietudes individuales y sediscuten en grupo las consideraciones generales.

Al determinar que se lograron las metas funcionales yeducativas se da de alta al paciente y se ordena unaprueba de esfuerzo y la medición de las variablestomadas al ingreso para determinar el cambio y lacontra-remisión al médico tratante.

Fase III o de mantenimiento

Durante esta etapa el paciente asiste luego de un mes,tres y seis meses posteriores a la terapia, con el fin de

evaluar su estado funcional, las complicaciones y elcontrol de los factores de riesgo. En caso de deterioro dealguna de ellas se solicita otro ciclo de sesiones.

Desenlaces y medición- Edad en años.

- Género.

- Diagnóstico de remisión.

- Capacidad funcional dada en MET y determina-da por prueba de esfuerzo en banda o bicicleta según elprotocolo de ejercicio de Bruce o Bruce modificado.

- Peso en kilogramos.

- Índice de masa corporal.

- Perímetro abdominal en centímetros.

- Estratificación de riesgo según la recomendaciónde la Asociación Americana del Corazón (Tabla 2) (3).

- Clase funcional de la New York Heart Association:I, II, III y IV.

- Fracción de eyección, medida por ecocardiografía.

- Presión arterial sistólica y diastólica tomada contensiómetro manual.

- Complicaciones: sintomáticas –mareo, hipotensión,dolor de cabeza, dolor precordial, disnea severa- yelectrocardiográficas -arritmias malignas, cambios en elsegmento ST-.

El programa de rehabilitación cardiaca cumple conlas normas de seguridad internacionales, realizandoestratificación de riesgo al ingreso y seguimiento telemétricoy de signos vitales durante el ejercicio; igualmente cuentacon programa de código azul para atención del parocardiorrespiratorio y tiene el apoyo de las unidades deurgencias, cardiología y cuidado intensivo de la clínica.

ResultadosSe evaluaron 77 pacientes con una media de edad de

62,8 años, con distribución similar por género, de la cualla mitad correspondía a pacientes de riesgo alto y sólo9,8% a riesgo bajo; esto se correlaciona con una dismi-nución de 57% en la fracción de eyección (Tablas 2 y 3).

Pese a lo anterior la mayoría de pacientes teníacapacidad funcional adecuada; 89,3% de los pacientesestaban en clase funcional I y II al ingreso del programa.


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Los diagnósticos de ingreso fueron:

- Enfermedad coronaria, incluyendo pacientes contratamiento médico, angioplastia o cirugía de puentescoronarios: 78,9%.

- Enfermedad valvular: 8,8%.

- Otros (cardiopatía congénita, falla cardiaca, en-fermedad arterial periférica, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, trasplante cardiaco): 12,3%.

Los factores de riesgo cardiovascular más importantesen este grupo, fueron en orden descendente:

- Alteración de los lípidos en sangre: 99,6%.

- Sobrepeso: 80%.

- Hipertensión arterial: 78,5 %.

- Sedentarismo: 69%.

- Tabaquismo: 27,8%.

Durante el estudio no hubo complicaciones severas,tales como muerte o nuevo infarto, pero sí se detectaronanomalías electrocardiográficas asintomáticas -aumen-to del automatismo ventricular, cambios del ST- que enalgunos casos ameritaron la suspensión del programa yen otros la modificación del tratamiento por parte delmédico tratante. Las complicaciones cardiovascularesmás frecuentes fueron hipotensión inducida por el ejerci-cio y mareo sin hipotensión arterial.

Con respecto a las variables antes y después, seevidenciaron cambios con significancia estadística en lacapacidad funcional, el perímetro abdominal y las cifrasbasales de presión arterial sistólica y diastólica (Tabla 4).

Cuando se comparó la mejoría de la capacidadfuncional con la fracción de eyección se observó quetodos los grupos mejoraban, incluso los pacientes conmayor compromiso de la función ventricular (Tabla 5).

DiscusiónEn Colombia se han realizado varios estudios para

determinar la efectividad de los programas de rehabili-tación cardiaca; ejemplo de ello son los trabajos delgrupo de la Fundación Cardiovascular de Colombia en

Tabla 2CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EN

MEDIA Y DESVIACIÓN ESTÁNDARVariable Media y desviación

estándar (DS)Edad en años 62,8 DS de 12Índice de masa corporal 27,6 DS de 4,3Capacidad funcional en MET 4,9 DS de 1,6

Tabla 3CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EN

PROMEDIOSVariables Promedio

Genero Masculino 5,5Femenino 48,5

Fracción de eyección Mayor de 50% 43,0Entre 40 a 49% 34,3Menor del 40% 22,7

Riesgo Bajo 9,8Medio 35,0Alto 55,2

Clase funcional I 30,5II 58,8III 9,1IV 1,6

Complicaciones 32,5

Aseguradoras Empresas Promotorasde Salud 81,8

Pre-pagadas 15,6

Particulares 2,6

Tabla 4.CAMBIO DE LAS VARIABLES AL PRINCIPIO Y AL FINAL DEL

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA UTILIZANDO LAPRUEBA T DE STUDENT PARA LAS VARIABLES NORMALES

(DESVIACIÓN ESTÁNDAR) Y LA PRUEBA DE WILCOXONPARA LAS VARIABLES NO PARAMÉTRICAS (RANGOS

INTERQUARTÍLICOS).Variable Inicial Final Signifi- Prueba

canciaPeso 60,0 (60,1-77) 69,5 (59,9-77) 0,129 Prueba T

Índice demasacorporal 26,2 (24,0-2,9) 25,8 (23,6-28,6) 0,129 Prueba T

Perímetroabdominal 95 (98,0-101,0) 93,5 (90-100) 0,001 Wilcoxon

Presiónsistólicabasal 110 (119-120) 110 (110-115) 0,150 Wilcoxon

Presióndiastólicabasal 70 (60-80) 62,5 (60-70) 0,000 Wilcoxon

Frecuenciacardiacabasal 60 (66-78) 68 (63,2-76) 0,143 Wilcoxon

Capacidadfuncional enMET 5 (4-6) 7 (6-9) 0,000 Wilcoxon


Navas y cols.

Floridablanca, Santander (8) y de la Fundación Cardio-infantil en Bogotá (9), que han confirmado los beneficiosde programas que vienen funcionando de manera ade-cuada por varios años.

Si bien el programa de la Clínica las Américas es muyjoven, con este estuido se buscaba validar su eficacia yseguridad.

Cerca de 80% de la población que atiende el progra-ma de la Clínica Las Américas, tiene enfermedadcoronaria y está estratificado en medio o alto riesgo, ysólo una tercera parte de este porcentaje tiene unafracción de eyección normal, hecho que le otorga sumaimportancia a las normas de seguridad y a la adecuadaestratificación del riesgo cardiovascular.

La seguridad del programa queda demostrada al notener ningún caso de complicación severa, lo cual susten-ta la literatura mundial que reporta un caso de muertesúbita durante los programas de rehabilitación cardiacapor 784.000 horas de ejercicio y de morbilidad –infartoo descompensación de falla cardiacade uno en 294.000horas de ejercicio. El programa de la Clínica ha seguidoaplicando el concepto de estratificación de riesgo y hacumplido con todas las normas de seguridad dadas porlas autoridades internacionales de mayor experiencia, locual ha garantizado estos resultados.

Además, se corrobora, en esta experiencia, la utilidadde la telemetría que ha sido un punto gran discusión enla implementación de los programa de rehabilitacióncardiaca. Durante este estudio se observaron alteracio-nes electrocardiográficas asintomáticas de importanciaque de no haber sido detectadas de esta manera habríandisminuido la seguridad del programa.

Estas alteraciones asintomáticas -aumento del auto-matismo ventricular o modificación del segmento ST-ameritaron modificar el tratamiento cardiológico y dismi-nuir o suspender el ejercicio.

Con respecto a la presencia de los factores de riesgocardiovascular los hallazgos de este estudio están deacuerdo con otros estudios locales e internacionales. En losúltimos años, el estudio INTERHEART (10) se ha convertidoen el mayor aporte acerca del conocimiento de los factoresde riesgo cardiovascular. Es un estudio realizado en 52países, cuyo aspecto metodológico más importante es surepresentatividad: se incluyeron 14.820 pacientes con unprimer infarto del miocardio que se compararon con15.152 personas sin enfermedad cardiovascular, equipa-rados por edad y género. Su objetivo principal fue valorarla asociación entre los factores de riesgo cardiovascular yla aparición de infarto agudo del miocardio en el ámbitomundial y sus diferencias regionales y étnicas. En Colom-bia se tomaron datos de 825 personas, 275 casos y 550controles. En Latinoamérica se incluyeron países como:México, Guatemala, Brasil, Chile y Argentina. En Colom-bia se halló que los principales factores de riesgo en ordendescendente son: obesidad, alteración en los lípidos,hipertensión arterial, sedentarismo y tabaquismo, hallaz-gos que son muy similares en este estudio y que demues-tran la importancia del manejo nutricional y educativo deestos pacientes.

Al analizar el cambio de las variables al principio yfinal del programa, se demostró la efectividad del mismoen la mejoría de la capacidad funcional en todos lostipos de pacientes, lográndose un aumento del puntajede los MET en aproximadamente 30%, cifra que sedescribe como la que se logra subir, máxime luego de unadecuado programa de entrenamiento aeróbico.

Otra de las variables que se modificó fue el perímetroabdominal sin cambiar el índice de masa corporal; estehallazgo puede estar relacionado con el cambio decomposición corporal que se da durante la actividadfísica al subir el peso muscular y bajar el peso graso sinalterar el peso corporal total. Para determinar lo anterior,en el estudio de seguimiento se involucrará la toma delporcentaje de grasa corporal dentro de las variables.

De igual forma, se describe un descenso leve de lascifras de presión arterial basal con el acondicionamientocardiovascular pero llama la atención que no se presentóefecto de beta-bloqueo con disminución de la frecuenciacardiaca basal con el entrenamiento.

Tabla 5.COMPARACIÓN DE LA MEJORÍA DE LA CAPACIDAD FUNCIO-

NAL EN MET CON LA FUNCIÓN VENTRICULAR MEDIDA POR LAFRACCIÓN DE EYECCIÓN EN LA ECOCARDIOGRAFÍA.

Variable Fracción de Fracción deeyección < 50% eyección > 50%

n=53 n=23Capacidadfuncional 5 (4-6) 5 (4-5,7)inicial (MET)

Capacidadfuncional 7 (6,5-9) 8 (7-9)final (MET)

Significanciaestadística 0,000 0,000


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ConclusionesEste estudio descriptivo de antes y después del Progra-

ma de Rehabilitación Cardiaca de la Clínica Las Améri-cas, permitió concluir que:

- Es un programa seguro que ha permitido detectaralteraciones electrocardiográficas asintomáticas que deno tratarse habrían generado complicaciones severas.

- Es efectivo para mejorar la capacidad funcionalindependiente de la fracción de eyección o la clasefuncional inicial.

- Los factores de riesgo cardiovascular son losmismos que los que se describen para Colombia.

- No se logró modificar el peso corporal pero sídisminuir el perímetro abdominal, que es uno de losfactores de riesgo más importantes y novedosos.

- En los próximos estudios de seguimiento de laefectividad del programa se deben incluir variablespsicosociales, de calidad de vida, medición del perfillipídico y determinación del porcentaje de grasa corporal.

- En el seguimiento se deben analizar los diferentessubgrupos de acuerdo con: edad, capacidad funcionalinicial, diagnóstico, fracción de eyección y otrasmorbilidades, para determinar sus características pro-pias y el impacto del programa en cada uno de ellos.

Bibliografía1. Indicadores de mortalidad 2005 en Colombia según el Ministerio de Protección

Social. Ministerio de Protección Social, situación de salud en Colombia IndicadoresBásicos 2007. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co

2. Rehabilitation of patient with cardiovascular disease. WHO. Technical Report nº270. Geneve: OMS; 1964.

3. OMS. Comité de Expertos. Rehabilitación después de las enfermedades cardiovas-culares, con especial atención a los países en desarrollo. Ginebra, 1993; p. 6-10.

4. Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs, 3rd. ed.Champaign: Human Kinecs; 1999. p. 45.

5. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. SouthardCore Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs:2007 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association Exercise,Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on ClinicalCardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention,and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Associationof Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007; 115 (20):2675-2682.

6. Wenger NK. Rehabilitation of the coronary patient in the 21st Century: challengesand opportunities. En: Wenger NK, Hellerstein HK, eds. Rehabilitation of thecoronary patient. 3rd. ed. New York: Churchill Livingstone; 1992. p. 581-92.

7. Williams MA. Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation: anupdate. Am Heart J 2006; 152: 835241.

8. Báez LP, Camacho PA, Abreu P, Arenas IC, Jaimes G. La importancia de larehabilitación cardiovascular: experiencia en la Fundación Cardiovascular deColombia. Rev Colomb Cardiol 2006; 13: 90-96.

9. Drori J, Lederman D, Marín F. La rehabilitación cardíaca en los países en desarrollo.En: Drori J, Lederman D, Marín F. Avances en Rehabilitación Cardíaca. PrimeraEdición. 1996. p. 195-204.

10. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Díaz R, Luna M, Islam S, et al. Risk factors for acutemyocardial infarction in Latin America. The INTERHEART Latin American Study.Circulation 2007; 115: 1067-1074.

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633206 Angioplastia del seno coronario en el implante . . .

Orjuela


(1) Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá, Colombia.(2) Hospital Central de la Policía. Bogotá, Colombia.(3) Clínica Mediláser de Tunja, Tunja, Boyacá.(4) Hospital Santa Sofía de Caldas. Manizales, Caldas.

Correspondencia: Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Correo electrónico:[email protected]


Con el incremento de implantes de dispositivos de estimulación cardíaca en pacientes conmiocardiopatía dilatada, el diseño día a día más sofisticado de los mismos para satisfacer los reque-rimientos de los pacientes con cambios anatómicos que surgen como consecuencia de la mismadilatación cardíaca, tales como modificaciones en el calibre, curso, longitud y número de venascoronarias, cada vez se encuentran mayores dificultades para lograr los objetivos anatómicos, enparticular el sitio ideal de posicionamiento del electrodo de estimulación ventricular izquierda en elseno coronario.

Esta situación limita, en algunos casos, el beneficio terapéutico de esta técnica, viéndose, enocasiones, en la necesidad de someter al paciente a toracotomía para posicionar el electrodo en elepicardio posterolateral del ventrículo izquierdo.

Es así como, con el objetivo de abreviar los tiempos y la morbimortalidad e incrementar el éxito delimplante, se diseñó una estrategia basada en la técnica de hemodinámica para vencer las obstruccio-nes de las arterias coronarias y lograr, mediante angioplastia de las estrecheces del seno coronario,un abordaje más preciso a un determinado vaso epicárdico preseleccionado.

Se describe la técnica usada en la angioplastia del seno coronario para este propósito.

PALABRAS CLAVE: angioplastia, cardiodesfibrilador, cardiorresincronizador, seno coronario.

Angioplastia del seno coronario en el implante de electrodo delventrículo izquierdoAngioplasty of coronary sinus in left ventricle electrode implant

Alejandro Orjuela, MD. (1, 2, 3, 4)

Bogotá, DC., Colombia.

The design of devices of cardiac stimulation in patients with dilated cardiomyopathy has becomemore sophisticated due to the increment of its implantation, devices that must satisfy the requirementsfor patients with anatomical changes that appear as a consequence of the cardiac dilation such ascaliber modifications, course, length and number of coronary veins. Every time is more difficult toachieve the anatomical objectives, particularly the ideal place for the left ventricular stimulation electrodeposition in the coronary sinus.

This situation limits in some cases the therapeutical benefit of this technique, occasionally facing tothe need to submit the patient to thoracotomy for positioning the electrode in the left ventricle posterior-lateral epicardium.


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IntroducciónEl implante de cardiodesfibriladores y resincronizadores

cardíacos ha venido incrementándose en el mundoentero, a consecuencia del impacto que han mostradoestos dispositivos en la sobrevida y la calidad de vida. Sinembargo, con el incremento de indicaciones y técnicas sehan encontrado dificultades en la canulación y navega-ción del seno coronario.

En cerca de 11% de los pacientes sometidos a implan-te de dispositivo de resincronización cardíaca, no esposible ubicar el electrodo en la vena objetivo (Tabla 1)(1). Con frecuencia, los pacientes con cardiopatía dila-tada tienen diferentes anormalidades en el curso del senocoronario debido al crecimiento atrial derecho y alcambio en la posición de la válvula mitral que modificael ángulo de entrada del seno coronario y el trayecto delmismo, y hace que los vasos afluentes sean tortuosos ydelgados (2). Esto dificulta la implantación del electrododel ventrículo izquierdo, y obliga a abandonar el proce-dimiento y a diferirlo para implante por toracotomía. Porotra parte, tan sólo 30% de los implantes del electrododel seno coronario se logra en el sitio ideal debido a lasmismas variaciones en la anatomía venosa del corazón,de ahí que al menos en 50% de los casos sea difícil lanavegación con guía suave, requiriendo maniobraspara poder acceder al sitio deseado (3), incluida larealización de angioplastia del seno y/o sus afluentescuando éstos se hallan muy estrechos (4, 5).

A continuación, se describe una alternativa paraincrementar la proporción de implantes exitosos delelectrodo del seno coronario.

MétodosSe revisaron los informes de implantes de cardio-

resincronizadores de cuatro centros de electrofisiologíade Colombia, desde enero de 2009 a enero de 2011,a fin de evaluar la dificultad de canulación del seno

coronario, así como la seguridad y eficacia de laangioplastia del seno coronario como estrategia endeterminados implantes.

El promedio de edad fue de 63 años; 65% de losparticipantes eran de género masculino, 60% tuvo causaisquémica, y la fracción de eyección promedio fue de 21%.

Técnica de implanteSe evaluaron 92 descripciones quirúrgicas. Todos los

implantes se realizaron por venopunción subclavia; tresde ellos por subclavia derecha (3,2%). El bolsilloprepectoral se diseñó por avulsión digital; en todos loscasos se pasó primero el electrodo de desfibrilación alventrículo derecho y luego el electrodo atrial. En seispacientes (6,5%) no se implantó electrodo atrial porfibrilación atrial y en dos de ellos se hizo ablación del hazde His al final del procedimiento (2,1%). A 15 se lesexplantó un dispositivo previo (seis marcapasosbicamerales, dos monocamerales, dos cardiodesfibrila-dores monocamerales y cinco bicamerales), y todosrecibieron electrodo ventricular de choque.

Luego se posicionó el sistema de canulación del senocoronario y se avanzó hasta la aurícula; se pasó, enton-ces, un electro-catéter decapolar 5f diagnóstico para

Tabla 1.CAUSAS DE IMPLANTES FALLIDOS EN EL ESTUDIO MIRACLE.Causa PacientesNo hallazgo del seno coronario 14No localización distal 13Desalojo o posición inestable del electrodo izquierdo 10Umbral de estimulación izquierdo elevado 4Vena cardíaca muy pequeña 1Estimulación del nervio frénico 1Sensado inadecuado 1Bloqueo cardíaco 1

No son mutuamente excluyentes.Tomado de: Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE). J Card Fail 2000; 6: 369-380.

Thus, in order to shorten the times and morbidity and increment the implant success, we designeda strategy based on the hemodynamic technique to overcome coronary arteries obstruction and achievethrough the angioplasty of the coronary sinus narrowness a more precise approach to a preselecteddetermined epicardial vessel.

We describe the technique used in the angioplasty of the coronary sinus for this purpose.

KEYWORDS: angioplasty, cardiac defibrillator, cardiac resynchronizer, coronary sinus.


Orjuela

canular el seno coronario. En dos casos fue necesariocanular el seno coronario con guía larga y en uno se usósistema de canulación hueco mediante inyecciones decontraste hasta ubicar el ostium del seno coronario.

En tres pacientes no fue posible implantar electrodoizquierdo; se hizo angiografía coronaria izquierda paraevidenciar la fase venosa (6). En uno de ellos se encontróválvula de Tebesio prominente, en otro doble boca delseno coronario interconectada entre sí, con pésimosvasos, y en el tercero no se visualizó el seno coronario, porlo que se abandonó la búsqueda del mismo después de45 minutos de fluoroscopia.

Se usaron diferentes sistemas de introductores dispo-nibles en el país. Con la inyección del seno coronario entres pacientes, se encontró obstrucción del mismo másallá del tercio medio. Así, se avanzó guía Choice de altosoporte hasta el sitio de la obstrucción o del estrecha-miento máximo y se posicionó un balón de angioplastia1,5 x 2 en el punto más distal posible, el cual, en lamayoría de los casos se infló a 17 atm, a excepción deun caso en el que se infló a 19 atm por un segundo (7).

De otra parte, a una paciente de 40 años, quienconsultó cuatro años antes por deterioro de la clasefuncional, presíncope y síncope, se le practicó electrocar-diograma basal que mostró bloqueo de rama derechay PR limítrofe, Holter que indicó tendencia bradicárdicay algunas pausas sinusales nocturnas, y ecocardiogramaque evidenció fracción de eyección del ventrículo izquier-do de 50% sin alteraciones segmentarias de contractili-dad. El test de Chagas fue positivo a títulos bajos.

Se llevó a estudio electrofisiológico en el que se docu-mentó enfermedad del nodo sinusal y alteración de lareserva de conducción, por lo que recibió implante demarcapaso definitivo bicameral que controló susintomatología. Sin embargo, tres años luego del implanteésta reapareció (disnea, deterioro de la clase funcional),y en el seguimiento ecocardiográfico del último año seencontró disminución de la función contráctil de 40% defracción de eyección y finalmente de 25%-30% con arrit-mia ventricular compleja y disminución de la respuesta ala terapia farmacológica. Por este motivo se inició implan-te de desfibrilador automático más terapia deresincronización cardíaca por el método convencional.

La canulación del seno coronario presentó dificulta-des y durante la inyección del mismo se evidenció lesiónen punta de lápiz hacia la unión del tercio proximal conlos dos tercios distales y se observaron algunos vasos muy

delgados e igualmente enfermos en los sitios correspon-dientes a los afluentes posteriores y laterales (Figura 1),razón por la cual se decidió intentar canulación con guíaChoice, que no logró atravesar los obstáculos. Se pasó unbalón de angioplastia 1,5 x 2 y se llenó a 17 y 19 atm,avanzando paulatinamente e inflándolo para vencer lasdiferentes obstrucciones. Con ello se lograron resolveraproximadamente siete centímetros de lesión y se implan-tó y acuñó el electrodo en este sitio (Figuras 2 a 4).

El curso pos-operatorio fue satisfactorio y no hubocomplicaciones durante el seguimiento. Presentó mejoríasignificativa en la clase funcional y en la actualidad perma-nece bajo terapia plena anti-falla en clase funcional I.

El segundo paciente, hombre de 62 años, con cardio-patía dilatada isquémica y fracción de eyección delventrículo izquierdo de 20%, requirió dos angioplatias enel tercio medio y distal del seno coronario para lograravanzar el electrodo al sitio óptimo. Su condición actuales buena y se encuentra en clase funcional I-II.

El tercer paciente, con cardiopatía dilatada isquémicay fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 15%,recibió dos angioplastias en el tercio medio del senocoronario. El implante del electrodo izquierdo fue exitosoy el paciente mostró mejoría parcial de su clase funcional.Se hospitalizó en el mes siguiente por descompensación defalla cardíaca relacionada con abandono de medica-mentos y en actualidad su clase funcional es estable (II-III).

Se presentan las imágenes de la primera paciente porser las más representativas (Figuras 5 a 10).

Aunque en la literatura se describen complicacionescomo perforación del seno coronario con taponamiento,en los casos expuestos no hubo.

Figura 1. Inyección previa en oblicua izquierda anterior. Nótese laamputación del seno coronario.


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Figura 2. Inyección previa en AP. Nótese la amputación del senocoronario.

Figura 3. Inyección previa a la primera angioplastia.

Figura 4. Primera angioplastia; balón inflado.

Figura 5. Pos-primera angioplastia.

Figura 6. Segunda angioplastia.

Figura 7. Tercera angioplastia.


Orjuela

Discusión

RespondedoresLa proporción de pacientes no respondedores a la

terapia de resincronización cardiaca es de 20%-30%, locual varía de grupo a grupo, de acuerdo con los criteriosde selección, la etiología de la falla cardíaca, la exten-sión de la disincronía mecánica y el retardo de laconducción intra-ventricular (8). Sin embargo este datopuede estar subestimado.

Figura 10. Final. Electrodo posicionado.

Figura 8. Cuarta angioplastia.

Figura 9. Inyección final. Nótese el calibre de los afluentes.

En el estudio MIRACLE (1), 28% de los pacientes en elbrazo placebo (CRT apagado) mejoraron al menos unpunto en la escala de la clase funcional, y 63% en el brazode CRT activo, con lo que se mostró eficacia sólo del 35%del CRT sobre placebo (65% de no respondedores). Deotra parte, 42% de los pacientes en el grupo controlreportaron mejoría y 52,45% más del grupo de CRT, locual indica un efecto placebo con una eficacia de sólo9,5% (9).

Otro punto a considerar es que los hallazgos publica-dos corresponden a casos en los que no hubo dificultadestécnicas para el implante de los dispositivos, consideran-do que en 5% a10% de los implantes falla la ubicacióndel electrodo izquierdo, y por ende se recurre al implanteepicárdico (10, 11). Así, este grupo de pacientes even-tualmente podría incrementar el grupo de los norespondedores.

De tal manera que un análisis cuidadoso arrojaría unresultado cercano al 40% de pacientes no respondedores.Dado que la respuesta a la terapia de resincronizacióncardiaca es multicausal, se requieren mayor seguimientoy observaciones para diseñar estrategias encaminadas amodificar estas cifras (12-14).

Figura 11. Tomada de: Cardiac resynchronization therapy. RevCardiovasc Med 2003; 4 (suppl. 2). .


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Sitio de estimulaciónHay claros determinantes de la respuesta a la terapia

de resincronización cardíaca, a saber (15):

- Etiología de la falla.

- Volumen de fin de diástole.

- Retardo intraventricular.

- Asincronía intra e interventricular.

- Sitio de estimulación del electrodo izquierdo.

Y es bien conocido el hecho que el mejor sitio es laporción lateral basal, siempre y cuando ésta se encuentreviable.

Tan solo en cerca de la mitad de los pacientes se lograubicar el electrodo en el sitio ideal, de ahí que se requieradesarrollar técnicas que permitan mejorar la aproxima-ción al sitio ideal de estimulación a fin de incrementar elporcentaje de implantes exitosos de electrodo ventricularizquierdo. Por ejemplo, Worley utiliza balones deangioplastia con técnica convencional para dilatar estre-checes del seno coronario y sus afluentes.

ConclusiónNo hay duda del beneficio de la terapia de

resincronización cardíaca; sin embargo, aún es alta laproporción de pacientes no respondedores que puedeser de hasta 30% ó 40%, y aunque esta «no respuesta» esmultifactorial, el posicionamiento del electrodo izquierdoes vital y se está lejos de lograr un nivel excelente deposicionamiento adecuado del mismo en el sitio ideal.

Es preciso, entonces, redoblar esfuerzos para selec-cionar, con todas las herramientas posibles, estos pa-cientes realmente no respondedores y, más aún, para

desarrollar nuevas técnicas que permitan alcanzar esossitios ideales. La angioplastia del seno coronario consti-tuye una alternativa al posicionamiento difícil del electro-do de ventrículo izquierdo en la vena objetivo e incre-menta potencialmente la proporción de pacientesrespondedores.

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Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633212

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS

(1) Grupo de investigación Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular deColombia, Floridablanca, Colombia.

(2) Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr. Federico Silva. Calle 155a No. 23-58, tercer piso. FundaciónCardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia. Tel.: (57-7) 6 39 92 92 Ext.: 255.Fax: (57-7) 577-6 39 27 44. Correo electrónico: [email protected]



Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa:controversiasNeurological complications of infective endocarditis: controversies

Federico A. Silva, MD., MSc.(1); Gustavo A. Diaz, MD.(1); Vladimir Rodríguez, MD.(1); Mario I. Bueno, MD.(1, 2);Sandra Carrillo, MD.(1); Nhora P. Ruiz, MD.(1); Jorge A. Castellanos, MD.(1); Iván D. Freire, MD.(1); Ronald G. García, MD., PhD.(1)

Floridablanca, Colombia.

En la endocarditis infecciosa aguda se describen complicaciones neurológicas entre 20% y 40%de los casos, lo cual representa un importante factor que predice morbimortalidad, secuelas ydiscapacidad. Esta entidad se caracteriza por un amplio espectro clínico debido a su complejafisiopatología, que involucra entre otros, fenómenos inflamatorios, inmunes, infecciosos y embólicos.A pesar de la notable frecuencia de las complicaciones neurológicas en la endocarditis infecciosa,dadas especialmente por enfermedad cerebrovascular y neuroinfecciones, aun existen controversiasacerca de algunos aspectos diagnósticos y terapéuticos, en parte por la poca evidencia disponible,las cuales se discuten a continuación, a partir de una serie de casos atendidos en la FundaciónCardiovascular de Colombia.

PALABRAS CLAVE: endocarditis infecciosa, enfermedad cerebrovascular, vegetaciones cardiacas,trombólisis, cirugía cardiaca, anticoagulación.

Neurological complications of acute infective endocarditis are described in 20%-40% of cases,representing an important predictive factor of morbidity, mortality, sequels and disability. Acute endocar-ditis is characterized by a wide clinical spectrum due to its complex physiopathology that involvesinflammatory, immune, infectious and embolic phenomena. Despite the remarkable frequency ofneurological complications in the infective endocarditis especially by cerebrovascular disease andneuroinfections, there are still some controversies about some diagnostic and therapeutic aspects,partly because of the little evidence available. This paper describes a number of cases seen in theFundación Cardiovascular de Colombia and discusses some aspects related with the diagnosis andtreatment of the neurological complications of acute endocarditis.

KEYWORDS: infective endocarditis, cerebrovascular diseases, cardiac vegetation, thrombolysis,cardiac surgery, anticoagulation.


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IntroducciónDesde las primeras descripciones de Sir William Osler

en 1885 (1), la endocarditis infecciosa aguda ha repre-sentado un reto diagnóstico y terapéutico, del que, pesea los avances en los métodos diagnósticos y las nuevasalternativas terapéuticas prevalece una altamorbimortalidad (2). Dentro de sus principales caracte-rísticas se resalta el amplio espectro de manifestacionesclínicas producto del compromiso intracardiaco y suscomplicaciones secundarias al proceso infeccioso y afenómenos embolicos e inmunes (3). Entre 20% a 40% delos casos se describen complicaciones neurológicas, locual representa un importante marcador pronóstico demorbimortalidad, secuelas y discapacidad (4-6). En suorden, la enfermedad cerebrovascular isquémica cons-tituye la principal complicación neurológica descrita (4),mientras que los eventos hemorrágicos, si bien sólorepresentan 2% a 8% de las complicaciones neurológicas,son los principales responsables de la carga mórbida enestos pacientes (7). Otras complicaciones que se descri-ben con frecuencia corresponden a las neuroinfeccionesproducto del embolismo séptico (4, 7). Como parte delejercicio clínico frente a un paciente con complicacionesneurológicas asociadas a endocarditis infecciosa, pue-den plantearse circunstancias controversiales que llevanimplícito un reto para disciplinas clínicas y quirúrgicas. Sepresentan tres casos clínicos que se atendie-ron en el Instituto del Corazón deFloridablanca, de la Fundación Cardiovas-cular de Colombia durante 2009, a partir delos cuales se revisa la evidencia disponiblealrededor de los puntos que generan contro-versia en el abordaje multidisciplinario deestos pacientes.

Caso 1Paciente de género femenino, de 25 años

de edad, con antecedente de endocarditisinfecciosa de válvula aórtica nativa porStreptrococcus viridans, que requirió reem-plazo valvular aórtico por prótesis biológicay corrección de Bentall por abscesoperianular, con control ecocardiográfico quereportó válvula normo-funcionante, sintrombos ni vegetaciones. Tres meses despuésdel egreso hospitalario, consultó por déficitneurológico súbito de una hora de evolu-ción, dado por afasia mixta, parálisis facialcentral derecha y hemiparesia derecha, ante

lo cual se le realizó una tomografía axial computarizadacerebral, en la que no se observaron hallazgos anorma-les (Figura 1a). Al examen físico llamó la atención lapresencia de un soplo cardiaco, por lo que se consideróque cursaba con un evento cerebrovascular agudo deposible origen cardioembólico. Durante la evaluaciónneurológica inicial se estimó una puntuación de 16 en laescala NIHSS, que condujo a realizar trombólisis confactor activador del plasminógeno endovenoso, proce-dimiento durante el cual no hubo complicaciones. En laevaluación neurológica, al finalizar la trombólisis, sedeterminó un puntaje de 14 en la escala de NIHSS. Undía después de ésta, presentó fiebre, signos de respuestainflamatoria sistémica y deterioro progresivo del estadode conciencia. La nueva tomografía cerebral mostró unárea hiperdensa con drenaje ventricular que ocluía elcuarto ventrículo y se asociaba con escasa hemorragiasubaracnoidea en el valle silviano, así como una imagenhipodensa ganglio-basal izquierda, factores que con-cordaban con focos hemorrágicos e isquémicos respec-tivamente (Figura 1b). El ecocardiograma inicial mostrófunción ventricular izquierda levemente deprimida, confracción de eyección de 48%, válvula protésica normo-funcionante e imagen anormal sobre la valva posteriorde la válvula mitral, que sugería vegetación mitral, por loque se consideró endocarditis de válvula mitral y se iniciótratamiento antibiótico con vancomicina y piperacilina-

Figura 1. Progresión tomográfica de la paciente descrita en el primer caso. Tomografíacerebral simple. (A) Imagen tomográfica inicial sin evidencia de hemorragia. (B-E).Tomografía cerebral simple que muestra hemorragia intraparenquimatosa occipitalizquierda con drenaje al sistema ventricular que ocluye el cuarto ventrículo y losventrículos laterales con mayor compromiso izquierdo. Existe aumento en el tamañoventricular, escasa hemorragia subaracnoidea en el valle silviano e imagen dehipodensidad a nivel de ganglios basales izquierdos. Se aprecia punta de catéterventricular izquierdo. (F) Borramiento de cisternas perimesencefálicas que sugiereedema cerebral.

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633214 Complicaciones neurológicas de la endocarditis . . .

Silva y cols.

tazobactam a dosis de 1 gramo cada doce horas y 4,5gramos cada seis horas, respectivamente. En el octavodía de hospitalización presentó estado convulsivo focalderecho con deterioro marcado de su estado neurológico.La tomografía mostró área de sangrado intra-parenquimatoso parieto-occipital izquierdo con drenajea ventrículos laterales y dilatación de los mismos (Figuras1c-1e), por lo que se sometió a ventriculostomía. En elposquirúrgico continuó con hipertensión endocraneanae hipotensión sistémica sostenida y el ecocardiogramade control mostró ruptura del velo anterior de la válvulamitral con regurgitación moderada a severa, compromi-so de ambas valvas e imagen sospechosa de abscesoperianular en prótesis aórtica, sin evidencia de disfunciónventricular. Los hemocultivos y urocultivos que se tomaronal ingreso fueron negativos. Durante el cuarto díaposquirúrgico se observó mayor deterioro neurológico yhemodinámico, ante lo cual se hizo una nueva tomografíacerebral que mostró progresión del edema cerebral condisminución de las cisternas peri-mesencefálicas (Figura1f), que requirió mayor soporte inotrópico, pese a lo cualcontinuó con hipotensión refractaria y coagulaciónintravascular diseminada, y falleció.

Caso 2Paciente de género femenino, de 22 años de edad,

con treinta semanas de gestación al ingreso, sin antece-dentes médicos de importancia, remitida de un hospitalrural por sintomatología de una semana de evolucióncaracterizada por astenia, adinamia, fiebre, disnea pro-gresiva y aparición de lesiones cutáneas papularesvioláceas no eritematosas en manos y pies, y deterioroprogresivo del estado de conciencia hasta el estupor.Ingresó a la unidad de cuidados intensivos en malascondiciones generales, con requerimiento de soportevasopresor, y se documentó muerte fetal. A la ausculta-ción se encontró soplo cardiaco pansistólico en focosmitral y aórtico, e hipoventilación en ambas basespulmonares y signos claros de falla cardiaca. Por lasintomatología descrita se sospechó endocarditis infec-ciosa; los hemocultivos fueron positivos paraStaphylococcus aureus resistente a la meticilina, de modoque se dio inicio al tratamiento antibiótico convancomicina/gentamicina, con pobre respuesta inicialpor lo cual se cambió de vancomicina a linezolid a dosisde 600 mg cada doce horas y posteriormente adaptomicina. El ecocardiograma transesofágico mostróla presencia de lesiones algodonosas sub-valvulares confranca insuficiencia valvular mitral secundaria a rupturade valva posterior y fracción de eyección de 58%. Por el

deterioro del estado de conciencia, se ordenó unatomografía cerebral, la cual mostró un área hipodensafronto-parietal izquierda de aspecto anular, con edemaperilesional que sugería absceso cerebral (Figura 2a),por lo cual se adicionó ertapenem al esquema antibió-tico ya instaurado. En la radiografía de tórax se identifi-caron infiltrados pulmonares hiliares e imágenes quesugerían cavitación, posiblemente por embolismo sépti-co, además de derrames pleurales bilaterales, por lo quefue necesario realizar toracostomía cerrada en la que seobtuvo líquido sero-hemático. Dado su curso clínicodesfavorable, fue llevada a cirugía de recambio valvularmitral por prótesis biológica con requerimiento de aper-tura torácica durante 48 horas. En el pos-operatorio serealizó tomografía cerebral para evaluar la lesión pre-viamente descrita, pero no se hallaron cambios significa-tivos respecto a la imagen previa (Figura 2b). El controlecocardiográfico pos-operatorio mostró válvula protésicanormo-funcionante sin vegetaciones. En su pos-operatoriopresentó mejoría de su condición clínica, así como de sufunción cardiaca, hematológica y neurológica. En lossiguientes controles tomográficos cerebrales se observódisminución del edema perilesional y de la lesión. Final-mente se dio el alta tras la satisfactoria resolución de laendocarditis bacteriana, la estabilización de susparámetros hemodinámicos y metabólicos y el control delas complicaciones asociadas.

Figura 2. Evidencia tomográfica de las lesiones descritas en el segundocaso. (A) Lesión anular con centro hipodenso y edema digitiformeperilesional significativo a nivel córtico subcortical fronto-parietalizquierdo sin desviación de línea media. (B) Tomografía cerebral decontrol que no muestra cambios significativos de la lesión.

Caso 3Paciente de género masculino, de 31 años de edad,

remitido de hospital local con antecedente de prolapsode la válvula mitral, quien ingresó a dicha institución porsintomatología de doce días de evolución, consistente enescalofríos, fiebre, deposiciones diarreicas, emesis, apa-rición de lesiones maculares en piel y deterioro progresivo


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del estado de conciencia. Al examen físico se encontrópaciente en mal estado general, somnoliento, con soplosistólico audible en todos los focos y evidente rigidez dela nuca, que hizo sospechar neuro-infección secundariaa endocarditis infecciosa. En el hospital local se realizópunción lumbar, previa tomografía cerebral sin hallaz-gos patológicos, en la cual se encontró pleocitosis aexpensas de neutrófilos, hipoglucorraquia ehiperproteinorraquia, concordantes con neuroinfecciónde origen bacteriano, ante lo cual se inició tratamientoantibiótico con vancomicina a 1 gramo cada doce horasy ceftriaxona a 2 gramos, también cada doce horas. Elecocardiograma transtorácico mostró vegetación de5 mm en la valva anterior de la válvula mitral, confracción de eyección de 60%. Los hemocultivos reporta-ron crecimiento de Staphylococcus aureus sensible a laoxacilina. Durante la hospitalización se observó deterio-ro súbito del estado de conciencia, somnolencia y afasia.La tomografía cerebral contrastada y la angio-tomografíamostraron hipodensidades parieto-occipitales bilatera-les, occipital derecha y edema cerebral sin evidencia deformaciones pseudo-aneurismáticas, áreas de sangradoni imágenes sugestivas de abscesos (Figura 3). El pacien-te continúo con deterioro neurológico progresivo, que lollevó a estado de coma, posterior al cual sufrió compro-miso ventilatorio y hemodinámico, y falleció.

DiscusiónAl analizar los tres casos clínicos expuestos anterior-

mente, se plantean cuatro preguntas que ejemplificanretos particulares:

- ¿Son candidatos a trombólisis los pacientes conendocarditis infecciosa que presenten como complica-ción enfermedad cerebrovascular isquémica aguda?

- ¿Puede la angio-tomografía reemplazar a laangiografía cerebral convencional en la evaluación ydetección de pseudo-aneurismas micóticos?

- ¿Cuáles son las indicaciones y el tiempo óptimode espera para iniciar anticoagulación en un pacientecon complicación embólica cerebral e isquemia asocia-da a endocarditis infecciosa?

- ¿Cuál es el tiempo óptimo de espera para reco-mendar una cirugía cardiovascular con circulaciónextracorpórea, luego de una complicación isquémicacerebral en un paciente con endocarditis infecciosa?

Los eventos embólicos en pacientes con endocarditisinfecciosa usualmente comprometen sistemas arterialesmayores como la circulación cerebral, pulmonar,coronaria y esplácnica. Hasta 65% de los eventosembólicos en estos pacientes involucran el sistema ner-vioso central, 90% de los cuales afectan el territorio de laarteria cerebral media (8). La enfermedad cerebrovascu-lar isquémica aguda es reconocida como la principalcomplicación neurológica en pacientes con endocarditisinfecciosa aguda, con una frecuencia estimada de 9,6%(9). La única terapia actualmente aprobada por laAdministración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos(FDA) y la Agencia de la Unión Europea para el manejoagudo de la enfermedad cerebrovascular isquémica, esla trombólisis con factor activador del plasminógeno(10, 11). La incidencia de complicaciones hemorrágicasintracraneales secundarias al uso de trombólisis intravenosaes de 2,7% a 7% (12). Este tipo de complicacionestambién se describe en pacientes con endocarditis infec-ciosa e infarto agudo del miocardio sometidos atrombólisis (13, 14). Hasta el momento no existe eviden-cia suficiente para realizar recomendaciones acerca deluso de la terapia trombolítica en pacientes con endocar-ditis infecciosa, debido a que los estudios que hanevaluado la seguridad y eficacia de este tratamiento hanexcluido a aquellos pacientes con cualquier procesoinfeccioso activo, incluida la endocarditis. El uso de la víaintra-arterial se ha convertido en una alternativa terapéu-

Figura 3. Descripción de la lesión del paciente descrito en el tercer caso.(A) Tomografía cerebral contrastada que evidencia hipodensidadparieto-occipital bilateral. (B-D) Tomografía cerebral contrastada quemuestra hipodensidad occipital derecha compatible con área isquémicay disminución del espacio subaracnoideo que indica edema cerebral.


Silva y cols.

tica que, al igual que la terapia intravenosa, tampococuenta con evidencia suficiente para su uso en pacientescon endocarditis infecciosa, pese a reportes de casos conresultados favorables y sin desarrollo de complicacioneshemorrágicas mayores (15, 16). La evidencia con rela-ción al uso de la trombólisis en estos pacientes estárespaldada por reportes o pequeñas series de casos, queapoyan o controvierten su uso (17-19). Al realizar elanálisis de la literatura disponible, se debe tener encuenta que un sesgo implícito de la evidencia procedentede reportes de casos es la tendencia a la publicación deresultados favorables. Algunos protocolos de tratamien-to de la enfermedad cerebrovascular isquémica conside-ran a la endocarditis infecciosa como una contraindica-ción relativa o absoluta para la administración de factoractivador del plasminógeno; sin embargo, las guías demanejo actuales de la American Heart Association y laAmerican Stroke Association no contraindican su admi-nistración intravenosa en estos pacientes (20).

La fiebre al ingreso, la presencia de soplo cardiaco oel antecedente de enfermedad valvular en un pacientecon enfermedad cerebrovascular isquémica debe hacersospechar endocarditis infecciosa, siendo necesario eneste caso un juicio clínico cuidadoso antes de indicar eltratamiento trombolítico, en especial ante una mayorprobabilidad de complicaciones hemorrágicas en estetipo de pacientes (18). En el primer caso expuesto, losresultados no fueron satisfactorios y hubo complicacio-nes hemorrágicas severas.

El material embólico que viaja a la circulación cere-bral desde la vegetación cardiaca está compuesto porbacterias, material fibrinoide y células inflamatorias, porlo que se podría inferir que la efectividad de la trombólisisen estos pacientes podría ser menor dada la composi-ción «dura» del material trombótico. Esto se ejemplificaen el primer caso puesto que la paciente no mejoró conla trombólisis (NIHSS 16 a 14 pos-tratamiento). Noobstante, algunos autores proponen que el mecanismoinicial en la génesis de las vegetaciones cardiacas serelaciona con lesión endotelial, lo que generaría unagregado de fibrina, que sólo hasta etapas posterioressería colonizado por microorganismos, y por tanto aque-llos émbolos compuestos predominantemente de mate-rial fibrinoide podrían ser susceptibles a los agentestrombolíticos (21). Usualmente, el diagnóstico de endo-carditis infecciosa es difícil de realizar, en especial si estánausentes algunos signos claves como fiebre, leucocitosis,fenómenos embólicos distales o soplo cardiaco, por loque siempre es imperioso mantener un alto índice de

sospecha en pacientes que presenten enfermedad cere-brovascular isquémica con válvulas protésicas einmunosupresión crónica o en usuarios de drogasintravenosas (17).

Aunque las complicaciones hemorrágicas del sistemanervioso representan tan sólo 2% a 8% de las complica-ciones neurológicas en la endocarditis infecciosa, son lasprincipales responsables de la carga mórbida en estaentidad, conllevando altos índices de mortalidad. Latransformación hemorrágica de eventos inicialmenteisquémicos constituye el principal mecanismo involucradoen la génesis de estos eventos hemorrágicos. Dentro delos factores predictores de transformación hemorrágicase incluye la extensión del área infartada, la presencia depseudo-aneurismas micóticos y el uso temprano deanticoagulantes (22). Los dos últimos factores cobrangran importancia debido a que son potencialmentetratables y corregibles. Los pseudo-aneurismas micóticosson un grupo distintivo de aneurismas intracraneales,descritos por Church en 1869 (23), que resultan delembolismo séptico de fragmentos de vegetacionesvalvulares a la vasa vasorum de las arterias intracerebrales,y ocasionan un proceso inflamatorio generalizado en lapared del vaso sanguíneo, que lleva a su destrucciónparcial. Estas formaciones pseudo-aneurismáticas secaracterizan por su aparición en personas relativamentejóvenes, su multiplicidad y la localización distal en elsistema arterial cerebral (24), representando en general0,7% a 6,5% de todos los aneurismas intracraneales(24, 25). En los casos de endocarditis infecciosa, estasformaciones pseudo-aneurismáticas se describen en 3%a 15% de éstos (26-28); sin embargo es posible que esteporcentaje sea mayor, dado que estas formacionespueden ser asintomáticas y revertirse con el tratamientoantibiótico (24). La importancia de su diagnóstico radicaen las altas tasas de mortalidad asociadas, las cuales seestima son cercanas a 60% en casos de aneurismasmicóticos no rotos, a 80% en rotos y sólo a 30% enpacientes con endocarditis infecciosa sin pseudo-aneurismas micóticos (29).

De otra parte, la hemorragia sub-aracnoidea enpersonas con endocarditis infecciosa, o la presencia demúltiples formaciones aneurismáticas, son suficientes parapensar en pseudo-aneurismas micóticos (24). La bús-queda de estas formaciones pseudo-aneurismáticas plan-tea otra controversia en este campo. Es así como laangiografía cerebral convencional se considera el estándarde referencia para la detección de aneurismas cerebra-les; sin embargo, es un procedimiento invasivo con riesgo


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de complicaciones directas o asociadas al medio decontraste inferiores al 1% (24, 25). En este sentido,recientemente la angio-tomografía y la angio-resonan-cia se propusieron como métodos no invasivos alternos.En la actualidad, a pesar de algunas ventajas y desven-tajas descritas con cada método, no existe evidenciasuficiente que permita generar conclusiones sólidas frenteal rendimiento diagnóstico comparativo en la endocar-ditis infecciosa. Así, la angio-tomografía es un métodono invasivo, rápido, de fácil realización y que ofrece unaimagen tridimensional de la formación aneurismática;pese a ello tiene menor sensibilidad en el diagnóstico deaneurismas menores de 5 mm y cercanos a la base delcráneo (30). De otra parte, los tomógrafos multi-detec-tores de última generación ofrecen mejor sensibilidad. Enun estudio en pacientes con hemorragia sub-aracnoideaespontánea, el uso de la angio-tomografía de 64 cortes,reportó sensibilidad de 98%, especificidad de 100%,valor predictivo positivo de 100% y valor predictivonegativo de 82,3% (31). Adicionalmente, la angio-resonancia se considera una técnica prometedora parala detección de pseudo-aneurismas micóticosintracraneales. En general ésta puede aportar informa-ción inicial de gran utilidad, especialmente en pacientessintomáticos, debido a una sensibilidad entre 90% a 95%para hemorragia intracerebral, la posibilidad de definirla localización del aneurisma y la localización deaneurismas de 3 mm, aunque con una sensibilidadinferior a la de la angiografía convencional (32). Dadoque los trabajos en mención corresponden al estudio depacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea,en quienes la etiología principal son aneurismas ubica-dos adyacentes al polígono de Willis, no se puedeninferir resultados similares en cuanto al estudio de losaneurismas micóticos, de ahí que sean necesariosestudios concretos para comparar estos métodos en estetipo de aneurismas. No obstante, puede concluirse quela angiografía cerebral convencional es el método diag-nóstico estándar para la evaluación de pseudo-aneurismas micóticos, en especial para aneurismas infe-riores a 3 mm, sin desconocer que la angio-tomografíay la angio-resonancia son alternativas válidas parapacientes inestables y que además vienen ganando unrendimiento cada vez más importante, adicional a larapidez con que se realizan, a su condición no invasivay a una menor morbilidad por el medio de contraste, enel caso de la angio-resonancia.

Por otro lado, la anticoagulación temprana también seestablece como uno de los mecanismos implicados en eldesarrollo de complicaciones hemorrágicas (22), lo que

plantea otro punto controversial en el manejo de estospacientes. Esta terapia ha sido implementada en pacientescon endocarditis infecciosa desde hace varios años, aun-que hacia mediados de los años 50, la mayoría deexpertos recomendaron abandonar su uso rutinario enpacientes con endocarditis infecciosa, dado el riesgo decomplicaciones hemorrágicas. La controversia sobre eluso o no de la terapia anticoagulante en la endocarditisinfecciosa, se agudiza más debido a que su empleo en laendocarditis de válvula protésica se asocia con reducciónmarcada del riesgo de nuevos eventos tromboembólicos,contrario a lo que sucede en la endocarditis de válvulanativa, en la que no se ha relacionado con beneficioclinico y sí con el desarrollo de complicaciones (33).Wilson y colaboradores llevaron a cabo un estudio en 52pacientes con endocarditis de válvula protésica, 38 de loscuales recibieron medicación anticoagulante durante todoel estudio, mientras 14 pacientes suspendieron el manejoanticoagulante o recibieron dosis sub-terapéuticas. Allí,encontraron que la terapia anticoagulante no incrementóde manera significativa la morbimortalidad en pacientescon endocarditis de válvula protésica, y por el contrario, lascomplicaciones neurológicas y la mortalidad fueron ma-yores en el grupo de pacientes que suspendieron la terapiaanticoagulante (34). Otros estudios reprodujeron resulta-dos semejantes, si bien también existen reportes querelacionan a la terapia anticoagulante con un aumentosignificativo en el número de complicaciones hemorrágicasderivadas de su uso en pacientes con endocarditis infec-ciosa en fase aguda (35-37). Igual que los aspectos quese discutieron, en este caso la información disponibleproviene principalmente de reportes aislados de casos yde la experiencia de expertos. Nuevamente sale a flote laimportancia de los agentes etiológicos en el momento detomar decisiones terapéuticas.

Algunos estudios plantean que la incidencia de trans-formación hemorrágica de eventos inicialmenteisquémicos, fue mayor en pacientes con endocarditis deválvula protésica, sobre todo cuando el microorganismoinvolucrado era el Staphylococcus aureus, ante lo cualrecomiendan suspender la anticoagulación hasta que lafase séptica de la enfermedad se haya resuelto (38).Algunos expertos recomiendan parar temporalmente suuso en todos los pacientes, a pesar del riesgo de nuevoseventos embólicos por disfunción valvular (39, 40). Hayuna clara contraindicación para el uso de anticoagulantescuando existe alguna evidencia de transformaciónhemorrágica en los estudios imaginológicos. El tiempoóptimo para reiniciar la anticoagulación después de unevento cerebrovascular en pacientes con endocarditis


Silva y cols.

infecciosa y válvulas mecánicas cardiacas no ha sidobien establecido, pese a lo cual algunos autores sugierenque la anticoagulación podría reiniciarse después de lasdos primeras semanas de ocurrido el evento cerebro-vascular, con seguimiento imaginológico para confirmarla ausencia de transformación hemorrágica (41).

Existe controversia, además, en definir el tiempoóptimo para realizar cirugía cardiaca en pacientes queya han presentado complicaciones neurológicas, siendousual que este tipo de decisiones se basen en la experien-cia de cada centro. Los argumentos en contra de lacirugía cardiaca temprana se derivan principalmente delas implicaciones técnicas, así como de los riesgos demanipular tejido con actividad inflamatoria importante,infecciones posquirúrgicas severas y recaídas (42), aunmás cuando se tiene en cuenta que el desarrollo decomplicaciones, especialmente neurológicas, durante lacirugía cardiaca se asocia con mayor mortalidad ytiempos de hospitalización, desarrollo de secuelas ynecesidad de rehabilitación por tiempos más prolonga-dos. Adicionalmente es importante tener en cuenta que laincidencia de estas complicaciones es relevante (1,4% al6%) y alcanza cifras de hasta 16% en población confactores de riesgo quirúrgico alto (43). Dentro de losmecanismos implicados en el desarrollo de estas compli-caciones, se cree que los circuitos de circulaciónextracorpórea exponen a los elementos sanguíneos alcontacto con superficies extrañas, lo cual favorecería eldesarrollo de una respuesta inflamatoria generalizada,descarga de factores fibrinolíticos y pro-coagulantes,perturbaciones del sistema inmunológico y endocrino, yembolismo de detritos celulares que son descargadosdesde las células lesionadas (43). A pesar de lo anterior,en las últimas décadas el número de pacientes conendocarditis infecciosa en fase aguda sometidos a ciru-gía cardiaca con circulación extracorpórea para reem-plazo valvular o algún otro procedimiento relacionadocon las complicaciones intra-cardiacas, ha venido enaumento (44), apoyado en parte por la publicación deestudios en los que se sugiere que la cirugía cardiacatemprana podría aportar importantes beneficios, congran impacto en la disminución de las tasas de mortali-dad secundaria al proceso infeccioso (45, 46). Algunasguías de manejo recomiendan indicaciones quirúrgicaspara intervención temprana en estos pacientes (47-51).La presencia de algunos factores relacionados con ma-yores índices de mortalidad son algunas de las indicacio-nes quirúrgicas que cuentan con mayor evidencia, dentrode ellas está la presencia de falla cardiaca, la cualrepresenta hoy más del 50% de las indicaciones de

cirugía temprana en endocarditis infecciosa (50). Elcompromiso severo de la válvula aórtica, diversos facto-res de alto riesgo embólico como el tamaño y la movi-lidad de la vegetación, el desarrollo de complicacionesintracardiacas tales como la infección peri-valvular, laformación de abscesos y fistulas intracardiacas, ademásde algunas situaciones especiales como la infección porStaphylococcus aureus en válvulas protésicas y la infec-ción por otros organismos inusuales, son otras de lasindicaciones de la cirugía cardiaca temprana. Olaison,Pettersson y colaboradores (51) clasificaron las indica-ciones quirúrgicas de acuerdo con el nivel de evidenciay el tiempo óptimo para llevarlos a cabo. Dentro de lasindicaciones para cirugía cardiaca urgente se encuentrala regurgitación aórtica con cierre temprano de la válvulamitral, la ruptura de aneurisma del seno de Valsalva alinterior de las cavidades derechas, o la ruptura alpericardio. En algunas situaciones como obstrucciónvalvular, inestabilidad de la prótesis valvular, falla cardiacasecundaria a regurgitación aórtica o mitral aguda, per-foración septal o evidencia de abscesos anulares oaórticos, o de aneurismas o pseudo-aneurismas aórticos,se efectúa el procedimiento quirúrgico dentro de los dosprimeros días. Por lo tanto, puede concluirse que eltiempo óptimo de espera para someter a un paciente aeste tipo de procedimientos quirúrgicos, varía según elcaso y las complicaciones asociadas; así, es requisito unaevaluación exhaustiva individual antes de tomar la deci-sión de realizar la cirugía.

ConclusionesSi bien se han publicado varios reportes de casos

acerca del uso de la terapia trombolítica en personas conendocarditis infecciosa, no existe evidencia suficientepara recomendar su uso en esta indicación.

La angiografía cerebral convencional sigue siendo elmétodo de elección para el diagnóstico y la evaluaciónde pseudo-aneurismas micóticos.

La recomendación sobre el tiempo óptimo de esperapara el uso de anticoagulantes en pacientes con compli-caciones neurológicas asociadas a la endocarditisbacteriana, surge de recomendaciones de expertos y seha establecido un tiempo de espera mínimo de dossemanas. Sin embargo, la aparición de Staphylococcusaureus en endocarditis de válvula protésica, también seasocia con mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas,por lo que en estos casos se recomienda iniciar laanticoagulación hasta que la fase séptica de la enferme-dad se haya resuelto.


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

Finalmente la discusión acerca del tiempo óptimo pararealizar cirugía cardiaca en pacientes con complicacionesneurológicas, varía de acuerdo con el caso y las compli-caciones asociadas, y la decisión del momento adecuadose toma de acuerdo con cada caso en particular.

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Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633220 Hemoglobina pos-operatoria . . .

Gómez y cols..

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

(1) Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.(2) Universidad el Bosque. Bogotá, Colombia.(3) Universidad de Los Andes. Bogotá, Colombia.

Nombre de la institución donde se realizó el trabajo: Hospital Universitario FundaciónSanta Fe de Bogotá, Calle 119 No. 7-75. Teléfono: 6 03 03 03. Extensión: 5492. Bogotá,Colombia.

Correspondencia: Dra. Mabel Gómez, Calle 119 No. 7-75. Bogotá, Colombia.Teléfono: (57-1) 6 03 03 03. Extensión: 5492. Correo electrónico: [email protected]


Hemoglobina pos-operatoria inmediata en cirugía cardiovascularcomo predictor de requerimiento de vasopresores e inotrópicos enla Unidad de Cuidados IntensivosImmediate postoperative hemoglobin in cardiovascular surgery as predictor ofvasopressors and inotropes in Intensive Care Unit

Mabel Gómez, MD.(1); Iván Rendón, MD.(1, 2); Luis E. Silva, MD.(1, 3); Carlos Sánchez, MD.(1, 3); Andrés F. Buitrago, MD.(1)

Bogotá, Colombia.

ANTECEDENTES: los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular representan un desafío demanejo en la unidad de cuidados intensivos debido principalmente al estrés hemodinámico que sederiva de la cirugía y a las comorbilidades que se presentan con frecuencia. Una alteración común enel cuidado pos-quirúrgico es la disfunción ventricular izquierda con el consiguiente requerimiento desoporte hemodinámico. Por tradición, se han establecido factores de riesgo para el requerimiento deagentes vasoactivos, pero no hay estudios de asociación entre hemoglobina baja en el pos-operatorioinmediato como marcador independiente para la necesidad de soporte hemodinámico.

OBJETIVO: determinar si la anemia pos-operatoria inmediata en cirugía cardiovascular aumentael uso tanto de vasopresores como de inotrópicos durante la estancia en la unidad de cuidadosintensivos.

METODOLOGÍA: estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en el que se incluyeron 206pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiovascular, desde enero de 2008 hasta julio de 2009.

RESULTADOS: la mayoría de los pacientes (82%) no tuvo anemia pos-operatoria (Hb > 9 g/dL);entre éstos 37,9% requirió vasopresores y 20,6% uso de inotrópicos (incluyendo balón de contra-pulsación). Por otro lado, entre los pacientes con anemia pos-operatoria, 62% requirieron vasopresoresy 41,6% inotrópicos durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos.

CONCLUSIONES: la anemia en el pos-operatorio inmediato de cirugía cardiovascular es un ade-cuado predictor de la necesidad de vasopresores e inotrópicos durante la estancia en la unidad decuidados intensivos.

PALABRAS CLAVE: anemia, cirugía cardiovascular, soporte hemodinámico, inotropia, vasopresores.


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

IntroducciónLos pacientes sometidos a cirugía cardiovascular

representan un desafío de manejo en la unidad decuidados intensivos, debido principalmente al estréshemodinámico que se deriva de la cirugía y a lascomorbilidades que presentan con frecuencia. Si bienes cierto que la morbimortalidad se ha reducido en losúltimos años, esta disminución ha venido de la mano deuna mayor complejidad de los procedimientos, asícomo de su utilización en poblaciones cada vez mayo-res que en otra época no eran candidatas a cirugía (1).Todo ello implica que los pacientes más susceptibles ycon mayores alteraciones hemodinámicas requeriránmanejo en cuidado intensivo.

Para tratar de predecir la necesidad de soportehemodinámico en el período pos-operatorio de pa-cientes sometidos a cirugía cardiovascular, se determi-naron diferentes escalas y predictores de riesgo. Delmismo modo, se establece que los pacientes conmayor soporte hemodinámico tienen estancias másprolongadas en la unidad de cuidados intensivos (2),con todas las consecuencias que esto implica. Una delas variables independientes que podría tener unaasociación, es el nivel pos-operatorio inmediato dehemoglobina, el cual también puede asociarse con


mayor necesidad de transfusiones; esto último se aso-cia, además, con mayor mortalidad en pacientescríticos (3).

Materiales y métodosSe decidió llevar a cabo un estudio observacional,

descriptivo y retrospectivo, para el cual se tomó informa-ción proveniente de la base de datos de pacientesquirúrgicos del servicio de cardiología y cirugíacardiovascular de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Serecolectaron datos acerca del valor de hemoglobina enel pos-operatorio inmediato y se registraron aquellospacientes que requirieron algún tipo de soportehemodinámico. Luego se estableció la relación entre elvalor de hemoglobina y la necesidad de soportehemodinámico.

Las variables del estudio se definieron de la siguientemanera:

- Anemia pos-operatoria: nivel de hemoglobina< 9 g/dL tanto en hombres como mujeres.

- Soporte hemodinámico: pacientes que por deci-sión del médico tratante recibieron inotrópicos ovasopresores endovenosos o pacientes que requirieroncolocación de balón de contrapulsación aórtico.

BACKGROUND: patients undergoing cardiovascular surgery represent a management challengein the intensive care unit, mainly due to the hemodynamic stress that results from surgery and to the co-morbidities frequently presented. A common disorder in the postoperative care is the left ventriculardysfunction with the consequent requirement of hemodynamic support. Traditionally, risk factors for therequirement of vasoactive agents have been established, but there are no studies for the associationbetween low hemoglobin in the immediate postoperative period as independent marker, and the needof hemodynamic support.

OBJECTIVE: determine if the immediate postoperative anemia in cardiovascular surgery increasesthe use of both vasopressors and inotropes during the stay in the intensive care unit.

METHODOLOGY: observational descriptive and retrospective study, in which 206 patients whounderwent cardiovascular surgery from January 2008 to July 2009, were included.

RESULTS: most patients (82%) had no postoperative anemia (Hb > 9 g/dL); among these, 37,9%required vasopressors and 20,6 required inotropes (including balloon counter-pulsation). On the otherhand, 62% of patients with postoperative anemia required vasopressors and 41% required inotropesduring their stay in the intensive care unit.

CONCLUSIONS: anemia during the immediate postoperative period of cardiovascular surgery isan adequate predictor of the need for vasopressors and inotropes during the stay in the intensive careunit.

KEYWORDS: anemia, cardiovascular surgery, hemodynamic support, inotropy, vasopressors.


Gómez y cols..

Objetivos- Determinar si la anemia pos-operatoria inmedia-

ta en cirugía cardiovascular aumenta el uso, tanto devasopresores como de inotrópicos, durante la estanciaen la unidad de cuidados intensivos (la anemia se definiócomo hemoglobina menor a 9 g/dL).

- Evaluar la asociación entre la saturación venosay el nivel de hemoglobina pos-operatoria inmediata enla unidad de cuidados intensivos.

Población a estudioSe incluyeron 206 pacientes pertenecientes a la base

de datos del servicio de cardiología y cirugíacardiovascular de la Fundación Santa Fe de Bogotá, quefueron sometidos a cirugía cardiovascular en el períodocomprendido entre enero de 2008 y julio de 2009.

Criterios de inclusiónSe incluyeron todos los pacientes sometidos a cirugía

cardiovascular en el período de tiempo en mención, querequirieron manejo en la unidad de cuidados intensivosde la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Criterios de exclusiónSe excluyeron aquellos que no requirieron manejo en

la unidad de cuidados intensivos en el período pos-operatorio (por ejemplo: pacientes que murieron durantela cirugía).

Consideraciones éticasTeniendo en cuenta que no se realizaron intervenciones

directas en los pacientes analizados, no se utilizó consen-timiento informado y no hay dilemas éticos en el estudio.

ResultadosEn la tabla 1 se muestran las características basales de

la población a estudio. Se trata de 206 pacientes conedad promedio de 64,3 años. El 53% eran de géneromasculino y el puntaje de EuroScore preoperatorio, quesirve como indicador de riesgo de mortalidad en pacien-tes sometidos a cirugía cardiovascular, fue en promedio6,8%. El valor de hemoglobina pos-operatoria inmedia-ta fue en promedio 11,3 g/dL (Tabla 1).

La población se clasificó en dos grupos de acuerdocon el nivel de hemoglobina pos-operatoria. La mayoríade los pacientes (82%) no tuvo anemia pos-operatoria

Tabla 1CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES SEGÚN EL

ESTUDIO DE LA POBLACIÓNn= 206

Edad, años (%) 64,3Género

Masculino 111Femenino 95

Logistic EuroScore (%) 6,8Hb posquirúrgico inmediato (g/dL) 11,3

Tabla 2ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Variable Hb < 9g/dL Hb > 9g/dL riesgo relativo Valor p(n= 37) (n= 169) (RR) (95% IC)

Uso devasopresores(%) 62 37,9 2,17 (1,18-3,97) 0,016Uso deinotrópicos(%) 41,6 20,6 2,14 (1,23-3,87) 0,015Saturaciónvenosa< 70% 88 42 7,75 (2,59-15,77) <0,001

(Hb > 9 g/dL); entre éstos 37,9% requirió vasopresoresy 20,6% inotrópicos (incluyendo balón decontrapulsación). Por otro lado, entre los pacientes conanemia pos-operatoria, 62% requirieron vasopresores y41,6% inotrópicos durante su estancia en la unidad decuidados intensivos.

En cuanto a la saturación venosa de oxígeno, elporcentaje de pacientes con SvO2 menor a 70% en elgrupo de pacientes sin anemia, fue de 42%, mientras que88% de los pacientes que tenían anemia, también cursa-ron con una SvO2 menor a 70% (Tabla 2).

De acuerdo con los resultados obtenidos, se estableceque existe una asociación positiva entre el valor pos-operatorio de hemoglobina y el requerimiento de sopor-te hemodinámico en pacientes sometidos a cirugíacardiovascular.

Uso de vasopresoresUn mayor porcentaje de pacientes requirió uso de

vasopresores cuando se ajustó por la presencia o no deanemia pos-operatoria (62% vs. 38% respectivamente).Del mismo modo, la presencia de anemia pos-operatoriaconfiere un riesgo relativo de 2,17 (IC 95% 1,18-3,97)para requerimiento de vasopresores en el pos-operatoriode cirugía cardiovascular, asociación que esestadísticamente significativa (p=0,016).


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

Uso de inotrópicosSe encontraron hallazgos similares para la necesidad

de soporte inotrópico (incluyendo balón decontrapulsación). Así mismo, se halló que la presencia deanemia pos-operatoria tiene un riesgo relativo de 2,14(IC 95% 1,23-3,87) para requerimiento de soporteinotrópico y que esta asociación es estadísticamentesignificativa (p=0,015).

Relación entre anemia pos-operatoria y saturación venosade oxígeno

En este estudio se observó que la anemia pos-operatoria se asocia además con una mayor inci-dencia de baja saturación de oxígeno en sangrevenosa, con un riesgo relativo de 7,75 (IC 95%2,59-15,77), lo cual es estadísticamente significati-vo (p=0,0001).

Los resultados del estudio favorecen el concepto deutilizar hemoglobina pos-operatoria como predictorde requerimiento de soporte hemodinámico en pa-cientes sometidos a cirugía cardiovascular. Así mismo,la anemia pos-operatoria se relaciona con saturaciónvenosa de oxígeno baja, lo cual, adicionalmente,podría ser un indicador de requerimiento de soportehemodinámico; sin embargo, este punto no fue valo-rado directamente en este estudio.

Una de las limitaciones de este tipo de estudios,que no puede obviarse, consiste en la ausencia deconsenso entre los médicos en cuanto al momentode inicio de soporte hemodinámico entre pacientescríticos, lo cual puede afectar la validez de losresultados.

DiscusiónEl uso de soporte hemodinámico con agentes

vasoactivos, tanto vasopresores como inotrópicos, esun recurso que se emplea de forma frecuente para elmanejo de la falla cardiaca transitoria en el pos-operatorio de cirugía cardiovascular (4). A pesar delos grandes avances para ofrecer protección miocárdicaen el perioperatorio, la cardio-protección inapropia-da sigue siendo una de las principales causas demortalidad y morbilidad en cirugía cardiovascular (5).En este sentido, se ha visto que el aumento en losrequerimientos de soporte vasoactivo se traduce enmayor mortalidad y morbilidad en el corto y largoplazo (6).

En el pos-operatorio de cirugía cardíaca se debentrazar metas que se traduzcan, a corto plazo, en larecuperación de la homeostasis que se ve afectadapor los cambios fisiopatológicos generados por el usode la circulación extracorpórea, los fenómenos deisquemia-reperfusión en el corazón, la hipotermia, lostrastornos en el sistema de coagulación y los efectosadversos de las transfusiones y el sangrado (7). Ladisfunción ventricular izquierda es un evento común enestos pacientes, que obliga el uso de sustanciasvasoactivas, inotrópicas positivas para el manteni-miento de la perfusión tisular. Para poder llevar a cabodicha transición homeostática, se debe conocer elcurso de recuperación de los diferentes tipos de cirugíacardiovascular, por ejemplo el tiempo de latencia dedisfunción ventricular izquierda en el pos-operatorioinmediato de cirugía de revascularización por enfer-medad coronaria en comparación con la cirugía decambio valvular, con tiempos de latencia usualmentemás cortos para el primer grupo (4, 8), lo cualobedece a eventos fisiopatológicos diversos (9, 10). Alrespecto vale la pena mencionar que es frecuente ladisminución del gasto cardíaco con incremento de lasresistencias vasculares periféricas en las primeras doshoras, que usualmente se agrava entre cuatro y seishoras y se recupera hacia las diez y dieciocho horas.La principal causa de este bajo gasto cardíaco es lahipovolemia, pero influyen la hipotermia, el tiempo debomba, el tiempo de clampeo, la fracción de eyecciónprequirúrgica y la medicación previa (11). De otraparte, el uso de medicamentos vasoactivos está deter-minado por la necesidad de cumplir las metas traza-das para el paciente, por lo tanto el inotrópico idealdebería incrementar el gasto sin aumentar la frecuen-cia, los determinantes del desempeño ventricular y elconsumo de oxígeno (12).

Para entender la posible relación que existe entreaumento de requerimiento de inotrópicos con anemiaen el pos-operatorio, es preciso conocer las bases yrelaciones fisiológicas sobre la entrega, el consumo deoxígeno, el gasto cardiaco y sus determinantes. Paracubrir los requerimientos de un aumento de consumode oxígeno por un estrés fisiológico, se requiere unafunción cardíaca normal, un nivel adecuado de hemo-globina, una presión arterial de oxígeno adecuada,una saturación arterial de oxígeno suficiente y unainnervación por el sistema autonómico normal. Enausencia de oxígeno, que es uno de los determinantesmás importantes para la función orgánica, la cadenarespiratoria queda bloqueada y la obtención de ener-


Gómez y cols..

gía debe hacerse apelando a sistemas menos eficien-tes, en especial a la glucólisis anaerobia, conduciendoa estados sistémicos en donde prima la obtención deenergía y sustratos vitales por medio de vías menosespecializadas con más repercusión sistémica. Es poresta razón que cuando se evalúa la hemodinamia de unpaciente en su pos-operatorio, se debe tener en cuentaque el transporte de oxígeno es una valoración generalde la disponibilidad del mismo en el organismo, perono asegura la entrega adecuada de oxígeno a sistemasorgánicos específicos como el digestivo, el renal o elmúsculo-esquelético.

Los determinantes para una adecuada entrega deoxígeno son básicamente el gasto cardiaco y elcontenido arterial de oxígeno; puede deducirse quecada una de las variables que lo definen debenmantenerse en rangos fisiológicos durante el pos-operatorio para así evitar compromiso sistémico poroferta deficiente. Al detenerse a analizar la fórmuladel contenido arterial de oxígeno, se resalta, súbita-mente, el papel de la hemoglobina, que es el vehí-culo para que éste llegue a todos los tejidos, suplien-do los requerimientos metabólicos locales. Por lotanto, si se ve afectada la fisiología circulatoriadesde sus cimientos, el compromiso sistémico que deahí se deriva es mayúsculo. Al disminuir la concentra-ción del transportador de oxígeno hacia los tejidos,automáticamente el gasto cardiaco aumentará demanera compensatoria para suplir las demandastisulares; he aquí el primer problema, que es elestado reversible de disfunción cardiaca en la que seencuentran todos los pacientes durante las primerashoras de su pos-operatorio. Una vez el aumento delgasto cardiaco por diferentes variables no puedecompensar el déficit de la oxigenación, se perpetúala disfunción ventricular, y es ahí donde se elevan lastasas de requerimientos de vasopresores e inotrópicospara mantener la hemostasia circulatoria (13-15).

Tradicionalmente, se han establecido factores deriesgo asociados con el uso de inotrópicos positivos enel pos-operatorio de cirugía cardiovascular, tales como:edad avanzada, baja fracción de eyección, génerofemenino, cardiomegalia, antecedente de falla cardiacacongestiva, cirugía de emergencia, infarto agudo delmiocardio reciente, tiempos de clampeo y de bombaaumentados y enfermedad de la arteria coronariaizquierda (4). No obstante, se ha demostradoestadísticamente que los factores de riesgo indepen-dientes para el uso de inotropia en pacientes en pos-

operatorio de cirugía cardiovascular son: índice cardiacobajo, presión de fin de diástole del ventrículo izquierdoelevada, fracción de eyección del ventrículo izquierdodisminuida (< 40%) y enfermedad renal crónica enestadio 3 a 5 (8, 15, 16).

En la actualidad no hay estudios de asociación ni decausalidad que pretendan determinar la real asocia-ción entre anemia en el pos-operatorio inmediato decirugía cardiovascular con relación al requerimiento deinotropia como soporte vasoactivo durante la estanciaen la unidad de cuidados intensivos. Con base en lafisiología cardiovascular y la hemodinamia, se podríaprever que la disminución en la entrega de oxígeno eneste escenario, donde por definición hay un estado deaturdimiento y disfunción ventricular de diversa dura-ción, puede marcar un nuevo parámetro de requeri-miento de soporte vasoactivo.

Conclusiones- La anemia en el pos-operatorio inmediato de

cirugía cardiovascular es un adecuado predictor de lanecesidad de vasopresores e inotrópicos durante laestancia en la unidad de cuidados intensivos.

- Un valor de hemoglobina menor a 9 g/dL tiene unaasociación directa con una saturación venosa menor a 70%.

- Se requieren estudios a mayor escala para deter-minar el rol de la hemoglobina pos-operatoria comopredictor independiente de requerimiento de soportehemodinámico en pacientes sometidos a cirugíacardiovascular.

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Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633226

CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA - TRABAJOS LIBRES

(1) Servicio de Electrofisiología Cardiaca y Estimulación. Cardiocentro Ernesto Ché Guevara.Villa Clara, Cuba.

(2) Centro de Investigación Digital, Universidad Central de las Villas. Villa Clara, Cuba.(3) Servicio de Electrofisiología Cardiaca y Estimulación. Instituto de Cardiología y Cirugía

Cardiovascular. Ciudad de la Habana, Cuba.(4) Departamento de Cardiopediatría. Hospital Pediátrico José Luis Miranda. Santa Clara

- Villa Clara, Cuba.(5) Departamento de Cardiología. Hospital Celestino Hernández Robau. Santa Clara - Villa

Clara, Cuba.

Correspondencia: Dr. Elibet Chávez González. Calle 1a. No. 18 entre Unión y Río. RepartoRamón Ruiz del Sol. Santa Clara. Villa Clara, Cuba. Teléfono: (053-42) 27 19 45. Correoelectrónico: [email protected]


Incremento en la dispersión de la onda P al disminuir el tiempode eyección auricular en hipertensos y prehipertensosIncrement in P wave dispersion by decreasing atrial ejection time in hypertensiveand prehypertensive patients

Elibet Chávez, MD., MSc.(1); Emilio González, MD., Ph.D.(2); Jesús Castro, MD., Ph.D.(3); María del C. Llanes, MD., MSc.(4);Merlin Garí , MD., MSc.(4); Yosvany García , MD.(5); Raimundo Carmona, MD.(1); Ramiro Ramos, MD., MSc.(1)

Santa Clara. Villa Clara, Cuba.

INTRODUCCIÓN: hace algunos años se viene estudiando la relación entre disfunción diastólica ydispersión de la onda P del electrocardiograma, y en este sentido, la ecocardiografía emerge comoherramienta para mejorar la estratificación de riesgo en hipertensos leves.

OBJETIVO: determinar la dependencia de la dispersión de la onda P del electrocardiograma devariables ecocardiográficas en una población pediátrica.

MÉTODOS: se estudiaron 400 niños, de un total de 450, pertenecientes a tres escuelas primarias,y se excluyeron aquellos cuyos padres no desearon que participaran en el estudio y a quienes tuvieranpatologías congénitas conocidas. Se realizó electrocardiograma de superficie de doce derivaciones yse practicaron cuatro tomas de presión arterial. Se midieron los valores de P máxima y P mínima, y secalculó la dispersión de la onda P del electrocardiograma; además se hizo, ecocardiografía paramediciones estructurales y Doppler pulsado del flujo mitral.

RESULTADOS: los valores de media para la duración de la onda A del flujo mitral no muestrandiferencias significativas; sin embargo, existe un coeficiente de correlación (r) y p significativos entre ladispersión de la onda P y la duración de la onda A del flujo mitral para normotensos (r= - 0,117 p=0,05),prehipertensos (r= - 0,309 p=0,001) e hipertensos (r= - 0,586 p=0,001). Existen diferencias significa-tivas entre las medias de dispersión de la onda P entre los grupos de diagnóstico.

CONCLUSIONES: se evidencia dependencia de la dispersión de la onda P, del electrocardiogra-ma y de la duración de la onda A del flujo de entrada mitral, hechos que se relacionan con riesgo defibrilación auricular en el adulto, por lo que quizás este resultado dé un acercamiento a prediccionesde riesgo más tempranas en edades pediátricas.

PALABRAS CLAVE: dispersión de la onda P, duración de la onda A, prehipertensión, hipertensiónarterial, vulnerabilidad auricular incrementada.


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IntroducciónLa valoración de la función diastólica ventricular

izquierda mediante ecocardiografía se basa en lautilización del Doppler pulsado para el análisis delcomportamiento de determinados patrones de flujointracardiaco, a través de los cuales se obtienen unaserie de parámetros para evaluación hemodinámica.Plana (1), en un estudio cuyo objetivo era encontrar laprevalencia de la disfunción diastólica en pacientes conhipertensión arterial de novo, halló mediante el ecocar-diograma que 60% de éstos tenía disfunción diastólica,37,1% presentaba un patrón de disfunción diastólicasin hipertrofia ventricular izquierda, 16,2% un patrón dedisfunción diastólica con hipertrofia ventricular izquier-da y 6,7% un patrón de pseudonormalidad. Igualmen-te, observaron una correlación clara entre la presenciade disfunción diastólica y edad, presión arterial sistólica,pared posterior del ventrículo izquierdo e índice demasa ventricular izquierdo.

En el paciente con hipertensión arterial es comúnencontrar los siguientes patrones de flujo mitral:

1. Alteración de la relajación con onda A mayor a E: esel hallazgo más frecuente en hipertensión arterial por suaparición en las fases iniciales. Se relaciona con una relaja-ción activa del ventrículo izquierdo en presencia de presionesde llenado normales o rigidez ventricular aumentada.

2. Alteración de la distensibilidad: su aparición esmenos frecuente y está en relación con una mayor presiónde llenado del ventrículo izquierdo. Representa un mayorgrado de disfunción diastólica, asociándose frecuente-mente con disfunción sistólica, lo cual produce aumentode la onda E y disminución de A, más consecuentealteración de la relación E/A.

3. Pseudonormal: representa un estadio intermediode disfunción diastólica. La presencia de una onda Emayor a A, puede interpretarse en ocasiones como unpatrón normal; sin embargo, existe un aumento deltiempo de desaceleración de la onda E (2, 3).

Desde hace varios años se estudia la relación entredisfunción diastólica diagnosticada por ecocardiografíay dispersión de la onda P del electrocardiograma (4). Loscambios previos a la hipertrofia ventricular izquierda,

INTRODUCTION: the relationship between diastolic dysfunction and P wave dispersion in theelectrocardiogram is being studied since some years ago, and in this regard echocardiography isemerging as a tool to improve risk stratification in mild hypertension.

OBJECTIVE: to determine the dependence of the dispersion of the P wave of electrocardiogram withechocardiographic variables in a pediatric population.

METHODS: we studied 400 children from a total of 450 belonging to three elementary schools, andexcluded those whose parents did not want them to participate in the study and those who had knowncongenital diseases. We performed 12-lead surface ECG and 4 blood pressure takings. We measuredmaximum and minimum P values and calculated P wave dispersion in the electrocardiogram.Echocardiography for structural measurements and pulsed Doppler of mitral flow were also performed.

RESULTS: mean values for duration of A wave of mitral flow showed no significant differences;however, there is a correlation coefficient (r) and significant p between P wave dispersion and durationof mitral flow A wave for normotensive (r = - 0.117 p = 0.05), NT (r = - 0.309 p = 0.001) and hypertensive(r = - 0.586 p = 0.001). There are significant differences between the mean P wave dispersion betweendiagnostic groups.

CONCLUSIONS: we highlight the dependence of P wave dispersion, the electrocardiogram and theduration of the mitral inflow A wave, events that are related to risk of atrial fibrillation in adults, so perhapsthis result gives an approach to earlier risk predictions in pediatric patients.

KEYWORDS: P wave dispersion, mitral A wave duration, prehypertension, blood hypertension,increased atrial vulnerability.

Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633228 Incremento en la dispersión de la onda P . . .

Chávez y cols.

llamados remodelados, generan ya mayor riesgo deeventos, y de allí el interés de su detección precoz. Es asícomo la ecocardiografía emerge como un métodosensible, confiable y bastante accesible, para mejorar laestratificación del riesgo cardiovascular de pacienteshipertensos leves (5, 6).

Pese a ello, no existen estudios publicados de disper-sión de la onda P del electrocardiograma en poblaciónpediátrica hipertensa, en los que se analice la dependen-cia de variables ecocardiográficas a esta edad; conside-rando el hecho anterior, este trabajo se proyectó paradeterminar las variaciones electrocardiográficas en laduración de la onda P dependiendo de variablesecocardiográficas y de la presión arterial en niños.

MétodosDe un total de 450 niños que cursaban tercero, cuarto

y quinto grados, con edades entre 8 a 11 años, pertene-cientes a tres escuelas primarias del Municipio de SantaClara, Villa Clara, Cuba, se estudiaron 400, de loscuales 196 eran de género masculino y 204 femenino.Se excluyeron aquellos cuyos padres no desearon incluir-los en el estudio y quienes tuvieran patologías cardiovas-culares congénitas conocidas.

La toma de presión arterial constituyó un elementofundamental de este examen físico; ésta se tomó median-te el método convencional, con la ayuda deesfigmomanómetro oscilométrico calibrado y sello deapto; siempre estuvo a cargo del mismo personal y bajosimilares condiciones, y, adicionalmente, se tuvo encuenta que para infantes es de suma importancia usarbrazaletes del tamaño adecuado a la circunferencia desus brazos, de tal forma que la bolsa neumática internaabarque más del 50% de la circunferencia de éstosmedida en el punto medio entre el acromion y elolécranon (Tabla 1). El estetoscopio también correspon-dió a un tamaño apto para niños.

La medición se llevó a cabo luego de que el niñopermaneciera al menos diez minutos en estado dereposo, sentado y con el antebrazo apoyado sobre unamesa. El manguito se ubicó de manera que no segeneraran arrugas, aproximadamente a la altura delcorazón y dejando suficiente espacio para la localizacióndel estetoscopio en la fosa cubital.

Antes de proceder a las lecturas, que fueron comomínimo cuatro, registradas en días diferentes, se insuflóel manguito 20 mm Hg por encima del nivel de abolicióndel pulso radial, y se descendió a una velocidad aproxi-mada de 2 mm Hg por segundo; se consideró presiónarterial sistólica la audición del primer ruido arterial ofase I de Korotkoff, y la diastólica se definió con elcambio del tono de los ruidos arteriales o su abolición,fase IV de Korotkoff.

Para dar comienzo al estudio, se tuvo en cuenta queal grupo de escolares seleccionado, pocas veces se lehabía tomado la presión arterial previamente, de modoque se hizo un proceso de familiarización antes derealizar las tomas correspondientes al estudio, mediantela proyección de videos animados acerca de los hábitosdietéticos y la hipertensión arterial como enfermedad queafecta a la familia; además de ello, personal especiali-zado en Psicología indicó el momento preciso paracomenzar el estudio.

Seguidamente, se midió la talla en metros y se clasi-ficaron, desde el punto de vista diagnóstico, ennormotensos (cifras de presión arterial por debajo delpercentil 90 para su edad, sexo y talla), prehipertensos(con cifras de presión arterial entre el percentil 90 y 95para su edad, sexo y talla) e hipertensos (con cifras depresión arterial mayores al percentil 95 para su edad,sexo y talla), según The Fourth Report on the Diagnosis,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure inChildren and Adolescents (7).

Se calculó la tensión arterial media en cada una de lastomas, mediante la ecuación que aparece a continua-ción, y posteriormente, se calculó su promedio:

Presión arterial diastólica + [(presión arterial sistólica-presión arterial diastólica) /3]

A todos los pacientes se les realizó electrocardiogramade superficie de doce derivaciones, con un equipo NyhomKodem estandarizando, el mismo, para una velocidad depapel milimetrado de 50 milímetros/segundo.

Perímetro de Anchura de lala circunferencia del brazo bolsa neumáticaHasta 18,5 cm 7,5 cm (niño)

De 18,6 – 22,5 cm 9 cm (niños con más peso o tallapara su edad)

Tomada de: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics2004; 114; 555-576.

Tabla 1.VALORES MÍNIMOS, MEDIA Y MÁXIMOS DE DISPERSIÓN DE

ONDA P Y DURACIÓN DE LA ONDA A DEL FLUJO DE ENTRADAMITRAL, SEGÚN DIAGNÓSTICO


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

Se realizaron las mediciones de la onda P en cada unade las doce derivaciones del electrocardiograma. Setomó como P máxima el mayor valor de onda P medido,P mínima el menor valor de onda P medido y dispersiónde la onda P (dada en milisegundos), así como ladiferencia entre P máxima y P mínima. Al mismo tiempo,a todos los participantes se les realizó ecocardiogramaen equipo Aloka 5000, con un transductor de 3,5 MHz,a fin de comprobar la existencia de un corazónestructuralmente sano, y mediante Doppler pulsado seobtuvo flujo de entrada mitral en una vista cuatro cáma-ras apical. Así quedaron seleccionados 400 escolarescon patrón de relajación del ventrículo izquierdo normal,y posteriormente se obtuvieron las siguientes variablesecocardiográficas: ventrículo izquierdo en diástole,ventrículo izquierdo en sístole, grosor del septum interven-tricular, grosor de la pared posterior, fracción de acorta-miento, fracción de eyección, diámetro de la aurículaizquierda, velocidad y tiempo de duración de la onda Adel flujo de entrada mitral (dadas en milímetros porsegundo y milisegundos, respectivamente). Con valoresse calculó la masa ventricular izquierda, según fórmulade Deveroux y colaboradores (8):

Masa ventricular izquierda (gramos) = 0,8 x 1,04 x[(diámetro tele-diastólico + septum interventricular +pared posterior)3) + 0,6

Se calculó el índice de masa ventricular izquierdateniendo en cuenta la siguiente fórmula (9, 10):

Índice de masa ventricular izquierda = masa ventricularizquierda/talla2.7.

Los datos, expresados por la media y desviaciónestándar, se analizaron con el software SPSS 17.0; lasdiferencias en las variables continuas entre tres grupos(según diagnóstico) y dos grupos (según sexo), se eva-luaron a través de pruebas paramétricas en las que secompararon medias para muestras independientes; serealizó además regresión lineal y estimación curvilínea.

ResultadosDespués de realizar pruebas de homogeneidad (Anova

de un factor) y de normalidad de la muestra y encontrarestadígrafos altamente significativos p=0,000, se pro-cedió a realizar pruebas paramétricas para el análisis dela muestra. En la tabla 2 se muestra la distribución de losparticipantes estudiados según el diagnóstico ennormotensos, prehipertensos e hipertensos; se evidenciaque los dos últimos grupos representan, del total, un

27,25% y 4,25%, respectivamente. Así mismo, en lamisma tabla se exponen las medias para la duración dela onda A del flujo de entrada mitral; obsérvese cómoeste valor disminuye desde los normotensos hasta loshipertensos de 140,8 milisegundos hasta 135,41milisegundos, e igual sucede para la desviación estándar.En cuanto a los valores de media para la onda A, alrealizar una comparación de medias intergrupo dediagnóstico (normotensos, prehipertensos e hipertensos),no se demuestran diferencias significativas para losvalores de media (Anova de un factor), con el test deScheffé e intervalo de confianza de 95% (valores de pexpuestos en la tabla 2).

Al observar, en la tabla 2, los valores de media parala dispersión de la onda P según el diagnóstico, existe unincremento de la misma desde el grupo de normotensos,prehipertensos a hipertensos con 32,5 milisegundos,36,9 milisegundos y 38,5 milisegundos, respectivamen-te. Al realizar Anova de un factor, con el test de Scheffé,con un intervalo de confianza de 95%, se observa que lascomparaciones de medias entre grupos arrojan losestadígrafos de p que se relacionan a continuación:

- Entre normotensos y prehipertensos: p=0,001.

- Entre normotensos e hipertensos: p=0,05.

- Entre prehipertensos e hipertensos: no existen dife-rencias significativas entre los valores de media para ladispersión de la onda P, p=0,823.

Al realizar una regresión lineal multivariada paratoda la muestra, con la dispersión de la onda P comovariable dependiente y el resto de las variablesecocardiográficas obtenidas en el estudio, como inde-pendientes, incluyendo el índice de masa ventricularizquierda y utilizando, además, un intervalo de confian-za de 95%, se obtiene un modelo para la duración dela onda A del flujo de entrada mitral, con r= - 0,24 yp=0,000. Al hacer una correlación parcial de la disper-sión de la onda P con la duración de la onda A ajustadapara edad, sexo, talla y peso en kilogramos se mantie-nen valores de correlación significativos, r= - 0,24 yp=0,000 (Figura 1), y se demuestra que no existeninfluencias de estas variables sobre los resultados. Así,se siguió el mismo procedimiento estadístico, según losgrupos de diagnóstico (normotensos, prehipertensos ehipertensos). En las figuras 2, 3 y 4, se observa ladependencia de la dispersión de la onda P del electro-cardiograma de la duración de la onda A. Los valoresdel coeficiente de correlación de la recta se hacen más


Chávez y cols.

negativos, con valores de estadígrafo de p de formasignificativa, para normotensos (r= - 0,117 y p=0,05),prehipertensos (r= - 0,309 y p=0,001) e hipertensos(r= - 0,586 y p=0,000).

DiscusiónEs preocupante el alto porcentaje (Tabla 2) de niños

prehipertensos hallados en el estudio, más si se tiene encuenta que los estudios de hipertensión en edadpediátrica mencionan que permanecer con cifras ele-vadas de presión arterial en la infancia ha demostradoposteriormente la presencia de hipertensión arterial enla adultez temprana con los riesgos que implica. Seplantea que los niños con cifras de presión arterial entreel percentil 90-95 están en riesgo de hipertensión francade no mediar una adecuada y pronta intervención (11).Obsérvense las diferencias significativas entre las me-dias de dispersión de la onda P entre grupos denormotensos e hipertensos y de normotensos yprehipertensos. La diferencia de p para la comparaciónentre normotensos y prehipertensos es p=0,001 y entrenormotensos e hipertensos corresponde a p=0,05,siendo este último el valor superior de p. A pesar de quela mayor diferencia de media se encuentra en estegrupo, puede atribuirse a la menor representaciónmuestral del grupo de hipertensos, lo que hace que lascomparaciones de media se realicen entre las mediasarmónicas. Los mayores valores de dispersión de ondaP demuestran mayores tiempos de conducción intra-auricular e ínter-auricular, suceso que habla a favor dela presencia de heterogeneidad eléctrica a este nivelanatómico y esto último de un incremento de la vulne-rabilidad auricular para el desarrollo de arritmias a estenivel (12-17). Es importante señalar que el diagnóstico

precoz de la hipertensión arterial, así como el inicio deun tratamiento oportuno en estos pacientes, lograríareducir el riesgo cardiovascular asociado de la enfer-medad por sí misma, pero además, varios autoresdemostraron el regreso de la dispersión de la onda P avalores normales al utilizar tratamiento antihipertensivo.De esta forma se disminuiría el riesgo de fibrilaciónauricular y se mejoraría la calidad de vida del pacientehipertenso (18-20). Zanchetti (21), en un estudio paralograr el control óptimo de la presión arterial en pobla-ción hipertensa de alto y muy alto riesgo tratada confármacos inhibidores del receptor para la angiotensinaII y comparada con un grupo de iguales característicasel cual fue tratado con anticálcicos, demostró queambos lograban el control de las cifras de tensiónarterial de igual forma, pero el primero disminuíasignificativamente los eventos cardiacos adversos y elictus, muchos de ellos relacionados con arritmiascardiacas. Son varios los autores (15, 22-25) que handemostrado en el adulto la relación que existe entre losmayores valores de dispersión de la onda P y eldesarrollo de fibrilación auricular paroxística; esta últi-ma es riesgo independiente de muerte súbita.

Los cambios en la geometría ventricular izquierdaocasionados por la hipertensión arterial, tales como lahipertrofia ventricular izquierda, ya sea concéntrica oexcéntrica, así como el índice de masa ventricular izquier-do, se relacionan con el incremento en los valores de laduración de la onda P en el electrocardiograma. Particu-larmente, la dispersión de la onda P se asocia de formaindependiente con el índice de masa ventricular (1, 26).Ya se ha mencionado la relación entre hipertensiónarterial, hipertrofia ventricular izquierda y disfuncióndiastólica (1).

Tabla 2.VALORES MÍNIMOS, MEDIA Y MÁXIMOS DE DISPERSIÓN DE ONDA P Y DURACIÓN DE LA ONDA A DEL FLUJO DE ENTRADA

MITRAL, SEGÚN DIAGNÓSTICO.Diagnóstico n Porcentaje Media de duración Desviación Media Desviación estándar

de la onda A estándar y de dispersión y dispersión deduración de de la onda P la onda Pla onda A

Normotensos 274 68,5 140,80* 22,59 32,5+ 9,46Prehipertensos 109 27,25 139,81** 21,25 36,9++ 9,64Hipertensos 17 4,25 135,41*** 19,72 38,5** 12,0

n: número de niños.*p=0,925: comparación de medias entre normotensos y prehipertensos.**p=0,622: comparación de medias entre normotensos e hipertensos.***p=0,747: comparación de medias entre prehipertensos e hipertensos.+p=0,001: comparación de medias entre normotensos y prehipertensos.

**p=0,05: comparación de medias entre normotensos e hipertensos.++p=0,823: comparación de medias entre prehipertensos e hipertensos.


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

De otra parte, en el paciente con hipertensiónarterial (27-29) es frecuente la disfuncióndiastólica. Es así como su estudio medianteecocardiografía con Doppler pulsado, descri-be la disminución en la duración de la onda Adel flujo de entrada mitral en correspondenciacon un aumento de las velocidades en lasvenas pulmonares. Sin embargo, en la muestradel estudio que aquí se presenta, el criterio deselección fue un patrón de relajación delventrículo izquierdo normal y al analizar latabla 1 se observa como la duración de laonda A del flujo de entrada mitral disminuye enlos hipertensos en relación con los normotensos,pese a no mostrar diferencias significativas. Sesabe que los aumentos en la presión sistémicallevan a incrementos en las presiones intra-ventriculares izquierdas y éstas a un aumentoretrógrado de presiones en la aurícula izquier-da, lo que constituye el paso a la disfuncióndiastólica (28). Este conocimiento fisiopatoló-gico puede conducir a plantear que a pesar deque existan patrones ecocardiográficos altera-dos (recordar modo de selección de la mues-tra), en la muestra del estudio sí hay unainfluencia fisiopatológica negativa de los au-

Figura 1. Coeficiente de correlación lineal entre dispersión de la onda P delelectrocardiograma y duración de la onda A del flujo de entrada mitral para todoslos niños en estudio.PWD: dispersión de la onda P del electrocardiograma dada en milisegundos.DurA: duración de la onda A del flujo de entrada mitral dada en milisegundos.

Figura 2. Coeficiente de correlación lineal entre dispersión de la onda P delelectrocardiograma y duración de la onda A del flujo de entrada mitral ennormotensos.PWD: dispersión de la onda P del electrocardiograma dada en milisegundos.DurA: duración de la onda A del flujo de entrada mitral dada en milisegundos.

mentos de presiones sistémicas, sobre la rela-jación del ventrículo izquierdo, que condicionaa modificaciones del flujo de entrada mitral,específicamente la duración de la onda A.Gunduz y colaboradores (4), hacen referenciaa la relación entre la disfunción diastólica, amedida que ésta se hace más aguda, y ladispersión de la onda P del electrocardiogra-ma (a medida que la disfunción diastólica sehace más severa, aumenta la dispersión de laonda P), si bien no encontraron relación con lacausa que origina dicha disfunción. Sin em-bargo, Donoiu y colaboradores (30) conclu-yeron en su estudio que la severidad de ladisfunción diastólica en el paciente hipertenso,sí está en relación con los incrementos en ladispersión de la onda P.

Es evidente que existen varios trabajos queincluyen en su estudio el análisis del flujo deentrada mitral en relación con la dispersión de laonda P; el grupo de autores de esta investigaciónen un trabajo previo (31) demuestra cómo ladispersión de la onda P depende de la velocidadde la onda A del flujo de entrada mitral.


Chávez y cols.

Otros (31, 32), en modelos animales,describen una relación directa entre los au-mentos de presión intra-auricular y la vulne-rabilidad de estas estructuras para desarro-llar arritmias. Desde el punto de vistaelectrocardiográfico, cuando se observanmayores valores de dispersión de la onda Pa medida que disminuye el tiempo de dura-ción de la onda A del flujo de entrada mitral(correlación negativa) (Figuras 1 a 4), puedeplantearse que a edades tempranas, comolas de la muestra estudiada, ya existen in-fluencias fisiopatológicas que al aumentarlos niveles de presión arterial sistémica, con-llevan alteraciones de la relajación ventricular(a pesar de que existe una relación E/Anormal del flujo de entrada mitral, criterio deselección de la muestra) y esto último altrastorno en la mecánica auricular, represen-tado aquí por la duración de la onda A delflujo de entrada mitral, que tiene correspon-dencia con la eyección auricular.

En conclusión, existen diferencias signifi-cativas entre los valores de dispersión de laonda P del electrocardiograma en poblacio-nes normotensas, prehipertensas e hipertensasdesde la infancia, hecho que puede estarrelacionado con un incremento en la vulnera-bilidad auricular para el desarrollo dearritmias supraventriculares. Así, sería intere-sante que quienes se dedican a realizarestudios poblacionales, reconozcan la nece-sidad de buscar patrones electrocardiográfi-cos de vulnerabilidad para el desarrollo dearritmias atriales de manera precoz. De otraparte, existe una dependencia inversa de ladispersión de la onda P del electrocardiogra-ma de la duración de la onda A del flujo deentrada mitral, que se correlaciona con eltiempo de eyección de la aurícula izquierda,por lo cual también sería beneficioso efec-tuar una búsqueda de los valores normalesde la duración de la onda A del flujo deentrada mitral en poblaciones pediátricassanas, a pesar de existir una relación E/A delflujo de entrada mitral normal, para asíidentificar con mayor facilidad a aquellosniños con patrones patológicos que acerca-rían más a los investigadores a poblacionesvulnerables.

Figura 3. Coeficiente de correlación lineal entre dispersión de la onda P delelectrocardiograma y duración de la onda A del flujo de entrada mitral enprehipertensos.PWD: dispersión de la onda P del electrocardiograma dada en milisegundos.DurA: duración de la onda A del flujo de entrada mitral dada en milisegundos.

Figura 4. Coeficiente de correlación lineal entre dispersión de la onda P delelectrocardiograma y duración de la onda A del flujo de entrada mitral en hipertensos.PWD: dispersión de la onda P del electrocardiograma dada en milisegundos.DurA: duración de la onda A del flujo de entrada mitral dada en milisegundos.


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

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Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633234 Aneurismas de la arteria pulmonar. Reporte de un caso . . .

Vivas y cols.

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA - PRESENTACIÓN DE CASOS

(1) Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.(2) Clínica Cardiovascular Congregación Mariana. Medellín, Colombia.

Correspondencia: Dra. Rosalba Vivas Tróchez. Calle 64 N°51 D -154. Medellín,Colombia. Fundación Hospital San Vicente de Paúl-Quinto piso del Hospital Infantil.Departamento de Pediatría - Universidad de Antioquia. Teléfono: (574) 2 63 78 85. Correoelectrónico: [email protected]



Aneurismas de la arteria pulmonar. Reporte de un caso y revisiónde la literaturaAneurysm of the pulmonary artery. A case report and literature review

Rosalba Vivas, MD.(1); Luis F. Carvajal, MD.(2); Juan F. Gómez, MD.(2); Mónica Guzmán, MD.(2); Luis H. Díaz, MD.(2);Rafael Lince, MD.(2); Miguel Ruz, MD.(2); Juan R. Donado, MD.(2)

Medellín, Colombia.

Los aneurismas de la arteria pulmonar son poco frecuentes en niños. Entre sus principalescausas se encuentran procesos infecciosos como la endocarditis, que favorece el desarrollo deaneurismas micóticos, en especial en pacientes con defectos cardíacos congénitos y en aquelloscon adicción a drogas de uso endovenoso (sobre todo en adultos), y lleva al desarrollo de aneurismasmicóticos. Las opciones de tratamiento dependen de las características de la lesión y de la condiciónclínica del paciente.

Se presenta el caso de una paciente de siete años, quien fue referida para evaluación por endocarditisinfecciosa de la válvula tricúspide debida a Staphylococcus aureus. Desarrolló aneurismas bilaterales enramas lobulares de la arteria pulmonar secundarios a la infección valvular. El aneurisma del lado derechoera de gran tamaño y con alto riesgo de ruptura, razón de peso para que se le efectuara embolización concoils. El procedimiento fue exitoso y no se documentaron complicaciones. La lesión del lado izquierdo setrató de forma expectante teniendo en cuenta que era de menor tamaño. En la actualidad la paciente estáen seguimiento ambulatorio con el fin de vigilar la evolución del aneurisma del lado izquierdo.

PALABRAS CLAVE: aneurisma de la arteria pulmonar, aneurisma micótico, terapia endovascular.

Pulmonary artery aneurysms are infrequent in children. Among its main causes are infectiousprocesses such as endocarditis which favors the development of mycotic aneurysms especially inpatients with congenital heart defects and in those with endovenous drug addiction (mainly in adults)that develop mycotic aneurysms. Treatment options depend on the characteristics of the lesion and theclinical condition of the patient.

We present the case of a seven year old female patient who was referred for evaluation of infectiousendocarditis of the tricuspid valve due to Staphylococcus aureus. She developed bilateral aneurysms inlobular branches of the pulmonary artery secondary to the valve infection. The right aneurysm was largeand had a high risk of rupture, and for this reason an embolization with coils was performed. Theprocedure was successful and no complications were documented. Given that the left side lesion wassmaller, it received an expectant management. At present, the patient has ambulatory follow-up in orderto monitor the evolution of the left side aneurysm.

KEYWORDS: pulmonary artery aneurysm, mycotic aneurysm, endovascular therapy.


Vol. 18 No. 4ISSN 0120-5633

IntroducciónLos aneurismas del tronco de la arteria pulmonar y sus

ramas (AAP) son lesiones vasculares poco frecuentes enpediatría y con una etiología muy diversa, lo que hapermitido clasificar sus causas en congénitas y adquiridas.

Debido a su baja prevalencia y al curso asintomáticode muchos pacientes que presentan estas lesiones, sonpocos los reportes de casos. Esto ha llevado a que noexista evidencia suficiente que permita establecer guíasclaras en lo referente a su manejo de ahí que lasdecisiones terapéuticas se basen en las característicasclínicas de cada paciente con respecto al tamaño de lalesión, su localización y el riesgo de ruptura.

Caso clínicoSe presenta el caso de un paciente de género feme-

nino, de siete años de edad, con historia de dos mesesde evolución de fiebre, malestar general y artralgias. Alexamen físico se encuentra taquicárdica y con soplocompatible con insuficiencia tricúspide a la auscultación.Se solicitaron exámenes de laboratorio que evidenciaronelevación de reactantes de fase aguda y presencia deStaphylococcus aureus sensible a la meticilina en doshemocultivos.

La paciente tenía antecedente quirúrgico de repara-ción de comunicación interauricular (CIA) y de comunica-ción interventricular (CIV) con parche de pericardio bovi-no a los nueve meses de vida, sin defectos residuales. Notenía antecedente de procesos infecciosos recientes nihabía sido invadida con catéteres centrales ni otro tipo dedispositivos médicos. Su esquema de vacunación estabacompleto para la edad y su estado nutricional eraadecuado.

La ecocardiografía evidenció dilatación de la aurículaderecha, vegetación de gran tamaño (17 x 3 mm) en lavalva septal de la tricúspide en su cara atrial adherida ala valva septal y al septum interatrial, ruptura de la valvaseptal de la tricúspide con insuficiencia tricúspide severa,sin defectos residuales y función ventricular conservada.Se diagnosticó endocarditis bacteriana y se inició trata-miento antibiótico.

En una radiografía de tórax realizada como parte delos estudios prequirúrgicos, luego de dos semanas detratamiento, se observó una lesión radio-lúcida redon-deada, de bordes bien definidos, en el campo pulmonarderecho, de aproximadamente 30 x 20 mm de diámetro

(Figura 1). Se solicitó tomografía de tórax simple ycontrastada con reconstrucción tridimensional que repor-tó aneurismas de las arterias pulmonares lobulares infe-riores bilaterales, uno en el lado derecho de 39 mm x 23mm sin coágulos en su interior y otro en el lado izquierdode 14 mm x 15 mm (Figuras 2 y 3). Se diagnosticaronaneurismas micóticos en las arterias pulmonares y sedecidió llevar a manejo vía endovascular.

Se realizó cateterismo cardiaco en donde se observó unaneurisma micótico gigante localizado en el lóbulo mediodel pulmón derecho el cual se embolizó con espiralesGDC (Guglielmi detachable coils, 24 mm x 40 cm standard)

Figura 1. Radiografía de tórax en donde se evidencia una lesiónredondeada de bordes bien definidos en el campo pulmonar derechode aproximadamente 30 x 20 mm de diámetro que no se origina en elparénquima pulmonar.

Figura 2. Tomografía de tórax con contraste que muestra los aneurismasde las arterias pulmonares lobulares inferiores bilaterales; el mayor deellos se localiza en el lado derecho y mide 39 x 23 mm. El izquierdo mide14 x 15 mm.


Vivas y cols.

y DCS (truFILL DCS detachable coil, complex standard 20mm x 30 cm y truFILL DCS detachable coil complex fill 10 mmx 30 cm) los cuales se depositaron a través de dosmicrocatéteres (Excelsior 1018). También se observó unaneurisma de menor dimensión (10 x 10 mm) que no seembolizó por su tamaño y la proximidad con la língula. Enla angiografía de control se observó oclusión completa delaneurisma embolizado (Figuras 3 a 5).

Figura 4. Imagen por fluoroscopia en la que se observa la exclusióndel aneurisma luego de la embolización.

Figura 3. Imagen por fluoroscopia en la que se observa el inicio de laembolización del aneurisma en la rama lobular inferior derecha de laarteria pulmonar.

Figura 5. Radiografía de tórax posterior a la embolización con coils.Se evidencia material radiolúcido (coils) en la rama pulmonar derechadel lóbulo inferior.

La paciente recibió seis semanas de tratamiento anti-biótico venoso y se le realizó reparación de la válvulatricúspide, luego de lo cual mostró buena evolución. Fuedada de alta y se evaluó de forma ambulatoria en elservicio de cardiología pediátrica tres meses después,encontrándose asintomática desde el punto de vistacardiovascular y respiratorio, sin ninguna limitación de suactividad física.

DiscusiónLa definición de aneurisma hace referencia a la

dilatación localizada de un vaso sanguíneo, que com-promete las tres capas de su pared. Cuando no haycompromiso de todas las capas, sino que se produce unhematoma pulsátil extravascular, se denominapseudoaneurisma, el cual es más susceptible de ruptura.

Los aneurismas ocurren con más frecuencia en lacirculación sistémica, principalmente en la aorta y lasarterias mesentéricas, femorales e intracraneales. Algu-nos reportes (1) mencionan que los AAP corresponden amenos del 1% de los aneurismas localizados en lacavidad torácica.

Su etiología es diversa y se agrupa en causas congé-nitas y adquiridas. Las primeras se relacionan con dife-rentes tipos de defectos cardíacos que incluyen, entreotros, persistencia del conducto arterioso, tetralogía deFallot, estenosis valvular pulmonar y cortocircuitos deizquierda a derecha. Entre las causas adquiridas estánprocesos infecciosos como endocarditis y neumoníaprincipalmente, enfermedades del tejido conectivo (lupus


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eritematoso sistémico, síndrome de Marfan), condicionesque cursan con vasculitis (enfermedad de Behçet - arteritisde Takayasu) y trauma que suele estar relacionado conel paso de catéteres de Swan-Ganz (2-4).

En la serie clásica descrita por Deterling y Clagget (5)se reportó una incidencia de AAP de 1 en 14.000autopsias. En dicha serie la causa más común fue la quese asoció con defectos cardíacos, de los cuales el másfrecuente fue el conducto arterioso persistente, seguidopor causas infecciosas.

Los defectos cardíacos, tal como lo menciona Bartter ensu revisión (6), desempeñan un papel importante comofacilitadores del desarrollo de estos aneurismas. Esto seexplica por dos mecanismos; primero, estos defectosfavorecen el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar,elemento clave en el desarrollo de los aneurismas, a travésdel incremento en la tensión de la pared de los vasossanguíneos; segundo, predisponen al desarrollo de infec-ciones como endocarditis y neumonías, que pueden cau-sar aneurismas micóticos.

Estos últimos se forman como resultado de la disemi-nación de la infección por varios mecanismos:

- Embolización de un foco séptico, como complica-ción de un cuadro de endocarditis infecciosa que producearteritis o genera un émbolo séptico que obstruye el lumendel vaso y facilita la invasión de la pared vascular.

- Extensión de un proceso infeccioso del parénquimapulmonar adyacente, que erosiona la pared vascularcomo en la tuberculosis (aneurisma de Rasmussen) o enla neumonía necrosante.

- Bacteriemia que causa siembras en la pared delvaso con destrucción de la misma y consecuente dilata-ción (7-9).

La etiología de los aneurismas micóticos ha cambia-do con el paso de los años y con la introducción denuevos agentes antimicrobianos. Hoy, los principalesmicroorganismos implicados incluyen: Staphylococcusaureus, especies de estreptococos, Salmonella spp,Escherichia coli, Micobacterias, y algunas especies dehongos como Candida albicans y Aspergillus flavus (6, 8).

En el caso que se describe no se pudo obtenerdiagnóstico histopatológico, pero las característicasimaginológicas y los hallazgos del cateterismo son típicosde los aneurismas micóticos.

En general, los AAP pueden cursar asintomáticos o consíntomas relacionados con la enfermedad de base conla que se asocian, como en el caso expuesto en dondelas manifestaciones clínicas se relacionaban con la endo-carditis de la válvula tricúspide. En la mayoría de loscasos el hallazgo es incidental en una radiografía detórax. Algunos pacientes pueden presentar tos, disnea ydolor torácico relacionado con compresión de estructu-ras locales. En la serie de Arom y colaboradores (10) enadultos, se describe disnea con el ejercicio en 69% de lospacientes con este tipo de lesiones. Un signo ominoso esla presencia de hemoptisis, que indica inestabilidad delaneurisma, asociándose con mayor riesgo de ruptura yuna tasa de mortalidad hasta de 50% (11-13).

Con menos frecuencia, los pacientes con AAP puedencursar con insuficiencia cardíaca derecha, principalmen-te aquellos con aneurismas del tronco de la arteriapulmonar que pueden desarrollar insuficiencia valvularpulmonar (14).

En cuanto a la evaluación diagnóstica de los AAP, laprueba de oro clásica es la angiografía pulmonar; noobstante, hoy se cuenta con métodos menos invasivos,entre ellos la angiotomografía de tórax (Figura 6). Este esel método diagnóstico de elección, ya que permitereconstruir la vasculatura pulmonar a través de unaimagen tridimensional con el fin de planear el abordajequirúrgico o endovascular y adicionalmente facilita laidentificación de complicaciones asociadas (15, 16).

Figura 6. Angio-TAC de tórax de la paciente con reconstruccióntridimensional, donde se observan los dos aneurismas. El mayor de ellosen el lado derecho.


Vivas y cols.

En algunas ocasiones, la radiografía simple de tóraxpermite tener una sospecha diagnóstica, al revelar anor-malidades vasculares torácicas, tal como sucedió en elcaso que se expone (Figura 1). La ecocardiografíadoppler es una herramienta útil para el diagnóstico deaneurismas del tronco de la arteria pulmonar y de susramas principales, pero no en los casos de aneurismas deramas distales (15, 16).

El uso de imágenes por resonancia magnética haganado espacio como herramienta diagnóstica en loscasos de AAP. Algunas de sus desventajas como laduración prolongada del examen, la mayor susceptibi-lidad a artefactos por el movimiento, la menor resoluciónespacial y la menor cobertura de volumen, han idosuperándose con los equipos de última generación, loque la posiciona como un estudio importante; de hechoen algunos centros es la imagen diagnóstica de primeraelección (15, 16).

Las opciones de tratamiento de los AAP dependen delnúmero de aneurismas, de su tamaño y localización, dela condición clínica del paciente y de la experiencia delgrupo tratante (6, 13, 17, 18). Sin embargo, no existenguías específicas ni evidencia suficiente que delimiten lasopciones terapéuticas.

Para los aneurismas del tronco y de las ramas princi-pales de la arteria pulmonar el tratamiento quirúrgico sepuede realizar por medio de aneurismectomía oaneurismorrafia con colocación de injertos de dacrón uhomoinjertos con pericardio autólogo. En caso deaneurismas más periféricos la resección en cuña olobectomía es una opción quirúrgica, pero hoy en día seprefiere el manejo con terapia endovascular en estoscasos (6, 13, 15-20).

Aún no se ha definido con exactitud cuál es el momentoindicado para realizar la intervención quirúrgica. Veltdmany colaboradores (14) consideran que ello depende deltamaño del aneurisma y de la función del ventrículoderecho que puede estar afectada por lesión de la válvulapulmonar. Otros autores como Imazio y colaboradores(17) y Kuwaki y colegas (21), recomiendan una interven-ción temprana en las lesiones que comprometen el troncode la arteria pulmonar por el riesgo de ruptura, principal-mente, en casos de aneurismas micóticos.

En algunas series de casos recomiendan intervencióntemprana en las siguientes situaciones: paciente conhemoptisis, crecimiento rápido de un aneurisma o tama-ño de la lesión mayor de 20 mm de diámetro, ya que en

estos casos hay mayor riesgo de ruptura (6, 13, 17, 18).Otros autores consideran que los aneurismas idiopáticosdel tronco de la arteria pulmonar menores de 6 cm tienenbajo riesgo de ruptura (22, 23).

La terapia endovascular es una alternativa terapéuticaque permite conservar el tejido pulmonar normal ypreservar la función pulmonar residual distal al aneuris-ma. Las técnicas incluyen: oclusión con balón, emboliza-ción con coils o con agentes líquidos, e implante de stentsrecubiertos. La elección de una u otra técnica, similar a loque sucede con los procedimientos quirúrgicos, tambiéndepende de las características de la lesión y de lapreferencia del grupo tratante (16, 24-27). La mayorexperiencia al respecto se tiene en pacientes adultos (15,16) con algunos reportes de casos en niños (24, 27, 28).Los casos descritos por Deshmukh y colaboradores (27)y Liddel y su equipo (24) son muy similares al caso quese presenta, ya que los pacientes tenían lesiones en lasramas periféricas de la arteria pulmonar, secundarias aprocesos infecciosos, que fueron tratadas con emboliza-ción con coils.

Algunos pacientes pueden requerir más de una sesiónde embolización para lograr la resolución de la lesióncomo sucedió en el caso descrito por Liddel y colabora-dores (24).

En nuestros días se dispone de ayudas radiológicas ydispositivos que facilitan el acceso vascular a estaslesiones y hacen menos riesgoso el procedimiento (16).Entre las posibles complicaciones asociadas se describenaquellas que se relacionan con acceso vascular, infartos,persistencia de la perfusión en el aneurisma, migración y/o desplazamiento de coils y lesión de la pared del vaso(26). En el caso que se describe no hubo complicaciones.

Otra opción terapéutica es el manejo conservadorque se describe en algunos reportes de casos en los quese indicó manejo médico en pacientes asintomáticos y sincondiciones de riesgo. Esto implica controlar los factoresde predisposición y la hipertensión pulmonar, en caso deser necesario, así como verificar que no haya cortocircuitosde izquierda a derecha y vigilar al paciente con periodi-cidad (13-15, 20, 22, 29). Esta posibilidad de manejose describe principalmente en casos de pacientes conaneurismas idiopáticos del tronco de la arteria pulmonar.Sin embargo, hay reportes en pacientes con aneurismasmicóticos quienes se manejaron con terapia antibióticasin ningún otro tipo de intervención y tuvieron resoluciónespontánea de la lesión (13, 29).


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El seguimiento radiológico es importante ya que si elaneurisma presenta fuga o aumenta de tamaño durante eltratamiento antibiótico, se requerirá una intervención inme-diata dadas las altísimas probabilidades de ruptura y muerte.

En el caso que se muestra, se decidió optar por elmanejo expectante para el aneurisma del lado izquierdoteniendo en cuenta su tamaño y el bajo riesgo de ruptura.

El pronóstico de los AAP no ha sido definido y puedeser variable, ya que su historia natural es difícil dedeterminar. En los pacientes no tratados las complicacio-nes que pueden darse son: ruptura, disección, erosiónintrapulmonar, embolismo pulmonar y compresión de latráquea o de los bronquios. De éstas las más peligrosasson la ruptura y la disección, o ambas, porque se asociancon altas tasas de mortalidad (1).

En los casos de aneurismas micóticos, una vez contro-lado el proceso infeccioso el riesgo de ruptura es bajo(17).

De otra parte, se ha descrito recurrencia tardía deaneurismas en pacientes sometidos a aneurismorrafia enquienes no se logró un adecuado control de las condicio-nes hemodinámicas que generan tensión sobre la paredde la arteria pulmonar (21).

En cuanto a la mortalidad, Benveniste y colaborado-res (11) reportaron muerte en 14 de 23 pacientes conaneurismas de la arteria pulmonar. Butto y colaborado-res (7) documentaron cerca de 30% de pacientes quemurieron por ruptura del aneurisma.

En cuanto a los aneurismas idiopáticos del tronco dela arteria pulmonar, se considera que tienen un pronós-tico benigno (15).

Para concluir, hasta el momento la paciente del casopermanece asintomática y está en seguimiento por con-sulta externa de cardiología pediátrica. Para su evalua-ción se ordenó angiotomografía de tórax con el fin deobservar la evolución del aneurisma embolizado y vigilarel crecimiento del aneurisma del lado izquierdo paradefinir la necesidad de tratamiento con terapiaendovascular.

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