La Diabetes - Tipo 2

5/21/2018 La Diabetes - Tipo 2

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Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA

Diabetes tipo 2Dra. Cristina P. GrossoMdica Especialista en Nutricin, Especializada en DiabetesServicio de Endocrinologa y Nutricin y Comit de Hipertensin del Hospital Prof. Dr. BernardoA. Houssay. Buenos Aires, Argentina.FEPREVA, Fundacin para el Estudio, la Prevencin y el Tratamiento de la Enfermedad VascularAterosclertica.

Objetivos Estimar la prevalencia de diabetes actual y futura.

Definir y clasificar la diabetes. Conocer las indicaciones para la deteccin de glucemia alterada en ayunas, intolerancia a

la glucosa y diabetes. Reconocer aspectos clnicos de la diabetes Establecer grupos de riesgo para deteccin de diabetes Diagnosticar glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes

Abreviaturas GAA: glucemia alterada en ayunas GP: glucemia plasmtica GPA: glucemia plasmtica en ayunas

HbA1c: hemoglobina A1c POTG: prueba oral de tolerancia a la glucosa TAG: tolerancia anormal a la glucosa

ContenidosIntroduccin ................................................................................................. 2Definicin .................................................................................................... 2Epidemiologa ................................................................................................ 3Clasificacin ................................................................................................. 6

Diabetes tipo 2 ....................................................................................................... 6Etapas de la diabetes ...................................................................................... 8Etiopatogenia de la diabetes tipo 2 ..................................................................... 8

Clnica ....................................................................................................... 10Deteccin ................................................................................................... 12Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes ............................................................ 14

Glucemia alterada en ayunas ..................................................................................... 15Intolerancia a la glucosa ........................................................................................... 16Cules son los niveles normales de glucosa? ................................................................. 16

Diagnstico ................................................................................................. 17Glucemia plasmtica en ayunas (GPA) .......................................................................... 17Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) ................................................................ 17Hemoglobina A1c(HbA1c) ........................................................................................... 18

Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA1c............................................... 19Prevencin de la Diabetes tipo 2 ...................................................................... 20Conclusin .................................................................................................. 22Bibliografa ................................................................................................. 23


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Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular conjunto ABCBAAgosto 2012 -Agosto 2013 - Diabetes tipo 2

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IntroduccinLa diabetes forma parte de las enfermedades crnicas transmisibles, y es considerada junto a laobesidad una epidemia mundial. Esta enfermedad y sus complicaciones tienen un importanteimpacto econmico en quienes la padecen, sus familias, los sistemas de salud y los pases. LaOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado algunos datos fundamentales:

En el mundo hay ms de 346 millones de personas con diabetes. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencia del

exceso de glucosa en la sangre. Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y

medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a

mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. La dieta saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal

normal y la evitacin del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes tipo 2 o

retrasar su aparicin.

Con el tiempo, la diabetes puede producir alteraciones cardiovasculares, renales,oftlmicas y neurolgicas:

La diabetes aumenta el riesgo de cardiopata y accidente cerebrovascular (ACV). Un 50%de los pacientes con diabetes mueren de enfermedad vascular (principalmentecardiopata y ACV).

La neuropata perifrica combinada con la vasculopata perifrica incrementan el riesgode lceras de los pies y, en ltima instancia, amputacin.

La retinopata diabtica es una causa importante de ceguera. Aproximadamente un 2% delos pacientes padecen ceguera, y un 10% sufren un deterioro grave de la visin despus

de 15 aos de evolucin de la diabetes. Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes mueren por insuficiencia renal. La neuropata diabtica puede llegar a afectar a un 50% de los pacientes. En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las

personas sin diabetes.

Definicin

La diabetes es una enfermedad crnica, incurable y dinmica, de mltiples etiologas, conagravamiento progresivo, que requiere cuidado continuo administrado tanto por los profesionales

de la salud como por el mismo paciente, para disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazoas como la muerte prematura.

Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia crnica, la cual es la resultante de un defectoen la secrecin de insulina, en la accin insulnica o en ambas, con alteraciones del metabolismode los hidratos de carbono, las protenas y las grasas. La hiperglucemia crnica se asocia concomplicaciones a largo plazo que incluyen varios rganos, especialmente rbol arterial, riones,nervios, ojos y corazn.

Existen estadios previos a la diabetes manifiesta, en los cuales los pacientes presentan laglucemia alterada en ayunas (GAA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG).


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Los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa presentan mayor riesgo para desarrollarenfermedad cardiovascular y es probable que aproximadamente el 70% de estos individuosdesarrollen diabetes tipo 2 en el futuro.

Adems este estado es frecuente en el sndrome metablico, y la persistencia de TAG porperodos prolongados puede producir lesiones semejantes a las lesiones presentes en lospacientes con diabetes no controlada.

EpidemiologaSegn la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la diabetes es una enfermedad epidmicatanto en pases en vas de desarrollo como industrializados, y corresponde a la cuarta o quintacausa de muerte. Sus complicaciones crnicas generan un aumento de la cantidad de individuoscon discapacidad, con reduccin de la expectativa de vida.

La diabetes tipo 2 constituye entre el 85 y el 95% de los casos de diabetes en los pasesdesarrollados, esta tasa es mayor en los pases en desarrollo, constituyndose en un graveproblema para los costos en salud. Este tipo de diabetes suele diagnosticarse en etapasavanzadas, de manera que la prevalencia de complicaciones crnicas es elevada al momento deldiagnstico.

La prevalencia de nefropata oscila entre el 12 y el 23%, la de retinopata entre el 16 y el 21% y lade neuropata entre el 25 y el 40%. Alrededor del 30 al 50% de las personas desconocen padecerdiabetes y esta tasa puede elevarse hasta el 100% en las zonas rurales. La principal causa demuerte en este grupo de pacientes es cardiovascular (70 al 80%).

En la actualidad aproximadamente el 5% de la poblacin adulta padece diabetes tipo 2. Dichacifra se elevar a ms 6,3% para el ao 2025.

El ndice de prevalencia de personas con diabetes tipo 2 vara acorde a diferentes regiones: 7,9%en la Regin de Amrica del Norte, 7,8% en la Regin Europea y 3,1% en la Regin del PacficoOccidental.

Esta situacin se ve agravada por la elevada prevalencia de individuos que padecen TAG: el 8,2%de la poblacin adulta. Se estima que llegar al 9,0% para el ao 2025, en especial en AmricaLatina, frica y Sudeste Asitico.

La prevalencia total de diabetes en los Estados Unidos se estima en el 8,3% de la poblacin, segndatos del ao 2010. La distribucin es la siguiente: (Figura 1)

el 0,22% corresponde a jvenes menores de 20 aos el 9,6% corresponde a individuos de 20 a 59 aos el 20,9% a mayores de 60 aos el 11,8% de los hombres mayores de 20 aos el 10,8% de las mujeres mayores de 20 aos

En Estados Unidos existen disparidades en los grupos tnicos y las poblaciones minoritarias comolos nativo-americanos, negros e hispanos. Las tasas para los diferentes grupos con diabetesdiagnosticada son:

Nativo-americanos y nativos de Alaska (16.1%) Negros (12.6%) Hispanos (11.8%)

Los hispanos registran las siguientes tasas: Puertorriqueos (13.8%)


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Mxicoamericanos (13.3%) Cubanos, centroamericanos y sudamericanos (7.6%)

Las mujeres que tienen diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) tienen entre 35% y60% de probabilidad de presentar diabetes tipo 2 en los 10 a 20 aos siguientes.

Figura 1Tasa estimada de personas > 20 aos

con diabetes diagnosticada y sin diagnosticar,por grupo de edad, Estados Unidos, 20052008

!"#$%

&!"#$%

'(")$%

*+,+

'$-.. ,012 .3-(. ,012 4 (3 ,012

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2005-2008

Las tasas de incidencia de diabetes est encabezada por los pases latinoamericanos, y se estimaque esta regin tendr mayor incremento en relacin a otras regiones. La prevalencia de diabetesen Latinoamrica oscila entre el 2,0 y el 9,0 % en la poblacin entre 25 y 64 aos, dependiendo sise toman en cuenta poblaciones rurales (1 al 2%) o urbanas (7 al 9%), esperndose un incrementodel 14% de pacientes con diabetes en los prximos 10 aos.

Este comportamiento epidmico probablemente se deba a factores que incluyen la etnia, loscambios en el estilo de vida y el envejecimiento poblacional.

En Latinoamrica la mayor parte de la poblacin es mestiza (con excepcin de Argentina yUruguay), y en pases como Bolivia, Ecuador, Guatemala y Per ms del 40% de los habitantes sonindgenas. Las comunidades nativas presentan una latente pero alta propensin al desarrollo dediabetes y otras patologas relacionadas con la resistencia a la insulina (Tabla 1).

Tambin influye el aumento de la expectativa de vida, ya que la tasa anual de crecimiento de lapoblacin mayor de 60 aos oscila entre el 3 y el 4%. De manera similar a lo que ocurre enEstados Unidos, la prevalencia de diabetes en menores de 30 aos es inferior al 5% y aumenta avalores superiores al 20% en los mayores de 60 aos.

En Argentina, en un estudio realizado por M Sereday y col., la prevalencia de diabetes enindividuos mayores de 20 aos result del 6,5 al 7,7% (Tabla 2). Segn un estudio realizado porDamiano M y col. en 1998, el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan complicaciones

crnicas de diferente magnitud al momento del diagnstico (Tabla 3).


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Tabla 1Prevalencia de diabetes tipo 2 en algunos estudios con base poblacional

de Latinoamrica, utilizando criterios de la OMS de 1985Pas Edad en aos Prevalencia

Argentina (Crdoba) 30-70 8,2 %

Bolivia (Santa Cruz) !30 10,7 %Bolivia (La Paz) !30 5,7 %Bolivia (El Alto) 30 2,7 %Brasil (Sao Paulo) 30-69 7,3 %Chile (Mapuches) !20 4,1 %Chile (Aymaras) !20 1,5 %Colombia (Bogot) !30 7,1 %Colombia (Choachl) !30 1,4 %Mxico (C. de M.) 35-64 12,7 %Mxico (SL Potos) !15 10,1 %Paraguay (Asuncin) 20-74 8,9 %Per (Lima) !18 7,6 %Per (Tarapoto) !18 4,4 %Per (Huaraz) !18 1,3 %Fuente: Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la diabetes tipo 2, 2010

Tabla 2Prevalencia de diabetes en Argentina en individuos mayores de 20 aos

Ciudad Dean Funes Oncativo Pehuaj Venado TuertoCantidad 715 705 603 388Edad (aos) 20-70 20-70 20-80 20-80Prevalencia (%) 7,2 6,5 7,8 7,7Gnero (%)

Masculino Femenino

4852

3664

34,765,3

Diagnsticoconocido (%)

67 68 61,2 66,6

Diabetes Metab 2004;30:1-5

Respecto a la diabetes tipo 1, la incidencia en Latinoamrica oscila entre 0,4 a 8,3 casos por100.000 nios de hasta 15 aos.

Recientemente G Danaei y col. publicaron un metaanlisis que incluy 370 pases/ao y 2.700.000de participantes. En la Tabla 4 se observan los resultados del metaanlisis. En 2008 la glucemiapromedio fue de 99 mg/dl en hombres y 97,5 mg/dl en mujeres, registrndose un aumento de1,26 mg/dl y 1,62 mg/dl, respectivamente, por dcada.

Tabla 4Incremento de glucemia en ayunas y prevalencia de diabetes desde 1980 hasta 2008

1980 2008Prevalencia de diabetes

Hombres

Mujeres

8,3 %

7,5 %

9,8 %

9,2 %Personas con diabetes 153 millones 347 millones

Tabla 3Complicaciones crnicas en pacientes con diabetes tipo 2

de reciente diagnstico en LatinoamricaNeuropata 54,8 %Retinopata 34,4 %Nefropata 32,9 %Enfermedad cardiovascular 21,9 %Vasculopata perifrica 12,5 %Fuente: Damiano M; Rebello S; Castro P; Diabetes tipo 2: Complicaciones crnicas alDiagnstico. Rev Asoc Latinoam Diab 1998;6:93-98


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Los autores concluyen que la glucemia y la diabetes aumentaron globalmente, tanto por elcrecimiento de la poblacin y el envejecimiento de la misma, as como por aumento deprevalencia especfica por edad.

Actividades

1. Indique cual de las siguientes afirmaciones son Verdaderas o Falsas.a. Es la diabetes una enfermedad mortal?b. La diabetes tipo 2 afecta solamente a personas aosas?c.

La diabetes se puede prevenir?d. Es cara la prevencin de la diabetes?

Clasificacin

Los criterios para la clasificacin y el diagnstico de la diabetes han sido desarrollados por laAsociacin Americana de Diabetes(ADA)-www.diabetes.org- y la Organizacin Mundial de laSalud(OMS) -www.who.int-. La clasificacin se basa fundamentalmente en la etiologa y lafisiopatologa de la diabetes, incluyendo la descripcin de diferentes etapas en la historia naturalde la enfermedad (Figura 2).

Asignar el tipo de diabetes a los pacientes frecuentemente depende de las circunstanciaspresentes al momento del diagnstico, y muchos pacientes con diabetes son difciles declasificar. Por ejemplo las mujeres con diabetes gestacional pueden continuar con hiperglucemiadespus del parto, y pueden ser reclasificadas como portadoras de diabetes tipo 2. De manerasimilar, los pacientes que presentan hiperglucemia durante el tratamiento con corticoides otiazidas, normalizan los niveles glucmicos al suspender estos frmacos, pero pueden desarrollardiabetes muchos aos despus. Por este motivo, es ms importante comprender la patogenia de

la hiperglucemia para lograr un tratamiento efectivo, independientemente de la clasificacin.

Se debe considerar que al momento del diagnstico muchos pacientes no presentan criteriosclaros para ser incluidos en una clase diagnstica definida, por ejemplo los casos dehiperglucemia secundaria a frmacos, cuya evolucin permitir la categorizacin correcta.

La Clasificacin tanto de la ADA como de la OMS incluye cuatro formas clnicas: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos especficos Diabetes Gestacional

Me referir a la diabetes tipo 2.

Diabetes tipo 2

Previamente denominada del adulto o no insulinodependiente, es la resultante de undficit relativo de insulina que se produce en forma progresiva, sobre la base inicial deresistencia insulnica. Corresponde al 90 al 95% de los pacientes con diabetes. Se extiende entrelos rangos de insulinorresistencia predominante, con dficit relativo de insulina con insulinemianormal a elevada, y de dficit secretor de insulina con insulinorresistencia. Aunque no bien

aclarada, presenta una importante predisposicin gentica.


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DiabetesGestacional

Otros tiposespecficos

Tipo 2

Tipo 1

Insulinorequiriente para

la sobrevida

Insulinorequirientepara control

No insulinorequiriente

Diabetes MellitusGlucosa enayunas alterada

oIntolerancia a la

glucosa(Pre-diabetes)

Regulacin normalde la glucosa

Glucemia AlteradaGlucemiaNormalEtapas

Tiposde Diabetes

Figura 2

Alteraciones del metabolismo de la glucemia: tipos etiolgicos y etapa

Fuente: Modificado de Rev. Asoc. Latinoam. Diab Guas ALAD 2000) www.alad.org

En la Tabla 5 se enumeran los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2.

La hiperglucemia gradual y su forma oligosintomtica retrasan el diagnstico, motivo por el cualgeneralmente los pacientes ya presentan complicaciones crnicas al momento del diagnstico dela enfermedad.

Se presenta en individuos con grados variables de resistencia insulnica, en muchos casos conhiperinsulinemia, pero es necesaria la asociacin con un dficit relativo en la secrecin deinsulina. Si bien no existen signos clnicos que indiquen en forma precisa cul es el defectoprimario, el exceso de peso sugiere insulinorresistencia en tanto que el descenso de peso indicauna progresiva disminucin de la secrecin de insulina.

La diabetes tipo 2 suele presentarse en adultos; sin embargo con el estilo de vida mssedentario y el incremento de la obesidad, su frecuencia est aumentando tanto en nios comoen adolescentes. Si bien muchos de estos pacientes son obesos, con lo cual presentan ciertogrado de insulinorresistencia, algunos pacientes no obesos segn los criterios tradicionales dediagnstico de obesidad, pueden presentar un incremento del tejido adiposo distribuidopredominantemente en la regin abdominal. Presentan mayor riesgo para desarrollar diabetes

tipo 2 aquellos individuos con los criterios enumerados en la Tabla 5.

Tabla 5Factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2

Glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa o HbA1c!5,7% Edad mayor de 45 aos Historia familiar de diabetes Antecedentes de enfermedad cardiovascular Exceso de peso y otras condiciones clnicas asociadas con insulinorresistencia

Sedentarismo Nivel de colesterol HDL disminuido y de triglicridos aumentado Hipertensin arterial Grupos tnicos de riesgo Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o poliquistosis ovrica

Fuente: Diabetes Care 2012;35:S11-S63


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El 5 al 10% de las pacientes que presentaron diabetes gestacional son diagnosticadas comoportadoras de diabetes tipo 2 despus del parto, y entre el 20 y el 50% desarrollar diabetes tipo2 entre los 5 a 10 aos subsiguientes.

Actividades2. Paciente de 30 aos, femenina, americana nativa, que consulta por astenia y alteraciones

visuales. Tiene como antecedentes diabetes gestacional en su primer embarazo, infeccionesurinarias a repeticin y sobrepeso. Ambos padres tienen diabetes tipo 2. Se solicita glucemiaen ayunas cuyo resultado es 245 mg/dl (13,6 mmol/l). Esta glucemia confirma el diagnsticode diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 son (seale la opcinincorrecta):

a. Diabetes gestacionalb. Historia familiar de diabetesc.

Grupos tnicos de riesgod.

Infecciones urinarias a repeticin

e.

Exceso de pesof. Sedentarismo

Etapas de la diabetesLa diabetes, independientemente del tipo etiolgico, comparte manifestaciones clnicas comunesy se desarrolla con un progresivo deterioro del metabolismo hidrocarbonado, lo que permiteidentificar etapas evolutivas (Figura 2). Estas etapas son:

Glucemia normal: la glucosa es normal pero ya se encuentra instalado el procesofisiopatolgico que derivar en diabetes

Glucemia alterada: en esta etapa los valores de glucemia exceden los lmitesconsiderados normales. Dependiendo del valor de glucosa esta etapa se subdivide en:a.

Regulacin alterada de la glucosa, que incluye la Glucemia Alterada en Ayunas (GAA)y la Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)

b.Diabetes Mellitus, que se subdivide en no insulinorrequiriente, insulinorrequirientepara control e insulinodependiente para sobrevivir

Los individuos pueden progresar o no a las etapas subsiguientes.

Etiopatogenia de la diabetes tipo 2El mantenimiento de la homeostasis normal de la glucosa despus de la ingesta se produce portres mecanismos:

Incremento de la secrecin de insulina Estimulacin de la captacin perifrica de glucosa, especialmente en tejido adiposo y

msculo Inhibicin de la salida de glucosa heptica

Estos mecanismos se producen de manera coordinada para mantener la homeostasis glucmica.Cuando se produce alguna alteracin en la secrecin de la clula beta o en la captacinperifrica, aparece la intolerancia a la glucosa o la diabetes.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad hereditaria. En la actualidad se considera que la patogeniacomienza en los tejidos perifricos (tejido adiposo, muscular e hgado), a travs de lainsulinorresistencia. Esta insulinorresistencia produce, por mecanismo reflejo, hipersecrecin de


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insulina, con la correspondiente hiperinsulinemia para mantener la normoglucemia. Estahiperinsulinemia no es inocua y representa un factor de riesgo vascular.

Para que aparezca diabetes, adems de la insulinorresistencia es necesario undeterioro de la secrecin de insulina por la clula beta. Este deterioro impedira aumentar lasecrecin de insulina para vencer la insulinorresistencia.

En condiciones fisiolgicas los niveles de glucemia fluctan dentro de un pequeo rango,regulados por mltiples hormonas hiperglucemiantes y prcticamente una sola hipoglucemiante:la insulina. La secrecin de insulina est sujeta a un control metablico, hormonal y neural muyfino ejercido a travs de mensajeros intra y extra celulares. Varios agentes son capaces deestimular la secrecin de insulina:

Hidratos de carbono Aminocidos cidos grasos y cetocidos Electrolitos

Drogas

De estos agentes, la glucosa es el ms importante. La glucosa estimula tanto la secrecin como lasntesis de insulina de novo. Normalmente los niveles de glucemia oscilan entre 70 y 110 mg/dl enayunas pudiendo llegar a 150 mg/dl despus de una comida rica en glucosa. Cuando la glucemiaaumenta por encima de un valor umbral de aproximadamente 100 mg/dl, el pncreas respondecon una primera fase de secrecin de insulina, la cual es rpida y breve: respuesta monofsica;cuando la glucemia se encuentra entre 150 y 200 mg/dl, la liberacin de insulina se tornabifsica, con una segunda fase de secrecin lenta y sostenida (Figura 3).

Figura 3Secrecin de insulina

10 m 90m

Insulina

(ng/ml)

20

60

Fase rpida o1 pico Fase lenta o

2 pico

La primera fase de secrecin de insulina depende principalmente de insulina almacenada en losgrnulos de secrecin de la clula beta; la segunda fase depende de la sntesis de insulinainducida por glucosa. La primera alteracin de la secrecin de insulina que se observa es laprdida de la primera fase de secrecin o secrecin de la fase rpida de insulina postprandial.

Una vez que se encuentra establecida la alteracin del metabolismo de los hidratos decarbono, la hiperglucemia y la hiperlipidemia crnicas producen efectos deletreos en la

funcin de la clula beta. Ambos fenmenos, denominados glucotoxicidad y lipotoxicidad,respectivamente, contribuyen al deterioro progresivo de la homeostasis glucdica y a laperpetuacin del estado diabtico.


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GlucotoxicidadLos mecanismos de la glucotoxicidad incluyen algunos factores de transcripcin y son en partemediados por la generacin de estrs oxidativo crnico. Los efectos deletreos de lahiperglucemia crnica abarcan:

Desensibilizacin glucmica: se refiere a que la maquinaria celular exoctica presenta una

refractariedad rpida y reversible que ocurre despus de una corta exposicin a lahiperglucemia y es un mecanismo adaptativo fisiolgico que ocurre incluso cuando lasecrecin de insulina es inhibida.

Agotamiento celular: se refiere a la deplecin del depsito de insulina intracelular que seproduce por la exposicin prolongada a la hiperglucemia.

Glucotoxicidad: describe los efectos lentos, progresivos e irreversibles de lahiperglucemia crnica sobre la funcin beta celular que ocurren despus de unaexposicin prolongada a la hiperglucemia.

El hecho que estos defectos celulares son reversibles hasta cierto punto y que posteriormente setransforman en irreversibles sugiere un continuo entre el agotamiento celular y laglucotoxicidad. Adems de los cambios funcionales, la hiperglucemia crnica producedisminucin de la masa de clulas beta por induccin de apoptosis.

LipotoxicidadDe manera similar al deterioro beta celular producido por la hiperglucemia crnica, los cidosgrasos en niveles excesivos, se transforman en txicos para las clulas beta. La exposicinprolongada de las clulas pancreticas a los cidos grasos incrementa la liberacin basal deinsulina, pero inhibe la secrecin de insulina inducida por glucosa. Adems los cidos grasosinhiben la expresin del gen de insulina en presencia de hiperglucemia y producen apoptosiscelular.

En conclusin, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad se encuentran ntimamenterelacionadas y la generacin de especies reactivas de oxgeno as como la apoptosis seran

mecanismos comunes a ambas.

ClnicaLa diabetes est asociada con aumento del riesgo para varias complicaciones serias y muchasveces con riesgo vital. El buen control metablico puede disminuir dicho riesgo. Sin embargo, sedebe tener en cuenta que muchos pacientes desconocen padecer esta enfermedad hasta laaparicin de las complicaciones.

La diabetes tipo 1 suele diagnosticarse en etapas tempranas debido a la agudeza de lossntomas; en cambio en los pacientes con diabetes tipo 2 la sintomatologa diagnsticamuchas veces se relaciona con la presencia de complicaciones crnicas ya instaladas.

Los sntomas de hiperglucemia severa incluyen poliuria, polidipsia, prdida de peso, astenia, aveces polifagia y alteraciones visuales. Las alteraciones en la curva de crecimiento en los niospueden ser signos de hiperglucemia. La hiperglucemia severa puede desencadenar unacetoacidosis o un sndrome hiperosmolar no cetsico.

Las complicaciones a largo plazo incluyen retinopata con ceguera potencial, nefropata coninsuficiencia renal, neuropata perifrica con el riesgo de desarrollar lceras y requerir

amputaciones, neuropata autonmica con sntomas gastrointestinales, genitourinarios,cardiovasculares y disfuncin sexual.


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Los pacientes con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedad vasculararterioesclertica tanto perifrica, como cardiaca, cerebral y renal.

Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular

El 65% de las muertes por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular corresponde a pacientescon diabetes. Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor para padecerenfermedad tanto cardiovascular como cerebrovascular.

Hipertensin arterial Anomalas de los lpidosAmbas suelen acompaar a la diabetes. El 73% de los adultos con diabetes tienen tensionesarteriales iguales o mayores a 130/80 mmHg o utilizan antihipertensivos. La hipertensin arteriales dos veces ms prevalente en las personas con diabetes.

Enfermedad renalLa diabetes es la causa subyacente del 44% de nuevos casos de nefropata. Aproximadamente el10 al 20% de las personas con diabetes mueren por dao renal. La nefropata diabtica se

encuentra entre las dos primeras causas de ingreso a dilisis en los pases occidentales.NeuropataEntre el 60 al 70% de pacientes con diabetes padecen neuropata con diferentes grados deseveridad. Incluye alteraciones de la sensibilidad o dolor en miembros inferiores o superiores,alteraciones digestivas, sndrome del tnel carpiano, mononeuropatas y polineuropatas.

AmputacionesMs del 60% de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores ocurren en pacientes condiabetes.

Disfuncin sexualLos hombres con diabetes tienen 2 veces ms probabilidades de disfuncin erctil y las mujeres

con diabetes tipo 1 el doble de probabilidades de disfuncin sexual respecto de las personas queno padecen diabetes.

RetinopataSe estima que 2.5 millones de personas en el mundo padecen retinopata diabtica y sta es lamayor causa de ceguera en los adultos en los pases industrializados.

En la Tabla 6 se resumen los sntomas de ambos tipos de diabetes.

Tabla 6Sntomas ms frecuentes en pacientes con diabetes

Diabetes tipo 1 Poliuria

Polifagia Polidipsia Prdida de peso inusual Astenia marcada Irritabilidad

Diabetes tipo 2 Cualesquiera de los sntomas de diabetes tipo 1 Infecciones frecuentes y recurrentes en especial respiratorias, urinarias y dermatolgicas Alteraciones visuales Alteracin en la cicatrizacin de las heridas Alteraciones en la sensibilidad o parestesias en miembros superiores o inferiores

Los pacientes con diabetes tipo 2 son frecuentemente asintomticos


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Deteccin

La deteccin temprana de la diabetes es una estrategia que permitira disminuir lamorbimortalidad causada por dicha enfermedad.

La diabetes tipo 2 tiene una fase preclnica prolongada asintomtica. Al momento del diagnsticoaproximadamente la mitad de los pacientes poseen complicaciones. La retinopata oscila entre el20% y el 40%. Dado que el desarrollo de la retinopata depende de la antigedad de la diabetes,se ha estimado que la diabetes tipo 2 comienza aproximadamente 12 aos antes que eldiagnstico clnico. Adems la proporcin de pacientes con diabetes no diagnosticados oscilaentre el 30% y el 90%. La deteccin de diabetes tipo 2 tiene implicancias importantes en la saludindividual, la prctica clnica y las polticas de salud pblica.

Si bien existe evidencia considerable que demuestra los beneficios del buen control glucmico,lipdico y de la tensin arterial en los pacientes con diabetes tipo 2, an se desconoce el

beneficio potencial del diagnstico temprano de la diabetes. Existe evidencia indirecta quedemuestra que la deteccin temprana es beneficiosa dado que aquellas personas diagnosticadascomo diabticas por estrategias de deteccin evolucionan ms favorablemente comparadas conaquellas que se presentan espontneamente con diabetes.

La glucemia plasmtica en ayunas (GPA) permite estimar la posibilidad de complicaciones de ladiabetes. Un anlisis realizado por el UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study)demostr que la presencia de complicaciones se relacion con la glucemia en ayunas. Aquellosque presentaban glucemias 10,0mmol/l). Estos hallazgos demuestran beneficio al realizar intervenciones tempranas en la historianatural de la diabetes, consistente con la realizacin de la deteccin de esta enfermedad.Adems la deteccin tambin identifica a aquellos individuos con glucemias no diagnsticas dediabetes que se beneficiaran con intervenciones que permitan prevenir o retrasar el desarrollode la enfermedad.

Los programas de deteccin utilizan la medicin de glucemia plasmtica, preferentementeen ayunas. Para el diagnstico debe realizarse una GPA o una Prueba Oral de Tolerancia a laGlucosa (POTG), en aquellos individuos con glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 7,0mmol/l). La POTG es la medicin de la glucemia 120 minutos post carga con 75 gramos de glucosadiluidos en 375 ml de agua que debe ingerirse en menos de 5 minutos. Los individuosconsiderados en riesgo que presenten pruebas de deteccin negativas debern repetirla despusde 3 a 5 aos, y anualmente los que tienen factores de riesgo adicionales como hipertensin,dislipemia, hiperglucemias no diabticas, entre otros. Estas personas deberan recibir consejo

para cambios de hbitos de vida para disminuir el riesgo para desarrollar diabetes.

Las pruebas de deteccin deben ser realizadas en todos aquellos individuos con alto riesgopara padecer diabetes (Tabla 7).

Si las pruebas de deteccin son normales, deberan repetirse cada 3 aos (Figura 4), dado queexisten pocas probabilidades para desarrollar complicaciones de diabetes durante ese lapso. Ladeteccin deber realizarse a edades ms tempranas o con mayor frecuencia en individuos consobrepeso u otros factores de riesgo para diabetes tipo 2.

Existen diferentes estrategias para la deteccin de diabetes no diagnosticada. La eleccin se basaen la sensibilidad (proporcin de personas con diabetes con pruebas de deteccin positiva) yespecificidad (proporcin de personas sin diabetes con pruebas de deteccin negativa). La

mayora de las estrategias de deteccin incluyen la evaluacin del riesgo y la medicin de laglucemia plasmtica, realizadas de manera secuencial o simultnea. Cuando los estudios dedeteccin son positivos, deberan ser seguidos de las pruebas correspondientes para realizar el


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diagnstico. Las estrategias combinadas de deteccin poseen una sensibilidad y una especificidaddel 75% y del 25% respectivamente.

Tabla 7Deteccin de Diabetes en adultos

Cada 3 aos: Mayores de 45 aos, en especial con IMC >25 Kg/m2

Anualmente

Menores de 45 aos, con IMC >25 Kg/m2, o menos si presentan obesidad abdominal, y factores deriesgo adicionales:! Familiares en primer grado con diabetes! Procedencia rural y urbanizacin reciente! Antecedentes obsttricos de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (peso al nacer > 4000 g)! Vasculopata central o perifrica! Hipertensin arterial! Nivel de Triglicridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l) o nivel de colesterol HDL < 35 mg/dl (0,90

mmol/l)! Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa, glucemia alterada en ayunas o HbA1c!5,7%

!

Sedentarismo! Poblacin tnica de riesgo (afro-americanos, latinos, americanos nativos, americanos asiticos,

habitantes de islas del Pacfico)! Poliquistosis ovrica! Otras condiciones clnicas relacionadas con insulinorresistencia (obesidad severa, acantosis

nigricans)! Diagnstico de sndrome metablico

IMC: ndice de masa corporal; HbA1c: Hemoglobina A1c

Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63 y de Guas dePrctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud 2008, Gobierno de Espaa.

Figura 4

Deteccin de Diabetes

!"#$%$#&'( *'" +,-' .$/(0' 1/-/**$2"

345 6 4783

9/0+-$%+ 4'($-$%+

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Existen diferencias entre las pruebas de deteccin y las pruebas diagnsticas. Ambas utilizan lasmismas pruebas clnicas. Cuando un individuo presenta signos y sntomas de la enfermedad serealizan pruebas diagnsticas, y dichas pruebas no representan deteccin.


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El propsito de la deteccin es identificar a los individuos asintomticos que puedenpadecer diabetes o prediabetes. Una vez que las pruebas de deteccin son positivas debenrealizarse pruebas diagnsticas adicionales para establecer el diagnstico definitivo de laenfermedad. Estas deberan incluir GPA o POTG confirmatorias.

La GPA y la POTG podran no detectar a los mismos individuos. Es importante destacar que, sibien ha sido demostrada la eficacia de intervenir en prevencin primaria de diabetes tipo 2 enpacientes con TAG, se desconoce si en los pacientes con glucemia alterada en ayunas (GAA) laeficacia es similar. La GPA es una prueba ms conveniente para los pacientes, es msreproducible, menos costosa y ms sencilla que la POTG, por lo cual es recomendada como laprueba inicial para deteccin. La POTG debe ser considerada en pacientes con GAA para definirmejor el riesgo de diabetes.

La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramticamenteen la ltima dcada. Es por eso que deben realizarse pruebas de deteccin en los nios y

jvenes con mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

En la tabla 8 se detallan los criterios de deteccin para esta poblacin.

Tabla 8Deteccin de Diabetes en nios y adolescentes asintomticos

Sobrepeso"

ndice de Masa Corporal para gnero y edad en percentilo >85"

Peso para altura en percentilo >85o

" Peso para altura >120% del ideal

Asociado a dos de los siguientes factores:

Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primero y segundo grado Etnias de riesgo (americanos nativos, afro-americanos, latinos, americanos asiticos, habitantes de

islas del pacfico) Presencia de signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (hipertensin, dislipemia,

acantosis nigricans, poliquistosis ovrica, bajo peso para edad gestacional) Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional en la madre

La deteccin debera realizarse a partir de los 10 aos de edad o al inicio de la pubertad si la misma esanterior.Frecuencia cada 3 aos.

Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63

Hiperglucemia Intermedia oPrediabetes

La Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes es una condicin que aumenta el riesgopara desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardio y cerebrovascular. Estos individuospresentan valores de glucemia superiores a los normales pero no lo suficiente para serdiagnosticados como diabticos. Algunos expertos prefieren el trmino disglucemia o

alteracin en la regulacin de la glucosa.

En Estados Unidos el 33,8% de los individuos entre 40 y 74 aos presentan GAA y el 15,4% TAG.Tambin en Estados Unidos 1 de cada 6 adolescentes entre 12 y 19 aos padecen prediabetes. La


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progresin a la diabetes no es inevitable, y se ha demostrado que aquellos individuos que pierdenpeso y aumentan su actividad fsica pueden prevenir o enlentecer, e incluso revertir, los valoresde glucemia alterados al rango normal. Si bien la diabetes est precedida por un estado dehiperglucemia intermedia o prediabetes, slo el 7 al 12% de los individuos en esta situacinclnica evolucionan a diabetes.

La hiperglucemia intermedia o estado prediabtico se refiere a dos entidades: GAA y TAG. Tantola Asociacin Americana de Diabetes (ADA) como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y laFederacin Internacional de Diabetes (IDF) establecen categoras de estadios hiperglucmicosentre la normalidad y el diagnstico de diabetes, los cuales son diagnosticados mediante laglucemia en ayunas o la glucemia 2 horas post POTG. Estas organizaciones difieren en la cifra deglucemia en ayunas que consideran normal (Tabla 9).

Glucemia alterada en ayunas

Las dificultades para determinar un punto de corte de la GAA se deben a que la glucemia es unavariable continua sin un umbral franco de alteracin. No debe ser considerada como una entidadclnica por s misma, sino como un factor de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedadcardiovascular.

La GAA se define segn la OMS y la IDF como las glucemias en ayunas entre 110 y 125 mg/dl. Seestima una prevalencia !5% (OMS-IDF) la cual aumenta con la edad. La decisin de este punto decorte se basa en la falta de evidencia consistente y especfica que demuestre que bajar el puntode corte disminuya la progresin a diabetes, la mortalidad por dicha causa, la enfermedadcardiovascular y las complicaciones microvasculares. Las personas con GPA < 100 mg/dl tienenmenor riesgo cardiovascular, pero solamente la mitad del riesgo para desarrollar diabetes,comparadas con aquellas por encima del valor de corte de la OMS.

Con los criterios de la ADA (glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl), la prevalencia dediabetes tipo 2 es 3 o 4 veces mayor. Estos pacientes tienen un riesgo 5 veces mayor paradesarrollar diabetes. El riesgo para enfermedad cardiovascular o cerebrovascular es mayor (RR1,19) as como el riesgo para mortalidad (RR 1,28).

En las etapas precoces de la GAA se produce una disminucin progresiva de la sensibilidadheptica a la insulina, a la cual se agrega disfuncin y disminucin de la masa de clulas beta.Tambin existe alteracin en la secrecin de GLP-1 y secrecin elevada de glucagon.

Para la ADA la GAA tiene la sensibilidad y especificidad suficientes para incluir a las personas conITG, considerando innecesaria la POTG. Sin embargo la OMS y la IDF recomiendan realizar POTG atodas las personas con GAA, para diferenciar el diagnstico de ITG o diabetes. Esto se debe a quelas personas con ITG probablemente se encuentran en una etapa ms avanzada de disglucemia y,

por lo tanto, tienen mayor riesgo para enfermedad cardiovascular (la glucemia a las 2 horas postcarga en la POTG es mejor predictor del riesgo cardiovascular en los estados prediabticos),constituyendo un grupo en el que se podra prevenir o retrasar la aparicin de diabetes. Todava

Tabla 9Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa no diabticos

DiagnsticoGlucemia en ayunas

(mg/dl)(mmol/l)

Glucemia 2 horas post POTG(mg/dl)(mmol/l)

Regulacin normal


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no est claro si esta posibilidad se puede extrapolar a las personas con GAA. La presencia de GAAy TAG confiere a la persona un riesgo todava mayor para desarrollar diabetes.

La Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), si bien considera el punto de corteen 110 mg/dl, plantea que se deben considerar tres situaciones en las que ste se podra

descender a 100 mg/dl:

a) Gnero: la prevalencia de diabetes y de GAA es mayor en hombres que en mujeres, y laprevalencia de TAG es mayor en mujeres que en hombres.

b) Individuos con elementos del sndrome metablico.c) Pacientes con enfermedad cardiovascular.

El Grupo de Expertos de la Sociedad Argentina de Diabetes y de la Sociedad de Diabetologa yNutricin del Uruguay recomienda el punto de corte de glucemia de ayuno en 110 mg/dl y definela Categora de Alto Riesgo para Diabetes con glucemias entre 110 mg/dl y 125 mg/dl.

Intolerancia a la glucosa

La TAG se define por glucemias 2 horas post POTG entre 140 y 199 mg/dl. Es ms frecuenteen mujeres y su prevalencia oscila en el 10%, aumentando con la edad y variando en funcin de laetnia. La TAG se asocia con mayor riesgo para diabetes que la GAA; este riesgo es 6 vecesmayor que para los individuos con glucemias en ayunas normales (RR 6,02) y hasta 12 veces sise asocian la GAA y la TAG (RR 12,21). Este riesgo se puede reducir hasta en un 50% conintervenciones dirigidas a cambiar los hbitos de vida y hasta un 62% con medicamentos, por locual ha cobrado importancia la identificacin de estos individuos para involucrarlos en programasde prevencin primaria de diabetes. La TAG tambin implica mayor riesgo para mortalidadcardiovascular (RR 1,48) y total (RR 1,66).

Cules son los niveles normales de glucosa?Los niveles actuales diagnsticos para definir diabetes estn basados especialmente en elaumento de riesgo para complicaciones microvasculares (fundamentalmente retinopata). Losniveles de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y en las enfermedadescardiovasculares no estn claros. Tampoco existen suficientes datos para definir los niveles deglucemia normales.

En 1999 la OMS estableci la GPA normal en niveles


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cardiovascular ms favorable. Debemos recordar que las recomendaciones de la ADA estndirigidas a los profesionales de un pas, en tanto que las recomendaciones de la OMS son globales.

Diagnstico

Cuando las pruebas de deteccin son positivas deben realizarse las pruebas diagnsticascorrespondientes. Las mismas pueden ser una GPA confirmatoria (glucemias !126 mg/dl o 7,0mmol/l) o una POTG

Internacionalmente se aceptan como criterios diagnsticos los adoptados por la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) y la ADA.

Se recomienda la GPA, la POTG y la hemoglobina A1c (HbA1c)como pruebas diagnsticas dediabetes en nios y adultos fuera del embarazo. Por ahora no se recomienda el uso de

fructosamina, pptico C e insulinemia como pruebas diagnsticas, dado que los valores de dichasdeterminaciones generalmente son normales en la diabetes de reciente diagnstico. Los criteriosdiagnsticos de diabetes en adultos fuera del embarazo se observan en la Tabla 10.

Tabla 10Criterios diagnsticos de diabetes

Signos y sntomas de diabetes con glucemia casual !200 mg/dl (!11,1 mmol/l). Se define como glucemiacasual a la obtenida en cualquier momento del da. Los sntomas de diabetes incluyen poliuria, polidipsiay prdida de peso inexplicable

o

Glucemia plasmtica en ayunas !126 mg/dl (!7,0 mmol/l). Se define en ayunas a la falta de ingestacalrica durante las 8 horas previas

o

Glucemia 2 horas post carga durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) !200 mg/dl (!11,1mmol/l). La POTG debe realizarse segn los criterios de la OMS

o

HbA1c !6,5%. La determinacin debera realizarse en un laboratorio que utilice mtodos certificados yestandarizados

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, estas ltimas tres pruebas deberan repetirse para confirmar el diagnstico

Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes- 2012. Diabetes Care 2012;35:S11-S63

Glucemia plasmtica en ayunas (GPA)Es el mtodo recomendado para realizar diagnstico y para estudios poblacionales. Es preciso, debajo costo, reproducible y de fcil aplicacin. Si bien en los estados postprandiales la glucemiatotal es aproximadamente un 11% mayor, ambas determinaciones son prcticamente iguales.

Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG)La misma se realiza acorde a los criterios de la OMS. Est indicada en aquellas personas queposeen glucemias anormales pero cuyos valores no son diagnsticos de diabetes.


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La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) debe realizarse bajo las siguientescondiciones: Carga con 75 gramos de glucosa disuelta en 375 ml de agua, con ayuno previo de 8 a

14 horas Preparacin previa con ingesta de al menos 150 gramos de hidratos de carbono (3 das

previos; en individuos delgados o en personas con dietas restrictivas, 7 das previos) Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes En reposo, sin fumar ni ingerir estimulantes Post stress agudo se debe esperar al menos 6 semanas

Para realizar el diagnstico de diabetes es suficiente la glucemia de los 120 minutos posteriores ala carga, pero pueden ser necesarias determinaciones en otros tiempos de la prueba. En la Tabla11 se observan los valores diagnsticos de glucemia normal y de las alteraciones del metabolismode los hidratos de carbono a las 2 horas postcarga.

Tabla 11Diagnstico de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono

a las 2 horas post carga en la Prueba Oral de Tolerancia a la GlucosaNormal < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)Intolerancia a la glucosa !140 mg/dl y < 199 mg/dl (7,8 y 11,1 mmol/l)Diabetes !200 mg/dl (11,1 mmol/l)Modificado de Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDFConsultation 2006.

La ADA no recomienda su uso en la prctica habitual, a diferencia de la OMS que la propone parael diagnstico de la diabetes asintomtica. La POTG es poco reproducible, costosa e incmoda;sin embargo se debe tener en cuenta algunas consideraciones:

Con la GPA el 30% de la poblacin con diabetes queda sin diagnosticar, cifra que aumentacon la edad y en las mujeres El diagnstico con la glucemia 2 horas post POTG se relaciona con mayor morbimortalidad

cardiovascular y complicaciones microvasculares de la diabetes La ITG slo puede ser diagnosticada mediante POTG

Por lo antedicho, se recomienda el uso de POTG en los siguientes casos:

Sospecha de diabetes por la presencia de complicaciones microvasculares,macrovasculares, sntomas, resultados contradictorios o dudosos y glucemias en ayunasnormales.

En pacientes con GAA (110-125 mg/dl) repetidas o TAG para confirmar el diagnstico dediabetes, especialmente poblaciones de mayor edad y mujeres.

Para realizar reestadificacin post parto de mujeres que han padecido diabetesgestacional.

Hemoglobina A1c(HbA1c)La HbA1c refleja el promedio de las glucemias de los ltimos 2 a 3 meses y puede realizarse sinayuno previo. Se recomienda para el control de la diabetes. Se ha planteado utilizarla para eldiagnstico de diabetes en pacientes con GAA. El nivel !6,5% fue recomendado como punto decorte ms apropiado para diagnstico de diabetes, ya que identifica a los individuos en riesgopara retinopata, an cuando un nivel inferior no divide en forma absoluta entre individuos conglucemias normales o diabetes.

Existen por lo tanto cuatro maneras de diagnosticar diabetes y cada una de ellas debe ser

confirmada en das subsiguientes excepto que los sntomas y signos sean inequvocos de lapresencia de hiperglucemia. Si bien la POTG es ms sensible y modestamente ms especfica quela GPA para el diagnstico de diabetes, dado que la misma es poco reproducible, se prefiere laGPA debido a que es fcil de realizar, ms aceptada por los pacientes y de menor costo. Sin


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embargo, destacamos que la mayor parte de los individuos que son diagnosticados comoportadores de diabetes a travs de una POTG y no por GPA tendrn hemoglobinas glicosiladasmenores de 7,0%. En ausencia de hiperglucemia y de signos y sntomas inequvocos de diabetes,estas pruebas deben ser confirmadas.

Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA1cEn el ao 2008, un Comit Internacional de Expertos convocado por la ADA, la EASD y la IDF,evalu los medios para el diagnstico de diabetes (en hombres y mujeres no gestantes), con unaparticular atencin en la HbA1ccomo posible herramienta alternativa o eventualmente superior alas habituales. En las Tablas 12 y 13 se resumen los puntos a favor y en contra de diagnosticardiabetes con HbA1c. En 2011 una conferencia de la OMS revis la evidencia de la relacin entre laHbA1cy la incidencia y prevalencia de complicaciones microvasculares. Teniendo en cuenta estarelacin y el avance reciente de la tecnologa, los miembros acordaron en la utilizacin de laHbA1c para diagnosticar diabetes, siempre que se provean las condiciones apropiadas (ensayosestandarizados, bajo coeficiente de variabilidad). Concluyen que no existe suficiente evidenciapara realizar una recomendacin formal de la interpretacin de los niveles de HbA1c< 6,5%.

Actividades

3. Paciente de 45 aos, masculino, que refiere presentar desde hace 2 meses astenia, poliuria,polifagia y prdida de 5 Kg de peso, sin cambios recientes en el estilo de vida. Sin antecedentespatolgicos previos. Se realiza en este momento una glucemia sin el ayuno adecuado que fue de220 mg/dl. En este caso:

a. Solicita nueva glucemia con ayuno de 8 horas para poder realizar diagnsticob.

Solicita prueba de tolerancia a la glucosac. Solicita dos glucemias en ayunas para confirmar el diagnsticod. Este dato es suficiente para confirmar el diagnstico de diabetese. Solicita cetonuria para confirmar el diagnstico de diabetes

4. Qu conducta toma ante un paciente de 50 aos, masculino, hipertenso, obeso y dislipmico,con una glucemia en ayunas de 132 mg/dl?

a. Diagnostica diabetesb.

Solicita una prueba de tolerancia a la glucosac.

Diagnostica intolerancia a la glucosad. Repite la glucemia en ayunase. Solicita una HbA1c

5. La POTG:a.

Debe realizarse despus de someter al paciente a un plan alimentario pobre en H de Cb. Es diagnstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140

a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)c.

Es diagnstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 60 minutos post carga laglucemia es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)

d. Es diagnstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es de 140 a 200mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)

e. Es diagnstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es > 200 mg/dl(7,8 a 11,0 mmol/l)

6. Seale la opcin correcta:a. Se considera que el riesgo de enfermedad cardiovascular comienza cuando se

diagnostica la diabetesb. Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl

(5,6 y 6,9 mmol/l)c. Se considera intolerancia a la glucosa cuando la glucemia se encuentra entre 140 y 199

mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l) a los 90 minutos de una prueba de toleranciad. La microalbuminuria solamente est presente cuando el paciente tiene deterioro de lafuncin renal


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Tabla 12Argumentos a favor para diagnosticar diabetes utilizando la determinacin de HbA1c

Representa la hiperglucemia crnica, la cual no est representada por la glucemia enayunas

Las complicaciones microangiopticas se asocian ms fuertemente con la HbA1cque con la

glucemia en ayunas Se relaciona mejor con la enfermedad cardiovascular No es afectada por perturbaciones agudas Posee mayor estabilidad preanaltica Su variabilidad analtica y su estandarizacin no son inferiores a la glucemia en ayunas La variabilidad biolgica es menor que la glucemia en ayunas y postcarga Puede captar la susceptibilidad individual a la glicosilacin proteica Puede ser utilizada concomitantemente para diagnstico e inicio del monitoreo

diabetolgico La valoracin de la diabetes con HbA1cno es necesariamente mayor que la valoracin con

glucosaDiabetes Care 2011;34:S184-S190

Tabla 13Argumentos en contra para diagnosticar diabetes utilizando la determinacin de HbA1c

La diabetes se define clnicamente por hiperglucemia y no por glicosilacin proteica La HbA1c es un pobre marcador de anormalidades fisiopatolgicas importantes,

caractersticas de la diabetes La glucemia postcarga y la intolerancia son mejores predictores de enfermedad

cardiovascular No se requiere ayuno para identificar perturbaciones del metabolismo de la glucosa La estandarizacin de la determinacin de HbA1ces pobre En muchos individuos la HbA1ces poco fidedigna y no puede utilizarse La HbA1c posee diferencias importantes entre grupos tnicos, las cuales son poco

comprendidas La variabilidad de la glucemia en diferentes das podra develar alteraciones en elmetabolismo de la glucosa

La susceptibilidad individual para la glicosilacin proteica no es relevante para eldiagnstico de diabetes

La determinacin de HbA1ces ms onerosa La HbA1cposee variaciones no relacionadas solamente con niveles glucmicos Se desconocen los cambios de la HbA1cdurante el desarrollo de diabetes Los niveles de HbA1c entre 6,0% y 6,5% no predicen diabetes tan efectivamente como la

glucemia en ayunas y postcarga La sensibilidad de la HbA1c para detectar diabetes definida por POTG es < 50%, por lo que

gran parte de los pacientes con diabetes permaneceran sin diagnstico Los niveles de HbA1c que predicen la presencia de retinopata, nefropata y otras

complicaciones no se encuentran bien establecidas No existen estudios de prevencin de diabetes que hayan seleccionado a la poblacin

incluida basados en HbA1c El uso de la HbA1cpodra retrasar el diagnstico en aproximadamente el 60% de los casos

incidentesDiabetes Care 2011;34:S184-S190

Prevencin de la Diabetes tipo 2Se ha demostrado que los individuos con riesgo elevado para el desarrollo de diabetes tipo 2 (losque presentan GAA, TAG o ambas), pueden disminuir este riesgo de manera significativa condiferentes intervenciones. Los programas de modificacin de los hbitos de vida han demostradoser muy efectivos, con una disminucin del 58% despus de 3 aos. Algo similar, aunque en


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diferente grado, se observa con el uso de algunos frmacos, como metformina, inhibidores de la"glicosidasa, orlistat y tiazolidinedionas.

Los programas de prevencin incluyen, inicialmente, el reconocimiento de los individuos con altoriesgo para el desarrollo de diabetes (Tabla 5). La historia natural de la diabetes tipo 2 incluye un

perodo previo de TAG y GAA (Figura 5), momento en el cual se puede actuar para prevenir eldesarrollo de la enfermedad.

Varios estudios clnicos han demostrado una importante reduccin en la tasa de conversin adiabetes tipo 2 (Tabla 14).

Figura 5Historia natural de la diabetes tipo 2

Glucosa

Insulina

Funcin inadecuadade la clula beta

Disminucin de la funcinde la clula beta

Cambios microvasculares

Cambios macrovasculares

Glucemiapostprandial

Glucemia enayunas

Insulinorresistencia

Secrecin de insulina

Normo

glucemiaPrediabetes Diabetes

Diagnstico

Diabetes Care 1992; 15:815

En conclusinEn base a los resultados de los estudios clnicos y el riesgo para progresin de hiperglucemiaintermedia o prediabetes a diabetes, las personas con HbA1c entre 5,7% y 6,4%, GAA o TAG,deberan realizar cambios de los hbitos de vida con los siguientes objetivos:

Disminucin de al menos 7% del peso inicial

Desarrollo de actividad fsica moderada al menos 150 minutos por semanaSi bien la metformina es menos efectiva que los cambios de hbitos para prevencin deldesarrollo de diabetes, la ADA considera su utilizacin en los que tienen HbA1c entre 5,7% y 6,4%,GAA o TAG y muy alto riesgo para desarrollar la enfermedad:

Antecedentes de diabetes gestacional IMC !35 Kg/m2


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Tabla 14Estudios de prevencin de diabetes tipo 2

Estudio N Caractersticas Intervencin AosDisminucinriesgo (%)

DaQing1

597 Intolerantes

Ejercicio

Ejercicio + dietaGrupo control 6

47

38-

DaQing2 400 IntolerantesEjercicioEjercicio + dietaGrupo control

2043

-

DPS3 522 IntolerantesCambios de hbitosControl 3,2

5810

TRIPOD4 133Diabetes

gestacionalTroglitazonaPlacebo

2,550-

STOP-NIDDM5

1429 IntolerantesAcarbosaPlacebo

3,92512

DPP6 3234GAA

Intolerantes

Descenso de peso + ejercicioMetforminaPlacebo

2,8583111

DPPOS7 2766GAA

IntolerantesDescenso de peso + ejercicioMetforminaPlacebo

103418-

XENDOS8 3305Intolerantes

ObesosOrlistatPlacebo 4

37-

DREAM9 5269GAA

IntolerantesRosiglitazonaPlacebo

360-

1Diabetes Care 1997;20:537 2Lancet 2008;371:1783 3N Engl J Med 2001;344:13434Diabetes 2002;51:2796 5Lancet 2002;359:2072 6N Engl J Med 2002;346:3937Lancet 2009;374:1677 8Diabetes Care 2004;27:155 9Lancet 2006;368:1096

ConclusinLa diabetes tipo 2 es una enfermedad crnica cuya prevalencia se encuentra en aumento en todoel mundo, est relacionada con el aumento de la obesidad, y representa un factor de riesgo paraenfermedad macro y microvascular. En la mayor parte de las sociedades la diabetes es laprincipal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumticas. La hiperglucemiacrnica, incluso en ausencia de sntomas, llevar tarde o temprano al desarrollo decomplicaciones con la consecuente carga social y econmica. Los mecanismos por los cuales ladiabetes lleva a las complicaciones son complejos y se relacionan con los efectos txicos que lahiperglucemia produce en los rganos blanco.

Esta enfermedad es la resultante de un defecto en la secrecin de insulina, en la accin insulnica

o en ambas. Se considera a la insulinorresistencia como la alteracin primaria, asocindoseposteriormente a la misma el deterioro de la funcin de la clula beta, con dficit de lasecrecin de insulina.

En la Figura 5 se observa la historia natural de la enfermedad. En primera instancia aparece lainsulinorresistencia, la cual es compensada por el aumento de la secrecin pancretica deinsulina. A medida que progresa el deterioro de la clula beta la secrecin de insulina no puedeseguir aumentando, perdindose la fase rpida de secrecin con hiperglucemia postprandial.Posteriormente, cuando el deterioro es mayor, se pierde la fase lenta de secrecin de insulinaapareciendo la hiperglucemia en ayunas. Las alteraciones macrovasculares comienzan en la etapade insulinorresistencia, motivo por el cual, en general al momento del diagnstico, estospacientes ya presentan complicaciones crnicas.

Dado que la diabetes es un problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como endesarrollo, y que suele coexistir con otros factores de riesgo como hipertensin y dislipemia, laprevencin, el diagnstico y tratamiento precoz deberan considerarse una de las prioridades enla mayora de los pases.


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La historia natural de la diabetes ofrece una oportunidad para la prevencin:

Primaria: incluye actividades destinadas a evitar que la diabetes aparezca en individuos opoblaciones susceptibles mediante la modificacin de los factores de riesgo y de los hbitos de

vida.

Secundaria: incluye a la deteccin temprana y el tratamiento eficaz.

Terciaria: incluye medidas adoptadas para prevenir las complicaciones y discapacidad debidas ala diabetes.

Actividades. Clave de respuestas

1. a. Verdadero. La diabetes es una enfermedad con altsima mortalidad, superando a laproducida por HIV SIDA. Cada 10 segundos muere en el mundo una persona porcomplicaciones relacionadas con la diabetes.

b. Falso. La diabetes tipo 2 afecta a todos los grupos etarios, con una mayor prevalencia apartir de los 20 aos.

c. Verdadero. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 podran ser prevenidos adoptando unplan alimentario adecuado, aumentando la actividad fsica y promoviendo un estilo de vidasaludable.

d. Falso.Existen muchas intervenciones baratas y costo efectivas, como el cambio de la dieta

y el aumento de la actividad fsica.

2. d) Infecciones urinarias a repeticin

3. d) Este dato es suficiente para confirmar el diagnstico de diabetes

4. d) Repite la glucemia en ayunas

5. b) Es diagnstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140 a 200mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)

6. b) Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y6,9 mmol/l)

BibliografaAmerican Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Disponible en www.diabetes.org ltimoacceso 04 de noviembre de 2012

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La Diabetes - Tipo 2

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