Manejo de las toxicidades del TAR a medio y largo plazo en el paciente VIH

José L. Casado

E. Infecciosas

Hospital Universitario

Ramón y Cajal

30 de Noviembre de 2017

G E S I D A 2 0 1 7

Conflicto de intereses

•He recibido directa o indirectamente financiación para investigación de MSD, ViiV, Janssen y Gilead; he colaborado en comité asesor para Janssen y ViiV, y he realizado ponencias para Janssen, ViiV, Gilead, Abbvie y MSD.

•Los donantes no han influido, más allá de los aspectos formales o estéticos, a la elaboración y comunicación de los resultados científicos ni ponencias.

G E S I D A 2 0 1 7

Eficacia virológica en semana 48 en estudios clave de triple terapia

CASTLE

ARTEMIS

STARTMRK

THRIVEECHO

SPRING-2

SINGLE

FLAM

INGO

GS104/111

WAVES

ARIA

ONCMRK

AMBER

GS-1490

GS-1489

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2017 2016 2015 2014 2013 2011 2009 2008

Vir

olo

gica

lly s

up

pre

ssed

pts

(%

)

EVG/c/FTC/TDF (n=867)

vs EVG/c/FTC/TAF

(n=866)

RAL (n=281)

vs EFV

(n=282)

RAL (QD) (n=533) vs RAL (BD) (n=269)

DTG (n=411)

vs RAL

(n=411)

DTG (n=422)

vs EFV

(n=422)

DTG (n=250)

vs ATV/r

(n=249)

DRV/c/FTC/TAF

(n=362) vs

DRV/c + FTC/TDF

(n=363)

BIC (n=327)

vs DTG

(n=330)

EVG/c (n=289)

vs ATZ/r

(n=286)

DTG (n=243)

vs DRV/r

(n=245)

RPV (n=340)

vs EFV

(n=340)

RPV (n=346)

vs EFV

(n=348)

ATZ/r (n=440)

vs LPV/r

(n=443)

DRV/r (n=343) vs

LPV/r (n=346)

BIC (n=314)

vs DTG

(n=315)

1. Molina JM, et al. Lancet 2008;372:646 55; 2. Ortiz R, et al. AIDS 2008;22:1389 97; 3. Lennox JL. et al. Lancet 2009;374:796 806; 4. Cohen CJ, et al. Lancet 2011;378:229 37; 5. Molina JM, et al. Lancet 2011;378:238 46; 6. Raffi F, et al. Lancet 2013;381:735 43; 7. Walmsley S, et al. N Engl J Med 2013;369:1807 18; 8. Clotet B, et al. Lancet 2014;383:2222 31; 9. Sax P, et al. Lancet 2015;385:2606 15; 10. Squires K, et al. Lancet HIV 2016;3:e410 20; 11. Orrell C, et al. Lancet 2017;S2352-3018:30095-4; 12. Cahn P, et al. Lancet HIV 2017;S2352 3018:30128-5; 13. TBA; 14. Sax PE, et al. Lancet 2017;[epub ahead of print]; 15. Gallant J, et al. Lancet 2017;[epub ahead of print].

G E S I D A 2 0 1 7

Ensayos clínicos con TARGA: Discontinuación por EA

Lee FJ et al. PLoS One 2014;9:e97482

114 studies, through 2012, up to 3 years of f/u: ITT analyses

4%

G E S I D A 2 0 1 7

Tasas de discontinuación por EA en ensayos clínicos de TAR recientes

Estudio Nº de pacientes Regimen

% discontinuación por EA a la semana 48

Eficacia

ACTG 5257 603 2 NRTI + RAL 1% 93% w96

SPRING-2 411 2 NRTI + DTG 2% 81% w96

SINGLE

414 ABC/3TC + DTG 2% 88% w48

GS-0104/0111 866

TAF/FTC/EVG/c <1% 84% w144

GS-1490 286 TAF/FTC/BIC <1% 92.4% w48

AMBER 362 TAF/FTC/DRV/c <2% 91.4% w48

Lennox Ann Intern Med 2014; Raffi Lancet Infect Dis 2013; Walmsley JAIDS 2015; Wohl JAIDS 2016; Sax PE, et al. IAS 2017. Abstract TUPDB0201LB; Eron J et al. EACS 2017, abstract PS8/2

G E S I D A 2 0 1 7

Papel de la toxicidad de los ART en las comorbilidades: Cómo medimos la seguridad de los fármacos en los EC

Enfermedad

CardioVascular

Hipertension

Lipidos

Deterioro neurocognitivo

Depresion/Tr del sueño

Suicidalidad

Alteraciones

hematológicas

Cambios corportales

Alteraciones

del metabolismo

Enfermedad pulmonar

Enfermedad

hepática

Enfermedad renal

Afectación ósea

Cancer

• Discontinuaciones y EA > grado 2

• Marcadores surrogados de afectación orgánica/comorbilidad:

– Renal = FG y proteinuria tubular (biomarcadores)

– Hueso = DEXA y biomarcadores de formación/resorción

– RCV = lipidos

– SNC = efectos adversos reportados, cuestionarios

SEGURIDAD EN EC

COMO RESULTADO

DE:

G E S I D A 2 0 1 7

Definición estricta de comorbilidad = toxicidad

“Elementos de la enfermedad en estudio pueden ser debidos a otras enfermedades. La

patología asociada proveniente de estas otras enfemedades produce una co-morbilidad que

puede afectar el pronóstico y la respuesta terapéutica”

AR Feinstein, Clinical Judgment, 1967

•Es dificil saber cuando la comorbilidad es

– Causada por la “enfermedad primaria”

– Toxicidad derivada del tratamiento

–“Independiente”de la enfermedad primaria

•Deben estudiarse las comorbilidades en aquellos con/sin la enfermedad primaria para saber como influye

G E S I D A 2 0 1 7

Smit M et al Lancet Infect Dis 2015; 15: 810–18

Predictions by 2030: 73% HIV (+) will be ≥ 50 years. In this older group, 84% will have ≥ 1 comorbidity and 28% ≥ 3,

compared with 19% in HIV(-) The increasing burden of comorbidities will be driven by a steep increase in prevalence of

cardiovascular disease, diabetes, and malignancies.

Construction of an individual-based model of ageing which followed patients on HIV treatment as they age, develop comorbidities and start co-medications. Model parameterised by using data for 10 278 patients from the Dutch ATHENA cohort between 1996 and 2010.

G E S I D A 2 0 1 7

Infección por VIH

Uso de TAR

10

El mejor manejo de la toxicidad: evitarla

2003 Inflamación

persistente

Toxicidad

No existen recomendaciones específicas para priorizar un régimen

determinado en función de comorbilidad / factores de riesgo tradicionales

Factores de

riesgo

tradicionales

G E S I D A 2 0 1 7

Infección por VIH

10

Comorbilidades: cambios hacia el ideal

2017

Factores de

riesgo

tradicionales

Uso de

TAR

Tratamiento precoz, menos

ID/IA/Inflamación

Mejores fármacos eficacia y toxicidad

G E S I D A 2 0 1 7

START ¿Quién se beneficia más del inicio precoz?

Molina J-M, et al. JAIDS. 2016;19(suppl 5):78-79. Abstract THAB0201.

NNT: number needed to treat to prevent 1 primary event. ARR: adjusted rate ratio (deferred-immediate ART).

G E S I D A 2 0 1 7

Descenso en tasas de IAM en relación con buena situación

inmunológica

Tras ajuste por factores clásicos:

•No mayor riesgo en pacientes VIH con CD4+ recientes ≥ 500 cels/mm3 o carga viral < 500 c/mL

Reducción en tasas de IAM debido a :

• Mejor manejo de riesgo CV, uso de TAR con mejor perfil lipídico, mejor situación inmunológica

1. Klein DB, et al. CROI 2014. Abstract 737. 2. Klein DB, et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1278-1280. 3. Marcus JL, et al. CROI 2014. Abstract 741. 4. Marcus JL, et al. AIDS. 2014;28:1911-1919.

200

150

100

50

250

0

Tasas de ACVA3,4]

Ca

se

s/1

00

,00

0 P

Ys

400

MIs

/10

0,0

00

PY

s

300

200

100

0

HIV+

HIV-

Tasas de IAM [1,2]

HIV+

HIV-

G E S I D A 2 0 1 7

Imp

acto

de

fárm

aco

s

Inhibidores de entrada

Inhibidores Integrasa ITINAN ITIAN Inhibidores de proteasa

Maraviroc T-20

Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir/c

3TC/FTC Tenofovir Abacavir

Rilpivirine Nevirapine Etravirina Efavirenz

Zidovudine ddI

d4T

Darunavir/r Atazanavir/r Saquinavir/r Lopinavir/r Indinavir/r

Tipranavir/r Ritonavir (full dose)

Menos

Más

Perfil metabólico de los ARV G E S I D A 2 0 1 7

Asociación entre RCV y uso de abacavir en años recientes

Models adjusted for age, sex, BMI, family history of CVD, mode of acquisition of HIV, ethnicity, smoking status, previous CVD event

and clinical cohort; PYRS: patient years

Adapted from Sabin C, et al. CROI 2014. Abstract 747LB. Available from CCO at

http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/Retroviruses%202014/Overview/Retroviruses_2014_Slides.aspx. (accessed May 2014)

0.7

1

2

3

4 5

Media Antes

Marzo 2008

Despues

Marzo 2008 R

R a

jus

tad

o p

ara

IAM

re

cib

ien

do

AB

C*

Not currently on ABC Overall Pre-March 2008 Post-March 2008

Events/PYRS 600/295,642 425/169,417 175/126,225

Rate (95% CI)/100 PYRS 0.20 (0.19‒0.22) 0.25 (0.23‒0.28) 0.14 (0.12‒0.16)

Currently on ABC

Events/PYRS 341/71,917 247/40,833 94/31,084

Rate (95% CI)/100 PYRS 0.47 (0.42‒0.52) 0.61 (0.53‒0.68) 0.30 (0.24‒0.36)

G E S I D A 2 0 1 7

Asociación entre la ECV y los inhibidores de la proteasa

• Pacientes incluidos en la cohorte D:A:D en 01.01.2009.

• 1er evento CV (infarto de miocardio, ictus, muerte súbita, procedimiento CV invasivo (-bypass o angioplastia coronaria, y endarterectomía carotídea).

Resultados:

• 1.157 eventos cardiovasculares en 35.711 personas con infección por VIH

• Tasa de incidencia 5,3/1.000 Pacientes año de seguimiento, durante 7 años (IQR 6.3-7.1).

Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 128LB

Gender, race, age, prior CVD, enrollment

cohort, baseline date, HIV risk aquisition,

CD4 nadir (all fixed at baseline)

Use of LPV/r, IDV and ABC, VL, prior AIDS,

CVD family history smloking, hypertension,

HBV, HCV (all time updated)

CVD

DRV/r or

ATV/r

use

BMI Dislipi-

demia CD4 DM CKD

Values fixed at baseline

G E S I D A 2 0 1 7

Evaluación de riesgo de ECV en pacientes VIH con Darunavir/ritonavir (DRV/r).

• Análisis a partir de:

– Pacientes incluidos en 19 EECC de duración ≥6 años, financiados por Janssen

– Base de datos de Farmacovigilancia post-comercialización (2006 – 2016)

• Resultados

• 2 eventos CV con DRV/r 800/100 mg QD

• Factores de RCV: hasta 7 veces superiores con DRV vs ATV

Opsomer M, et al. 11th Annual American Conference for the Treatment of HIV (ACTHIV); April 20-22, 2017; Dallas.

G E S I D A 2 0 1 7

Cohorte NA-ACCORD: Contribución al riesgo de IAM en pacientes VIH

Althoff K, et al. 24th CROI; Seattle, WA; February 13-16, 2017. Abst. 130.

Population attributable fractions have been adjusted for all the risk factors in the figure, as well as age, sex, race, HIV transmission risk, diabetes, and stage 4 chronic kidney disease.

Population attributable fractions and 95% confidence intervals for traditional and HIV-related factors, and hepatitis C virus infection, NA-ACCORD (1 Jan 2000 – 31 Dec 2013)

G E S I D A 2 0 1 7

Cohorte Athena: comparación de coste-efectividad de 4 estrategias

Van Zoest, R et al. CROI 2017, abstract 129

Smit M, et al. CID 2017

Modelo que estima un incremento del 55% de ECV y del 36% de costes hasta el año 2030 Datos extrapolados de 8791 pacientes durante el periodo 1996-2010

Supondría descenso del 17-20% de casos anuales de ECV

G E S I D A 2 0 1 7

Bajo riesgo de IAM en VIH positivos no fumadores

Rasmusen et al CID 2015, May

Estudio de la cohorte danesa : 3251

pacientes VIH vs 13004 controles

ajustados por edad y género.

Fracción atribuible a tabaco de los IAM :

72% en VIH positivos

24% en VIH negativos

Dejar de fumar evitaría 42% y 21% de los

IAM respectivamente

G E S I D A 2 0 1 7

Menor riesgo de deterioro neurocognitivo en pacientes sin ID y con control virológico

Heaton, CROI 2009 Abstract #154; Ellis RJ, et al. AIDS 2011, Sept

Estudio observacional de 1525 pacientes que completaron una batería con 7

dominios cognitivos

Un total de 52% tenían DNC, asociado a un nadir de CD4+ de 172, y el riesgo de

deterioro se redujo en un 10% con cada aumento de 100 CD4+

G E S I D A 2 0 1 7

START study sub-analysis

Mollan K et al. Ann Intern Med 2014

Arenas-Pinto A et al. IAS 2016

Asociación de EFV con ideas suicidas

Cuatro ACTG en pacientes naive de 2001 to 2010, aleatorizados a efavirenz (n = 3241) or no (n = 2091)

Efavirenz se pre-específico para 3516 participantes (75%), menos a menudo en pacientes con alteración psiquiátrica de base (40%) que sin ella (77%)

G E S I D A 2 0 1 7

Months on INSTI

Discontinuación de INIs por EA neuropsiquiátricos: Hamburg cohort, 2016

Sabranski M et al. HIV Glasgow 2016; Hoffmann C et al. HIV Med 2017

Estudio retrospectivo de 2 años de duración sobre discontinuaciones de TAR basado en INSTIs. Se analizaron 1950 tratamientos en 1704 pacientes de dos hospitales alemanes

G E S I D A 2 0 1 7

Gender female Age ≥ 60

Use of abacavir TE (vs. naive)

Sabranski M et al. HIV Glasgow 2016; Hoffmann C et al. HIV Med 2017; Yagura H, et al. 24th CROI; Seattle, WA; February 13-16, 2017. Abst. 426.

Factores asociados a discontinuación de DTG: todo niveles de fármaco? G E S I D A 2 0 1 7

Mocroft et al. Lancet HIV 2016

Patología renal: Incidencia en cohorte DAD

Estudio de 23905 pacientes VIH con FR ≥ 90 ml/min/1.73 m2 al inicio de HAART, mediana de edad 39 años. En un seguimiento mediano de 7.2 años, 1% desarrollan ERC (1.75/1000 pacientes-año). Diferencias en riesgo según farmacos: Papel de TDF

G E S I D A 2 0 1 7

Prevalencia de disfunción tubular (DT) con TDF

2

6

La prevalencia de DT fue del 32%, oscilando entre 14%-80% en función de otros factores de riesgo (edad, filtrado basal, coinfección por VHC). Explicable por los criterios diagnósticos (VHC como causa de proteinuria por ej), por mayor riesgo de toxicidad (FG<90

ml/min asociado a mayores niveles de tenofovir), y por daño acumulado con tiempo de tratamiento con tenofovir.

La DT se asoció con tiempo en TDF (68,5 vs 57,4; p=0,01)

Casado JL, et al. AIDS 2016

G E S I D A 2 0 1 7

Toxicidad renal por TDF: Toxicidad mitocondrial en las células del túbulo proximal renal

Presentacion histopatológica: - Daño tubular agudo (más frecuente) - Fibrosis tubulointersticial (aguda o crónica)

Sugiere un proceso con diferentes grados de severidad y reversibilidad Palacio, M; AIDS Rev 2012; 16; Hamzah et al. AIDS 2016

G E S I D A 2 0 1 7

Estudio LAMBDA: 3TC+DRV/r en biterapia

EVOLUCIÓN DE FILTRADO GLOMERULAR EN FUNCIÓN DE TDF PREVIO

• La retirada de TDF se asoció a una mejoría significativa del filtrado glomerular a las 24 semanas que no se vió a las 48 en probable relación con cambio de pacientes a tratamiento con cobicistat/DRV

80

90

100

FG

e (

ml/m

in/1

.73 m

2)

desd

e i

nclu

sió

n

0 12 24 48 72 semanas

∆ +5,6

p <0.01

TDF No TDF

Cambio a c/DRV en

24 pacientes

Moreno J, et al . SEIMC 17 (abstract 181)

N=137

TDF=90

G E S I D A 2 0 1 7

Mecanismo patogénico de toxicidad por tenofovir

Riesgo de alteración

tubular

Tenofovir

Edad avanzada

Bajo peso

Uso de IP/r HTA?

DM ?

Coinfección VHC?

FG basal reducido

E. Renal previa

Inhibidores de proteasa/r

AINEs (diclofenaco, ibuprofeno;..) Otros nefrotóxicos

Polimorfismos genéticos

Inhibición de MRP

Aumento de niveles plasmáticos de TFV

Baxi et al,AIDS 2014; Casado et al, AIDS 2016; Calcagno et al, AIDS 2016

G E S I D A 2 0 1 7

TAF: prodroga con menores niveles y menor riesgo de toxicidad a nivel renal y óseo en EC

A Zolopa, et al., CROI 2013; Paper # 99LB

G E S I D A 2 0 1 7

AMBER (TAF/F/DRV/cobi): Cambios medios en función renal en sem 48

aBased on serum levels and CKD-EPI formula *p value for difference estimated using ANCOVA, including treatment as a factor and baseline eGFR as a covariate

• Resultados de brazo de TAF en relación con los efectos de COBI en la secreción tubular de creatinina

31

Estimated GFR based on Serum Creatininea

Estimated GFR based on Serum Cystatin Ca

Mean (

SE)

change f

rom

baseline

in e

GFR (

mL/m

in/1

.73m

2)

p<0.0001*

p=0.001*

2 2

Eron J et al. EACS 2017, abstract PS8/2

G E S I D A 2 0 1 7

Urinary protein:creatinine Urinary albumin:creatinine D/C/F/TA

F Control

D/C/F/TA

F Control

Retinol binding protein:creatinine β-2-microglobulin:creatinine

Me

an

(S

E)

ch

an

ge

(mg/g

)

*Assessed by Wilcoxon rank-sum test

p=0.003*

p=0.033*

p<0.0001*

Me

an

(S

E)

ch

an

ge

(mg

/g)

Me

an

(S

E)

ch

an

ge

(mg

/g)

Me

an

(S

E)

ch

an

ge

(mg/g

)

p<0.0001*

AMBER (TAF/F/DRV/cobi): Cambios medios en proteinuria a la semana 48

BL 66.23 (3.66) 77.67 (6.51) BL

11.38 (1.57)

17.92 (5.07)

BL

110.66 (7.12)

186.73 (74.66) BL 248.45 (40.36) 379.54 (176.11)

G E S I D A 2 0 1 7

742 HIV patients, 9% (n=67) with CKD, 42,6%

(n= 312) eGFR decline

Jose S, et al. J Infect Dis 2014; 210:263-273. Wever K, et al. JAIDS. 2010;55:78–81.

Recuperación parcial y no completa tras suspensión de TDF

Time to pre-TDF eGFR2

0 40 10 30 20 0.00

1.00

0.25

0.50

0.75

Pro

po

rtio

n o

f p

ati

en

ts

Time after TDF change (months)

24 HIV patients interrupting TDF due to renal toxicidy

Only 42% returned to baseline eGFR after 5 months 39% did not recover baseline eGFR

G E S I D A 2 0 1 7

Univariate Multivariate

D:A:D: Los factores asociados a ERC avanzada fueron los clásicos DM/HTA y CD4+

Poisson regression model adjusted for gender, ethnicity, HIV transmission group, enrolment cohort, prior AIDS, HBV status*, HCV status*, hypertension*, smoking status*, diabetes*, CVE*, baseline year, eGFR, age, current CD4 count*, CD4 Nadir, HIV-1 viral load*, and use of TDF, ATV/r, LPV/r, other PI/r, and INI. *Time-updated; CVE: Cardiovascular event a Several ARVs including TDF, ritonavir, boosted ATV/r, LPV/r and other boosted PIs

Ryom L, et al. AIDS 2014;28:187–99.

Gender: Female vs male

Ethnicity: African vs Caucasian

HIV transmission: IDU vs MSM

Prior AIDS: Yes vs no

HBV: Pos vs neg

HCV: Pos vs neg

Hypertension: Yes vs no

Diabetes: Yes vs no

Prior CVE: Yes vs no

Smoking: Non vs current

eGFR per 10 mL/min lower

Age per 10 years higher

CD4 per doubling

CD4 nadir per 100 cells/mm3 higher

VL per log10 higher

0.25 0.5 1 2 4 8

Advanced CKD/ESRD IRR (95% CI)

G E S I D A 2 0 1 7

Pérdida ósea progresiva? en pacientes VIH

Grant P et al. CROI 2016; Casado et al, AIDS 2016

G E S I D A 2 0 1 7

Osteomalacia hipofosfatémica como causa/factor de alteración ósea en pacientes en TDF

Datos a favor de osteomalacia hipofosfatémica: aumento de FAL, PTH inicial y 1,25OHD, relación con niveles de vitamina D, fracturas incidentes, rápida mejoría tras retirada. - No usar bifosfonatos con TDF. Dar Vitamina D - No dejar osteoporosis/osteopenia con TDF ?

Overton ET, et al. CROI 2014. Abstract 133.

G E S I D A 2 0 1 7

Hip

Spine

Mea

n (

SE

) %

ch

an

ge

fro

m b

ase

line in

BM

D

p=0.001*

p<0.0001*

p<0.0001*

p<0.0001*

Total Hip* Lumbar Spine

Mea

n A

dju

ste

d C

ha

ng

e in

BM

D F

rom

BL (

%)

2.5

1.5

0.5

-0.5

-1.5

-2.5 BL 48 Wks

P = .014

1.34

0.05

BL 48 Wks

P = .039 1.46

DTG + RPV (n = 46)

Continued TDF-based

ART (n = 35)

Mejoría de DMO tras retirada de TDF en estudios de simplificación: EMERALD (cambio a TAF/F/DRV/cobi) y SWORD (cambio a DTG+RPV)

McComsey G, et al. IAS 2017. Abstract TUPDB0205LB; Arribas JR et al. EACS 2017; Abstrac BPD 2/8

G E S I D A 2 0 1 7

Mejoría ósea en distintos estudios de simplificación con retirada de TDF (uso de TAF o biterapia)

Estudio n Factores de riesgo % medio Δ

lumbar 48

sem

% media Δ

femoral 48

sem

EMERALD

(TAF/F/DRV/c)

763 Edad 46 a, TDF 100%, 18% mujeres 1.49 1.43

GS 109

(TAF/F/EVG/c)

959 Edad 41 a, TDF 100%, 11% mujeres 1.33 1.15

GS 112

(TAF/F/EVG/c)

242 Edad m 58 a, 100% TDF, 27% mujeres,

ERC

2.22 2.83

GS 1216

(TAF/F/RPV)

316 Edad 46, TDF 100%, 13% mujeres 1.61 1.04

GS 1160

(TAF/F/RPV)

49 Edad 49 a, TDF 100%, 15% mujeres 1.65 1.28

SWORD

(DTG+RPV)

46 Edad 44 a, TDF 73%, 16% mujeres 1.46 1.34

OLE

(3TC+LPV/r)

26 Edad 37 a, TDF 100%, 30% mujeres 1.36 1.33

McComsey G, et al. IAS 2017. Abstract TUPDB0205LB; Arribas JR et al. EACS 2017; Abstrac BPD 2/8; Crespo M et al. HIV Clin Trials 2016; 17: 89-95; Brown T et al. CROI 2017, Abstract 683; Pozniak J et al. JAIDS 2016; 71: 530-7; Orkin C, et al. HIV Drug Therapy. Glasgow October 2016, O124

G E S I D A 2 0 1 7

Riesgo por ART

Factores de riesgo

tradicionales

Comorbilidades

- HIV de larga evolución con LD o - Tratamientos subóptimos previos ó - Diagnósticos tardíos

Riesgo por VIH

G E S I D A 2 0 1 7

Pacientes de alto riesgo: pacientes con lipodistrofia previa, o pacientes fumadores con larga historia de VIH…

De forma global, el 40% de 278 pacientes desarrollaron Síndrome

metabólico por criterios de la ATP III (desde 23% si no LD, 32% en

LD leve, 46% si LD moderada hasta 71% si LD severa) en una

mediana de tiempo de 86 meses (31-84). Muñoz et al. Glasgow 2016 (P-203); Perez-Pinto et al. SEMI

2017

En un estudio de TAC de baja radiacion

para diagnóstico precoz de cancer de

pulmón en fumadores mayores de 50

años, encontramos ateromatosis

subclínica (calcificaciones

coronarias o carotídeas) en 16 de los

primeros 46 pacientes incluidos (35%)

G E S I D A 2 0 1 7

Group 1

Clinical ASCVD

CHD, stroke, and

peripheral arterial

disease, all of presumed

atherosclerotic origin

Group 3

Diabetes mellitus

+ age of 40–75 years

+ LDL-C 70–189 mg/dL

(~1.8–5 mmol/L)

Group 2

LDL-C ≥190 mg/dL

(~5 mmol/L)

Group 4

ASCVD risk ≥7.5%

No diabetes

+ age of 40–75 years

+ LDL-C 70–189 mg/dL

(~1.8–5 mmol/L)

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013; Estrada V, et al 15th European AIDS Conference. October 21 - 24, 2015, Barcelona, Spain; PE15/21.; Althoff K et al. CROI 17 Abstract 619

Deberíamos considerar la historia de VIH (al menos en algunos

pacientes) un equivalente CV? G E S I D A 2 0 1 7

Comparación en nuestra población: DMO en cuello femoral por década (varones)

años Looker AC, et al; Vital Health Stat 2012; Diaz Curiel et al.Osteop Int 1997; Casado J et al. SEIMC 2017

(n=1777) (n= 1137) (n= 683)

G E S I D A 2 0 1 7

Comparación en nuestra población: DMO en cuello femoral por década (mujeres)

años

(n=1682) (n= 1305) (n= 291)

Looker AC, et al; Vital Health Stat 2012; Diaz Curiel et al.Osteop Int 1997; Casado J et al. SEIMC 2017

G E S I D A 2 0 1 7

Prevalencia de fracturas vertebrales y grado en mayores de 50 años

asintomáticos

%

SDI < 6 en todos los casos

Un total de 26 pacientes de 128 (20%) tuvieron deformidad vertebral en la Rx de columna dorsal y lumbar (4, 6 y 5 pacientes con grado 1, 2 y 3, respectivamente). Las zonas más afectas D12-L1 y D6-D8. Casado J et al, SEIMC 2017, Abstract 097

Las FV se asociaron a edad, tiempo de infección VIH y alteración renal

(fosfaturia)

G E S I D A 2 0 1 7

Manejo recomendado

Documento de consenso: Recomendaciones para el manejo

de la enfermedad ósea metabólica en el paciente VIH. Enf

Infecc Microbiol Clin 2013

Combatir factores de riesgo y causas

de osteoporosis secundaria

G E S I D A 2 0 1 7

Vigilar evolución de función renal

por FG y orina G E S I D A 2 0 1 7

Conclusiones

• Los nuevos fármacos ART y las nuevas combinaciones han reducido de forma significativa la toxicidad y su contribución a las comorbilidades, especialmente en situaciones de inicio precoz de TAR pero…

• Esto va a ser más importante en la población de pacientes VIH con larga evolución, o con diagnóstico tardío, que envejece, donde las comorbilidades van a determinar el riesgo de toxicidad, y donde los factores de riesgo tradicionales: sedentarismo, tabaco, DM, dislipemias, HTA,… van a jugar un papel cada vez más importante.

• En resumen: Prevenir la patología y su potenciación con el VIH teniendo en cuenta toxicidad (usar lo mejor de cada familia) y teniendo en cuenta comorbilidades y factores de riesgo:

Individualizar dentro de lo posible.

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Gracias !!

•A mis pacientes

•A mis compañeros del Servicio de E. Infecciosas – RyC

•Servicios de

– Reumatología (M Llop, J Fernandez, M Vazquez, WA Sifuentes, C Sobrino, C

Macia),

– Nefrología (F Liaño, MT Tenorio) y

– Bioquímica (JM Del Rey, C Santiuste, M Rosillo)

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