Obstrucción intestinal Melany Chavarría Briceño

Qué es obstrucción intestinal

Consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en

algún punto a lo largo del tubo digestivo.

Los principales problemas que produce la obstrucción

intestinal

1. Imposibilidad de canalizar los gases

2. Evacuar el contenido intestinal

Epidemiología

Es una de las situaciones agudas más frecuentes y graves de la patología abdominal.

Aproximadamente ocasiona el 20% de todas las admisiones de un servicio quirúrgico.

Su mortalidad actual se encuentra en torno a un 20-25 pacientes por millón de habitantes.

Las causas más frecuentes son bridas o adherencias postoperatorias en un 60-70%

En segundo lugar las hernias en un 15-20%

En tercer lugar los tumores en un 10%

En el IG la causa más frecuente es el cáncer

En el ID la causa más frecuente son las adherencias y bridas postoperatorias

Es poco frecuente en niños y adultos jóvenes aumentando su incidencia a partir de los 50 años

Clasificación de los tipos de obstrucción intestinal

Clínicamente:

• Agudo

• Subagudo

• Crónico

Según la intensidad

Completa: Obstrucción total

Incompleta: Obstrucción parcial(suboclusión)

Según nivel topográfico

Intestino delgado: alto o proximal si es en yeyuno y bajo o distal si es en íleon

Intestino grueso o colónica

Según patogenia

Mecánica

Funcional

También se puede clasificar en:

Simple: Cuando no afecta la vasculatura

Complicada: Cuando afecta la vasculatura del intestino

Íleo mecánico u oclusivo

Es causado por un obstáculo orgánico, anatómico o estructural

El cual se opone a la progresión del tránsito intestinal

Hay 3 tipos:

• Íleo mecánico simple

• Íleo mecánico estrangulado

• Íleo mecánico en asa cerrada

Íleo mecánico simple

Es cuando el obstáculo actúa como una simple interrupción mecánica

Ejemplo:

Un tumor intestinal que cierra su luz

Íleo mecánico estrangulado

Es cuando aparte de la interrupción del tránsito intestinal ocurre una complicación como la estrangulación de un asa, comprometiendo la vasculatura del segmento afectado

Ejemplo:

Una hernia estrangulada

Íleo mecánico en asa cerrada

Es cuando afecta a la vez a dos puntos separados por un segmento intestinal, donde su luz intestinal se ve afectada, convirtiéndose en una cavidad cerrada con un aumento temprano de la presión intestinal y un fallo en la vascularización

Ejemplo

Vólvulo intestinal

Íleo funcional

Ocurre por una alteración de la peristalsis normal

Pueden ocurrir dos condiciones:

Íleo adinámico: Es cuando ocurre pérdida de la peristalsis

Íleo espástico (seudoobstrucción): Actualmente se le considera fuera de las consideraciones clínicas, solo se le ha relacionado con la intoxicación por metales pesados o por porfiria.

Síndrome Fisiopatológico General

En él vamos a distinguir tres momentos fundamentales.

Fase fisiopatológica lesional o inicial

Fase fisiopatológica reaccional o de estado

Fase fisiopatológica terminal

Qué ocurre en la fase fisiopatológica lesional o

inicial Es causa temprana de la aparición de 4

fenómenos:

1. Alteración de la motilidad intestinal

2. Acumulaciones de gases

3. Acumulación de líquidos

4. Alteraciones de la flora intestinal

Alteración de la motilidad intestinal

Ante la obstrucción, las asas previas a ella sufren un cambio mioeléctrico que, inicialmente crea un estado de hiperperistalsis, con el intento de superar el obstáculo (“de lucha”), acusado por el paciente como dolores abdominales de tipo cólico con cada oleada peristáltica.

Tras un determinado tiempo, dicha actividad disminuye y los complejos migratorios mioeléctricos son reemplazados por contracciones desorganizadas e ineficaces que llevan a que se estanque y acumule el contenido intestinal, lo cual distiende a dichas asas.

Acumulación de gas

Gas que se acumula proviene del aire deglutido que se incrementa por la ansiedad y estrés del paciente.

Gas que proviene de la fermentación digestiva

Así como de la menor absorción gaseosa de la mucosa intestinal

Acumulación de líquidos

En condiciones normales el intestino recibe en su luz más de 10 litros de fluidos y electrólitos ofrecidos por la alimentación y las secreciones digestivas, que se reabsorberán en un 80%-90% a través de la mucosa intestinal, sobre todo en los últimos tramos del intestino delgado y primeros del intestino grueso

La obstrucción intestinal rompe este balance y gran cantidad de fluidos y electrólitos inundan las asas dilatadas, lo que a su vez las va distendiendo progresivamente.

Alteración de la flora intestinal

El estancamiento del contenido intestinal promueve a las pocas horas un sobrecrecimiento bacteriano progresivo y diferenciado principalmente bacilos Gram negativos y anaerobios, esto lleva desde los primeros momentos a una pérdida de líquido y menor absorción de ellos.

Qué ocurre en la fase fisiopatológica reaccional o

de estado Aquí aparecen tres fenómenos

importantes y decisivos para la evolución del enfermo

1. Secuestro progresivo de líquidos

2. Alteraciones de la vascularización de las asas distendidas

3. Traslocación bacteriana

Secuestro progresivo de líquidos

Continua la pérdida de líquidos tanto circulantes como extracelularmente (asas de la cavidad peritoneal)

La pérdida progresiva de líquidos nos puede llevar a presentar una hipovolemia, deshidratación con graves trastornos electrolíticos y desequilibrio acido- base

Sin embargo estas pérdidas suelen ser compensadas mediante:

Respuesta adrenérgica

Sistema renina angiotensina

Aumento de la secreción de vasopresina (ADH)

Alteración de la vascularización de las asas

distendidas

Ante la persistencia de la hiperpresión intraluminal y agregación bacteriana así como la respuesta inflamatoria(edema de las asas), se producen dos fenómenos

1. Fracaso de la microcirculación de las asas

2. Dificultad del aporte arterial y drenaje venoso

Traslocación bacteriana

Es de máxima importancia mórbida

La alteración de la flora da lugar a una gran cantidad de bacterias patógenas y endotoxinas, que ocurre una vez que la obstrucción intestinal logra romper la barrera intestinal permitiendo el paso directo transparietal de bacterias y exotoxinas hacia la circulación sistémica e indirecto hacia el sistema linfático

Fase fisiopatológica terminal

Si no se resuelve puede llevar a un fracaso multiorgánico

Shock séptico

Shock hipovolemico

Síndrome de compartimiento abdominal ( consiste en un aumento de la presión abdominal que sobrepasa los 15- 20 mmHg)

Muerte

Cuadro Clínico

Dolor abdominal

Vómitos

Ausencia de expulsión de gases y heces

El dolor

Es un dolor abdominal tipo cólico al inicio pero con forme va a avanzando puede referir un dolor difuso o poco localizado.

El vómito

El característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser fecaloíde según el tiempo de evolución y el nivel de obstrucción intestinal

Signos Característicos

Distención abdominal

Timpanismo

Auscultación de ruidos intestinales aumentados en frecuencia y tono

Fiebre

Causas de obstrucción de Intestino delgado

1. Adherencias

2. Hernias

3. Extrínsecas

a) A) Carcinomatosis o tumor adherido que no sea de origen intestinal

b) B) Absceso intraabdominal

c) C) Hematoma

d) D)Malrotación con bandas de Ladd o vólvulos del intestino medio

e) E) Páncreas anular

f) F) Endometriosis

g) G)Síndrome de la arteria mesentérica superior con compresión de la tercera porción del duodeno en pacientes muy adelgazados.

4. Intrínsecas

1) Tumores neoplásicos del intestino delgado

2) Lesiones congénitas

A) Atresia de intestino delgado, estenosis o membranas.

B) Duplicación del intestino delgado o quistes mesentéricos.

C) Divertículo de Meckel u otros remanentes del conducto

onfalomesentérico.

3) Lesiones inflamatorias

A) Enteritis regional y enfermedad de Crohn

B) Enteritis posradiación y estenosis

C) Obstrucción intestinal intraluminal

1. Ileo meconial

2. Ileo biliar

3. Cuerpos extraños

4) Otras condiciones que semejan una obstrucción de intestino delgado:

I. Obstrucción colónica derecha

II. Ileo adinámico

III. Insuficiencia vascular:

1. Embolismo mesentérico

2. Isquemia mesentérica secundaria a hipoperfusión

3. Trombosis mesentérica

5) Enfermedad de Hirschsprung

Causas de Obstrucción del Intestino grueso

Extrínsecas

a. Adherencias

b. Hernias

c. Vólvulos principalmente de sigmoides en un 80% y

del ciego en un 20%

d. Endometriosis

Intrínsecas

A. Carcinoma de colon en un 60% de los casos

B. Lesiones congénitas como el ano imperforado

C. Lesiones inflamatorias

1. Colitis ulcerativa

2. Diverticulitis

3. Enteritis postradiación

1) Obstrucción intraluminal

A. Ileo meconial

B. Intususcepción

C. Impactación fecal, cuerpos extraños

2) Otras condiciones que pueden semejar obstrucción

de intestino grueso

1. Ileo adinámico

2. Enfermedad de Hirschsprung

3. Colitis focal isquémica

Diagnóstico

Es esencialmente clínico

El examen más importante es la radiografía simple de abdomen decúbito y en posición de pies

Otros exámenes

TAC

Endoscopia digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía pueden ser necesarias y de utilidad diagnósticas en casos de obstrucción del colón izquierdo o rectosigmoides

Los exámenes de laboratorio se pueden practicar pero son muy inespecíficos para fines diagnósticos ni para el diagnóstico de compromiso vascular, sin embargo nos pueden ayudar a evaluar y corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas

Leucocitosis más de 15.000 nos puede dar a sospecha compromiso vascular pero no es patognomónico

Hematocrito

Alteraciones en electrólitos

Alcalosis

Ácidosis

Ejemplos de Obstrucción intestinal en Radiografía

simple de abdomen

Hay algunos signos radiológicos que nos pueden hacer sospechar la patología

Entre ellos encontramos:

1. Aerobilia: En el caso de Íleo biliar

Signo de grano de café: En el caso de un vólvulo

Otros estudios que se le pueden realizar a la o él

paciente

El estudio del colon con enema de bario en urgencias es muy útil en caso de obstrucción de intestino grueso. Solicitarlo en caso de sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante (sirve para diagnosticar y para comprobar el grado de obstrucción). En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico. No debe utilizarse si hay sospecha de perforación.

Tratamiento

Es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia

Sin embargo en los pacientes en los que no hay compromiso vascular se puede esperar un tiempo razonable y por el momento manejarse con tratamiento médico

1. Obstrucción por bridas

2. Obstrucciones previas o a repetición

3. Enfermos con obstrucción secundarios a un proceso inflamatorio ejemplo: una diverticulitis aguda

El tratamiento fundamental va a incluir reposo intestinal y la intubación nasogástrica, para la descomprensión del tubo digestivo alto en especial si los vómitos son abundantes.

Si no hay vómito la sonda puede retirarse

También es importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa para corregir la deshidratación, desequilibrios electrolíticos y ácido base.

Los ATB son para cuando hay compromiso vascular y gangrena intestinal

Si se decidió un tratamiento medico se debe de vigilar por un tiempo de 12- 24 horas ara observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción como el comienzo de expulsión de gases y contenido intestinal y alivio del dolor.

En caso contrario aunque no se den signos de compromiso vascular se debe proceder al tratamiento quirúrgico.

Bridas ……….. Sección o liberación de la brida aislada

Adherencias………… es la liberación del intestino y es muy laboriosa y riesgosa de daño accidental

En los casos de compromiso vascular y gangrena intestinal………resección del segmento comprometido

Muchas Gracias