OTITIS MEDIA AGUDA

Sebastián Darío Masnicoff

Residencia de Pediatría

2011

Anatomía y fisiología

El oído conforma los órganos de equilibrio y audición. También se le denomina órgano vestíbulo coclear

Se divide en 3

partes:

oído externo

oído medio

oído interno

Anatomía

PATOGENIA

Trompa de Eustaquio.. En el lactante ésta es muy horizontal con una

angulación de 10 grados en relación con el plano horizontal, misma que va aumentando hasta ser de 45 grados en la edad adulta

La longitud va desde 18 mm en lactantes hasta 31-38 mm en adultos

PATOGENIAFunción : Ventilar el oído medio igualando la presión del aire

entre la atmósfera y el oído medio. Proteger de las presiones y secreciones

nasofaríngeas Drenar las secreciones producidas en el oído

medio mediante el movimiento mucociliar

Alteraciones en la función de la trompa de Eustaquio llevan al cuadro de OMA.

PATOGENIA Se producen dos fenómenos concomitantes: la retracción de la

membrana timpánica y la acumulación de líquido en el oído medio.

CVAS colonización orofaringe se altera el funcionamiento de la trompa de Eustaquio.

Succión o estornudo el contenido contaminado de la orofaringe refluye hacia el oído medio dándose las condiciones para el sobredesarrollo de agentes patógenos y la consecuente inflamación de la mucosa.

Este fenómeno es más frecuente en los niños, dado que su trompa de Eustaquio es más corta, más horizontal y menos angulada que en el adulto.

EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE

RIESGO

A la edad de 5 años más del 90% de los niños han sufrido algún episodio de OMA y un 30% tiene OMA recurrente.

Se presenta con mayor frecuencia duranteel invierno

El grupo de mayor riesgo se da entre los 6 y 8 meses de edad.

Alcanza su máxima incidencia entre los 6 y 15 meses de edad.

EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE

RIESGO

Factores epidemiológicos personales: Antecedentes familiares: El antecedente de tener un hermano con

historia de OMA recurrente aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.

Sexo: La OMA es más frecuente en niños que en niñas. Comienzo del primer episodio: El primer episodio de OMA antes de 6 –

12meses de vida predispone a padecer posteriormente de OMA. Alimentación con lactancia artificial en los primeros meses de vida. Se

debe a que la presencia en la leche materna de agentes antiinfecciosos y, posiblemente, la menor asistencia a guardería de niños alimentados a pecho son factores protectores de la lactancia natural.

Antecedentes personales: hipertrofia adenoidea, amigdalitis o asma. Alteraciones craneofaciales (Síndrome de Down, fisura palatina, etc.). Alteraciones inmunológicas sistémicas. Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior.

EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE

RIESGO

Factores epidemiológicos externos: Asistencia a guardería. Es un factor de riesgo

para contraer OMA y para contraer patógenos resistentes.

Presencia de fumadores en el medio familiar. Clima. en los meses fríos es más fácil contraer

OMA. Nivel socioeconomico bajo.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Se define otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad media del oído.

La duración de este exudado, junto a la presencia o no de síntomas agudos, permite la clasificación de cada una de las formas clínicas de la otitis media.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Otitis media con exudado (OME) u otitis media subaguda (otitis media serosa):

Es la presencia de exudado en la cavidad del oído medio de manera asintomática o con síntomas muy leves.

Si el exudado persiste más de 3 meses la enfermedad pasa a llamase otitis media crónica no supurada (OMC).

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓNOtitis media aguda (OMA). Se define como la presencia sintomática de exudado

(generalmente, purulento) en el oído medio. Existen dos formas clínicas de OMA: OMA esporádica y OMA de

repetición. Esta a su vez se divide en OMA persistente, OMA recurrente.

OMA persistente es cuando se presenta un nuevo episodio de OMA antes de una semana de finalizado la curación de un episodio anterior, por lo que se considera que ambos episodios son el mismo.

OMA recurrente si el nuevo proceso agudo ocurre después de una semana, por lo que se suponen como episodios diferenciados.

Se define por tres episodios o más de otitis media en 6 meses o por cuatro episodios o más en 12 meses.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Otitis media crónica (OMC). Se divide en:

OMC con exudado. Es una OME con unaduración del exudado > 3 meses.

OMC supurada. Es una supuración superiora 3 meses. Si el tiempo de supuración es inferior se denomina

OMC subaguda.

ETIOLOGÍA DE LA OMALos más frecuentes: Streptococcus pneumoniae, 30% Haemophilus influenzae, 20-25% Moraxella catarrhalis 10-15 %menos habituales: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,más excepcionalmente: bacilos anaerobios y Gram negativos (E. coli y

Pseudomonas aeruginosa).

ETIOLOGÍA BACTERIANA DE OTITIS MEDIA

Hospital S. pneumoniae H. influenzae S. aureus M. catharralis

Garrahan 32,0% 28,0% 3,0% 3,7%

Gutiérrez 40,5% 42,9% 9,7% 2,0%

ETIOLOGÍA DE LA OMA Alrededor del 50% de las cepas de S. pneumoniae han

perdido sensibilidad a la penicilina, con una tercera parte de los aislamientos con resistencia a este microorganismo.

La resistencia de H.influenzae es menos importante, ya que la resistencia a amoxicilina, el antibiótico de elección, está entre el 20-25%.

Se acepta que la infección vírica de vías respiratorias es un factor favorecedor de la OMA, aunque se discute el papel etiológico de los virus, considerandose a la OMA como un proceso fundamentalmente bacteriano.

RELACION VIRUS - OTITIS

Estudios han documentado una importante relación entre OMA e infección respiratoria viral alta (IRA)

Los virus asociados a otitis son virus sincicial respiratorio (VSR), parainfluenza tipo 1, 2 y 3, influenza A y B, rinovirus, adenovirus, enterovirus y coronavirus.

El fracaso del tratamiento antibiótico (dentro de los 2-4 días) se ha documentado en un número mucho mayor en aquellos que tuvieron cultivo positivo para virus y bacterias, que en aquellos en los que el cultivo fue solo positivo para bacterias.

También se ha visto que los virus respiratorios prolongan los síntomas de la OMA.

Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1005-1006

DIAGNÓSTICO DE LA OMADebe pasar por considerar los signos y síntomas más

específicos: otalgia: es muy característico en el lactante el despertar

brusco y el llanto desconsolado varias horas después de un sueño profundo o la irritabilidad diurna injustificada y prolongada.

otorrea aguda la otoscopia con datos inequívocos de inflamación;

Suprimiendo otros más inespecíficos como la fiebre, la rinitis, los vómitos y la otoscopia poco significativa.

ELEMENTOS DE LA DEFINICIÓN DE OMA: GUÍA DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE

PEDIATRÍA

1. Comienzo usualmente abrupto de signos y síntomas de inflamación de oído medio y EOM.

2. La presencia de EOM que es indicada por:a. Abombamiento de la membrana timpánica, ob. Disminución o ausencia de la movilidad timpánica, oc. Nivel hidro-aéreo detrás de la membrana timpánica, ud. Otorrea.

3. Signos o síntomas de inflamación aguda del oído medio:a. Claro eritema de la membrana timpánica, ob. Clara otalgia (disconfort claramente referible al (los) oído (s) que afecta la actividad normal o el sueño).

Criterios diagnósticos de OMA.

OMA confirmada:• Otorrea de aparición en las últimas 24-48 horas, o• Otalgia de aparición en las últimas 24-48 horas mas abombamiento

timpánico con o sin fuerte enrojecimiento.

OMA probable*:• Sin otalgia. Evidencia de exudado en oído medio con fuerte

enrojecimiento timpánico + catarro reciente.• Sin otoscopia. Otalgia explícita en el niño mayor o llanto

injustificados de presentación brusca, especialmente nocturno y después de varias horas de cama, en el lactante + catarro reciente

* Este diagnóstico debe estar muy restringido e individualizado y valorado dentro de la presencia de factores de riesgo.

DIAGNOSTICO.PRESENTACIÓN CLÍNICA

El 70-90% coinciden con una infección de VAS: Rinitis. Tos.

Irritabilidad, llanto. Fiebre. Rechazo de la alimentación otalgia Lactante: despertar brusco llanto desconsolado irritabilidad diurna

OTOSCOPIA NORMAL La membrana timpánica en condiciones de normalidad es : de un color gris - rosado, transluciente, se encuentra en posición neutra (ni abombada ni retraída), presenta los resaltos anatómicos constituidos por el mango

del martillo (manubrio) y la cabeza del martillo (proceso corto), así cómo el triángulo luminoso en el cuadrante antero-inferior.

El reparo anatómico más fácilmente reconocido por los pediatras es el triángulo luminoso; su presencia o ausenciano es un dato relevante para el diagnóstico de patología en el oído medio.

OTOSCOPIA NEUMATICA En la fase dinámica se evalúa la movilidad de la

membrana timpánica para determinar la presencia o no de contenido

La fase dinámica de la otoscopía está basada en la aplicación de presión negativa y positiva a través del conducto auditivo externo, sellado por el espéculo;

la visualización del tipo de movimiento de la membrana timpánica nos dará los elementos necesarios para la aproximación diagnóstica.

OTOSCOPIA NORMAL

OTOSCOPIA PATOLÓGICA

Abombamiento M.T.Abombamiento M.T.Perforacion M.TPerforacion M.T

OTOSCOPIA PATOLOGICA

Nivel hidroaereoNivel hidroaereo

Factores de mal pronostico evolutivo

Inicio de la OMA antes de 6 meses de vida. OMA recurrente (excluir las OMA persistentes) Familiares de 1er grado con complicaciones

óticas por patología inflamatoria.

COMPLICACIONES DE LA OMA

Mastoiditis aguda.

Mastoiditis simple: es muy frecuente, suele ser asintomático (solo diagnosticable por imagen) y evoluciona dentro del curso de una OMA.

Mastoiditis con periostitis y mastoiditis con osteitis: se manifiestan con edema inflamatorio retroauricular y ambas formas sólo se pueden identificar por imagen (TAC), distinción importante, ya que en la osteitis es obligada la intervención quirúrgica.

Parálisis facial. segunda complicación más frecuente, aunque también rara en la actualidad. Suele tener buen pronóstico y evolución con el tratamiento.

COMPLICACIONES DE LA OMA

Laberintitis. Complicación excepcional. Se presenta con signos de vértigo de tipo periférico y nistagmus en el contexto de una OMA evidente.

Meningitis. Es una complicación excepcional, aunque, sin duda es una de las más graves. La vía de acceso puede ser hematógena o por proximidad, siendo esta aún más rara.

Absceso cerebral. Se produce por extensión de la infección local. Son extradurales o subdurales y son muy graves.

COMPLICACIONES DE LA OMA

Otras: OME. Se calcula que después de una OMA tratada el

50% de los niños presentan una OME, siendo esta más frecuente cuanto más pequeño es el niño. Si la OME persiste más de 3 meses se llama otitis media crónica con exudado. La complicación más importante de esta es la hipoacusia permanente.

Retracciones timpánicas (atelectasia), que si es importante puede causar adherencia timpánica con perdida de la membrana, perforación timpánica seca, otorrea crónica (otitis media crónica supurada) y colesteatoma.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OMA.

Diagnóstico diferencial Clínica diferencialOMA con otorrea Otitis externa dolor y/o

hipersensibilidad del pabellón auricular

OMA con otalgia Otitis media serosa, rinitis Evidente abombamiento y y / o enrojecimiento

obstrucción tubárica aguda timpánico

OMA con irritabilidad/ Dolor de otro origen: Otoscopia patológicaLlanto no justificado traumatismo no visualizado,en el niño pequeño invaginación intestinal,

TRATAMIENTO

Sintomático. El tratamiento de elección en

todos los casos es la analgesia, siendo suficiente en la mayoría de los casos ibuprofeno o paracetamol.

En caso de no respuesta debe plantearse la timpanocentesis.

TRATAMIENTOANTIBIOTICOTERAPIA. La OMA presenta una curación espontánea entre

alrededor del 80- 90%, lo cual debe considerarse en la valoración del tratamiento.

Esta curación espontánea no es igual para los diferentes patógenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H. influenzae y mucho menor en S. pneumoniae.

Es inferior en los niños menores de 2 años y en OMA graves y en enfermos con historia familiar.

CONDUCTA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

1. Niño con diagnóstico evidente y afectación leve o moderada:

– Amoxicilina, 80-90 mg/kg/día, repartida cada 8 horas, 5-7 días.

– si fracaso clínico a las 48-72 horas de tratamiento: cambiar a Amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg de amoxicilina/kg/día, repartida cada 8 horas, 5-10 días.

– en los niños mayores de 2 años sin factores de mal pronóstico evolutivo, una alternativa a la antibioticoterapia es el tratamiento analgésico con reevaluación al cabo de 48 horas.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

2. Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa (fiebre ≥ 39ºC o importante otalgia) o menores de 6 meses :

– Amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg de amoxicilina/kg/día, repartida cada 8 horas, 7-10 días

– si falta de respuesta clínica adecuada las 48-72 horas de tratamiento: timpanocentesis y tratamiento según tinción de Gram, cultivo y antibiograma.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

3. Niños con “posible” OMA:

– procurar efectuar un diagnóstico de seguridad

– si cuadro leve o moderado: conducta expectante

– si cuadro intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a ácido clavulánico según la edad del niño y los antecedentes

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

4. Fracaso del tratamiento anterior (falta de respuesta clínica)

– si tratamiento inicial con amoxicilina dar amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg/Kg/día 7-10 días

– si tratamiento inicial con amoxicilina-ácido clavulánico: ceftriaxona im 50 mg/kg/d 3 dias

– si tratamiento con ceftriaxona: timpanocentesis y tratamiento según tinción de Gram, cultivo y antibiograma.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

5. Niños con alergia a la penicilinaa. reacción no anafiláctica: cefuroxima

axetilo, 5-10 díasb. reacción anafiláctica: azitromicina (o

claritromicina). Tener en cuenta la posible conveniencia de hacer una timpanocentesis si la afectación es importante o si hay fracaso clínico.

DURACIÓN TRATAMIENTO

la duración del tratamiento debería contemplar la edad del niño, la historia previa de OMA recurrente y la existencia o no de fracaso previo.

Se aconseja una duración de 10 días en niños de corta edad, en OMA grave y OMA recurrente.

Si existe una recaída precoz (OMA persistente)

se repetirá la misma antibioterapia, pero con una duración más prolongada en el segundo

PROFILAXIS

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: 1. Estaría indicada en la OMA recurrente, pero no en la persistente.2. se realiza con amoxicilina a 20 mg/kg/día en una sola dosis durante los

meses de invierno.3. sin embargo, la profilaxis reduce entre un 0,1-0,2 episodios de OMA al mes

en niños menores de 2 años, al mismo tiempo que facilita las resistencias bacterianas por la selección de cepas intermedias y resistentes.(9 meses para evitar 1 episodio).

La profilaxis antibiótica está actualmente en desuso y debería ser evitada en lo posible dado que no modifica la evolución natural de la enfermedad y facilita la selección de la flora, incrementando el riesgo de resistencia bacteriana.

La concurrencia a guardería sería una contraindicación para el uso de profilaxis por el fenómeno de selección de flora a que se exponen los niños.

PROFILAXIS

PROFILAXIS VACUNAL:

1. la vacunación conjugada sietevalente de S.pneumoniae: Los primeros estudios encuentran unos pobres resultados, ya que la disminución de los casos causados por cepas vacunales se ve neutralizada por un incremento de casos de cepas no vacunales, con un resultado final muy equilibrado

2. no existe actualmente una indicación científicamente aceptada para la vacunación anti-neumocócica en la OMA.

3. Sólo en casos muy recurrentes y antes de una cirugía correctora, podría haber una posible indicación.

4. Nuevas vacunas frente a S. pneumonia con mayor número de cepas o asociadas a H.influenzae no tipable podrían ser una alternativa.

5. La vacuna antigripal puede evitar episodios de OMA (30%-36% de reducción relativa durante epidemias de influenza) pero el efecto disminuye durante el resto del año.

PROFILAXIS QUIRÚRGICA

la implantación de tubos de timpanostomía. Su actividad es sustituir a la trompa de Eustaquio y facilitar la ventilación y presión positiva de la cavidad del oído medio.

reducen la incidencia futura en 67%y las OMA que ocurren, pueden tratarse localmente con gotas.

La adenoidectomía exclusiva no está indicada en la OMA recurrente.

Reduce la incidencia de OMA (0.3episodios por año) pero también reduce significativamente (52%-79%) la probabilidad de recolocación de tubos.

BIBLIOGRAFÍA Asociación Española de Pediatría. Protocolos

actualizados al año 2008. www.aeped.es/protocolos/ Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Modulo

2. Año 2004. Temas de Infectología Pediatrica. Modulo 1. Sociedad española de pediatría extrahospitalaria y

atención primaria (sepeap). Otitis media aguda. Puesta a punto. 2007.